MASTALGIA:)VALORACIÓN,)MANEJOE)IMPLICACIONES)EN)LA … · 2016-04-07 ·...

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MASTALGIA: VALORACIÓN, MANEJO E IMPLICACIONES EN LA LACTANCIA

Adelina García Roldán Enfermera Especialista en Pediatría Consultora Internacional Certificada en Lactancia Materna, IBCLC Presidenta LLL Euskadi Podemos definir la mastalgia como dolor en las mamas relacionado o no con la lactancia. Durante la lactancia podemos encontrarnos con las siguientes situaciones que pueden dar lugar a una mastalgia :

ü Ingurgitación ü Grietas ü Mastitis ü Conducto obstruido / perlas de leche ü Vaso espasmo o Síndrome de Raynoud ü Absceso ü Infección de conductos ü Mastitis Infecciosa ü Mastalgia crónica de causa desconocida, mecánica o funcional y/o de origen

emocional.

Los criterios utilizados para el diagnóstico de la mastalgia son: comienzo, duración, frecuencia y tipo de sensación. Diagnóstico y propuesta de tratamiento con algoritmos

¿Dolor&en&el&pezón&y/o&areola?&

&

¿Grietas&en&el&pezón&con&exudado&o&costra&amarilla?&

Grieta'sobreinfectada'

Grieta'

¿Dolor&y&fisura&o&erosión&en&el&pezón?&

©Adelina&García&

©Adelina&García&

©Adelina&García&


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MANEJO''

Grieta'sobreinfectada'

!

Tto!tópico:!Mupirocina!crema!<!14!días!revisando!!

!!

Evaluación!de!la!toma!

Medidas!apoyo:!Agarre!adecuado.!Si!mucho!dolor!extracción!hasta!

que!mejore!!

Si!no!mejora!en!2D3!días!:!CulGvo!

PosiGvo:!Tto!según!anGbiograma!

©Adelina!García!

¿Dolor&en&el&pezón&y/o&areola?&

&

Deerma&&s(irrita&va(

¿Dolor,&quemazón,&hiperemia&sin&grietas?&

©Adelina&García&

MANEJO((

Derivar&al&MF&

©Adelina&García&

¿Ampolla&o&�perlas&de&leche�&en&el&pezón&que&es&

extremadamente&sensible&al&contacto?&&

Perlas(de(leche((


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MANEJO((

Perlas(de(leche((

&

Aplicar&compresa&de&aceite&de&oliva&caliente&

Tto&tópico:&Mupirocina&crema&&&&

¿Hay&un&conducto&bloqueado?&

Recurrente:&LeciKna&de&soja&1200&mg&/&dia&

&¿Mejora?&

Pichar&la&&ampolla&con&aguja&esteril&+&Mupirocina&7&dias&

No&

5U7&días&

No&

©Adelina&García&

Adaptado&GPC&&de&LM&DEL&MSSSI&&en&colaboración&con&Osteba&&&en&revisión&

¿Nódulo&palpable&en&la&mama&que&

disminuye&de&tamaño&con&el&vaciado&de&la&

leche?&&

MANEJO((

¿Se&desarrolla&de&forma&gradual&y&se&asocia&con&dolor&local&?&&

Conducto(obstruido(

Vigilar&&ropa&o&sujetador&ajustado&Vigilar&tamaño&copa&si&usa&extractor&

Barbilla&pegada&al&conducto&Compresas&Kbias&antes&de&la&toma&y&frio&

después&Masaje,&vaciar&el&pecho&&

&

Sí&

©Adelina&García&


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¿Dolor&profundo&en&la&mama?&&

MANEJO((

¿Dolor&a&la&palpación,&durante&y&después&de&las&tomas,&sin&eritema,&que&no&mejora&tras&la&valoración&de&la&lactancia?&&

Infección(ductal(

Manejo&conducto&obstruido&CulKvo&para&aerobios&y/u&hongos&

AnKbióKcos.&&¡Considerar&Do.&empírico&para&infección&crónica&de&conductos&!&&

Sí&

©Adelina&García&

Sí&

¿Pinchazos,&

cambio&de&color&

del&pezón&de&

pálido&a&púrpura&

intenso&tras&la&

toma?&&

¿Dolor&persistente&del&pezón&con&

la&piel&intacta&y&antecedentes&de&

fenómeno&de&Raynaud,&

sensibilidad&al&frío?&

Vasoespasmo(Sí&

TRATAMIENT0((

Intentar&&posiciones&tumbada&o&

recostada&

Aplicar&calor&tras&la&toma&

Evitar&la&exposición&al&frio,&

cafeina,&alcohol&y&nicoKna&

Tomar&analgésicos&

Considerar&tratamiento&para&el&

Raynoud&

MANEJO((

!  Nifedipina(30E60(mg(al(dia((&Hale,&2008,&p.&692)&2&sem,&en&ocasiones&si&hay&recurrencia&más&

(&Garrison,&2002)&¡Previo&control&T/A&y&

precauciones&ortostáKcas!&&

!  Nitroglicerina(en(crema(o(spray(al(2%,&úKl&50%&casos&(&Garrison&2002).&Se&aplica&con&

moderación&tras&las&tomas&durante&24&horas&y&

después&sólo&cuando&se&ponga&blanco&

Parcial&

Sí&

Medidas&

de&apoyo&&

©Adelina&García&

Sí&


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¿Lactante&con&Muguet&o&candidiasis&del&pañal?&&

MANEJO((

¿Signos&sugesKvos&de&candidiasis&del&pezón&(eritema,&piel&brillante&y&fisuras)?&¿Dolor&sin&signos?&

Candidiasis(de(pezón(

Tto.&a&ambos&previene&la&recurrencia&Prescripción&médica:&AnKmicóKco&gel.&

Duración&del&Do.&Depende&del&anKmicóKco.&Si&el&Do&tópico&no&funciona:&Fluoconazol&oral:&400&mg&&+&100&mg./12h&&al&menos&2&sem&Newman&&&Pitman,&2006,&p&120)&

Sí&

©Adelina&García&

Eritema&en&el&pecho&&

¿Fiebre&de&38ºC,&malestar,&dolor&síntomas&sistémicos?&&

Mas&&s(aguda((

Sí&

MANEJO((

©Adelina&García&


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En el caso de que haya mastitis recurrente, factores de riesgo para SARM, síntomas severos o un criterio clínico se tomará una muestra de leche materna para hacer cultivo. La recogida de la muestra se realizará según un protocolo estandarizado.

Paso%1.(%%•  ¡¡DRENAR%EL%PECHO!!%

Descanso,%alimentación%y%nutrición%

Calor/frio%

Analgesia%

©Adelina%García%

Paso%2.(%%•  Si%los%síntomas%no%se%resuelven%

en%12#24%horas%o%la%mujer%se%siente%muy%enferma%%derivar%al%

médico%para%tratamiento%an0bió0co%

•  ¡¡DRENAR%EL%PECHO!!%©Adelina%García%


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En estos casos y en los que podríamos denominar mastitis crónicas infecciosas , es muy importante la interpretación de los resultados obtenidos mediante el cultivo y el tratamiento que se le ofrece a la madre lactante. Para la interpretación de los resultados existen dos corrientes bien diferenciadas: A.-‐ GPC NHS actualizada en 2014: Donnor breast milk banks : the operation of donor milk bank services que se rige por el criterio de que antes de pasteurizar, analizar una muestra de cada lote de leche donada para valorar contaminación y descartar si los recuentos exceden: 100.000 unidades formadores de colonias (CFU)/ml de organismos viables totales o 10.000 CFU/ml de Enterobacteriaceae o 10.000 CFU/ml de Staphylococcus aureus. B.-‐

Cuando se analizan muestras de leche resulta fundamental no considerar la presencia de estafilococos coagulasa-‐negativos (especialmente S. epidermidis) y estreptococos del grupo viridans (especialmente S. mitis y S. Salivarius) como «flora contaminante» o «flora saprofita», sino como agentes potencialmente causantes de mastitis.[….] Por consiguiente, se debe proceder a determinar su antibiograma. En condiciones fisiológicas, la concentración de estafilococos coagulasa-‐negativos, estreptococos del grupo viridans y bacterias afines (Rothia spp., Kocuria spp., etc.) en muestras de leche recogida en las condiciones descritas anteriormente suele oscilar entre 100 y 300 UFC/mL, con un límite máximo de, aproximadamente, 1.000 UFC/mL. Cualquier valor por encima de esta concentración puede ser compatible con una mastitis infecciosa. No obstante, el valor suele estar notablemente aumentado (>5.000 UFC/mL). S. aureus y Corynebacterium spp. no suelen estar presentes en la leche humana en condiciones fisiológicas y pueden provocarmastitis en concentraciones mucho más bajas que las especies antes citadas (<500 UFC/mL). Como se ha comentado anteriormente, la presencia de bacterias gramnegativas (E. coli, otros coliformes, Stenotrophomonas...) y levaduras suele estar asociada a un protocolo inadecuado de recogida de las muestras. En tales casos, pueden estar presentes en concentraciones elevadas para este tipo de muestras (>1.000 UFC/mL). Por lo que se hace necesario investigar más sobre este tema, para que exista un criterio unificado a la hora de tratar a estas mujeres.


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En cuanto al tratamiento antibiótico , si no existe alergia a la penicilina , según los últimos protocolos ( GPC de lactancia Materna del MSSII en colaboración con OSTEBA, en fase de revisión) el tratamiento de elección es la cloxacilina 500 mg VO , 4 veces al dia durante 10 dias. Si existe alergia a la penicilina:

ü Cefalosporinas de 1ª ó 2ª generación, dosis terapéuticas habituales 10 días ü Clindamicina oral 300mg/6h ó Eritromicina oral 500 mg / 6h 10 dias

Todo ello sin olvidar las medidas de cuidado de la mastitis. Si a las 48h. hay mejoría completar el tratamiento, si no la hay y presentimos la aparición de un absceso , realizar ultrasonidos del pecho afectado. Si a través de esta prueba se puede diagnosticar el absceso, se procedería a realizar un drenaje mediante punción/aspiración dirigido por ultrasonido, continuando con cuidados del lado afectado. Repetir punción/aspiración si es necesario. En casos refractarios realizar Incisión y drenaje .

Respecto al manejo de estos casos , además de lo ya comentado , existen tratamientos alternativos : No existe evidencia o si la hay es muy escasa sobre el uso de :

ü Hojas de col fría ü Infusión de romero (Rosmarinus officinalis) ü Cataplasma de semillas de fenogreco ü Ajo crudo (como antibiótico natural) 4 a 6 dientes/día

Precisa más evidencia : El uso de probióticos: lactobacillus En la práctica clínica también podemos encontrarnos con mastitis que no responden a los criterios antes mencionados, Las podríamos clasificar como mastitis de causa indefinida y podrían deberse a:

ü Causas mecánicas o funcionales ü Causas emocionales

Mastitis debida a una causa mecánica o funcional: Producidas por

Ø Contracturas musculares por posiciones sostenidas. La musculatura comprometida con más frecuencia en estos casos son los pectorales mayores y menores, los serratos y el gran dorsal.

Ø Bloqueo articular intervertebral y/o costovertebral: • Tensión ligamentaria :Dolor y contractura de defensa • Compresión nerviosa (pinzamiento intercostal o de ramos

dorsales posteriores): aumento del tono muscular y aumento de la sensibilidad


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• Irritación del ganglio simpático : alteraciones vasculares

Este grupo de mastalgias responden muy bien a tratamientos manuales. Estos tratamientos deben ser realizados por profesionales cualificados, como fisioterapeutas y ó médicos especializados en osteopatía, capaces de localizar la estructura alterada responsable de los síntomas

Mastitis debida a una causa emocional: Hemos de descartar la existencia de una depresión puerperal. Para ello utilizaremos la escala de depresión de Edimburgo, pero nunca antes de los dos meses postparto. Conclusiones

Ante el dolor en las mamas sea cual sea la causa todos los autores coinciden en:

ü Drenar el pecho ü Apoyar a la madre ü Favorecer la comodidad

Según la etiología, las medidas a tomar serán:

Dolor por mal agarre: grietas, traumatismo, obstrucción conducto

Corregir agarre, colocación y postura, Valorar al bebé y si es necesario derivar a un especialista

Mastitis aguda.

Tratamiento médico antibiótico

Candidiasis o dermatitis

Tratamiento médico apropiado

Causas musculo-‐esqueléticas

Derivar al fisioterapeuta/osteópata

Causa infecciosa Cultivo, antibiograma y derivar a su MF para tratamiento antibiótico

Causa emocional

Omega 3, sol, ejercicio. Si precisa derivar a salud mental

Multifactorial Medidas apropiadas a las diferentes causas Si no sabemos que hacer

Derivar a una consultora de Lactancia Materna

Si nuestras sospechas sobrepasan la lactancia:

v Mastitis granulomatosa v Enfermedad de Mondor (flebitis

superficial de la pared de la mama)

v Enfermedad por arañazo de gato v Cáncer de mama

Derivar a su Médico de Familia


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www.jmwh.org

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