“Sra. María”

Presentación del caso María tiene 68 años, es autónoma para ABVD y

AIVD, y se dedica a las tareas del hogar. Convive con su marido, Álvaro de 74 años (jubilado) y su hijo José de 27 años (estudiante). Tienen otros tres hijos independizados, dos hijos y una hija (Mª Carmen).

Ingresa el 5-10-08 para cirugía programada de Sustitución Valvular Mitral y es intervenida el 7-10-08.

Dos días después, durante el postoperatorio, presenta de forma brusca hemiparesia derecha, parálisis facial del mismo lado y afasia, siendo diagnosticada por Neurología de Accidente Vascular Cerebral Isquémico izquierdo.

Presentación del caso El 28-10-08 presenta de forma aguda dolor

abdominal, es valorada por Cirugía General y diagnosticada de colecistitis aguda, que decide mantener actitud conservadora dada la comorbilidad de la paciente y el elevado riesgo quirúrgico.

El 29-10-08 aparecen edemas, hipotensión, taquicardia y oliguria y es valorada de nuevo por Cirugía que diagnostica Derrame Pericárdico. Es ingresada en la Unidad de Coronarias y se realiza pericardiocentesis evacuadora por compromiso hemodinámico.

Presentación del caso El 30-10-08 ingresa en planta portando catéter

venoso periférico, donde permanece hasta el alta el 12-11-08.

Se capta a la paciente durante los talleres a cuidadores que realiza el Centro Coordinador de Cuidados, donde Álvaro acude con su hija Mª Carmen. Ambos muestran gran interés en aprender y verbalizan no saber cómo van a cuidar de María en domicilio. Se les oferta la participación de la Enfermera Gestora de Casos y se les explica sus funciones dentro del equipo.

La información para la valoración la proporciona el marido de la paciente, Álvaro, ya que la paciente no puede responder.

Problemas de colaboraciónMaría Dolor secundario a postoperatorio cía. torácica Afasia secundaria a AVC isquémico izquierdo Dolor abdominal secundario a colecistitis aguda Desequilibrio hemodinámico secundario a

derrame pericárdico

CP: UPP secundario a inmovilidad CP: Flebitis, extravasación, acodamiento

secundario a terapia intravenosa

Diagnósticos de autonomíaMaría Patrón nutricional-metabólico (suplencia

parcial) Patrón eliminación (suplencia total) Patrón actividad-ejercicio (suplencia total)

Diagnósticos de independenciaÁlvaro Conocimientos deficientes r/c del proceso de

la enfermedad m/p verbalización Riesgo cansancio del rol cuidador r/c alta

hospitalaria del familiar

Evaluación

INDICE DE BARTHEL para las ABVD y AIVD.

ESCALA EMINA para la valoración de riesgo

de UPP

INDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

GESTIÓN DE CASOS

Gestión de casosSe define como la práctica avanzada de cuidados mediante la cual se desarrolla un proceso de colaboración para satisfacer las necesidades de salud de personas con elevada complejidad clínica y/o necesidades de cuidados, así como de su entorno cuidador. La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos.

Enfermera gestora de casos hospitalariaVela porque el paciente/ familia alcance los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, identificando y movilizando los recursos necesarios, y facilitando la intervención de diferentes profesionales y servicios. Sus objetivos son: o Garantizar la captación de la población diana.o Potenciar la coordinación de la atención integral

durante la estancia hospitalaria.o Mejorar la continuidad de cuidados durante la

transición al domicilio tras el alta hospitalaria.o Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera

en la continuidad de cuidados interniveles.

Enfermera gestora de casos comunitariaSe encarga de que los pacientes y sus cuidadoras cuenten con una valoración integral acorde con sus necesidades -realizada por ella y/o por otros profesionales del EBAP- que determine un plan de actuación enfocado fundamentalmente de paliar los problemas de salud existentes y prevenirlos.Sus objetivos son:o Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud

de toda persona incapacitada y/o de riesgo atendida en su domicilio.

o Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las cuidadoras principales de estos pacientes.

o Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de Atención Primaria.

o Mejorar la coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social.

o Mejorarr la coordinación con otros niveles asistenciales como elemento de garantía de la continuidad de cuidados.

o Garantizar el uso adecuado del material de ayudas técnicas para el cuidado.

Tarjeta + cuidado

Es una tarjeta que identifica a las personas cuidadoras habituales de pacientes con Alzheimer y otras demencias y a personas cuidadoras habituales de pacientes con gran discapacidad.La tarjeta Cuidado pretende establecer medidas de discriminación positiva para mejorar la atención y la accesibilidad al sistema sanitario, de las personas con gran discapacidad y las afectas de Alzheimer y otras Demencias, y a las personas que las cuidan, entendiendo la especial situación en la que se encuentran, facilitando la intimidad y la personalización. Intervienen :

-Trabajadora social-Enfermera gestora de casos comunitarios

TeleasistenciaEl Servicio de Teleasistencia de la Junta de Andalucía es un sistema de atención personalizada, de respuesta inmediata ante situaciones de emergencia o inseguridad, soledad y aislamiento, basado en las nuevas tecnologías de la comunicación, que permite a sus usuarios y usuarias mantener el contacto verbal a través de la línea telefónica: Durante 24 horas todos los días del año. Sin moverse de su domicilio. Con sólo apretar un botón.

El Servicio de Teleasistencia constituye un instrumento idóneo para proporcionar a las personas en situación de dependencia y a sus familiares un mayor nivel de autonomía, favoreciendo la permanencia e integración en su entorno. 

TeleasistenciaOfrece: Atención directa y personalizada ante cualquier tipo de

necesidad durante las 24 horas al día todos los días del año. Respuesta inmediata ante situaciones de emergencia

movilizando los recursos necesarios. Aviso a familiares o a quien indique la persona usuaria en caso

de necesidad. Seguimiento posterior a situaciones de emergencia. Conversación y compañía ante situaciones de soledad. Información sobre las prestaciones y servicios ofrecidos por el

Sistema Andaluz de Servicios Sociales. Contacto periódico con la persona usuaria para ofrecerle

información de interés y hacer un seguimiento de su estado. Recuerdo de la realización de actividades concretas, como citas

médicas y toma de medicación. Instalación y mantenimiento gratuito de los dispositivos de

Teleasistencia.