Medicina interna y cirugía de especies menores en Clínica ...
Mas Gestión Clínica para Mejor Medicina
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Health & Medicine
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Reflexiones en torno a la conveniencia de la Gestión Clínica no sólo como estrategia de sostenibilidad , sino
fundamentalmente de mejora de la organización y práctica clínica
José R. RepulloJefe del Departamento de Planificación y Economía de
la SaludEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III
La gestión clínica en el centro de atención…
• Unidades específicas en torno a procesos altamente regulados en los años 80 (trasplantes)
• Institutos piloto desde finales de los años 90, y algún hospital basado en Áreas de Gestión Clínica
• Letargo en los primeros 2000; algunas experiencias (Andalucía, Asturias,…)
• Crisis económica desde 2008 (afecta especialmente desde 2010)– Tras recortes lineales las autoridades buscan nuevas
medidas de sostenibilidad (ajuste sin efecto en salud o servicios): requiere actuación de los profesionales
– De nuevo “gestión clínica” en el centro del debate: ¿solución a la sostenibilidad?
Disposición final quinta: modifica Estatuto Marco: servicio activo y servicios de gestión clínica
Disposición final sexta: modifica LOPS habilitar para definir reglamentariamente la gestión clínica y las garantías para los que opten por NO ACCEDER A ESTAS FUNCIONES
https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/25/pdfs/BOE-A-2013-8083.pdf
Buscando la gestión cínica en el pajar de una Ley de farmacovigilancia
Funciones de gestión clínica en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS)
• jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales
• tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación
• y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la
calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.
Cambio desde funciones profesionales hacia situaciones de personal
• 5. El Gobierno desarrollará Reglamentariamente lo establecido en los apartados anteriores, estableciendo las características y los principios generales de la gestión clínica, y las
garantías para los profesionales que opten por no acceder a estas funciones.
DOS TEMAS CLAVE
• Olvidar error de la década pasada: – Poco a poco no parece llegarse a ningún sitio: hay que
trasformar el conjunto del hospital en Áreas de Gestión Clínica con acuerdos que cubren todo el contrato programa del centro
– Los pilotajes de Institutos Clínicos singulares, no se generalizaron, recibieron anticuerpos del resto, y tendieron a enquistarse.
• Imposible entrar y salir de la gestión clínica: – no es una situación de régimen de personal a la que se
entra y sale voluntariamente, sino un destino inevitable del profesionalismo moderno, precondición de la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud para mantener amplia cobertura y prestaciones.
Más allá de la confusión y el
regateo… (1)
La gestión clínica como la tercera
pata de la estrategia de buen
gobierno sanitario
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf
CROSSING THE QUALITY CHASM: A NEW HEALTH SYSTEM FOR THE 21ST CENTURY
MACRO
Entorno financiero y regulatorio que de soporte
MESO
Organización que facilite el trabajo de los equipos
MICRO
Equipos de alto rendimiento centrados en los pacientes
RESULTADOSSeguridadEfectividadEficienciaPersonalizaciónDiligenciaEquidad
RETOS DE REDISEÑO
Reingeniería por procesosUso efectivo de TICsGestión del conocimiento y competenciasDesarrollo de equipos efectivosCoordinación-integración asistencial de patologías, servicios, lugares-niveles, y a lo largo del tiempo
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Buen Gobierno Sanitario
Más allá de la confusión y el regateo… (2)
La gestión clínica como una alternativa a la triple crisis:
MEDICINA+ MÉDICOS+SISTEMA
Triple crisis + paciente crónico
• Tres dolencias relacionadas
– Medicina
– Médicos
– Sistema Sanitario
• Un cambio del entorno desfavorable
– Enfermo crónico, pluripatológico y frágil
La triple crisis sería…
• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos” e incluso en “procesos correctos”
• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes
• y pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html
Redefiniendo la Gestión
Clínica…
Desde las teorías de la
complejidad y las organizaciones
de tipo profesional
UNA APROXIMACIÓN DESDE LAS CIENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN
GESTIÓN CLÍNICA
• Es el Buen Gobierno sanitario…
• … que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos,
• … para mejorar los resultados en salud de pacientes y población
• … en el contexto de los recursos asignados.
Gestión Clínica
Coordinar
Motivar
Micro-sistemas
Procesos
¿COORDINAR QUÉ?
RehabilitaciónImagen
PsiquiatríaPediatría y a. específicas
Ginecología y Obstetricia
Medicina InternaCirugía Gral y Ap Digestivo
Laboratorio An Clínico
Farmacia
Bloques Clínicos
Medicina Cirugía
FarmaciaOdontología Veterinaria
Salud Pública (MP)
Medicina General (Familiar y Comunitaria)
Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico
Pediatría AP
Servicios Centrales
Mé
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o DiagnosticoTratamiento
Análisis Clín y Bioquím Clin
Microbiología-Parasitología
Hematología… + hemoterapia
Inmunología
Genética Clínica
Radiodiagnóstico
Med. Nuclear
Anatomía Patológica
Radiofarmacia
Farmacia Hosp. y de AP
Radio-Fisica
Oncología Radioterápica
M.Física y Rehabilitación
Oncología Médica
Farmacología Clínica
Neuro-Fisiología C
Psiq Niño y Adolescente
Psicología Clínica
Oftalmología
ORL
Dermatología y Venereología
Urología
Neurología
Neumología
Reumatología
Cardiología
Ap. Digestivo
Alergología
Anestesia y Reanimación
Medicina Intensiva
Endocrino-Nutric
Nefrología
Geriatría
Neurocirugía
Cir Torácica
C Cardio-vasc.
Angiología y Cir Vascular
Cir Oral y Maxilofacial
Cirugía Pediátrica
Cir Plástica Est
y Reparadora
Cir. Ortopédica y Traumatología
Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.
• ESPECIALIDADES MÉDICAS MUNDIALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior.
• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.
• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.
Especialidades Médicas
Especialidades Quirúrgicas
Especialidades diagnósticas
Técnicas Mínimamente
Invasivas Micro-cirugía, realidad
aumentada y Robotización
Intervencionismo
Áreas de Diagnóstico intra-
especialidad
CARDIOLOGÍA HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS MADRID Cardiología ClínicaUnidad CoronariaHemodinámica y Cardiología Intervencionista.Electrofisiología y Arritmias.Imagen Cardiovascular.Exploraciones no invasivas.Consultas Externas generales y monográficas.Cardiopatías Familiares y Consejo Genético Cardiovascular.
bipartición
ge
ma
ción
La alta especialización anidada en especialidades
troncales
Tipología simple de unidades clínicas
• Las grandes
– Mini-direcciones médicas: focalizadas a los problemas estructurales
• Gestión de la interacción entre especialidades afines y bloques temáticos. INSTITUTOS y ÁREAS DE GESTIÓN CLINICA
• Las pequeñas
– Mini-servicios: focalizadas a tecnologías, procedimientos y procesos con equipamientos y curvas de experiencia costosas
• Rentabilizar la alta especialización que crece en el interior de servicios de especialización vertical
– Inter-servicios: focalizadas a procesos clínicos complejos con alta interacción disciplinar
• Gestionar inter-dependencias para productos de alta especialización (Ej: trasplantes)
• Las “raras” o “difíciles”: interhospitalarias
http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia
http://www.massgeneral.org/viewall/
Investigative sciences and clinical support / Medicine / Surgery, cancerand cardiovascular / Women’s and children’s
Clinical DirectoratesCentral Services (also covers non-medical areas such as maintenance and portering)
Critical Care
Emergency Care
Imaging
Medical Specialties
Orthopaedics
Pathology
Surgical Specialties
Women's and Children's
http://www.karolinska.se/en/Departments/Departments/
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboración posible pero excepcionalPlantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla médica y pacientes circulan entre centros• Para al ALTA ESPECIALIDAD• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD• Para Servicios Centrales y Generales compartidos• Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA• Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA
Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto.
http://www.managing-innovation.com/case_studies/Aravind%20Eye%20Clinics.pdf
http://www.aravind.org/clinics/cataractservices.aspx
Factorías quirúrgicas: el ejemplo de ARAVIND hindú
• 1976 Dr G. Venkataswamy, médico hindú se jubila y decide llevar la oftalmología a los más pobres: operación de cataratas.
• Modelo Fordista: altos volumenes y pocos márgenes
• Precios… 3500 US$ en EEUU y 300 US$ en la India…aún así inalcanzable para los pobres de la base de la pirámide (2 US$ de ingresos diarios).
– Costes alcanzados en Aravind: 25 US$ – Precios: la mitad gratis, la otra mitad entre 50 y 300 US$
• Reingeniería de procesos inspirado en Toyota y McDonalds: alto
volumen, productos delimitados , calidad estandarizada, y división industrial del trabajo.
• Delegación: asistentes oftalmólogos; motivación de servicio
• En 2007 operaron 285.000 pacientes
¿a costa de la calidad?
• Operación en 10 minutos (frente a 30)
• Cirujano con dos mesas de operación en el mismo quirófano (prohibido en occidente)
• 70% del trabajo lo hacen – dos enfermeras asistentes
– y dos circulantes
• Infección de 4 /10.000 frente a 6/10.000 en el Reino Unido.
• Curvas de experiencia mejoran la calidad: cirujanos que hacen 2.600 operaciones al año, frente a los 400 de otros hospitales hindús
• Aurolab: fabrican las lentes intraoculares: 10 US$ en vez de los 100-150 US$ de EEUU
¿Porqué no organizarlo todo desde diseños industriales y de cadena de
producción?
¡Viva la estandarización!
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
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http://heart.bmj.com/content/early/2013/07/30/heartjnl-2013-304262.full
The well-conducted
trials indicate a
statistically
significant 27%
increase in
mortality from
the initiation of
perioperative β-
blockade that
guidelines
currently
recommend.
Recursos disponibles localmente(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y preferencias del
paciente(DEMANDA)
MedicoIntermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una ciencia), y la práctica clínica como
intermediación y ajuste entre CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS
(necesidad, oferta y demanda)
Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
Desinversión
• Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting.
• Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms.
• Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such imaging will change the outcome.
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf
1. Biopatología Médica2. Cirugía3. Urología4. Alergología e Inmunología Clínica 5. Anatomía Patológica 6. Anestesiología7. Angiología y Cirugía Vascular8. Cirugía Oral y Maxilofacial9. Cirugía Ortopédica y Traumatología.10.Cirugía Plástica11.Cirugía Torácica y Cardiovascular 12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica 13.Geriatría y Gerontología 14.Ginecología y Obstetricia
15. Hematología y Hemoterapia 16. Medicina Geriátrica17. Medicina Intensiva Crítica 18. Medicina Nuclear 19. Medicina Preventiva20. Neurocirugía21. Oftalmología22. Oncología Médica 23. Oncología Radioterápica 24. Otorrinolaringología25. Psiquiatría26. Radiología Médica 27. Rehabilitación y Medicina Física
“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”
50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013
Gestión Clínica
Coordinar
Motivar
Micro-sistemas
Procesos
Incentivos
• Extrínsecos
– Sistema de pago
– Reconocimientos que vienen de fuera
• Intrínsecos
– Trabajo bien hecho (emplear el talento y las
competencias adquiridas)
– Crecer en conocimientos y habilidades
• Trascedentes
– Ayudar a los pacientes
– Crecer con las comunidades de práctica profesional
http://www.ohe.org/publications/article/cont
racting-for-quality-in-the-nhs-140.cfm
Revisión del papel de los
incentivos financieros y no
financieros, así como del papel de
la competencia por comparación
en entornos de servicios públicos
http://www.bmj.com/highwire/filestream/597904/field_highwire_article_pdf/0/bmj.e5047
¿Es apropiado el incentivo económico?La actuación clínica que se promueve…
1. ¿busca resultados en los pacientes?
2. ¿logra evitar el comportamiento inapropiado?
3. ¿se puede medir el comportamiento deseado?
4. ¿funcionan las palancas y existen barreras para la actuación?
5. ¿son mejores los incentivos económicos que otros no financieros?
6. ¿los beneficios compensan los efectos adversos y los costes?
Si lo anterior es todo SI, se trataría de considerar aspectos de implementación
1. ¿Ya están establecidos los sistemas y estructuras?
2. ¿Cuánto hay que pagar, a quiénes y por cuánto tiempo?
3. ¿Cómo proceder al pago?
AHORROS
% %
% %
objetivosBolsa de
incentivos
CONCLUSIÓN…
• La medicina tiene ante sí una crisis de maduración: para gestionar su conocimiento debe salir de la vieja crisálida
• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis
• La narrativa de la gestión clínica y de la integración asistencial pueden ser excelentes instrumentos para impulsar el cambio