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IntroducciónLa gestión por competencias es unaherramienta estratégica que tiene comoprincipal objetivo identificar el talento decada una de las personas que trabajan enuna organización y potenciarlo paramaximizar sus resultados. La gestión porcompetencias se centra en el impulso dela innovación para el liderazgotransformacional, ya que permite a losprofesionales conocer su propio perfil decompetencias, las áreas de mejoracompetencial en las que invertir enformación o las competencias requeridaspara un puesto, entre otros aspectos.

En marzo de 2005, el Institut Catalàde la Salut (ICS) inició la puesta enmarcha del Proyecto COM VA© de

El objetivo de este artículo es presentar el marco teórico y conceptual empleado en el desarrollo delproyecto COM VA© de definición y evaluación de competencias asistenciales y de gestión asistencial del profesional de enfermería en el ámbito hospitalario.El marco teórico recoge principalmente los trabajos de la Dra. Benner y de los profesores Dreyfus en relacióncon el modelo de adquisición de competencia que define 5 niveles de pericia, de aprendiz a experto.El marco conceptual explora los significados y las interrelaciones de los términos competencia, expertez,pericia, experiencia e inteligencia, entre otros.El artículo incluye también una revisión sobre los principales aspectos relacionados con los instrumentos y los métodos de evaluación de competencias.

Palabras clave: Competencias. Expertez. Toma de decisiones. Marco conceptual. Complejidad. Enfermería.

definición y evaluación de competenciasprofesionales, enmarcado en las líneasestratégicas de la división hospitalaria, yen el que han participado más de 500profesionales de enfermería de loshospitales del ICS (Hospital Universitario[HU] Vall d’Hebron [Barcelona], HU deBellvitge [L’Hospitalet de Llobregat], HUGermans Trias i Pujol [Badalona], HUArnau de Vilanova [Lleida], HU Dr.Josep Trueta [Girona], HU Joan XXIII[Tarragona], Hospital Verge de la Cinta[Tortosa] y Hospital de Viladecans).

El objetivo de este artículo es presentarel marco teórico y conceptual que se haempleado como base del programaCOM-VA©, de definición y evaluación decompetencias asistenciales y de gestión

asistencial del profesional de enfermeríaen el ámbito hospitalario.

Este marco recoge los principalesconceptos y proposiciones que deberíanconsiderarse en todo proyecto dedefinición y/o evaluación decompetencias profesionales.

¿Competencia o competencias?El término competencia puedeconceptualizarse desde 2 acepcionesbásicas. La primera incluye la suma deconocimientos, habilidades y actitudesque permiten al profesional tomar lasdecisiones más apropiadas en cada caso yen cada situación. La competencia eneste sentido (“ser competente”) esatribuible a cada persona de manera

Marco teórico y conceptual parade competencias del profesionalhospitalario. Parte I

Marco teórico y conceptual parade competencias del profesionalhospitalario. Parte I

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singular. La competencia así entendidaengloba las características y cualidadesindividuales indicativas de una ejecuciónefectiva y diferenciada, es decir, quepueden contribuir a explicar el “valorañadido” que cada profesional aporta asu práctica y a los resultados clínicos delos pacientes.

La competencia también puedeentenderse, como segunda acepción, en elsentido del ámbito de responsabilidad enla práctica profesional, la delimitación delcampo de actuación de un grupoprofesional, diferenciándolo así de otros.Desde esta perspectiva, las competenciasson un marco de referencia, unosestándares o normas que guían la práctica,comunes para todos los profesionales deuna disciplina determinada y que permitenestablecer el área de responsabilidad y elcompromiso y la garantía del servicio quecada profesión ofrece a la sociedad. Desdeesta concepción del término, en laliteratura anglosajona se distinguenclaramente 2 grandes grupos decompetencias: las competencias en laprestación del servicio y las competenciasasociadas al desarrollo profesional.

El proyecto COM VA© se centrainicialmente en la definición y evaluaciónde las competencias de prestación delservicio, denominadas competenciasasistenciales.

Se parte de la premisa de que elprofesional de enfermería, comoprofesional autónomo, tiene las 4

funciones clásicamente definidas–asistencia, docencia, investigación ygestión–, pero en el proyecto se hapriorizado la definición y la evaluaciónde las competencias asistenciales y degestión asistencial por tratarse de lasáreas de actividad principal de losprofesionales de enfermería en loshospitales.

¿Competencia o expertez?El modelo de adquisición de habilidades(MAH) de Stuart y Hubert Dreyfus,desarrollado en el marco del programade investigación en inteligencia artificialde la Universidad de California enBerkeley durante la década de 1970,describe el proceso de evolución hacia laexpertez a través de la aplicación de losconocimientos teóricos primero, y de laacumulación, el análisis y ladiscriminación de experiencias vividasdespués. El modelo, inicialmentepensado para replicar los procesoshumanos de toma de decisiones en latecnología, y desarrollado a partir de laobservación y el estudio de la actuación(performance) en situaciones reales,define 5 niveles de expertez o pericia:aprendiz, principiante, competente,proeficiente y experto.

La competencia (competency) y laexpertez son, en este sentido, conceptossinónimos.

Las principales premisas del modelode los hermanos Dreyfus son:

• La adquisición de expertez (o competencia) es un proceso.• La consecución de un niveldeterminado de competencia depende delas características individuales y delcontexto.• No todo el mundo llega a ser experto.• Los niveles más altos de expertez(proeficiente y experto) sólo se consiguencon la práctica continuada y reflexiva.• La distribución de la expertez en lapoblación profesional suele seguir unacurva normal.

En sus trabajos, la Dra. Patricia Bennerutiliza este modelo para explicar la formaen que los profesionales de enfermeríahospitalarios adquieren pericia clínica através de las diferentes fases. Conformeéstos adquieren experiencia, se generauna “sabiduría” clínica que es unaamalgama de saberes prácticoselementales de conocimientos teóricos nodepurados.

• A grandes trazos, el aprendiz actúa deforma rudimentaria, mecánica, limitada ybastante inflexible. No tiene experienciaen las circunstancias en las que debedesarrollar su labor. No sabe actuar oactúa desorganizadamente ante unimprevisto y replica, sin demasiadosrazonamientos, aquello que ha aprendidoen la formación teórica. “La conductaregida por reglas, típica del aprendiz, esen extremo limitada e inflexible. El

la definición y evaluación de enfermería en el ámbitola definición y evaluación de enfermería en el ámbito

Maria Eulàlia Juvéa, Mateu Hugueta, David Monterdea, Maria José Sanmartínb, Nuria Martíc, Blanca Cuevasd, Carlos de la Fuentee y Guillem Alvareze

aDivisión Hospitalaria. Institut Català de la Salut (ICS). Barcelona. España.bDirección de enfermería. Hospital Arnau de Vilanova. ICS. Lleida. España.cDirección de enfermería. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. ICS. Badalona. Barcelona. España.dDirección de enfermería. Hospital Verge de la Cinta. ICS. Tortosa. Tarragona. España. (En la actualidad, la Sra. Cuevas es Directora de Enfermería del Hospital de Mora d’Ebre, Tarragona. España.)eDivisión de Recursos Humanos. ICS. Barcelona. España.

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núcleo de la dificultad radica en el hechode que, dado que el aprendiz no tieneexperiencia en la situación que afronta,es preciso darle directrices claras paraque sea capaz de encauzar su actuación”(Benner, p. 48).• El principiante empieza a demostrar unaejecución marginalmente aceptable. Actúade forma más flexible. “Se trata deprofesionales que han afrontado unnúmero suficiente de situaciones prácticaspara darse cuenta de los componentescontextuales significativos […], aunque noson totalmente capaces de hacerse cargode la situación en su conjunto; todo esdemasiado nuevo y, además, tienen queesforzarse en recordar las pautas que se lesha enseñado.” “El principiante requiereayuda en el establecimiento de prioridades[…]. Los cuidados generales quedispensan a los enfermos aún requieren elconsejo y la autorización de enfermerasmás expertas” (Benner, pp. 50 y 52).

• El competente es capaz de cuestionarsela aplicación de los conceptos aprendidospara adaptar su actuación a la situaciónconcreta. Tiene una visión de losaspectos situacionales y sabe priorizar.Actúa de forma organizada y empieza asaber manejar situaciones imprevistas. “A la enfermera competente le falta lapresteza y la flexibilidad de la enfermeraproeficiente, pero tiene la sensación deque conoce el trabajo y de que estápreparada para afrontar las numerosascontingencias de la práctica clínica. Laplanificación consciente, característica deesta fase, facilita una labor eficaz y unaadecuada organización” (Benner, p. 54).• El proeficiente tiene una visión globalde la situación. Ha aprendido de lasexperiencias anteriores qué cabe esperary cómo debe responder: la toma dedecisiones es instantánea, coherente conel contexto. La percepción de matices esuno de los elementos que lo diferenciandel profesional competente. El

proeficiente utiliza esta percepción de“intangibles” para acelerar los procesosde toma de decisiones y anticiparse enmuchos casos al problema. “Debido aesta capacidad para identificarsituaciones globales basadas en laexperiencia, la enfermera proeficiente yaestá en condiciones de anticipar los casosen los que no ocurre lo que estabaprevisto. Esta comprensión global mejoralas decisiones tomadas, y aunque se tratade decisiones menos elaboradas porqueparte de una idea global de cuáles son losaspectos realmente importantes, suelenser decisiones rápidas y acertadas”(Benner, p. 55). “El clínico proeficientees el que con más asiduidad está encondiciones de reconocer el deterioro delestado del paciente antes de que seproduzcan cambios significativos en susconstantes vitales” (Benner, p. 58).• El experto tiene extraordinariamentedesarrollada la capacidad analítica, pero

habitualmente su actuación no requierede un principio analítico para que lacomprensión de la situación se traduzcaa una iniciativa idónea. La acumulaciónde experiencias le permite captarintuitivamente las situaciones y centrarseen el núcleo del problema. El profesionalexperto puede tener dificultades paraexpresar todo lo que sabe o por qué haactuado de aquella manera determinada.Se caracteriza por una certeza perceptivay una seguridad de criterio que, sinhacerle infalible, le permiten tomar lasmejores decisiones y actuar enconsecuencia. La persona realmenteexperta es reconocida por los demás deforma natural. El experto no tienenecesidad de hablar de su pericia; actúade forma tan natural y espontánea quepuede parecer lo contrario de lo que es;el experto es alguien excepcional. “Laenfermera experta, que ha hecho untremendo acopio de experiencia, captapor vía intuitiva todas las situaciones y se

centra en el núcleo correcto delproblema, sin malgastar tiempo en unagran variedad de diagnósticos distintos osoluciones improcedentes” (Benner, p.58). El experto combina adecuadamenteuna desarrollada intuición, generada conla práctica reflexiva en miles de casos,con una destacada capacidad analítica.

¿Experiencia = expertez?Experiencia y expertez no son términossinónimos, ya que la experiencia seasocia exclusivamente a los añostrabajados.

En una revisión sistemática publicadaen 2005 en Annals of Internal Medicinesobre la relación entre los años deexperiencia, el nivel de pericia y losresultados clínicos, Choudhry et aldescriben una asociación negativa entreel tiempo trabajado y determinadosindicadores de performance consistenteentre las diferentes especialidadesmédicas. Aunque hay variaciones encuanto a la magnitud de la asociación,esta relación se encuentra especialmenteen la dimensión cognitiva, en cuanto a laadquisición de nuevos conocimientos.Analizan también la adherencia a lasnormas, estándares y guías de prácticaclínica, e identifican una asociaciónigualmente negativa. Pero este resultadopuede encontrar argumentos favorablesen las bases del MAH de Dreyfus &Dreyfus, en las que se insiste en el hechode que los niveles más altos decompetencia son antagónicos a laejecución imperativa de la norma,porque la toma de decisiones se basa enla discriminación de miles de casosconcretos. “Es un hecho que si se obligaal profesional experto a supeditarse a losdetalles, normas o reglas convencionales,su labor se resiente negativamente”(Benner, p. 64).

¿Qué determina la competencia?El nivel de competencia depende de unaserie de determinantes individuales y delcontexto. Las características individualesque construyen la competencia sedenominan dimensiones competenciales, ycomprenden el conjunto deconocimientos, habilidades y actitudesque se articulan en 5 áreas:

La gestión por competencias es una herramienta

estratégica que tiene como principal objetivo identificar el

talento de cada una de las personas que trabajan en una

organización y potenciarlo para maximizar sus resultados.

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• Dimensión cognitiva y de aprendizaje.• Dimensión técnica.• Dimensión integradora.• Dimensión relacional.• Dimensión moral y afectiva.

• La dimensión cognitiva y de aprendizajeincluye, además de los conocimientosbásicos, la capacidad de aprender de laexperiencia vivida, la capacidad de generarpreguntas y formular hipótesis sobre lasexperiencias de la práctica clínica, lacuriosidad, la capacidad de atención, lagestión de la información, la autoadquisiciónde conocimientos, la capacidad de análisis yresolución de problemas abstractos, y laobservación y autocrítica de los propiosprocesos de pensamiento.• La dimensión técnica engloba elconjunto de habilidades y destrezasmanuales para la ejecución técnica y lashabilidades mentales para la organizacióny la gestión del tiempo y de los recursos.

• La dimensión integradora hacereferencia a las estrategias derazonamiento clínico, la aplicación de losconocimientos a situaciones reales, laincorporación relacional de elementos dejuicio clínico, científico y humano, asícomo la gestión de la incertidumbre.• La dimensión relacional explica lacapacidad para compartir/transmitirconocimientos, habilidades y actitudes(capacidad docente), las aptitudes para eltrabajo en equipo, las habilidades decomunicación y la capacidad paragestionar situaciones conflictivas.• La dimensión moral y afectiva incluye losaspectos relacionados con la inteligenciaemocional, la capacidad para cuidar yatender, la sensibilidad y el respeto hacialos demás y la tolerancia al estrés.

La competencia se construye de lasinterrelaciones entre estas dimensiones.El equilibrio interdimensional aumenta elperfil competencial. Tener un nivel alto

de pericia técnica, por ejemplo, noimplica tener un elevado nivelcompetencial, si el grado es parco en lasdemás dimensiones.

Los componentes o dimensiones queconfiguran la competencia coinciden conlos diferentes tipos de inteligencia descritospor Howard Gardner en su Teoría de lasinteligencias múltiples, en la que describe 7 tipos de inteligencia: lingüística,logicomatemática, corporal-cinestésica,visuoespacial, musical, emocional(intra/interpersonal) y naturalista-ecologista.

Así, por ejemplo, la dimensiónrelacional incluye la inteligenciaemocional, la lingüística y la corporal, y la dimensión técnica engloba lainteligencia espacial y la corporal.

Aunque están íntimamente relacionadas,competencia e inteligencia no sonsinónimos. El concepto de inteligencia serefiere a la potencialidad, mientras que elconcepto de competencia hace referencia a

la aplicación. La competencia implica eluso de las inteligencias en una situación ocontexto determinados.

La relación entre competencia y contextoestá bien descrita en la literatura científica.Algunas hipótesis sostienen que se estableceuna relación de dependencia inversa entrela expertez y el contexto, de manera que elgrado de influencia del entorno en eldesarrollo de la competencia individualtiene menos peso cuanto más elevado es elnivel de expertez de un individuo.

Expertez: ¿cultura o genética?Tradicionalmente, la competencia se haasociado a una formación intensa en unárea de conocimiento.

Pero la expertez se basa más en elconocimiento tácito que en el explícito,en los patrones de reconocimiento queconfiguran las redes neurales y explicanla intuición como el resultado de uncomplejo proceso de aprendizaje (que noexclusivamente de formación) y de

integración y contraste de experiencias.Por este motivo, los niveles más elevadosde pericia sólo se consiguen con laexperiencia activa y la práctica reflexiva.

Las interpretaciones de las experienciasforman una red conceptual relacional anivel cerebral, de desarrollo progresivo, quepermiten los procesos de resolución deproblemas en situaciones de ambigüedad,de incertidumbre, de estrés o de urgencia.

Es por esta razón que la toma dedecisiones por parte de profesionalesproeficientes o expertos sobrepasa uomite, en muchos casos, la norma. Laactuación experta está guiada por elfuncionamiento de las redes neurales.

Las redes neurales son un conjunto deunidades simples (casos) pero altamenteinterconectadas. Las redes neurales actúancomo los sistemas complejos (organizandoel caos). Son capaces de autoorganizarse, demanera que a partir de unos inputs(variables) pueden predecir de forma precisa

el resultado esperado. Este proceso sedenomina entrenamiento, y está íntimamenterelacionado con la experiencia activa.

Hubert y Stuart Dreyfus (2004), en sutrabajo From Socrates to expert systems: thelimits and dangers of calculative rationalityconcluyen que la sociedad actual debehacer un esfuerzo para diferenciarclaramente entre sus miembros los quetienen expertez intuitiva de aquellos quesólo tienen lo que denominaninteligencia académica (calculativerationality). Afirman que debe favorecerseque, desde edades tempranas, laspersonas cultiven sus capacidadesintuitivas con el fin de llegar a los nivelesmás elevados de expertez, en lugar determinar siendo máquinas de lógica. Así,para preservar la expertez, esimprescindible potenciar la intuición atodos los niveles de la toma dedecisiones, o, en caso contrario, elsentido común acabará siendo una especiede conocimiento en extinción.

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La gestión por competencias se centra en el impulso de la innovación para

el liderazgo transformacional, ya que permite a los profesionales conocer su propio

perfil de competencias, las áreas de mejora competencial en las que invertir en formación

o las competencias requeridas para un puesto, entre otros aspectos.

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Evaluación de competencias:¿cuáles son susimplicaciones?La evaluación de competencias (ECO) esel proceso de determinación del nivel ointervalo de expertez en un contextodeterminado.

Tradicionalmente, la ECO se harealizado midiendo por separado losconocimientos, las habilidades y lasactitudes en los niveles bajo e intermediode la pirámide de Miller (fig. 1).

En el proyecto COM VA© se consideraque para evaluar la competenciaprofesional es necesario comprender y asumir conceptos descritosanteriormente y sus relaciones.

Realizar una ECO sin tener en cuentalas premisas de los trabajos referenciadosde los profesores Dreyfus y de la Dra.Benner, o sin valorar la importancia delas diferentes características individualesy del contexto en los procesos deadquisición de expertez, deberíaconsiderarse una práctica pocorecomendable.

La ECO debe ser capaz también de discriminar positivamente a losprofesionales verdaderamente expertos,de los competentes o los principiantes,entendiendo que las decisiones quetoman los primeros pueden situarse más allá del cumplimiento estricto de las normas y los protocolos.

Además, en la ECO debenconsiderarse 2 componentes principales:el instrumento de evaluación y elmétodo.

Las características del instrumento deECO han de ajustarse a las de cualquier

herramienta de medida: autenticidad(incluyendo los conceptos relevantes al constructo de interés), viabilidad (un instrumento perfecto puede resultarinservible si no puede aplicarse a lapráctica), validez (lógica, de contenido yde criterio o de constructo) y fiabilidad(concordancia interobservador,consistencia y estabilidad temporal).

Los métodos de evaluación cualitativosbuscan la objetividad, pero paragarantizarla suelen desarrollarseherramientas orientadas a evaluar tareascon unos listados tan exhaustivos de

criterios de evaluación que acaban no siendo trasladables a la práctica. Estosmétodos son criticados por sureduccionismo y porque su orientación atareas omite aspectos fundamentalescomo los procesos de toma de decisionese ignora la complejidad de la ejecuciónen situaciones reales.

Los métodos de evaluación cualitativosconceptualizan las competencias comoentidades holísticas, incorporandoaspectos éticos y contextuales yconsiderando la posibilidad que puedeexistir más de una manera de hacer las

Fig. 1. Pirámide de Miller. C: conocimientos; H: habilidades; A: actitudes.

Fig. 2. Triangulación de evaluadores.

PRÁCTICA

NIVEL MÉTODO

TEORÍA

HACE (C+H+A)

SABE CÓMO HACERLO (C)

SABE QUÉ HACER (C)

Observación directa

Práctica / Simulación

Examen de casos

Examen teórico

Supervisor

Evaluación

Externa Auto

MUESTRA CÓMO LO HACE (C+H)

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cosas bien, teniendo en cuenta lacomplejidad de la ejecución, pero a lavez implican integrar la subjetividad delevaluador.

Evaluar competencias implicaexplicitar por parte del evaluador lasevidencias de la ejecución y ladeterminación del grado de competenciadel evaluado.

Los profesionales en su prácticacombinan un amplio abanico dehabilidades cognitivas, psicomotoras yafectivas para ofrecer un enfoquecohesionado en el proceso de atención alos pacientes.

Por lo tanto, la competencia nodebería evaluarse separada del contextodonde se toman las decisiones. Estoimplica que la competencia no puedeevaluarse indirectamente, sino que debeinferirse de la ejecución en el contexto dela práctica clínica.

No existe un método de evaluaciónque sea totalmente objetivo, porque todoproceso de evaluación de competenciaimplica 2 fuentes potenciales de sesgo: lasubjetividad del evaluador y lasocialización entre evaluador y evaluado.

Las fórmulas para minimizar elimpacto de estos 2 efectos (subjetividad ysocialización) en el resultado final de laevaluación están bien descritas yengloban principalmente: a) el uso deinstrumentos con un alto grado devalidez y fiabilidad; b) la determinacióndel umbral de competencia; c) el uso demétodos de evaluación directos, y d) latriangulación de evaluadores.

El establecimiento del umbral decompetencia es siempre un ejerciciocualitativo. En el proyecto COM VA© elumbral de competencia se ha establecidoen relación con el modelo de adquisiciónde habilidades.

La observación de la práctica en elcontexto en el que se ejecuta parece serla opción metodológica más directa.Puede tratarse de una observaciónparticipante (el evaluador interactúa conel evaluado) o de una observaciónexterna.

La triangulación o combinación deevaluadores parece ser la principal fuentede reducción de la subjetividad en laECO. La triangulación de evaluaciones,con el condicionante de exclusión del

evaluación multimodal: como mínimocombinando evaluación del superior yautoevaluación, y siempre que seanecesario o posible, la evaluación porparte de un evaluador externo.

La legislación sanitaria actual regula la necesidad de establecer sistemas degestión por competencias. Determinar las herramientas y métodos de definicióny ECO más óptimos e impregnarse de los conceptos presentados es un retopara los gestores de todas las disciplinasde la salud.

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outlier, obliga a todos los evaluadores a maximizar la rigurosidad de suevaluación, pues el resultado final seobtiene de la media de las 2 medidasmás coincidentes, descartando la másdispar. La triangulación metodológicabusca también neutralizar los posiblessesgos, favoreciendo el equilibrio detendencias. El método de autoevaluación(sesgo de percepción) tiende a favoreceral evaluado; la evaluación del superiorjerárquico y la evaluación porcompañeros (peer) pueden tender afavorecer, a perjudicar o ser neutrales(sesgo de socialización); finalmente, la evaluación externa tiende a laneutralidad, pero presenta el riesgo de sesgo contextual.

Estas tendencias pueden actuar comofuerzas antagónicas que se equilibranpara dar el resultado final (fig. 2).

Evaluación de competencias:conclusión

La ECO no sólo depende de lafiabilidad y de la validez de losinstrumentos, sino también del usoadecuado de la herramienta deevaluación, de su impacto educacional, de su aceptabilidad, del impactoeconómico y de la transparencia delproceso. La ECO no es sólo un problemade medición, sino que tiene una estrecharelación con el diseño y la implantaciónde estrategias globales de información,formación y participación de todas laspartes implicadas.

La ECO como fórmula de valoraciónpara la carrera profesional, para losprocesos de selección o elestablecimiento y adecuación de perfilesa puestos de trabajo debería regirse porlos principios que tiendan a minimizar elefecto subjetivo de toda evaluación:

1. ECO integrada, evaluando como unconjunto los conocimientos, lashabilidades y las actitudes, y directa,mediante la observación de la prácticaclínica, situándose en el vértice de lapirámide de Miller.

2. El instrumento de evaluación ha decumplir los criterios de autenticidad,viabilidad, validez y fiabilidad.

3. Para neutralizar la subjetividadconviene utilizar un método de