Enfermera Medico Quirrgica y de Especialidad

Hipertensin Arterial

Garma Itza Karen Iliana

Grupo: 4 A

Junio 2014

MARCO TEORICO DE HIPERETENCION ARTERIAL.

DEFINICINLa hipertensin arterial es la elevacin persistente de la presin arterial que es la medicin de la fuerza ejercida contra las paredes de la arteria a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo, que la medicin sistlica esta por enzima de los 140 milmetros de mercurio (mmhg) acompaada de una presin diastlica igual o superior de 90 mmhg. Se trata de un factor de riesgo de primer grado de enfermedad coronaria, afeccin renal, cerebral, vasolopatia perifrica.

Fisiopatologa

Diversos factores estn implicados en la fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial. El elemento bsico es la disfuncin endotelial y la ruptura del equilibrio entre los factores vasoconstrictores y los vasodilatadores. Contribuyen a lo anterior, de modo importante, diversos factores hormonales, como el sistema captacin y descarboxilacin de los precursores de grupos amino (APUD) digestivo y el sndrome anmico. La hipertensin arterial (HTA) se caracteriza bsicamente por la existencia de una disfuncin endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes del vaso sanguneo (xido ntrico NO-, factor hiperpolarizante del endotelio -EDHF) y los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas). Es conocida la disminucin a nivel del endotelio de la prostaciclina-PGI2 vaso depresora y el aumento relativo del tromboxano-TXA2 intracelular vasoconstrictor.

Endotelinas Las endotelinas (ETs) son factores vasoconstrictores locales muy potentes, cerca de 10 a 100 veces ms poderosos que la angiotensina II . Se sabe actualmente que se trata de un sistema complejo: preproendotelina proendotelina ET1. A nivel de la proendotelina acta una enzima convertidora de la endotelina (ECE), formndose principalmente ET1, pero tambin en menor proporcin, ET2 y ET3 . Solo la ET1 parece poseer accin vasoconstrictora sistmica. La ET1 ejerce diversas acciones: sobre el tono vascular , la excrecin renal de sodio y agua y la produccin de la matriz extracelular . Se ha descrito disfuncin del sistema ET1 en estados de proteinuria crnica, en la acumulacin de matriz extracelular glomerular e intersticial, as como en la nefropata diabtica, en la glomerulopata hipertensiva y en otros tipos de glomerulonefritis (7,. El endotelio es la principal fuente de ET1, pero no es la nica. ET1 es sinterizada por las clulas epiteliales, las clulas musculares lisas vasculares, los macrfagos y en el seno de numerosos tejidos en los que se liga a sus receptores para ejercer su efecto. Sus dos receptores especficos, ETA y ETB, son capaces de iniciar efectos biolgicos sinrgicos o diferentes, en el seno de una misma clula o entre tipos celulares distintos. La concentracin extracelular local de ET1 es regulada en su mayor parte por su internalizacin, y su aclaramiento por el receptor ETB endotelial.

El sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) Se trata de un sistema sumamente complejo, que comprende una serie de protenas y 4 angiotensinas (I, II, III y IV) con actividades propias y especficas El SRAA, adems de sus acciones propiamente vasculares, induce estrs oxidativo a nivel tisular, el que produce tanto cambios estructurales como funcionales, especialmente disfuncin endotelial, que configuran la patologa hipertensiva Las acciones de la angiotensina II incluyen: contraccin del msculo liso vascular arterial y venoso, estimulacin de la sntesis y secrecin de aldosterona (por accin de la AIII?), liberacin de noradrenalina en las terminaciones simpticas, modulacin del transporte del sodio (Na) por las clulas tubulares renales, aumento del estrs oxidativo por activacin de oxidasas NADH y NADPH.

El factor digitlico endgeno (FDE) Factor ouabanosensible. Se trata de un factor hormonal, descrito hace varios aos, que inhibe a la bomba Na K Mg ATPasa , con intensa actividad vasoconstrictora, de accin natriurtica. Tiene un PM de 5001000 D y es de probable origen hipotalmico. Su concentracin se halla elevada en cerca de 50% de pacientes hipertensos esenciales (16). Su efecto natriurtico se expresa de modo evidente e importante despus de un aporte de sodio por va oral.

Hormonas gastrointestinales del sistema Captacin y descarboxilacin de los precursores de grupos amino (Amine precursor uptake descarboxilase - APUD) Muchas de estas hormonas, secretadas por diversas clulas especializadas del aparato digestivo, poseen una intensa accin vascular. As, p ej., el pptido intestinal vasoactivo (VIP) es intensamente vasodilatador,la coherina es vasoconstrictora, la colecistokinina (CCK) es vasodilatadora, la sustancia P tambin es vasodilatadora.Lo mismo, la bombesina, las endorfinas y los eicosanoides Existe la posibilidad de que estas hormonas contribuyan a la regulacin de la presin arterial, regulacin que se perdera en la HTA esencial. Podra, entonces, existir una cierta asociacin entre las patologas funcionales digestivas con la HTA.

ETIOLOGIALa etiologa de la hipertensin arterial se debe a: Edad. Existe el criterio de que las cifras de presin diastlica y sobre todo la sistlica, aumentan con la edad de manera progresiva. Es siempre mayor para la sistlica, que pueden aumentar hasta los 80 aos, que para la diastlica. De modo general, se acepta que la prevaleca de HTA Sexo: es mayor en elhombreque en lamujer, en EUA oscila entre el 34.0 y 23.2% para varones y 21.6% enmujeres. La relacinsexo-HTA puede ser modificada por la edad, as las mujeres despus de 60 aos exhiben niveles tensinales similares a los de hombres, antes de 40 estn mas protegidas que los varones contrala muertepor enfermedad coronaria. Raza. Existenevidenciasde que hay mayor prevalencia en la raza negra y un pronostico menos afortunado, dada la repercusin sobre los rganos diana en estegrupo; por ejemplo, se ha sealado que la insuficiencia renal terminal en la HTA se presenta 17 veces con ms frecuencia en negros que en blancos. Herencia: Mltiples observaciones clnicas corroboran la importancia del factor gentico en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Un paso importante en el estudio de los factores genticos que intervienen en la HTA, se produjo cuando 1992 Lifton y colaboradores identificaron el gen anormal que presentan los pacientes con hiperaldosteronismo, remediable con glucocorticoides. Obesidad: Se calcula que la prevalencia de HTA es el 50% mayor entre personas obesas que entre las que estn en su peso normal. El hipertenso obeso tiene un mayor GC y menor RPT, por tanto este hipertenso tiene unestadocirculatorio hipercintico con un aumento progresivo de las cifras tensionales. Dietas ricas en sodio fundamentos en estudios que demuestran que la prevalencia de HTA aumenta a medida que se hace ms importante el consumo de sal. Las tensiones emocionales mantenidas / reiteradas pueden desencadenar reacciones vasopresoras con HTA, condicionadas por mltiples factores que van desde lapersonalidadhasta el rgimen socioeconmico en que se vive. Se ha comprobado que en estos casos, adems del aumento del tono simptico y de los niveles de catecolaminas se produce un incremento del cortisol y de la ADH y una activacin anormal del Sistema Renina-Angiostensina-Aldosterona.

EPIDEMIOLOGIALa prevalencia actual de HTA en Mxico es de 31.5% (IC 95% 29.8-33.1), y es ms alta en adultos con obesidad (42.3%; IC 95% 39.4-45.3) que en adultos con ndice de masa corporal (IMC) normal (18.5%; IC 95% 16.221.0), y en adultos con diabetes (65.6%; IC 95% 60.3-70.7) que sin esta enfermedad (27.6%, IC 95% 26.1-29.2). La hipertensin arterial afecta a 3 de cada 10 adultos mexicanos de las distintas regiones, localidades pese a la tendencia de HTA en las ltimas dos dcadas en los ltimos seis aos la prevalencia se ha estabilizado.

SIGNOS Y SNTOMASLa hipertensin esencial es asintomtica, a menos que aparezcan complicaciones en los rganos diana (p. ej., insuficiencia ventricular izquierda, cardiopata aterosclertica, insuficiencia cerebrovascular con o sin ictus, insuficiencia renal). Sin embargo, los sntomas de encefalopata hipertensiva por hipertensin grave y edema cerebral se exponen ms adelante. El mareo, enrojecimiento de la cara, cefalea, fatiga, epistaxis y nerviosismo no estn causados por una hipertensin no complicada.Un cuarto ruido cardaco y una onda P mellada amplia en el ECG estn entre los primeros signos de cardiopata hipertensiva. La evidencia ecocardiogrfica de hipertrofia ventricular izquierda puede aparecer ms tarde. La radiografa de trax suele ser normal hasta la ltima fase dilatada de la cardiopata hipertensiva. La diseccin artica o el aneurisma con fugas de este vaso pueden ser el primer signo de hipertensin o pueden complicar una hipertensin no tratada. La poliuria, nicturia, disminucin de la capacidad renal de concentracin, proteinuria, microhematuria, cilindruria y retencin de nitrgeno son manifestaciones tardas de nefroesclerosis arteriolar.Los cambios retinianos pueden consistir en hemorragias retinianas, exudados, edema papilar y accidentes vasculares. Sobre la base de los cambios retinianos, Keith, Wagener y Barker clasificaron la hipertensin en grupos que tienen importantes consecuencias pronsticas: grupo 1: contraccin de las arteriolas retinianas nicamente; grupo 2: contraccin y esclerosis de las arteriolas retinianas; grupo 3: hemorragias y exudados adems de los cambios vasculares; grupo 4 (hipertensin maligna): edema papilar.

DIAGNOSTICOAnamnesisLahistoria clnicadel paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin provista por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal paramdico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La hipertensin es la enfermedad asintomtica por excelencia, tanto es as que se la ha llamado la asesina silenciosa, por lo que no resultara extrao que no se recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos sntomas sean poco especficos (dolor de cabeza,mareoy trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien definido el motivo de consulta y habindose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse nfasis desde la primera consulta sobre los siguientes datos: Factores de riesgo cardiovascular, tradicionales y no tradicionales; Antecedentes familiares de enfermedad, en especial si ha habido muertes de causa cardaca en consanguneos menores de 50aos (de primer grado: padres, hermanos, hijos); Condicin socioeconmica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas desalud,nivel de educacin, factores ambientales o situacionales causantes deestrs; Listado exhaustivo decomorbilidades(generalmente interrogando antecedentes por sistemas); Hbitos higinico-dietticos:caf,t,bebidas carbonatadas,alcohol,tabaco,sodio,alimentacin,actividad fsica; Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si la persona tieneDiabetes); Exposicin a frmacos que puedan causar hipertensin (efedrina,metilfenidato,ergotaminas, entre otras); Alergias e intolerancias; Sntomas, cardiovasculares (disnea,ortopnea,disnea paroxstica nocturna,precordialgia,palpitaciones,sncope,edema,claudicacin intermitente) o inespecficos (cefalea,mareo,acfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo,fatiga, cambios del estado de nimo,disfuncin erctil, por ejemplo); Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, accidentes cerebrovasculares,angina de pecho,infarto de miocardio,insuficiencia cardaca congestiva,insuficiencia renalcrnica entre otros; Procedimientos quirrgicos previos o planeados.Esta informacin es vital para la valoracin global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. Cada elemento de riesgo o diagnstico clnico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada sntoma, cada antecedente, debera ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudar a planear el tratamiento global sin olvidar puntos importantes.

Exploracin fsicaAlgunas de las exploraciones que pueden realizarse para la evaluacin de paciente con hipertensin arterial son las siguientes: Inspeccin del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hbito corporal, estado anmico, nivel deconcienciayorientacin; Antropometra: peso, talla,ndice de masa corporal(IMC), permetro de cintura (PC, medir a la altura de lascrestas ilacas) y relacin cintura/cadera (RCC); Medicin del pulso y de la presin arterial, en posicin sentada y despus de 5minutos de reposo en varias ocasiones. Se considera a lamedia aritmticao a lamedianade dichas cifras como el valor representativo para la visita. Es necesario medir la presin en ambos brazos, registrar el valor ms elevado y anotar en el expediente a qu brazo corresponde, para medirla en ese miembro a futuro. Los procedimientos para la medicin correcta se discutieron previamente. Se recomienda la toma de presin en posicin de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartarortostatismo, o en caso que se sospechedisautonoma(diabticos crnicos, por ejemplo). Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificacin de Keith-Wagener de retinopata hipertensiva, si aplica, aunque los oftalmlogos no la aplican; se buscarn aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patolgicos (signo de Gunn), prdida de la relacin venoarterial, exudados, hemorragias y anomalas de disco ptico yretinaperifrica. Debe recordarse que los signos de la retinopata hipertensiva incipiente (cambios en la relacin arteriovenosa, por ejemplo) son inespecficos, a excepcin de las hemorragias y exudados. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clnica. Cuello: Inspeccin de venas yugulares, palpacin y auscultacin de arterias cartidas, valoracin de laglndula tiroides; Exploracin cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansin deltrax, ventilacin pulmonar, punto de mximo impulso (PMI) del corazn, frmitos y ruidos cardacos, tanto los normales como los accesorios o patolgicos; Abdomen: panculo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulacin venosa complementaria, visceromegalias, tumores; Exploracin de los pulsos perifricos (amplitud, onda de pulso, simetra), del llenado capilar, temperatura de zonas acrales, redes venosas perifricas; Exploracin neurolgica bsica, que debera ser exhaustiva en caso de lesin previa o actual del sistema nervioso central o perifrico): pupilas, movimientos oculares, simetra facial, audicin, equilibrio, coordinacin, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad,reflejos osteotendinososy msculocutneos, normales o patolgicos.

Exmenes de laboratorioSe recomiendan los siguientes estudios delaboratoriobsicos para todo paciente hipertenso: Hematocritoohemoglobina: no es necesario realizar unhemogramacompleto si solo se estudia la hipertensin arterial. Creatininasrica (nitrgeno ureicoen sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardaca aguda). Potasiosrico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin dehiponatremia, si la clnica la sugiere). Glicemiaen ayunas y 2 horas posprandial (despus de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podra ser necesario Perfil lipdico:Colesteroltotal/HDL ytriglicridos(ayuno de 12-14h), el colesterol LDL puede calcularse por lafrmula de Friedewaldsi los triglicridos son inferiores a 400mg%: [(CT - C-HDL) TG/5]. cido ricoen especial si se trata de paciente varn o mujeres embarazadas. Examen general de orina. Microalbminaen orina si el examen general de orina no muestraproteinuriay se sospecha lesin renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).Otras pruebas de laboratorio debern indicarse en situaciones especiales.

Estudios adicionalesAlgunos procedimientos de diagnstico de gabinete son tiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de rgano blanco y de su grado de gravedad. Electrocardiograma. Fundamental para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluacin dearritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesin, diagnstico de trastornos electrolticos. Radiografa posteroanterior del trax; podrn indicarse radiografas laterales en caso necesario. Se valoran silueta cardaca, aorta, hilios pulmonares,mediastino, trax seo y el parnquima pulmonar. Ergometrao test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condicin fsica, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atencin pero tiene aplicacin en ciertos pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio. Monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24horas. Es un recurso a menudo subutilizado. Ecocardiogramadppler-color. Estudio no invasivo de altsimo rendimiento diagnstico. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografa de rutina en pacientes con hipertensin sin sntomas o evidencia clnica de dao orgnico cardaco.Otros procedimientos (dppler de arterias renales,monitorizacin de Holter, estudios de funcin autonmica, pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial, estudios demedicina nuclear, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear) podran ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran obligatorios para los niveles bsicos de atencin. Se deber valorar, al indicarlos, la relacin costo/beneficio para cada individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles.

TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida.El reposo extra, las vacaciones prolongadas, la reduccin moderada de peso y la restriccin del Na en la dieta no son tan eficaces como un tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Los enfermos con hipertensin no complicada no precisan limitar sus actividades mientras que su PA est controlada. Las restricciones dietticas pueden facilitar el control de la diabetes mellitus, obesidad y alteraciones lipdicas en la sangre. En la fase 1 de la hipertensin, la reduccin de peso a niveles ideales, restriccin moderada de Na en la dieta hasta