1

Dr. Joan EscarrabillPlan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori

(PDMAR)

Mataró, 3 de novembre de 2011

Final de la vida dels pacients amb MPOC

2

Coses de les que NO parlaré…

• Protocols• Eines diagnòstiques• Tractament farmacològic• Criteris d’indicació i de derivació• Revisió “exhaustiva” de la literatura• …

3

Arch Bronconeumol.2009;45:297–303

4

Tres preguntes

1 Per què costa d’identificar la fase avançada de l’MPOC?

2 Hem fet tot el possible per un pacient amb MPOC?

3 De quina manera es pot organitzar l'atenció al final de la vida i com es pot avaluar allò que oferim?

5

1Per què costa d’identificar la fase avançada de l’MPOC?

6

Aquesta àrea no es pot simplificar tant

7

Murray et al. BMJ 2005;330:1007–11

8

BMJ 2011;342:d142

No es pot identificar el punt de transició cap a les cures pal·liatives

BMJ 2000;320:469–73 Els metges no l’encertem massa a l’hora de fer pronòstics en

pacients molt greus

9

Car Respir J 2009;16:e51-e53

Dificultats en la identificació de les fases finals de la vida en l’MPOC

• Prognostic paralysis• Procrastinació • Poca expertesa• Por• Manca d’interrupció

biogràfica

10

2Hem fet tot el possible per un pacient amb MPOC?

11

Quins tractaments milloren la supervència de l’MPOC en fase avançada?

12

Reducció de volumOxigen

Rehabilitació

Trasplantament

NIV a llarg termini

Quirúrgica (LVRS)

Endoscòpica

13

0

20

40

60

80

100

I nicio1 2 3

High walk NOT High walk COT Low walk NOT Low walk COT

Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11.

OD i activitat física

14

Lancet 2003;362:1053-61

No té massa sentit prescriure l’oxigen com una estratègia aïllada

Lancet 2004;364:883-95

Suport emocional Compassió Comunicació Continuïtat assistencial Accessibilitat Respecte per la dignitat Respecte preferències del

pacientAtenció multidimensional

15

Poques evidències

16

22 unipulmonars39 bipulmonars

Tx pulmonar a Catalunya

17

Lancet 1998; 351: 24–27

18

Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42

Eurovent Survey 2002 JIVD 2009

19

Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42

Increment del nombre de pacients amb MPOC i amb obesitat

20

Thorax 2003;58:867–871

21

Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42

22

Hem d’oferir a tots els pacients el millor tractament possible

23

BMJ 2002;324:1350

24

3De quina manera es pot organitzar l'atenció al final de la vida i com es pot avaluar allò que oferim?

25

Voluntats anticipades

N Engl J Med 2010;362:1211-8.

N Engl J Med 2010;362:1239-40.

De les voluntats anticipades als objectius terapèutics

26

No es poden anticipar

totes les decisions que es

prendran en totes les

circumstàncies possibles

27

Ann Intern Med. 2010; 153: 256–261

Decidir quan no es té tota la informació

Estar preparat per quan

calgui decidir

28 28

Fragmentació i aïllament

29

BMJ 2011;342 :740-42

En les fases avançades a l’MPOC no s’han de transferir sistemàticament les

responsabilitats a altres professionals

30

Cooperació

Coordinació

Col·laboració

Integració de serveis

31

Collaborative Public Management

Acords entre diverses organitzacions per resoldre problemes que cap d’elles pot abordar efectivament d’una manera individual

Resultat > Procés

32

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De tot el procés, no de cada intervenció

• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor

Resultats

33

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

Satisfacció Procés

Porter M. N Engl J Med. 2009;361:109-12

34

…tècnica i procés d’humanització estan indissolublment lligats

35Health Affairs, 2010;29:2343-2346

36

Producte Servei

"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto" 

Peter Drucker

37

Resultats del

Servei

38

The Outcome Measures Hierarchy

Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81

39

• Supervivència• Grau de millora (o de conservació)Estat de salut

• Temps de recuperació• Temps per tornar a la “vida normal”• Desutilities

Procés de recuperació

• Recaigudes• Conseqüències a llarg termini

Manteniment de la salut

1

2

3

Nivell

Grau en què un producte no satisfà les expectatives .• Errors diagnòstics / efectes adversos• Discomfort• Atenció infectiva

Iatrogènia (malalties induïdes per l’atenció prestada)

40 40

Eliminar les variacions innecessàries

Suprimir els processos que no aporten valor

Millorar l’ús de tota la capacitat de recursos

Atenció adequada en el lloc idoni

Competencies apropiades al procés

Accelerar el ritme del procés

Optimitzar tot el procés assistencial

September 2011

41

Eur Respir J 2009; 34: 507–512

L’alta no és (només) un procés administratiu

Cal estar pendents de les “interrupcions” del servei: canvi de cuidador, trasllat a un altre centre, vacances….

42

Estandardització Vestit a mida

EstalviMenys variabilitat

PersonalitzacióMés autonomia

CIÈNCIA ART

43

Prêt-à-porter…

…amb “arreglos”

És possible (i necessari) estandarditzar molts elements del “servei”…

… però no tot el “servei” és estandarditzable

44

NEJM 2010;363:2477-81

Valor =Outcomes

Cost

45

Per a incrementar el valor és imprescindible…

Mesurar

Comunicar

Comparar

46

ConclusionsProvisionals

AproximadesIncompletes

47

Tres preguntes

1 Per què costa d’identificar la fase avançada de l’MPOC?

Car Respir J 2009;16:e51-e53

Anticipació

Intervencions seleccionades

Multidisciplinar

48

Tres preguntes

2 Hem fet tot el possible per un pacient amb MPOC?

Oxigen + activitat Atenció multidimensional

Control dels símptomes

49

Tres preguntes

3 De quina manera es pot organitzar l'atenció al final de la vida i com es pot avaluar allò que oferim?

Un sol dispositiu no pot donar resposta sempre a totes les necessitats dels pacients

De vegades cal demanar ajuda

50

51

Intervenció intensiva

ambulatòria

52

Resultats del

servei

53

Moltes gràcies

jescarrabill@gencat.cat

www.slideshare.net/jescarra