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Agosto - Septiembre 2010Volumen 5, Número 1

Identificando las razones detrás de la diabetes de difícil control en perrosAudrey K. Cook BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIMEn este segundo artículo de una serie de dos partes, un internista revisa los problemas relacionados a la insulina, a los clientes y a los pacientes que pueden hacer que un régimen de manejo de la diabetes sea inefectivo. Este es un acercamiento paso a paso para identificar y manejar los problemas subyacentes en los casos de una mala regulación de la diabetes en perros.

Reconociendo y tratando la enfermedad pericárdicaKathy C. Tater, DVM, DACVD y Thierry Olivry, DrVet, PhD, DECVD, DACVDLos signos clínicos de la enfermedad pericárdica son similares a aquellos de otros problemas de corazón, cuyo tratamiento puede poner en conflicto cómo tratamos la efusión pericárdica. Y si se desarrolla una tamponada, es una verdadera emergencia. Aquí está la información que necesita para manejar de manera capaz estos casos, incluyendo un protocolo paso a paso para llevar a cabo la pericardiocentesis.

Laboratorio de Habilidades:Técnicas de reconstrucción quirúrgica, Parte 4: Injertos de malla de grosor completoSteven F. Swaim, DVM, MSUtilice piel de otros sitios para lesiones medias o distales en extremidades, que se encuentran bien vascularizadas, pero que carecen de suficiente tejido circunvecino para cerrar la herida. En tales casos, pueden utilizarse injertos de piel de grosor total, pues proporcionan flexibilidad y estabilidad que permiten vascularización y reparación rápida de la herida.

Técnicas de cirugía reconstructiva, parte 5: Suturas MovilesSteven F. Swaim, DVM, MSCuando una gran herida cutánea torácica o abdomina se encuentra rodeada por suficiente piel como para cerrar el sitio, aplique esta técnica para cerrarla, sin crear un colgajo o practicar insiciones adicionales para lograr relajación.

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EC = Educación Continua


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Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de Asesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia.

MISIÓNVeterinary Medicine en Español es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar información concisa, fidedigna, y esencial sobre los problemas clínicos más comunes y

cruciales vistos en animales de compañía y animales no convencionales

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Recursos para el lectorNovedadesCalendario de EventosÍndice de Anunciantes

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SeccionesPoniendo la pautaBartonelosis:Desafíos clínicos y diagnósticosEdward B. Breitschwerdt, DVM, DACVIM

Exposiciones clínicasPorqué es importante examinar la imagen radiográfica completaJulie Ekedahl, DVM, DACVR

Reconstrucción palpebral después de una cirugía de entropión en un perro.Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO, y Julie Yeager, DVM

Lo más reciente en InvestigaciónBartonelosis: ¿Qué sabemos? ¿Qué podemos hacer?

Pregunte al experto¿Es la extracción de dientes un tratamiento aceptable para la agresión?Daniel T. Carmichael, DVM, DAVDC

Intercambio de ideasProteger bombas de administración endovenosa de la contaminación; sus manos alejadas de la mascarilla, y más tips de sus colegas

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Checa las Promociones, Descuentos y Regalos en esta edición durante el Congreso Veterinarnario de León. (Páginas Centrales)

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Agosto - Septiembre 2010Volumen 5, Número 1

Panel de Asesores EditorialesLíderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad

editorial e integridad en cada edición.Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The University of Tennessee Knox-ville, Tennessee

David S. Bruyette, DVM, DACVIM VCA West Los Angeles Animal Hospital West Los Angeles, California

Timothy M. Fan, DVM, DACVIM Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, Illinois

Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO Department of Clinical SciencesCollege of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State UniversityFort Collins, Colorado

Joseph Harari, MS, DVM, DACVS Veterinary Surgical Specialists Spokane,Washington

Karen A. Moriello, DVM, DACVD Department of Medical Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, Wisconsin

Jacqueline C. Neilson, DVM,DACVB Animal Behavior ClinicPortland, Oregon

Barrak Pressler, DVM, PHD, DACVIM Department of Veterinary Clinical SciencesSchool of Veterinary MedicinePurdue UniversityWest Lafayette, Indiana

Robert Prosek, DVM, MS, DACVIM Department of Small Animal Clinical SciencesCollege of Veterinary MedicineUniversity of FloridaGainesville, Florida

Mili Bass, DVM, DABVP Bass Veterinary Consulting & Relief Farragut, Tennessee

Robín Downing, DVM Windsor Veterinary Clinic PC Windsor, Colorado

Corey Entriken, DVM Kansas City Veterinary CareKansas City, Missouri

Wayne L. Hunthausen, DVM Westwood Animal Hospital Westwood, Kansas

Thomas McCoy, DVM Harvard Avenue Veterinary Clinic Tulsa, Oklahoma

Jennifer McDermott, DVMBanfield, The Pet Hospital Overland Park, Kansas

Melissa M. Mckendry, DVMDABVP Cooke Veterinary Medical HospitalChesapeake, Virginia

Fred L. Metzger Jr., DVM, DABVP Metzger Animal Hospital State College, Pennsylvania

Robert M. Miller, DVM Thousand Oaks, California

Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP Alamo Feline Health Center San Antonio, Texas

R. Wayne Randolph, VMD,DABVPCountryside Veterinary Hospital Flemington, New Jersey

Michael H. Riegger, DVM, DABVP Northwest Animal Clinic, Hospital and Specialty Practice Albuquerque, New Mexico

David Robbins, DVM VCA West Bernardo Animal Hospital San Diego, California

Philip VanVranken, DVM Dickman Road Veterinary Clinic Battle Creek, Michigan

Laura L. Wade, DVM, DABVPBoadway Veterinary Clinic Lancaster, New York

Panel de Asesores PracticantesPracticantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente

Veterinary Medicine en Español V.5 No.1 Agosto-Septiembre 2010. Publicación bimestral, editada por Re-vistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-2006-083113261500-102. No. de Certifi-cado de Licitud de Título 13592. No. de Certificado de Licitud de Contenido 11165. Domicilio de la Publicación: Av. Universidad No. 1330, Edif. Versalles, Desp. C.902, Col. Del Carmen, Deleg. Coyoacán, C.P. 04100 México, D.F., Impreso en: Polymasters de México S.A. de C.V. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V., Av. Universidad No. 1330. Edif. Versalles Desp. C 902, Col. Del Carmen, Deleg. Coyoacán, C.P. 04100, México, D.F.

Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los autores y firmas comerciales.

Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui aparecen.


Identificando las razones de fondo que dificultan el control de la diabetes en perrosEn este segundo artículo de una serie de dos partes, un internista revisa los problemas relacionados con la insulina, los clientes y los pacientes que pueden hacer que el régimen de manejo de la diabetes sea ineficiente. Este es un acercamiento paso a paso para identificar y manejar los problemas subyacentes de los casos de pobre regulación en perros diabéticos. Audrey K. Cook, BVMyS, MRCVS, DACVIM, DECVIM

La diabetes mellitus es una endocrinopatía común en la prác-tica canina, pero el manejo exitoso del paciente a veces pu-ede ser un desafío. Algunos perros parecen responder ina-

decuadamente a la dosis estándar de insulina o tienen cambios dramáticos de hipoglucemia e hiperglucemia. Este artículo revisa las razones de una pobre regulación en el paciente diabético y de-termina un acercamiento lógico de la diabetes difícil de tratar en el perro. ACERCAMIENTO AL PERRO DIABÉTICOEn general, los problemas para el control de la diabetes pueden categorizarse como relacionados con la insulina, con el cliente o con el paciente (Tabla 1). Aunque los problemas relacionados con el paciente son más comunes, es bueno excluir cuidadosamente los asuntos relacionados con la insulina y con el cliente primero, ya que a menudo estos se identifican más fácilmente. Cuando se han descartado los problemas de insulina y con los clientes, empezamos entonces a buscar los problemas relacionados con el paciente. Problemas relacionados con la insulinaLa pérdida súbita de la regulación en un paciente diabético pre-viamente bien controlado puede ocurrir a causa de problemas con la insulina. Aún si no se tiene una razón específica para sospechar que la insulina tiene una disminución en su actividad biológica, siempre es bueno descartar el frasco que se está usando y empezar uno nuevo. La insulina es un péptido y, por lo tanto puede dañarse con la exposición al calor o al frío extremo. Con algunos tipos de insulina, la agitación durante el embarque puede también dañar la molécula y alterar su efecto biológico. Otra consideración es la contaminación bacteriana; esto puede ocurrir rápidamente y ocasionar degradación de las moléculas de la insulina y pérdida de la potencia. Y por último, la dilución de la insulina puede cau-sar problemas porque el producto puede tener alteración en su

Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIMDepartment of Small Animal Clinical SciencesCollege of Veterinary MedicineTexas A&M UniversityCollege Station, TX 77843

ARTICULO ARBITRADO

actividad o volverse inestable. Antes de realizar una búsqueda ex-haustiva y cara tratando de encontrar los problemas que ocasionan resistencia a la insulina relacionados con el paciente; vale la pena reemplazar un vial viejo de insulina por uno nuevo, no diluido. Problemas relacionados con el clienteLos problemas relacionados con el cliente probablemente ocurren más frecuentemente en perros diabéticos recién diagnosticados. Aún con instrucciones cuidadosas, muchos clientes tienen dificul-tad para llenar la jeringa con la dosis correcta de insulina o tienen


Diabetes en perros ARTICULO ARBITRADO

problemas administrándola. Los clientes a menudo tienen dificultad identificando y sacando las burbujas de aire e inadver-tidamente subdosifican a sus mascotas. El utilizar la jeringa más pequeña posible de insulina puede evitar algunas de estas situa-ciones, porque la graduación más grande hace más fácil ver las burbujas de aire y otros problemas. Además, los magnifica-dores de jeringas de insulina pueden com-prarse fácilmente y pueden facilitar el dosi-ficar correctamente. Otra consideración es la confusión acerca de las jeringas de U40 y U100. Si se administra una insulina de U40 con una jeringa de U100, la dosis real administrada es el 40% de la cantidad ad-ministrada. Este problema es comúnmente encontrado cuando los clientes cambian el tipo de insulina y no desechan las jeringas viejas, o si escogen utilizar sus propias pro-visiones médicas.

A menudo es útil observar a los clien-tes cargar la jeringa y administrar la insu-lina. Observe cuidadosamente buscando problemas con la técnica de inyección, como una inyección intradérmica o una inyección que sea totalmente a través de la piel. Algunos propietarios tienden a retraer la jeringa mientras inyectan, de manera que la insulina acaba perdiéndose en el pelaje de la mascota. Revisar buscando humedad en el pelaje es útil, como lo es experimentar con una jeringa de diferente tamaño o lon-gitud. El practicar con inyecciones de solu-ción salina al 0.9% es una manera segura y efectiva de entrenar a los clientes y aumen-tar su confianza. El rasurar un área pequeña de pelaje permite a los clientes visualizar la aguja penetrando la piel y puede mejorar su técnica. Problemas relacionados con el pacienteCuando se han descartado los problemas relacionados con la insulina y con el cliente, es necesario hacer una búsqueda de problemas relacionados con el paciente. Los problemas relacionados con el paciente a menudo son los más desafiantes de identificar, y es esen-cial una aproximación lógica. En general los asuntos relacionados con el paciente reflejan cambios en el uso de energía o el consumo o los problemas con la absorción, cinética o resistencia a la insulina. Las manifestaciones clínicas de estos problemas son variables; algunos perros experimentan fluctuaciones impredecibles en las concentraciones de glu-cosa en sangre (p.e. pobre regulación), mien-tras que otros requieren cantidades excesivas de insulina (p.e. resistencia a la insulina).

Aunque pueden recomendarse varios métodos de monitoreo en los perros diabé-ticos clínicamente estables, la clave para identificar y resolver los problemas rela-cionados con el paciente son la medición frecuente de glucosa sanguínea. La mejor manera de tener una imagen exacta del con-trol glucémico del paciente es la medición serial de la glucosa sanguínea, que a menu-do es llamada curva de glucosa. Las curvas de glucosa pueden mostrar variaciones día a día, de manera que es importante correla-cionar los signos clínicos con mediciones de glucosa sanguínea.1 Con algunos pacientes, puede valer la pena empezar un programa de monitoreo en casa, de manera que se puedan recolectar rápido los datos suficien-tes. Después de una instrucción apropiada, la mayoría de los clientes pueden medir en casa, la concentración de glucosa en sangre de sus mascotas. Esto es más eficiente en cuanto al costo y mucho más fácil para el paciente. Una medición debe ser obtenida cada dos horas durante un día completo, empezando antes de que se administre la insulina y se ofrezca alimento. No es ade-cuado llevar a cabo unos cuantos chequeos en el transcurso del día. La confiabilidad de

los glucómetros de mano parece ser bas-tante variable, y los sistemas validados por los veterinarios son probablemente la mejor opción. En un estudio reciente comparando diferentes aparatos, el Al-phaTRACK (Abbot Animal Health) tuvo el porcentaje más bajo de errores en los resultados, en un 2.1%, comparado con un 4.2% a un 38.7% de otros sistemas evaluados.2 Una opción alternativa es un monitor continuo de glucosa san-guínea.3 Existen diferentes modelos en el Mercado, pero el Guardian REAL-Time Continuous Glucose Monitoring Sys-tem (Medtronic) ha sido evaluado con mayor frecuencia en las especies veteri-narias. En general, estos sistemas con-sisten de un transductor pequeño que se coloca en el espacio intersticial por unos cuantos días y transmite la lectura de la glucosa sanguínea a un pequeño recep-tor. El receptor tiene que permanecer relativamente cerca del paciente pero se coloca con facilidad en un collar o arnés. Es necesaria la calibración diaria, pero estos sistemas pueden ser de utilidad en el paciente pobremente regulado.

Pobre regulación. Los pacientes po-bremente regulados requieren de ajustes frecuentes a su dosis de insulina o ex-perimentan episodios de hipoglucemia no explicada (Tabla 2). Algunos pacien-tes mal regulados responden de manera extraña a la insulina, con fluctuaciones dramáticas en las concentraciones de glucosa sanguínea a través del día, o tienen curvas al revés, en donde las con-centraciones de glucosa sanguínea se elevan después de la administración de insulina. En otros casos, los datos clíni-cos no se correlacionan bien con los datos obtenidos en casa, haciendo que las decisiones sobre el ajuste de las dosis sean progresivamente difíciles.

En general, la mala regulación refleja problemas con el uso o consumo de la energía o la conducta biológica de la in-sulina. Como los problemas de energía se identifican fácilmente y son corregi-dos, es útil empezar con esta posibilidad antes de ir más adelante.

En la mayoría de los casos, el cues-tionar cuidadosamente al cliente va a enfatizar asuntos relacionados con la utilización de la energía. Cualquier es-fuerzo esporádico puede afectar sus-tancialmente la utilización de calorías y puede ocasionar una hipoglucemia grave. Es importante preguntar acerca

Categorización del pobre control diabético en perros Problemas relacionados a la insulina

CalorCongelamientoAgitaciónContaminaciónDilución

Problemas relacionados al clientePreparación de la dosis incorrectaAire dentro de la jeringaJeringa de insulina incorrectaInyección intradérmicaInyección atravesando la piel de lado a lado (pelo húmedo)Retiro prematuro de la aguja

Problemas relacionados al paciente (También tabla 2) Pobre regulaciónResistencia a la insulina

TABLA 1


de los cambios recientes en la rutina, como una visita de los nietos o un viaje a la pelu-quería. Podemos no pensar en esto como ejercicio, pero un día en una jaula dando vueltas en el spa canino tiene los mismos efectos psicológicos igual que una carrera en el parque.

Los cambios en el consumo de energía pueden ser más difíciles de identificar. Al-gunos clientes piensan dos veces antes de admitir que rompieron las reglas de la dieta o sienten que el bocadillo ocasional o sán-dwich compartido no causará problemas. Es importante explicar que un par de galletas o un pedazo de pan con mantequilla pueden proporcionar el 20% de los requerimientos calóricos de un paciente pequeño y pueden ciertamente impactar la regulación diabé-tica. Debe asegurarse que cada miembro de la casa esté consciente del plan de alimen-tación y entienda la importancia de una die-ta consistente. El perro debe ser alimentado en un horario regular, acompañado de un ejercicio moderado y diario.

Cuando los asuntos de energía han sido descartados., los problemas acerca de cómo interactúa un paciente con la insulina, en-tonces deben ser considerados. Los pro-blemas con la absorción errática de insulina son poco frecuentes. Sin embargo en algu-nos animales si la insulina es administrada siempre en el mismo sitio, desarrollan en-grosamiento de la piel e irritación del tejido subcutáneo. Esta es una consideración en perros con una aparición retardada o variable de la acción de la insulina, a menudo mani-festada por una curva de glucosa invertida. Con estos pacientes, las concentraciones seriadas de glucosa en sangre son marcada-mente diferentes si se utiliza un nuevo sitio de inyección. Simplemente con enseñarle al cliente a rotar en seis u ocho sitios diferentes en los flancos o en el dorso generalmente se resuelve este problema.

Los problemas de cinética de la insulina incluyen un efecto de corta o larga dura-ción. Estos pacientes responden a la insu-lina, con una disminución apropiada de la concentración sanguínea de glucosa, pero la duración del control no es satisfactoria. Es-tos problemas a menudo se identifican con facilidad en las mediciones seriales de glu-cosa sanguínea de 24 horas o con un moni-tor continuo de glucosa sanguínea.

Aunque la mayoría de los perros que reciben productos de insulina Lenta o NPH requieren de dos dosis diarias, algunos per-ros experimentan una duración mayor del efecto y son más susceptibles a la hipogluce-mia con una dosis diaria doble (Tabla 3).4,5

Estos perros pueden necesitar una dosifi-cación una vez al día con una combinación de productos de insulina para alcanzar control adecuado. Un producto de inge-niería de larga duración como la insulina Detemir o la Glargina puede ser utilizada por estos pacientes. Ambas insulinas es-tán diseñadas para control glicémico en personas. En esta situación, el paciente humano simplemente se administra una dosis de insulina regular con cada comida y confía en el producto de apoyo para sos-tener el control glucémico. Estas insulinas inician lentamente pero mantienen una ac-ción prolongada y pueden ser incorpora-dos efectivamente en los protocolos cani-nos, una vez que están en una base de una vez al día.6 Es importante recordar que estas insulinas tienen un pH balanceado y no pueden mezclarse en la misma jeringa con otras insulinas.

De manera diferente la NPH o Lenta puede solo durar seis a ocho horas en al-gunos perros, y puede ser necesario dosi-ficar dos a tres veces al día o adicionar una insulina de larga duración. Otra vez, la insulina Detemir o la Glargina pueden ser útiles en estos casos. Se proporciona un caso de un perro que requiere de los dos tipos de insulina en la Tabla 4. Puede ser de utilidad consultar con un especia-lista acerca de iniciar las dosis antes de empezar a usar una insulina que no le sea familiar.

Históricamente, los anticuerpos anti insulina han sido implicados con pro-blemas en la regulación de la diabetes. Se ha sugerido que los anticuerpos pueden ocasionar entrampamiento de la insulina en el sitio de inyección, con una subse-cuente liberación errática a los tejidos subcutáneos o resistencia a la insulina encubierta (ver abajo).7 Sin embargo, el impacto clínico de los anticuerpos anti-insulina en perros todavía no está claro. Estudios recientes han indicado que la mayoría de los perros que reciben insulina endógena, heteróloga produce anticuer-pos anti-insulina, aunque esto no fue aso-ciado con un pobre control diabético.8,9. El único producto con licencia de insulina para perros en los Estados Unidos es de origen porcino: la insulina de origen por-cino es idéntica a la insulina canina y no se espera que dispare una producción de anticuerpos anti-insulina. La insulina hu-mana es altamente análoga a la molécula canina y es probable que sea bien tolerada. La insulina bovina es mucho más probable que ocasione el disparo de anticuerpos en

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perros. En este momento, la única insulina bovina disponible en los Estados Unidos es la formulación PZI. Es inherentemente una mala elección para perros a causa de su conducta biológica, y probablemente debe evitarse por esta razón. Los pacientes con anticuerpos antiinsulina importantes clíni-camente se espera que respondan apropia-damente a la insulina regular endovenosa o a un cambio a un producto homólogo.

Algunos fármacos (p.e. bloqueadores beta) y algunas enfermedades (p.e. hipoa-drenocorticismo, tumores que secretan insulina) pueden resultar en episodios ines-perados de hipoglucemia en perros diabé-ticos.10-12 Un chequeo cuidadoso de los me-dicamentos concurrentes y una evaluación general del estado de salud, son necesarios para identificar estas causas poco comunes de pobre regulación diabética.

Resistencia a la insulina. No hay reglas firmes que dicten cuando clasificar a un perro como resistente a la insulina, pero generalmente es apropiado considerar a un paciente que tiene pobre control glucémico cuando sus concentraciones de glucosa son >300 mg/dl a pesar de las dosis de insulina >1.5 U/kg/ dosis.7

Los perros resistentes a la insulina a menudo muestran una respuesta pobre a la insulina endovenosa, porque el problema se debe a la mala interacción con el recep-tor de insulina o la alteración de los eventos de translación post-receptor. Tendemos a pensar de la insulina como trabajando como una llave en una cerradura para abrir el transporte de glucosa hacia las células, pero su acción es mucho más compleja que esto. La insulina tiene un impacto profundo so-bre el almacén de energía en la grasa y en

el músculo, así como también simplemente disminuir las concentraciones de glucosa en sangre. Consecuentemente numerosos eventos fisiológicos pueden impactar la acción de la insulina (tabla 2).13 Las causas clásicas de la resistencia a la insulina canina se describen en la siguiente sesión. Ver Tabla 5 para una sugerencia de la aproximación a estos casos.

El impacto de la obesidad sobre la sensibi-lidad a la insulina es bien comprendido en me-dicina humana y está empezando a ser reco-nocido en el campo veterinario.14-16 Aunque

muchos diabéticos pierden peso como resultado de la enfermedad, algunos siguen siendo obesos cuando el trata-miento se inicia. La obesidad puede blo-quear la respuesta a la insulina exógena y hacer la regulación más difícil. Debe ini-ciarse inmediatamente un programa a-propiado de pérdida de peso, con el obje-tivo de alcanzar una condición corporal óptima en cuatro meses. En la mayoría de los casos, el cambiar a porciones fijas de alimento bajo en grasa y alto en fibra será de utilidad. El nuevo fármaco para

Causas comunes relacionadas al paciente en perros con un control diabético pobre

Pobre regulación Problemas de utilización de la energíaCambios en el consumo de la energíaVariabilidad en la absorción de la insulinaInconsistencia en la cinética de la insulinaAnticuerpos anti-insulinaFármacos y otras enfermedades

Resistencia a la insulinaObesidadHiperlipidemiaEndocrinopatías – hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, exceso de hormona del crecimientoInfección – infección del tracto urinario, infección dentalInflamación – pancreatitis crónicaMedicación _ glucocorticoides, progestinasAnticuerpos anti-insulina

TABLA 2

Insulinas comúnmente utilizadas en pacientes veterinariosTipo Marca Origen Comentarios

LentaVetsulin (Intervet/Schering-Plough Animal health) Porcina

• Duración intermedia: 10-12 horas• No disponible actualmente• Primera opción recomendada para pacientes recién diagnosticados

NPH VariosRecombinantehumana

•Duración intermedia: 10-12 horas•Primera opción si el producto Lento no está disponible

PZIProZinc (Boehringer-Ingelheim Vetmedica)*

Recombinantehumana • Absorción impredecible en perros

• No es una primera opción apropiada para perros

• Duración del efecto variable

*Aprobado por la FDA para su uso en gatos solamente.

TABLA 3



Ejemplo de caso

Señas: Rottweiler hembra, con OVH, con 43 Kg y 7 años de edadQueja principal: Pobre regulación diabéticaHHistoria: Diabética por cuatro añosInicialmente regulada con insulina Lenta, pero ahora es poliúrica a pesar del aumento progresivo de la dosis de insulina. Actualmente recibe 40 U (alrededor de 1 U/Kg) b.i.d. administrada a las 7 AM y 7 PM.

Interpretación: Concentración promedio de glucosa

Plan: Añadir detemir a 0.25 U/kg una vez al día

Rechecar en visita 14 días después: el pacientemejoró clínicamente, con polidipsia y poliuria mínimaInterpretación: Control excelente de la glucosa sanguíneaPlan: Continuar detemir una vez al día e insulina Lenta b.i.d.

TABLA 4

sanguínea es >250 mg/dlNadir temprano de glucosa (cuatro horas) debido a la duración corta de la insulina el más confiable, el más automatizado,

y específico para Veterinaria.

VS2 Bioquímicas, ácidos biliares, electrolitos,

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pérdida de peso en perros (dirlotapide; Slentrol – Pfizer Animal Health) probablemente no es una elección apropiada para pérdida de peso en pacientes diabéticos porque el consumo de alimento puede fluctuar diariamente y el vómito es un efecto secundario común.17

La hiperlipidemia está asociada con resistencia a la insulina en personas diabéticas. Estudios experimentales apoyan una relación en perros, pero hay pocos datos clínicos sobre este concepto en perros con diabetes espontánea.18 Sin embargo, una concentración en suero de triglicéridos en ayunas de >800 mg/dl debe ser aten-dida en un paciente diabético resistente a la insulina. Las posibles causas incluyen alteraciones hereditarias de los lípidos e hipotiroi-dismo. Cambiar a una dieta significativamente restringida en gra-sas a menudo es efectivo. Algunas intervenciones adicionales pue-den incluir suplementación con ácidos grasos omega 3 o agentes que disminuyan las grasas como la niacina o el gemfibrozil. 19

Probablemente la razón numero uno de resistencia a la in-

sulina aguda son las infecciones recurrentes. Las infecciones del tracto urinario se encuentran de manera rutinaria en los perros diabéticos y deben considerarse en cualquier paciente pobremente controlado.20 El primer paso con frecuencia es un cultivo de orina en la evaluación de un diabético resistente a la insulina, aún si el urianálisis es normal y los signos clínicos de infección no han sido reportados. En un estudio de perros con diabetes, menos del 5% de aquellos con resultados positivos en el cultivo de orina de-mostraron estranguria o polaquiuria.21 Es importante recordar que la glucosuria proporciona un medio ambiente ideal para la coloni-zación de bacterias, mientras que el efecto diurético de la glucosa diluye los hallazgos de la sedimentación usual de células blancas y bacterias.

El otro punto clásico para una infección oculta es la cavidad oral.22 Debe hacerse un examen dental completo, y cualquier área sospechosa debe ser investigada más a fondo. En algunos casos, las radiografías intraorales pueden ser la única manera de identificar los abcesos subclínicos de raíces dentales.

Deben considerarse otras endocrinopatías en perros con resis-tencia a la insulina. El hipotiroidismo es una causa reconocida de resistencia a la insulina y fue advertido en 4% de los perros diabé-ticos en un estudio.20,23. Los pacientes con resistencia a la insulina debido a enfermedad tiroidea a menudo ganan peso lentamente a pesar de la hiperglucemia persistente. Este es un hallazgo útil, porque la mayoría de los perros diabéticos no regulados pierden peso y son delgados con el tiempo. La hipercolesterolemia per-sistente puede ser observada en pruebas de laboratorio de rutina, aunque esto puede explicarse por una mala regulación diabética por cualquier razón. Una anemia no regenerativa ligera puede de-sarrollarse con hipotiroidismo crónico, pero no se reporta en la mayoría de los casos. Usualmente es necesario medir la tiroxina total (T4), la T4 libre por diálisis de equilibrio y la hormona es-timulante de la tiroides (TSH) para confirmar el diagnóstico. Una concentración total de T4 a menudo es subnormal debido a el sín-drome de enfermedad eutiroidea en un diabético mal controlado y es, por lo tanto un indicador poco confiable del estado de la tiroi-des. La imagen clásica para el hipotiroidismo espontáneo es T4 y T4 libre subnormales, junto con un aumento de la concentración de TSH. Sin embargo, es importante notar que las concentraciones de TSH pueden estar normales en el perfil de perros con hipotiroi-dismo primario confirmado.24 Si los resultados son confusos, pue-de ser útil consultar con un internista.

El hiperadrenocorticismo concurrente se reporta comúnmente en perros con diabetes mellitus y ocasiona una resistencia a la in-sulina severa.20,25 Los perros con hiperadrenocorticismo y diabetes mellitus no tratados a menudo mantienen una concentración de glucosa en sangre >400 mg/dl a pesar de grandes dosis de insu-lina. Este es probablemente una de la alteraciones más difíciles de identificar en perros diabéticos mal controlados, porque los signos clínicos de hiperadrenocorticismo, como excesiva, sed, hambre y micción, pueden ser explicados por hiperglicemia persistente. Los hallazgos de rutina en el laboratorio asociados con hiperadreno-corticismo, como la hipercolesterolemia y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina, también se notan en pacientes diabéticos, de manera que las pruebas estándar de laboratorio a menudo son de poca utilidad. Además, el estrés de la mala regulación diabética puede impactar las pruebas de función adrenal y causar adreno-megalia. Las opiniones sobre la mejor prueba de evaluación difie-ren para el hiperadrenocorticismo en perros diabéticos, como los resultados de la prueba de supresión con dexametasona a dosis

Plan sugerido para perros diabéticos resistentes a la insulina

PASO 1: Revisar la historia y hallazgos al examen clínico

PASO 2: Hacer una revisión completa de los medicamentos concurrentes

PASO 3: Hacer una ovariohisterectomía si el paciente es una hembra intacta

PASO 4: Hacer una biometría, química sanguínea y urianálisis de rutina

• Evaluar alteraciones ocultas o concurrentes

PASO 5: Hacer un cultivo en orina

PASO 6: Hacer un perfil tiroideo• Particularmente si el paciente está ganando peso

PASO 7: Considerar hiperadrenocorticismo• Rasurar una pequeña área de pelo y evaluar el crecimiento posterior

• Conducir una prueba LDDS o de estimulación de la ACTH

PASO 8: Considerar Spec cPL• Particularmente si el apetito es variable

PASO 9: Considerar limpieza dental si los hallazgos del examen oral lo apoyan

PASO 10: Conducir una búsqueda más extensa buscando enfermedades sistémicas ocultas

• Radiografía torácica• Ultrasonografía abdominal

TABLA 5


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bajas (LDDS) y la prueba de estimulación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) son influenciadas por enfermedad concu-rrente.26,27 Yo personalmente prefiero la prueba de LDDS en estos casos pero no estoy consciente de datos definitivos para apoyar su uso sobre la prueba de estimu-lación de ACTH. Un rango de cortisol-

creatinina no es de mucha utilidad, porque comúnmente hay falsos positivos en perros con enfermedad no adrenal.28 Debe consi-derarse evidencia clínica adicional de hipe-radrenocorticismo (p.e. poco crecimiento del pelo, retraso en la cicatrización) junto con diagnósticos adicionales (p.e. ultra-sonografía abdominal) antes de iniciar un tratamiento para hiperadrenocorticismo.

Puede haber acromegalia transitoria en hembras intactas durante la fase de diestro del ciclo reproductivo y va a resultar en resistencia a la insulina. En estos casos hay un exceso de hormona de crecimiento que se libera del tejido mamario, bajo la influencia de la progesterona de los ovarios.29 A cualquier hembra intacta con diabetes debe hacérsele inmediatamente una ovariohisterectomía cuando se estabiliza su diabetes para pre-venir la resistencia a la insulina predecible asociada al diestro. Además algunos pe-rros pueden experimentar remisión de la diabetes después de la ovariohisterectomía si existen suficientes células pancreáticas beta funcionales. Se han reportado algunos casos raros de acromegalia secundaria a tumores funcionales de la pituitaria, y esto también resulta en resistencia significativa a la insulina.30 Los hallazgos clásicos al exa-men clínicos en perros con acromegalia pi-tuitaria incluyen engrosamiento de la piel, pliegues de piel redundante y una lengua demasiado grande. El estridor respiratorio es común a causa del crecimiento de tejido blando faríngeo. Esta es una alteración poco común en perros comparado con ga-tos, y el diagnóstico debe hacerse basado en signos clínicos y confirmación de una masa pituitaria.

La enfermedad inflamatoria y estéril

también puede ocasionar resistencia a la insulina, probablemente a través de la libe-ración de cortisol. Aunque cualquier ór-gano corporal puede estar afectado, la pan-creatitis es un problema común en perros diabéticos y puede ser suficientemente sos-tenida o severa para afectar la regulación diabética.20 Puede ser útil la ultrasonografía

de alguien con habilidad o la medición de la actividad de la lipasa especifica del pán-creas (Spec cPL – IDEXX) en casos en que se sospecha la pancreatitis.31 No existe te-rapia específica para esta alteración, pero el control del dolor y un cambio a una dieta estrictamente baja en grasa a menudo son benéficos.

Otra causa importante de resistencia a la insulina es la medicación concurrente. Clara-mente, los productos que contienen gluco-corticoides deben ser evitados a menos que sean absolutamente necesarios. Esto incluye los productos tópicos, como los tratamientos para el oído y sprays cal-mantes para la piel. No es inusual que los clientes compren estos medicamentos para otras mascotas y los uti-lizan con la mejor intención en sus animales diabéticos. Los productos sin receta para la gente rara vez contienen suficientes corticos-teroides para ocasionar significativa resisten-cia a la insulina, pero siempre es prudente revisar primero. Las progestinas sintéticas, como el acetato de megestrol y el acetato de medroxiprogesterona, que son potentes an-tagonistas de la insulina y no deben admi-nistrarse a perros diabéticos.32

RESUMEN

La Diabetes difícil de controlar en el pe-rro puede ser frustrante, sin embargo la ma-yoría de los pacientes pueden ser manejados efectivamente si se identifica la causa de la mala regulación y se maneja adecuadamente. Una vez que los problemas relacionados con la insulina, y con el cliente han sido excluidos, los problemas relacionados con el paciente deben diagnosticarse y tratarse. Lo más im-portante de estas investigaciones es el moni-toreo serial confiable, ya sea en casa o en la

clínica. Un acercamiento paso a paso y lógico debe seguirse de manera que los problemas comunes se traten efectivamente antes de considerarse diagnósticos complicados.

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Green Vet ofrece una alternativa diferente para los pacientes diabéticos - Livet www.greenvet.com.mx Sígueme:facebook: greenvettwitter: @eugeniagreenvet

Evite cualquier producto que con-tenga glucocorticoides a menos que sea absolutamente necesario

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�� Agosto - Septiembre 2010 Veterinary Medicine en Español

Edward B. Breitschwerdt, DVM, DACVIM

PONIENDO LA PAUTA

Bartonelosis: Desafíos diagnósticos y clínicos

Con anterioridad a 1990, sólo se conocían dos especies patóge-nas de Bartonella, Bartonella

bacilliformis y Bartonella quintana, que infectaban a personas, mientras que la bartonelosis todavía no se conocía como enfermedad en mascotas o animales domésticos. A partir de 1990 se han descrito más de 22 especies de Bartonella, de las cuales por lo menos a la mitad se le ha implicado o confirmado como patógeno humano o animal.

Cuando se descubre un género de bacteria, o en el caso de Bartonella, re-descubierta, se redefinen de manera se-cuencial numerosos conceptos clínicos, microbiológicos y patológicos relaciona-dos con la causa de la enfermedad y la patogénesis microbiana.A continuación, la importancia médica del género pasa por una maduración continua, conforme se expande el cono-cimiento acerca del microorganismo, la respuesta inmunológica del huésped, sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas, eficacia del trata-miento y epidemiología. Desde el inicio de la década de 1990, este paradigma de descubrir, redescubrir y la continua redefinición médica y biológica ha resul-tado aplicable al género Bartonella. En tres revisiones recientes se ha resumido este cuerpo de información de relevan-cia clínica en rápida expansión.1-3

UN PATÓGENO ÚNICODesde el punto de vista evolutivo, esta bacteria gramnegativa muy exigente se ha adaptado a más huéspedes reservo-rios mamíferos (por ejemplo, alce, reno, borrego, gatos, ardillas, marmotas, can-

guros, perros, ratas, conejos), dentro de los cuales las especies de Bartonella provocan por lo general una infección endoteliotrópica de larga duración, acompañada por una bacteriemia intraeritrocítica intermitente. Al mismo tiempo, se confirma o sospecha que una cantidad creciente de artrópodos, incluyendo moscas picadoras, pulgas, piojos y garrapatas, son vectores para la transmisión de especies de Bartonella entre varias poblaciones de animales.

En el contexto de los patógenos intravasculares, las especies de Barto-nella pueden probar que son únicas, ya que ellas pueden inducir infección intraeritrocítica e infección endotelial vascular dentro de monocitos, ma-crófagos, células dendríticas y células progenitoras CD 34+. En el huésped adaptado de reservorio y, tal vez en el paciente infectado de modo accidental, la bacteriemia por Bartonella puede resultar crónica, prolongándose poten-cialmente durante meses hasta años. A pesar de que no se han estudiado por completo, estas bacterias también pa-recen inducir supresión inmunitaria por medio de una variedad de mecanismos. Estos factores parecen contribuir de manera colectiva a un diverso espectro de manifestaciones de enfermedad en personas y perros, incluyendo artritis, endocarditis, epistaxis, inflamación granulomatosa, linfadenopatía, menin-goencefalitis, osteomielitis, paniculitis y lesiones vasoproliferativas.1-5

UN DESAFÍO DIAGNÓSTICOPara quien realiza el diagnóstico, confirmar la infección con especies de Bartonella permanece como desafiante en extremo. El aislamiento bacteriano, serología, y amplificación mediante PCR del DNA de especies de Barto-nella directamente a partir de muestras del paciente tienen, cada uno, limitacio-nes diagnósticas sustanciales.Antes de practicar la PCR, a menudo es necesario enriquecer el cultivo de

sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial o de varios derrames patológi-cos utilizando Bartonella alpha Proteo-bacteria Growth Medium (BAPGM—Galaxy Diagnostics), con el propósito de documentar la infección activa con especies de Bartonella.2,4,6,7

Estudios efectuados en nuestro la-boratorio demuestran que casi la mitad de los perros infectados no tendrá an-ticuerpos detectables a las pruebas de antígenos a especies de Bartonella.2,6,8 Aún sin comprobar, parece que la infec-ción intravascular crónica puede inducir cierto grado de anergia inmunológica, resultando en niveles indetectables de anticuerpos específicos de organismo en determinados pacientes infectados.

PERSECUCIÓN CONTINUAA pesar de que numerosos e impor-tantes avances han aumentado nuestra comprensión acerca de la bartonelosis, todavía existe la necesidad por distin-guir mejor varios modos de transmisión, duración de la infección, efectos noci-vos en la función inmunitaria, patogé-nesis celular, regímenes de tratamiento óptimo y factores de riesgo para las infecciones por especies zoonóticas de Bartonella. Nuestra investigación a la fecha señala que los profesionales de la veterinaria se encuentran en riesgo de exposición laboral a numerosas especies de Bartonella que portan las mascotas y animales silvestres.2,9,10 En el ámbito de la salud pública, los veterinarios deben continuar con la eliminación y el control de los vecto-res artrópodos en los animales; evite mordeduras, rasguños y contacto con saliva de animales; y aplique precaucio-nes cuando obtenga y maneje sangre y otras muestras diagnósticas.

Nota del Editor: El Dr. Breitschwerdt es el jefe científico de Galaxy Diag-nostics, empresa que proporcionó la prueba BAPGM.

El Dr. Breitschwerdt es profesor de medicina y en-fermedades infecciosas en North Carolina State Univer-

sity College of Veterinary Medicine y profesor adjunto de medicina en el Duke University Medical Center.

“Poniendo la Pauta” continúa en pág. 13...


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Reconocimiento y tratamiento de la enfermedad pericárdicaLos signos clínicos de la enfermedad pericárdica son similares a aquellos de otros problemas cardiacos, en donde pueden existir discrepancias con respecto a cómo debemos tratar el derrame pericárdico. Y si esta llega a desarrollar tamponada cardiaca se convierte en una urgencia real. Aquí está la información que usted necesita para manejar mejor estos casos, incluyendo cómo realizar el procedimiento paso por paso de pericardiocentesis.

Mark D. Olcott, DVM, Meg M. Sleeper, VMD, DACVIM (cardiología)

La enfermedad pericárdica en peque-ñas especies es poco común, pero su presencia puede poner en riesgo la

vida. Se observa con mayor frecuencia en perros que en gatos, los signos clínicos de la enfermedad pericárdica, en ambas espe-cies, pueden pasarse por alto con facilidad o confundirse con otras enfermedades. En pacientes con derrame pericárdico en donde se pone en riesgo la vida, el cual conduce a taponamiento cardiaco, es im-portante identificar y tratar con rapidez la presión el aumento de la presión en el interior del pericardio. En este artículo exponemos la enfermedad pericárdica en perros y gatos, enfatizando su diagnóstico y tratamiento.

PANORAMA DE LA ENFERMEDAD Y CAUSASEl pericardio de los perros y gatos normal-mente es una membrana translúcida del grue-so de un papel, fijada a la base del corazón. Esta membrana le proporciona al corazón un compartimiento protector similar a un saco. El saco pericárdico normal contiene de 2 a 10 ml de un líquido claro y seroso que

ARTICULO ARBITRADO

Mark D. Olcott, DVMAnimal Emergency & Critical Care165 Ft. Evans Road NELeesburg, VA 20176

Meg M. Sleeper, VMD, DACVIM (cardiología)

Section of CardiologyDepartment of Clinical StudiesVeterinary Hospital of the

University of Pennsylvania Philadelphia, PA 19104

EC


funciona principalmente como lu-bricante1. El derrame pericárdico se define como una acumulación anormal de líquido en el saco pericárdico. En caso de que la presión intrapericárdica exceda a la presión dentro de la aurícula derecha, pueden desarrollarse ta-ponamiento cardiaco, compresión aguda del corazón y dificultad del llenado ventricular, debido a un aumento en la presión del saco pericárdico (Figura 1)2. Cuando hay derrame pericárdico, la ad-ministración de algún diurético, como la furosemida, empeorará el gasto cardiaco del paciente al reducir la precarga cardiaca. Para la salud del paciente resulta vital la remoción física de aquellos de-rrames importantes desde el punto de vista clínico a partir del espacio periférico o pleural, tan pronto como sea posible. En general, no deberá utilizarse terapéutica diurética para remover im-portantes acumulaciones de líquido en las cavidades corporales.

El derrame pericárdico puede estar ocasionado, ya sea por enfermedades con-génitas o adquiridas. Las etiologías más frecuentes se enlistan a continuación en un orden de frecuencia decreciente.

Neoplasia Las neoplasias cardiacas son en extremo raras en gatos, siendo el linfoma el diag-nóstico más frecuente3. Aunque las neo-plasias en perros también son poco usuales una encuesta del Veterinary Medical Da-tabase informa que el 0.19% de todos los tumores caninos son cardiacos y que estos tumores son la causa más común de de-rrame pericárdico en perros4. Los dos tipos más comunes de tumores que conducen a derrame pericárdico en perros son el he-mangiosarcoma y los tumores del cuerpo aórtico (por ejemplo, el quemodectoma), seguidos por el mesotelioma4. Por mucho, el hemangiosarcoma es el más frecuente4. El pronóstico depende del tipo de tumor. Los hemangiosarcomas tienen una biología mucho más agresiva, que los tumores aór-ticos o los mesoteliomas, y es probable que ocasionen metástasis. El tiempo de super-vivencia promedio de los pacientes es de 1 a 3 meses, sin la aplicación de quimiotera-pia4. Debido a que estos tumores tienden a ocasionar derrames de manera rápida, en nuestra experiencia no se recomienda

por lo general la pericardiectomía paliativa para el hemangiosarcoma, debido al riesgo de hemorragia intratorácica severa y mortal.Sin embargo, en pacientes con tumores del cuerpo aórtico o mesoteliomas, tumores que provocan derrames de manera más lenta a diferencia de los hemangiosarcomas, la pericardiectomía a menudo es paliativa permitiendo que el líquido se absorba a través de la superficie pleural y, por tanto, evita el desarrollo de taponamiento cardia-co. Los tumores del cuerpo aórtico se lo-calizan en o alrededor del arco aórtico y se originan a partir de quimiorreceptores que regulan la función cardiaca. Estos tumores se observan de manera frecuente en razas braquicefálicas. De manera típica no son extirpables, sin embargo, crecen de manera lenta y no es probable que ocasionen me-tástasis5. Si se desarrolla algún derrame pericárdico notable con estos tumores, la pericardiectomía puede ser paliativa. De hecho, un estudio demostró que los perros con tumores de cuerpo aórtico tratados mediante pericardiectomía al momento de la biopsia tuvieron una supervivencia promedio de 730 días, en comparación de los 42 días en perros no tratados mediante pericardiectomía6. Sin embargo en algunos pacientes, el derrame por tumor es mínimo y el procedimiento nunca está indicado.

Derrame pericárdico hemorrágico idiopáticoEsta entidad clínica es segunda en frecuen-cia a la neoplasia como causa de derrame pericárdico en perros, explicando según

los reportes de 20 a 75% de los ca-sos7. El diagnóstico se realiza por exclusión, después de un amplio examen ecocardiográfico para des-cartar neoplasias cardiacas y otras posibles causas de acumulación de líquido intrapericárdico. Este trastorno es común en perros de razas grandes o gigantes, y se pien-sa que es un trastorno inflamatorio que afecta al saco pericárdico. La pericardiocentesis resulta curativa en casi la mitad de los casos8. Si se requieren múltiples punciones, se recomienda la pericardiectomía y por lo general es efectiva.

Insuficiencia cardiaca congestivaA pesar de que la insuficiencia cardiaca congestiva es una causa común de derrame pericárdico en

gatos constituye una causa poco común en perros9. Cuando la insuficiencia cardiaca congestiva conduce a la acumulación de líquido intrapericárdico, el taponamiento cardiaco es poco usual y casi nunca se indica pericardiocentesis10. Sin embargo, en determinados casos puede justificar la modificación de los medicamentos para el tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva.

Hernia diafragmática peritoneopericárdicaLa hernia diafragmática peritoneopericárdi-ca (o hernia peritoneopericárdica) es un trastorno congénito que implica una anor-malidad en el desarrollo del diafragma y de las membranas pleuropericárdicas, que permite la herniación del órgano abdominal hacia el saco pericárdico en perros y gatos. Estas lesiones poco comunes pueden encon-trarse por largo tiempo sin ocasionar signos clínicos y por lo general son diagnosticadas de manera incidental en pacientes de edad media que se presentan por alguna enferme-dad no torácica. En nuestra experiencia, la reparación quirúrgica, cuando es necesaria, tiene éxito, aunque el procedimiento es téc-nicamente complejo y requiere a menudo materiales especializados tales como una malla de Dacron. Los animales adultos asin-tomáticos con hernia peritoneopericárdica no requieren tratamiento, los pacientes con signos clínicos compatibles con obstruc-ción intestinal o gástrica, o compromiso vascular, deberán tratarse 11. Pocas veces hay derrame pericárdico con estas lesiones

1. Ecocardiograma de eje largo obtenido de una ventana paraesternal derecha en un perro. Obsérvese el notable derrame pericárdico (PE) y colapso de la aurícula derecha (RA), debido a aumento de la presión intrapericárdica. Un menor llenado RA conduce a menor llenado ventricular derecho y disminución del gasto cardiaco.


y, por tanto, los signos clínicos que se rela-cionan con taponamiento cardiaco no son típicos.

Ruptura de la aurícula izquierdaEl desgarro de la aurícula izquierda es una posible causa de derrame pericárdico en algunos pacientes con valvulopatía mitral crónica y crecimiento auricular izquierdo intenso. La hemorragia conduce rápida-mente a taponamiento cardiaco, choque cardiogénico y posiblemente la muerte. El derrame pericárdico puede contener un coágulo, puesto que la hemorragia es aguda. El coágulo se encuentra visible al ecocardiograma como una estructura hipoecoica dentro del espacio pericárdico lleno de líquido (anecoico). La ruptura de la aurícula izquierda en relación con valvulopatía mitral degenerativa es fre-cuente en machos poodles, dachshunds y cocker spaniels12. Sin embargo, cualquier perro con valvulopatía mitral degenera-tiva grave se encuentra en riesgo de esta severa secuela12. Por tanto, los perros de razas pequeñas con derrame pericárdico y soplos cardiacos sistólicos deben evaluarse en busca de desgarro auricular izquierdo. En estos pacientes la pericardiocentesis puede agravar el sangrado continuo hacia el espa-cio pericárdico. Por tanto, no se recomien-da la pericardiocentesis en estos pacientes. En cambio se prefieren los cuidados de apoyo con terapéutica líquida y monitoreo ecocardiográfico. Si el paciente llega a de-sestabilizarse debido a taponamiento car-diaco se practica pericardiocentesis pero en la mayoría de los casos el pronóstico es reservado.

Pericarditis constrictivaEste trastorno poco usual sucede como re-sultado de un engrosamiento y menor flexi-bilidad del pericardio. El pericardio engro-sado ocasiona un menor llenado diastólico y signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha a causa de una mayor presión au-

ricular derecha. Esto se refleja entonces en las venas sistémicas, aunque el derrame pericárdico puede ser mínimo. La pericar-ditis constrictiva es en extremo desafiante para confirmar y a menudo requiere de cateterismo cardiaco para un diagnóstico definitivo. Se han demostrado causas in-fecciosas (por ejemplo, infección micótica) aunque la última encuesta demostró que gran parte de los casos son idiopáticos13.

Pericarditis sépticaEste problema se diagnostica pocas veces en pequeñas especies, pero los perros y gatos desarrollan en ocasiones pericarditis infecciosa secundaria a infecciones bacte-rianas o micóticas. La peritonitis infecciosa felina también puede conducir a derrame pericárdico importante desde el punto de vista clínico. Existen informes de derrame pericárdico estéril en perros con uremia crónica, pero es poco común9,14. SIGNOS CLÍNICOSLas enfermedades pericárdicas impor-tantes desde el punto de vista clínico y más comunes en pequeñas especies resultan en derrame pericárdico y es este derrame el que conduce a menudo a los signos clínicos reconocidos por propietarios y clínicos. Ya que el derrame pericárdico se acumula, la presión intrapericárdica puede exceder la presión auricular y ventricular derecha diastólica. Cuando esto sucede, puede haber colapso auricular y ventricular dere-cho diastólico y se inhibe el llenado cardia-co derecho. Debido a que el gasto cardiaco se reduce, aumenta el tono simpático y se desarrolla taquicardia sinusal. En caso de que el proceso sea crónico, el sistema re-nina-angiotensina-aldosterona se activará y ocasionara retención de sodio y agua por parte de los riñones. Sin embargo, es-tos mecanismos no pueden compensar de manera adecuada si no se corrige la elevación de la presión intrapericárdica. Cuando se manifiesta taponamiento car-

diaco agudo, a menudo se desarrollan sig-nos clínicos consistentes con bajo gasto cardiaco. Los signos clínicos incluyen le-targia, colapso, intolerancia al ejercicio, síncope, taquicardia, baja calidad del pulso e hipotensión15. La rápida acumulación de pequeños volúmenes de líquido, como se observa en el hemopericardio secundario a hemangiosarcoma auricular derecho, puede conducir con rapidez a descompen-sación. Esto se debe a que la membrana pericárdica no tiene tiempo para estirarse y la presión intrapericárdica aumenta con rapidez1. Sin embargo el pericardio se hi-pertrofiará y se estirará con el tiempo, así que los pacientes con una acumulación de líquido lenta y gradual a menudo tolerarán grandes cantidades de derrame pericárdico antes de que se desarrolle taponamiento cardiaco. En estos casos crónicos, habrá sig-nos de sobrecarga de volumen, tales como la ascitis. Debido a que el taponamiento cardiaco inhibe el llenado auricular dere-cho, la presión venosa elevada conduce a venas sistémicas sobrecargadas. El tapo-namiento cardiaco y, por tanto, gran parte de estos signos clínicos se desarrollan en pocas ocasiones en gatos16.

Por lo común, el pulso es débil y en caso de haber taponamiento cardiaco se desarrolla pulso paradójico. Este tipo de pulso es un aumento en la presión del pulso a la expiración y con disminución a la inspiración17. Aunque esta variación en la fuerza del pulso se encuentra normal-mente presente durante el ciclo respirato-rio, el pulso paradójico es una acentuación de este fenómeno en pacientes con tapo-namiento, así que mucha de la variación resulta palpable.

Con volúmenes notables de líquido pericárdico se observan a menudo sonidos cardiacos apagados y un menor impulso precordial palpable. Los pacientes con ta-ponamiento cardiaco y signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha muestran por lo general distensión notable de la vena yugular. Se aprecia con frecuencia taquicardia sinusal como un mecanismo compensatorio a un menor volumen ven-tricular izquierdo en pacientes con tapo-namiento cardiaco, lo cual aumenta el tono simpático. Los signos clínicos específicos de la hernia diafragmática peritoneopericárdica pueden ser vagos y se refieren por lo general a los órganos que se encuentran herniados. Los signos gastrointestinales incluyen vómito,

Perros de razas pequeñas con derrame pericárdico y soplos cardiacos sis-tólicos deben evaluarse en busca de desgarro auricular izquierdo.

Enfermedad pericárdica ARTICULO ARBITRADO


anorexia y diarrea, pero también puede haber tos y disnea. Los pacientes con este tipo de hernia se presentan de manera poco frecuente en insuficiencia cardiaca conges-tiva o taponamiento cardiaco y el problema es un hallazgo radiológico a menudo inci-dental18.

DIAGNÓSTICO Cuando hay taponamiento cardiaco por lo general resulta adecuado un examen físico amplio para hacer un diagnóstico tenta-tivo. Sin embargo, muchos animales con derrame pericárdico carecen de signos clínicos y algunas formas de enfermedad pericárdica (por ejemplo hernia diafrag-mática peritoneopericárdica) se encuen-tran asintomáticas. Usted puede utilizar las siguientes modalidades de diagnósti-co, con el fin de confirmar un diagnóstico tentativo de derrame pericárdico antes de realizar la pericardiocentesis. No obs-tante, si a determinado que el paciente se encuentra clínicamente inestable, tal vez usted no tenga suficiente tiempo para aplicar todas estas pruebas antes de prac-ticar una pericardiocentesis.

Electrocardiograma Los hallazgos del electrocardiograma (ECG) pueden apoyar un diagnóstico si existe un notable volumen de derrame pericárdico, pero los hallazgos del ECG no son patog-nómicos. Los hallazgos electrocardiográfi-cos consistentes con un diagnóstico de de-rrame pericárdico incluyen:

Menor amplitud de la onda R (debido a un mayor aislamiento por líquido, entre el corazón y la superficie de los

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electrodos).Taquicardia sinusal (con ta-ponamiento cardiaco con-comitante). Alternancias eléctricas, so-bre todo cuando hay grandes volúmenes de derrame. Este es un fenómeno en el cual la amplitud de las ondas R varía de manera notable de latido en latido (Figura 2)19. Las alternancias eléctricas, producidas por el bambo-leo del corazón dentro del espacio pericárdico lleno de líquido, por lo general se encuentran presentes con grandes derrames. Se ha de-

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2. Estos ECG (25 mm/seg) de un perro muestran alternancia eléctrica en la imagen superior y ritmo sinusal sin alternancia eléctrica luego de pericardiocentesis en la imagen inferior. Nótese la reducción en la frecuencia cardiaca luego de la pericardiocentesis.

3. y 4 Radiografías lateral y dorsoventral de un perro con notable derrame pericárdico. Obsérvese la típica silueta cardiaca redonda o globoide con grandes cantidades de derrame pericárdico.


mostrado en un modelo experimental en perros, que las alternancias eléc-tricas dependen de la frecuencia y es probable que ocurran a una frecuen-cia cardiaca relativamente normal (90 a 144 por latidos/minuto)20. También puede haber complejos ven-triculares.

Con anormalidades pericárdicas tales como la hernia diafragmática peritoneo-pericárdica, los hallazgos al ECG pueden ser normales.

Radiografías de tóraxResultan invaluables las radiografías toráci-cas de alta calidad para diagnosticar derrame pericárdico y por lo general demuestran una silueta cardiaca globoide. Las dimensiones de la silueta cardiaca dependerán del vo-lumen del derrame (Figuras 3 y 4). El de-rrame pericárdico a menudo puede distin-guirse de la cardiomiopatía dilatada, ya que la silueta cardiaca es más redonda y se en-cuentra demarcada de manera más precisa. Sin embargo, usted debe considerar otros diagnósticos diferenciales posibles para una silueta cardiaca grande y redondeada, tales como la displasia tricuspídea. Asi-mismo, en ocasiones los derrames peque-ños pueden conducir a taponamiento car-diaco, aunque los ha-llazgos radiográficos resulten ambiguos. Los tumores de la base del corazón pueden observarse de manera poco frecuente en las radiografías y pueden conducir a des-viación de la tráquea.

Ultrasonografía Aunque no es siempre necesaria para diag-nosticar taponamiento cardiaco, la eco-cardiografía es la herramienta más útil para diagnosticar la enfermedad pericárdica subyacente y tal vez sea la única manera de detectar pequeños volúmenes de derrame pericárdico21. Un ecocardiograma amplio permite una confirmación rápida de la pre-sencia de derrame pericárdico (Figura 5), identificar masas intrapericárdicas (Figura 6), incluyendo coágulos sanguíneos; ob-servar la evidencia de ruptura de aurícula izquierda; valorar el grosor del pericardio; evaluar el taponamiento cardiaco; y con-firmar la presencia o ausencia de derrame

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pleural. La presencia de asas intestinales, estómago u otros órganos abdominales en el saco pericárdico confirman un diagnóstico de hernia diafrag-mática peritoneopericárdica. La ultrasonografía abdomi-nal de perros ya grandes con derrame pericárdico resulta útil en identificar neoplasias esplénicas o hepáticas. La dis-tensión de la vena hepática y la ascitis apoyan la presencia de mayor presión venosa sis-témica, aunque este hallazgo no se restringe a pacientes con taponamiento cardiaco13.

Análisis de líquido pericárdicoLa pericardiocentesis resulta vital para los propósitos tera-péuticos en caso de encontrarse taponamiento y también puede ser útil para reunir muestras para pruebas de diagnóstico. Pero una muestra en tubos con EDTA o sencillos con objeto de enviarlos a un laboratorio para exámenes histológico y cultivo bacteriano, así como pruebas de sensibilidad antimicrobia-na, en caso de estar indicada esta última. El diagnóstico de procesos neoplásicos es difícil puesto que las células mesote-liales reactivas a menudo se en-cuentran presentes en derrames, aún cuando el proceso subya-cente sea benigno. Sin embargo, en ocasiones resulta útil el examen citológi-co, sobre todo si es probable un proceso in-flamatorio. En alguna ocasión se informó que el pH del líquido podría distinguir entre derrames neoplásicos e idiopáticos, pero un estudio reciente ha demostrado que la sobreposición entre ambos grupos es demasiado grande como para que sea de utilidad diagnóstica22.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la enfermedad pericárdi-ca se dirige a corregir el trastorno subya-

5. Ecocardiograma de eje corto obtenido a partir de una ventana paraesternal derecha en un perro. Obsérvese el derrame pericárdico (zona anecoica) rodeando al corazón (RV = ventrículo derecho; LV = ventrículo izquierdo; PE = derrame pericárdico).

6. Ecocardiograma paraesternal derecho obtenido a nivel de la base del corazón en un perro. Nótese la masa hipoecoica (flecha) en el apéndice auricular derecha, que es la causa presunta del derrame. La masa era un hemangiosarcoma.

cente o intentar minimizar su impacto en la función cardiaca. En caso de haber tapo-namiento cardiaco se encuentra indicada la remoción urgente del líquido pericárdico. La reducción en la presión pericárdica, luego de remover el líquido, conduce a un incremento inmediato en el gasto cardiaco, una menor frecuencia cardiaca y una me-joría notable en el estado clínico del paciente. Los grandes volúmenes de ascitis que se de-sarrollan secundariamente al taponamiento cardiaco pueden removerse si el paciente

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está experimentando compromiso o ma-lestar ventilatorios23. No obstante, una vez que se alivia el taponamiento cardiaco la ascitis se resolverá de manera rápida en gran parte de los casos debido a la diuresis. Los medicamentos diuréticos tampoco son necesarios. En general, el manejo y el trata-miento a largo plazo se centran de manera típica en el subgrupo de pacientes con de-rrame pericárdico recurrente. Si no resulta eficaz el tratamiento inicial o si el derrame se vuelve recurrente se recomiendan pro-cedimientos más definitivos como la peri-cardiectomía. Para una exposición de la periocardiocen-tesis, incluyendo una descripción paso a paso del procedimiento vea “Cómo practi-car una pericardiocentesis”.

Pericardiectomía Un abordaje completo de los procedimien-tos de pericardiectomía se encuentra más allá del alcance de este artículo. A pesar de que se ha desarrollado de manera histórica a través de toracotomía, muchos de estos procedimientos se practican a través de toracoscopia e implican ya sea hacer una ventana en el pericardio o remover gran parte del pericardio (pericardiectomía total)1. Otros procedimientos invasivos mínimos (por ejemplo, ventanas con balón pericárdico) han probado tener éxito. Para el caso de enfermedades crónicas tales como el derrame pericárdico hemorrágico idiopático, cualquier líquido que se halla acumulado en el saco pericárdico simple-mente se absorbe a través de la vasculatura mediastinal y de los linfáticos.

PRONÓSTICO El pronóstico para un paciente con enfer-medad pericárdica depende de la etiología subyacente, variando desde excelente hasta grave. Para mayor detalle vea la exposición acerca de las etiologías individuales.

CONCLUSIÓNEl manejo con éxito de la enfermedad pericárdica en pequeñas especies depende del diagnóstico y manejo rápidos del ta-ponamiento cardiaco, en caso de hallarse presente. Aún un pequeño volumen de derrame puede impactar de manera im-portante el gasto cardiaco cuando este con-duce a taponamiento cardiaco.

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CÓMO PRACTICAR UNA PERICARDIOCENTESISEl derrame pericárdico es una secuela frecuente a las enferme-dades pericárdicas comunes en pequeñas especies. Es importante la remoción del derrame pericárdico, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Cuando se diagnostica tapo-namiento cardiaco deberá llevarse a cabo pericardiocentesis tan pronto como sea posible.

Hoy día, la práctica de una pericardiocentesis es más bien sen-cilla con los equipos y suministros que se encuentran en gran parte de los hospitales veterinarios. Aún en casos en los cuales referir al paciente al cardiólogo o a otro especialista es su propósito final, tal vez sea necesario que usted practique una pericardiocentesis para estabilizar primero al paciente. Aunque la técnica es similar a la toracocentesis, los márgenes anatómicos son más estrechos y es más probable que halla más complicaciones. Habiendo dicho lo anterior, el siguiente protocolo tendrá el máximo de probabili-dades de éxito.

Equipo y personalSe recomienda un electrocardiograma con osciloscopio, pero no se requiere. Si no se encuentra alguno disponible es importante que alguien se encuentre disponible para vigilar el ritmo cardiaco a lo largo del procedimiento al palpar los pulsos. Nosotros también recomendamos colocar en caso necesario un catéter intravenoso para administrar líquidos y medicamentos de urgencia.

Se requiere el siguiente equipo de personal para llevar a cabo una pericardiocentesis:

Cierres.Ropa quirúrgica.Catéteres intravenosos.

– Para perros grandes: Los angiocatéteres 14 ga, de 5 pulgadas resultan óptimos, pero serán suficientes aquellos de 16 ga y de 2.5 pulgadas.– Para perros y gatos pequeños: Catéteres de 16 a 18 ga, de 2.5 pulgadas.

Hoja de bisturíEquipo de extensión.Llave de tres vías.Jeringas de 60, 12 y 3 ml.Agujas 25 ga, de ¾ de pulgada .Lidocaína al 2%.Guantes estériles.Tubo sencillo (tapón rojo) o para separador de suero.Tubos con EDTA con tapón rojo para muestras de citología (y para cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antimicro-biana, en caso de estar indicado)MarcadorAsistentes (de preferencia dos; sin esterilizar)

La técnicaAquí describimos la técnica para la pericardiocentesis en perros, pero se sigue el mismo protocolo en gatos al utilizar catéteres más pequeños.

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Paso 1 Usted puede desarrollar este procedimiento desde el lado izquier-do o derecho del tórax. Es más sencillo con el paciente en recum-bencia lateral para minimizar el movimiento. Como ya se men-cionó antes, si se encuentra disponible, fije un electrocardiograma con un osciloscopio al paciente. En caso contrario, coloque un asistente para que vigile el ritmo cardiaco al palpar el pulso del pa-ciente a lo largo del procedimiento. Un asistente sujeta al paciente y otro le ayuda a usted a practicar el procedimiento. La pericardiocentesis puede desarrollarse utilizando un abordaje en el tórax derecho izquierdo debido a que cuando hay un de-rrame pericárdico notable, la distensión pericárdica empuja los pulmones de manera dorsal, resultando en una “incisión cardiaca” en el lado derecho izquierdo. La decisión se basa en su experiencia o si la acumulación de líquido es asimétrica (lo cual sucede en po-cas ocasiones). Nosotros preferimos el abordaje del lado izquierdo por las siguientes razones:

Es más sencillo reconocer la punción yatrogénica en el ven-trículo izquierdo que en el ventrículo derecho. La sangre oxigenada en el ventrículo izquierdo es color rojo brillante. Tanto la sangre ventricular derecha como el derrame pleural son de un rojo oscuro.La presión ventricular izquierda alta por lo general resulta en un retroceso de alta velocidad y pulsátil en el catéter, hacien-do obvio si usted ha penetrado hacia el ventrículo izquierdo.La pared ventricular derecha es mucho más delgada que la pared ventricular izquierda, así que es más sencillo penetrarla sin reconocerlo conforme usted avanza la aguja y el catéter.

Algunos clínicos, no obstante, prefieren abordar el saco pericárdi-co desde la derecha. Aunque nosotros describimos un abordaje desde el lado izquierdo aquí y en las fotografías, puede practicarse un abordaje por el lado derecho utilizando los mismos límites anatómicos. Muchas personas prefieren practicar la pericardio-centesis desde el lado derecho ya que hay una “incisión cardiaca” entre los lóbulos pulmonares craneal y caudal, donde es menor el riesgo de punción pulmonar. Además se piensa que hay menos vasos coronarios en el lado derecho del corazón, conforme se sitúa en la cavidad torácica. Ya que hay vasos coronarios principales en ambos lados de la cavidad torácica, si se prefiere un abordaje del lado derecho, no se ha documentado, hasta donde sabemos, en una reducción importante en el riesgo de efectos colaterales.

Paso 2 Para empezar palpe la pared torácica desde el punto de máxima intensidad (PMI) y rasure una gran zona de pelaje, tomando como centro este punto. Seleccione la localización para introducir el ca-téter en el espacio intercostal más cercano a la punta del latido (de manera típica el séptimo u octavo espacios intercostales). Practique una limpieza inicial antes de infiltrar la lidocaína. Utilice una je-ringa de 3 ml con una aguja de 5 ga de ¾ de pulgada para infiltrar 1 a 2 mililitros de lidocaína con el fin de crear un bloqueo local, cra-neal a la costilla. Nosotros recomendamos bloquear la zona donde entrará la aguja de pericardiocentesis, lo cual es craneal a la costilla, con objeto de evitar dañar el haz neurovascular caudal a la costilla. Asegúrese de infiltrar la piel, músculo intercostal y cubierta pleural para desensibilizar por completo la región y asegurar el bienestar

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Veterinary Medicine en Español Agosto - Septiembre 2010 ��Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 14


del paciente a lo largo del procedimiento. Aplique lidocaína por vía subcutánea e inserte con lentitud la aguja hasta que encuentre resis-tencia por parte de la pleural. Entonces, inyecte lidocaína conforme usted retira con lentitud la aguja a lo largo del tracto.

Una vez que ha retirado la aguja practique una preparación quirúrgica para la zona utilizando la lidocaína subcutánea como centro. Algunos clínicos utilizan una pluma marcadora de piel para delinear la dirección a fin de asegurar la colocación precisa del ca-téter en caso de que la lidocaína no persista. Cuando se utiliza esta técnica pocas veces será necesario sedar al paciente, a menos que sea refractario.

Paso 3Para gran parte de los perros de razas medianas a grandes resulta ideal un catéter de 14 ga y de 5 pulgadas de largo, pero usted puede utilizar un catéter de 16 ga y 2.5 pulgadas en perros más pequeños o si no se encuentra disponible un catéter más grande. Póngase los guantes y utilice la hoja de bisturí para agregar cuidadosamente agujeros a los lados del catéter cerca de su punta (Figura 1). Esto logrará el flujo máximo en caso de que la punta del catéter se tapone. Asegúrese de que no produce cualquier rebaba. Introduzca con lentitud el catéter a través de la piel y de la pared torácica en el sitio bloqueado (Figura 2) hasta que usted sienta un “pop”, lo cual corresponde por lo común al ingreso del catéter hacia el espacio pleural. Avance despacio el ca-téter y la aguja hacia la escápula opuesta y hacia el saco pericárdico mientras monitorea el ritmo cardiaco (mediante electrocardiograma o monitoreando los pulsos). Una vez que el catéter se halla en el es-pacio pericárdico se tendrá un flujo de líquido pericárdico (más a menudo de color vino Oporto). Avance el estilete y el catéter ligera-mente más y mientras sostiene el estilete en su lugar, avance el catéter sobre el estilete hasta que el catéter se encuentre bien adentro del saco pericárdico. Retire el estilete.

Puesto que gran parte de los derrames pericárdicos tienen la apa-riencia de vino de Oporto o de sangre franca, usted deberá asegu-rarse de que el líquido que está retirando es el derrame y no de sangre proveniente de alguna punción yatrógena o de algún vaso o cámara cardiacos. Para asegurarse, retire una muestra con una jeringa de 12 ml y colóquela en un separador de suero o un tubo (de tapa roja) y

vigile en búsqueda de coagulación. Si no hay coágulos luego de 1 o 2 minutos, usted puede asumir por lo general que el líquido es del derrame, no sangre, y puede proceder con el retiro rápido del derrame pericárdico con una jeringa de 60 ml. Sin embargo, re-cuerde que la sangre proveniente de una hemorragia activa (como es el caso de un desgarro de aurícula izquierda o de un tumor que sangra de manera activa) tampoco coagulará.

Tan pronto como usted haya retirado la aguja del catéter, fije un extremo al equipo de extensión del catéter y el otro extremo a la llave de tres vías y a una jeringa de 60 ml. Aplique succión y evacue el líquido tan pronto sea posible (Figura 3)Con el fin de maximizar el flujo, usted necesitará en ocasiones mover el catéter ligeramente, rotándolo o retirándolo, o avanzán-dolo. Retire tanto líquido pericárdico como sea posible, pero tal vez no sea posible retirarlo todo. Por lo general, drenarán peque-ños volúmenes residuales desde el sitio de punción pericárdica y que pueden ser reabsorbidos a través de la membrana pleural.

Una vez que usted ya no obtenga líquido a partir de la jeringa retire el catéter con el equipo de extensión todavía fijado. En oca-siones, el roce del catéter en la superficie cardiaca estimulará arrit-mias y, si son severas, usted deberá retirar de inmediato el catéter. No es necesario vendar la piel y los perros a menudo pueden darse de alta el mismo día del procedimiento. Coloque muestras del de-rrame en tubos con EDTA para análisis y registre el volumen total de líquido retirado. No se requiere de tratamiento antibiótico en tanto que se mantenga una técnica estéril.

Si el volumen del derrame es pequeño puede ser útil guiarse por medio de ultrasonido, pero es difícil mantener la esterilidad en el campo en tanto se manipula la sonda del ultrasonido. Por tan-to, no recomendamos emplear ultrasonografía durante el proce-dimiento de pericardiocentesis. Sin embargo, puede utilizarse para elegir el sitio de colocación del catéter y para valorar el derrame pericárdico residual.

Una vez logrado el éxito en el drenaje del derrame pericárdico, los parámetros cardiovasculares del paciente deberán mejorar de inmediato. Una vez que cae la presión intrapericardiaca, mejora el llenado de las cavidades derechas del corazón, aumenta el gasto car-diaco, mejora la oxigenación, mejora la intensidad del pulso y cae la frecuencia cardiaca.

1. Hacer con precaución dos o tres agujeros a los lados del catéter con la hoja de bisturí, ayudará en mucho a incrementar el flujo de líquidos y a reducir la probabilidad de una obstrucción. Asegúrese de no crear rebabas durante el proceso.

2. El sitio de entrada del catéter en la punta del latido palpable. Dirija el catéter hacia la escápula opuesta.



Complicaciones potencialesLa complicación más frecuente de la pericardiocentesis es la arritmia cardiaca debida a irritación epicárdica o punción cardiaca. Al reti-

rarse el catéter por lo general se detienen las arritmias. En caso de que se puncionen el corazón o la vena cava es posible retirar gran cantidad de sangre. Así, de este modo resulta crucial monitorear el derrame en búsqueda de coagulación.

También existe un pequeño riesgo de laceración de la arteria coronaria o del pulmón. Aunque muy poco frecuente, la laceración al pulmón puede resultar en hemotórax y la laceración coronaria puede conducir a infarto o a muerte súbita. Por fortuna, al seguir una técnica adecuada estas consecuencias resultan poco usuales. De manera ideal, se retirará todo el derrame pericárdico, pero el beneficio clínico notable deriva de la disminución aún más mo-desta en la presión intrapericárdica. Una vez que el catéter ha in-gresado al saco pericárdico es difícil evitar la punción cardiaca si usted intenta de inmediato una segunda pericardiocentesis (por ejemplo si el catéter se ha retirado de manera inadvertida del saco pericárdico). Por tanto usted solo debe intentar repetir el proce-dimiento si se halla un taponamiento cardiaco o persiste.

En caso de que el saco pericárdico se halla puncionado, pero se halla retirado el catéter antes de remover el líquido, se pre-sume que el derrame puede drenar hacia el tórax. Dependiendo de los signos clínicos del animal, el líquido se deja para que sea reabsorbido.

3. El catéter reestabiliza contra el paciente en tanto se aspira el líquido pericárdico.



Julie Ekedahl VMD, DACVR

Exposiciones clínicas

Porqué es importante examinar la imagen radiográfica completa

Un Boston terrier macho entero de doce años de edad fue evaluado por una presentación reciente

de vómito y reflejo de vómito. El exa-men físico no mostró anormalidades, y los propietarios declinaron las pruebas de laboratorio. Se hizo una radiografía abdominal.

HALLAZGOSRADIOGRÁFICOSEn la vista lateral, fueron observadas dos líneas de opacidad de tejido blando casi paralelas con márgenes distintivos en el tórax caudodorsal (Figura 1 A). En la vista ventrodorsal, dos líneas divergentes de opacidad de tejido blando se extienden cranealmente desde los aspectos laterales de la T12 a la silueta cardiaca (Figura 1B). Estas líneas representan el esófago caudal distendido con gas.

En ambas vistas, el eje gástrico fue desviado cranealmente, consistente con un hígado pequeño. El estómago estaba moderadamente distendido con gas; no había ingesta presente. No había evidencia radiográfica de distensión intestinal, un cuerpo extraño, o una masa. El paciente estaba delgado, como se indica en la apa-riencia de vientre retraído del abdomen. Esto resultó en disminución del detalle radiográfico abdominal.

CONCLUSIONESRADIOGRÁFICASEl diagnóstico radiográfico incluye un megaesófago caudal, un hígado pequeño y aerofagia. No hay evidencia de obstrucción intestinal.

No hay signos radiográficos que

ARTICULO ARBITRADO

indiquen la causa del megaesófago. Las posibles causas incluyen sedación o anes-tesia, un cuerpo extraño esofágico caudal, esofagitis por vómito debido a pancreatitis, condiciones idiopáticas o congénitas, toxi-cosis por metales pesados, enfermedad de Addison, polimiositis, polineuritis y miastenia grave. Con mucha frecuencia no se deter-mina ninguna causa de megaesófago.

El hígado pequeño del perro puede ser debido a insuficiencia hepática (p.e. cirro-sis, bloqueos portosistémicos), o puede ser normal en perros con tórax grande, como en este caso. Pruebas diagnósticas adicio-nales como las que se anotan abajo pueden ser necesarias para descartar insuficiencia hepática.

1 A y 1B. Radiografías laterales y ventrodorsales del abdomen de un Boston terrier que fue evaluado a causa de reflejo de vómito y vómito. Las líneas de opacidad de tejido blando representan el esófago caudal distendido con gas (flechas).

Julie Ekedahl, VMD, DACVR, Veterinary Imaging Especialista de Idaho, Boise, ID 83702, proporcionó este caso.


RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS ADICIONALESCuando se observa megaesófago en una radiografía abdominal, como en este caso, están indicadas las radiografías torácicas obtenidas sin sedación en el paciente, para verificar un aumento de tamaño persistente y difuso, así como para evaluar si hay neumonía por aspiración. Es posible que algunos de los reflejos de vómito reportados por los dueños, pudieran haber sido tos. En todos los casos de megaesófago, es extremadamente importante evaluar buscando neumonía por aspiración, porque es una complicación común y seria.

Se recomienda un estudio radiográfico del tórax con tres vistas, porque la neumonía focal puede estar enmascarada por atelectasis por recumbencia en los lóbulos dependientes. Un esofagograma puede ser benéfico para evaluar la motilidad esofágica así como para evaluar la evidencia de esofagitis, un cuerpo extraño esofágico caudal, constricción o neoplasia. Se puede administrar bario líquido por vía oral, primero para delimitar el esófago o un cuerpo extraño y para evaluar la superficie de la mucosa. De manera subsecuente, el dar al animal por via oral una mezcla de bario y alimento ayuda a evaluar el tamaño del lumen, determinar si hay una constric-ción presente y evaluar la motilidad. Este paso es innecesario (y puede aumentar el riesgo de aspiración) si hay poca motilidad esofágica y se verifica un lumen grande en las imágenes obteni-das después de la administración de bario líquido.

Idealmente, se utiliza la fluoroscopía para la evaluación en tiempo real de la función esofágica; sin embargo, la fluoroscopía no es común, y las radiografías simples proporcionan una buena cantidad de información.

Las pruebas diagnósticas para investigar la causa de un hígado pequeño pueden incluir la medición de la concentración de ácido biliar sérico pre-prandial y post-prandial; una química sérica, que incluya nitrógeno ureico en sangre, bilirrubina y con-centraciones totales de proteína y actividad de enzimas hepáticas y ultrasonografía abdominal. Si los hallazgos de laboratorio sugieren un bloqueo porto-sistémico pero no se encuentra en la ultrasonografía, las siguientes pruebas diagnósticas pueden incluir una portografía mesentérica operatoria, fotografía de tomografía computarizada y scintigrafía.

Desafortunadamente en este caso, no hay información adi-cional, porque el propietario no presentó al perro al veterinario primario para una evaluación de seguimiento.

DISCUSIÓNEste caso es un excelente ejemplo de la importancia de evaluar la imagen radiográfica completa. En este caso, la causa del reflejo de vómito y presumiblemente del vómito, no se encontró en el abdomen, en donde se enfocó el estudio, sino en el tórax sobre los bordes de las vistas radiográficas.

Otros ejemplos de hallazgos significativos que están localiza-dos en una área diferente del enfoque usual de la radiografías, incluyen nódulos de metástasis pulmonar sobre el borde de un estudio abdominal y una lesión lítica en el húmero en la porción

proximal, visto en un estudio torácico.El desarrollar un método sistemático para leer radiografías,

puede ayudar al veterinario a evitar no ver una lesión. Este pro-ceso es muy parecido a la aproximación sistemática en un examen físico. Mi método para leer radiografías abdominales es primero evaluar estructuras no abdominales como el tórax, costillas, espina dorsal, pelvis, miembros posteriores (si están incluidos) y tejidos

blandos periféricos. Después, evalúo el contraste abdominal ge-neral seguido de un examen de estructuras específicas. Me muevo de manera craneal a caudal, diafragma, hígado, tracto gastrointes-tinal, bazo, riñones y área retroperitoneal, vejiga urinaria y región sublumbar. El método particular que se utiliza no es importante, siempre y cuando haya una metodología y se use consistente-mente. A algunas personas les gusta leer radiografías de derecha


Es extremadamente importante evaluar buscando neumonía por aspiración, es una complicación común y seria.

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2 A y 2B. Las mismas radiografías que en las Figuras 1 A y 1B con ajuste del contraste y brillantez para hacer que el esófago caudal sea más aparente.

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Nota del editor: La American Association of Veterinary Radiologists ofrece rondas interactivas de radiología en línea cada dos semanas. Para leer más, visite aavr.org.

a izquierda, craneal a caudal, de la parte de arriba de la película a la parte de abajo, o de la periferia al centro por órgano o por sistema de órganos.

Cuando se evalúa una película ra-diográfica del abdomen, debe utilizarse una luz brillante (luz caliente) para evaluar cualquier área anatómica que esté so-bre-expuesta. La sobre- exposición de las estructuras torácicas ocurre de manera rutinaria con las técnicas de radiografía abdominal.

Si las imágenes se hacen utilizando un equipo de radiografía digital, también

es importante ajustar la brillantez y el contraste según sea necesario, de manera que todas las partes de la imagen puedan ser totalmente evaluadas. Una de las ventajas de usar radiografía digital es la capacidad de ajustar el contraste y la brillantez durante la interpretación de la imagen (Figuras 2 A y 2 B).

Porqué es importante examinar la imagen radiográfica completa ARTICULO ARBITRADO


Injertos de malla de grosor completo de la pielPara heridas en la parte media o distal del miembro que están bien vascularizadas pero no tienen suficiente tejido adyacente para cerrar la herida, se utiliza piel de otro sitio. En estos casos, puede utilizarse un injerto de malla del grosor completo de la piel, que proporciona flexibilidad y estabilidad para permitir una vascularización y cicatrización rápida.

Steven F. Swaim, DVM, MS

Steven F. Swaim DVM, MsProfesor EméritoCentro de Investigación Scott-RitcheyDepartamento de Ciencias ClínicasFacultad de medicina VeterinariaUniversidad de Auburn, AL 36849

ARTICULO ARBITRADO

Un injerto de malla de grosor comple-to consta de porción de piel en for-ma de hoja que incluye sólo la epi-

dermis y la dermis completa y está fenestrado para permitir la expansión y el drenaje. Todo el tejido subcutáneo es removido del injerto. Los injertos de malla de grosor completo es-tán indicados para cubrir defectos cuando no hay piel disponible para colgajos locales o para mover tejido local o cuando se crearía una tensión excesiva utilizando técnicas para cerrar heridas como colocar presuturas o un sutura de colchonero horizontal ajustable o al hacer incisión punteadas de relajación (figura 1). Se utilizan más comúnmente para cerrar defectos en la parte distal o media de los miembros. Los injertos de malla de gro-sor completo están indicados para sitios de excisión o para heridas frescas con tejido bien vascularizado – suficiente vascularización para producir tejido de granulación – o una cama de tejido de granulación sano que ha empezado a epitelializarse.

PREPARACIÓNPREQUIRÚRGICAUnos cuantos días antes del injerto, se aplica una crema tópica de sulfadiazina de plata o un ungüento de nitrofurazona para reducir las bacterias en una herida contaminada o infectada.1,2, Pueden también estar indicados los antibióticos sistémicos en casos de he-ridas infectadas. Las heridas deben tratarse hasta que la infección esté controlada. Una cama de tejido de granulación sano con epi-telio empezando a crecer sobre ésta desde los bordes de la herida es un indicativo de que la herida está lo suficientemente sana para so-portar un injerto.

El día anterior al injerto, se administra un neuroleptoanalgésico y se utiliza un bis-turí del No. 10 para raspar la superficie de la herida de tejido de granulación para remover cualquier coagulo en la superficie.

Laboratorio de Habilidades: Técnicas de cirugía reconstructiva, parte 4

Este artículo sobre la colocación de un injerto en malla del grosor completo de la piel es el cuarto en una serie de un paso a paso en cirugías reconstructivas que estaré cubriendo para ayudarlos a manejar mejor a los pacientes con heridas y defectos en la piel.

Cada artículo está acom-pañado por un video que

muestra el proceso completo. (Para ver un video de ésta técnica, visite dvm360.com/Swaim4)

Para accesar los primeros tres artículos y videos en esta serie- pre-suturas para elongación de la piel, sutura de colchonero horizontal ajustable, e incisiones múltiples punteadas relajantes- vayan a dvm360.com y busquen “Swaim”.

En volúmenes futuros, busquen los laboratorios de habilidades sobre cómo colocar suturas movibles y cómo crear colgajos de piel rotantes

Se venda la herida con una gasa de malla cubierta con ungüento de sulfato de gen-tamicina (no crema). Se aplica un vendaje secundario absorbente y un tercer vendaje adhesivo.1 Remover el coagulo, aplicar un an-tibiótico y vendar puede ayudar a reducir la flora bacteriana en la superficie de la herida, ayudando a asegurar que la infección no va a interferir con la cicatrización del injerto.1

Los perros y gatos tienen una abundancia de tejido suelto, y con una buena capa de pelo en el área torácica craniolateral baja. Esta área es ideal para obtener piel para un injerto, con suficiente piel para cerrar el defecto después de la cosecha del injerto. Antes de la cirugía, se prueba la piel en el sitio donante propuesto para asegurarse que hay suficiente piel dis-ponible para obtener un injerto y para el cierre de la herida después de la remoción del injerto. Si el cierre del sitio de donación causa tensión, se pueden colocar suturas movibles para aliviar la tensión. (Las suturas movibles serán cubiertas en el siguiente Laboratorio de Habilidades, que aparecerá en un volumen posterior de 2010).

1. Los procedimientos de elongación o relajación de la piel no serán efectivos para el cierre de la herida.


CÓMO CREAR Y COLOCAR UN INJERTO DE MALLA EN LA PIELDespués de administrar anestesia general, se coloca al animal en recumbencia lateral con el área afectada expuesta. Se quita el vendaje y se protege la herida con una gasa remojada en solución salina estéril. Se prepara la piel alrededor de la herida para una cirugía asép-tica. Debe tenerse cuidado de mantener la solución de lavado y soluciones antisépticas sin tocar la herida.

Para proteger la herida mientras se prepara el sitio de donación, se envuelve el miembro afectado con un pedazo de aluminio estéril, de un rollo que haya sido introducido a la autoclave. Un ayudante puede fácilmente quitar el aluminio después de que se preparó el miembro.

Para preparar el sitio de donación para una cirugía aséptica, se rasura y se lava quirúrgica-mente el área craniolateral torácica baja. Se rasura bien para asegurarse que no se jale piel con pelo por debajo de los campos cuando se cierra el sitio. Se cubre al animal para que la herida y el sitio de donación sean accesibles.

PASO 1Si la herida tiene una cama de granulación que ha empezado a epitelializarse, se quita el epitelio con un fórceps y una hoja de bisturí del No. 15. Después se coloca una pieza de tela estéril sobre la herida para absorber la sangre y proporcio-nar un margen de la herida. Se corta la tela con tijeras a lo largo de los bordes de la herida, del mismo tamaño de ésta.

PASO 2Se transfiere este patrón de tela al sitio de donación, teniendo cuidado de no voltearlo cuando se esté transfiriendo. Se coloca el patrón de manera que la dirección del pelo sobre el injerto sea la misma que el pelo que rodea el defecto. Se traza el patrón con un palillo estéril o con un aplicador de madera esté-ril, cortado y sumergido en azul de metileno o con un marcador estéril para la piel.Se quita el patrón del sitio de donación, y se incide sólo la piel y el músculo cutáneo del tronco a lo lar-go de la línea trazada con una hoja de bisturí del No. 10 o 15. Utilizando unos fórceps y tijeras, se quita el injerto del área de donación.

PASO 3Después, mientras se estira el in-jerto, se fija con una aguja hipo-dérmica estéril a un cartón corru-gado estéril (se puede poner una pieza en el autoclave) con el lado de la epidermis hacia el cartón. Se usan tijeras muy, muy afiladas y fórceps para quitar todo el tejido subcutáneo y músculo subcutá-neo del injerto, empezando de un lado en el borde y avanzado ha-cia el otro lado. Después de que se removió suficiente tejido sub-cutáneo y músculo de la dermis (flecha), la dermis va a tener una apariencia como de empedrado (creado por los bulbos de los folículos pilosos), visto debajo de una luz de cirugía.

Injertos de malla de grosor completo de la piel ARTICULO ARBITRADO


PASO 4Después, se usa un bisturí del No. 11 para crear líneas paralelas de incisiones escalonadas en el injerto, empezando en un lado y avanzando hacia el otro borde. Se hacen unas incisiones de aproximadamente 1 cm de largo y 0.5 cm a 1 cm de separación.

PASO 5Se desprende el injerto del cartón y se coloca sobre la herida de manera que la dirección del crecimiento del pelo sobre el injerto sea la misma que la piel alrededor del defecto.

Se sutura un borde del injerto a u borde correspon-diente en la herida colocando un sutura simple interrumpida o simple continua son suturas de monofilamento no absorbibles del 3-0 o 4-0 (nylon o polipropileno). También puede usarse grapas para este paso.

Se cubre la herida y se estira el injerto sobre ésta y se sutura al otro borde y en varios otros puntos con su-turas simples interrumpidas o grapas. Si se requiere se puede manipular el injerto para determinar la mejor posición. Si los cortes en malla del injerto no se abren cuando se fija el injerto, se quitan algunos puntos de anclaje y se recorta de 2 a 3 mm de piel de este borde del injerto antes de que sea suturado o engrapado en su lugar. Este recorte ayuda a asegurar la expansión de los cortes en malla para un drenaje adecuado de cualquier fluido (sangre, exudado, suero) sobre la su-perficie de la herida.

Una vez que el injerto ha sido apropiadamente fijado y si fue necesario, recortado, se sutura o engrapan los bordes restantes del injerto al borde adyacente de la herida.

FOTOS PASO 3

PASO 6Se puede inmovilizar aún más el injerto a la herida colocando unas suturas de anclaje sim-ples, con suturas no absorbibles de monofilamento de 3-0 o 4-0, en los cortes en malla del injerto, y se amarran los nudos sobre la piel entre los cortes. Se colocan las suturas de anclaje en puntos en donde el injerto esté sobre áreas cóncavas o convexas en la herida y sobre otros sitios intermitentes, pero no entre todos los cortes.

Se cierra el sitio de donación del injerto, avanzando los bordes de piel hasta que estén adya-centes, mientras se colocan suturas y suturas de aposición de piel o grapas de piel.


CUIDADO POSTOPERATORIODespués de la cirugía, se cubre la herida con un apósito estéril, adherente y ab-sorbente, con una capa muy delgada, casi imperceptible de ungüento de sulfato de gentamicina. Esta película delgada no interfiere con la absorción de fluidos del área, y proporciona protección antibacte-rial al injerto.1,2 Se cubre el apósito con una venda secundaria absorbente y una capa externa de cinta adhesiva. Se usa una

férula (p.e. férula de Mason-meta) para ayudar a inmovilizar el área injertada, es-pecialmente si el injerto se ha colocado so-bre o cerca de una articulación. La férula generalmente se necesita los primeros 10 a 14 días después del injerto.

Mientras se sujeta adecuadamente al pa-ciente, se cambia el vendaje diariamente los primeros siete días.1,2 Un injerto puede apa-recer muy isquémico en los primeros dos días después de colocarlo. Más tarde, puede aparecer cianótico y edematoso. A medida que el injerto cicatriza se vuelve menos ede-matoso y cianótico y el color cambia de rojo profundo a rosa. A medida que el tejido de granulación crece a los hoyos de la malla, disminuye el drenaje. Los vendajes pueden cambiarse menos a menudo a medida que disminuye el drenaje: un día sí y otro no, después cada tercer o cuarto día, depen-diendo del juicio clínico. A los 21 días, ge-neralmente se descontinúa el vendaje. Las suturas generalmente se remueven de siete a diez días después del injerto.

En personas, a las tres semanas después del injerto, se reporta que ocurre reinerva-ción con una sensación de agujas y piquetes. Se especula que esta sensación puede ocu-rrir en perros también y puede manifes-tarse con lamidos excesivos y mordisqueo al injerto después de que se retira el vendaje a las tres semanas, recomiendo continuar con el vendaje por otra semana.

Durante el período de cicatrización post-operatorio, se restringe el ejercicio el paciente debe estar en una jaula con in-cursiones periódicas durante el día para la eliminación. El ejercicio limitado es par-ticularmente importante, temprano en el

proceso de cicatrización para permitir que se establezcan conexiones de tejido vascu-lar y conectivo.

COMPLICACIONESPOTENCIALESLa infección es poco común. Sin embargo, cuando ocurre, se caracteriza por un exu-dado tenaz más que un drenaje seroso, y hay áreas del injerto que aparecen pálidas y no tienen la turgencia normal. En estos ca-

sos se hace un cultivo bacteriano y una prue-ba de sensibilidad antimicrobiana. Cuando se cambian los vendajes, se quita el exudado, secando el área gentilmente con una dilución de diacetato de clorhexidina o solución de gluconato de clorhexidina al 1:40, no debe frotarse. Los segmentos no viables del injer-to serán negros o blancos y no estarán ad-heridos a la herida. Se debridan éstas áreas. Se coloca un apósito quirúrgico más absor-bente cubierto de ungüento de gentamicina sobre la herida, seguido por el resto del vendaje como ya se describió. Se cambia el vendaje dos veces al día diariamente, hasta que el injerto se vea sano y no haya exu-dado. Cuando se tengan los resultados del cultivo bacteriano y de la prueba de sensi-bilidad de los antimicrobianos, se cambia el antibiótico tópico a uno apropiado.

Ocasionalmente ocurre una cicatri-zación con un grosor parcial, en donde la parte más profunda de la dermis se re-vasculariza y cicatriza, pero la epidermis y dermis superficial se pierden. Cuando esto ocurre, se debrida la piel no viable que se esta cayendo durante los cambios de vendaje, si es que está ya soltándose del injerto. Si no se ha empezado a caer, se re-trasa la debridación hasta que empiece la separación. El retrasar el debridado evita el daño al injerto de la dermis subyacente. Esta dermis cicatrizada va a epitelializarse y a proporcionar una cubierta para la herida, sin embargo, va a tener poco pelo debido a la pérdida de folículos.

Si el injerto está completamente per-dido, se trata la herida como una herida abierta, y se permite que cicatrice por contracción y epitelización. Si la cicatri-

zación es insuficiente, se hace un segundo injerto.

VENTAJAS Y DESVENTAJASLos cortes en un injerto de malla propor-cionan flexibilidad para conformarse me-jor a las superficies cóncavas y convexas y a los bordes irregulares de la herida. Estos injertos son más estables porque están in-movilizados sobre la superficie de la heri-da, porque tienen suturas de anclaje entre los cortes, y ayudan por lo tanto asegurar una buena vascularización y bases de tejido conectivo. Un injerto sin cortes de tipo de hoja, que no tiene suturas de anclaje para inmovilizar el injerto a la cama, está sujeto a más movimiento de éste sobre la cama, e impiden que se formen buenas cone-xiones entre la cama y el injerto. Además, estos cortes en malla permiten que la san-gre, suero y exudado drenen de por debajo del injerto. Este drenaje permite que el injerto tenga contacto a la herida para la revascularización. El tejido de granulación que crece hacia los cortes en malla ayuda a inmovilizar el injerto y proporciona vasos sanguíneos que crecen hacia los bordes del corte de la dermis para revascularización.

Como la piel del gato es más delgada y revasculariza más rápido que la del perro, un injerto en el gato probablemente cica-trizará más rápido que en el perro.

Una desventaja de los injertos en ma-lla es su apariencia cosmética, que no es muy buena en el primer período de cica-trización; sin embargo, a medida que la cicatrización progresa, los cortes se vuel-ven menos aparentes a medida que son más chicos y el pelo vuelve a crecer en el injerto. El crecimiento del pelo en un in-jerto es variable e impredecible. Algunos injertos tienen un crecimiento completo del pelo, mientras que otros van a tener poco pelo, especialmente con injerto de grosor parcial.

AGRADECIMIENTOSGracias a Lori Lind, RVT, Gladston Ani-mal Clinic, Gladston, Mo., por su asisten-cia durante la demostración.

REFERENCIASSwaim SF, Henderson RA. Small animal wound management. �nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, ��;��-��. Swaim SF. Skin grafts. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal surgery. �rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, �00�;��-��.

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Se especula que esta sensaciónpuede ocurrir en perros.

Injertos de malla de grosor completo de la piel ARTICULO ARBITRADO


PREVENCIÓNLa prevención es un área importante de enfoque, y aquí es en donde los veterina-rios tienen un papel importante. No debe transfundirse sangre de de individuos seropositivos o con cultivos sanguíneos positivos, y debe sugerírsele a los propie-tarios de las mascotas que eviten la ex-posición a animales infectados o vectores artrópodos. Los veterinarios tienen un alto riesgo de exposición extensiva a ani-males bacterémicos, vectores artrópodos (p.e. pulgas, garrapatas) y tejidos o fluidos potencialmente infectados. Las personas y niños en contacto con gatos jóvenes o aquellos con una gran infestación de pul-gas también tienen un mayor riesgo de infección. Evitar punciones con agujas, lavarse las manos y heridas minuciosa-mente, y manejar tejidos o derrames po-tencialmente infectados u otras muestras de los pacientes con el cuidado apropia-do, puede ayudar a prevenir estas infec-ciones.

POTENCIAL ZOONÓTICOVarias especies de Bartonella son alta-mente zoonóticas y pueden causar una gran variedad de síndromes clínicos en las personas además de la enfermedad del rasguño del gato, se incluyen encefa-lopatías en niños; fiebres recurrentes con bacteremia; endocarditis; neuritis óptica; granulomas pulmonares, hepáticos y es-plénicos y muchos otros. Las infecciones localizadas son más comunes, pero es más probable que se desarrolle una en-fermedad sistémica en individuos com-prometidos. Dependiendo de la especie

Las especies de Bartonella puede causar una variedad de síndromes clínicos en las personas.

de Bartonella , la gente puede infectarse por la inoculación por una mordida con excremento de pulga de un gato o rasgu-ños o mordidas de perro, o directamente por una mordida del artrópodo. Debe informarse a los propietarios acerca de estas bacterias, cómo se transmiten, y especialmente acerca de su asociación con infestaciones de pulgas o garrapatas. Debe sugerirse a los clientes a llevar a cabo el control contra pulgas y garrapa-tas a sus mascotas, evitar actividades que probablemente resulten en mordidas o rasguños, lavar cualquier herida con cui-dado y buscar atención médica cuando sea necesario.

RESÚMENLa bartonelosis es una preocupación zoonótica seria. Estos artículos recientes revisan la enfermedad y proporcionan información vital en relación a las bac-terias de la especie Bartonella. También identifican la necesidad de estudiar más, para poder entender, diagnosticar y tratar mejor a este patógeno resistente.

REFERENCIASGuptill L. Bartonellosis. Vet Microbiol 2010;��0 (�-�):��–��. Chomel BB, Kasten RW. Bartonellosis, an increasingly recognized zoonosis. J Appl Microbiol 2010, Jan. ��. [Epub ahead of print] Breitschwerdt EB, Maggi RG, Chomel BB, et al. Bar-tonellosis: an emerging infectious disease of zoonotic importance to animals and human beings. J Vet Emerg Crit Care �0�0;�0(�):�-�0.

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Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO y Julie Yeager, DVM

Reconstrucción palpebral luego de cirugía de entropión en un perro

Al servicio de oftalmología de la Colorado State University (CSU) se recibió una perra criolla cas-

trada de nueve años de edad y de 21 kilo-gramos, para evaluación de infección de las incisiones y curación tardía, luego de cirugía de entropión bilateral.

ANTECEDENTESLa perra recibió profilaxis dental en su clínica veterinaria habitual nueve días an-tes de la presentación. Mientras la perra estuvo anestesiada, el veterinario también practicó blefaroplastía bilateral en los pár-pados superiores e inferiores. La perra se recuperó sin contratiempos, pero un día después de la cirugía mostró epífora y blefaroespasmo y vocalizaba de manera frecuente.

Se llevó a la perra a una clínica de ur-gencias y el veterinario prescribió un cur-so de cinco días de tramadol para el dolor. La perra no mejoró y se volvió a presentar a su veterinario de costumbre dos días después. Él mismo le dijo al propietario que la perra estaba progresando de mane-ra normal; sin embargo, el propietario no estuvo de acuerdo debido a que la perra todavía tenía severo blefaroespasmo y había desarrollado un exudado ocular verdoso amarillento.

El propietario había llevado a la perra a un oftalmólogo veterinario para una se-gunda opinión. El oftalmólogo diagnos-ticó blefaritis séptica y retiró las suturas para permitir una mejor resolución de la infección y para una curación por se-gunda intención. Además, la perra había recibido cefalexina (500 mg cada ocho horas) y un ungüento oftálmico con tres

antibióticos (cada ocho horas en ambos ojos). La perra no mejoró como se espe-raba, así que tres días después la llevaron al CSU.

HALLAZGOS AL EXAMENFÍSICO Y OFTALMOLÓGICOUn examen físico completo reveló que las anormalidades se confinaban a los párpa-dos y ojos de la perra. Las incisiones que habían sanado de manera parcial abarca-ban la extensión total de los párpados su-periores e inferiores de manera bilateral.

Del lado izquierdo, las incisiones del canto medial y la parte central del párpa-do inferior se habían apartado y el tejido subcutáneo se encontraba expuesto. El resto del párpado inferior izquierdo y el párpado superior en su totalidad con-tenían tejido de granulación en exceso. El lado derecho parecía similar al izquier-do, pero no había lesiones presentes en el canto interno. En ambos ojos, crecían pestañas direccionadas de manera anor-mal en ambos párpados superior e infe-rior, frotando contra la córnea. Las in-cisiones iniciales habían fraccionado los márgenes de los párpados, justo anterior a las glándulas de Meibonio, lo cual re-sultó en un adelgazamiento de los párpa-dos y en contracción y exposición de las raíces de las pestañas, ocasionando que crecieran de manera anormal (Figuras 1 y 2). Las conjuntivas se encontraban in-flamadas, mientras que los globos ocula-res estaban retraídos, conduciendo a pro-tusión de las membranas nictitantes.

Todos los demás resultados del exa-men oftalmológico resultaron normales. La prueba de lágrima de Schimer fue de > 15 mm/30 seg en ambos ojos Normal (> 15 mm/min). Las presiones intraoculares fueron de 20mmhg para el ojo derecho y de 15 mm Hg en el ojo izquierdo (normal = 15 a 20 mm Hg) y no hubo captación de tinción de fluoresceína.

LISTA DE PROBLEMASLa lista de problemas incluía curación

retardada de las incisiones de los párpa-dos, debido a infección y a la remoción prematura de suturas, formación excesiva de tejido de granulación en los márgenes parpebrales, pestañas mal direccionadas (distiquiasis yatrógena) conjuntivitis y ble-faritis infecciosa. La naturaleza mecánica de estos problemas impidió la resolución mediante tratamiento médico, así que era necesaria una intervención quirúrgica con el fin de retirar el tejido de cicatrización y las pestañas, y reconstruir los márgenes de los párpados para que resultaran fun-cionales y normales, y cosméticamente aceptables tanto como fuera posible.

CIRUGÍA Al día siguiente de la presentación se llevó a cabo anestesia y la cirugía. La zona al-rededor de ambos ojos fue rasurada al mínimo y se aplicó ungüento oftálmico (Puralube-Fougera) en ambos ojos. A la perra se le colocó en recumbencia lateral derecha y se preparó de manera aséptica la piel alrededor de los ojos mediante tallado gentil con bolas de algodón que contenían champú para bebé diluido (1:2) y alternan-do tres veces con enjuagues de solución di-luida de povidona yodada (1:50). Se practicó una incisión con una hoja de bisturí Bard-Parker número 10 en la piel del párpado inferior izquierdo, justo ven-tral al tejido de granulación. La incisión se extendió desde la parte más interna del tejido hacia el canto lateral. Se utilizaron tijeras oftálmicas de tenotomía con el fin de disecar debajo y remover tejido de granulación de los márgenes palpebrales (Figuras 3 y 4). El tejido que permaneció en el borde del párpado formó la parte dorsal de la herida quirúrgica. El tejido re-tirado contenía las pestañas aberrantes. El borde de piel restante debajo de la herida se desbrido y suturó a la parte dorsal de la herida a lo largo del margen del párpado utilizando nylon 5-0 en un patrón simple interrumpido. Los extremos de la sutura que se dirigían hacia la córnea fueron cor-tados, con el fin de evitar que tallaran con-

Este caso fue proporcionado por Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO y Julie Yeager, DVM, Departmenmt o Clinical Sciences, College of Veterinary Medi-cine and Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523

Exposiciones clínicas ARTICULO ARBITRADO


1. Ojo izquierdo de la perra antes de la cirugía reconstructiva. El canto interno se encuentra hacia la izquierda, en tanto que la membrana nictitante se encuentra elevada. Obsérvese la zona de dehiscencia en el canto interno y párpado interior, las pestañas (flecha blanca) y el tejido fibroso en exceso (flecha azul).

2. El ojo derecho de la perra antes de la cirugía reconstructiva. El canto interno se halla hacia la derecha. Nótese el tejido de cicatrización el cual había conducido a enrollamiento del párpado inferior en el canto lateral. La perra se anestesió, así que los párpados se relajaron y el entropión no puede apreciarse de manera adecuada.

3. Se practicaron incisiones en los párpados superiores e inferiores derechos para retirar el tejido fibroso y las pestañas, y los bordes de la incisión se afrontaron y suturaron de manera similar a los del ojo izquierdo.

4. El tejido fibroso y las pestañas se han retirado del párpado izquierdo superior. La zona de dehiscencia cerca del canto interno se suturó antes de que se cerrara la nueva incisión.

tra la córnea, mientras que los extremos se alejaban de la córnea fueron dejados sufi-cientemente largos para permitir una fácil identificación al retirar las suturas (Figura 5). El procedimiento se repitió para el párpado superior del ojo izquierdo y para ambos párpados del ojo derecho. Además, en el ojo izquierdo el tejido subcutáneo ex-puesto en el canto interno fue desbridado y cerrado con Vicryl (Ethicon) 6-0 en un patrón continuo sencillo y la piel se cerró de manera similar a las otras incisiones del párpado.La atención postoperatoria se dirigió a minimizar el dolor y a evitar que la perra se traumatizara a sí misma. A la perra se le ajustó un collar Isabelino y recibió 2 mg/kg de carprofeno (Rimadyl-Pfizer) y 0.05 mg/kg de hidromorfina subcutánea antes de que

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Reconstrucción palpebral luego de cirugía de entropión en un perro

se recuperara de la anestesia. Aunque no es nuestro procedimiento estándar administrar analgesia prolongada para gran parte de las cirugías de párpado, debido a los antecedentes de la perra de dolor postoperatorio intenso y a los deseos del propietario, se recomendó un curso de cinco días de carprofeno oral (2.2 mg/kg) y de tramadol oral (3.7 mg/kg cada 12 horas). A la paciente se le dio de alta del hospital el mismo día de la cirugía (Figura 6). Al cliente se le instruyó para refrescar los ojos de la perra dos veces al día durante cinco minutos a fin de minimizar la inflamación,

así como continuar con la cefalexina y el ungüento oftálmico con tres antibióticos previamente prescritos (Trtipotic P-Pfizer Animal Health). Asimismo, al propietario se le advirtió esperar cierta inflamación y posiblemente un ectropión permanente leve, debido a la gran cantidad de tejido que se había removido durante los dos procedimientos, los cuales condujeron a adelgazamiento del párpado.

SEGUIMIENTODos semanas después de la cirugía la perra se volvió a revisar. Las incisiones habían sanado bien y no había inflamación o exu-dado a partir de los ojos o párpados. Se en-contraron dos pequeñas úlceras corneales superficiales y se pensó que se debían a que las suturas tallaban la córnea. Las suturas se retiraron y no hubo contacto entre los pelos perioculares y la córnea o conjuntiva. Debi-do a las úlceras, se administró el ungüento antibiótico triple durante una semana más.

A la consulta de verificación cuatro semanas después de la cirugía, las úlceras corneales se habían resuelto y la perra se encontraba a gusto. Había un ligero enrollamiento hacia fuera de los márgenes del párpado inferior, pero los resultados fueron aceptablemente cosméticos para el propietario.

DISCUSIÓNLa corrección del entropión es un procedi-miento quirúrgico desarrollado de manera común en la práctica veterinaria general. Aunque no es difícil desde el punto de vista técnico, los resultados deben de ser cosméticamente aceptables y permitir una función normal. Por tanto, debe prestarse atención en aplicar el procedimiento apro-piado para cada paciente y ejecutarlo de manera correcta.

Técnicas de correcciónde entropiónLa cirugía inicial hecha por el veterinario habitual del perro fue un procedimiento de Hotz-Celsus modificado. Con esta técnica se retira una pieza en forma elíptica de la piel en los párpados superior e inferior y el resto de márgenes de piel se afrontan (Fi-gura 7). Es importante hacer una incisión cutánea inicial cercana al margen del pár-pado con el fin de minimizar la cantidad de piel removida, pero nunca se debe entrar al margen en sí mismo.1-6 En este caso, la remoción del margen adyacente del párpa-do a las raíces de las pestañas fraccionó de manera efectiva el párpado adelgazándolo de manera severa y exponiendo los folícu-

5. Se puso atención a mantener los extremos de la sutura lo más cercano posible a la parte corta del párpado y aquellos que se alejaban del ojo se dejaron lo suficientemente largos para una remoción más sencilla.

6. Al momento del alta del hospital, los párpados de la perra ya no estaban enrollados y ella parecía encontrarse a gusto.

Dos úlceras corneales superficiales se encontraban presentes.

ARTICULO ARBITRADO

La incisión cutánea inicial nunca debe entrar al margen mismo del párpado.

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los de las pestañas en algunos sitios y obli-terándolo.El procedimiento de Hotz-Celsus es la correc-ción de entropión quirúrgica desarrollada de manera más frecuente y se utiliza en aquellos casos en que sólo existe una pequeña canti-dad de inversión del párpado.1-3 Se remueve

tanta piel según se requiera para colocar al párpado en su posición normal, cuando to-dos los bordes de la piel se confrontan.4,5 Es importante no remover demasiada piel; el párpado no deberá evertirse hacia el final de la cirugía.Otras técnicas quirúrgicas para reparar el entropión pueden utilizarse en animales con amplio enrollamiento de los márgenes

7. En el procedimiento de Hotz-Celsus, se retira una pieza de tejido en forma de luna creciente a partir del párpado afectado. La incisión inicial es casi 2 mm distal al margen del párpado y la incisión más distal se practica para tener el enrollamiento deseado del párpado. Los bordes de la incisión se confrontan de manera cuidadosa y se suturan. La incisión debe encontrarse bien debajo de las pestañas, alejándolas del daño o remoción.

del párpado o que tienen formas compli-cadas de entropión, tales como los que su-ceden con el síndrome de fisura macropal-pebral (ojo en diamante). Por ejemplo, la técnica de Stades se utiliza para corregir el entropión severo del párpado superior que se observa en Chow-chow y Shar pei.1,6-9

Con esta técnica se retira una gran porción de párpado superior y se permite que la herida sane por segunda intención, lo cual conduce a la formación de tejido de granu-lación que contrae y agrega gran cantidad de tracción al párpado. En casos de entro-pión simple, en el cual existe una inversión moderada del párpado que requiere una retracción que es proporcionada por el


procedimiento de Hotz-Celsus, el múscu-lo orbicularis oculi, puede utilizarse para crear un pequeño pedículo (cantoplastía de Wyman) que es avanza desde el margen del párpado y se sutura en el sitio, para crear una adhesión más intensa.

Causas de entropiónAntes de practicar una corrección quirúrgi-ca permanente del entropión es importante determinar la causa del mismo. Existen dos tipos básicos del entropión en perros: pri-mario y secundario.

El primario, o por conformación, se debe a la combinación de factores heredi-tarios incluyendo la forma de la cara del perro, la longitud y forma de la fisura pal-pebral y la profundidad de la órbita.1-6 Los pacientes con este tipo de entropión a me-nudo se benefician de la corrección quirúr-gica una vez que han llegado a su tamaño adulto.

El entropión secundario es ya sea espásti-co de naturaleza o debido a la formación de cicatrices, párpados atónicos o la pér-dida de grasa retrobulbar lo cual conduce a enoftalmos y hacia el enrollamiento de los párpados. El entropión espástico está ocasionado por blefaroespasmo crónico, una consecuencia de dolor ocular. La ci-rugía nunca debe ser la primera opción en este tipo de entropión; tendrá que hacerse lo que sea necesario para resolver la causa

primaria del dolor (por ejemplo tratar una úlcera corneal).1-6 Con el fin de proteger a la córnea en tanto el ojo sana, ya sea que se tape de manera temporal el párpado o coloque un colgajo del tercer párpado o coloque vendaje de contacto en la córnea. En caso de que el entropión persista toda-vía luego de que se ha resuelto la causa pri-maria, entonces puede llevarse a cabo una cirugía permanente. Si se desarrolla de ma-nera inicial una cirugía permanente, podría conducir a entropión una vez que el animal ya no sufra de dolor.

El entropión cicatrizal se debe a la con-tracción del tejido de cicatrización en los párpados a causa, ya sea de una lesión o de cirugía, lo cual ocasiona que los párpados se inviertan1-6. Por lo general, se requiere de cirugía para remover el tejido de cicatriza-ción y reconstruir los párpados. El entropión atónico es una forma poco usual, para el cual no se ha identificado al-

guna causa específica pero que resulta en la pérdida del tono palpebral.6 Las técnicas utilizadas para corregir el entropión con formación a menudo resultan apropiadas en estos casos también.2

Debido a que en este caso no se contó con registros médicos anteriores fue im-posible determinar la causa del entropión. Ya que por lo general el entropión prima-rio se manifiesta en animales jóvenes debe ser inusual que lo padezca un animal ma-

yor, tal como esta perra.1-6 Esta perra pro-bablemente tenía entropión espástico y tal vez no hubiera necesitado de corrección quirúrgica del todo.

Evaluación de los párpados y plan quirúrgicoDebe llevarse a cabo una detallada eva-luación del párpado y establecer un plan quirúrgico antes de anestesiar al animal para la cirugía de entropión. Cuando se anestesia al animal los párpados se rela-jan y este no es el mejor momento para realizar la evaluación, ya que puede reti-rarse cantidades inadecuadas de tejido.

Deberá llevarse a cabo mediciones cuidadosas con una regla o calibrador y marcar en la piel para determinar la can-tidad de tejido a retirar así como la lo-calización exacta de las incisiones. Esta planeación reducirá la probabilidad de entropión yatrógeno en áreas no afecta-das y la remoción en demasía de tejido en los ojos afectados.4 En caso de duda, siempre es mejor subcorregir en vez de sobrecorregir.En este caso, gran parte de la extensión de los párpados superior e inferior de ambos ojos se incluyó en las incisiones iniciales. Este enfoque fue más bien extenso y puede haber contribuido al dolor postoperatorio e inicialmente experimentado por la perra. La colocación aberrante de las incisiones y de las suturas sin duda alguna condujo a irritación a partir del roce en la superficie del ojo, autotraumatismo y la subsecuente infección de las incisiones.

El tejido de granulación excesivo y la mala cicatrización que ocurrió en este caso son inusuales e indeseables luego de la cirugía de entropión. Su formación se debió al amplio retiro de tejido y a la sub-secuente inflamación e infección posto-

Esta perra probablemente tenía entropión espástico, y tal vez no hubiera necesitado de corrección quirúrgica incialmente.

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Reconstrucción palpebral luego de cirugía de entropión en un perro ARTICULO ARBITRADO

Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2010 ��

peratorias. Aunque desconocemos qué sutura se utilizó en la cirugía inicial, el cierre de la incisión con material de su-tura de calibre grueso o inapropiado es una causa potencial de la formación de tejido de cicatrización excesivo. Estos problemas pueden evitarse utilizando y colocando puntadas cercanas, manejan-do cuidadosamente el tejido, y utilizando material de sutura pequeño (no más de 5-0). Se prefiere el material de sutura no absorbible, tal como el nailon o la seda, ya que ocasionan menos reacción tisular. Con el procedimiento de Hotz-Celsus so-lamente se requieren suturas para la piel. Sin embargo, con algunos de los proce-dimientos más complejos tales como la blefaroplastía Y a V, son necesarias sutu-ras absorbibles con agujas pequeñas (5-0 o 6-0).1-6

Autotraumatismo Los autotraumatismos son un fenómeno postquirúrgico común que puede con-ducir a la dehiscencia de la línea de su-tura, infección y formación de tejido de cicatrización, y puede haber contribuido a la morbididad postoperatoria en este caso. Es importante evitar este problema al reducir la irritación a la zona periocu-lar durante la cirugía. Con el fin de evitar la irritación resultan fundamentales un rasurado delicado mínimo del cabello periocular y un tallado apropiado de la zona. Proteger el sitio quirúrgico colo-cándole al paciente un collar Isabelino o “googles” antes de que se recupere de la anestesia ayudará a asegurarse de que no se lastimará la zona conforme la anestesia desaparezca. El collar deberá mantenerse en su sitio en todo momento hasta que se retiren las suturas en casi dos semanas luego de la cirugía.

Comunicación con el clienteUn aspecto interesante de este caso fueron los aspectos que hubo de comunicación con el cliente. El cliente estaba preocupa-do a partir de la primera presentación a su veterinario usual y que su perra se encon-traba en dolor intenso y que las incisiones no estaban sanando de manera apropiada. Ella percibió que sus preocupaciones no estaban siendo resueltas.

Tal vez cuando la cirugía no brindó los resultados óptimos, la clienta debió haberse informado mejor y haber enviado a la perra a un oftalmólogo veterinario para evaluar la situación y hacer recomendaciones. 10-12

CONCLUSIÓN Este caso sirve como un recordatorio de que aún los procedimientos más co-munes pueden tener complicaciones. La probabilidad de complicaciones puede reducirse al mínimo con una evalua-ción cuidadosa del paciente, selección de la técnica quirúrgica correcta, cirugía meticulosa y un manejo postoperatorio apropiado. Cuando ocurren los errores la relación cliente-veterinario puede salvar-se con honestidad y con comunicación abierta.

REFERENCIAS

Severin GA. Severin’s veterinary ophthalmology notes. �rd ed. Fort Collins, Colo: Severin Press, ��;��-��.Crispin SM. Notes on veterinary ophthalmology. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, �00�;��-��.Moore CP, Constantinescu GM. Surgery of the adnexa. Vet Clin North Am Small Anim Pract ��;��(�):�0��-�0��.Bedford PG. Diseases and surgery of the canine eyelids. In: Gelatt KN, ed. Veterinary ophthalmology. �rd ed. Philadel-phia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, ��;��-��.Miller WW, Albert RA. Canine entropion. Compend Contin Educ Pract Vet ��;�0:��-��. Van der Woerdt A. Adnexal surgery in dogs and cats. Vet Ophthalmol �00�;�(�):��-��0.Lackner PA. Techniques for surgical correction of adnexal disease. Clin Tech Small Anim Pract �00�;��(�):�0-�0.Stades FC. A new method for surgical correction of upper eyelid trichiasis-entropion: operation method. J Am Anim Hosp Assoc ��;��:�0�-�0�.Stades FC, Boeve MH. Surgical correction for upper eyelid trichiasis-entropion: results and follow-up in �� eyes. J Am Anim Hosp Assoc ��;��:�0�-��0.Silverman J, Kurtz SM, Draper J. Skills for communicating with patients. �nd ed. Oxford, England: Radcliffe Medical Press, �00�;��-��0.Shaw JR, Adams CL, Bonnett BN. What can veterinarians learn from studies of physician-patient communication about veterinarian-client-patient communication? J Am Vet Med Assoc �00�;��(�):��-��.Mazor KM, Reed GW, Yood RA. Disclosure of medical errors: what factors influence how patients respond? J Gen Intern Med �00�;��(�):�0�-��0.

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Suturas moviblesCuando una gran herida cutánea torácica o abdominal se encuentra rodeada por suficiente piel como para cerrar el sitio, aplique esta técnica para cerrarla, sin crear un colgajo o practicar incisiones adicionales para lograr relajación.Steven F. Swaim, DVM, MS

ARTICULO ARBITRADO

Las suturas movibles son suturas de tipo tensión, que pueden utilizarse para cerrar grandes defectos de la

piel en zonas donde suficiente piel rodea la herida, que puede moverse o estirarse para cerrar la herida. Tales suturas están indicadas principalmente para cerrar de-fectos cutáneos en los costados de pequeñas especies (Figura 1). Recuerde que el cierre ajustado de la piel en el tórax puede impedir la respiración, sobre todo en los animales pequeños. Por tanto, durante el cierre deben llevarse a cabo una amplia valoración pre-operatoria y cuidados especiales con el fin de evitar esta complicación (véanse páginas 39, 40 y 41 para una guía paso a paso para colocar suturas movibles).

VENTAJASGran parte de los defectos cutáneos en los troncos de perros y gatos pueden cerrarse mediante suturas movibles, ya sea utilizando la técnica aquí descrita o modificándola. Di-chas suturas avanzan la piel local para cerrar grandes defectos cutáneos, sin la necesidad de incisiones adicionales para crear colgajos o lograr relajación. En este caso, la tensión se halla distribuida más bien alrededor de la herida en vez de concentrarse en los már-genes de la misma; de este modo los bordes pueden sanar sin el esfuerzo adicional de la tensión. Además, las suturas movibles tam-bién obliteran el espacio muerto, debido a que la tensión en la piel las mantiene contra el

Laboratorio de Habilidades: Técnicas de reconstrucción quirúrgica, parte 5

Este artículo sobre las suturas mo-vibles para cerrar grandes defectos cutáneos es el quinto de una serie de cirugías reconstructivas paso a paso que estaré cubriendo para ayudarle a manejar mejor a sus pacientes con heridas y defectos en la piel.

Cada artículo está acompañado por un video que muestra el pro-ceso completo. (Para ver un video de ésta técnica, visite dvm360.com/Swaim5)

Para accesar los primeros cuatro artículos y videos en esta se-rie- presuturas para elongación de la piel, sutura de colchonero horizontal ajustable, e injertos de malla de grosor completo de la piel- vayan a dvm360.com y busquen “Swaim”.

En el próximo número busque esta sección, la cual tratará acerca de cómo crear colgajos de piel rotatorios.

tejido subyacente, de modo que no se forman bolsas. Este tipo de suturas crea uniones tem-porales entre la piel y los tejidos subyacentes; sin embargo, desaparecen en dos o tres se-manas en caso de haber utilizado suturas de materiales absorbibles.

CUIDADOSPOSTOPERATORIOSColoque un vendaje sobre la zona quirúrgica con objeto de evitar daños a la herida. Ad-ministre analgesia sistémica (por ejemplo, morfina) durante unos cuantos días después de la cirugía. De manera periódica cambie los vendajes para constatar el estado de la zona quirúrgica. Retire la mitad de las suturas 10 días después de la cirugía. Luego de 14 días retire el resto de las suturas.

Nota del Editor: Se demostró esta técnica en un perro proporcionado por una em-presa de suministros de animales.

RECONOCIMIENTOGracias a Lori Lind, RVT, Gladstone Ani-mal Clinic, Gladstone, Mo., por su ayuda durante la demostración.

LECTURAS SUGERIDAS Swaim SF, Henderson RA. Small animal wound management. �nd ed. Baltimore, Md.: Williams & Wilkins, ��;��-��0.Trout NJ. Principles of plastic and reconstructive surgery. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. �rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, �00�;��-��.

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1.Gran herida abierta en la parte lateral del tórax de un perro..

Steven F. Swaim, DVM, MSProfesor eméritoScott-Ritchey Research CenterDepartment of Clinical SciencesCollege of Veterinary MedicineAuburn UniversityAuburn University, AL 36849


1.Gran herida abierta en la parte lateral del tórax de un perro..

CÓMO COLOCAR SUTURAS MOVIBLES

Luego de administrar anestesia general, acondicione la piel alrededor de la herida para cirugía aséptica. Prepare y cubra con campo quirúrgico una zona amplia alrededor de la herida, de modo que cuando las suturas movibles avancen la piel, no jalen la piel con pelos que se ubica por de-bajo del campo quirúrgico.

PASO 1Manipule piel alrededor de la herida con el propósito de saber dónde se encentra la mayor cantidad disponible de piel para el cierre de la herida.

PASO 2Socave la piel alrededor de la herida junto con cualquier panículo mus-cular subyacente. Conserve los grandes vasos sanguíneos cutáneos di-rectos que provienen de los tejidos subyacentes a la dermis o a los pa-nículos musculares (en la punta de las pinzas).

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PASO 3Utilizando sutura 2-0 o 3-0 de material absorbible con una aguja con hilo, aplique la primera sutura caminante cerca de la unión de la piel socavada y el tejido subyacente. Pase la primera pun-tada a través de la porción profunda de la dermis, pero no del grosor total de la piel (A y esquema inferior). Pase la aguja per-pendicular al borde de la herida a fin de ayudar a conservar el suministro sanguíneo a la piel. Al observar con atención la por-ción profunda de la dermis en aquellas zonas sin panículo mus-cular, usted puede evitar la incorporación de grandes vasos en la sutura, asegurando de esta manera el aporte sanguíneo adecuado para la piel. Al pasar la aguja, deberá sentir cierta resistencia; ésta indica la colocación adecuada en la dermis. Antes de pasar por completo la aguja a través del grosor parcial de la dermis, aplique cierta tensión en la aguja. Deberá formarse un hoyuelo en la epi-dermis, señalando que la aguja se encuentra colocada de manera apropiada. Entonces, pase la aguja por completo.

Coloque la segunda sutura hacia el centro de la herida (B y es-quema superior). Con el fin de acertar de modo preciso dónde colocar la segunda puntada, pellizque la zona de la primera pun-tada entre sus dedos pulgar e índice, con el pulgar en la superficie de la piel y el índice en la epidermis. Ajuste la piel hacia el centro de la herida tanto como sea posible y coloque la primera puntada contra el tejido subyacente. Tome la segunda puntada en este si-tio, incorporando la densa fascia muscular. En caso de colocar esta puntada en tejido de granulación con cierre secundario de la herida, colóquela profundamente para que pueda pasar a través de la densa base colagenosa de este tejido.

La piel avanza hacia el centro

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Defecto cutáneo

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Segunda puntadaDefecto cutáneo

Primera puntada


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Defecto cutáneo

Sin sutura


Primera puntada

Cuando la sutura se anuda, una porción de la piel avanza hacia el centro de la herida debido a la elasticidad de la piel (esquema superior). Es de utilidad contar con un cirujano adjunto que coloque la piel en su sitio, conforme usted anuda la sutura. El cirujano adjunto deberá colocar un pulgar sobre la zona de la primera puntada en la piel y emplear su pulgar y el resto de los dedos para estirar la piel. Así mismo, mientras él o ella sostienen la zona de la primera puntada con su pulgar en oposición de la zona de la segunda puntada, ate la puntada.

Coloque las suturas movibles en filas escalonadas, movilizando de este modo la piel a través del defecto. Por lo general, la piel se encuentra en la parte media de la herida luego de haber colocado dos o tres hileras de suturas (esquema superior)

La herida deberá encontrarse casi cerrada después de repe-tir el procedimiento en el lado opuesto (esquemas superior e izquierdo). En caso de que la herida se encuentre adyacen-te a una estructura corporal u orificio (por ejemplo, prepu-cio) utilice suturas movibles sólo para avanzarla piel en un lado de la piel a fin de evitar la distorsión de la estructura u orificio.


primera suturamovil

Defecto cutáneo

Sin sutura


Primera puntada


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Primera puntada


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Primera puntada

SUTURAS MOVIBLES SUBYACENTES

Suturas Movibles ARTICULO ARBITRADO



primera suturamovil

Defecto cutáneo

Sin sutura


Primera puntada

PASO 4Coloque una sutura continua simple subcuticular o intra-dérmica de material de sutura absorbible 2-0 o 3-0 a lo largo del borde de la herida para aproximar los tejidos (es-quema superior). Cierre la piel con grapas o sutura simple interrumpida 2-0 o sutura 3-0 no absorbible sin tensión (cada par de líneas punteadas en la foto señalan la posición de una sutura movible subyacente).

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Yo siempre les recomiendo a los propietarios que alimenten a las mascotas con una cantidad de alimento apropiada y cuidadosamente medido. Para llevar a cabo esta tarea diaria de manera sencilla y rápida, tengo clientes que miden el alimento mediante medidas de tazas, en un contenedor de alimento se marca con los incrementos diarios. Cada día, el propietario divide esa cantidad de alimento del día entre el desayuno y la cena. La cantidad se ajusta para man-tener un peso ideal.

Dr. Kenneth CohnSt. Louis, Mo.

Intercambio de ideas Tips de sus colegas

Mantenga sus manos alejadas de la mascarillaCon el fin de no utilizar las manos para sujetar las mascarillas para anestesia, he creado dos pequeños agujeros casi de manera opuesta cada uno de ellos en la mascarilla plástica y utilizo dos pernos y tuercas pequeños para agregar tiras de Velcro® (Velcro Industries B.V). Estas tiras sostienen la mascarilla en su lugar y pueden ajustarse a pacientes de diversos tamaños.

Dr. Phillip Gillen Lincoln, Ill.

Mida con anticipación el alimento para conservar porciones apropiadas

Una manera adecuada de obtener muestras de sangre a partir de pacientes difíciles de controlar

Cuando necesitamos una muestra de sangre de un paciente que es difícil de sujetar, tenemos buenos resultados al adormecer la piel antes de la venipun-ción. Si contamos con 20 a 30 minu-tos para permitir que el medicamento actúe, inyectamos 0.1 ml de lidocaína al 2% cerca de la vena y señalamos el sitio con un marcador. O si la piel es rasurada, aplicamos crema analgésica tópica (EMLA). Pero si nos encon-tramos de prisa, un método rápido y eficaz es enfriar la piel del paciente aplicando un cubo de hielo en una toalla de papel y sosteniéndola contra la piel cerca de dos minutos.

Dr. Bill B. MooreBoca Raton, Fla.

Los collares elizabelinos también funcionan en las patasCon el fin de evitar que los perros medianos a grandes con catéteres cefálicos intravenosos los mastiquen o laman el catéter o la llave de tres vías, colocamos un pequeño collar elizabelino en la extremidad del perro. Funciona muy bien y además se puede volver a utilizar en otros pacientes, previa limpieza y desinfección.

Dr. Vindhya Cuddapah Nashua, N.H.

Mantenga la limpieza simple con un collar isabelinoCuando Utilizamos un cavitron o escarificador electrónico durante los procedimientos dentales puede generar suciedad y humedad, especialmente con extracciones múltiples. Para hacer la limpieza del paciente más rápida y fácil, recomendamos colocar un collar isabelino en el paciente, con el lado diámetro más grande cubriendo el hombro y cuello del animal (invertido a su uso regular). El collar protege al paciente de ensuciarse con agua, sangre o cera en su pelaje, haciendo la limpieza más fácil. Si limpian y secan el collar una cada vez que el procedimiento dental está terminado, se puede usar varias veces.

Crystal Davies, LVTHampton, Va.

Veterinary Medicine en Español Agosto - Septiembre 2010 ��Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 1


A más y más veterinarios les hacen preguntas sobre las enfermedades potencialmente zoonóticas. Cuando se trata de bartonelosis, las respuestas pueden ser par-

ticularmente difíciles de contestar porque la enfermedad con frecuencia tiene signos clínicos particularmente vagos o au-sentes y por la dificultad en identificar y controlar la infección. Hay artículos recientes que definen la patogénesis y potencial zoonótico de la especies de Bartonella y están dirigidos a pro-porcionarle al clínico veterinario la información más recien-te relacionada a esta bacteria tan evitada. La bartonelosis en gatos, perros y humanos fue recientemente revisada por di-ferentes grupos de investigación en Microbiología Veterinaria, the Journal of Applied Microbiology, y el Journal of Veterinary Emergency and Critical care.

TRANSMISIÓNExisten muchas especies de esta pequeña bacteria gram-nega-tiva, y un gran número de artrópodos son vectores confirma-dos o potenciales para la transmisión de esta bacteria entre animales. La función de la especie de Bartonella como causa de enfermedad en animales domésticos y en personas toda-vía se está investigando. Los gatos son el reservorio primario para esta especie zoonótica tan importante de Bartonella hen-selae y Bartonella koehlerae, así como para otras especies de Bartonella. Sin embargo, información reciente confirma que los perros, roedores y muchos otros hospederos también son reservorios para varias especies de Bartonella, lo que hace que el informar a los clientes acerca de esta fuente potencial de en-fermedad se vuelva muy importante. Los artrópodos vectores incluyendo pulgas, garrapatas y moscas mordedoras, pueden transmitir la bacteria, los cuales se localizan en los eritrocitos y células endoteliales. De aquí, la bacteria puede causar infec-ción en varios tejidos u órganos. Adicionalmente, los perros y gatos pueden ser infectados con más de una especie de Barto-nella, complicando aún más el diagnóstico. La prevalencia de B. henselae, el principal agente responsable de la enfermedad del rasguño del gato en las personas, es gran dependiente del clima, aumentando con la temperatura y humedad. Los gatos menores de un año de edad y aquellos que son callejeros son más susceptibles de ser portadores de la bacteria.

En los gatos, las pulgas son responsables por la transmisión de la especie más común de la Bartonella zoonótica. La bac-teremia recurrente y crónica es común en gatos, lo que hace la identificación y control más difícil. Experimentalmente, los gatos han sido infectados por excremento de pulga inyectado intradérmicamente, similar a la bartonelosis humana contraí-da de los rasguños o mordidas de gatos contaminados. La sangre

Bartonelosis: ¿Qué sabemos? ¿Qué podemos hacer?

Lo más reciente en Investigación recapitulaciones y comentarios

infectada de un gato también ha probado ser un medio de trans-misión entre gatos, cuando se inyecta intramuscularmente o in-travenoso. Sin embargo, en medios ambientes libres de pulgas, la transmisión de la infección entre individuos no se ha observado y, en perros y gatos, la enfermedad natural parece requerir un vec-tor artrópodo. Las garrapatas son otro vector probable en gatos, perros, personas y otros mamíferos. La bacteremia que recurre es común, y los individuos afectados no parecen obtener protección inmunitaria significativa después de la infección. Esta falta de in-munidad subsecuente puede ser en parte debida a una amplia va-riedad de especies y subespecies de Bartonella porque no se ha mostrado que ocurra protección cruzada. También las especies de Bartonella tienden a localizarse dentro de los eritrocitos y otras cé-lulas que están aisladas, tanto de la respuesta inmune natural como de los antibióticos.

SIGNOS CLÍNICOSLos gatos y perros con frecuencia no muestran signos de la bactere-mia por bartonelosis. Si los signos están presentes, pueden ser suti-les y a menudo pasan desapercibidos por los propietarios. Cuando se observan signos clínicos, frecuentemente incluyen fiebre ligera, uveítis, endocarditis y, en algunos casos miocarditis. Se han culti-vado especies de Bartonella de diferentes tejidos, derrames y tran-sudados en animales enfermos; sin embargo el papel de la bacteria en la enfermedad es poco claro. Adicionalmente se ha observado


que los gatos bacterémicos tienen una en-fermedad transitoria después de un mo-mento estresante como un procedimiento quirúrgico. Las infecciones por especies de Bartonella también pueden contribuir a la inmunosupresión, predisponiendo a los pacientes a otras infecciones. Los gatos experimentalmente infectados han mos-trado linfoadenopatías transitorias, fiebres y signos neurológicos ligeros.

Hay menos datos en perros. Sin em-bargo, en perros la bartonelosis ha sido asociada más consistentemente con endo-carditis, especialmente en perros de razas grandes.

En personas, la infección zoonótica más común es la enfermedad el rasguño del gato, que está marcada por el desarrollo de una pústula en el sitio de la inoculación alrededor de 12 días después del rasguño del gato y que dura de una a tres semanas. Esto a menudo es seguido de una fiebre li-gera y aumento de tamaño de los nódulos linfáticos regionales. Estos signos pueden durar de semanas a meses. Los signos más generalizados o sistémicos son menos co-munes pero pueden ocurrir.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de la infección por espe-cies de Bartonella es muy desafiante, y es frecuente que a los veterinarios se les pida examinar a mascotas sanas cuando los propietarios están infectados o alguien de la casa tiene la inmunidad comprometida. En gatos, lo más confiable son los culti-vos sanguíneos para detectar bacteremia.

1. Una microfotografía de un ensayo de anticuerpos inmunofluorescentes de Bartonella henselae. (Fotografía cortesía de Julie Bradley, RVMT, Laboratorio de enfermedades portadas por vectores, College of Veterinary Medicine, Universidad estatal de Carolina del Norte.

Sin embargo esto no es seguro, porque la bacteremia tiende a recurrir. Los cultivos sanguíneos están indicados en gatos en-fermos con una historia y signos clínicos sospechosos o si el médico de la persona requiere una prueba. En perros, la barto-nelosis siempre debe considerarse en ca-sos de endocarditis y enfermedad granu-lomatosa.

Las pruebas de serología tienen limi-tantes y se ha probado que son altamen-te insensibles en perros y personas. En gatos, los resultados frecuentes de falsos negativos lo hacen una herramienta poco confiable para descartar la infección por especies de Bartonella. También se han utilizado las pruebas estándar de PCR.

Un nuevo acercamiento diagnóstico que involucra un cultivo enriquecido de especies de Bartonella de sangre , otros fluidos y tejidos (BAPGM- Galaxy Diag-nostics) seguido de una prueba de PCR ha mostrado que mejora la capacidad diag-nóstica.

TRATAMIENTO¿Cómo se trata esta bacteremia? No hay lineamientos específicos, pero tratar ani-males sanos no está recomendado. Los antibióticos como la enrofloxacina, do-xiciclina, eritromicina, amoxicilina y te-traciclina han sido probados; sin embar-go, es necesario tener más estudios para determinar la eficacia en contra de varias especies de Bartonella en animales infec-tados. Se ha sugerido la azitromicina por su actividad intracelular, pero como se mencionó, no hay suficiente información o pruebas para determinar su efectividad en estos casos. En todos los casos, es ne-cesario un tratamiento largo de antibióti-cos (cuatro a seis semanas), no sólo para eliminar la infección, sino para reducir el riesgo de desarrollar bacterias resisten-tes. El diagnóstico y tratamiento son más complicados aún en perros, por el hecho de que los perros enfermos con exposi-ción conocida a garrapatas puede estar coinfectados por otras enfermedades con vectores conocidos, como la Fiebre de las montañas rocallosas, erliquiosis, babesio-sis u otras infecciones rickettsiales.

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“Lo más reciente en investigación” continúa en la pág. 31...


PREGÚNTELE AL EXPERTO

Dr. Daniel T. Charmichael

Se le ha presentado una situación en donde ciertamente hay desacuerdo entre las autoridades. Abajo, hago

una lista de las opiniones tanto de la American Veterinary Medical Association (AVMA) y la American Veterinary Dental College (AVDC) sobre este asunto, y yo les doy mi opinión personal también. Usted y su cliente van a tener que decidir qué es lo mejor en interés de este pacien-te individual.

Declaración de la posición de la AVMALa AVMA se opone a remover o reducir los dientes sanos de los perros como un tratamiento para la agresión canina. Este

acercamiento al manejo de la agresión no está dirigido a tratar la causa de la con-ducta. El bienestar del paciente puede ser afectado de manera adversa, si el ani-mal es sujeto de procedimientos dentales que son dolorosos, invasivos y no están tratando el problema de la conducta. La remoción o reducción de los dientes por razones no médicas también pueden provocar condiciones patológicas orales.

Además, los perros pueden todavía ocasionar lesiones severas con los dien-tes restantes, y la remoción o reducción de los dientes puede dar a los clientes una sensación de falsa confianza. La prevención de lesiones y el bienestar del perro se tratan mejor a través de asesoría y modificación conductual por un experto calificado en conducta.1

Declaración de la posicióndel AVDC

Cuando se presenta un caso de un animal agresivo en donde otras medi-das correctivas han fallado (incluyendo pero no limitado a la modificación de la conducta) el veterinario a su discreción,

puede recomendar extracción dental total en la boca, reducción de las coronas (al margen gingival) o eutanasia. El AVDC entiende que la remoción de las coronas de los dientes puede ser necesaria en casos selectos. La extracción completa de dientes en la boca es un procedimien-to invasivo. Deben utilizarse técnicas quirúrgicas orales que minimizan el trau-matismo, y deben tomarse radiografías post operatorias. Deben usarse técnicas eficientes de anestesia, monitoreo y con-trol del dolor pre y post operatorio. Debe entenderse que la remoción de las coro-nas de los dientes como tratamiento para la agresión canina o felina no garantiza la prevención subsecuente de lesiones a gente o a otros animales.2

MIS PENSAMIENTOSSI los propietarios han querido tratar el problema de la conducta agresiva a

P. Estoy cuidando a un Westie que se ha vuelto agresivo. El propietario ha pedido la extracción de los cuatro caninos o la eutanasia. ¿Usted qué piensa?

través de la modificación de la conducta e, idealmente han consultado con un veterinario experto en conducta, pero estos intentos han fallado, entonces yo recomendaría lo siguiente. Yo extraería todos los incisivos, caninos y premolares (con excepción de los cuartos premolares maxilares). Yo creo que cualquier cosa menos que esto, como simplemente re-ducir la altura de las coronas, dejaría a los perros con el potencial de infringir daño serio a la gente, mientras que da al pro-pietario una sensación falsa de seguridad. En las manos de un odontólogo veterina-rio o alguien con un entrenamiento similar, estas extracciones pueden hacerse con seguridad y sin complicaciones. Con un manejo adecuado del dolor, estos pacien-tes pueden mantenerse cómodos y tener una cicatrización adecuada en una o dos semanas. Asumiendo que las extraccio-nes se hacen adecuadamente y el manejo del dolor se hace de manera apropiada, yo veo esto como una alternativa viable a la eutanasia.

REFERENCIASAVMA: Removing, reducing teeth as treatment for canine aggression inappropriate. JAVMA News, January ��, �00�. Available at: http://www.avma.org/onlnews/javma/jan0�/0�0��j.asp.AVDC Position Statement: Removal or reduction of teeth as a treatment for canine or feline aggression. Modified by the Board of Directors, October �00�. Available at: http://www.avdc.org/?q=node/��.

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Daniel T. Carmichael, DVM, DAVDC

Veterinary Medical Center75 Sunrise HighwayWest Islip, NY 11795

Asumiendo que las extracciones se hagan apropiadamente y el manejo del dolor se hace de manera apropia-da, yo veo esto como una alternativa viable a la eutanasia.


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AGOSTO27-28 Encuentro de Médicos Veterinarios Zootecnistas Veracruz 2010. Lugar: Boca del Río, Ver. Info: Lic. Judyd Bautista Beranza. Tel. (229) 921.9628, Nextel: 62*354956*22, E-mail: [email protected], Página Web: www.fedmvz.com

28-31 CVC Kansas City. Lugar: Kansas City. Info: CVC. Tel. 800.255.6864, Fax: 913.871.3908, E-mail: [email protected], Página Web: www.cvccentral.com

SEPTIEMBRE01-04 El congreso del Bicentenario de León. Lugar: Poliforum León. Blvd. Adolfo López Mateos, esq. Blvd. Francisco Villa s/n, Col. Oriental. 37510, León, Gto. Info: Cesar Morales. Tel. (477)6376553, (477)1472003, Nextel 17108*2, E-mail: [email protected]; [email protected]. Página Web: www.cvdl.com.mx

01-04 XXII Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias. Lugar: Sheraton Lima Hotel Convetion Center. Info: Pedro Irigoyen No. 208, Urb. Santa Rita Santiago de Sureo, Lima Perú. Tel: (51) 1726-4414, E-mail: [email protected]; [email protected], Página Web: www.panvet2010.org

04-05 V Congreso Taller Veterinario. Lugar: Parque las Sierras, Minas, Uruguay. Info: Página Web http://sites.google.com/site/congresotaller2010/home, e-mail: [email protected]

09-10 91st Annual Fall Conference for Veterinarians. Lugar: Urbana, IL. Info: University of Illinois at Urbana-Champaign CVM. Tel: 217-333-2907, E-mail: [email protected]; [email protected]; Página Web: www.cvm.uiuc.edu

10-19 Expocan 2010. Lugar: WTC Filadelfia s/n, Col. Nápoles, CP 03810, Ciudad: Ciudad de México. Info: Tel: 01 (55) 56559330 Ext. 221, E-mail: [email protected]; [email protected]; Página Web: www.fcm.org.mx

11-15 16th International Veterinary Emergency & Critical Care Symposium (IVECCS) - Offering over 40 hour of continuing education for the veterinary professional. Lugar: San Antonio, TX USA. Info: Kelli Collier, IVECCS. Tel: 210-698-5575, E-mail: [email protected], Página Web: www.2010.iveccs.org

22-25 XXXII Congreso Anual AMMVEE 2010. Lugar: Hotel Crowne Plaza. Guadalajara, Jalisco. Info: AMMVEE, A.C. Tel. (55) 5672.0907, Fax. (55) 5243.3954, Nextel: 3539.2916 Id. 62*15*46469, E-mail: [email protected]; [email protected], Página Web:www.ammvee.org.mx

OCTUBRE02-03 OSU/ Royal Canin Symposium on Neurology. Lugar: Columbus, OH. Info: The Ohio State University CVM. Tel: 614-292-8727, E-mail: [email protected], Página Web: www.vetmedce.osu.edu

04 - 29 Diplomado en Estética Canina. Lugar: Auditorio y Campo FCM. Info: Federación Canófila Mexicana A.C. (FCM). Zapotecas No. 29, Col. Tlalcoligia, Tlalpan, C.P. 14430. Tel: (52) (55) 56-55-93-30, 56-55-16-00 Fax: 56-55-73-62, Web: www.fcm.org.mx, E-mail: [email protected]; [email protected].

17-22 XXI ReuniónInternacional de Rabia en las Américas. Lugar: Guadalajara, Jalisco. Info: www.senasica.gob.mx/?search=rita; e-mail: [email protected]; [email protected]

25-27 ConferenciaVeterinariaLatinoamericana. Lugar: Círculo Militar, Lima, Perú. Info: www.tlavc-peru.org

NOVIEMBRE04-06 10° Congreso Internacional de MVZ Especialistas en Bovinos. Lugar: Auditorio del Centro Cultural “Braulio Fernández Aguirre” de la Universidad Autónoma de Coahuila. Torreón, Coahuila. Info: Tel y Fax: (871) 719.4856, E-mail: asociació[email protected], Página Web: www.amveblaguna.com

15-19 III Congreso Producción Animal Tropical 2010. Lugar: Palacio de las Convenciones. La Habana, Cuba. Info: www.ica.inf.cu/eventos/produccion-animal/main.asp

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