Masas tiroideas

• El bocio constituye una entidad poco frecuente (10% de masas mediastínicas)

Se puede dividir en tres tipos:1. Cervicotorácicos, que penetran en el tórax. (85% de

los casos)2. Los bocios únicamente mediastínicos,

retroesternales, sin bocio cervical.3. Los bocios aberrantes, que son rarísimos y pueden

ocupar cualquier punto del mediastino.

• El bocio intratorácico verdadero (primario, bocio ectópico o bocio aberrante) se origina de restos tiroideos mediastinales.

• Recibiendo irrigación de vasos intratorácicos y sin conexión con la glándula que se presenta con un tamaño y posición normal.

• Menos del 1% de los tumores del mediastino.

• Se considera a un bocio intratorácico cuando mas de un 50%de la glándula está en el mediastino o en el tórax, o sea por debajo del nivel del estrecho torácico superior.

Síntomas• Tos o asfixia.• Enrojecimiento en la cara, venas del cuello

inflamadas.• Voz ronca.• Respiración ruidosa, o con sonido agudo.• Dolor o dificultad al tragar alimentos o líquidos.• Disnea• Desviación de la tráquea.

Diagnostico

• Pruebas de sangre• Biopsia con aguja fina.• RX• TAC• Ultrasonido

Linfoma

• El linfoma representa el 10-20% de todas las neoplasias mediastinicas en los adultos. La afectación mediastinica denota habitualmente un linfoma sistémico, pero también puede representar una enfermedad primaria del mediastino anterior y medio.

• Aunque la enfermedad de hodgking (EH) y el linfoma no hodgkiniano (LNH) afectan al mediastino, la enfermedad mediastinica de un linfoma sistémico es mucho mas frecuente en la EH que en el LNH. La EH subtipo nodular es mucho mas frecuente entre los que afectan al mediastino.

• El linfoma de células B grande difuso y el linfoblastico son los subtipos mediastinicos primarios mas frecuentes de los LNH. Los afectados por un LNH tienen una mayor incidencia de síntomas sistémicos y afectación asociada la tejido linfoide extratorácico y extraganglionar

Teratoma

• Los teratomas son el tumor de células germinales mediastinico mas frecuentes, responsable del 60-70% de los casos. Los tumores se componen de tejido que puede derivar de mas de una capa de células germinales

• La inmensa mayoría de los teratomas son bien diferenciados y benignos, y de ahí el termino de teratomas maduros. Categorías infrecuentes son el teratoma inmaduro y el también denominado teratoma inmaduro o terocarcinoma.

• El teratoma maduro aparece de forma característica en niños y adultos jóvenes. Los tumores grandes pueden provocar síntomas relacionados con la compresión, aunque suelen ser asintomáticos.

• Un síntoma característico pero infrecuente, es la expectoración de pelo (tricoptisis), sebo o liquido debido a la comunicación del tumor con las vías aéreas.

• Desde el punto de vista radiológico los teratomas son masas mediastinicas anteriores, lobuladas esféricas y bien circunscritas que pueden contener calcificaciones.

• Es típico que la TC muestre un tumor quístico multilobulado, y es característica la presencia de un nivel hidrograso. El tratamiento de elección es extirpación quirúrgica, el pronostico tras la extirpación total es excelente.

Enfermedades Hallazgos clínicos

Linfoma Fiebre, perdida de peso, sudoración nocturna, prurito, hipercalemia

Teratoma Tos, disnea, malestar general, fiebre

MEDIASTINO MEDIO

ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA.

Aneurisma.

• Es una dilatación anormal y localizada de un vaso sanguíneo o del corazón.

• Se clasifica en dos grandes grupos:– Aneurismas verdaderos– Aneurismas falsos (seudoaneurismas)

Aneurisma verdadero.

• Esta limitado por toda la pared del vaso y aumenta el diámetro del vaso en un 50%.– Aneurisma sacular. Esféricos, afectan sólo una

porción de la pared del vaso, varían entre 5 y 20 cm de diámetro y a menudo contienen trombos.

– Aneurismas fusiformes. Dilatación circunferencial difusa de segmentos vasculares largos y varían en diámetro (≤ 20 cm) y en longitud.

Aneurisma falso.

• Representa una disección o un desgarro localizado en la parte interna de la pared arterial con la formación de un hematoma extravascular que causa el aumento del tamaño del vaso.

• La formación del aneurisma puede asociarse a varios factores, por ejemplo, defectos congénitos, traumatismos, infecciones y aterosclerosis

Aneurisma de la aorta torácica.

• Las dos causas más frecuentes son:– Aterosclerosis– Degeneración de la capa media del vaso.

• La mitad del los pacientes tiene HTA.

• Manifestaciones.– Los signos y síntomas dependen de la magnitud

del aneurisma.– Pueden ser asintomáticos y detectarse hasta la

rotura del mismo.– Representan menos del 10 % de los aneurismas de

la aorta y pueden causar dolor subesternal, dorsal y cervical.

– Pueden causar disnea, estridor o tos metálica causada por la compresión de la tráquea.

– La presión sobre el nervio laríngeo recurrente puede producir ronquera; sobre el esófago, dificultad para deglutir.

– También puede comprimir la VCS y causar una distensión de las venas del cuello y edema facial y cervical.

• La complicación más severa de éste aneurisma es su ruptura.

• La ruptura se correlaciona con el tamaño creciente del aneurisma.

• Diagnóstico y tratamiento.– Entre los métodos de diagnóstico se incluyen

ecografía, ecocardiografía, TC y RM– La rx de tórax puede sugerir su diagnóstico.– Los hallazgos comprenden estrechamiento

mediastínico y desplazamiento o compresión de la tráquea o bronquio principal izquierdo.

• Por lo general el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica, que implica el reemplazo del fragmento de la aorta comprometido por un injerto sintético de Dacron entretejido.

• Se debe realizar estudios no invasivos como TC con contraste o MRI al menos cada 6 a doce meces para vigilar la expansión.

• Con frecuencia es necesaria una aortografía preoperatoria con contraste para valorar la longitud del aneurisma y la afección de las ramas.

• En pacientes con Síndrome de Marfan e indicios de dilatación de la raíz aortica deben recibir tratamiento betabloqueador a largo plazo.

• Se debe administrar tratamiento adicional para controlar la HTA.

• En pacientes con aneurisma sintomático y en aquellos cuyo diámetro sea mayor a 6 cm o se haya incrementado más de 1 cm por año se debe considerar el tratamiento quirúrgico con implantación de un injerto.

Aneurisma disecante de la aorta.(Disección de la aorta)

• Trastorno agudo que implica una hemorragia dentro de la pared del vaso y su desgarro longitudinal para formar un canal lleno de sangre.

• Se suele producir sin una dilatación previa del vaso.

• Dos terceras partes de los casos comprometen la aorta ascendente.

• El segundo sitio de frecuencia es la aorta torácica justo distal al origen de la arteria subclavia.

• Más frecuente entre los 40 y 60 años, y en hombres en relación a mujeres.

• Dos factores de riesgo:– HTA– Degeneración de la capa medial de la pared del

vaso.• También se asocia a enfermedades del TC,

como el síndrome de Marfan.

• Defectos congénitos en la válvula de la aorta (bicúspide o unicúspide).

• Coartación de la aorta.• Iatrogénica, cirugía cardíaca o cateterismo.

Clasificación.

• De Stanford.– Tipo A– Tipo B

• DeBakey.– Tipo I– Tipo II– Tipo III

• De Stanford.– Tipo A (tipos I y II de la clasificación de DeBakey)• Lesiones próximales.• Alrededor del 60% de las disecciones.• Aorta ascendente

– Tipo B (tipo III de DeBakey)• Distales• Alrededor del 40% de las disecciones.• Generalmente comienzan distales a la arteria subclavia.

• Cuando se compromete la aorta ascendente la expansión de su pared puede afectar el cierre de la válvula aórtica.

• Puede romperse e ingresar sangre en el pericardio ocasionando compresión del corazón.

• Manifestaciones.– Aparición súbita de dolor muy intenso (laceración

o desgarro)– Disección de la aorta ascendente, parte anterior

del tórax.– Disección de la aorta descendente, espalda.– Pude producirse un síncope, hemiplejía, parálisis

de los miembros pélvicos.– Si se afecta la válvula aortica, IC.

– Antihipertensivos y β- bloqueadores.• El tratamiento quirúrgico implica la resección

del segmento de la aorta comprometido y su reposición con un injerto protésico.

MEDIASTINO POSTERIOR

Shwannoma y neurofibroma

• Son los tumores neurogenicos mediastinicos mas frecuentes

• 90% son benignos y 10 % son múltiples • Crecimiento lento y surgen de las raíces

posteriores

• Afectan a varones y a mujeres por igual en la tercera y cuarta década de la vida

• Mayoría de los pacientes son asintomáticos• El 30 a 45 % de los neurofibromas aparecen en

sujetos con neurofibromatosis

• Los pacientes con neurofibromatosis tienen mayor riesgo de que haya una transformación maligna del neurofibroma

• La transformación maligna de Shwannoma es muy rara

• Desde el punto de vista radiológico los shwannomas y neurofibromas son masas mediastinicas posteriores bien definidas, en ocasiones lobuladas, que suelen comprender de uno o dos espacios intercostales, pero que pueden alcanzar tamaños grandes.

• El 10% de los shwannomas y neurofibromas crecen a través de los agujeros intervertebrales y adyacentes y los ensanchan, expandiéndolos

• La TC revela de forma característica una masa heterogénea que puede contener un calcificado punteado o áreas de baja atenuación

• El tratamiento de elección es la cirugía, pero para identificar la expansión intervertebral se debe realizar una RM antes de la intervención. Las recidivas son muy infrecuentes aunque la extirpación sea incompleta

Imagen de cirugía videotoracoscópica (CVT) en la que se aprecia un neurofibroma en el vértice del mediastino posterior

derecho y la vena cava superior.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

• Un divertículo esofágico es una evaginación de la pared causada por debilidad de la capa muscular.

• Tiende a retener alimento.• A menudo el paciente refiere que el alimento

se detiene antes de llegar al estómago.

• Son frecuentes el gorgoteo, eructos tos y alitosis.

• El alimento atrapado puede producir esofagitis y ulceración.

• Es un trastorno progresivo y se debe corregir quirúrgicamente.

TUMORES ESOFÁGICOS

• Existen de dos tipos:Epidermoide (spinocelular)

Adenocarcinoma

Representa el 90% en todo el mundo excepto en E.U.A.

Asociado al esófago de Barret.

• El aenocarcinoma asociado al esófago de Barret afecta en casi todos los casos a adultos mayores de 50 años con relación de 3:1 entre varones y mujeres.

• Son más comunes en personas de raza blanca. • En E.U.A. se producen 6 nuevos casos por

cada 100,000 habitantes al año y es responsable del 1 a 2% de la mortalidad por cáncer.

• El gen supresor de tumores TP53 es anómalo hasta en el 50% de los carcinomas epidermoides.

• La mayoría de los carcinomas epiermoides se atribuyen al consumo de tabaco y alcohol.

• El síntoma mas frecuente en las personas con cáncer de esófago es la disfagia.

• Otros síntomas son pérdida de peso, anorexia, fatiga y odinofagia.

Síndrome de la vena cava superior

• Suele deberse a neoplasias que comprimen o invaden la vena cava superior.

• Se origina un cuadro clínico peculiar:Cianosis obscura.Dilatación de las venas de la cabeza cuello y

brazos. Es habitual la compresión de los vasos

pulmonares con dificultad respiratoria asociada.

Síndrome de la vena cava inferior.

• Puede ser resultado de neoplasias que compriman o infiltran las paredes de la vena cava inferior o la presencia de un trombo originado en las venas femorales o ilíacas que se propaga en sentido proximal.

• Clínicamente hay:Edema intenso de las piernas.Distensión de las venas colaterales superficiales e la

parte inferior del abdomen Proteinuria (cuando se afectan las venas renales).