Introducción

La recuperación de sangre perioperatoria es una técnica deautotransfusión que consiste en recuperar la sangre derra-mada, en el campo operatorio durante la intervención o enun sistema de drenaje durante las primeras horas postqui-rúrgicas (4 a 6 horas). Gracias a esta técnica, es posible trans-fundir a un paciente sus propios hematíes, reduciendo deesta manera los riesgos relacionados con el empleo de deri-vados sanguíneos homólogos. Es la única técnica de auto-transfusión disponible para tratar una urgencia hemorrágica.La sangre puede ser transfundida después de una simple fil-tración (recuperación sin lavado) o después de un reciclado,que comprende una filtración y una fase de concentración yde lavado (recuperación con lavado). Sea cual sea la técnicaempleada, el objetivo es ser eficaz y no yatrógeno.

PRINCIPIO DE LA RECUPERACIÓN SANGUÍNEAPERIOPERATORIA

La figura 1 resume el principio de la recuperación periopera-toria. Cuando se produce una hemorragia, la sangre se elimi-na con aspiración convencional o pasa a través de un recupe-rador que, tras un tratamiento más o menos complejo, per-mite su transfusión al paciente. El principio de este métodode autotransfusión es antiguo. James Blundell fue el primeroen ensayar con éxito la técnica en animales, en 1818 [5].

La idea de utilizarla en el hombre se atribuye a WilliamHighmore, en 1874 [22], pero fue John Duncan quien publicóen 1886 [10] los primeros éxitos clínicos de este método. Lossistemas de recuperación que entonces se empleaban eran laesponja, el cucharón y la jeringa. La era moderna de la recu-peración perioperatoria comenzó a mediados de los añossesenta. Richard Dyer [11] y después, Gérald Klebanoff [30]

desarrollaron el concepto de la recuperación perioperatoriasin lavado, mientras que Wilson y Taswell [52] desarrollaron elde la recuperación con lavado.

CARACTERÍSTICAS DE LA SANGRE RECUPERADA

Las características del producto recuperado han sido objetode numerosos estudios. La concentración de hemoglobina esgeneralmente baja, entre 70 y 90 g/l [8, 53, 54]. Depende de laconcentración en la sangre del paciente y de la hemólisisproducida durante el sangrado y la recuperación de la san-gre. La concentración de hemoglobina libre es alta, pudien-do alcanzar los 6,60 g/l. Numerosos factores favorecen ladestrucción de los hematíes: la longitud de los tubos de aspi-ración [7], el nivel de la presión negativa, que no debe sobre-pasar –300 mm Hg, y la cantidad de aire aspirado con la san-gre, que debe ser la menor posible [16].Por lo que se refiere a la coagulación, la concentración de losdistintos factores está globalmente disminuida [54]. Los pro-ductos de degradación de la fibrina (PDF) y los dímeros Destán aumentados [3, 14, 17, 32, 53], lo que traduce una activación dela coagulación y un comienzo de fibrinolisis. El número deplaquetas en la sangre recuperada es reducido; su aspectomorfológico y su valor funcional aparecen valorados dediversas maneras en la literatura. Para Noon et al [37], suscapacidades funcionales están conservadas; para otros auto-res [31], las plaquetas están activadas de forma irreversible.

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Material de recuperación sanguínea perioperatoria

P Lefèvre

Resumen. – La transfusión realizada a los pacientes con su propia sangre, recuperada en elcampo operatorio o en los drenajes, es una técnica de autotransfusión que permite reducir elempleo de los concentrados de hematíes homólogos. Existen dos modalidades disponibles: lasangre recuperada puede ser transfundida después de una simple filtración o puede ser someti-da a un tratamiento de filtración, concentración y lavado. Este último procedimiento permiterestituir al paciente un derivado sanguíneo de calidad, pero requiere un separador de célulassanguíneas. En ambas modalidades, la técnica se utiliza durante los períodos intraoperatorio ypostoperatorio. En caso de urgencia, la recuperación con lavado permite compensar las pérdi-das sanguíneas en intervalos de tiempo muy cortos. Desde el punto de vista económico, el costede funcionamiento de uno de estos procesos corresponde al precio de adquisición de un con-centrado de hematíes desleucotizados.

Palabras clave: autotransfusión, recuperación de sangre, filtración, sangre derramada, sangrelavada.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Patrice Lefèvre : Praticien hospitalier, hémobiologiste des Hôpitaux, chef de service, service d’hé-maphérèse et d’autotransfusion, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseillecedex 5, France.

Aparentemente, el contacto con el aire provocaría una trom-bopatía precoz, que se traduce es una liberación precoz deß2-tromboglobulina [36].El sistema del complemento está activado en la sangre recu-perada. Los fragementos C3a y C5a están aumentados. Éstosprovocan el incremento de la permeabilidad vascular y lasecreción de histamina por parte de los mastocitos y los poli-nucleares basófilos, así como la liberación de enzimas lisosó-micas. La activación del complemento podría intervenir enla aparición del síndrome de distrés respiratorio agudo(SDRA). Los complejos terminales, que intervienen en la lisiscelular, también están aumentados [4]. El lavado de la sangreelimina los componentes activados del complemento [4].En cirugía ortopédica, Aval y al [1] han determinado las con-centraciones del fragmento C3a y del complejo C5b-9, asícomo de la citocina interleucina 6 (IL6), cuyo papel en laregulación de la eritropoyesis es controvertido. Estos autoresconfirman el aumento del fragmento C3a del complemento,4 y 5 días después de la intervención, pero sin que exista unadiferencia significativa entre los distintos grupos. El comple-jo C5b-9 no varía significativamente. Por lo que se refiere ala IL6, la transfusión de sangre no lavada provoca en lospacientes un aumento importante y significativo de su con-centración, 1 minuto después de finalizar la transfusión; alcabo de 3 semanas, el valor vuelve a la normalidad. Sinembargo, este aumento de la IL6 no tiene consecuenciassobre la eritropoyesis.En cirugía ortopédica y vascular, Sieunarine y al [43] encuen-tran una alta concentración de elastasa plasmática en la san-gre recuperada no lavada; el lavado la normaliza. Esta enzi-ma provocaría la proteolisis del factor surfactante, lo que ori-gina problemas respiratorios graves [2].Cuando se introduce un anticoagulante en el circuito derecuperación, la sangre no lavada contiene citrato o hepari-na. La inyección de citrato durante la transfusión nunca pro-voca trastornos en la coagulación. Si se inyecta rápidamentey en gran cantidad, puede causar una depresión miocárdicaal reducir el calcio ionizado [47]. Asimismo, el citrato poseeuna toxicidad miocárdica directa, porque induce una dismi-nución transitoria del pH intramiocárdico [26]. En el primercaso, los trastornos del ritmo observados desaparecen con lainyección lenta de calcio; en el segundo, es necesario reducirel flujo de la perfusión. Otras sustancias químicas o biológi-

cas recuperadas con la sangre derramada también puedencausar complicaciones.La presencia de líquido amniótico o ascítico constituye unacontraindicación absoluta de la recuperación sin lavado.Junto con la sangre derramada pueden recuperarse las solu-ciones antibióticas. En un estudio realizado en cirugía orto-pédica [35], los autores señalan que cuando se transfunde san-gre no lavada, se pueden alcanzar transitoriamente concen-traciones tóxicas de antibióticos.La sangre recuperada durante la cirugía ortopédica contieneuna gran cantidad de lípidos, que forman una capa visiblepor encima de los hematíes; a veces contiene también metil-metacrilato, producto empleado para cementar las prótesis[20, 21], o sales de metales pesados en caso de metalosis. Másadelante se tratará el problema de las catecolaminas.

REQUISITOS DE UN RECUPERADOR DE SANGRE

El recuperador de sangre ideal debe cumplir varios requisi-tos, concretamente: fiabilidad y eficacia, facilidad de empleo,coste de funcionamiento razonable.

� Fiabilidad y eficacia

La fiabilidad del material empleado para la recuperaciónperioperatoria debe ser del más alto nivel. El pronóstico vitalde un paciente puede depender de una transfusión urgente.Esta situación ocurre con más frecuencia en el intraoperato-rio; por lo tanto, el material empleado debe estar en condi-ciones de tratar sin ningún tipo de fallo las hemorragias dealto flujo, dentro de un plazo compatible con las necesidadesde hematíes. La calidad de los concentrados preparadosdebe ser, como mínimo, comparable a la de los derivadossanguíneos obtenidos en los centros de transfusiones san-guíneas.

� Facilidad de empleo

Este requisito es particularmente importante en el caso delos recuperadores de sangre con lavado. Garantiza su em-pleo regular, condicición imprescindible para que el opera-dor a su cargo mantenga un buen nivel de competencia [6].Los fabricantes han hecho grandes esfuerzos en este sentido.La informatización de los aparatos permite la ayuda en líneay la automatización del proceso.

� Coste de funcionamiento

Durante mucho tiempo, el coste del material de uso únicoempleado para la recuperación perioperatoria de sangre noresultaba competitivo con respecto a los precios de los concen-trados de hematíes proporcionados por los bancos de sangre. Elgran aumento en las tarifas de los derivados sanguíneos homó-logos ha invertido la situación y la recuperación perioperatoriaes en la actualidad una técnica razonable desde el punto devista económico. Atítulo indicativo, en Francia, el precio de unaunidad concentrada de hematíes desleucocitados asciende a954,45 F, mientras que el de un dispositivo para recuperaciónsin lavado varía entre 700 y 900 F, el de un recuperador de san-gre con lavado entre 120 000 y 220 000 F, y los correspondientescircuitos de uso único oscilan entre 750 y 1 000 F.

Material de recuperación perioperatoria de sangre

Se divide en dos grandes categorías: una incluye los sistemasdestinados a la recuperación sin lavado y la otra, los recupe-radores que efectúan un reciclado pretransfusional de lasangre recogida, mediante concentración y posterior lavado.

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E – 36-735-B-50 Material de recuperación sanguínea perioperatoria Anestesia

Transfusión al paciente

Sangrado

Aspiraciónconvencional

Pérdida de la totalidadde los hematíes

Recuperadorde sangre

Recuperación de la mayorparte de los hematíes

Filtración

Concentraciónlavado

1 Principio de la recuperación perioperatoria.

RECUPERADOR DE SANGRE SIN LAVADO

� Principio

Antes de ser transfundida al paciente, la sangre recuperadaes anticoagulada y después filtrada a través de una mem-brana de 20 a 200 µm. Estos sistemas se utilizan a veces en elperíodo intraoperatorio, pero se aplican con mayor frecuen-cia en el postoperatorio, para recuperar la sangre derramadaen los drenajes durante esta fase quirúrgica.

� Descripción

En 1976, Noon y al [37] crearon el sistema Sorenson, conside-rado como el sistema original. Desde entonces han apareci-do múltiples dispositivos. Los más sencillos derivan del sis-tema Sorenson. Otros, más complejos, poseen una bombaautónoma que permite regular el nivel de presión negativa.

Recuperadores de tipo Sorenson

Utilizan el sistema de vacío del hospital (toma mural) paraaspirar la sangre derramada.Los sistemas Solcotrans, Solcotrans Plus (Davol-LFH)y Orth-Evac (Deknatel-Mediacor) están destinados en particular a larecuperación de la sangre de los drenajes ortopédicos. Estosdistintos sistemas están basados en conceptos muy simila-res. La sangre drena a través de un prefiltro de 200 a 260 µmhacia una bolsa sometida a la presión negativa del sistemade vacío del hospital. Generalmente, la transfusión se realizapor gravedad, después de volcar o de vaciar la bolsa.El sistema Orth-Evac tiene una capacidad de 1 000 ml; unaválvula de descarga permite reducir el vacío a –25 cm deagua. Un armazón metálico impide que la bolsa, que es fle-xible, se colapse. Un filtro situado en la línea de drenaje retie-ne los fragmentos óseos y los residuos celulograsos.El sistema Solcotrans se utiliza desde hace varios años en elperíodo intraoperatorio. La bolsa flexible se introduce en unaenvoltura semirrígida; la presión negativa aplicada entre estasdos estructuras permite recoger la sangre. La capacidad útil esde 600 ml. El Solcotrans Plus ortopédico se conecta directa-mente con los drenajes, y su capacidad es de 1.200 ml.Existen varios sistemas diseñados especialmente para reco-ger la sangre pericárdica. El Pleur-Evac A 6000 y el Pleur-Evac A 7050-ATS (Deknatel-Mediacor-France) tienen unacapacidad de 1 600 ml y 2 500 ml, respectivamente. La san-gre pasa por un prefiltro de 200 µm; la presión negativa estáregulada por una cámara de agua (columna de Jeanneret).El sistema Sentinel Seal (Sherwood) tiene una capacidad de1 000 ml.La bolsa flexible se inserta en un cilindro rígido. La presiónnegativa se mantiene a –15 cm de H2O mediante un regula-dor mecánico. La sangre pasa por un prefiltro de 200 µm. Elempleo de tubos de látex y de drenajes de silicona minimizateóricamente los fenómenos de coagulación.El sistema Receptal ATS (Abbott-France) deriva directamen-te del sistema Sorenson. La sangre pasa por un prefiltro de170 µm. Este sistema tiene una capacidad de 1 900 ml y noposee válvulas antirretorno.

Recuperadores con bomba autónoma

El ConstaVacTM CBCII (Stryker-Gamida-France) es un siste-ma de autotransfusión postoperatoria totalmente autónomo,que funciona en circuito cerrado y permite realizar la trans-fusión a la vez que el drenaje. Se compone de un reservoriode recogida rígido de 800 ml, que posee un indicador devacío y una válvula que retiene 100 ml de líquido sobrena-dante, una válvula antirretorno y un prefiltro de 260 µm. Elvacío es generado por una bomba que funciona con batería.Puede conectarse con la toma mural del sistema de vacío del

hospital. La presión negativa puede ser regulada en tresposiciones (–25 mmHg, –50 mmHg, y –100 mmHg). La san-gre derramada pasa por un prefiltro de 260 µm y se almace-na en el reservorio rígido. Para ser transfundido, el conteni-do debe pasar a una bolsa de transfusión, para lo que esnecesario interrumpir la aspiración. Cuando se realiza elvaciado del reservorio, una válvula retiene 100 ml de sobre-nadante, para minimizar el riesgo de embolia grasa. En casode hemorragia abundante, pueden utilizarse sucesivamentevarias bolsas de transfusión. Este sistema posee detectoresque controlan las fugas de aire en el circuito, la oclusióneventual de éste y la carga de la batería.El sistema Recovery 797 (Dideco-France) funciona con ali-mentación eléctrica y posee una batería integrada. La sangrese recoge mediante una bomba peristáltica. Esta bomba esregulable, mediante un servomecanismo, en velocidad (0 a100 ml/min) y presión (de –100 mmHg a +50 mmHg). Lasangre recogida puede ser transfundida a través de un filtrode 20 µm o pasar a un recuperador con lavado. El Recovery797 ya no se distribuye en Francia.

� Uso práctico

Estos sistemas se utilizan fundamentalmente en el postopera-torio. Su instalación es semejante a la colocación de un drena-je. La elección del material depende en primer lugar del sitioen el que va a recogerse la sangre. Así, el drenaje pleural o peri-cárdico requiere los sistemas descritos anteriormente con limi-tador de presión negativa y válvula antirretorno. Se recomien-da identificar el circuito, inscribiendo el nombre del paciente.Para la anticoagulación en el reservorio, el citrato es más ade-cuado que la heparina, dado que no modifica la coagulacióndel paciente transfundido. Cuando el drenaje se localiza en lascavidades pericárdicas, la anticoagulación no es indispensable.El tiempo de recuperación no debe exceder las 6 horas, dadoque, pasado este lapso, las reacciones de intolerancia a la trans-fusión aumentan de manera significativa en los receptores. Lasimplicidad de estos sistemas requiere un control muy estric-to. En Francia, la reglamentación oficial limita la recuperaciónsanguínea al quirófano, a la sala de recuperación y, si es nece-sario, a la de reanimación; la recuperación en la sala de hospi-talización es peligrosa y está prohibida.

� Controles

El operador debe controlar el llenado, el nivel de vacío apli-cado y la posible aparición de coágulos en el reservorio.Cuando éste está lleno, se transfunde la sangre bajo controlmédico.Cuando el sangrado lo requiere, se emplea otro circuito deuso único para continuar la recuperación.

RECUPERADOR DE SANGRE CON LAVADO

� Principio

La sangre que se ha recogido es tratada antes de ser trans-fundida al paciente. El protocolo de reciclado es el mismo entodos los sistemas y comprende tres etapas: una filtración,una fase de concentración y un lavado con una solución sali-na. Se realiza en aparatos que derivan de los separadores decélulas utilizados en aféresis terapéutica (intercambios plas-máticos, citaféresis) y de donación (preparación de concen-trados celulares). La figura 2 representa el circuito de usoúnico empleado en estos dispositivos. En la parte A se reco-ge la sangre (1), se anticoagula (2) y se almacena en el reser-vorio filtrante (3). En la parte B, se concentra la sangre (4) ydespués se lava (5), antes de refundirla al paciente a travésde la bolsa de transfusión (6). El sobrenadante es enviado auna bolsa de residuos (7).

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Anestesia Material de recuperación sanguínea perioperatoria E – 36-735-B-50

� Descripción

Actualmente existen dos tipos de recuperadores de sangrecon lavado, diferentes en su funcionamiento. Uno de ellosrealiza un reciclado secuencial, mientras que el otro concen-tra y lava de manera continua la sangre recogida.

Recuperadores con lavado secuencial

Los recuperadores que funcionan de esta manera son lossiguientes: Cell Saver 5 y HaemoLite 2 Plus (Haemonetics),Compact Advanced (Dideco), Sequestra 1000 y Autolog(Medtronic), Brat 2 (Cobe). En los cuadros I y II se enumeranlas características fundamentales de estos diversos equipos.Al comienzo de los años setenta [38], la sociedad Haemoneticsdesarrolló el concepto de recuperación de sangre con lavadoy lanzó al mercado un separador de células especial paraeste proceso (Cell Saver I). Este aparato trabaja con flujo dis-continuo. La figura 3 muestra el esquema del principio defuncionamiento de este tipo de recuperador. La soluciónanticoagulante empleada habitualmente es heparina ensuero fisiológico (30 000 UI/l). La proporción sangre-antico-agulante no está controlada por el sistema. Según la pres-cripción, se utiliza para el lavado suero fisiológico o soluciónRingerlactato; esta última es preferible cuando se transfun-den grandes cantidades de sangre [19]. Se recomienda emplearbolsas flexibles de 3 l, para reducir las intervenciones en elseparador durante el proceso.La sangre se anticoagula, se aspira y se almacena en unreservorio equipado de una membrana filtrante de 120 a 180µm. Cuando el volumen recogido es suficiente, puedencomenzar las etapas siguientes del reciclado. Se pone enmarcha la centrífuga, se cierra el clamp 1; la bomba de rodi-llos efectúa el llenado del recipiente de centrifugación. Laeliminación del sobrenadante plasmático hace que aumenteel hematócrito. Cuando los hematíes llegan a la altura dellector óptico, se cierra el clamp 1, se abre el clamp 2 ycomienza la fase de lavado, que permite eliminar el sobrena-dante residual. El volumen necesario para un lavado ade-cuado varía en función del grado de «contaminación» de lasangre recuperada. Por ejemplo, este volumen es de 1 l en lacirugía vascular, de 1,5 l en ortopedia y de hasta 2 l en obs-tetricia o después de aspirar líquido ascítico. Al final de estafase, se detienen la centrífuga y la bomba, se cierra el clamp2, se abre el clamp 3, la bomba invierte su sentido de su rota-ción y el contenido del recipiente de centrifugación es trans-ferido a la bolsa de transfusión. El hematócrito de la sangreasí tratada está comprendido entre el 45 y el 65 %; dependedel volumen del recipiente de centrifugación (de 55 a 375 ml)y del protocolo del tratamiento. Los fabricantes de recupera-

dores de lavado secuencial utilizan recipientes de centrifu-gación de volumen limitado (cuadro I), para reducir el tiem-po al cabo del cual se puede disponer de los hematíes recu-perados. Así, con un recipiente de 55 ml, cuyo contenidotiene un hematócrito del 50 %, la transfusión puede comen-zar después del lavado de 28 ml de células. La transfusión selleva a cabo por gravedad, ya sea mediante un transfusorestándar o bien con un filtro de 40 µm. El sistema está enton-ces listo para preparar otro concentrado de hematíes. Paraacelerar la disponibilidad de los hematíes, el operadorpuede pasar, en cualquier momento del proceso, de una fasedel ciclo a otra. El valor del hematócrito del concentrado dehematíes depende entonces del nivel de llenado del reci-piente de centrifugación en el momento del lavado.

Recuperadores de lavado continuo

En 1995, la sociedad Fresenius propuso un recuperador desangre con un funcionamiento que deriva de los separadoresde células sanguíneas de flujo continuo. La figura 4 muestrael esquema del principio de funcionamiento de este tipo deseparador. La primera fase del reciclado es idéntica a la quese ha descrito anteriormente: aspiración y filtración de la san-gre derramada anticoagulada. Cuando el volumen recogidoes suficiente, se pone en marcha el recuperador para prepararel concentrado de hematíes lavados. La concentración, ellavado y el paso de los hematíes a la bolsa de transfusión serealizan al mismo tiempo. Se utilizan tres bombas de rodillospara dirigir los fluidos. La primera lleva la sangre recogidadel reservorio filtrante al anillo de centrifugación, la segundaaporta la solución salina de lavado y la tercera evacua loshematíes concentrados y lavados en la bolsa de transfusión.El sobrenadante es almacenado en una bolsa de residuos. Lacámara de separación del anillo y el tubo de vaciado en labolsa de transfusión tienen una capacidad total de sólo 50 ml.En la práctica, los hematíes lavados empiezan a estar dispo-nibles cuando el circuito contiene 35 ml de hematíes (50 ml deconcentrado con un hematócrito del 70 %), lo que puedecorresponder al tratamiento de un volumen de sangre recu-perada de 175 ml, con un hematócrito del 20 %. Se dispone detres protocolos, que permiten adaptar el proceso a las cir-cunstancias de la recuperación. El protocolo de lavado decalidad es el programa básico; el protocolo de lavado de altacalidad favorece el lavado a expensas del tiempo del recicla-do; por último, el protocolo de alto flujo, que se emplea ensituaciones de hemorragia rápida, favorece el tiempo de reci-clado a expensas del lavado.

� Uso práctico

La recuperación de sangre suele comenzar durante la faseoperatoria y puede continuar durante el postoperatorio, enla sala de recuperación. Por motivos de seguridad, en nume-rosos países se prohibe realizar este procedimiento en lassalas de hospitalización. Al igual que en el caso de los recu-peradores sin lavado, la sangre tratada debe ser transfundi-da dentro de las 6 horas que siguen al comienzo de la recu-peración [6].Cada vez que se utiliza un recuperador de sangre con lava-do, hay que disponer del siguiente material: circuitos de usoúnico (línea de aspiración, reservorio filtrante, material delavado), anticoagulante (heparina y/o citrato), solución sali-na para el lavado (suero fisiológico o solución Ringer-lactato).El circuito de recuperación de la sangre derramada debe ins-talarse siempre en primera intención (fig. 2A). La doble líneade aspiración se conecta con el reservorio filtrante, que a suvez está conectado con un sistema de aspiración. La presiónnegativa de este último se ajusta al mínimo eficaz y, si es posi-ble, por debajo de –300 mmHg. Para controlar este parámetro

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Paciente

A

B

Vacío

2 Circuito de un recuperador de sangre con lavado.A. Parte recuperación. 1. línea de aspiración doble luz;2. solución anticoagulante; 3. reservorio filtrante.B. Parte lavado. 4. centrífuga; 5. solución de lavado;6.bolsa de transfusión; 7. bolsa de desechos.

se interpone un manómetro en el circuito. Se prepara la solu-ción anticoagulante que, de acuerdo con las recomendacionesde la mayoría de los fabricantes, consiste en 30 000 UI deheparina por litro de suero fisiológico. En las intervencionesde larga duración, se recomienda el empleo de bolsas de 3 L.Algunos autores añaden citrato al 3,56 % a la solución deheparina (solución ACD AB16, 60 ml/l), para reducir la for-mación de agregados leucoplaquetarios sobre las membranasfiltrantes y evitar o disminuir así su taponamiento. Otros,emplean sólo citrato al 2,2 % (solución ACD A), para evitarcualquier riesgo de heparinización del paciente por transfu-sión masiva de concentrados de hematíes lavados. La pro-porción de anticoagulante-sangre debe mantenerse entre 1/7y 1/12, con el fin de evitar la hemólisis (proporción demasia-do alta) o la coagulación en el filtro (proporción demasiadobaja). Siempre es posible que se produzca la coagulación dela sangre en el reservorio filtrante y la consecuencia es la pér-dida de la sangre recuperada. Para evitar este incidente, esconveniente, en primer lugar, llenar el reservorio filtrante con200 ml de solución anticoagulante antes de comenzar la recu-

peración y después, adaptar su flujo al del sangrado (relaciónentre 1/10 y 1/20), teniendo en cuenta que es preferible unaanticoagulación excesiva que una anticoagulación insuficien-te, puesto que un lavado correcto elimina el anticoagulante.El almacenamiento de la sangre en el reservorio filtrantepuede entonces comenzar.La segunda etapa consiste en preparar el recuperador desangre, instalando la parte del circuito en la que se realiza laconcentración y posteriormente el lavado de los hematíes(fig. 2B). Un operador entrenado necesita entre 2 y 3 minutospara llevar a cabo este montaje. En los sistemas con lavadosecuencial, se dispone de varios recipientes de centrifuga-ción con distintas capacidades (cuadro I). La elección se hacede acuerdo con el tipo de intervención, con el riesgo hemo-rrágico y el peso del paciente. Un recipiente de pequeñovolumen es más adecuado para las volemias bajas, pero sucapacidad de reciclaje es menor, lo que puede ser una des-ventaja en caso de hemorragia rápida. Cuando el volumende sangre recuperada es tan pequeño que no justifica sutransfusión, puede anularse esta segunda etapa.

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Anestesia Material de recuperación sanguínea perioperatoria E – 36-735-B-50

Cuadro I. – Características de los distintos recuperadores de sangre con lavado.

Nombre del recuperador Brat 2 Compact-A Cell Saver5 HaemoLite2+ Sequestra1000 Autolog CATS

Sociedad Cobe Dideco Haemonetics Haemonetics Medtronic Medtronic Fresenius

Año 1995 1997 1993 1993 1996 1994 1995

Peso (en kg) 90 36 34 18 34,4 32 96

Lavado Secuencial Secuencial Secuencial Secuencial Secuencial Secuenc. Continuo

Volumen de los recipientesde centrifugación (ml) 135, 250 55, 125, 175, 225 225 y 125 210 y 100 125, 225, 375 125 NA

Centrifugación (vueltas/minuto) 2.000-5.600 1.500-5.600 2.000-5.650 8.000 1.000-5.600 0-10.000 2.300

Fuente de vacío Integrada Mural Mural Mural Mural Integrada Mural

Bomba de vacío Sí Opcional Opcional Opcional Opcional Si No

Flujo bomba (ml/min) 0-1.300 0-1.000 0-1.000 0-500 0-1.000 0-600 NA

Hematócrito del producto final (%) > 55 por 250 ml > 55 por 250 ml 55 por 250 ml 55 a 60 > 55 por 250 ml 55 a 60 65 a 7050 por 135 ml 50 por 135 ml 45-50 por 125 ml < 50 por 125 ml

NA: no aplicable.

NA: no aplicable.(1) Parametrizable: posibilidad de modificar de manera permanente o temporal el ajuste de los parámetros de funcionamiento.

Cuadro II. – Automatismo de los distintos recuperadores de sangre con lavado.

Brat2 Compact-A Cell Saver5 HaemoLite2+ Sequestra 1000 Autolog CATS

Parametrizable (1) Sí Sí Sí Sí Sí No Sí

Puesta en marcha automática No No Sí No No Sí No

Detección del volumen del recipiente de centrifugación No No Sí Sí No NA NA

Medidor de presión en la línea bolsa de transfusión No No Sí No No No No

Medidor línea salida del recipiente de centrifugación No No Sí No No No No

Tratamiento bolsa de desechos Sí Sí Sí No Sí No Sí

Protocolos de urgencia No Sí Sí No Sí No Sí

Control del sobrenadante No No Sí No No No No

Programa de tratamiento de datos Sí No Sí Sí No No Sí

Automatismo ++ ++ ++++ ++ ++ + +++

Desde el punto de vista práctico, el funcionamiento del sis-tema de lavado continuo es globalmente idéntico. La dife-rencia consiste en que previamente, hay que purgar el cir-cuito de uso único con suero fisiológico.Al final de la intervención, es preciso redactar un informe dela sesión, que debe conservarse en la historia transfusionaldel paciente. Algunos sistemas (cuadro II) incluyen un pro-grama de tratamiento de datos que permite imprimir estedocumento.

� Controles

El operador debe asegurarse regularmente de que la cantidadde solución anticoagulante sea suficiente y que su flujo seaadecuado, dado que los sistemas actuales no controlan estosparámetros. Asimismo, es necesario controlar la eficacia de lafiltración. La membrana filtrante se puede obstruir duranteuna cirugía muy rica en desechos varios (tejidos, grasa, hueso,coágulos) o cuando la anticoagulación ha sido insuficiente.Cuando ocurre esto, se observa un aumento del tiempo de fil-tración, que se traduce en una retención de la sangre recogidapor encima de la membrana filtrante. En este caso, se puedecambiar el reservorio filtrante o realizar un lavado con grandescantidades de suero fisiológico (de 1 a 2 l), para recuperar unaparte de los hematíes. Esta última maniobra sólo puede reali-zarse durante una fase no hemorrágica. La activación de undetector de aire indica la falta de líquido de lavado o de sangrepara reciclar; en ese caso, el proceso se interrumpe y sólo vuel-ve a funcionar después de que el error haya sido subsanado.El grado de control de otros parámetros varía según el siste-ma utilizado. En dos de los sistemas disponibles, la puestaen marcha del proceso, que depende de la recuperación deun mínimo de sangre, es automática (cuadro II). En este caso,una balanza determina el peso del reservorio filtrante y,cuando éste alcanza un valor regulable o predeterminado,pone en marcha el reciclado de la sangre. A veces es necesa-rio manipular el recuperador para adaptar su funcionamien-to a una fase operatoria: líquido ascítico o amniótico que hayque eliminar por aspiración convencional, efracción de una

víscera hueca que puede justificar la interrupción momentá-nea o definitiva del proceso. Cuando se produce un acciden-te hemorrágico, es necesario aumentar la potencia de aspira-ción y el flujo de la solución anticoagulante. Para acelerar lavelocidad del reciclado de la sangre recuperada, es precisoincrementar los flujos de bombeo y, si es necesario, reducir elvolumen de lavado. La fase de lavado es una etapa funda-mental del reciclado de la sangre recuperada; únicamente lashemorragias extremadamente graves pueden justificar susupresión. Cuatro de los siete recuperadores disponiblesposeen un protocolo de lavado de urgencia preprogramado(cuadro II). En los otros, el operador puede introducir en lamemoria del sistema los parámetros que considere adecua-dos a la urgencia o bien, debe introducirlos directamente através del teclado en tiempo real, en el momento del inci-dente. Un estudio reciente [51] revela que la mejor calidad delavado, en particular la eliminación de la heparina, se consi-gue aplicando los protocolos establecidos por los fabrican-tes. El volumen de solución consumido durante esta etapasuele depender de la elección del protocolo: lavado estándarpara las intervenciones consideradas poco contaminantes,protocolo ortopédico o de alta calidad cuando la cantidad dedesechos que hay que eliminar es grande, o cuando se recu-pera junto con la sangre un líquido particularmente peligro-so (líquido ascítico, líquido amniótico). Cuando lo consideranecesario, el operador tiene la posibilidad de prolongar lafase de lavado en todos los sistemas, salvo en el CATS, debi-do a su funcionamiento particular. El criterio que se empleaen este caso es el color del sobrenadante que sale del reci-piente de centrifugación. Éste debe ser totalmente incoloro ylimpio. Una coloración rosa refleja la presencia de hemoglo-bina libre, lo que justifica la prolongación del lavado. Uno delos sistemas está dotado de un detector que analiza el colordel sobrenadante y prolonga automáticamente la fase de

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E – 36-735-B-50 Material de recuperación sanguínea perioperatoria Anestesia

Solutionde lavage P

oche

de

tran

sfus

ion

1 2 3

’

Soluciónanticoagulante Campo

operatorio

Vacío

Sangrerecuperada

Soluciónde

lavado

Concen-trado

dehematíes

Reservoriofiltrante

Clampsde línea

Bombade rodillos

Transfusión

Detector óptico

Bolsade

residuos

Recipientede

centrifugación

Rotorde

centrifugación

3 Circuito de un recuperador de sangre con lavado secuencial.

Soluciónanticoagulante

Vacío

Campooperatorio

Soluciónde

lavadoSangre

recuperada

Concentradode

hematíes

Reservoriofiltrante

Bombas

Centrífuga

Anillode separación

Bolsade residuos

Transfusión

4 Circuito de un recuperador de sangre con lavado continuo.

lavado. Es preciso [6] realizar controles regulares del buenfuncionamiento de los recuperadores de sangre y, en parti-cular, de la calidad del lavado. Deben efectuarse determina-ciones periódicas de la hemoglobina libre y la proteinemia,así como cultivos bacteriológicos.

EMPLEO POSTOPERATORIO DEL RECUPERADOR CON LAVADO

La recuperación de sangre con lavado puede comenzar en elperíodo postoperatorio o bien después de una recuperaciónintraoperatoria. En general, se trata de sangrados pocoabundantes y su flujo disminuye con el tiempo. Las dosprincipales indicaciones de esta técnica son la ortopedia y eldrenaje torácico.

� Material disponibleLa recuperación postoperatoria se lleva a cabo con sistemasconcebidos para el peroperatorio, lo cual no es lo ideal.Actualmente, el sistema HaemoLite 2 Plus es el que mejor seadapta a este período de la recuperación. Dos recuperadoresde sangre con lavado especiales para el período postopera-torio están siendo evaluados: el Orthopad (TransfusionTechnology)y el Postlite (Haemonetics). Se trata de sistemasfácilmente transportables, poco voluminosos y de empleosencillo, tanto en el control como en el funcionamiento. Losfabricantes han anunciado que su coste de funcionamientova a ser moderado.

� Uso prácticoPuede variar de un centro a otro, según el procedimiento uti-lizado. Por regla general, los drenajes se conectan en el qui-rófano, de manera aséptica, con los frascos de drenaje, en losque se pega una etiqueta con el nombre del paciente y lahora de conexión. Cuando la recuperación ha comenzado enel peroperatorio, se escribe el nombre del paciente y la horade inicio en el reservorio filtrante. Cuando los frascos estánllenos o al final de la recuperación, se vierte su contenido enel reservorio filtrante, para ser tratado en el recuperador. Latransfusión al paciente tiene que hacerse dentro de las 6horas siguientes al comienzo de la recuperación. Por moti-vos de seguridad, se recomienda terminar la transfusiónantes de que el paciente sea trasladado a la habitación. Encualquier caso, ésta debe comenzar antes de que el pacienteabandone la sala de recuperación [6]. En el traslado delpaciente desde el quirófano hasta la sala de vigilancia post-quirúrgica, pueden producirse accidentes transfusionalespor error en la administración de la sangre recuperada. Paraprevenir estos accidentes, nunca debe alejarse al paciente delcircuito de uso único de manera ideal, o, debe establecerseun vínculo físico entre éste y el paciente. Si la transfusión hacomenzado durante la intervención, este vínculo existe dehecho. En caso contrario, se pueden fijar el reservorio fil-trante y la bolsa de transfusión en una barra de la camillaempleada para trasladar al paciente.

USOS PARTICULARES DE LOS RECUPERADORES DE SANGRE CON LAVADO

Como ya se ha dicho anteriormente, los recuperadores desangre con lavado derivan de los separadores de células san-guíneas utilizados para extracciones selectivas en donantes opara la aféresis terapéutica. La gran mayoría de los sistemasdisponibles actualmente en el mercado pueden preparar,manual o automáticamente, plasma pobre en plaquetas(PPP), plasma rico en plaquetas (PRP) o concentrados deplaquetas a partir de sangre completa extraída a un pacienteen el preoperatorio inmediato. En Francia, la reglamentaciónvigente prohibe conectar directamente al paciente con elseparador. La sangre completa se recoge en una bolsa concitrato. La centrífuga del separador fracciona la sangre en

sus diversos componentes de la sangre, que sedimentan enfunción de su respectiva densidad: arriba el plasma, en laposición intermedia las plaquetas y los leucocitos, y abajo loshematíes. Cuando el plasma sale del recipiente de centrifu-gación, se almacena en una bolsa, solo (PPP) o con la capa deplaquetas que está inmediatamente por debajo (PRP). Aveces, las plaquetas se extraen de manera más concentradapara fabricar cola biológica. Las fracciones que no se utilizanse reinfunden al paciente. Se trata de un proceso bastantelargo, que requiere una determinada experiencia para obte-ner un producto de calidad. Las cantidades producidas sonlimitadas y no suelen ser suficientes para cubrir las necesi-dades terapéuticas [15].

Elección de la técnica

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS RECUPERADORES SIN LAVADO

� Ventajas

Los operadores de estos sistemas suelen citar como ventajasla simplicidad de instalación y empleo, la inversión inicial,pequeña o nula, y un coste de funcionamiento razonable. Enrelación con este último punto, un análisis económico objeti-vo debe tener en cuenta que para un mismo enfermo, a vecesson necesarios varios circuitos de uso único, hasta ocho enciertos estudios [23]. El número promedio por paciente varíaentre 2,31 y 3,21 [23, 24, 41]. Estos sistemas permiten disminuir elnúmero de transfusiones de productos sanguíneos homólo-gos. El producto transfundido se tolera generalmente bien:la vida media de los hematíes es comparable a la de los pro-cedentes de bancos de sangre [8, 18, 28, 42, 46], pero el sobrenadantetiene una calidad mediocre y para algunos autores, puedeser tóxico [9, 49].

� Limitaciones

El método es insuficiente en intervenciones muy hemorrági-cas (sangrados demasiado abundantes o demasiado rápidos),tanto menos cuanto que estos sistemas no permiten en gene-ral aspirar y transfundir simultáneamente. Ciertos autores [7, 9]

limitan el volumen máximo transfundido. En estas condicio-nes, la Agence Française du Sang recomienda limitar a 1 l elvolumen de transfusión autóloga en cirugía [6]. La capacidadde 500 ml de algunos sistemas puede resultar insuficiente enun cuadro hemorrágico grave y el tiempo necesario paracambiar el depósito puede ser perjudicial para el paciente.Como la sangre recogida es transfundida sin ser reciclada, esimportante reducir la hemólisis mecánica, que origina hemo-globina libre. Para lograr esto, es necesario aspirar la sangrederramada mediante una presión negativa baja, comprendi-da entre –50 y –80 mmHg. Esta condición es incompatible confases de hemorragia de alto flujo.En los pacientes autotransfundidos [7, 9, 12, 39, 49, 53], se observanregularmente modificaciones en los parámetros biológicosrelacionados con la hemólisis y la coagulación. Esto se tra-duce por un aumento considerable de la hemoglobina libre,que alcanza valores superiores a 0,6 g/l y se normaliza alcabo de 4 horas según Clifford et al [7], o de 18 a 24 horas,según otros autores [9, 12, 34]. Se han descrito casos de hemoglo-binuria pasajera, incluso después de la transfusión de unpequeño volumen de sangre recuperada y no lavada [23, 29].En lo que concierne a la coagulación, después de una auto-transfusión se observa a menudo un aumento progresivo delos PDF. Pueden alcanzarse valores comprendidos entre 40 y160 mg/l, considerados patológicos, sin coagulopatía asocia-da [7, 9, 34]. Los PDF interfieren con la agregación plaquetaria yla polimerización de la fibrina. Inyectados en la circulación

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Anestesia Material de recuperación sanguínea perioperatoria E – 36-735-B-50

general, constituyen un auténtico riesgo de coagulopatía,aunque no existen datos precisos sobre la dosis umbralcapaz de desencadenar este tipo de accidente [32].

VENTAJAS Y LÍMITES DE LOS RECUPERADORES CONLAVADO

� VentajasEste método puede emplearse tanto en urgencias como enintervenciones programadas. La recuperación es eficaz cual-quiera que sea la gravedad del accidente hemorrágico. Paraun concentrado de hematíes de 230 ml, el tiempo de recicla-do varía entre 2 y 15 minutos, según el material utilizado, lamagnitud del sangrado y el volumen de lavado. Es tantomás rápido cuanto mayor es el flujo de la hemorragia. Losrecuperadores con lavado permiten recuperar y transfundirsimultáneamente.Con esta técnica, se preparan concentrados de hematíes debuena calidad [3, 45]. El hematócrito oscila entre el 45 y el 65 %.Se conoce el volumen de cada concentrado y, debido a subaja viscosidad, se puede transfundir con alto flujo. Para undeterminado material, es posible calcular con precisión elvolumen real de hematíes transfundidos, lo que no puedehacerse en la recuperación sin lavado. La vida media de loshematíes lavados es comparable a la de la sangre conserva-da [46]. La concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) esnormal o más alta que en la sangre conservada, el recicladoelimina las células más viejas [54]. La concentración de hemo-globina plasmática disminuye con el lavado.Durante el reciclado, las proteínas y los factores activados dela coagulación son eliminados. También se elimina casi toda laheparina siempre que, como se ha dicho anteriormente, se uti-lice el recuperador respetando, para cada protocolo, los pará-metros de funcionamiento recomendados por el fabricante [51].La concentración y el lavado eliminan casi todas las sustan-cias recuperadas con la sangre derramada.Es difícil valorar el riesgo infeccioso de este tipo de técnicas,con o sin lavado, puesto que no se han descrito en la literatu-ra casos de infecciones atribuidas a la recuperación de sangre.

� LimitacionesLa técnica requiere una inversión inicial para adquirir unrecuperador de sangre. Se suele considerar que el coste defuncionamiento, que corresponde al circuito de uso único uti-lizado para cada proceso, es superior al de la recuperación sinlavado. Esto no corresponde con la realidad, sobre todo en elcaso de hemorragias abundantes, puesto que un solo circuitoes suficiente para toda la intervención y, eventualmente parael período postoperatorio. En las mismas condiciones, la recu-peración sin lavado requiere varios circuitos.El operador del sistema debe recibir una formación para sereficaz en todas las circunstancias. Las nuevas generacionesde recuperadores están dotados de sistemas de ayuda infor-matizada, que facilitan este aprendizaje.La eliminación del plasma y de las fracciones coagulantespreviene probablemente determinados trastornos de la coa-gulación, pero en cambio, plantea el riesgo de una diluciónexcesiva de dichas fracciones. En este caso, es indispensableaportar factores de coagulación para evitar una coagulopatíapor dilución. Su indicación se plantea en los mismos térmi-nos que en la transfusión masiva de concentrados de hema-tíes homólogos. Por lo tanto, el aporte se hace en función delcontexto de la hemorragia y del seguimiento clínico y bioló-gico del paciente.

ÁREAS DE UTILIZACIÓN

Las respectivas áreas en las que se emplean las dos técnicasde recuperación están detalladas en las conclusiones de laconferencia de consenso de diciembre de 1993 [33, 50]. Así, en el

período intraoperatorio, la recuperación con lavado resultamás adecuada, debido a las características técnicas de losrecuperadores. En el postoperatorio, puede utilizarse larecuperación sin lavado, con la condición de limitar el volu-men transfundido a 1 l. No obstante, cuando el criterio deelección es la calidad del producto transfundido, hay queemplear siempre la recuperación con lavado.

CONTRAINDICACIONES

Existen dos casos clásicos en los que la recuperación sanguí-nea está contraindicada (ambas técnicas): las cirugías sépticay oncológica. En efecto, la filtración y los protocolos de lava-do no pueden esterilizar un producto contaminado o elimi-nar la totalidad de las células neoplásicas recuperadas en elcampo operatorio. Cabe señalar, sin embargo, que la presen-cia de un virus en el paciente, como por ejemplo el virus dela hepatitis o el de la inmunodeficiencia humana (VIH), noes una contraindicación de la recuperación.En la cirugía de las glándulas suprarrenales, las dos técnicasde recuperación también están contraindicadas. En efecto,en 1983 Smith y al [44] describieron una crisis hipertensivadespués de una transfusión de sangre recuperada duranteuna intervención de suprarrenalectomía bilateral. Desdeentonces, varios autores [27, 41, 48] han determinado la concen-tración de catecolaminas en la sangre recuperada duranteeste tipo de cirugía; los valores encontrados son muy altos ydos lavados sucesivos de la sangre recuperada no consigueneliminar las catecolaminas de manera satisfactoria.Cuando se vierte en el campo operatorio un producto hemo-lítico, como la povidona yodada o el agua oxigenada, larecuperación debe ser interrumpida, al menos momentánea-mente. La presencia de líquido amniótico o líquido ascíticoen la sangre derramada es una contraindicación de la recu-peración sanguínea sin lavado. Para algunos autores [13, 25, 40],es posible utilizar la técnica con lavado, siempre que se eli-mine el máximo de líquido en la aspiración convencional yse lave con 2 l de solución de lavado; según Rainaldi [40], tam-bién es necesario eliminar la capa leucoplaquetaria situadapor encima de los hematíes.

Conclusión

El material actualmente disponible para realizar la recuperaciónde la sangre derramada se divide en dos categorías: con o sinreciclado de la sangre recuperada. Los sistemas sin lavado hanevolucionado poco en los últimos años. Son fáciles de emplear yno es necesario realizar una inversión inicial para adquirir unequipo específico. Debido a su bajo rendimiento en términos depotencia de recuperación, su empleo debe limitarse al períodopostoperatorio. Por otro lado, se recomienda limitar el volumentransfundido, dado la mediocre calidad del producto recuperado.Los sistemas con lavado son más elaborados desde el punto devista técnico. Los progresos logrados recientemente se centranen la miniaturización de los sistemas. Asimismo, se generalizala informatización, facilitando y haciendo más fiable el controldel procedimiento, con lo que aumenta la seguridad del pacien-te. Las ayudas en línea, cada vez más elaboradas facilitan elempleo de los recuperadores. Los concentrados de hematíes pre-parados con sangre recuperada son de buena calidad. En ciertoscasos de accidentes hemorrágicos, esta técnica permite superarsituaciones no siempre compatibles con el plazo necesario paradisponer de derivados sanguíneos homólogos.Para finalizar, desde el punto de vista estratégico, esta alterna-tiva de la transfusión homóloga sólo representa uno de losmedios para ahorrar sangre. Otros medios son disponibles, des-critos en distintos artículos, y se proponen asociaciones de téc-nicas para mejorar el rendimiento global de los protocolos.

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Puntos importantes.• La recuperación perioperatoria de la sangre derramada es la única técnica de autotransfusión disponible para tratar las urgenciashemorrágicas.• La sangre derramada puede ser recuperada en el campo operatorio o en los drenajes.• El material de recuperación perioperatoria puede funcionar sin lavado (simple filtración), con lavado secuencial o con lavado continuo.• Los sistemas sin lavado no permiten tratar hemorrragias de alto flujo y/o muy abundantes. El volumen de la sangre transfundida sin lavado no debe ser superior a 1 l.• Los sistemas con lavado son eficaces en la recuperación de sangre durante los períodos intraoperatorio y postoperatorio. No hay límites cuantitativos para la transfusión.• Las cirugías séptica y oncológica constituyen dos contraindicaciones de la recuperación de sangre derramada.• Por motivos de seguridad, se recomienda finalizar la transfusión de la sangre recuperada antes de trasladar al paciente a la habitación. En cualquier caso, debe comenzar antes de que éste salga de la sala de recuperación.• La sangre recuperada debe ser transfundida dentro de las 6 horas siguientes al comienzo de la recuperación. Deben realizarse regularmente controles de calidad de la sangre transfundida.• El informe del proceso forma parte de la historia transfusional del paciente.• Es preciso que los operadores de los recuperadores de sangre estén debidamente calificados.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lefèvre P. Matériel de récupération sanguine périopératoire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-735-B-50, 2000, 10 p.