Mariant Lacasta ReverteDra. Psicóloga clínica Unidad de Cuidados

PaliativosHospital La Paz

EL DUELOEL DUELO

DUELODUELO

Reacción ante la Reacción ante la pérdida de un ser pérdida de un ser

queridoqueridoDSM-IV-TR

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES NORMALES DEL DUELO EN NORMALES DEL DUELO EN ADULTOSADULTOS

COGNITIVASCOGNITIVAS Incredulidad/irrealidadIncredulidad/irrealidad ConfusiónConfusión Alucinaciones visuales y/o auditivas Alucinaciones visuales y/o auditivas

fugaces y brevesfugaces y breves Dificultades de atención, Dificultades de atención,

concentración y memoriaconcentración y memoria Preocupación, rumiaciones, Preocupación, rumiaciones,

pensamientos e imágenes pensamientos e imágenes recurrentes recurrentes

Obsesión por recuperar la pérdida o Obsesión por recuperar la pérdida o evitar recuerdosevitar recuerdos

Distorsiones cognitivasDistorsiones cognitivasAFECTIVASAFECTIVAS Impotencia/indefensiónImpotencia/indefensión InsensibilidadInsensibilidad AnheloAnhelo Tristeza, apatía, abatimiento, Tristeza, apatía, abatimiento,

angustiaangustia Ira, frustración y enfadoIra, frustración y enfado Culpa y auto reprocheCulpa y auto reproche Soledad, abandono, emancipación y/o Soledad, abandono, emancipación y/o

alivioalivio Extrañeza con respecto a sí mismo o Extrañeza con respecto a sí mismo o

ante el mundo habitualante el mundo habitual

FISIOLÓGICASFISIOLÓGICAS Aumento de la Aumento de la

morbimortalidadmorbimortalidad Vacío en el estómago Vacío en el estómago

y/o boca secay/o boca seca Opresión Opresión

tórax/garganta, falta de tórax/garganta, falta de aire y/o palpitacionesaire y/o palpitaciones

Dolor de cabezaDolor de cabeza Falta de Falta de

energía/debilidadenergía/debilidad Alteraciones del sueño Alteraciones del sueño

y/o la alimentacióny/o la alimentaciónCONDUCTUALESCONDUCTUALES Conducta distraídaConducta distraída Aislamiento socialAislamiento social Llorar y/o suspirarLlorar y/o suspirar Llevar o atesorar Llevar o atesorar

objetosobjetos Visitar lugares que Visitar lugares que

frecuentaba el fallecidofrecuentaba el fallecido Llamar y/o hablar del Llamar y/o hablar del

difunto o con éldifunto o con él Hiper-hipo actividadHiper-hipo actividad

PROCESO DE ADAPTACIÓNPROCESO DE ADAPTACIÓNFASES DEL DUELOFASES DEL DUELO

DESCONCIERTO / EMBOTAMIENTO

ANHELO Y BÚSQUEDA DE LA PÉRDIDA

DESORGANIZACIÓN/ DOLOR

REORGANIZACIÓN/ RECUPERACIÓN Parkes, Bowlby

No proceso lineal

Antídoto Indefensión

DUELO COMPLICADO Y DUELO NORMAL

LA INTENSIDAD Y LA INTENSIDAD Y DURACIÓN DE DURACIÓN DE LAS REACCIONESLAS REACCIONES

No hay consenso No hay consenso diagnóstico en lo que se diagnóstico en lo que se refiere al "duelo refiere al "duelo complicado" y por lo complicado" y por lo tanto no esta incluido en tanto no esta incluido en clasificación del DSM-IV-clasificación del DSM-IV-TRTR

Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC, Parkes CM, Aslan M et al. 2009

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓNValoración clínica en el paciente con Cáncer. M.A. Lacasta Reverte, M.C. Soler Saíz(2006)

1. DSM-IV-TR : DIFERENCIACIÓN DUELO-EPISODIO DEPRESIVO 1. DSM-IV-TR : DIFERENCIACIÓN DUELO-EPISODIO DEPRESIVO

MAYORMAYOR

2. CRITERIOS DE DUELO COMPLICADO2. CRITERIOS DE DUELO COMPLICADO . . Prigerson HG et al. 2009Prigerson HG et al. 2009

3. ESCALAS PARA EVALUAR:3. ESCALAS PARA EVALUAR:

3.3.1. CUESTIONARIOS GENERALES DE EVALUACIÓN1. CUESTIONARIOS GENERALES DE EVALUACIÓN

--INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO (IED).(IED).García, Landa,Triguero,Gaminde,2001García, Landa,Triguero,Gaminde,2001 ( (135 135 itemsitems))

-INVENTARIO DE-INVENTARIO DE TEXASTEXAS revisado de duelorevisado de duelo (ITRD).(ITRD). García, Landa, Trigueros, Calvo y García, Landa, Trigueros, Calvo y GamindeGaminde , ,20052005 (Intensidad (Intensidad,,2121itemsitems).).

3.23.2 INVENTARIO DUELO COMPLICADOINVENTARIO DUELO COMPLICADO

--INVENTARIO DEINVENTARIO DE DUELO COMPLICADODUELO COMPLICADO. . Limonero, Lacasta, García y PrigersonLimonero, Lacasta, García y Prigerson ,,20092009..

3.33.3CUESTIONARIO DE CUESTIONARIO DE RIESGORIESGO DE DUELO COMPLICADO DE DUELO COMPLICADO

-CUESTIONARIO DE-CUESTIONARIO DE RIESGORIESGO DE DUELO COMPLICADO (CRDC).García, Landa, Grandes, Matriz y AndolloDE DUELO COMPLICADO (CRDC).García, Landa, Grandes, Matriz y Andollo 20022002

((8 8 itemsitems).).

La evidencia empírica explica la unidimensionalidad del síndrome, que La evidencia empírica explica la unidimensionalidad del síndrome, que incluye incluye

diferentes manifestaciones que pueden agruparse en dos categorías diferentes manifestaciones que pueden agruparse en dos categorías distintas: distintas:

1.1. una que se refiere al una que se refiere al estrés por la separación afectivaestrés por la separación afectiva 2.2. y otra al y otra al estrés por el trauma psíquicoestrés por el trauma psíquico que supone la muerte. que supone la muerte.

Estos criterios requieren al menos Estos criterios requieren al menos cinco de los nuevecinco de los nueve síntomas síntomas experimentados como mínimo experimentados como mínimo una vez al díauna vez al día o con un grado acusado o con un grado acusado como son: como son:

• la experiencia de anhelo, la experiencia de anhelo, • sentirse emocionalmente paralizado, aturdido, sentirse emocionalmente paralizado, aturdido, • o que la vida no tiene sentido; o que la vida no tiene sentido; • experimentar desconfianza;experimentar desconfianza;• amargura por la pérdida, amargura por la pérdida, • dificultad para aceptar la pérdida, dificultad para aceptar la pérdida, • confusión de identidad,confusión de identidad,• evitar la realidad de la pérdidaevitar la realidad de la pérdida• o dificultad para hacer frente a su vida. Estos síntomas se mantienen o dificultad para hacer frente a su vida. Estos síntomas se mantienen

por lo menos 6 meses después de la muerte y causan un importante por lo menos 6 meses después de la muerte y causan un importante deterioro funcional deterioro funcional Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC, Parkes CM, Aslan M et al., 2009.

OBJETIVOS

PREVENIR FACILITAR

Eficacia de la intervención terapéutica :•Dolientes de alto riesgo•Duelo complicado•Trastornos relacionados con pérdida Schut H, Stroebe MS, Terheggen M (2001)

PREDICTORES DE RIESGO DE DUELO PREDICTORES DE RIESGO DE DUELO COMPLICADOCOMPLICADO

FACTORES RELACIONALES:

• Pérdida de hijo/a, pareja, Pérdida de hijo/a, pareja, padre o madre en edad padre o madre en edad temprana y/o hermano en la temprana y/o hermano en la adolescencia adolescencia

• Relación dependiente del Relación dependiente del superviviente respecto del superviviente respecto del fallecidofallecido

• Relación conflictiva o Relación conflictiva o ambivalenteambivalente

FACTORES CIRCUNSTANCIALES::

• Juventud del fallecidoJuventud del fallecido• Pérdida súbita, accidente, Pérdida súbita, accidente,

homicidio, suicidio, incierta homicidio, suicidio, incierta y/o múltipley/o múltiple

• Recuerdo doloroso del Recuerdo doloroso del proceso. relacionesproceso. relaciones

• Muerte estigmatizada (SIDA, Muerte estigmatizada (SIDA, pareja homosexual o no pareja homosexual o no aceptada socialmente)aceptada socialmente)

FACTORES PERSONALES::

• Ancianidad o juventud del Ancianidad o juventud del supervivientesuperviviente

• Inhabilidad para manejar el Inhabilidad para manejar el estrés o baja tolerancia .estrés o baja tolerancia .

• Problemas de salud física y/o Problemas de salud física y/o mental previos.mental previos.

• Escasez de aficiones e Escasez de aficiones e interesesintereses

• Duelos anteriores no Duelos anteriores no resueltosresueltos

• Reacciones de rabia, Reacciones de rabia, amargura y culpabilidad muy amargura y culpabilidad muy intensas.intensas.

FACTORES SOCIALES:

• Percepción negativa o Percepción negativa o ausencia de red de apoyo ausencia de red de apoyo social/familiarsocial/familiar

• Recursos socio-económico Recursos socio-económico escasosescasos

• Responsabilidad de hijos Responsabilidad de hijos pequeñospequeños

• Otros factores estresantesOtros factores estresantes

Lacasta MA, Soler MC, 2008

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN PREVIA AL PREVIA AL FALLECIMIENTOFALLECIMIENTO

PREVENIR RIESGOSPREVENIR RIESGOS ALTERNATIVASALTERNATIVAS

InformarFacilitar expresión de sentimientosEvitar recuerdos dolorososFacilitar la aceptación posteriorPrevenir sentimientos de culpa

Lacasta MA, Soler MC, 2008

Facilitar expresión de sentimientos

Evitar recuerdos Evitar recuerdos dolorososdolorosos

Facilitar la aceptación Facilitar la aceptación posteriorposterior

Prevenir sentimientos de culpa: Prevenir sentimientos de culpa: ImplicaciónImplicación

Prevenir sentimientos de culpa: Buscar el lugarPrevenir sentimientos de culpa: Buscar el lugar

Prevenir sentimientos de culpa: OrganizaciónPrevenir sentimientos de culpa: Organización

Prevenir sentimientos de culpa: Prevenir sentimientos de culpa: ComunicaciónComunicación

Prevenir sentimientos de culpa: Anticipar-NormalizarPrevenir sentimientos de culpa: Anticipar-Normalizar

DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO…ACOMPAÑAMIENTO EN PROCESO NORMALDESPUÉS DEL FALLECIMIENTO…ACOMPAÑAMIENTO EN PROCESO NORMAL

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN POSTERIOR AL POSTERIOR AL

FALLECIMIENTOFALLECIMIENTOINFORMARINFORMARFACILITAR EXPRESIÓN Y FACILITAR EXPRESIÓN Y

ELABORACIÓNELABORACIÓNPROMOVER ADAPTACIÓNPROMOVER ADAPTACIÓN

Eficacia de la intervención terapéutica :•Dolientes de alto riesgo•Duelo complicado•Trastornos relacionados con pérdida Schut H, Stroebe MS, Terheggen M (2001)

““SI PUEDO CARGAR SOBRE MIS SI PUEDO CARGAR SOBRE MIS ESPALDAS EL PESO DEL DOLOR, ESPALDAS EL PESO DEL DOLOR,

DEL SUFRIMIENTO Y DE LA MUERTE, DEL SUFRIMIENTO Y DE LA MUERTE, PODRÉ ENCONTRAR EL ÚLTIMO PODRÉ ENCONTRAR EL ÚLTIMO SENTIDO QUE LA VIDA PUEDE SENTIDO QUE LA VIDA PUEDE

OFRECER:ASUMIR UN DESTINO OFRECER:ASUMIR UN DESTINO QUE NO PUEDE EVITARSE”QUE NO PUEDE EVITARSE”

VIKTOR EMIL FRANKL VIKTOR EMIL FRANKL

NIÑOS: CONCEPTO DE NIÑOS: CONCEPTO DE MUERTEMUERTE

HASTA LOS 5 AÑOS : NO ES DEFINITIVAHASTA LOS 5 AÑOS : NO ES DEFINITIVA

DE 5 A 9 AÑOS : DEFINITIVA PARA LOS OTROS DE 5 A 9 AÑOS : DEFINITIVA PARA LOS OTROS

A PARTIR DE LOS 10 AÑOS : INEVITABLEA PARTIR DE LOS 10 AÑOS : INEVITABLE

REACCIONES DE LOS REACCIONES DE LOS NIÑOSNIÑOS

TRISTEZATRISTEZARABIA RABIA MIEDOMIEDOCULPACULPA

TRISTEZATRISTEZA

RABIARABIA

MIEDOMIEDO

CULPACULPA

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN NIÑOSNIÑOS

SIGNIFICADO NATURAL DE LA MUERTESIGNIFICADO NATURAL DE LA MUERTE

COMUNICAR LA VERDADCOMUNICAR LA VERDAD

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN NIÑOSNIÑOS

SIGNIFICADO NATURAL DE LA MUERTESIGNIFICADO NATURAL DE LA MUERTECOMUNICAR LA VERDADCOMUNICAR LA VERDADEVITAR PROHIBIRLES O ENGAÑARLESEVITAR PROHIBIRLES O ENGAÑARLESELIMINAR SENTIMIENTOS DE CULPAELIMINAR SENTIMIENTOS DE CULPAFAVORECER EXPRESIÓN DE EMOCIONESFAVORECER EXPRESIÓN DE EMOCIONESGARANTIZAR AFECTO. MODELOSGARANTIZAR AFECTO. MODELOSEVITAR EXCESIVAS EVITAR EXCESIVAS

RESPONSABILIDADESRESPONSABILIDADESFACILITAR FACILITAR

DESPEDIDAS/RECONCILIACIÓNDESPEDIDAS/RECONCILIACIÓNPOTENCIAR Y REFORZARPOTENCIAR Y REFORZAR

Hola Rosa, mi Rosa, mí querida Rosa.Todavía me es difícil dirigirme a ti por este medio, es decir, por carta, porque ya sabes que

nosotros seguimos en contacto con el pensamiento. Aunque de vez en cuando te lleve alguna que otra postal

escrita junto con unas flores.Tengo que decirte que últimamente me veo mejor y a los niños también, supongo que al estar yo

mas contento, ellos también lo están.Lo primero que te tengo que decir, es que el sábado estuve viendo las fotos nuestras, después de tres años, las volví a ver. Me costó muchas lágrimas, pero luego las he vuelto a ver y he recordado

momentos tan felices que pasamos juntos.Jamás podré olvidar el brillo de tus ojos negros, que no perdiste ni aún en tu enfermedad, esa

sonrisa,ese gesto levantando el labio superior que tanto me gustaba. Esa cara de enfadada cuando algo no

te gustaba que tanto echo de menos.También echo mucho de menos tu opinión cada vez que tengo que tomar una decisión en casa,

sobre todo con los niños.Todavía no sé porqué te fuiste, nadie me da la respuesta, porque seguramente no existe la

respuesta.Pero tengo otras respuestas que me están haciendo sacar la cabeza desde el fondo del hoyo donde estaba metido. Tengo respuestas o mejor dicho, motivos por los que seguir adelante, he aprendido

que siempre hay algo, por muy pequeño que sea, por lo que merece la pena vivir. Aunque en mi caso, no son motivos pequeños, son muy grandes, tus hijos, mis hijos, nuestros niños.

Pero, y lo que es para mi mejor todavía, estoy encontrando motivos para mí que me hacen vivir todo con más ilusión, con más ganas, con más fuerzas. Sé que jamás volveré a ser la misma

persona que era antes, para bien o para mal, no sé si seré mejor o peor persona, pero quiero y se que puedo volver a ser feliz. Me han enseñado a que tengo derecho a serlo. Otro de los motivos

importantes eres tú, lo que me enseñaste, lo que me dejaste en el corazón, que fue mucho. Cariño, amor, alegría, recuerdos y sobre todo ganas de vivir. Esas ganas de vivir que tú tenías hasta el

último momento de tu vida, se me están contagiando a mí ahora. También tengo que decirte que he conocido a mucha gente nueva, en la terapia que fui, que ya te conté y en el colegio de los niños, porque de los amigos de antes no me quedan muchos. Gracias también a esta gente nueva es por lo que estoy también más feliz porque veo en ellos reflejadas

mis ideas, mi forma de pensar, mis sentimientos y se que no estoy solo en este mundo.Y sobre todo, quisiera volver a darte las gracias, ahora por escrito, por haberme dejado un hueco

libre en el corazón, para poder seguir utilizándolo y disfrutando del amor. Al principio creí que te lo habías llevado todo, pero ahora veo que no.

Gracias Rosa, mi Rosa, mi querida Rosa.Te quiero y siempre te querré.

J.M.I.

Muchas gracias!!!