GESTION DEL CUIDADO

MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y

REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO

OBJETIVO

CONOCER EL MARCO LEGAL CONCERNIENTE A LA HISTORIA CLINICA.

DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA

ES UN DOCUMENTO OBLIGATORIO Y SOMETIDO A RESERVA, EN EL CUAL SE REGISTRAN CRONOLOGICAMENTE LAS

CONDICIONES DE SALUD DEL USUARIO-LOS ACTOS MEDICOS Y LOS DEMAS

PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO DE SALUD.

MARCO LEGAL

LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. ART. 33 al 45

SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HC.

CAPITULO III. DE LA PRESCRIPCION MEDICA, LA HISTORIA CLINICA, EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS

MARCO LEGAL

LEY 80/1989 por la cual se crea el Archivo General de la Nación y se dictan otras disposiciones.

NORMAS PARA LA CONSERVACION-CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HC.

MARCO LEGAL

DEC. 2174/96 Por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud

ARTICULO 8o. DEL SOPORTE DOCUMENTAL BASICO DE LA CALIDAD EN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN.

MARCO LEGAL

RES. 1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

CAPÍTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALESCAPÍTULO II DILIGENCIAMIENTOCAPÍTULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE

HISTORIAS CLÍNICASCAPÍTULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

MARCO LEGALRES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los

datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados

Implementa los registro individual de prestación de servicios de salud – RIPS

MARCO LEGALLEY 911/2004 por la cual se dictan disposiciones

en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

CAPITULO V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería

MARCO LEGALDEC. 1011/2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Habilitación y AcreditaciónTITULO IV AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

MARCO LEGAL

• RES. 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005.

ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA H.C. –CUSTODIA Y TIEMPO DE

CONSERVACION.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

GENERALIDADES

DEBE SER:CLARALEGIBLESIN TACHONESSIN ENMENDADURASSIN DEJAR ESPACIOSSIN SIGLASFECHA –HORA Y FIRMA.

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA

USUARIOEQUIPO DE SALUDAUTORIDADES JUDICIALESDEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA

LEY.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA DE URGENCIASHISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACIONHISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNAHISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIONMOTIVO DE CONSULTAHISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUALANTECEDENTES PERSONALESEXAMEN FISICODIAGNOSTICOABORDAJE TERAPEUTICO

ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

EVOLUCION MEDICA ORDENES MEDICAS SIGNOS VITALES (SV Y HOJA NEUROLOGICA)RESULTADOS DE LABORATORIOSCONTROL DE LIQUIDOSCONTROL DE MEDICAMENTOSNOTAS DE ENFERMERIAANEXOS

REGISTROS DE ENFERMERIA

OBJETIVOS• IDENTIFICAR LAS ORIENTACIONES GENERALES PARA

REDACTAR LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA

• UNIFICAR LOS REGISTROS DE ENFERMERIA COMO UN MEDIO PARA MANTENER LA CALIDAD Y LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS, PARA HACERLOS MAS COMPETITIVOS Y ORIENTADOS A LA INDIVIDUALIDAD DE CADA USUARIO.

• CONOCER EL ORDEN CRONOLOGICO DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA

o ESCRIBA EN FORMA CLARA Y LEGIBLE.o RELATE CON BUENA ORTOGRAFIA o USE UN GRAMATICA CORRECTAo ESCRIBA CON TINTA NEGRA .o REGISTRE EL NOMBRE DEL USUARIO EN CADA

PAGINA

o EMPLEE EL HORARIO DE 24 HORASo ABRA LA HISTORIA CLINICA AL INGRESO DEL

USUARIO A LA INSTITUCION.o ANOTE LA INFORMACION ACERCA DE LOS

MEDICAMENTOS.o HAGA OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS.o NUNCA REGISTRE LOS CUIDADOS DE

ENFERMERIA, LAS OBSERVACIONES O LOS MEDICAMENTOS ANTES DE TIEMPO

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA

o Corrija debidamente las anotaciones incorrectas

o Exprese lo que quiere decir sin mostrar inseguridad o vacilación.

o Anote con precisión cualquier información que notifique al médico sobre el estado de salud del usuario.

o Registre cualquier acto del usuario que no contribuya con el cuidado de su salud.

o Cierre la historia clínica a la salida del usuario y en cada turno que usted termine.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA

o Escriba claro su nombre: para respaldar todo cuidado de enfermería y anotación

realizada, debe registrar la inicial de su nombre y su apellido completo.

o REGISTRE los objetos de valor del usuario.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA

EVITE HACER LO SIGUIENTE

No altere los registros clínicos para ocultar un error.

No critique en la historia clínica a otros profesionales de la salud.

No registre en ella dificultades administrativas.

No etiquete el comportamiento de un usuario.

No haga referencia a la escasez de personal.

No mencione que se ha redactado un informe de incidentes.

No intente explicar un error ni utilice palabras como:

ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA.

EVITE HACER LO SIGUIENTE

No tome una historia clínica solo por el numero de habitación y de cama.

No repita información.

Nunca anote que se ha informado de cierto hecho, si en realidad solo se ha mencionado.

EVITE HACER LO SIGUIENTE

SECUENCIA DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

IDENTIFICACION DEL USUARIODIAGNOSTICOSIGNOS VITALESTRATAMIENTO INSTAURADO Y/ ORDENES

MEDICAS.ACTIVIDADES DE ENFERMERIAOBSERVACIONES ACTIVIDADES PENDIENTES.

ENFERMERA QUE RECIBE TURNO

• COORDINA Y LIDERA EL CAMBIO DE TURNO• REORGANIZA EL PERSONAL SI ES NECESARIO• CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS

PERTINENTES• UTLIZA LA HC Y PLAN DE CUIDADOS• INFORMA : SV-E. ANIMO-NEUROLOGICO-

HEMODINAMICO-ACCESOS VASCULARES-BALANCE HIDRICO-HERIDAS Y SOPORTE N.

• INFORMA PROCEDIMIENTOS DURANTE EL TURNO- Y LOS PENDIENTES.

• INFORMA N. ADMINISTRATIVAS• REPORTA ACCIDENTES O INCIDENTES• REPORTA PERSONAS FALLECIDAS• REPORTE DE ENF. NOTIFICACION OBLIGATORIA• CLARIFICA INQUIETUDES.

ENFERMERA QUE RECIBE TURNO

ENFERMERA QUE RECIBE TURNO• VERIFICA LA PRESENCIA Y PUNTUALIDAD DEL

PERSONAL PROGRAMADO.• CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS.• REVISA EL PLAN DE CUIDADOS• VERIFICA LOS REGISTROS DILIGENCIADOS • INTERROGA A LA PERSONA • REVISA A LA PERSONA• VERIFICA LA DOTACION DELCARRO DE PARO Y

MEDICAMENTOS.

SECUENCIA DEL REGISTRO RECIBO DE TURNO

• VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y SITUACION DEL PACIENTE

• REGISTRO DE SIGNOS VITALES• DESCRIPCION DEL EVENTO CLINICO• DATOS ADICIONALES • PENDIENTES

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLÍNICA

ELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

• Seguridad: • Temor, desconfianza: • Costos, formas y tiempos de implementación:• Intervención de personal ajeno a la salud:• Pérdida del control:

ELABORACION DE KARDEX• Un conjunto de información que formarán

parte de la historia clínica del paciente. • Facilita el acceso inmediato a la información

de todos los profesionales de la salud intervinientes.

• Una ficha individual o tarjeta por paciente• se utiliza lápiz para facilitar el borrado y

anotar los cambios para actualizarlo.

ELABORACION DE KARDEX

• Lo confeccionará la enfermer@ responsable de la atención directa quien realizara el registro o actualizar los datos.

• Contiene información relacionada con el PLAN DE CUIDADOS continuado actual del paciente.

• El desarrollo de objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.

CONTENIDO DE KARDEX

• Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).• Diagnóstico médico principal. • Órdenes médicas en curso que deben ser

ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas, pendientes).

CONTENIDO DE KARDEX• Medidas tomadas por enfermería, para satisfacer las

necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.).

• Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente.

• Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios científicos.