INTRODUCCIÓN

El lenguaje es uno de los instrumentos cognitivos básicos para el desarrollo psicosocial del individuo.

Sin embargo, la alteración de éste se hace muy perjudicial para el menor como para su entorno. Es así como

existen diversas patologías del lenguaje y distintas severidades. Dentro de los Trastornos Específicos del

lenguaje, la patología más severa es la Disfasia.

La disfasia es una alteración severa del desarrollo del lenguaje, donde se encuentran comprometidos

los aspectos lingüísticos comprensivos y expresivos, la psicomotricidad, la afectividad, la integración sensorial

y en ocasiones aspectos cognitivos.

Puede presentarse en diferentes grados, pero no tiene causas orgánicas evidentes o detectables.

Esto quiere decir, que no se debe a un déficit intelectual o auditivo, a un trastorno neurológico ni a otras

patologías. Es un trastorno específico del lenguaje, pero como es tan severo afecta a otras áreas.

En algunas ocasiones la disfasia tiende a confundirse con otras patologías como el autismo. Pero, a

pesar que la disfasia y el autismo, en etapas tempranas, comparten algunos síntomas, se trata de patologías

distintas porque incluso obedecen a dificultades en diferentes hemisferios del cerebro. Las causas de la

disfasia se están estudiando y no hay una conclusión certera. Se habla de daños al sistema nervioso central

por herencia, de prematurez extrema y de factores post-natales como traumatismos y epilepsia, entre otros.

En esta revisión se hace un estudio de la disfasia del punto de vista del autor Marc Monfort. Se

revisan los aspectos generales de esta patología, su evaluación y tratamiento.

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MARCO TEORICO

El lenguaje es uno de los instrumentos cognitivos básicos para el desarrollo psicosocial del individuo. Sin

embargo, no toda alteración presenta el mismo significado, dependiendo, en última instancia, de los déficits que

produzca tanto en los aspectos formales como pragmáticos de la comunicación.

Una de las patologías paradigmáticas caracterizadas por estos déficits es sin duda la disfasia. Sobre todo ya

que no se ha llegado a una terminología específica para este término. Las palabras disfasia y afasia produce confusión.

Esto es porque suelen ser patologías con síntomas similares. Algunos autores han propuesto la siguiente definición para

diferenciarlos. Se habla de afasia infantil cuando hay un trastorno adquirido que se producen después de un primer

aprendizaje como consecuencia de una lesión adquirida. Y se habla de disfasia cuando desde los inicios del aprendizaje

existe una alteración (trastornos congénitos o evolutivos) que no es a nivel neurológico.

DISFASIA

Aún no hay una definición aceptada por todos, pero desde el punto de vista clínico, existen tres enfoques.

El primero es la definición por exclusión, la segunda es por evolución en el tiempo y para finalizar está la definición por

especificidad de los síntomas lingüísticos. Estas definiciones son bastantes complementarias entres sí y su utilización

dependerá de cada caso.

DEFINICIONES

Definición por exclusión

La definición por exclusión fue formulada por Benton (1964). Sería una disfunción específica en el

desarrollo de la expresión y/o recepción del habla y del lenguaje, en ausencia de otras discapacidades que podrían

considerarse como posibles causas, como una deficiencia auditiva, un déficit de las estructuras periféricas del habla, una

deficiencia mental, un trastorno de la personalidad, una lesión cerebral o unos trastornos psicóticos.

Esta definición plantea una serie de dificultades al momento de utilizarla, y también levanta

cuestionamientos de tipo teórico.

Existen diversos menores con patologías secundarias como la deficiencia mental y la sordera. Estos

presentan grandes dificultades de adquisición del lenguaje expresivo muy superiores a las que cabe esperar de su

condición.

Esto nos dificulta la explicación ya que la mayor parte de los casos más graves descritos en la literatura son

niños con retraso generales en su desarrollo. Por esto, muchos autores han modificado la definición por exclusión, en el

sentido de indicar que el cuadro lingüístico no puede ser explicado por síndromes conocidos, incluso si el sujeto los

presenta.

Por lo anterior, Bishop en 1992 define la disfasia como “un fracaso del desarrollo normal del lenguaje que

no puede explicarse en términos de deficiencia mental o física, de deficiencia auditiva, de trastorno emocional ni de

privación ambiental.

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Definición por evolución

En la disfasia se produce una adquisición tardía y con graves trastornos del lenguaje. A pesar de esto,

existe una adquisición “espontánea” del lenguaje. En los niños con disfasia se hace un seguimiento de su lenguaje los

primeros años de vida y se observa la evolución del niño más allá de los 7-8 años.

En los niños con un retraso simple del lenguaje se reduce con el tiempo y responde bien a la intervención

fonoaudiológica y luego de los 4 años va recuperando la normalidad. Por el contrario, los niños disfásicos mostrarían

una evolución muy lenta. Por lo tanto su tratamiento es de carácter duradero y su resistencia a la reeducación es lo que

permitiría distinguir la disfasia infantil.

El problema de esta postura es que estudios recientes de seguimientos de niños con trastornos del

lenguaje más allá de la primera infancia, han llegado a la conclusión que esa recuperación es de forma “ilusoria”. Un

gran número de estos niños siguen con dificultades en su desarrollo posterior del lenguaje y en aprendizajes escolares

como la lecto-escritura o el aprendizaje de un segundo idioma.

Definición por especificidad

Las definiciones anteriores no abordan el tema de los signos positivos de las disfasias. Autores han aislado

síntomas presentados por estos niños, que sean exclusivos y que no se presenten en otras patologías de lenguaje.

La mayor parte de los hallazgos del lenguaje de los niños con disfasia se centra en los elementos

gramaticales, en la falta de sincronía entre, por ejemplo, el nivel léxico y el control de las estructuras sintácticas que

éste necesita normalmente o ciertas particularidades de la selección léxica.

La consideración de algunos síntomas como signos positivos determinantes específicos del desarrollo de

los niños disfásicos respecto al desarrollo normal o a la sintomatología de otros niños con retrasos simples es un tema

actual en el cuál no se ha llegado a un consenso de los autores.

Se puede decir que el lenguaje del niño disfásico es atípico, pero todavía no se puede afirmar si esta

desviación respecto a la norma refleja diferencias lingüísticas estructurales o constituye la consecuencia de la

combinación de trastornos o disfunciones más generales.

SINTOMAS LINGUISTICOS

Normalmente se describen las dificultades de adquisición del lenguaje por parte de los niños disfásicos. De

esta manera se llega a una larga lista de síntomas, dónde se enumeran todas las alteraciones posibles del aprendizaje.

Todos los autores que se han referido a la disfasia, como Rapin y Allen, Bishop, Monfort, Juares, entre otros,

han llegado a similares características lingüísticas típicas de estos menores como lo son:

a) Alteraciones en el aprendizaje de la fonología

b) Alteraciones léxico-semánticas

c) Alteraciones morfo-sintácticas

d) Alteraciones pragmáticas.

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SINTOMAS NO LINGUISTICOS

Los autores han señalado la presencia frecuente de alteraciones del desarrollo en los niños que padecen

disfasia. Existen diversos aspectos donde los menores se ven afectados.

Aspectos Cognitivos

Dificultades en el desarrollo del juego simbólico y en funciones no lingüísticas

Dificultades en la construcción de imágenes mentales.

Déficits de memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal.

Déficits en los procesos de almacenamiento fonológico en la memoria de trabajo.

Alteraciones de la estructura del tiempo y del espacio.

Heterogeneidad de los resultados en las distintas sub pruebas de las escalas de inteligencia no verbal.

Aspectos Perceptivos

Dificultades en la discriminación de estímulos auditivos.

Tiempo de latencia más largo, necesidad de más tiempo en la presentación de los estímulos, sobre todo de

tipo auditivo.

Déficits perceptivo para frecuencias conversacionales, curva audiométrica en U.

Dificultad en el tratamiento de variaciones de intensidad.

Problema de lateralización en el tratamiento de los estímulos auditivos.

Aspectos Psicomotores

Dificultades práxicas.

Alteración del proceso de lateralización.

Inmadurez de las destrezas motoras.

Aspectos Conductuales

Alteración de la capacidad de atención, hiperactividad.

Alteración de las relaciones afectivas y del control de las emociones.

ASPECTOS NEUROLOGICOS EN NIÑOS CON DISFASIA

En la definición por exclusión se excluye a los menores que tengan alguna lesión cerebral concreta. Los

estudios se han centrado, sobre todo en las estructura interna de las zonas corticales o subcorticales y en sus aspectos

funcionales.

Actualmente se ha descubierto anomalías observadas respecto al patrón normal de asimetría hemisférica,

principalmente en zonas parieto-occipitales o parieto-temporales. La hipótesis sería que durante la vida embrionaria

existiría una alteración en la migración de neuronas hacia el hemisferio izquierdo, lo que provocaría una reorganización

de las dominancias hemisféricas con un sobre desarrollo del hemisferio derecho. Esta disfunción sería consistente con la

dificultad de los disfásicos para tratar estímulos secuenciales presentados con rapidez. Y también estaría de acuerdo

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con los datos sobre el predominio en el sexo masculino, ya que en ellos el hemisferio izquierdo se desarrolla más

lentamente y estaría más expuesto a posibles alteraciones; y la predisposición hereditaria.

Tallat y cols (1991) descubrieron anormalidades en la corteza parietal superior, prefrontal y temporal, así

como en los núcleos diencefálicos, que están relacionadas precisamente con los procesamientos multimodales y la

integración senso-motriz. Ellos proponen dos hipótesis para estos trastornos: una disfunción del sistema celular

específico que sostiene los procesos rápidos de tránsito o un lapso anormal en el relé sensorial por los núcleos talámicos

intralaminar y reticular.

Por último, la presencia de antecedentes familiares existe en algunos casos. Sin embargo, tales

antecedentes son más frecuentes en sujetos cuyos trastornos son únicamente expresivos que en los sujetos que

presentan trastornos mixtos.

EVALUACIÓN DEL NIÑO DISFÁSICO

El objetivo principal de la evaluación del niño disfásico será diseñar un modelo individual de

funcionamiento que nos evidencia los niveles alcanzados, del contexto de desarrollo en que se sitúan y de la naturaleza

aproximada de sus dificultades. Además, la evaluación debe aportarnos los elementos suficientes para la toma de

decisiones en cuanto a la orientación general de la educación del niño y sobre todo a las estrategias del programa de

intervención fonoaudiológica.

Diversos autores han mostrado la importancia de la evaluación del lenguaje espontáneo. Los pasos

principales de esta evaluación serán:

Comunicación No Verbal

Se debe observar la presencia, la frecuencia y los contextos de utilización de ciertas conductas como:

Mantenimiento de la mirada.

Gestos de designación.

Mímica facial.

Mímica gestual natural.

Códigos gestuales internos a la familia.

Gritos, onomatopeyas, jerga entonativa, etc.

Cuando el menor tiene lenguaje expresivo escaso o nulo, se debe averiguar si existe algún código gestual

entre el niño y la familia. Además estar atento si el niño se muestra sensible a las indicaciones de expresión facial del

adulto, a su entonación y, en general, a todos los aspectos no verbales del mensaje.

El habla

Repetición de fonemas y sílabas aisladas.

Repetición de pseudopalabras de 2 y 3 sílabas.

Registro Fonológico Inducido.

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Habla espontánea en juego o conversación.

Praxias bucofaciales.

En este aspecto se debe observar si existen diferencias significativas entre la producción espontánea y la

imitada, entre el habla en sílabas, en palabras o en frases y sus dificultades son más fonéticas o más fonológicas.

Además, es importante apreciar si los errores registrados responden a los mecanismos normales de simplificación o a

errores inestables o poco frecuentes. Una alteración sustancial del orden habitual de adquisición de los fonemas y de las

sílabas, puede señalar la presencia de una desviación del proceso normal.

Léxico

En este ítems es necesario saber si existen diferencias significativas entre el léxico que el niño entiende y el

que es capaz de expresar. También se debe observar si la inducción ayuda o no al niño a evocar. Esto nos ayudará a

saber si la pobreza de vocabulario se debe más a un problema de evocación o problemas de almacenamiento.

Para esto, se utilizarán prueba de denominación de objetos y láminas. Si la respuesta del menor no es la

adecuada o no responde, el evaluador le dirá la primera sílaba de la palabra, para que el niño la termine.

También será de mucha utilidad la denominación de imágenes de acción. Aquí no solo se debe inducir el

infinitivo o el indicativo, sino además las distintas flexiones.

Otro punto se refiere a ciertos aspectos cualitativos de las dificultades lexicales, generalmente observables

con mayor dificultad en expresión espontánea: Parafasias fonológicas o semánticas, Interrupciones, paráfrasis y

muletillas.

Pruebas Disponibles:

Gardner Comprensivo y Expresivo.

Fluidez Léxica del ITPA.

Asociación Auditiva del ITPA.

Test de vocabulario de Boston

Sintaxis y Gramática

Para medir la sintaxis de los menores se necesitan pruebas estandarizadas o tareas muy dirigidas, ya que en

una comunicación entre adulto y niño la mayoría de los marcadores morfológicos no son indispensables para que el

niño entienda el significado.

Existen muy pocas pruebas en español para valorar los niveles morfo-sintácticos en español.

Reynell (comprensión y expresión)

Boehm (comprensión)

TSA (comprensión y expresión)

Integración Gramatical del ITPA (expresión inducida)

El Token test para niños puede resultar interesante porque explora la comprensión de órdenes de

complejidad creciente con muy poca intervención del léxico.

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Además de lo anterior debemos añadir estos resultados lo que podemos observar en situaciones no

estándar ya que se centrará en la comprensión pura de elementos que no produce, o que produce de forma errónea.

Para la expresión, es indispensable adjuntar el análisis del registro del lenguaje espontáneo y una prueba de

repetición de frases. Finalmente, en niños mayores la comparación entre la expresión oral y la expresión escrita puede

aportar también datos reveladores.

Pragmática

Para evaluar este aspecto, podemos valernos de la observación, pero también completar la interpretación subjetiva

con la ayuda de ciertas referencias como la lista de funciones comunicativas de Dale o escalas de pragmáticas como la

de Tatttershall que incluye ítems como la introducción al tema, mantenimiento del tema, objetivos diversos,

manifestaciones no verbales, categorías utilizadas para el análisis pragmático y categorías de falta de propiedad.

Un aspecto muy importante de cara a la intervención fonoaudiológica posterior es el grado de consciencia que

tiene el menor de sus dificultades y de las dificultades de sus interlocutores para entenderle, y su capacidad para

corregir o completar sus enunciados.

Antiguamente se creía que existían diferencias cualitativas en las estrategias de reparación cuando

cometían errores, comparándolo con niños normales. Actualmente se sabe que los niños disfásicos aplican las mismas

estrategias, pero en mucho menor número, y con menos éxito.

Metalenguaje

Autores como Bonnet y Gomber confirman el carácter precoz de lo que se pensaba de las primeras

conductas de segmentación fonológica pero, por el contrario, señalan la aparición más tardía de una verdadera

capacidad de enjuiciamiento de los enunciados de los demás a partir de sus propiedades semánticas o formales.

Se dispone de algunas pruebas que miden las habilidades metalingüísticas:

A nivel de habla, la prueba de cierre auditivo del ITPA.

Prueba de vocabulario del WPPSI.

INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA CON LOS NIÑOS DISFÁSICOS

Para comenzar la terapia debemos tener claro diversos principios generales de intervención que pasamos

a detallar.

I. PRINCIPIOS

Principio de intensidad y larga duración

Es absolutamente necesario que las familias y el equipo multidisciplinario sean consientes de que, al igual

que en otras alteraciones mayores, deben proyectar la intervención fonoaudiológica como un apoyo que deberá

mantenerse durante muchos años.

Principio de precocidad

La insistencia sobre la precocidad de intervención se basa en tres argumentos básicos:

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Cuando más cerca del periodo óptimo se intente realizar un aprendizaje, más posibilidades tiene de efectuarse

con naturalidad, rapidez y eficacia.

Una intervención precoz nos permitirá contar con una plasticidad cerebral mayor, de cara a posibles

reorganizaciones funcionales.

Controlando precozmente las interacciones del niño con su entorno próximo, podemos prevenir la aparición de

reacciones inadecuadas y reducir el impacto de los trastornos lingüísticos sobre el resto del desarrollo.

Los siguientes síntomas son señales de alarma para los terapeutas y la familia:

Desfase entre nivel mental y nivel de comprensión y/o expresión verbal de más de un tercio del primero.

Ausencia de expresión verbal o expresión limitada a una docena de palabras más allá de los 30 meses de edad

mental.

Habla totalmente ininteligible para personas ajenas más allá de los 36 meses.

Enunciados agramaticales de más de 3 palabras.

Presencia frecuente de ecolalias y perseveraciones.

Principio Etológico

Una intervención fonoaudiológica se encontrará limitada en sus medios y en sus logros si no tiene en cuenta la

familia del niño y no consigue hacerla participar en el proceso de construcción comunicativo y lingüístico. El niño y la

familia constituyen los dos actores responsables del proceso de adquisición y nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a esa

entidad.

Principio de Prioridad a la Comunicación

Esta postura nos ha llevado a intentar mantener en cada actividad y en cada procedimiento de aprendizaje el

mayor grado posible de funcionalidad comunicativa. Resulta necesario recurrir a técnicas formales para asegurar el

aprendizaje de algunos contenidos, especialmente en aspectos de sintaxis o de fonología.

No obstante, esta técnica debe seguir en situaciones y contextos personales del niño dónde se debe situar aquellos

entrenamientos, de tal forma que pueda entender en cada momento la utilidad de lo que se le enseñó.

Principio de Potenciación de las Aptitudes

En la disfasia, suelen ocurrir un gran número de discapacidades. Pero no es raro observar excepciones donde, por

ejemplo, la memoria visual, la retención auditiva global o la expresión mímico-gestual aparecen normales o incluso

superior a la media. Es la razón por la que se insiste sobre la necesidad de interpretar los síntomas lingüísticos en

función del resto de las aptitudes de cada caso.

Principio de Multisensorialidad

El principio de multisensorialidad postula que es preferible dar desde el principio el máximo de posibilidades de

éxito al niño y no reservar el empleo de refuerzos sensoriales aumentativos a los casos que fracasan con una

intervención estrictamente limitada a la estimulación de la vía audio-oral normal.

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Principio de Referencia al desarrollo normal del lenguaje

Este principio postula que los contenidos de los programas de intervención, especialmente la secuencia en que

deben estar ordenados, deben inspirarse de lo que ya conocemos sobre el desarrollo lingüístico del niño normal.

Principio de la dinámica de sistemas facilitadores

En el aprendizaje común de la vida cotidiana, el principio de entregar ayuda a alguien va a menudo subordinado a

un primer fracaso: se le deja hacer y, si no lo consigue, se le ayuda.

Ocurre lo mismo con frecuencia durante la adquisición del lenguaje: los adultos van ayudando a los niños conforme

lo va necesitando y esa necesidad nos llega a través de los intentos del niño.

Por esta razón, este principio aconseja que, sobre todo en los casos graves, se siga una dinámica inversa de cara a la

introducción de ayudas de tipo alternativo o aumentativo. La idea es dar el máximo de ayuda al niño que se encuentre

en dificultad, desde el principio, para luego, ir reduciéndolas progresivamente a medida en que él mismo va

independizándose de ellas.

Principio de Revisión continua

Aunque la investigación nos haya aportado importantes datos para configurar nuestras intervenciones, subsisten

zonas de poco conocimiento que hacen que el fonoaudiólogo deba constantemente tomar decisiones sin estar

absolutamente seguro de haber acertado. Esto nos obliga a realizar una revisión frecuente para adecuar nuestras

orientaciones a las características de cada caso en cada momento de su evolución.

Principio de Ajuste de tiempo

El rendimiento de los niños disfásicos en tareas de discriminación, imitación, comprensión o expresión está muy en

función del ritmo de presentación del estímulo. Además dependen también de la cantidad de distractores presentes en

la situación.

Estos datos sugieren un enlentecimiento del ritmo de la interacción y una mayor claridad en la presentación de las

relaciones iniciales entre el referente y los modelos verbales. Este enlentecimiento va dirigido a alargar los tiempos de

espera de las respuestas.

En efecto, ocurre muy a menudo que estos niños necesiten varios segundos para contestar a una demanda, sobre

todo verbal, sea por sus dificultades de recepción e interpretación o sea por la alteración de los procesos de producción.

Después a medida que el niño va progresando, se puede volver a una situación más abierta.

II. MODELO DE INTERVENCIÓN EN TRES NIVELES

Se ha procurado comenzar de un programa de tres niveles fundamentales de intervención que no se oponen, si no

que pueden en un mismo caso, aplicarse de forma sucesiva o simultánea, en una secuencia o en otra.

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Cada nivel representa un paso más a la introducción de ayudas o medios de compensación, destinados a permitir el

arranque del desarrollo comunicativo y lingüístico, a acelerar su proceso evolutivo y/o completar o corregir las

adquisiciones ya realizadas.

1.1. Nivel de Estimulación Reforzada

Este nivel consiste principalmente en apuntar al modelo de adquisición del lenguaje, dentro de su propia dinámica

de funcionamiento. Se trata de entregar los estímulos comunicativos y verbales naturales en un entorno facilitador:

Aumentando la intensidad de las interacciones duales con los adultos.

Aumentando su estabilidad.

Controlando las conductas que los adultos presentan habitualmente a lo largo del proceso natural de

adquisición del lenguaje.

A este nivel, el programa pretende insertarse directamente en el proceso natural de forma fundamentalmente

global a través de las interacciones funcionales abiertas.

Además este apartado va dirigido para todos los casos de alteración grave de la adquisición del lenguaje y que

debe complementarse con los siguientes niveles. Consta básicamente de dos apartados. El primero se refiere a los que

va a realizar el fonoaudiólogo y el segundo trata de de los programas para las familias.

Sesiones de estimulación sensorial

Durante estas sesiones, que al principio son individuales, pero que luego se pueden ir abriendo ha trabajos en

pequeños grupos de dos a tres niños. El logopeda va a intentar crear situaciones comunicativas de interacción

comunicativa, controlándolas suficientemente como para volver a provocarlas de nuevos en días sucesivos,

introduciendo modificaciones cada vez más importantes. Su objetivo es proporcionar al niño modelos claros en un

entorno facilitador y estable.

Se intenta inducir al niño a iniciativas comunicativas para poder seguirle y ayudarle a superarse. Se quiere crear

“necesidades de aprendizaje”, producir momentos en los que el niño tenga que progresar su lenguaje y que, para ello,

necesite la ayuda de un adulto que le ayudará mediante las expansiones, extensiones, inducciones, imitación digerida,

modelado, etc.

Programas Familiares

Inicialmente, los programas para familias consistían sobre todo en informarles de las etapas del desarrollo,

señalando qué objetivos eran más apropiados para cada edad o nivel evolutivo. Actualmente se considera que esto es

insuficiente y se pretende también ayudarles a desarrollar verdaderas técnicas de estimulación y enseñanzas naturales.

La información para los padres es de mucha importancia. Con charlas o folletos se debe informar a la familia de la

naturaleza del trastorno de su hijo, de la evolución que cabe esperar y de la importancia de su papel en su educación.

En este proceso es importante utilizar un lenguaje sencillo, no esconder las limitaciones de nuestro saber,

demostrar esperanzas y hasta entusiasmo sin dejar de ser realistas, y por sobre todo ofrecer nuestro apoyo.

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Posterior a la información, debemos formar a los padres. Para esto, es posible organizar algunas sesiones de grupo.

Se llevará a cabo con cada familia de manera individual.

Esta formación consta de seis puntos principales:

1. Desarrollar las Aptitudes de Observación

La familia debe aprender a observar antes de intentar enseñar o corregir. Debemos hacerles ver que el punto de

partida es siempre lo que quiere, desea o necesita el niño y que nuestra forma de actuar dependerá también de cómo lo

va a intentar conseguir.

Ciertos centros utilizan el análisis conjunto de grabaciones de video de situaciones abiertas donde aparece el niño

con sus padres.

2. Reducir la tendencia dirigista

El fonoaudiólogo enseñará con ejemplos a los padres, como es preferible seguir al niño con sus juegos, introducirse

a ellos, evitando imponerse o dirigir todo. Debemos hacerle llegar que nuestra intervención en la actividad del niño

trata de enriquecerla, dándole ideas, sugiriendo alternativas, proponiéndonos como interlocutor, cómplice o

simplemente sujeto pasivo de sus iniciativas.

3. Aprender a ajustar mejor nuestro lenguaje

Antes de la intervención se debe haber dado las siguientes indicaciones a los padres:

Hablar más despacio, sin romper la prosodia natural y entonación.

Cuidar la pronunciación sin exagerar y gritar.

Ser más expresivo.

No dudar en ser repetitivo.

Potenciar la comunicación no verbal paralela.

Respetar el turno de palabra.

Potenciar la imitación recíproca.

Ajustar el tamaño y complejidad de enunciados al nivel del niño.

Utilizar enunciados simples pero correctos.

Evitar enunciados interrumpidos o desordenados.

Adoptar una actitud positiva frente al niño.

Atender y escuchar antes de hablar.

Aprender a utilizar las estrategias reparadoras más eficaces.

Las estrategias reparadoras son las siguientes:

Modelado

Se presenta un modelo verbal relacionado con el centro de interés del niño.

- Una respuesta correcta del niño recibe un elogio inmediatamente, una expansión verbal y un acceso al objeto.

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- Una respuesta incorrecta del niño es seguida por un modelo correcto.

Incitación y Modelado

Se presenta un modelo verbal relacionado con el centro de interés del niño y se incita al niño a decirla.

- Una respuesta correcta del niño recibe un elogio inmediato, una expansión verbal y un acceso al objeto.

- Una respuesta incorrecta es seguida de una segunda petición (si el interés del niño es alto y si parece que conoce la

respuesta) o de un modelado (si su interés está disminuyendo o no parece conocer la respuesta).

Procedimiento de Retraso Temporal

Se identifican ocasiones en las que el niño parece necesitar objetos o ayuda. Se retrasa la entrega del objeto o de la

ayuda.

- Una respuesta correcta del niño recibe un elogio inmediato, una expansión verbal y el objeto o ayuda.

- Una respuesta incorrecta es seguida por:

a) un segundo retraso temporal (seguido por la utilización de los procedimientos anteriores si el niño responde

incorrectamente a este segundo intento).

b) el procedimiento de incitación y modelado.

c) el procedimiento de modelado.

Enseñanza Incidental

Se identifican ocasiones en las que el niño está solicitando un objeto o una ayuda de una forma verbal o no verbal.

Se aprovecha la ocasión para enseñar un modelo verbal o destrezas de comunicación más inteligibles, más complejas o

más elaboradas, siguiendo los pasos de:

- el procedimiento de modelado

- el procedimiento de incitación y modelado

- el procedimiento de retraso temporal

En la experiencia de su aplicación de este programa, es la estrategia más difícil de desarrollar con los padres y esto

es por la dificultad de detectar en la conducta del niño y en el entorno concreto, aquellos elementos susceptibles de ser

verbalizado.

4. Aprender a crear situaciones comunicativas activas

Lo más eficaz para enseñar a crear situaciones comunicativas suelen ser demostraciones comentadas con los

padres. Por lo tanto, a la hora de las demostraciones debemos empezar con ejemplos muy sencillos.

Aprender a llamar la atención del niño: no es preciso llamarle constantemente, ni menos girar su cabeza hacia

nosotros. Hay medios eficaces e indirectos. Podemos desplazarnos y colocarnos en su campo visual o hacer

pequeñas interrupciones inesperadas, nos permiten recuperar la atención del niño.

Aprender a utilizar los objetos y situaciones de la vida diaria, para estimular destrezas comunicativas y

verbales. Un consejo suele ser hacerles ver que es más fácil hacer hablar a un niño de una cosa que va a pasar y

le apetece que de algo que ya ha pasado.

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Aprender a utilizar los juguetes del niño y a verbalizar los juegos simbólicos, potenciando el lenguaje activo en

funciones instrumentales o regulatorias antes que el declarativo.

5. Eliminar las conductas negativas

Debemos ser vigilantes en tratar de controlar al máximo los siguientes aspectos:

Eliminar las peleas, comentarios despectivos o castigos relacionados con el lenguaje.

Controlar las manifestaciones de ansiedad cuando se está con el niño.

Eliminar las correcciones explícitas.

Eliminar las peticiones de lenguaje fuera de contexto.

Disminuir la ansiedad buscando los aspectos más positivos del desarrollo del niño, felicitándolo y hasta

premiándolo cuando se alcanza una meta.

6. Aprender técnicas

Este punto está reservado a las familias de aquellos niños para los cuales se ha considerado necesaria la inclusión de

sistemas complementarios a la comunicación oral. Los programas familiares deben estudiar la mejor manera de

conseguir su aprendizaje por parte de la familia, sea a través de cursos colectivos o de transmisión individual.

1.2. Nivel de Reestructuración

Este nivel parte del principio que de que los niños disfásicos, ciertos procesos de “input” y de “output”, están

gravemente alterados y que el lenguaje no podrá únicamente desarrollarse con el incremento de la masa total de

estímulos interactivos.

Este nivel consta de:

Introducción de sistemas aumentativos durante la interacción verbal por parte de los adultos para permitir al

niño un “input” reforzado y añadiendo información visual, táctil o motriz al componente puramente acústico

del habla.

Introducción de sistemas aumentativos que permitan al niño un mejor rendimiento de su expresión a través de

la motricidad, la gestualidad o el grafismo.

Entrenamiento específico de las aptitudes receptivas, motoras, cognitivas y/o conductuales relacionadas con el

desarrollo de la comunicación y del lenguaje y que se encuentran significativamente deficitarias en el niño.

Entrenamiento formal de contenidos lingüísticos concretos, en función del modelo de perturbación de los

procesos lingüísticos de cada uno de los síndromes.

Reforzar el Input

Una de las principales dificultades de los niños disfásicos se situaría en los procesos de discriminación,

identificación, secuenciación y/o retención de los elementos que componen el lenguaje y el habla, y que llegan

principalmente a un receptor por el canal auditivo. A veces, estas alteraciones llegan a impedir casi totalmente la

comprensión pero, en la mayoría de los casos, el niño es capaz de entender globalmente los mensajes verbales, sobre

todo si están contextualizados.

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Frente a esto se ha propuesto diversos sistemas, que consisten en acompañar el habla de informaciones no

acústicas con la esperanza de que los otros circuitos de integración sensorial funcionen mejor y ayuden a la adquisición

verbal.

Se citan dos tipos de ayudas:

- Gestos Significativos: son gestos naturales o sistemáticos a unidades léxicas y acompañan la producción de las

palabras. Permiten señalar y subrayar la presencia y secuenciación de las estructuras semánticas y sintácticas de los

enunciados. Estimulan el canal visual.

- Gestos de apoyo a la pronunciación: son gestos que acompañan al habla, subrayando la producción de los fonemas,

esencialmente los consonánticos. Se suelen utilizar conjuntamente con el refuerzo de la lectura labial, ya que el adulto

los realiza muy cerca de la boca.

La elección o combinación de los dos sistemas depende, evidentemente, del tipo de dificultades que presenta el

niño o el aspecto lingüístico que consideramos necesario subrayar.

Facilita el Output

Dentro del fenómeno de imitación espontánea, ciertos niños disfásicos utilizan los gestos significativos o los gestos de

apoyo empleados por los adultos durante la interacción. A veces, por los menos al principio, les pueden resultar casi

indispensables para su pronunciación o para la secuenciación ordenada de las palabras en los enunciados.

El apoyo gestual actuaría probablemente como un sistema facilitador de acceso al léxico o a los patrones motores, a

modo de inducción.

Otros tipos de apoyo suelen emplearse más en sesiones de reeducación o de entrenamiento formal.

-Apoyos gráficos significativos: Consta de de dos modalidades fundamentales, los pictogramas e ideogramas y la

escritura.

Pictogramas e Ideogramas

Es posible visualizar a través de dibujos más o menos realistas (pictogramas) o de símbolos convenidos (ideogramas)

la construcción de enunciados sencillos. Tiene la ventaja de ser una representación estable, manipulable y ordenada en

el espacio. Los pictogramas permiten reforzar las estructuras semánticas y sintácticas básicas.

Escritura

La escritura que presenta una relación fonema grafema prácticamente total, se considera como el apoyo visual más

completo. Permite la representación estable y la manipulación de todos los elementos formales del lenguaje.

- Apoyos gráficos a la pronunciación: En los casos donde los trastornos dispráxicos son muy importantes, el apoyo

gestual o la representación gráfica del fonema no es siempre suficiente para conseguir una mejoría significativa. Se

pueden obtener resultados visualizando entonces ciertos parámetros de la pronunciación como la presencia de soplo,

de vocalización, la duración, la intensidad, el ritmo, etc.

- Apoyos táctiles y cinestésicos: Ciertos componentes de la pronunciación pueden percibirse por la vía del tacto.

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En algunos niños disfásicos se ha recurrido a las ayudas que suelen utilizarse con deficientes auditivos. Por ejemplo,

colocando sus manos sobre los labios, mejillas o garganta; y las del terapeuta sobre los suyos para conseguir un mayor

control inicial del habla y fijar unos primeros patrones de articulación.

III. SISTEMA ALTERNATIVO DE COMUNICACIÓN

Cuando la comunicación verbal no es posible o se limita a unos niveles rudimentarios que contrastan con las

necesidades y el grado de desarrollo general del niño, el tercer nivel prevé la introducción de un sistema alternativo de

comunicación que, en unos pocos casos, será la solución definitiva, pero que, en la mayoría de ellos, se transformará

poco a poco en un sistema aumentativo, integrándose entonces en el conjunto de medidas previstas por el segundo

nivel.

Tipos de sistema y selección

Existen dos grandes tipos de sistemas: los que utilizan la expresión corporal y manual (sistemas “sin apoyo”, sistemas

gestuales) y los que se basan en representaciones gráficas (sistemas “con apoyo”, sistemas gráficos). Cada uno de estos

grupos tienen sus ventajas e inconvenientes que deben evaluarse en función de cada caso.

Cuadro de Ventajas y desventajas

SISTEMAS GESTUALES SISTEMAS GRÁFICOS

Requieren una capacidad motriz normalo poco alterada

Con sistemas de ayuda, su utilización es posible con una motricidad mínima.

Comunicación Rápida Comunicación LentaNecesidad de su conocimiento por el interlocutor. No es necesario el conocimiento del sistema por parte del

interlocutor.Utilizable en cualquier sitio. Va ligado a un soporte material (tablero)Puede utilizarse desde edades muy tempanas, al basarse en el principio en la estimulación de un sistema natural de comunicación cuya maduración es muy precoz.

Requiere un cierto nivel de desarrollo de la percepción visual y de la atención.

La selección del sistema deberá hacerse en función de criterios muy diversos, tales como la edad del niño, sus

posibilidades motoras, su desarrollo mental, comprensión verbal, tipo de familia, capacidad de aprendizaje de ésta y

expectativas.

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DISCUSIÓN

El término disfasia es controversial. Diversos autores han intentado explicar esta patología sin llegar a ningún

consenso. Los anglosajones, especialmente los norteamericanos, y salvo excepciones (Rapin 1987), se han mostrado

siempre reacios a la utilización de términos “afasia” y “disfasia” fuera del ámbito de los trastornos provocados por

lesiones neurológicas, porque suponían un reconocimiento implícito de una cierta semejanza etiológica entre ambos

grupos, algo que no ha sido realmente probado.

Toda esta terminología sigue, sin embargo, agrupando niños con cuadros sintomatológicos extremadamente

diversos que, a veces, sólo tienen en común la gravedad de los mismos y la lentitud de su evolución. Los problemas de

terminología tienen difícil solución a corto y medio plazo. Esto dependerá básicamente de dos factores: la posibilidad de

descubrir la etiología precisa y la elaboración de sistemas de evaluación y descripción internacionalmente aceptados

como la gramática y la pragmática.

Varios trabajos han tratado de precisar las características clínicas que serían comunes a los TEL tipificables como

disfasia. Dichas características son la gravedad de los síntomas, la persistencia incluso durante toda la visa del sujeto y,

finalmente, la cualidad anómala de las producciones lingüísticas. Tales características irían a favor de la existencia de

una afectación estructural innata del aparato lingüístico. No obstante, cada una de esas características puede ser objeto

de discusión.

El carácter de gravedad es una noción muy relativa. En primer lugar, porque los diferentes grados de afectación del

lenguaje constituyen una continuidad y el límite del trastorno grave parece difícil de trazarse. Además, porque la

gravedad está esencialmente ligada a la evolución de la patología a lo largo del desarrollo. Algunos cuadros patológicos,

que con el paso del tiempo, se revelan como graves y duraderos, eran ya graves desde la primera infancia. Pero también

han sido descritos bastantes casos de trastorno aparente severo del lenguaje oral, calificados como tales incluso a

edades de 4-5 años y que desaparecieron luego de la edad escolar e incluso no tuvieron ninguna repercusión seria sobre

el aprendizaje de la lectura.

El carácter persistente de ciertos trastornos ha sido comprobado en el seguimiento longitudinal de sujetos con TEL,

pero las eventuales secuelas observadas en edad adulta poseen grados muy variables. Una información interesante

deriva del examen de adultos, antiguos disfásicos en la infancia, miembros de la familia de niños actualmente disfásicos,

dónde solo a veces un exhaustivo examen y la administración de test pudo evidenciar el déficit residual en dichos

adultos. La noción de persistencia, esencial desde el punto de vista fisiopatológico, no permite sino una afirmación

relativamente tardía del diagnóstico. Para ello, parece actualmente necesario empeñarse en establecer, por estudios de

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tipo predictivo, los signos precoses y los factores de riesgo que permitan afirmar tempranamente el pronóstico de

gravedad y planificar consecuentemente la intervención terapéutica.

CONCLUSIÓN

Como hemos visto anteriormente, la disfasia es una patología muy severa y poco estudiada. Esto

hace que el tratamiento e intervención sea aún más complicado. Por esto, en el diagnóstico y rehabilitación

debe participar un equipo multidisciplinario compuesto, al menos, por: neurólogo, fonoaudiólogo,

educadores, psicólogos y en especial la familia.

Para la familia de los menores disfásicos es un largo proceso de adaptación y lleno de dudas y

sufrimiento, ya que en la mayoría de estos casos el trastorno de lenguaje se acompaña de otras deficiencias.

Por otro lado, para los niños disfásicos la adquisición del lenguaje representa una tarea que supera sus

capacidades y es una barrera para su desarrollo social.

El rol del fonoaudiólogo será de vital importancia, ya que tanto la evaluación como el tratamiento

del lenguaje son trabajos especiales del área fonoaudiológica. Pero más importante será estudiar e investigar

sobre esta patología, ya que como lo mencionamos anteriormente, ha sido escasamente explorada. Poco

podremos ayudar al tratamiento si no nos esforzamos en entender mejor la naturaleza profunda e individual

de cada caso y en controlar de forma más precisa los elementos que pondremos durante nuestros

tratamientos.

La intervención ha de iniciarse lo más tempranamente posible, porque cuanto más pronto aprenda

a controlar su lenguaje y los elementos que en ella intervienen tanto mejor será su pronóstico. Sobre todo

para que el menor logre comunicarse de manera eficaz con su entorno.

BIBLIOGRAFÍA

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Monfort. M (2005) “Los niños disfásicos: Descripción y tratamiento” Madrid, Editorial de Ciencias

de la Salud.

Narbona. J (2001) “El lenguaje del niño: Desarrollo normal, evaluación y trastornos” Madrid,

Editorial Masson.

Aguado. G. (2004) “Trastorno Específico del lenguaje: Retraso del lenguaje y disfasia” Malaga,

Ediciones Aljibe.

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