Mas Alla de Las Cifras

7/24/2019 Mas Alla de Las Cifras

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Mas all de las cifras

Revisin de las muertes maternas y lascomplicaciones del embarazo para hacer la

maternidad ms segura

Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 2004Traduccin al espaol, 2009


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Organizacin Mundial de la Salud, 2004

Todos los derechos reservados. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud se pueden obtener deMarketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +4122 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@whoint). Todas las solicitudes de autorizacin para reproduciro traducir publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para distribucin no comercial deben dirigirse aPublicaciones, a la direccin arriba mencionada (fax: +41 22 791 4806; email: permissions @who.int).

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La Organizacin Mundial de la Salud no garantiza que la informacin contenida en esta publicacin est completa y seacorrecta y no se hace responsable de ningn dao en el que se incurra como resultado de su uso.

Ttulo Traducido:

Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer

Descripcin de la fuente:

Publicacin de la OMS publicada en el 2004, traducida del ingls al espaol por el Centro Latinoamericanode Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR-OPS/OMS.

Mortalidad Materna / Complicaciones del Embarazo / Causa de Muerte / Calidad de la Atencin de Salud /Recoleccin de Datos

ISBN 978-92-75-32980-1


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Tabla de Contenidos

Prefacio 1

De qu trata la presente gua? 1A quines va dirigida la gua? 2Cmo est estructurada la gua? 3Cmo utilizar esta gua? 3

1. Introduccin 5

1.1 Antecedentes 51.2 Propsitos del documento 6

1.3 Por qu mueren las madres: un nuevo enfoque 71.4 La importancia de contar la historia 71.5 Hay que aprender antes de actuar 81.6 Instrucciones para el uso de esta gua 9

2. Los Enfoques 10

2.1 Introduccin 10

2.2 Decida el enfoque a aplicar 102.3 Ventajas y desventajas de los diversos enfoques 132.4 Principios para la adaptacin 14

3. Aspectos Prcticos en la ejecucin de enfoques 19

3.1 Introduccin 193.2 Requerimientos generales de informacin 203.3 Ciclo de Vigilancia 21

3.4 Decidir qu enfoque utilizar 21Encuestas en la comunidad 22

Encuestas en los establecimientos sanitarios 22

Enfoques regionales/nacionales 23

3.5 Definiciones de muerte materna 233.6 Identificacin de las muertes maternas 26

Registros civil 26

Historias de los pacientes 29

Identificacin en la comunidad 29

Sistemas de vigilancia de enfermedades 30

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3.7 Planificacin y ejecucin del enfoque 30 Principios bsicos de la recoleccin de datos 31

Seleccin y capacitacin de recopiladores, entrevistadores y evaluadores 31

3.8 Anlisis de los resultados 33Anl is is cuanti ta ti vo 33

Anl is is cual itat ivo 34

3.9 Convirtiendo los hallazgos en hechos 35

Qu tipo de recomendaciones hay que hacer? 35

3.10 Difusin de los hallazgos y recomendaciones 36A qu in se le comunicarn los resu ltados? 37

Mtodos que se pueden emplear 38

3.11 Evaluacin 383.12 Asegurando la confidencialidad y el marco tico y legal 39

Consideraciones legales 40

Consideraciones ticas 41

3.13 Fuentes de mayor informacin 42

4. Autopsias Verbales: Aprendiendo de las muertes

ocurridas en la comunidad 43

4.1 Qu es la autopsia verbal en casos de muerte materna? 434.2 Propsito de las autopsias verbales 454.3 Ventajas y desventajas de las autopsias verbales 464.4 Realizacin paso a paso de las autopsias verbales 484.5 Variantes de la autopsia verbal 54

5. Revisin de las muertes maternas en servicios:

aprendizaje de las muertes ocurridas enestablecimientos sanitarios 57

5.1 En que consiste una revisin de las muertes maternas porservicios de salud? 57Niveles posibles de una revisin 58

5.2 Historia de las revisiones de muerte materna 60

5.3 Ventajas y desventajas de una revisin de muertes maternas por establecimiento sanitario 615.4 Proceso paso a paso para emprender una revisin de

las muertes maternas 63

6. Investigaciones confidenciales sobre las muertes

maternas 77

6.1 Lecciones extradas en los primeros cincuenta aos de

investigaciones confidenciales sobre las muertes maternasen el Reino Unido 786.2 Qu es una investigacin confidencial de las muertes maternas? 82

Caractersticas de una investigacin confidencial sobre las muertes maternas 82

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6.3 Ventajas y desventajas de emprender una investigacinconfidencial sobre las muertes maternas 84

6.4 Principios clave 86La importancia del sentimiento de propiedad nacional y local 86

Escalas de tiempo 86

Identificacin de las muertes maternas: las ventajas de que los

trabajadores de la salud notifiquen 87

Uso de los certificados de defuncin 88

6.5 Traduccin de los hallazgos en accin 886.6 Proceso paso a paso para instalar una investigacin confidencial 89

7. Estudio de la Morbilidad Severa: Aprendiendo de las

sobrevientes de complicaciones

con riesgos de muerte 103

7.1 Explicacin de la terminologa utilizada en este captulo 105El embarazo como un contnuo entre la buena y la mala salud 105

Definicin de near miss 106

Qu es un estudio de casos near miss? 107

7.2 Ventajas y desventajas de los estudios de near -misso de morbilidad severa 107

7.3 Principios clave 110Los estudios deben desarrollarse y conducirse en el contexto local

de atencin de salud 110

Todos los participantes en el estudio deben comprender, aceptar y

adoptar las definiciones especficas para el contexto 1117.4 Proceso paso a paso a emprender un estudio near miss 1117.5 Variantes de la investigacin de morbilidad severa 116

8. Auditora clnica - aprendiendo de las revisiones de

casos sitemticos valorados segn criterios explcitos 125

8.1 El ciclo clnico de la auditora 1268.2 Principios clave 127

Seleccin de los temas 127Criterios explcitos 127

Objetivos 128

Escala de tiempo 128

Dnde se puede aplicar 129

Representatividad de los hallazgos 129

8.3 Propsito de la auditora clnica 129La viabilidad de conducir la auditora clnica en pases en vas de desarrollo 130

8.4 Ventajas y desventajas de la auditora clnica 131

8.5 Proceso paso a paso para auditoras clnicas enestablecimientos sanitarios 1318.6 Otras fuentes de informacin 137

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Agradecimientos

El impulso para elaborar este documento surgi durante una seriede reuniones inter regionales sobre la r educcin de la mortalidadmaterna organizadas por la Oficina Cent ral de la OMS y sus

Oficinas Regionales durante 1998 y 1999. En esas r euniones, lospa rt icipantes enfat izaron que no alcanzaba con medi r los nive les demortalidad materna, y reclamaron mtodos y enfoques que ayudarana elucidar las causas subyacentes de las muertes maternas eidentificar qu se podra hacer para evi tarlas. Ms all de las cifr ases una respuesta a esos reclamos.

Mucha gente talentosa y comprometida ha contribuido con Ms allde las cifras. Algunas de ellas estn mencionadas en los captulosen los que hicieron sus aportes especficos: Cynthia Berg, ColinBullough, Jean-Franois Etard, Veronique Fi lippi, Wendy Graham,Gwyneth Lewis, Carine Ronsmans y Gijs Walraven.

Adems, la OMS agradece a los siguientes colaboradores porcompartir sus experiencias, reflejndolas en este documento, Marie-Hlne Bouvier-Colle, Ruy Laurenti , Candy Longmire, EddieMhlanga y Glen Mola.

El personal de la OMS que contribuy en la el aboracin de estedocumento incluy a Carla AbouZahr, Luc de Benris, RichardGuidotti, Paul Van Look y Jelka Zupan.

Tambin, queremos expresar un agradecimiento especial a GwynethLewis, quien se encarg de la difcil t area de consolidacin yedicin final de la versin original en ingls.

Finalmente agradecemos al Centro Latinoamericano dePerinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) l atraduccin y edicin del documento en espaol.

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Prlogo

El embarazo es un estado de salud normal, un estado saludable por el quela mayora de las mujeres aspira pasar en algn momento de sus vidas.Sin embargo, este proceso normal de afirmacin de la vida puede entraar

graves riesgos de muerte y discapacidad. La afirmacin de que a nivelmundial fallecen ms de medio milln de mujeres jvenes como resultado decomplicaciones derivadas del embarazo y el parto ha sido repetida con tantafrecuencia que ya no provoca conmocin. No obstante ello, la mayora deestas muertes podra ser evitada si se adoptaran medidas preventivas y si sedispusiera de cuidados adecuados. Por cada mujer que muere, muchas ms

padecen graves afecciones que pueden afectarlas el resto de sus vidas.

La comunidad internacional dedicada a la salud y el desarrollo ha manifestadorepetidamente la necesidad de hacer algo para enfrentar este problema, y losgobiernos se han comprometido formalmente a hacerlo, fundamentalmenteen la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (Cairo 1994)y la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer (Beijing 1995) as como susrespectivas conferencias de seguimiento a los cinco aos, y ms recientementeen la Declaracin del Milenio en el ao 2000. La mejora de la salud maternaest protegida en las Metas de Desarrollo del Milenio como uno de los

prerrequisitos esenciales para el desarrollo y la reduccin de la pobreza.

La mortalidad materna constituye un indicador de la situacin de la mujer,su acceso a los servicios de salud, y el grado de adecuacin del sistema deatencin sanitaria en respuesta a sus necesidades. Sin embargo, es difcil

de medir, particularmente donde el registro civil de muertes y de causasde muertes es dbil. Se han desarrollado diferentes enfoques para medir lamortalidad materna en dichas circunstancias pero son de uso limitado para uncontrol breve y regular.

Adems, la informacin que necesitan los pases para abordar la mortalidadmaterna va ms all de simplemente medir el nivel del problema. Los quedisean las polticas se preguntan Por qu ocurren las muertes maternas,y qu se puede hacer para evitarlas? Los que dirigen programas preguntanDnde aparecen los problemas y qu se puede hacer para rectificarlos?

Es tan importante responder estas preguntas como saber el nivel preciso demortalidad materna. Ms all de las cifras propone diferentes maneras dehallar respuestas a ese tipo de preguntas y ofrece herramientas de diagnsticoque arrojen luz sobre lo que se tiene que hacer para evitar muertes maternas.Esperamos que todos los que trabajan en el rea de salud maternal encuentreneste documento de utilidad.

Joy PhumaphiEx-Asistente del Director General

Salud Familiar y de la Comunidad


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Prefacio

De qu trata la presente gua?

Cada ao, alrededor de 8 millones de mujeres sufren complicaciones durante el

embarazo, y de ellas fallecen ms de medio milln. En la regin Subsahariana,el riesgo acumulado de muerte materna en el transcurso de la vida puede llegara una de cada 16 mujeres, mientras que en las naciones industrializadas, laincidencia es de 1 cada 3.800.

La mayora de estas muertes son evitables, an contando con recursos limitados,pero para ello se necesita disponer de la informacin adecuada que permitapasar a los hechos. Conocer las cifras de la mortalidad materna no es suficiente necesitamos informacin que nos permita identificar qu hay que hacer paraprevenir estas muertes innecesarias.

Ms all de las estadsticas muestra cmo se puede generar esta informacin.Los enfoques descritos van ms all del conteo de muertes; se trata decomprender por qu ocurrieron y cmo pueden prevenirse. Por ejemplo, lasmujeres fallecen por alguna de las siguientes razones?:

No saben que necesitan cuidados mdicos o no saben identificar lasseales de peligro durante el embarazo?

Mensajes clave de esta gua

La prevencin de las muertes maternas es posible an enpases pobres, pero es preciso disponer de informacincorrecta que sustente los programas.

No alcanza con conocer las tasas de mortalidad materna;debemos entender los factores subyacentes que contribuyen adichas muertes.

Cada muerte o complicacin que amenace la vida encierrauna historia que puede sugerir formas prcticas de abordar la

problemtica. Es fundamental que nos comprometernos a actuar de acuerdo

a los hallazgos de este anlisis, para alcanzar el xito que nosproponemos.

Cules son los rostros detrs de las cifras?

Cules eran sus historias? Sus sueos?

Dejaron atras hijos y familias.

Tambin dejaron pistas que sugieren por qu sus vidas terminaron precozmente1

1Berg C et al. (Eds.).Strategies to reduce pregnancy-related deaths: from identification and review to action. Atlanta, GA, Centersfor Disease Control and Prevention, 2001.


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No hay servicios de salud o los que hay son inaccesibles por razones talescomo lejana, costos o barreras socioculturales?

La atencin recibida es inadecuada o inclusive perjudicial?

La experiencia acumulada en el uso de estos enfoques en todo el mundo nosdemuestra que se puede aplicar exitosamente en todos los niveles, desde unasimple dependencia sanitaria hasta niveles nacionales.

Un principio fundamental de estos enfoques recae en la importancia de contarcon un entorno confidencial, por lo general annimo y seguro, que permitadescribir y analizar los factores que inciden en los resultados adversos de lamortalidad materna. La confidencialidad facilita la franqueza de la informacin,lo que permite obtener una secuencia ms precisa de los hechos.

A los participantes (trabajadores de la salud y de la comunidad, as comofamiliares) se les debe asegurar que nuestro nico objetivo es aprender de lastragedias pasadas y salvar vidas en el futuro no buscar culpables. El estudio

pretende solamente identificar las fallas del sistema de salud. Nunca se debernutilizar las revisiones para iniciar litigios, sanciones administrativas o buscarculpables.

Estos enfoques pueden utilizarse para estudiar una serie de aspectos de laatencin en salud como estructuras, resultados o procesos. En Ms allde las cifras, describimos el anlisis de dos resultados especficos de salud(muertes maternas y complicaciones que amenazan la vida (near miss) y untipo de proceso (atencin clnica). Los estudios pueden realizarse a nivel dela comunidad, dependencias sanitarias, distrito o pas. No todos los casos se

prestan al estudio de los tres tipos de enfoques arriba sealados. Por ejemplo,el anlisis de la prctica clnica slo es factible a nivel de una dependenciasanitaria. Es improbable que se pueda estudiar las complicaciones severas anivel comunitario debido a lo complejo de aplicar una definicin estandarizaday no ambigua de near miss. No obstante, se puede hacer una revisin de lasmuertes maternas a cualquier nivel.

A quines va dirigida la gua?

Ms all de las cifras est dirigida a profesionales, planificadores yadministradores de salud que trabajan en el rea de salud materno-infantil, quese esfuerzan por mejorar la calidad de los servicios brindados. Deben poseeruna posicin tal que les permita adoptar las medidas correctivas de conformidadcon los anlisis y deben estar dispuestos a hacerlo, y aprovechar la informacinrecopilada para contribuir a mejorar los resultados sanitarios maternos, lo cualse puede alcanzar si se faculta a los profesionales de salud a evaluar desde una

perspectiva crtica sus prcticas actuales, y cambiarlas si es necesario. Dado quela accin es el objetivo primario de los estudios, es importante que las personasque ostentan el poder para llevar a cabo los cambios recomendados, participenactivamente en el proceso.


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Cmo estestructurada la gua?

La presente gua contiene cinco enfoques que generarn informacin sobre losresultados o sobre la salud materna.Los Captulos 1 y 2 presentan material de introduccin, as como una brevedescripcin de cada enfoque, sus ventajas y desventajas.

El Captulo 3 describe los principios para la aplicacin y los aspectos prcticosque se pueden aplicar a todos estos enfoques.

Los Captulos 4, 5 y 6 se enfocan en lo que se puede aprender a partir de lasmuertes maternas en diversos entornos, usando un anlisis de los casos en base alos datos que aporte la comunidad (autopsia verbal), estudio de las dependenciasde salud e investigaciones confidenciales.

El Captulo 7 examina la posibilidad de estudiar la morbilidad materna severa ylos casos near miss en vez de las muertes maternas.

El Captulo 8 describe una auditora clnica enfocada hacia la valoracin delcontenido y calidad de atencin en condiciones clnicas especficas, medidascontra criterios o normas explcitas, ms que analizar los resultados en trminosde mortalidad materna.

Cmo utilizar estagua?

Antes de decidir cul sera el enfoque ms idneo para un entorno especfico yde acuerdo a los recursos disponibles, se invita a los usuarios de esta gua a leer

todo el volumen y prestar cuidadosa atencin a la manera en que se abordaron lastemticas de los captulos 2 y 3.

En el sitio web del CLAP/SMR, http://www.clap.ops-oms.org podr encontrardatos de muestra y formularios de anlisis que pueden servir de base para unaadaptacin local.


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Cuadro Sinptico de los Enfoques descritos en esta Gua

Nombre Definicin operativa Condiciones esenciales

Anlisis con base comunitaria delas muertes maternas (autopsiasverbales)

Mtodo que sirve para encontrarlas causas mdicas de lasmuertes y discernir los factorespersonales, familiares ocolectivos que pudieron incidir en

la muerte de mujeres fallecidasfuera de las dependenciasmdicas.

Requiere la cooperacin delos familiares de la fallecida yla sensibilidad necesaria parahablar de las circunstanciasen que ocurri la fatalidad.

Estudio de las muertes maternascon base en las dependenciasmdicas

Investigacin cualitativa, enprofundidad de las causas ycircunstancias de las muertesmaternas. Los fallecimientos seidentifican primero a nivel de lainstitucin mdica, pero tambinidentifican la combinacinde factores dentro de lasdependencias de salud y en lacomunidad que contribuyeron a lamuerte, discerniendo los factoresque pudieron ser evitables.

Requiere la cooperacin delas personas que cuidaron dela mujer fallecida, as comosu voluntad de relatar conexactitud el manejo del caso.

Investigaciones confidencialessobre la muerte materna

Investigacin sistemtica,multidisciplinaria y annimade todas las muertes o de unamuestra representativa de lasmuertes maternas ocurridas enun rea, regin (estado) o pas.Identifica las cantidades, lascausas y los factores asociadosevitables o remediables.

Requiere la existencia de unainfraestructura funcional deestadsticas (registro de laspersonas naturales, anlisisestadstico de nacimientosy defunciones, recursoshumanos, registradores, etc.)o profesionales asignadosen cada instalacin mdicapara comunicar las muertesmaternas cada determinadoperodo de tiempo.

Encuesta de morbilidad severa(near miss)

Identificacin y valoracin delos casos en los que la mujersobrevive a las complicacionesobsttricas. No existe unadefinicin universal para estoscasos, pero es importante que ladefinicin utilizada en cualquierencuesta sea apropiada a lascircunstancias locales paramejorar la atencin materna anivel local.

Requiere un buen sistemade registros mdicos, unacultura administrativa dondese puedan discutir loscasos de riesgo de muerte,sin miedo a la culpa, ascomo del compromiso de laadministracin y personalpara actuar conforme loshallazgos.

Auditora clnica Proceso de mejora cualitativa queprocura mejorar la atencin delos pacientes y de los resultadosa travs del anlisis sistemticode la estructura, los procesos yresultados de atencin contra loscriterios explcitos y la aplicacinsubsiguiente de los cambiospropuestos. Segn convenga, loscambios se dan a nivel individual,de equipo o de servicio y elmonitoreo sirve para confirmarsi hay mejoras en el servicio desalud brindado.

Debe ser posible identificarcasos relevantes en losregistros de las dependenciasde salud y recuperar lasnotas del caso. El personalde salud debe sentirse biende discutir abiertamente elmanejo del caso y todosdeben estar dispuestos aaplicar los protocolos deatencin revisados


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1Introduccin

1.1 Antecedentes

Las cifras impactantes de las muertes relacionadas con el embarazo constituyenun problema mundial y son tan conocidas que se pueden recitar de memoria,como un mantra, sin detenerse a pensar qu se puede hacer al respecto, an a

pequea escala, para enfrentar lo que parece ser un problema tan abrumador. Laproblemtica parece ser muy difcil en vista de las metas y objetivos que se han

propuesto las naciones para reducir la mortalidad materna.1

En trminos sencillos, las estadsticas muestran que alrededor de 8 millonesde mujeres sufren de complicaciones relacionadas con el embarazo y que msde medio milln fallece.2En los pases en vas de desarrollo como la reginsubsahariana, el riesgo acumulado de muerte materna puede llegar hasta una decada 16 mujeres, mientras que en las naciones industrializadas la relacin es 1en 3.800. Cada muerte o complicacin a largo plazo representa una tragedia parala mujer en s, su compaero, sus hijos y familia. An ms terrible, la mayorade esas muertes son evitables; se conocen las causas y ms de 80% de los

fallecimientos se pueden evitar o prevenir a travs de acciones de comprobadaeconoma y eficacia, an en los pases ms pobres del mundo. Por ejemplo, lossondeos realizados en Egipto3y en otras partes del mundo demuestran que lacalidad de la atencin prestada a las pacientes es fundamental en los resultados,y que cambios sencillos en la prctica mdica pueden salvar muchas vidas.

Las estadsticas son sombras, pero constituyen slo una cara de la moneda.En particular, no dicen nada sobre los rostros que estn detrs de las cifras,las historias individuales de sufrimiento y angustia y las verdaderas razonesque provocaron la muerte de esas mujeres. Ms que nada, no arrojan ningunaluz sobre por qu continan muriendo las mujeres en un mundo en el que elconocimiento y los recursos para prevenir dichas fatalidades estn disponibles yaccesibles. Si bien es cierto que es importante darle seguimiento a los niveles demortalidad materna a nivel global, regional y nacional con fines de identificaciny determinacin de incidencia, las cifras aisladas que muestran los niveles de

La prevencin de las muertes maternas es posible, an

en pases pobres, pero es preciso contar con la informacincorrecta que sustente los programas.No alcanza con conocer los niveles de mortalidad materna;

debemos entender los factores subyacentes que contribuyen adichas muertes.

Cada muerte o complicacin que amenace la vida encierra

una historia y puede sugerir formas prcticas para abordar laproblemtica.

Es fundamental que nos comprometernos a actuar deacuerdo a los hallazgos de este anlisis, para alcanzar el xitoque nos proponemos.

Mensajes Clave


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mortalidad materna no nos ayudan a identificar lo que podemos hacer paraprevenir o evitar esos decesos.

Hoy en da, con una mejor comprensin sobre las dificultades que implica lamedicin de la mortalidad materna, existe un creciente inters por dirigir unagran parte de los recursos limitados a responder la pregunta de por qu persisteel problema y qu se puede hacer para evitar las muertes maternas y los casos demorbilidad severa. La respuesta a esas preguntas es vital para los planificadoresde programas y proveedores de atencin sanitaria. Se han diseado diversasestrategias y herramientas para descifrar por qu fallecen las madres. En el

presente documento se describen los principales enfoques existentes, as comouna gua prctica para generar informacin que vaya ms all de las cifras, hastaalcanzar las causas subyacentes y evitables de las muertes maternas.

1.2 Propsitos

El propsito que nos proponemos en el presente documento es ayudar agenerar informacin que sea til a los profesionales de la salud, planificadores

y administradores, a fin de salvar las vidas de madres en peligro mediante elmejoramiento de la atencin brindada. Los enfoques descritos para recopilar lainformacin van ms all del simple conteo de casos fatales; buscan entender

por qu ocurrieron y cmo pueden evitarse o prevenirse. Los enfoques se puedenadaptar a cualquier pas y entorno, si las personas estn comprometidas conuna maternidad segura. Actuar de acuerdo a los resultados de estos estudiosrepresenta una oportunidad para toda persona relacionada con la planificaciny prestacin de servicios de salud para mujeres embarazadas y que recin handado a luz, a fin de hacer una diferencia real y perdurable en sus vidas, familiasy comunidades.

A la larga, los hallazgos de los enfoques contenidos en la presente gua sernutilizados por aquellos en posicin de actuar, basndose en los mismos, parahacer cambios que mejoren la prestacin de los servicios de salud. No obstante,las revisiones tambin pueden ser utilizadas por aquellos que abogan por unamaternidad segura, individuos o instituciones comprometidos a reducir lamorbimortalidad materna. La experiencia nos ensea que a pesar de que laaplicacin inicial a pequea escala de los enfoques la emprenden personascomprometidas con la causa, dichos enfoques pueden elevarse a una escalamayor, an a nivel nacional.

Las Comisiones de Mortalidad Materna y Maternidad Segura, as como otrosactores como organismos internacionales, ONG, grupos comunitarios y gruposque inciden en la salud pueden tambin aprovechar la informacin generada

por los enfoques aplicados. Los resultados de estos estudios pueden ejercer unpoderoso rol de defensa de una posicin, e incluso pueden recurrir a ellos lospolticos y personajes influyentes, para crear conciencia pblica y movilizarrecursos.

Las investigaciones de muertes maternas fueron desarrolladas en especial parapases con altos ndices de mortalidad materna.


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Sin embargo, la investigacin de dichas muertes cobra importancia en entornosdonde la mortalidad materna es baja. Las evidencias muestran que en esosentornos, muchos decesos son el resultado de atencin inferior a las normas, porlo que son prevenibles.

1.3 Por qu mueren las madres: un nuevo enfoque

La gua apunta a descubrir con exactitud qu provoca las muertes de las madres.Por ejemplo:No saben que necesitan cuidados mdicos o no saben identificar las seales de

peligro durante el embarazo?oLos servicios son inexistentes o inaccesibles por razones como distanciaslargas, costos o barreras socioculturales?oLa atencin recibida es inadecuada o en realidad, hasta perjudicial?

Es ms importante responder estas preguntas y tomar acciones positivas en

funcin de los resultados, que determinar con exactitud la magnitud de lamortalidad materna. Los enfoques de la presente gua les permitirn a los

profesionales y autoridades de la salud actuar segn las respuestas a estas y otraspreguntas importantes de por qu mueren las mujeres durante el embarazo y elparto.

1.4 La importancia de contar la historia

La mayora de los enfoques de esta gua son estudios de observacin que tomanen cuenta el elemento mdico y dems factores que llevan a la muerte de las

mujeres. Arrojan datos de casos individuales que en su conjunto nos permitenobservar tendencias o factores comunes, para los que es posible emprendermedidas correctivas. Esos factores o tendencias nos cuentan las historiasdecmo murieron las mujeres.La participacin en estudios similares a los de esta gua, ya sea describiendo lacontribucin a la atencin de una paciente en particular, extrayendo informacinde las notas del caso, o valorando los casos annimamente, es de por suna intervencin sanitaria. La experiencia nos muestra que el uso de estosenfoques puede ejercer mucha influencia en las personas participantes. Confrecuencia, quienes participan en el anlisis se sienten motivados a perfeccionarsus prcticas o servicios prestados, an antes de la publicacin formal de losresultados. Estos trabajadores de la salud, que han visto por s mismos los

beneficios de estudios relativamente simples, incluyendo la adopcin de cambiosde las prcticas locales, se convierten en aliados de los cambios. Por tanto,motivan y contagian de entusiasmo a otros para emprender tareas similares ydifundir mejores prcticas basadas en evidencia.

Quienes participan en los anlisis nunca olvidan que cada muerte maternaconstituye una tragedia personal y familiar. Tampoco olvidan que la personafallecida es una historia nica que debe contarse. Rastrear su paso por la

comunidad y sistema de salud y describir las acciones que pudieron haberprevenido su muerte ejerce un gran efecto personal.


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En el Reino Unido, dcadas atrs, especficamente en 1954 se reconoci que laparticipacin en estudios similares (en este caso, una investigacin confidencialsobre las muertes maternas) ejerca un poderoso efecto secundario en cada

persona involucrada en las investigaciones, sin importar cun experimentadaera la persona o si su trabajo era en un hospital escuela, en un hospital local, enla comunidad o en casa del paciente, beneficindose de su efecto educativo.4

La participacin en estos estudios tambin forja el altruismo natural de laspersonas o equipos de profesionales de la salud, quienes estn preparados adedicar gratuitamente su tiempo y esfuerzo para aprender lecciones y salvar lasvidas de las madres. Estas experiencias personales llevan a un aprendizaje autoreflexivo, que es una herramienta para realizar cambios, igual o ms valiosa quelas estadsticas annimas.

Sin embargo, una de las razones de mayor peso para realizar dichos anlisiso estudios, segn lo que relatan mdicos y parteras de diversos pases, es elimpacto profundo y duradero que ejerce la muerte de una paciente conocida en la

prctica mdica e institucional. La mayora dir que la evaluacin minuciosa de

la atencin prestada a una mujer en particular, cuya cara an ven y cuya familiadoliente an recuerdan, cambi sus prcticas clnicas y por ende, les ayud asalvar muchas vidas.

Un principio fundamental de todos los enfoques es la importancia de contar conun ambiente confidencial, annimo y no amenazante para describir y analizarlos factores que condujeron a las muertes de las madres. Al asegurarse laconfidencialidad se promueve la apertura de la narracin de los hechos, lo que

brindar una perspectiva ms amplia de la secuencia precisa de lo ocurrido. Alos participantes, inclusive los trabajadores comunitarios de la salud y familiares

se les debe asegurar que el propsito nico del estudio es salvar vidas y nobuscar culpables. Por lo tanto, un requisito esencial es que debe mantenerse elcarcter confidencial y annimo del mismo. Los anlisis buscan slo identificarlas fallas del sistema de salud, no dar lugar a pleitos, sanciones administrativas osealar culpables.

1.5 Hay que aprender antes de actuar

Las lecciones aprendidas y las acciones emprendidas a partir de los resultadosrepresentan el propsito general del uso de los enfoques. No tiene sentidocomprometer recursos valiosos para recopilar informacin que ir a llenarsede polvo en un estante. La informacin recopilada debe utilizarse para mejorarlos resultados sanitarios maternos y facultar a los profesionales de la salud aexaminar sus prcticas actuales o las prcticas de la institucin donde trabajan.Porque la accin es la meta primaria de los anlisis, es importante que aquelloscon capacidad de ejecutar los cambios recomendados participen activamente enel proceso. Por lo tanto, debe acordarse desde un principio que la informacinobtenida servir de base a las acciones que se llevarn a cabo.

Los resultados de estos estudios determinarn qu factores evitables ocorrectivos de carcter clnico, institucional o comunitario estuvieron presentes

en la atencin brindada a las madres.


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Las lecciones derivadas les permitirn a los mdicos y planificadores de saludaprender de los errores del pasado. Arrojarn pruebas sobre la existencia de

problemas y sealarn las reas que requieren de recomendaciones para el sectorsalud y accin comunitaria, as como guas clnicas.Los resultados pueden constituirse en una lnea de base que sirva para comparary monitorear el xito de las prcticas reformadas. Por lo tanto, deber existir unmtodo objetivo integrado al sistema que monitoree de qu manera se aplican lasrecomendaciones formuladas. Lo anterior redunda en dos beneficios: por un ladoes un estmulo a las acciones en el sector salud, y por otro le recordar al equipode trabajo del estudio que sus recomendaciones descansarn en evidencia slida.

Todos los enfoques descritos en el presente documento servirn para formularrecomendaciones que sern traducidas en cambios. Cabe sealar que lasrecomendaciones, en especial en pases pobres, debern ser simples, econmicas,efectivas y de amplia diseminacin. Tambin debern estar basadas enevidencias. La mayora de las recomendaciones clnicas que emergern sernmuy similares a las directrices basadas en la evidencia del Manejo Integrado delEmbarazo y el Parto (MCEP)ay debern adaptarse a las condiciones locales,

introducindolas con prontitud sin necesidad de empezar a desarrollar directricesdesde cero.

1.6 Instrucciones para el uso de esta gua

Esta gua tiene dos partes principales. En la primera parte se presenta una brevedescripcin de los mtodos que se puede utilizar (Captulo 2), seguido de unanlisis detallado de los asuntos prcticos vinculados a la aplicacin de estosmtodos (Captulo 3). En la segunda parte se discute cada mtodo junto con susventajas y desventajas particulares, en captulos separados.

Referencias

1Joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement on reduction of maternal mortality. Geneva, World HealthOrganization, 1999.

2 WHO/UNICEF/UNFPA, Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva,World Health Organization, 2004.

3Kassas M et al., The national maternal mortality study of Egypt 1992-1993, International Journal of Gynecologyand Obstetrics 1995; 50 (Sup. 2):S101-S108.

4Walker AL et al., Report on confi dential enquiries into maternal deaths in England and Wales, 1952-1954. London,

HMSO, 1957 (Reports on public health and medical subjects No. 97).

aMCEP es un amplio conjunto de normas, estndares y herramientas que pueden ser adopadas y aplicadas a niveles distritales ynacionales para apoyar los esfuerzos para reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Podr encontrarlo en el Departamentode Salud Reproductiva e Investigacin.(RHR por su sigla en ingls). Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra.Consulte el sitio Web http://www.who.int/reproductive-health para ms informacin


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2Los enfoques

2.1 Introduccin

Los enfoques descritos en el presente documento pueden utilizarse paraanalizar un sinnmero de aspectos de salud como estructuras, resultados o

procesos. Aqu, describiremos el uso de los enfoques para dos resultadossanitarios especficamente (muertes maternas y mujeres que sobrevivieron acomplicaciones cercanas a la muerte - near miss) y un tipo de proceso (atencinclnica). No obstante, es importante tener en cuenta que las auditoras y revisinde casos tambin sirven para estudiar otros resultados (como atencin perinatal y

partos asistidos), otros procesos (grado de satisfaccin del paciente) o estructuras(disponibilidad de instalaciones o equipos). Sea cual sea el tema analizado, losprincipios generales no varan.

En el presente captulo se dan las definiciones de cada metodologa y sepresentan las consideraciones relevantes para identificar los casos sujetosa anlisis. Se describen algunas de las diferencias clave entre los enfoquesy prerrequisitos primordiales necesarios antes de considerar un enfoque

particular. Finalmente, encontrar usted un resumen de cada enfoque junto conlas principales ventajas y desventajas. Esta informacin le ayudar a escoger latcnica ms apropiada para adoptarla en una situacin especfica. El Captulo 3trata los aspectos prcticos que deben considerarse cuando se planifica y ejecutala metodologa.

2.2 Decida el enfoque a aplicar

Al momento de decidirse por uno de los enfoques descritos en el presente do-cumento, hay dos aspectos a considerar: qu nivel es el que ms se presta alanlisis y qu tipo de casos se estudiarn. En cuanto al nivel, hay en esencia 5opciones el estudio se puede realizar a nivel de comunidad, establecimientosde salud, distrital, regional o nacional.

Mensajes Clave

Los enfoques ac descritos pueden servir para estudiar lasmuertes maternas, los casos de morbilidad severa y lasprcticas clnicas.

El objetivo de todos los enfoques es reducir la morbimortalidadmaterna y neonatal mediante el mejoramiento de la atencinbrindada.

Los enfoques pueden utilizarse en la comunidad, en lainstitucin, a nivel regional o nacional.

Los diversos enfoques son adecuados a un sin nmero decircunstancias o niveles de ejecucin, as como para evaluarlos resultados.


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En cuanto a los casos a estudiar, hay que decidir si se trata de resultados o pro-cesos. No todos los lugares resultan adecuados para analizar todos los tipos decasos.Por ejemplo, el anlisis de la prctica clnica es posible, en pases pobres, anivel de las dependencias mdicas, pero no a nivel de comunidad. Por otro lado,los resultados y los procesos se prestan a anlisis a nivel de las dependenciasmdicas. No es posible estudiar las complicaciones severas a nivel comunitariodebido a la complejidad de aplicar una definicin estndar y definida de cuasi

fatales. En el cuadro 2.1 aparece un resumen de las diversas posibilidades.

Cuadro 2.1 Diversos enfoques con diferentes niveles y distintos

tpicos

Se asume por lo general que el mejor resultado a analizar es la muerte materna.Si bien es cierto que es el resultado adverso ms dramtico, desde un puntode vista estadstico no es necesariamente el ms adecuado. Una consideracinimportante tiene que ver con el nmero de eventos que deben estudiarse, lo cuales funcin de la prevalencia de mortalidad materna y del nmero de nacimientosen ese entorno, sea a nivel de una dependencia mdica o de la comunidad. Latabla 2.1 muestra la cantidad de decesos de madres que pueden esperarse adiversos niveles de mortalidad materna y nacimientos.

Tabla 2.1 Cantidad esperada de muertes maternas anuales

Nacimientos anuales en

dependencias mdicas o

comunidad

Muertes maternas esperadas anualmente para una razn de

mortalidad materna (RMM) por cada 100.000 nacidos vivos) y

nacimientos anuales.

RMM 200 RMM 400 RMM 600 RMM 800

260 0.5 1.0 1.6 2.1

520 1.0 2.1 3.1 4.2

1300 2.6 5.2 7.8 10.4

2600 5.2 10.4 15.6 20.8

5200 10.4 20.8 31.2 41.6


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Antes de decidir si se van a utilizar las muertes maternas como un resultadovlido para el anlisis, es importante tomar en cuenta cuntas muertes puedenocurrir en un determinado entorno. Una cifra muy grande ocasionar un procesoinmanejable y pesado que requiere demasiado tiempo y recursos, aunque es

posible enfocar el anlisis nicamente hacia las causas primarias de las muertesmaternas. Por otro lado, una cantidad muy pequea de decesos limitaran laaplicabilidad de los resultados. Si bien es cierto que se aprende de cada casomortal estudiado, ser ms til poder estudiar una serie de fallecimientos que

permitan un estudio ms analtico de las causas, y de los factores determinantesy prevenibles. En una dependencia sanitaria, es razonable analizar entre 10

20 muertes en un perodo dado. A nivel de distrito, es posible estudiar unacantidad mayor de fallecimientos tomados de una seleccin representativa dedependencias mdicas. A nivel nacional, las cifras de muertes a analizar puedenser an mayores.

Sin embargo, en los lugares donde existen altos niveles de mortalidad materna ynacimientos, existiendo en la misma medida grandes cifras de muertes maternas

que se prestan al anlisis, se aconseja tomar una muestra representativa para unestudio ms exhaustivo que estudiar todos los casos por igual. La seleccin delos casos puede darse a nivel de establecimiento mdico o de distrito, aunquehay que tener cuidado que la muestra seleccionada sea en verdad representativadel universo. En entornos donde existen pocas muertes maternales, quizssea necesario acumular varios aos para poder formular algunas conclusionesgenerales. En estas circunstancias, es ms til aplicar resultados alternos deestudio como las urgencias de salud con riesgo de muerte o infantes.

2.3 Ventajas y desventajas de los diversos enfoques

La presente gua muestra cinco enfoques que generan informacin a partir de losresultados de muertes maternas o servicios de salud materna. Aparecen en ordenascendente en relacin con el nivel en que el anlisis tiene lugar, comenzandocon el nivel de comunidad y de dependencia sanitaria, seguido por el nivelregional y nacional. Existen tres enfoques que se concentran en el estudio de lasmuertes maternas: autopsia verbal (anlisis de casos acaecidos en la comunidad),anlisis de las muertes acaecidas en las dependencias mdicas, y finalmente, lasinvestigaciones confidenciales (Captulos 4, 5 y 6). En el Captulo 7 se examinala posibilidad de analizar, ms que las muertes maternas, los casos de mujeresque sobrevivieron a complicaciones obsttricas graves (morbilidad severa).De hecho, los casos de morbilidad severa pueden tomarse como el resultadode inters en el anlisis de casos acaecidos en las dependencias mdicas, comouna investigacin confidencial o como el objeto de una auditora clnica. En elCapitulo 8 se narra el proceso de auditora clnica que se enfoca en el estudiodel contenido y calidad de la atencin brindada a las mujeres, comparandocondiciones clnicas especificas con criterios o estndares explcitos, en vez deestudiar los resultados en relacin con las muertes maternas. A partir de la tabla2.2 hasta la 2.5 aparecen las definiciones operativas de cada enfoque presentadoen los captulos 4 al 8, as como las ventajas y desventajas de cada uno. En el

Capitulo 3 se sealan los principios subyacentes para la aplicacin y aspectosprcticos clave generalmente aplicables a todos los enfoques.


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2.4 Principios de adaptacin

En cada captulo donde se abordan los enfoques aparece una descripcinpaso a paso de cmo ejecutar o adaptar las tcnicas especficas de losmismos. Este proceso pormenorizado no se puede aplicar de forma directaen todos los pases o dependencias, por lo que los lectores debern adaptarla metodologa de acuerdo con sus propios recursos y necesidades. Lasvariaciones de las modificaciones de los enfoques para adaptarlos acircunstancias especficas se abordan en todos los captulos, mientras quelos principios generales aparecen en el Capitulo 3. El sitio web del clapcontiene cuestionarios y dems herramientas que ya han sido desarrolladas yutilizadas en un sinnmero de entornos y en una amplia gama de enfoques,

por lo que pueden ser adaptadas y utilizadas por aquellos que quieranemprender estos estudios.

Tabla 2.2 Definicin, ventajas y desventajas de los Estudios de Muertes Maternas

Ocurridas en la Comunidad (autopsias verbales), tal como se presentan en el Captulo 4.

Anlisis de las muertes maternas acaecidas en la comunidad (autopsia verbal)

Definicin operativa:Mtodo que sirve para descubrir las causas mdicas del fallecimientoe identificacin de los factores personales, familiares o comunitarios que pudieron haberincidido en la muerte de mujeres acaecidas fuera de una instalacin mdica. La autopsiaverbal identifica las muertes que ocurrieron en la comunidad y consiste en entrevistar a laspersonas familiarizadas con los eventos que condujeron al deceso. Estas personas pueden serfamiliares, vecinos y parteras tradicionales.

Tambin sirve para identificar los factores que incidieron en las muertes que se dan dentro deuna instalacin mdica.

Prerrequisitos: El anlisis requiere la cooperacin de la familia de la difunta, as como lasensibilidad para discutir las circunstancias que rodearon el deceso.

Ventajas Desventajas

En entornos donde la mayora de las mujeresmueren en casa, la autopsia verbal constituyeun medio para descubrir las causas mdicasde la muerte.

Permite explorar los factores mdicos yno mdicos en un anlisis de eventos quecondujeron al fallecimiento de la madre, por loque arroja una perspectiva ms completa delos factores que incidieron en dicha muerte.

La autopsia verbal brinda una oportunidadnica para incluir la opinin de los familiaresy comunidad sobre el acceso y calidad de losservicios de salud, como esfuerzo para mejorar

dichos servicios.

Las causas mdicas obtenidas a partir de laautopsia no son perfectas, por lo que diversosasesores pueden llegar a diversas causas.

La asignacin de factores preveniblescontinuar por mucho tiempo siendo untema de juicio subjetivo que depende de unsinnmero de elementos.

El sub registro constituye un problema paralas muertes durante las etapas tempranas delos embarazos o por causas indirectas.

Mientras tanto, las causas indirectas demuertes maternas pueden estar sobre

registradas.


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Tabla 2.3 Definicin, ventajas y desventajas de los Estudios de Muertes Maternas

Ocurridas en las Dependencias Mdicas, tal como se presentan en el Captulo 5.

Anlisis de las muertes maternas ocurridas en establecimientos sanitarios

Definicin operativa: Investigacin exhaustiva cualitativa de las causas y circunstancias que

rodearon el deceso de las madres, acaecidas en las dependencias sanitarias. Al principio, lasmuertes se identifican a nivel de la instalacin sanitaria, pero en la medida de lo posible, sehace un anlisis de la identificacin de la combinacin de factores dados en las dependenciasy en la comunidad que contribuyeron al deceso de la madre, la cual era evitable.

Prerrequisitos: El anlisis requiere la cooperacin de quienes cuidaron de la madrefallecida, as como de su voluntad de contar objetivamente cmo se dieron los hechos.


La idea de analizar las muertes maternas

ocurridas en las dependencias mdicasno es nueva; ms bien quizs ya sea unaprctica de rutina. Por tanto, es posible quela obtencin de la aprobacin y el apoyoa la investigacin en un lugar dado norepresenten ningn problema.

El proceso de estudio permite contarcon una perspectiva ms amplia de lascircunstancias que rodearon la muerte

de la madre en trminos de factores quese pudieron evitar en las dependenciasmdicas, complementadas con informacinobtenida de la comunidad.

En vista que los anlisis son realizados porel personal asignado a los puestos, son porlo general ms econmicos de realizar queotros mtodos de investigacin.

El proceso de anlisis aporta valiosasexperiencias de aprendizajes para todo tipode personal.

El anlisis no requiere desde un principio laimposicin de normas escritas o convenidaspara los servicios de salud, pero puedeestimular una mayor investigacin y larealizacin de tareas especficas que tenganque ver con el establecimiento de normas yestndares.

Las muertes maternas acaecidas en

dependencias mdicas no son tansistemticas como una auditora clnica, porlo que pueden generar mucha informacinque quiz sea difcil de entender y sintetizar.

El estudio requiere investigadorescomprometidos y preparados que manejenel proceso y que se apeguen a lasrecomendaciones resultantes.

El anlisis de las muertes maternas no arrojaninguna informacin sobre fallecimientosocurridos en la comunidad.

Los directores y administradores dehospitales deben colaborar, en especial,permitindole al personal darle seguimientoa los aspectos comunitarios de estos casos,mediante la facilitacin de medios o viticosde transporte.

Quiz sea difcil rastrear en la comunidad alos familiares de la persona fallecida, porqueen ocasiones se trasladan a otro lugar aconsecuencia del deceso.


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Tabla 2.4. Definicin, ventajas y desventajas de las investigaciones confidenciales

de las muertes maternas, tal como se presentan en el Captulo 6.

Investigaciones confidenciales sobre las muertes maternas

Definicin operativa: Investigacin annima, multidisciplinaria y sistemtica de una

o todas las muestras representativas de las muertes maternas ocurridas en un rea,regin (estado) o pas, que identifica las estadsticas, causas y sus factores prevenibles oremediables. A travs de las lecciones aprendidas a partir de la muerte de cada madre yde la recopilacin de datos, se recogen pruebas de la existencia de los principales retosque se presentan para vencer la mortalidad materna, as como un anlisis de lo quese puede hacer en trminos prcticos. Sealan adems las reas clave que requierenrecomendaciones para realizar acciones para el sector salud y la comunidad y sirven degua para mejorar los resultados clnicos.

Prerrequisitos:Es fundamental que haya una infraestructura estadstica funcional(registro civil, anlisis estadstico de nacimientos y defunciones, recursos humanos,

registradores, etc.) o de profesionales de la salud asignados a cada instalacin mdicapara generar informes peridicos sobre las muertes maternas.


La investigacin confidencial puede formularrecomendaciones a nivel de polticasgenerales, lo que podra ser el caso parainvestigaciones realizadas dentro dedependencias mdicas especficas.

Arroja una perspectiva ms amplia de lamuerte de la madre, que la obtenible delregistro civil, lo que revela ms muertesmaternas que las que identifica el sistema deregistro por s solo.

Ya que la investigacin casi siempre sepublica y se deja a disposicin de un pblicoamplio, puede convertirse en una herramientade incidencia para presionar por mejoras en la

calidad de los servicios de salud.

El compromiso del gobierno est dictadopor la participacin de los departamentosregionales o nacionales de salud. Ello debeconllevar a una cooperacin estrecha entrelos responsables de formular las polticas ylos prestadores de servicios.

La cifra absoluta de muertes maternas no

es grande, a pesar de que haya ndicesaltos. Este hecho facilita una investigacinexhaustiva.

La investigacin confidencial brindainformacin solo sobre las muertesmaternas (numerador). No dice nadasobre las caractersticas de las mujeresque dieron a luz.

En zonas donde existen altos ndices demortalidad materna y densa poblacin,quiz exista un gran nmero de muertesmaternas que requerirn el anlisis decasos ms complejos y ms prolongados.Este problema se soluciona al trabajarcon muestras representativas de losdecesos para realizar un estudio msexhaustivo.

El anlisis puede carecer de riqueza yvalor si la investigacin se concentra soloen los aspectos mdicos y no aborda losfactores demogrficos y socioeconmicosque contribuyen a las muertes maternas,como es el caso de la pobreza,desnutricin o lejana geogrfica.

Una investigacin confidencial requiereel compromiso de todos los participantes

y puede necesitar del uso intensivo derecursos.


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Encuesta sobre morbilidad severa

Definicin operativa: La Red de Auditora de urgencias de salud con riesgo de muerte enfrica Occidental utiliza la siguiente definicin general para estudiar los casos de morbilidadsevera: cualquier mujer embarazada o que haya dado a luz recientemente (a seissemanas o menos de haber terminado el embarazo o parto), cuya inmediata sobrevivencia

est amenazada y vive an por casualidad o por los cuidados hospitalarios que recibe.Para identificar los casos a partir de expedientes mdicos, se necesitara de una definicinoperativa ms especfica.

Prerrequisitos:Un sistema de registro mdico de buena calidad; cultura administrativadonde se pueden discutir abiertamente los casos de amenazas contra la vida, sin miedo o

sin buscar culpables; compromiso de la direccin y personal clnico para actuar conforme alos hallazgos.


Los casos de morbilidad severa superana las muertes, lo que permite cuantificar losfactores prevenibles.

Para los proveedores de servicios de salud,el estudio de mujeres que han sobrevivido

a complicaciones severas puede ser menosespinoso que el anlisis de las muertesmaternas.

Es posible entrevistar a la mujer afectada aadems de terceros, como los familiares.

El anlisis de los casos de morbilidadsevera puede arrojar luces sobre la calidaddel servicio.

Es posible prevenir eventos de peligro demuerte que desembocan en el decesomismo, o reducirlos en gran medidasi se aborda el problema medianterecomendaciones surgidas de unaauditora.

Los casos de morbilidad severa puedenidentificarse solo en dependencias mdicas.

La identificacin de estos casos requiereherramientas sofisticadas y definiciones sinambigedades.

La definicin de morbilidad obsttrica severano es estndar y requiere el esfuerzoconsensuado de todos los involucrados enel proceso de estudio.

La fiabilidad depender del estudio demuchsimos expedientes y notas de casosde cada hospital.

En entornos con alto volumen de eventos de

peligro de muerte, los criterios de seleccinse aplican slo al anlisis exhaustivo delos casos (ejemplo, slo los eventos defines de semana o un tipo especfico decomplicacin).

Las mujeres afectadas debern estar auncon vida y hay que pedir su consentimientoantes de la entrevista. Esta solicitud puedecausar inquietud sobre la calidad de

atencin recibida.

Tabla 2.5. Definicin, ventajas y desventajas de la encuesta sobre morbilidad severa, tal

como se presenta en el Captulo 7.


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Tabla 2.6. Definicin, ventajas y desventajas de la auditora clnica basada en criterios,

tal como se presenta en el Captulo 8.

Auditora Clnica

Definicin operativa: La Auditora Clnica es un proceso de mejoramiento cualitativoque busca optimizar la atencin dada al paciente y los resultados sanitarios medianteel anlisis sistemtico de la salud versus los criterios explcitos y la ejecucin de

los cambios necesarios. Los aspectos de los procesos y resultados sanitarios se

seleccionan y evalan de conformidad con criterios explcitos. En los casos aplicables,

los cambios se ejecutan a nivel de individuo, equipo de trabajo o servicio, incluyendo un

monitoreo para confirmar si la prestacin de los servicios de salud acusa mejoras.

Prerrequisitos: Debe posibilitar la identificacin de casos relevantes a partir de losregistros hospitalarios y de las notas de los casos. El personal de salud deber sentirsecmodo de discutir abiertamente el manejo de los casos y estar dispuestos a aplicar de

los protocolos de atencin revisados.


El elemento participativo de la auditoraconstituye un mecanismo efectivo paraprovocar mejoras en el servicio de salud.

Es una herramienta educativa porexcelencia, que bien ejecutada no implicaningn castigo.

Genera una retroalimentacin directa parael personal mdico en cuanto a la prcticay rendimiento. El proceso participativo lespermite identificar medios realistas parallevar a cabo las mejoras necesarias.

Se puede iniciar a nivel local, creandoinformacin relevante y dando lugar aacciones inmediatas.

Puede ser ms econmica que otras formasde auditora porque el personal no mdicopuede hacer la recopilacin necesaria de losdatos.

Brinda un marco estructurado para recopilarinformacin y requiere una valoracinmenos subjetiva del manejo de los casosque los anlisis de muertes ocurridas endependencias o que las investigacionesconfidenciales.

Permite sealar las deficiencias delos registros de internacin y de ladocumentacin.

Est limitada a la atencin clnicadada en las dependencias mdicaspertinentes, por lo que excluye cualquieraspecto comunitario.

Puede abordar ciertas causas de muertea la vez y no brinda una perspectiva

completa de todas las muertes maternas.

Los conceptos de prctica basada enla evidencia y auditora pueden sonardesconocidos o amenazantes paraalgunos profesionales de la salud.Posiblemente se requieran talleres paraque se familiaricen con los conceptos deprcticas basadas en la evidencia.

La auditora requiere la existencia o el

desarrollo de un conjunto de criteriosadecuados.

Los asistentes de auditora no mdicos(por lo general los encargados de losarchivos) deben contar con el tiemponecesario para buscar la documentaciny recopilar los datos.

Debe existir voluntad para cerrar el ciclode la auditora al menos con una rondaextra de anlisis de las prcticas clnicas.


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3Aspectos prcticos en la ejecucin de enfoquesGwyneth Lewis, Cynthia Berg

3.1 Introduccin

Todos los enfoques que aparecen en la gua contienen una serie de aspectos

clave y principios comunes. Los antecedentes de este captulo revestirnrelevancia prctica al ejecutar cualquier enfoque, por lo que instamos a loslectores a consultar este captulo durante la etapa de planificacin. En loscaptulos correspondientes aparece informacin ms especfica para cadametodologa. Los aspectos y principios generales son:

Requerimientos generales de informacin Ciclo de vigilancia Decidir qu enfoque se utilizar Definiciones de muerte materna Identificacin de las muertes maternas Planificacin y ejecucin del enfoque Anlisis de los resultados Conversin de los hallazgos en hechos Difusin de los hallazgos y recomendaciones Evaluacin Aseguramiento de la confidencialidad y marco tico

Mensajes Clave

Todos los enfoques propuestos en esta gua compartenprincipios comunes, pero tambin tienen sus propios objetivosy requerimientos.

El propsito de los enfoques es estimular las accionespara reducir la mortalidad y morbilidad materna. Si nohay necesidad de mejorar el servicio, no vale la penacomprometer los pocos y valiosos recursos existentes pararealizar estos anlisis.

Las acciones propuestas pueden requerir la intervencin de lacomunidad, as como aspectos clnicos o del servicio de salud.

Es esencial que las personas con la capacidad de promover

y ejecutar los cambios necesarios participen en el proceso deestudio desde el inicio.

La calidad de las notas de casos disponibles para el estudioes un factor muy importante de la informacin que se necesitapara establecer las bases de las recomendaciones finales.


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3.2 Requerimientos generales de informacin

Se requieren diversos tipos de informacin y acciones para reducir la mortalidadmaterna. Deben conocerse los datos relacionados con la magnitud del problemay las personas afectadas (niveles/cifras), informacin que explique los factoresque directamente causan o contribuyen al problema y los elementos que puedanconducir a la identificacin de soluciones potenciales (factores determinantes

e intervenciones), as como informacin que servir de base para planificar,ejecutar y evaluar los esfuerzos de reduccin de la mortalidad materna(progreso). Estos tipos de informacin pueden atraer atencin hacia el problema(incidencia). No existe una herramienta universal de recopilacin de datos que

pueda darnos toda esta gama de informacin necesaria. La presente gua sugierelos datos que podran ser ms tiles para mejorar la calidad del servicio de saluden circunstancias particulares.

Al tomar en cuenta qu metodologa se debe adoptar, es importante sealarla informacin sobre muertes maternas y morbilidad severa ya existente. Los

planificadores, administradores y profesionales de la salud tienen acceso amltiples fuentes y tipos de informacin que permite identificar las fortalezasy debilidades en el sistema de salud materna, que pueden utilizar en susactividades de planificacin y ejecucin. Los datos poblacionales comoencuestas demogrficas y de salud, censos y sistemas de registro civil puedenfacilitar informacin sobre la poblacin en general, incluyendo datos a nivel demortalidad materna, cobertura de salud materna y conocimientos, actitudes y

prcticas de la comunidad. Los sistemas y actividades rutinarias del sistema desalud, los anlisis situacionales de las dependencias mdicas y la evaluacin denecesidades de salud materna proporcionan informacin sobre los servicios desalud, as como sobre su infraestructura, recursos y prcticas.

1.Identificacinde casos

2.Recoleccinde datos

3.Anlisis dehallazgos

4.Recomendacionesy acciones

5.Evaluacin yrefinamiento

Figura 3.1

Ciclo de la vigilanciade la morbi-

mortalidad materna


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3.3 Ciclo de vigilancia

Todos los enfoques diseados para investigar la mortalidad o morbilidadmaterna o bien, las prcticas clnicas que pretenden mejorar la salud maternautilizan como principio fundamental el ciclo de vigilancia.Se trata de un

proceso para identificar los casos, recopilacin y anlisis de informacin, la quese utiliza para formular recomendaciones que habrn de aplicarse, y finalmente,evaluacin de los resultados (fig. 3.1). El propsito primario del proceso devigilancia es la accin no el mero conteo de casos y clculo de los ndices.Todos los pasos (identificacin, recopilacin y anlisis de datos, accin yevaluacin) son cruciales y deben ir en secuencia para justificar el esfuerzo ymarcar una diferencia.

3.4 Decidir qu enfoque se utilizar

Los enfoques descritos en la presente gua pueden aplicarse en una amplia

gama de situaciones, desde comunidades o dependencias mdicas locales hastaniveles de distrito, regin o nacional. Al planificar la investigacin, tenemos quehacernos las siguientes preguntas:

Cul es el objetivo del estudio? Cmo se identificarn los casos? Dnde y quines identificarn los casos? Cuntos casos estudiar y cul ser la carga de trabajo esperada? Con qu recursos disponemos? Quin deber actuar conforme los resultados?

Qu o quin deber impulsar los cambios? Quines son las partes clave involucradas?

Todos estos factores deben tomarse en cuenta al pensar con cul enfoque setrabajar. La cantidad de casos investigados depender del nmero de casosidentificados y de los recursos disponibles. Para obtener informacin sobreuna gama de factores asociados con la muerte o morbilidad severa que permitaformular conclusiones, debe ser una cifra significativa. Existen otros factoresque pueden determinar la metodologa a escoger; tal es el caso de:

Disponibilidad del compromiso local, regional o nacional por parte de polticos, diseadores de polticas, directores y trabajadores de la salud.

Existencia de datos sobre la causas de morbimortalidad materna, prcticasclnicas en determinados pases, dependencias mdicas, comunidades, etc.Existe algn rea que presente ndices de mortalidad y morbilidad ms altosque las dems?

Existencia de datos sobre las tendencias de las tasas de mortalidad por causasespecficas. Algunas causas de muertes van en aumento o no pueden

reducirse a pesar de las estrategias locales o nacionales para contenerlas? Disponibilidad de recursos y habilidades para realizar encuestas.


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Encuestas en la comunidad

En comunidades con grandes cantidades de mujeres que fallecen fuera delas dependencias mdicas, la identificacin de las causas primarias de losdecesos y de los factores prevenibles puede ser muy difcil. Sin embargo,estas muertes no son de menor importancia en las investigaciones, porquearrojan una perspectiva nica de los factores y barreras mdicas y no mdicasque produjeron el fallecimiento de las madres. Estas barreras pueden ser

la falta de conciencia de necesitar atencin mdica, normas y creenciasculturales, el uso de prcticas tradicionales peligrosas o inadecuadas, ausenciade dependencias mdicas, transporte o recursos monetarios. El enfoque quese utiliza en este caso es la autopsia verbal (un anlisis de casos ocurridosen la comunidad). Las acciones que se toman de acuerdo con los resultadosde las encuestas comunitarias pueden salvar vidas, no slo a travs de laintroduccin de mensajes educativos sobre la salud o de orientacin, aumentodel nivel de conciencia y conocimientos de la comunidad, sino inclusoadoptando cambios en la prctica clnica y reconfigurando los servicioslocales para convertirlos en algo ms aceptable, accesible y disponible.

Los anlisis de casos ocurridos en la comunidad se basan en casosidentificados por los trabajadores comunitarios de la salud o parterastradicionales, y en entrevistas a los familiares de la madre fallecida. Lasentrevistas pueden ser estructuradas (el entrevistador tiene las preguntas porescrito y las va leyendo), abiertas (el entrevistador escucha al entrevistadosin seguir un plan prediseado) o semi estructuradas (el entrevistador llevauna lista de reas o preguntas y que guan al entrevistado hacia esos tpicos).Las entrevistas estructuradas son idneas para recopilar informacinnumrica en reas donde se maneja suficiente informacin y se puedenescuchar las posibles respuestas. Una entrevista menos estructurada esms provechosa cuando se trata de descubrir las razones de una conducta odescifrar las secuencias complejas de los hechos.

Encuestas en los establecimientos sanitarios

Con frecuencia, los trabajadores de la salud desearan iniciar o haberconcluido encuestas en sus propias dependencias de salud, a fin de mejorar las

prcticas de la atencin en salud. No necesariamente requiere el compromisode los planificadores regionales o nacionales, ni de organizaciones

profesionales. Los anlisis de muertes maternas ocurridas en las dependenciasde salud son las ms sencillas de los estudios y se llevan a cabo como parte

de las buenas prcticas rutinarias. Para investigar ciertas prcticas clnicas,los trabajadores de la salud pueden iniciar una auditora clnica donde laatencin brindada a la paciente se mide segn las guas o normas existentesde mejores prcticas. Cualquier enfoque se puede ampliar para incluir loscasos de morbilidad severa.A medida que los enfoques van volvindose mssofisticados y complejos, tambin crece la necesidad de contar con elementoscomo prcticas por escrito, directrices, definiciones de morbilidad severa,recursos adicionales y personal experimentado en el uso de los enfoques.

Los enfoques con base en los establecimientos sanitarios toman en cuentalos aspectos clnicos y no clnicos de la atencin brindada a las madres.

Dan lugar a cambios beneficiosos de las prcticas clnicas locales y puedenayudar a mejorar la organizacin en general y la prestacin de los serviciosde salud en la dependencia mdica. Sin embargo, es posible que losresultados tengan relevancia slo a nivel local.


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Enfoques regionales / nacionales

La metodologa con el mayor potencial de marcar una diferencia en la vida demuchas mujeres es una investigacin confidencial sobre la muerte materna.La investigacin toma en cuenta todo el universo o una muestra representativade la muerte materna en una ciudad, rea, regin o pas y permite formularrecomendaciones clnicas y de servicio adecuadas para una ejecucin a granescala. Las investigaciones confidenciales deben ir de la mano de los actoresinvolucrados que trabajen a un nivel donde puedan influir en las polticas ydesarrollo de directrices. La apropiacin de las investigaciones por parte devarios grupos de salud conduce al desarrollo o revisin, difusin e implantacinde guas clnicas profesionales. Tambin facilitan datos para los planificadores y

polticos, a fin de cambiar o desarrollar polticas y crear niveles de inversin ensalud, segn corresponda.

Las investigaciones confidenciales dependen de la participacin de profesionalesde la salud y requieren el compromiso firme de los diseadores de polticasy/u organizaciones profesionales con poder de influir en los cambios deseados.

Mediante una buena ejecucin y seguimiento, las investigaciones confidencialesofrecen la mejor oportunidad de los enfoques aqu descritos para lograr el mayorimpacto positivo en la vida de las madres.

Existe un sinnmero de formas de organizacin de las investigacionesconfidenciales. En algunas circunstancias, la investigacin detallada de lasmuertes puede limitarse a ciertas causas o sectores del sistema de salud, comodependencias de salud pblica en pases donde el acceso a instituciones privadasno es posible. En pases de gran tamao o en naciones con altas tasas demortalidad materna, quizs sea ms conveniente organizar las investigaciones a

nivel de regin o provincia. Otra opcin es limitar la investigacin a 2 3 causasprincipales prevenibles de muerte y discapacidad, pero registrando al mismotiempo los detalles bsicos de todas las muertes maternas. Las investigacionesconfidenciales tambin se pueden aplicar a casos de morbilidad severa.

3.5 Definiciones de muerte materna

Si bien los enfoques sealados en la presente gua implican el estudio de lamorbilidad materna o prcticas clnicas, la mayora sirven para investigar lamuerte materna. Como los mtodos para definir la morbilidad severa no estn

bien establecidos, las siguientes secciones se limitan a definir e identificarlas muertes maternas. En el captulo 7 puede encontrar un anlisis sobre lamorbilidad severa.

Antes que sea posible identificar las muertes maternas, es importante entenderlas definiciones. La muerte materna es definida, segn la dcima revisin de laClasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) como la muerte de unamujer durante el embarazo o dentro de los 42 das posteriores a la interrupcindel embarazo, sin importar la duracin y el lugar del embarazo, debido acualquier causa relacionada con el embarazo o su manejo, o agravada por ste,

pero no a causas accidentales o fortuitas.


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Esta definicin requiere la existencia de una relacin temporal y causal entreel embarazo y la muerte. Al morir la mujer, pudo haber estado embarazadaen ese momento; es decir, muri antes de dar a luz, o pudo haber tenido unembarazo que termin con el beb vivo, muerto, un aborto espontneo oinducido o ectpico dentro de las seis semanas anteriores a la muerte puedeocurrir en cualquier etapa de la gestacin.

Adems, la muerte es causada por el hecho que la mujer estaba en estado degravidez. El fallecimiento se da ya sea por una complicacin del embarazo,una patologa agravada por el embarazo o algo que ocurri durante elcurso de su atencin. Dicho de otra manera, si la mujer no hubiera estadoembarazada, no habra fallecido.

Las muertes maternas pueden dividirse en varias categoras, tal como semuestra en la tabla 3.1.Las muertes maternas directas son el resultadode condiciones o complicaciones o del manejo de stas, que son nicas

para el embarazo y ocurren durante el perodo prenatal, parto o posparto.Las muertes maternas indirectasson las que resultan de una enfermedad

previa o que apareci durante el embarazo, y que no se debe a causasobsttricas directas, pero que s se vio agravada por los efectos fisiolgicosdel embarazo. Ejemplos de muertes maternas indirectas son epilepsia,diabetes, enfermedades cardiacas y neoplasias dependientes de hormonas.La oficina de investigacin confidencial y muertes maternas del ReinoUnido (UKCEMD, por sus siglas en ingls) incluso clasifica la mayorade las muertes por suicidio como muertes indirectas porque se deben aenfermedades mentales puerperales, a pesar que la CIE aun no las clasificacomo tales. En los EE.UU. las muertes por suicidio que ocurren en el ao enque finaliz el embarazo estn codificadas como causadas por el embarazoslo si la relacin entre la preez y el deceso aparecen explcitamente en elcertificado de defuncin; tal es el caso de la muerte por depresin posparto.

En algunos pases, las infecciones por VIH pueden ser una de las principalescausas de fatalidad en embarazadas o recin alumbradas. La relacin entreel VIH y el embarazo es compleja, pero por lo general, estos fallecimientosocurridos en los pases en vas de desarrollo deben considerarse comoindirectos. Aunque al contar las muertes por VIH aumente la carga detrabajo en algunos enfoques, es importante incluirlas en la medida de lo

posible porque representan retos que los programadores y proveedores de lasalud deben abordar y resolver.

Las muertes que hayan ocurrido aunque la mujer no estuviera embarazada,ya sea por causas accidentales o incidentales, no son muertes maternas.La CIE las clasifica como muertes maternas fortuitas. Ac las llamaremosmuertes incidentales.

La CIE-10 introdujo dos nuevos trminos relacionados con las muertesmaternas. Uno de ellos es la muerte relacionada con el embarazo, definidacomo el deceso de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 das

posteriores a la interrupcin del embarazo, sin importar la causa de muerte.Al igual que las muertes maternas, las muertes relacionadas con el embarazo

pueden asociarse a cualquier resultado del embarazo y ocurrir en cualquieretapa de gestacin. La diferencia es que las muertes relacionadas con elembarazo incluyen los decesos por cualquier causa, incluyendo las denaturaleza accidental e incidental.


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En pases con bajos niveles de certificacin mdica de causas de muertes y/odonde muchos fallecimientos ocurren fuera de las dependencias mdicas, esdifcil determinar si la muerte se debe a causas relacionadas con el embarazo ono. Ya que la proporcin de muertes por complicaciones del embarazo es muyalta, en especial en los pases en vas de desarrollo, el uso de una definicinde muerte relacionada con el embarazopermite identificar y contabilizar lasmuertes maternas aunque no se pueda determinar la causa.

El otro trmino introducido en CIE-10 es lamuerte materna tarda, definidacomo la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas msall de 42 das pero antes del ao siguiente a la interrupcin del embarazo. Laidentificacin de las muertes maternas tardas permite contabilizar los decesos enlos que una mujer tuvo problemas que aparecieron durante el embarazo, a pesarque haya sobrevivido ms all de 42 das despus de la interrupcin.

Tabla 3.1 Definiciones de las muertes maternas

Muerte materna a Muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 dasposteriores a la interrupcin del embarazo, debido a cualquier causarelacionada con el embarazo o su manejo, o agravada por ste, perono a causas accidentales o fortuitas

Directa a Muertes provocadas por complicaciones obsttricas de la gravidez(embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, omisio-nes, tratamiento inadecuado o de una cadena de eventos que dieroncomo resultado una de las causas antes mencionadas.

Indirecta a Muertes ocasionadas por una enfermedad previa o que apareci du-rante el embarazo y no se debi a causas obsttricas directas, peroque fue agravada por los efectos fisiolgicos del embarazo.

Tarda b Muertes que ocurren entre los 43 das y 1 ao despus de la interrup-cin del embarazo o parto. Pueden ocurrir debido a causas directas oindirectas.

Muertesrelacionadas con elembarazo b

Mujeres que fallecen durante el embarazo o en los 42 das posterio-res a la interrupcin del embarazo, independientemente de la causade la muerte.

Fortuito co incidental Muerte por causas no relacionadas con la gestacin pero que ocurrendurante el embarazo o el puerperio.

aCIE-9bCIE-10cCIE-9 clasifica estas muertes como fortuitas

Los enfoques que se basan en informacin cualitativa recopilada slo a nivelcomunitario buscan identificar las muertes relacionadas con el embarazo, debidoa que dichos enfoques pueden determinar con certeza la relacin temporal entreel embarazo y la muerte, pero no pueden sealar la causa especfica de muerte.Dado que es muy difcil determinar la causa especfica de muerte, especialmentedeterminar una causa indirecta versus accidental/incidental, mediante el uso defuentes comunitarias no mdicas, lo mejor es incluir todas las muertes acaecidasen el lapso que comprenden los 42 das post parto.


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La mayora de las muertes provocadas por complicaciones del embarazose dan en fechas cercanas al parto o poco despus de la interrupcindel embarazo. En pases industrializados, las muertes maternas tardasrepresentan el 5-20% del total de muertes maternas. Sin embargo, en pasesen vas de desarrollo, aun con carencias de tratamientos y tecnologassofisticadas que se requiere para prolongar la vida, la proporcin de muertesmaternas tardas es pequea.

3.6 Identificacin de las muertes maternas

La identificacin de las muertes maternas es el paso final del procesode vigilancia. Las mujeres mueren en la casa, en el camino y en lasdependencias mdicas. Mueren antes, durante y despus del parto, as comoen las etapas tempranas del embarazo, a causa de complicaciones por abortosy embarazos ectpicos. Para obtener una idea representativa de las causasde muerte materna en un rea o poblacin, se necesita elaborar una imagenlo ms completa posible de la mujer fallecida. Es posible que los factoresdeterminantes de la muerte de mujeres que nunca pudieron llegar a una

instalacin sanitaria difieran de aquellos casos cuando la mujer falleci enellos. Los decesos de mujeres que acaecieron en la sala de obstetricia tiendena tener causas subyacentes diferentes de las muertes ocurridas en el rea deginecologa o sala de emergencias.

La forma de identificar las muertes bajo investigacin depende de variosfactores: quin hace la investigacin (dependencias de salud versus gobiernodistrital, regional o nacional), el lugar donde ocurrieron los partos y muertes(hogar versus dependencias sanitarias) y s el registro civil y la certificacinmdica de la causa de la muerte en el pas son completas o, por el contrario,

incompletas o inexistentes.Para cada enfoque se debe utilizar una combinacin de mtodos paraidentificar la mayor cantidad posible de decesos. Lo ideal sera identificar los

problemas y patrones de un rea geogrfica, de una poblacin en particular ode una zona atendida por los servicios de salud.

Las muertes maternas son muy difciles de identificar s no hay un sistemade registro civil con cobertura plena de los eventos, combinado con unacertificacin mdica confiable de la causa de la muerte de la madre. Aunqueexistiera un buen registro civil y una certificacin mdica confiable, es

necesario mantener un seguimiento activo y analizar las muertes de mujeresen edad reproductiva, con el fin de identificar de manera integral las muertesmaternas. Slo algunos pases en vas de desarrollo poseen en la actualidadesas capacidades y, en general, los medios que acusan los ms altos ndicesde mortalidad materna son precisamente los que tienen mayores limitaciones

para registrarla. En estas situaciones se pueden aplicar diversas tcnicas. Enla tabla 3.2 aparece un resumen de las diversas fuentes de informacin sobrelas muertes maternas.

Registro Civil

En los casos correspondientes, los certificados de defuncin son la primeralnea en el esfuerzo por identificar las muertes maternas. Si bien el acta dedefuncin no distingue todas las muertes maternas, aun con un registro civiluniversal y una certificacin competente de la causa de la muerte, el actadeber convertirse en el punto de partida.


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Tabla 3.2 Mtodos para identificar y analizar las muertes maternas

Base/ Punto departida

Frecuencia de la recopilacin de datos

Continua /rutinaria Ocasional/ especial

Autoridades civiles IdentificacinRegistro civil (hallazgopasivo no activo)

IdentificacinHallazgo activo estudiosespeciales que utilizan la relacin

con el registro civilCensosRAMOSa

AnlisisInvestigaciones confidencialesde muertes maternas

AnlisisInvestigaciones confidenciales demuertes maternas

Comunidad IdentificacinSistemas de vigilanciademogrfica/ poblacional(a

largo plazo)

IdentificacinEncuestas caseras que utilizanestimacin directa.

Mtodo de las hermanasRAMOS

AnlisisAutopsias verbales

AnlisisAutopsias verbales

Dependenciasmdicas

IdentificacinTrabajador que reporta elanlisis de los expedienteshospitalarios

IdentificacinTrabajador que reporta el anlisis delos expedientes hospitalarios

AnlisisAnlisis de casos ocurridos en

las dependencias mdicasAuditoras clnicascomparadas con criterios onormas

AnlisisAnlisis de casos ocurridos en las

dependencias mdicasAuditoras clnicas comparadas concriterios o normas

Las muertes maternas son aquellas con una causa subyacente, segn la definicinestablecida en la CIE-9 entre 630 y 676.9 en general, en la CIE-10 entre 00 yO99.

Al utilizar toda la informacin pertinente a la causa de la muerte as como

las causas subyacentes de la muerte se incrementar el nmero de muertesmaternas identificadas. En ocasiones es bueno escudriar las notas escritas amano porque pueden revelar muertes maternas adicionales, aunque la causa de lamuerte no lo indique as.

En algunos pases la identificacin se ve facilitada gracias a las preguntas ocasillas de verificacin que aparecen en el acta de defuncin, que preguntansi la mujer estaba embarazada al momento de su fallecimiento o dentro de undeterminado perodo previo a su muerte. S la muerte se dio durante el embarazoo inmediatamente despus, todo indica que la muerte fue causada por elembarazo. En el cuadro 3.1 se seala el aumento de la certeza de casos, segn un

ejercicio realizado en Brasil.

a Estudio de mortalidad en edad reproductiva. El grupo en edad reproductiva se refiere a mujeres entre los 15 y 45 aos. Noobstante, las edades incluidas en dicho segmento pueden variar de un pas a otro.


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Cuadro 3.1El registro civil y la investigacin de la mortalidad materna en Brasil 1

Brasil posee un sistema de registro civil muy bueno, en el que se comunican unos900.000 fallecimientos por ao, que representa alrededor del 90% de todas las muertesocurridas en el pas. La versin internacional del acta de defuncin se utiliza desde1950 y por ley los mdicos deben llenar la partida de defuncin, anotando la causa deldeceso.

Se sabe que las causas de muertes relacionadas con el embarazo, parto y puerperioson las que se registran con mayor deficiencia en las actas de defuncin del pas. Afin de mejorar la calidad de los datos, el Ministerio de Salud introdujo un tem en elacta, indicndole al mdico s la mujer fallecida, entre los 10 49 aos de edad estabaembarazada al momento de su muerte o en un perodo de 12 meses previos al deceso.

Existe un comit nacional de mortalidad materna que se coordina con la direccin desalud materna e infantil del Ministerio. A niveles inferiores existen comits locales yestatales que investigan las muertes maternas.

El punto de partida para investigar una muerte materna en los municipios de Brasillo constituye el acta o partida de defuncin. Algunos comits locales investigan lasmuertes de mujeres con edades entre 10 49 aos, mientras que otros investigantodas las muertes maternas reportadas, as como los casos que, segn los criteriospreestablecidos, se supone que son maternas. Los criterios aplicados a las actascontienen una nica causa declarada como septicemia, embolia pulmonar, hemorragia,choque hemorrgico, crisis convulsiva, peritonitis o dems diagnsticos que sugierenuna causa vinculada a la maternidad. Los otros casos en que se presume que se tratade muertes maternas son aquellos en los que el acta presenta ms de una causa,donde la causa subyacente es paro respiratorio por septicemia, choque hemorrgico,septicemia secundariamente a peritonitis, paro cardiaco por embolia pulmonar, etc.

La aplicacin de esta metodologa ha permitido corregir los datos sobre muerte maternaen reas de trabajo de los comits de mortalidad materna. Por ejemplo, en el estadode Paran, al sur del pas, todas las municipalidades cuentan con su comit. En 1998 y1999, los datos recopilados fueron los siguientes:

1998 1999

Nmero de nacidos vivos 185.113 186.111

Nmero de causas maternas identificadas en las actas dedefuncin

80 76

Nmero de muertes maternas no declaradas en las actas dedefuncin, pero identificadas por el comit de acuerdo con lametodologa arriba sealada

70 71

Cantidad de muertes maternas tardas 4 16

Razn de mortalidad maternas por cada 100.000 nacidos vivossegn causas sealadas en las actas de defuncion

43.21 40.83

Razn de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivosdespus de una investigacin ms completa

81.03 78.98


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En pases con un sistema de registro civil computarizado de nacimientos ydefunciones, se utilizan cada vez ms estas estrategias de coordinacin. En estoscasos, puede utilizarse la informtica para vincular las muertes de mujeres enedad reproductiva con los certificados de nacimientos para detectar qu mujeresmurieron durante o despus del parto. Esta estrategia permite identificar muchasmuertes maternas aunque la definicin de CIE para la causa de muerte noindique embarazo. Sin embargo, no se pueden identificar fallecimientos s noexisten certificaciones de nacimiento, como sucede con las madres que murieronantes del parto y cuyos nonatos no fueron inscritos en el libro de nacimientos, ascomo las que fallecieron en un aborto o por un embarazo ectpico.

Historias de los pacientes

Las historias de los pacientes que llevan los hospitales y dems dependenciasde salud pueden ser una buena fuente para identificar las muertes maternas, enespecial cuando se realiza una investigacin hospitalaria como las auditorasclnicas que se basan en ciertos criterios y los anlisis de los casos que ocurrieronen las dependencias sanitarias. La identificacin de las muertes maternas a

partir de las historias depender del tamao y procedimientos de registro de lainstitucin.

Los hospitales en los que se realizan partos deben tener una bitcora oregistro de la sala de maternidad adems de las notas sob

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