Hctor Javier Snchez PrezJorge Alejandro Flores Hernndez

Miguel Martn Mateo

Mtodos e indicadores para la evaluacinde los servicios de salud

Curso GRAAL 7

Departament dEconomia de lEmpresaCon el soporte del Programa Universitat-Empresa

de la Facultat dEconomia i Empresa

Universitat Autnoma de BarcelonaServei de Publicacions

Bellaterra, 2011

Departament de Pediatria, dObstetrcia i Ginecologiai de Medicina Preventiva

Primera edicin: mayo de 2011

Edicin e impresin:Universitat Autnoma de Barcelona

Servei de PublicacionsEdifici A. 08193 Bellaterra (Cerdanyola del Valls). Spain

Tel. 93 581 10 22. Fax 93 581 32 39sp@uab.cat

http://publicacions.uab.cat

Impreso en Espaa. Printed in Spain

Depsito legal: B. 20.607-2011ISBN 978-84-490-2680-5

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 5

Captulo 1. Introduccin ................................................................................... 91.1. Introduccin .................................................................................................... 91.2. Metodologa del curso .................................................................................... 101.3. Bibliografa ..................................................................................................... 10

Captulo 2. Reflexiones en torno a la salud ................................................ 112.1. Concepto de salud ........................................................................................... 112.2. Atencin a la salud ......................................................................................... 142.3. Teora de la transicin demogrfica ................................................................ 212.4. Transicin en salud ......................................................................................... 262.5. Actividades a realizar ..................................................................................... 27Bibliografa citada ................................................................................................... 28Bibliografa recomendada ....................................................................................... 29

Captulo 3. Introduccin a la epidemiologa y a la investigacinen sistemas de salud ............................................................................................ 313.1. Epidemiologa ................................................................................................. 31 3.1.1. Variables individuales o de persona .............................................................. 32 3.1.2. Variables de lugar ................................................................................. 37 3.1.3. Variables de tiempo .............................................................................. 383.2. Fases de la epidemiologa ............................................................................... 403.3. Preguntas epidemiolgicas clave .................................................................... 413.4. La salud desde la epidemiologa social .......................................................... 433.5. La investigacin en sistemas de salud ............................................................ 443.6. Actividades a realizar ..................................................................................... 45Bibliografa citada ................................................................................................... 46Bibliografa recomendada ....................................................................................... 47

Captulo 4. Principales indicadores en salud pblica ................................. 494.1. Conceptos bsicos. Proporcin, razn y tasa. Tasas de prevalencia

y de incidencia; tasas de mortalidad y letalidad ............................................. 494.2. Tasas ms utilizadas para medir el nivel de salud de una poblacin .............. 544.3. Enfoque de riesgo (riesgo absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible) ........ 614.4. Actividades a realizar ..................................................................................... 67Bibliografa citada ................................................................................................... 68Bibliografa recomendada ....................................................................................... 68

Captulo 5. Factores condicionantes del estado de salud de una poblacin ................................................................................................. 715.1. Vulnerabilidad social ...................................................................................... 71

ndice

H.J. Snchez Prez, J.A. Flores Hernndez, M. Martn Mateo6 Materials

5.2. Indicadores demogrficos ............................................................................... 725.3. Indicadores socioeconmicos ......................................................................... 765.4. Indicadores de recursos para la salud ............................................................. 795.5. Asignacin de recursos para la salud .............................................................. 815.6. Actividades a realizar ..................................................................................... 83Bibliografa citada ................................................................................................... 83Bibliografa recomendada ....................................................................................... 84

Captulo 6. Anlisis de la calidad de los servicios de salud. Anlisis de estructura, proceso y resultado ................................................ 876.1. Concepto de calidad y su aplicacin en el anlisis de los servicios de salud . 876.2. Atributos de la calidad .................................................................................... 896.3. Estudios de calidad enfocados a la estructura ................................................ 906.4. Estudios de calidad enfocados al proceso de la atencin ............................... 906.5. Estudios de calidad enfocados a resultados .................................................... 936.6. Actividades a realizar ..................................................................................... 96Bibliografa citada ................................................................................................... 96Bibliografa recomendada ....................................................................................... 97

Captulo 7. Mtodos epidemiolgicos para analizar tendencias y situacin actual de problemas de salud (I) ................................................. 997.1. Concepto de epidemia .................................................................................... 997.2. Curva de incidencia epidmica y curva endmica.......................................... 1017.3. Anlisis de programas de salud mediante el uso de pirmides invertidas .. 1057.4. Vigilancia epidemiolgica .............................................................................. 1087.5. Tcnica del rbol de problemas ...................................................................... 1147.6. Actividades a realizar ..................................................................................... 115Bibliografa citada ................................................................................................... 116Bibliografa recomendada ....................................................................................... 116

Captulo 8. El proceso gerencial en salud; anlisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA) en servicios de salud .... 1178.1. El proceso gerencial en salud ......................................................................... 117 8.1.1 Fases del proceso administrativo ........................................................... 1188.2. Anlisis FODA ............................................................................................... 1228.3. Actividades a realizar ..................................................................................... 124Bibliografa citada ................................................................................................... 124Bibliografa recomendada ....................................................................................... 124

Captulo 9. Anlisis del derecho a la salud dentro del marco de los derechos humanos ................................................................................... 1259.1. Definicin de derechos humanos. La Declaracin Universal de los Derechos

Humanos ......................................................................................................... 1259.2. Pactos y convenios internacionales relacionados con derechos humanos

y salud ............................................................................................................. 127 Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San Jos) ..... 127 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales

(PIDESC) ..................................................................................................... 127 Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio

(Convencin del Nio) ................................................................................ 127

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 7

Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (Convencin de la Mujer) .................................................. 128

Convencin Internacional sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Racial (Convencin Racial) .......................................... 128

Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Protocolo de San Salvador ......................................................................................... 129

Convenio 169 sobre Pueblos Indgenas y Tribales (Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo, OIT) ........... 129

9.3. La salud desde una perspectiva de derechos humanos ................................... 1319.4. Actividades a realizar ..................................................................................... 137Bibliografa citada ................................................................................................... 138Bibliografa recomendada ....................................................................................... 138

Captulo 10. Mtodos epidemiolgicos para analizar tendencias y situacin actual de problemas de salud (II) ............................................... 14110.1. Consideraciones acerca del proceso de investigacin en salud ...................... 141 10.1.1. Clasificaciones de los procesos de investigacin ............................... 141 10.1.2. Eleccin del diseo de investigacin .................................................. 14410.2. Estudios ecolgicos ........................................................................................ 14410.3. Estudios transversales ..................................................................................... 14510.4. Estudios retrospectivos (casos y controles) .................................................... 14710.5. Estudios longitudinales (de cohorte o de seguimiento) .................................. 14710.6. Seleccin de la muestra .................................................................................. 15010.7. Confiabilidad y validez ................................................................................... 15310.8. Consideraciones ticas en la investigacin en salud ...................................... 15310.9. Partes de un protocolo de investigacin ......................................................... 15710.10. Actividades a realizar .................................................................................. 159Bibliografa citada ................................................................................................... 159Bibliografa recomendada ....................................................................................... 160

Captulo 11. Ejercicio de integracin final................................................... 161Actividad a realizar ................................................................................................. 161

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 9

1.1. Introduccin

El texto que contiene este libro constituye la gua de un curso que forma parte de las actividades acadmicas desarrolladas de manera conjunta entre el Grupo de Investigacin de Amrica y frica Latinas (GRAAL) y El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR).

Los objetivos del curso son proporcionar a los participantes, los conceptos y las herramientas metodolgicas bsicas para el anlisis de las condiciones de salud de una poblacin, as como de la respuesta institucional ante dichas condiciones.

Este curso est concebido como una primera parte de uno de mayores alcances en el que se incluirn aspectos relativos a econometra y anlisis costo-beneficio y costo-efectividad, con lo que los participantes tendrn los elementos bsicos necesarios para lograr un anlisis integral de las condiciones de salud y la respuesta ofrecida por parte del Estado ante dichas condiciones.

El curso est conformado en captulos correspondientes a los temas que lo componen. No obstante, tambin est pensado para que cualquier lector, an no siendo alumno del curso, pueda iniciarse en los conceptos que aqu se ofrecen.

En el captulo 2 se describen los diferentes conceptos de lo que se entiende por salud y por atencin a la salud; asimismo, se hace una breve revisin de las teoras de la tran-sicin demogrfica y transicin epidemiolgica o transicin en salud.

En el captulo 3 se realiza una revisin de los conceptos generales que se utilizan en epidemiologa, incluyendo su definicin, las variables individuales o de persona, de lugar y de tiempo, as como las distintas fases de los estudios epidemiolgicos y se hace una introduccin a la epidemiologa social. Finalmente, tambin se lleva a cabo un anlisis de las diferentes formas de abordar una investigacin en sistemas de salud.

En el captulo 4 se analizan y revisan las principales medidas utilizadas en salud pblica, tales como las tasas en mortalidad y morbilidad, tanto globales como especfi-cas, as como por causa y, finalmente, se hace un anlisis de lo que es riesgo absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible, como medidas de asociacin entre diversos factores que pudieran explicar una condicin o un problema de salud determinado.

En el captulo 5 se definen y presentan los factores condicionantes del estado de salud de una poblacin. Este tema, junto con el anterior, permite ver de manera integral tanto las cuestiones de salud como los factores condicionantes, en este caso, los relativos a los factores sociodemogrficos (como la vulnerabilidad social) y de recursos para la salud.

En el captulo 6 se brindan los elementos bsicos para comprender qu es y cmo se realiza el anlisis de la calidad de los servicios de salud, bajo la propuesta aportada por Donabedian, de anlisis de estructura, proceso y resultados en la calidad de atencin a la salud.

En el captulo 7 se revisa el concepto y cmo se realiza una curva endmica. Se propone una revisin de los programas de salud a travs de metodologas alternativas tal como la pirmide invertida y se proporcionan a los participantes las bases de la

Captulo 1Introduccin

H.J. Snchez Prez, J.A. Flores Hernndez, M. Martn Mateo10 Materials

vigilancia epidemiolgica (o vigilancia en salud pblica). Asimismo, se realiza una revisin de la tcnica del rbol de problemas.

En el captulo 8 se revisan los aspectos bsicos del proceso gerencial en salud y del anlisis denominado FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) en pro-gramas de salud.

En el captulo 9 se lleva a cabo un anlisis de derecho a la salud dentro del marco del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC), a la luz de los principales instrumentos internacionales ms importantes y que ataen al derecho a la salud de la poblacin, tales como la Convencin del Nio, la Convencin de la Mujer, el Convenio de la no Discriminacin Racial y de grupos vulnerables. Tam-bin se hace una reflexin de la salud desde una perspectiva de derechos humanos y, finalmente, se efecta una revisin de los principales aspectos que deben tomarse en cuenta para analizar el grado de cumplimiento que se tiene por parte de algunos gobier-nos con este tipo de pactos internacionales, por ejemplo el principio de la progresin, el de la no regresin, el de rendicin de cuentas y el de la participacin comunitaria.

En el captulo 10 se realiza una introduccin al diseo de los principales estudios epidemiolgicos (estudios transversales, longitudinales y estudios de casos y controles) y se hace una revisin de las principales formas de presentar un protocolo de investigacin y algunos conceptos importantes como confiabilidad y validez. De igual manera, se revi-san los principales aspectos ticos a considerar y cumplir en la investigacin en salud.

Por ltimo, el captulo 11 est destinado a hacer un ejercicio final de integracin, donde se propone la realizacin del anlisis de un tema acerca de una enfermedad de importancia regional para Amrica y frica Latinas, tales como tuberculosis pulmonar, paludismo, cncer crvico-uterino, desnutricin infantil, infecciones respiratorias agu-das, enfermedades diarreicas agudas, VIH/SIDA y mortalidad materna entre otros indicadores.

1.2. Metodologa del curso

Como se ha indicado con anterioridad, este libro es tambin la gua docente de un curso que est organizado con base en el autoaprendizaje, en el que los participantes irn recibiendo asesora bien sea de manera presencial, o bien mediante el uso de la plataforma Moodle. El participante tendr acceso a dicha plataforma a travs de la pgina web residente en uno de los diversos servidores docentes de los que dispone la red GRAAL: http://graal.uab.es y http://graal.org.ve.

En cada uno de los temas se ofrece una introduccin por parte del profesor, bien sea a travs de presentaciones disponibles en la pgina web de GRAAL, mediante videocon-ferencia, multimedia o en forma presencial. En dichas presentaciones se dan los objetivos de cada tema, se sealan los objetivos a cumplir y los temas a tratar en cada uno de ellos.

En este libro de trabajo se encontrarn los aspectos bsicos de cada uno de los temas tratados y, al final de cada tema, se proponen una serie de ejercicios a realizar dentro de los tiempos que se establezcan en el curso.

1.3. Bibliografa

Al trmino de cada captulo, los participantes encontrarn la bibliografa bsica corres-pondiente.

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 11

Objetivos Analizar las diferentes concepciones y definiciones del trmino salud. Revisar el concepto atencin a la salud. Presentar las bases para el anlisis del concepto transicin en salud o transicin epi-demiolgica.

2.1. Concepto de salud

Todo mundo sabe lo que es la salud, hasta que se intenta definirla

A lo largo de la historia, han existido diversas definiciones de lo que es la salud, desde aquellas referidas nicamente a cuestiones funcionales (estado en que el ser orgnico cumple todas sus funciones), hasta las anatmicas, etctera.

Lo que es un hecho es que de su planteamiento depender la manera de concebir y estructurar el conocimiento de la enfermedad y muerte como un proceso histrico y de un tipo particular de organizacin y relaciones sociales para su promocin y preservacin.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1946, lanz la siguiente definicin: Estado completo de bienestar fsico, mental y social y no solo la mera ausencia de enfermedades. Sin embargo, esta definicin fue criticada entre otros aspectos por su idealismo y porque sugiere que todos estamos enfermos a menos que se complete el bienestar de las tres esferas citadas. De igual manera, es tambin motivo de dudas el tratar de definir, a su vez, qu es lo que debe entenderse como completo.

De esta forma, a la salud en no pocas ocasiones se le ha concebido nicamente como la habilidad para hacer o no ciertas cosas que varan de acuerdo con el sexo, la edad y la ocupacin del individuo (expectativas), entre otros aspectos.

En trminos prcticos, no existe un consenso sobre lo que es la salud como tal (algu-nas personas pueden estar ms saludables para algunos criterios pero no para otros) y lo que es de resaltar es que es un concepto relativamente cambiante de acuerdo con la poca y cultura en la que se define, tal y como se puede apreciar en los siguientes ejemplos:

Para los mayas el estrabismo era un smbolo de belleza; en otras culturas se han practicado deformaciones fsicas para llegar a estar sano.

Antes se pensaba que lo adecuado era alimentar a los nios desnutridos sobre todo con protenas; hoy se recomienda ms darles alimentos que den energa (cereales).

Antes, para las lceras del estmago se recomendaba beber mucha leche; hoy, tomar mucha agua.

Captulo 2Reflexiones en torno a la salud

H.J. Snchez Prez, J.A. Flores Hernndez, M. Martn Mateo12 Materials

Antes para las diarreas se recomendaba principalmente el uso de sobres de rehi-dratacin oral. Actualmente se recomiendan ms las bebidas hechas con cereales, ya que estas ayudan ms a evitar la prdida de agua, a disminuir la diarrea y a combatir la desnutricin.

De igual forma, el concepto de salud va asociado, en muchos sentidos, al concepto de normalidad, el cual, a su vez, tambin cambia segn el momento histrico, el lugar y las condiciones en que se d. En este sentido debe destacarse que una anormalidad determinada no debe ser considerada necesariamente como un estatus de enfermedad.

Por otra parte, debe sealarse que la medicina moderna ve la salud principalmente en funcin del conjunto anatmico y los sistemas fisiolgicos, mientras otras concepcio-nes la ubican en diferentes dimensiones. Por ejemplo, Herzlich (1978) distingue tres: la ausencia de enfermedades, la capacidad de resistirlas y el estado del hacer (realizacin de los individuos), aunque ello vara segn la edad y el estatus de las personas.

En el concepto de salud se involucran:

Las necesidades percibidas, es decir, lo que siente la gente (lo que la gente piensa que son sus mayores problemas) y que determinan los mecanismos que la gente utilizar para alcanzar su salud.

Las necesidades reales, es decir, las definidas tcnicamente (salud como defi-nicin oficial).

La voluntad (ganas de hacer los pasos necesarios). Los recursos destinados para la resolucin de necesidades no satisfechas. Kleinman (1980), sugiere tres ambientes interrelacionados en el que se da este

concepto: La popular (casa o comunidad donde uno vive). Bebidas calientes (t). La folklrica (trabajadores de salud no profesionales atienden diversas enferme-

dades desde la medicina tradicional hierberos, curanderos, clarividentes, etc-tera).

La profesional, segn el contexto, la biomdica (terapia a base de frmacos y ciruga), occidental y oriental (la desarrollada, por ejemplo, en China y en la India).

En la definicin oficial, se puede distinguir un predominio de aspectos considera-dos como negativos, es decir, para llegar a ser considerado una persona sana, el indi-viduo no debe presentar enfermedades o anormalidades en el cuerpo (primera mitad del siglo xx) y no debe sufrir malestares o sentimientos de ansiedad, angustia, dolor o sn-tomas que pueden estar o no acompaando a una enfermedad (presencia de alguna patologa o anormalidad en alguna parte del cuerpo). No obstante, una crtica de esta concepcin es que mucha gente puede estar enferma sin saberlo (como es el caso del cncer en sus primeros estadios, la diabetes y de algunas patologas orales). De acuerdo con la definicin de salud-enfermedad, una persona est sana si no muestra signos de anormalidad en el cuerpo (sin tomar en cuenta las percepciones de la persona) y que normalmente puede ser diagnosticada por un mdico o un profesional de la salud.

Ante dicha concepcin, diversos autores (Seedhouse, 2001; Parsons, 1988, entre otros), han propuesto la presencia de ciertas cualidades (expectativas) en cinco diferen-tes aproximaciones:

Dimensin emocional, social, espiritual, sensual y sexual (visin holstica). Estado de capacidad ptima de un individuo para desarrollar de forma efectiva

los roles y tareas para los que ha sido socializado (en funcin de normas sociales).

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 13

Salud como mercanca. La salud como cosa amorfa que puede ser comprada (servicios privados), vendida (centros de salud, tiendas de alimentos) y perdida (accidentes, enfermedad).

Salud como fortaleza (habilidad) personal. La salud como reserva de energa y capacidad para resistir y vencer enfermedades, es decir, habilidad para adaptarse a las circunstancias y nuevas situaciones (resiliencia). Engloba la esfera men-tal (actitudes del individuo que le hacen sobreponerse a la adversidad).

La salud como base de potencial personal. Suma de factores que permiten al individuo alcanzar su mximo potencial personal (lo que Seedhouse define como foundations for achievement, es decir, fundamentos para el xito). Algunos de estos factores son comunes a todos (condiciones ambientales), mientras que otros son de naturaleza individual o de grupo (agua, comida, acceso a la infor-macin, etctera).

En la literatura anglosajona, se hace la distincin entre disease (enfermedad) e illness (experiencia subjetiva que puede o no acompaar a la enfermedad) (Field, 1976). Segn esta concepcin, la ausencia de sentimientos desagradables (ansiedad, dolor, angustia) sera estar saludable, es decir, sano.

En trminos de la medicina social, la salud es uno de los derechos humanos primor-diales. A partir de ello, puede sealarse que todos los estados deben procurar el derecho a la proteccin a la salud de sus habitantes, lo cual incluye entre otros aspectos el bienestar fsico y mental de las personas, la prolongacin y el mejoramiento de la calidad de la vida humana, as como la creacin de condiciones que contribuyan al pleno ejer-cicio de las capacidades de las personas.

Si bien es cierto que en el rea de la salud los estados desarrollan una determinada infraestructura y organizacin de los servicios de salud para lograr los anteriores pro-psitos, gran parte del nivel de salud de una poblacin depende de los siguientes dos aspectos: del modelo de atencin a la salud y de las condiciones de vida de una pobla-cin.

En el primer caso, los servicios de salud de los pases occidentales se basan en el denominado modelo hegemnico, el cual tiene como caractersticas ser eminentemente curativo, hospitalario y ajeno a la estructura de enfermedades prevalecientes, en el que los conocimientos en torno a la salud son propiedad de unos cuantos. No pocos autores han hecho ver la necesidad de impulsar una crtica cientfica que combata las inadecua-ciones entre el saber y la prctica mdica y sanitaria con lo que sucede en la realidad, es decir, que apunte a la desideologizacin de las instancias concretas de la salud y la enfermedad. Es sabido que, en la gran mayora de los pases en desarrollo, la organiza-cin y el funcionamiento de los servicios de salud obedecen a cuestiones polticas y de mercado, es decir, no se encuentran necesariamente estructurados en funcin de las necesidades de salud no satisfechas de la poblacin, y ms bien lo estn para cubrir los intereses de la clase gobernante, tanto nacional como internacional.

Por lo que respecta a las condiciones de vida de una poblacin, puede decirse que la situacin de salud de un pas depende fundamentalmente de las condiciones generales de vida de la poblacin y de la base econmica y social en que estas se producen y no tanto por las intervenciones mdico-sanitarias. Es un hecho que las principales causas de muerte y enfermedad de las reas pobres del mundo no son la escasez de recursos ni los procesos de industrializacin, ni siquiera la tan pregonada explosin demogrfica, sino ms bien el patrn de dominio sobre los recursos de esos pases en los que la mayo-ra de la poblacin no ejerce control sobre ellos y solo es propiedad de unos cuantos. De hecho, Vicente Navarro (1981) seala que la nica manera de romper con el subdesa-rrollo de la salud, es romper con la enfermedad del imperialismo.

H.J. Snchez Prez, J.A. Flores Hernndez, M. Martn Mateo14 Materials

Bajo este enfoque, dado que la salud es un bien econmico, poltico y social de una sociedad, debe ser una medida del desarrollo alcanzado, lo cual, a su vez, depende fuer-temente de la equidad o inequidad del acceso a la tierra, los salarios, los servicios y los derechos bsicos. En este sentido, la definicin de salud dada por la Organizacin Mun-dial de la Salud (OMS) ha sido criticada por ser idealista y poco comprometida con la realidad, que tal y como se concibe, tiende a agravar ms las desigualdades existentes (1978: Salud para todos en el ao 2000; 51 Asamblea de la OMS, 1998: Salud para todos en el siglo xxi).

De esta forma, bajo la mera orientacin clnica y biologicista de la medicina, no se encontrar la respuesta a las manifestaciones y repercusiones de la enfermedad y muerte: por ejemplo, puede decirse que la identificacin del agente no es sinnimo de enferme-dad ni de estatus de enfermo. La orientacin medicalizada de la salud debe, necesaria-mente, ir acompaada de una visin social que revise cmo estn las condiciones mate-riales que inciden en la distribucin de la enfermedad y muerte entre los distintos grupos poblacionales: es perfectamente sabido que los grupos en peores condiciones de margi-nacin econmica y social tienen las mayores cargas de enfermedad (sobre todo de aquellas asociadas a las condiciones sociosanitarias es decir, las infecto-contagiosas) y, en contraparte, los grupos que estn en mejores condiciones tienen las mejores posi-ciones en cuanto a indicadores de vida y salud se refiere.

Ello es particularmente importante de considerar, ya que, en la prctica, bajo los modelos actuales que se tienen de tipo poltico, social y econmico, la salud ha pasado de ser un bien humano a ser una gestin monetarista por la aplicacin restrictiva, discre-cional y sujeta a los mercados con fines polticos y econmicos, tal y como lo han dictado las polticas del Banco Mundial (BM), del Fondo Monetario Internacional (FMI) e inclu-sive de la propia Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

En resumen, puede destacarse que la salud es una de las mayores responsabilidades de los gobiernos y es un elemento fundamental de desarrollo econmico, por lo que todas las estructuras sociales y polticas deberan, de alguna forma, garantizar, por una parte, la seguridad social y, por otra parte, el derecho a la proteccin a la salud de toda la poblacin.

Si no se realiza una revisin exhaustiva de lo que es el concepto de salud, no se podrn tener las herramientas necesarias para hacer un anlisis de las estructuras orga-nizativas de los sistemas de salud, ya que estas no toman en cuenta los riesgos sociales que se tienen en la salud y que de alguna forma, hasta ahora, prcticamente, parecen ser paliativos que no modifican las condiciones de fondo y de estructura de las condiciones de vida de una poblacin.

2.2. Atencin a la salud

En trminos generales, la atencin a la salud de una poblacin o lo que es en trminos jurdicos, el derecho a la proteccin a la salud se procura mediante el otorgamiento de servicios de salud. Algunos estados, como el de Mxico, definen los servicios de salud como todas aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y de la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colec-tividad, dividindolas en tres tipos: atencin mdica, salud pblica y asistencia social (Ley General de Salud, Art. 23).1 Otras definiciones de servicios de salud incluyen, tambin, la minimizacin de la discapacidad.

1. Ley General de Salud: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 15

Los servicios de salud pueden clasificarse en tres tipos: de atencin mdica, de asistencia social y de salud pblica. Como ya se mencion anteriormente, la atencin mdica en la gran mayora de los pases est basada en un modelo eminentemente cura-tivo, hospitalario, ajeno a la estructura de enfermedades prevalecientes.

Al igual que el concepto de salud, la organizacin de los servicios de salud vara de acuerdo con el contexto poltico, social, econmico y cultural donde se encuentran inmersos. De esta forma, existen diversos factores que determinan su operacin todos ellos estrechamente interrelacionados, entre los que se pueden citar: fuente de finan-ciacin (que a su vez determina a la poblacin a la que van dirigidos) y el modelo de atencin propiamente dicho.

Fuente de financiacin

Los servicios de salud pueden ser pblicos,2 privados y mixtos (es decir, que se organi-zan y operan con recursos tanto del Estado como de empresas privadas y de los traba-jadores, tal como es el caso de algunos esquemas de seguridad social). Mientras los pblicos van dirigidos a satisfacer las necesidades de salud no satisfechas de la poblacin, los privados tienen como principal fin el lucro, en tanto que los de esquema mixto repre-sentan un componente de seguridad social de trabajadores cuyos alcances se establecen en sus contratos de trabajo. No obstante, en algunos pases con sistemas socialdemcra-tas, tal como es el caso de la gran mayora de los pases europeos, as como algunos de Norteamrica (como Canad) el servicio pblico de salud es global, universal y no subsidiario.

Vale decir que es comn que existan notables diferencias inequidades en el gasto en salud per cpita, segn el esquema de financiacin de cada tipo de servicio de salud. De esta forma, usualmente los servicios de salud que nicamente son financiados con fondos provenientes del Estado tienen menor gasto per cpita que los privados y mixtos.

En los servicios privados, la salud tiende a verse como una mercanca. Dado que su fin es el lucro y los inversionistas necesitan recuperar e incrementar sus inversiones, estos servicios son los ms caros y, por ende, en la gran mayora de los pases sobre todo de los denominados subdesarrollados solo un 5-10 % de la poblacin tiene acceso econmico a este tipo de servicios. Contrariamente a lo que el comn de la gente piensa, el mayor coste de este tipo de servicios no es necesariamente garanta de una mejor calidad de la atencin.

En el caso de los servicios de salud con financiacin mixta, pueden sealarse dos grandes tipos:

Los que funcionan con fondos de los trabajadores, de los patrones y del Estado, es decir, producto de las relaciones obrero-patronales, donde el Estado aporta de manera complementaria una parte de los gastos.

2. En algunas regiones, a los servicios de salud pblicos, se les conoce tambin como gubernamentales, del gobierno o estatales. Pensamos que debera evitarse el trmino de servicios gubernamentales, dado que en realidad dicho tipo de servicios son del Estado que no del gobierno, ya que este ltimo es nicamente el ejecutivo y responsable del funcionamiento de dichos servicios, en tanto que la responsabilidad y la propiedad intrnsecamente son del Estado, es decir, tanto del conjunto de estructuras gubernamentales como tambin de los ciudadanos y de la forma de organizacin y funcionamiento con que se dotan a s mismos. Nombrarlos como gubernamentales o del gobierno implica que, por una parte, la poblacin los perciba como ajenos y no se apropie de ellos y, por otra parte, si ocurre un cambio de gobierno (institucional o por medio de otros mecanismos), el prximo no tiene por qu asumir necesariamente la responsabilidad del anterior, lo cual no tiene que ser as. Pensamos que la escasa reflexin que existe sobre estos aspectos conlleva precisamente a que la poblacin confunda permanentemente la diferencia entre Estado y gobierno.

H.J. Snchez Prez, J.A. Flores Hernndez, M. Martn Mateo20 Materials

principalmente por el nmero de camas censables (es decir, para internamientos) con que cuenta.

Por su parte, el tercer nivel de atencin, se caracteriza por los siguientes aspectos:

Campo de accin de mayor especializacin. Problemas de salud de menor frecuencia. Constituyen hospitales de concentracin. Atencin bsicamente hospitalaria y en grandes centros mdicos. Los pacientes (se supone) son referidos del segundo nivel de atencin y una vez

atendidos, son contra-referidos al segundo o primer nivel segn sea el caso para su seguimiento.

Muy alto nivel tecnolgico y de medicina especializada. Orientacin a la limitacin de daos, a la rehabilitacin y al restablecimiento de

capacidades de las personas. En algunos pases incluye centros importantes de investigacin, bien sea por tipo

de funcin del organismo (neurologa y neurociencias), por tipo de enfermedades (cancerologa, nutricin, infecciones respiratorias, traumatologa), o por tipo de poblacin al que van dirigidos (pediatra, hospital de la mujer, gerontologa, etctera).

Como puede verse, en trminos generales, los servicios de salud reflejan el denomi-nado modelo del Iceberg, tanto en lo que se refiere a la atencin de necesidades defi-nidas clnicamente como en los tres niveles de atencin, tal como se aprecia en las figuras 2.1 y 2.2:

Figura 2.1. Pirmide de enfermedades tratadas segn el nivel de atencin

Mtodos e indicadores para la evaluacin de los servicios de salud Materials 21

Figura 2.2. Pirmide de necesidades definidas clnicamente

2.3. Teora de la transicin demogrfica

Las poblaciones en el mundo, a lo largo de la historia, han ido modificando su estructura y su composicin por grupos de edad, fenmeno que se conoce como transicin demo-grfica. As, de un altsimo componente de poblacin eminentemente joven, la gran mayora de las poblaciones tienden a hacerse cada vez con un peso mayor de poblacin en edades de 60 y ms aos de edad, hecho que se conoce como envejecimiento pobla-cional. Estos cambios se deben a que las poblaciones pasan de altas tasas de natalidad y mortalidad a bajas tasas de natalidad y mortalidad (Population Reference Bureau, 2003). Durante mucho tiempo los altos niveles de mortalidad y natalidad evitaron que las poblaciones tuvieran crecimientos rpidos. De hecho, algunas poblaciones hasta desaparecieron porque los niveles de natalidad no alcanzaron a compensar las muertes ocurridas en dichas poblaciones. Conforme mejoran las condiciones de vida se reducen las tasas de mortalidad. Dado que la reduccin de la mortalidad precede a la reduccin de la fecundidad, ello resulta en un crecimiento poblacional durante un periodo de tran-sicin.

A la cada de los niveles de mortalidad, impulsada en mayor medida por los avances mdicos y la mejora en las condiciones sociosanitarias durante el siglo xx, no corres-pondi una reduccin en igual magnitud y velocidad de las tasas de fecundidad, por lo que la poblacin creci rpidamente, aunque en la actualidad es posible ver pases que tienen niveles demasiado bajos de fecundidad, que ya tienen una tasa de crecimiento negativa, como es el caso de algunos pases europeos (en el Caribe es el caso de Cuba), donde las tasas globales de fecundidad (TGF) estn por debajo de los dos hijos por mujer, nivel que no alcanza a cubrir el efecto reemplazo generacional.

As, Espaa, Italia, Rusia y Cuba, por citar solo unos ejemplos, tienen TGF de 1,2, y si permanecen en dicho nivel tal como las actuales circunstancias hacen suponer en un futuro no muy lejano presentarn problemas debido a la posibilidad de que su poblaciones se reduzcan inclusive en un tercio de su poblacin, tal como es el caso de

H.J. Snchez Prez, J.A. Flores Hernndez, M. Martn Mateo22 Materials

Ucrania (Population Reference Bureau, 2003). En este sentido, es paradjico que, mien-tras algunos pases como China tienen una poltica punitiva a su poblacin para que no tengan ms que un solo hijo por pareja, en otros pases como Francia y Noruega, se tenga una poltica en pro del crecimiento poblacional (por ejemplo, dando estmulos econmi-cos por cada hijo, promoviendo permisos hasta por uno o dos aos, con goce de sueldo por maternidad y paternidad) y en otros pases se est desperdiciando el denominado bono demogrfico, que consiste en que dada su estructura de edad actual (composicin de poblacin de 0-14, 15-64 y 65 y ms aos), permita que la tasa de dependencia eco-nmica (la relacin entre la poblacin econmicamente inactiva, conformada por los grupos de edad de 0-14 y 65 y ms aos, con respecto a la poblacin econmicamente activa, es decir la del grupo de 15-64 aos) sea notablemente baja.

Por ejemplo, en el caso de Mxico (Barceleta Chvez, 2008:194-197): En 1970 la tasa de dependencia era de alrededor de 1,1, es decir, haba 1,1 personas inactivas por cada persona activa. En cambio, en 2000 la relacin fue de solo 0,7 y, de acuerdo con las proyecciones existentes, seguir reducindose hasta 0,6 hacia el ao 2020, cuando se registrar la menor tasa de dependencia de la historia moderna del pas. En otras palabras, la proporcin de poblacin en edad de trabajar continuar creciendo ms rpidamente que la poblacin dependiente en edad escolar o en edad de retiro.

Se le denomina bono demogrfico debido a que es una situacin en la que se cuenta con una mayor proporcin de poblacin en edad de ahorrar, invertir, trabajar y producir, mientras que cada vez un menor nmero de personas requieren de inversiones en edu-cacin y salud. Si esta circunstancia se aprovecha de manera adecuada ser posible detonar un proceso de mayor acumulacin de activos y mayor crecimiento econmico. Histricamente, los pases con una mayor proporcin de nios y jvenes ahorran menos que aquellos que tienen la mayor parte de su poblacin en edad de trabajar (que es cuando se observa el nivel ms alto de ahorro) y vuelven a registrar reducciones en su ahorro cuando crece la poblacin en edad de retiro (Barceleta Chvez, 2008).

En consecuencia, prcticamente la totalidad de las poblaciones, en mayor o en menor medida, tienden a modificar su estructura piramidal, la cual deja de ser de base ancha para adquirir otras formas que denotan los cambios de la estructura de la poblacin (vanse las pirmides poblacionales de Mxico, figura 2.4, y Espaa, figura 2.5, que se muestran en este texto). Los principales factores que influyen en dichos cambios son, principalmente:

Cambios en el patrn de fecundidad de la poblacin. Cambios en la mortalidad. Migracin. Mayor participacin de la mujer en la fuerza laboral. El encarecimiento de los costes de la vida (procesos inflacionarios con desequi-

librio entre el coste de bienes y servicios, con muy escaso avance en los niveles salariales).

Preferencias en que las personas desean utilizar su tiempo libre (viajar, estudiar, trabajar, no tener responsabilidades de hijos, entre otros).

En pocas antiguas, la mayora de las poblaciones tenan elevados niveles de mor-talidad y de fecundidad. Actualmente, y principalmente en los pases desarrollados, existe un patrn de mortalidad y fecundidad reducidas.

Por otra parte, tambin debe mencionarse la importancia de los factores socioecon-micos y culturales en el patrn demogrfico de una poblacin. Est plenamente docu-mentada la existencia de una fuerte correlacin entre los niveles de desarrollo socioeco-nmico y el comportamiento demogrfico de una poblacin, de tal manera que se

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considera que un pas o regin determinada, mientras mayores retrasos socioeconmicos presente, su comportamiento demogrfico se compondr de alta mortalidad y alta fecun-didad, en tanto que, a mayor desarrollo socioeconmico, alcanzar reducidas tasas de mortalidad y fecundidad.

En este contexto, dos fenmenos que intervienen de manera importante, son: los movimientos migratorios (ya sea en forma de emigracin o de inmigracin de poblacio-nes humanas) y los programas de planificacin familiar.

Los principales movimientos migratorios que pueden darse, en sentido expulsor (emigracin), obedecen a:

Situaciones de marginacin socioeconmica: la gente emigra en busca de mejo-res oportunidades laborales y salariales.

Conflictos polticos, sobre todo si en estos hay presencia de guerras (incluyendo las de baja intensidad), grupos paramilitares o situaciones de hostigamiento y violacin de los derechos humanos debido a disensos con el rgimen imperante.

Conflictos religiosos. Fenmenos que impliquen desastres naturales (tsunamis, terremotos, inundacio-

nes, incendios, por citar solo algunos) o no naturales (accidentes nucleares, zonas de riesgo por presencia de contaminantes, como el plomo, por ejemplo).

Figura 2.4. Pirmides de poblacin en Mxico, 1970 y 2005 Fuente: INEGI:http://cuentame.inegi.gob.mx/poblacion/habitantes.aspx?tema=P

Fecha de consulta: 18 de enero de 2008.

Figura 2.5.: Pirmide de poblacin en Espaa 1991 y 2005Fuente: www.pdipas.us.es/o/oliva/TEMA%206.ppt