Marta Elena Vallejo, MD, MsCCirujana General, EpidemiólogaHospital General de Medellín

Antibióticos profilácticos Evitar infecciones de la herida

Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias Cuando las consecuencias serian fatales aun que el

riesgo sea bajo Se elige contra el germen que se cree infectara la herida Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes

de la cirugía Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia

considerable No continuar

Principios de la profilaxis con antibióticos

•Eficaz contra patógenos mas probables•Baja toxicidad•Una dosis terapéutica completa única 30 a 60 min. antes por vía IV•Repetir según condiciones estrictas•No prolongar en postoperatorio

Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento: Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entéricos

gram negativos. Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entéricos gram negativos,

stafilococos. Esófago, estómago, duodeno, yeyuno: bacilos entéricos gram

negativos y cocos gram positivos. Ileon dista, apéndice, colon y recto: bacilos entéricos gram negativos,

anaerobios, enterococos. Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos, enterococos, clostridia. Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos, enterococos. Piel: Stafilococos, Streptococos. Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia,

bacilos entéricos gram neg.

LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma

controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de asepsia, no trauma.CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas.SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal,

tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.

Procedimiento con alto riesgo de contaminación e infección postoperatoria

Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero cuyas consecuencias serían catastróficas

Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión (inducción anestésica idealmente), y repetir la dosis si la cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida sanguínea es abundante.

En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir más allá de 24 horas.

La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica Standard del medicamento y ojalá, esté cercana a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.

No se justifica continuar profilaxis por drenes o catéteres.

Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia, mayor infección y por ende, mayores costos.

Las cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis.

  En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam

La Vancomicina sólo en alergia comprobada a betalactámicos, con alto riesgo de infección por SAMR

Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas como profilácticas por:4,6,7

Inducen mayores resistencias Poca efectividad contra el Stafilococo Utiles para gérmenes que raramente

producen infección postoperatoria Alto costo

Antibiótico inadecuado

Dosis muy temprana o muy tardía

Omisión de dosis extra en intraoperatorio

Extensión del curso de profilaxis

 

Cirugía Esofágica: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos. Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina únicamente

Cirugía Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: igual que para cirugía esofágica. BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. Definición alto riesgo: Mayores de 60 años Cirugía por cáncer Úlcera gástrica sangrando u obstrucción Obesidad mórbida Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica

Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.

BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. Definición alto riesgo:

Mayor de 60 años Colecistitis recientes Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa

Colecistectomía laparoscópica: BII- en pacientes con alto riesgo de infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección. Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta.

 

Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.

  Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos. Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante.

Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada.

 

Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que en apendicetomía.

Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos

CIII – Toracoscopia

Cumple con funcion de curar, NO de prevenir

Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)

Infeccion Intra-abdominal

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo Y al menos una de los siguiente criterios:

Drenaje purulento Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial

de la incisión Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad,

enrojecimiento, calor) Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio

No considerar infección: Pus en los puntos de sutura Infección de una episiotomía Infección de la circunsicion de un recién nacido Infección de quemaduras ISO que se extiende al músculo o a la fascia

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía

o hasta un año si hay material protésico presente Compromete el músculo y la fascia de la incisión Y al menos una de los siguiente criterios:

Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso de órgano/espacio

Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por un cirujano debido a signos de inflamación

Identificación de absceso profundo por examen directo o reoperación, histopatologia y imágenes radiológicas

Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano

Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente

Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la cirugía

Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un

órgano/espacio Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio

tomado en forma aséptica Absceso identificado en un órgano/espacio por examen

directo, reoperación, o métodos radiológicos Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano

Relacionados al paciente: Edad Estado Nutricional Fumador Obesidad Infección en un sitio remoto

a la cirugía Colonización con

microorganismos Respuesta inmune alterada Estancia hospitalaria

preoperatorio prolongada

Relacionados al acto quirúrgico: Duración de la cirugía Afeitado prequirúrgico Mala preparación de la piel para

cirugía No o mala profilaxis preoperatorio

cunado esta indicada Mala ventilación de la sala quirúrgica Inadecuada esterilización de

instrumentos Cuerpos extraños en el sitio

operatorio Drenes quirúrgicos Técnica quirúrgica:

Pobre hemostasia Falla en obliterara espacios

muertos Trauma del tejido

Tratamiento local: Curaciones Desbridamientos Lavados Drenajes Manejo local de

Heridas

Tratamiento antibiótico: Epidemiología local Perfil de resistencias Fármaco-economía Toxicidad PK - PD

ISO superficial

Abrir herida quirúrgica

Toma muestra para cultivo definir aislamiento

No requiere tratamiento antimicrobiano

Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía

de manejo de heridas)

Cierre de herida una vez clínicamente este sana

ISO profunda Abrir herida Toma muestra para cultivo (guía toma de muestras) Definir aislamiento Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da

cada hospital y de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 5 – 7 días

Curaciones Cierre cuando clínicamente este sana

ISO órgano/espacio Drenaje quirúrgico, percutáneo Toma de muestra para cultivo forma aséptica Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital Definir aislamiento 48 horas de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes

aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días.

Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas

Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas 

Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formación de abscesos.

La localización de la perforación define la flora comprometida.

El costo es un importante factor en la terapia empírica asociada.

Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia empírica y definirla con los resultados microbiológicos.

CID 2003: 37 oct: 997-1005

1. Conocer la epidemiología local

2. Iniciar pronto y en forma acertada

3. Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia

4. Con cultivo (+) De-escalar

5. Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de tratamiento

6. Utilizar medicamentos de calidad

Conocer: Microbiología Antimicrobianos Perfiles de resistencia y sensibilidad Costos Fisiopatología de la IIA

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Terapia antimicrobiana Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica

que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1)

Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (B-2)

La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico (A-1)

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Colecistitis con sospecha de infección se debe cubrir enterobacterias (B-2)

Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3)

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Pacientes de alto riesgo Alto puntaje de APACHE II Pobre estado nutricional Inhabilidad para controlar el foco

Duración de la terapia Hasta la resolución de los signos clínicos de la

infección Normalización de la temperatura y leucocitos Retorno de la función GI

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de terapia, se debe iniciar investigación de complicaciones

Consideraciones de laboratorio Cultivos de rutina: no beneficio Hemocultivos: para infecciones adquiridas

en la comunidad, no recomendado (A-1)

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Gram: Adquiridas en la comunidad no valor (B-2) Nosocomial es recomendado para iniciar terapia

empírica Cubrimiento para hongos Cubrimiento para enterococo

No adquirido en la comunidad Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes

con infección nosocomialCID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA)Infección Intra-abdominal (IIA)

Surgical Infections 3 (3) 2002: 161-173

Prevención Vigilancias Epidemiología local Perfil de resistencias Farmaco-economia

CID 2003: 37 oct: 997-1005

IIAIIA

FocoFoco Removible Removible

Infección Infección leveleve

InfecciónInfección ModeradaModerada

Infección severaInfección severa(ISO ORGANO-(ISO ORGANO-

EPACIO)EPACIO)

Foco Removible Infección leve

Infección localizada con bajo inóculo bacteriano.

No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multiresistente.

Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad Mayor inóculo bacteriano (mas de un

cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o Con peritonitis generalizada y síntomas

sistémicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o Paciente con enfermedad de base como

Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal etc.

Infección severa

Peritonitis terciaria Historia previa de uso o falla a los

antibióticos anteriores Sospecha de bacterias nosocomiales

resistente a los antibióticos previos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo

FOCO REMOVIBLEFOCO REMOVIBLE

ProfilaxisProfilaxisAmpicilina /Sulbactam Ampicilina /Sulbactam

REMITIRSEREMITIRSEGUIA DE MANEJOGUIA DE MANEJO

PROFILAXIS PROFILAXIS ANTIBIOTICAANTIBIOTICA

INFECCIONINFECCIONLEVELEVE

Profilaxis yProfilaxis y tratamientotratamiento Ampicilina/Ampicilina/

Sulbactam Sulbactam

Suspender a las 48 horasSuspender a las 48 horas después que el pacientedespués que el paciente

no presente no presente fiebre, ni leucocitosis fiebre, ni leucocitosis

OR Insider November 2005 Guidelines for Prevention of SSI 20(4): 251 Surgical Infections 2002 (3) Suppl Surgical Infections 2000 (1) CID 2006:42 (Suppl 4) s151 CID 2006:42 (Suppl 4) s173 CID 2006:42 (Suppl 2) s82 CID 2006:42 (Suppl 2) s90 

CID 2003: 37 oct: 997-1005

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