Mareos aps 2014 mir
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APROXIMACION DIAGNOSTICA AL MAREO
DR. JULIO CESAR SAYHUA IZQUIERDO
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNTARIA
1. VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO.
2. TIPOS DE MAREOS.
3. TRATAMIENTO
4. CRITERIOS DE DERIVACION.
5. CONCLUSIONES
OBJETIVOS
CRONOGRAMA
La consulta por mareos es muy frecuente en la C.Ext.
Representa el 3% de las consultas PNA en pacientes mayores de 25 años y casi el 3% de las visitas a EMG.
La mayoría de los casos pueden resolverse en PNA.
70 a 80%, aunque representan un desafío para el medico.
La historia clínica puede revelar el diagnostico.
En aproximadamente 3 de 4 pacientes que se quejan de mareos.
INTRODUCCION
Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 January 15, 2006◆
CRONOGRAMA
El termino “mareo” es utilizado de manera muy diferente por cada paciente y se suele describir como:
Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del movimiento en relación con el ambiente.
Inestabilidad, visión borrosa, cansancio, decaimiento, humor disforico, cefalea u otro estados subjetivos.
Sensación de caminar sobre algodones, como si estuviera borracho o como si el o las cosas girasen o se moviesen.
.
MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.
INTRODUCCION
CRONOGRAMA
¿Cuándo se ha iniciado y cuanto ha durado?
¿ Se acompaña de sensación de movimiento?
¿ Presenta algún síntoma vegetativo vómitos, sudoraciones o sensación de palpitaciones?
¿ Puede mantenerse de pie sin perder el equilibrio?
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
CRONOGRAMA
¿Siente que usted da vueltas o las cosas dan vueltas alrededor de usted?
Una respuesta afirmativa te aproxima al diagnostico de vértigo, una respuesta
negativa te obliga a buscar otras causas.
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?
Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 January 15, 2006◆
CRONOGRAMA
1. ANAMNESIS
Forma de inicio
Duración
Intensidad
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
Factores desencadenantes o atenuantes
HISTORIA CLINICA
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
CRONOGRAMA
1. ANAMNESIS
Síntomas acompañantes: otológicos, neurológicos y cardiovasculares.
Antecedentes
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
Toma de Presión Arterial (decúbito y de pie).
Control de la Frecuencia Cardiaca
Control de la Frecuencia Respiratoria
Control de la Temperatura.
Evaluación de Vías Respiratorias Altas.
Examen cardiovascular
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
CRONOGRAMA
HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
Examen neurológico:
Estado Mental√ Nivel de alerta√ Lenguaje √ Memoria√ Cálculo√ Construcción√ Abstracción
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
Examen neurológico:
Los nervios craneales
√ El olfato (NC I)√ Visión (NC II): campos visuales, agudeza visual, nistagmo.√ Reflejo pupilar (NC II, III)√ Los movimientos oculares (NC III, IV, VI)√ Sensibilidad facial (NC V).√ La fuerza facial: músculos de la masticación (NC V) y músculos de la
expresión facial (NC VII).√ Vestíbulo - coclear (NC VIII).√ El movimiento del paladar (NC IX, X).√ La disartria (NC IX, X, XII)√ Elevación de los hombros (NC XI).√ Movimientos de la lengua (NC XII)
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
EVALUACION DEL NISTAGMOS
Uptodate. Desktop 17.1 – Evaluation of Vertigo. 2009
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
CRONOGRAMA
Examen neurológico:
Motor√ Marcha√ Coordinación√ Fuerza√ Movimientos involuntarios√ Tonicidad
Reflejos
Sensibilidad
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
CRONOGRAMA
PRUEBA DE DIX - HALLPIKE
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 August 15, 2010◆
• Explora la presencia de Nistagmo Posicional (aparece tras unos seg. de latencia, dura entre 2 a 30 seg, y se va agotándo en sucesivos intentos).
• VPP 83% y VPN 52% para el diagnóstico de VPPB (Nivel de evidencia 1b).
VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO
CRONOGRAMA¿QUE HACER EN LA CONSULTA?
ENTONCES….
Manual de Referencias SEMERGEN. Abordaje de los Trastornos Neurológicos en APS. 2008
Falsa sensación de movimiento o
sensación de girar. Se acompaña de
síntomas vegetativos, inestabilidad y
nistagmos. No hay perdida de conciencia.
VERTIGO
Dificultad en la marcha, en el
mantenimiento de la posición y en la coordinación. El
cuadro se produce al caminar y en la bipedestación y desaparece con sedestacion y el
decúbito
Sensación de perdida de conciencia
inminente, precedida de síntomas vegetativos,
sudoración, astenia, se recupera sin alt.
Neurológica o estado confusional.
Síntomas vagos
DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO
MAREO
CRONOGRAMAENTONCES…
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 August 15, 2010◆
VERTIGO DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO
MAREO
¿QUE HACER EN LA CONSULTA?
60% 16% 14% 10%
CRONOGRAMA
VERTIGO
CRONOGRAMA¿CENTRAL vs PERIFERICO?
VERTIGO
TRONCO
CEREBELO
NERVIO
LABERINTO
15% 85%
MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.
CRONOGRAMA
CARACTERISTICAS DEL VERTIGO CENTRAL vs
PERIFERICO
VERTIGO
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
CRONOGRAMA
CUADROS CLINICOS MAS FRECUENTES EN EL VERTIGO
VERTIGO
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
Común en los pacientes ancianos, hipertensos, diabéticos o con ECV.
CAUSAS:
ISQUEMIA O INFARTO DEL TRONCO CEREBRAL (SISTEMA VERTEBROBASILAR)
• Frecuente en pacientes añosos con múltiples FRCV• Jóvenes con antecedentes de TEC (d/c disección arterial cervical).• Sn: perdida de la visión, diplopía, parestesias, ataxias, caídas,
disartria. Si, los sintomas son transitorios d/c AIT.
VERTIGO
TUMOR DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO (NEURINOMA DEL ACUSTICO)
• Originado en las células de Schwann de la rama vestibular (NC VIII), que por compresión puede afectar al V y VII p.c. hasta el TC y el cerebelo.
• Sn: hipoacusia progresiva, acufenos, inestabilidad y vértigo (20%).
ESCLEROSIS MULTIPLE
• Menos del 10% presenta vértigo.• Sn: trastorno de motilidad ocular, problemas urinarios, déficit
sensitivo o motor.
MIGRAÑA (35% sufren de vértigo)
VERTIGO
Es el tipo mas común de vértigo. Debe sospecharse cuando el cuadro es aislado o se acompaña solo de síntomas auditivos con examen neurológico normal.
CAUSAS:
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO
• Es la causa mas frecuente de vértigo (50%).• Sobretodo en pacientes adultos mayores.• Los síntomas se presentan al acostarse, lateralizarse en decúbito o
en movimientos de hiperextension cefálica.• Suele ser idiopático.• Sn De breve duración, nauseas vómitos y diaforesis.
VERTIGO
VESTIBULOPATIA PERIFERICA (LABERINTITIS, NEURONITIS VESTIBULAR)
• Probable origen inflamatorio que afecta el laberinto o al VIII p.c.• Inicio brusco, severo, incapacitante, que se manifiesta en un único
episodio y se acompaña de nauseas y vómitos • La gravedad disminuye al 3re o 4to día.• Puede existir antecedente de cuadro infeccioso
VERTIGO POSTRAUMATICO
• Compromiso del oído medio por traumatismos o cambios bruscos de presión (d/c fractura de hueso temporal o fistula perilinfatica).
• Síntomas: acufenos, disminución de la audición y vértigo (tardío).
VERTIGO
ENFERMEDAD DE MENIERE
• Afecta ambos sexos y suele aparecer durante la 5ta década de la vida. • Triada: vértigo, acufenos y perdida auditiva fluctuante progresiva
irreversible. Es unilateral (5% puede tornarse bilateral).• FP: hidrops endolinfatico que produciría excitación y daño de las células
ciliadas vestibulares y cocleares. • Evolución variable.
TOXICIDAD POR FARMACOS
• No suelen producir vértigo, pero si inestabilidad e ilusión de movimiento del campo visual.
• Fármacos: aminoglucosidos (estreptomicina, gentamicina) y quimioterapicos (cistaplatino).
VERTIGO
CRONOGRAMA
DESEQUILIBRIO
CRONOGRAMA• Común en los pacientes mayores. • Es inespecífico, multifactorial y crónico.• Predomina la sensación de inseguridad en bipedestación o
durante la marcha y el temor de posible caída. • Asociado a: alcohólicos, diabéticos, ataxia cerebelosa,
deprivacion neurosensorial, enfermedad parkinson, tumores pontocerebelosos, dolor articular en MMII, polifarmacia.
• Interrogatorio: – ¿Tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad en los
pies?– ¿Se encuentra inseguro y piensa que puede caerse?– ¿Al caminar siente adecuadamente el suelo (firme, blando)?
DESEQUILIBRIO
CRONOGRAMA
SINCOPE O PRESINCOPE
CRONOGRAMA
• Causas: arritmias (30%), hipotensión ortostatica, sincope neurogenico, estenosis de la carótida.
• Interrogatorio:
– ¿Al levantarse bruscamente de la cama después de estar un tiempo acostado tiene sensación de que va a desvanecerse?
– ¿Se le oscurece la visión?
SINCOPE O PRESINCOPE
CRONOGRAMA
INESPECIFICOS
CRONOGRAMA
• Mayor frecuencia en jóvenes, con examen físico normal.• Asociado a cuadro psiquiátrico: ansiedad, depresión.
• Puede describirlo como una sensación de debilidad física, cansancio o caminar sobre algodones.
• El manejo de estos pacientes es difícil y el éxito mucho dependerá de la relación medico – paciente, con enfoque biopsicosocial.
INESPECIFICOS
CRONOGRAMAPLAN DE TRABAJO
Electrolitos, Glucosa, Hematocrito, Pruebas de función tiroidea
No solicitar exámenes auxiliares para identificar la etiología
del mareo, en menos del 1% no es útil para este fin.
RMN Útil en los casos de vértigo mas síntomas neurológicos
Audiometria
Angioresonancia
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 August 15, 2010◆
CRONOGRAMA
TRATAMIENTO
CRONOGRAMA
FARMACOS:
1. Sedantes vestibulares: también tienen efecto antiemético. – Sulpiride: útil para el control del vértigo de cualquier etiología.
NNT 3. por tiempo limitado.– Benzodiacepinas: no han demostrado efecto antivertiginoso.
Clonazepam 0.5 a 2 mg/6 u 8 hrs.– Vasodilatadores: no hay evidencia. – Betahistina: (ag parcial H1 y antag parcial H3). Su efecto
antivertginoso se relaciona co la VD que produce en el OI y en el laberinto. NNT 2. Nivel de Evidencia 1)
TRATAMIENTO DEL MAREO
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
CRONOGRAMA
FARMACOS:
3. Antieméticos: – Dimenhidrinato – Metoclopramida – Domperidona
TRATAMIENTO DEL MAREO
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 August 15, 2010◆
REHABILITACION VESTIBULAR
• Programa de ejercicios dirigido a disminuir el riesgo de caídas, eliminar el vértigo y aumentar la funcionalidad global del paciente.
• Es la confrontación del paciente a los estímulos que les desencadenan mareos, lo que promueve una compensación del SNC.
• Util en Dx. perifericos y centrales: lesiones periféricas unilaterales (nueritis, labertintitis) o cuando no se obtienen buenos resultados con la Qx. Periferica (neurotomias).
• Se debe iniciar hacia el 3re día, una vez controlado los síntomas iniciales.
TRATAMIENTO DEL MAREO
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 August 15, 2010◆
CRONOGRAMA
FARMACOS: • Generalmente no se recomiendan.
MANIOBRAS:
1. De EPLEY: el 80% mejora con una sola maniobra y llega al 100% de éxito si esta se repite 3 veces. Contraindicado en: cardiopatía inestable, estenosis carotidea severa y cervicopatia
2. De SEMONT
VERTIGO PAROXISTICO POSICIONAL BENIGNO
Treatment of Vertigo. American Family Physician . March 15, 2005 Volume 71, Number 6◆
CRONOGRAMA
UPTODATE Desktop 17.1. Benign paroxysmal positional vertigo - 2009
MANIOBRA DE SEMONT MANIOBRA DE EPLEY
CRONOGRAMA
CRITERIOS DE DERIVACION
CRONOGRAMA
• Laberintitis bacteriana.• Enfermedad de Meniere• Neurinoma del acústico.• Tumores del Angulo Pontocerebeloso• Pacientes con cuadro severo debido a síntomas
vegetativos.
CRITERIOS DE DERIVACION
Libro de Recomendaciones Practicas para el Medico de Familia. Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria - 2005
CONCLUSIONES
Siendo el mareo uno de los síntomas mas frecuentes en atención primaria, se hace necesario y obligatorio, reconocer que su diagnostico es en gran porcentaje clínico, por lo que es responsabilidad de nosotros los médicos de atención primaria, conocer no solo las principales etiologías que causa el mareos; sino que además debemos de tener las competencias necesarias para manejarlo en el ámbito del primer nivel de atención, reconociendo nuestra capacidad resolutiva y derivando a tiempo al paciente, según sea la necesidad.
GRACIAS…