Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid1 Los que consideran la Asistencia Sanitaria como...
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Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid 1
Los que consideran la Asistencia Sanitaria como un “bien” de consumo favorecen los sistemas privados y los que consideran la AS como un “bien” social favorecen más los sistemas públicos. Ambos sistemas tienen ventajas y inconvenientes.
3.1. Los Sistemas Sanitarios
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Los sistemas públicos:• Tienen mayor dificultad en la introducción de
nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas• Normalmente se establecen controles de gasto y
surgen listas de espera y otras ineficiencias como el no tener en cuenta el coste de oportunidad
• Son más equitativos, en principio todos los ciudadanos deberán tener cobertura.
• Su calidad dependerá de la financiación, diseño de incentivos (regulación) y prioridad política
3.1. Los Sistemas Sanitarios
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Los sistemas privados:• La introducción de nuevas técnicas, siempre que
haya competencia, es más inmediata.• El gasto es controlado en principio directamente
por los pacientes y/o aseguradoras.• Son menos equitativos. En particular, algunos
ciudadanos pueden no tener acceso a seguro privado (por ejemplo ancianos o enfermos crónicos (altos riesgos) o jóvenes (bajos riesgos) por el seguro ser demasiado caro – problema de información asimétrica.
• Riesgo de demanda inducida por parte de los proveedores.
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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En la practica subsisten sistemas mixtos donde hay parte de financiación y/o provisión publicas y privadas.
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Los sistemas sanitarios se caracterizan por las distintas relaciones que entre los siguientes agentes:
Aseguradora(s) -puede no existir
-única (ej. El Estado y un sistema público)
- varias en varios niveles de competencia
Clientes/PacientesProveedores - hospital(es)
- ambulatorio
Estado - regulador
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Clientes
Pacientes
3.1.Los Sistemas Sanitarios
Aseguradora(s)
Proveedores
Estado(regulador)
primas
servicios
pagos
pagosPagos de facturas
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Los 7 gráficos del artículo de J. Hurst “Reformas sanitarias en Europa” resumen las posibles combinaciones de relaciones entre los agentes de los sistemas sanitarios.
Aspectos importantes a tener en cuenta.Selección de riesgos: se refiere al incentivo
que pueden tener los prestadores de servicios médicos o las aseguradoras a seleccionar los pacientes de menor riesgo, es decir los que significan un menor coste para el proveedor
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 1 – Gasto privado, pago directo
Consumidores(pacientes)
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo honorarios médicos
Proveedores(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
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Ventajas:• incentivos automáticos para contención de
costes (paciente paga la totalidad del gasto)
Desventajas:• Acceso a los servicios depende de la
capacidad de pago• Si hay monopolización de los servicios
sanitarios, habrá monopolización del precio.
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 2 – Seguro privado con reembolso de gastos a los pacientes
Población y Empresas
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo honorarios médicos
Proveedores(1er nivel – medicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
Seguros Privados
Primas relacionadas con el riesgo
pacientes
Reembolso de gastos
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Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora(s)
Desventajas:• Acceso a los servicios depende de la
capacidad de pago• Puede haber selección de riesgos en
el acceso al seguro.• No incentiva al ahorro
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 3 – Seguro obligatorio con reembolso de gastos a los pacientes
Población remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo honorarios médicos
Proveedores(1er nivel – medicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
Aseguradora pública
Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta
pacientes
Reembolso de gastos
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Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora.
Ventajas:• No hay selección de riesgosDesventajas:• No incentiva al ahorro ni por parte del
paciente ni por parte del proveedor. Esto puede llevar a un control de precios por parte del estado y a un control de volúmenes de prestaciones
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 4 – Seguro privado con contratos asegurador/proveedor
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
Primas relacionadas con el riesgo
pacientes
Aseguradoras privados Contratos con proveedores independientes
Capitación o pago por proceso
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Nota: Si hay suficiente competencia entre aseguradoras por captación de clientes las primas pueden ser razonables. Este es uno de los modelos adoptados por las HMOs, la relación vertical se hace a través de contratos (España, sector privado).
Ventajas:• Contención de gastos lo consiguen las aseguradoras a través
de: limitación de elecciones por parte de los asegurados. Fuerza o capacidad de negociación con los proveedores a la hora de fijar honorarios y capacidad de restringir los servicios prestados
Desventajas:• Solamente si hay suficiente competencia es que hay
garantías de calidad.
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 5 – Seguro obligatorio con gestión directa (contratos asegurador/proveedor)
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales
pacientes
Asegurador público Contratos con proveedores independientes
Capitación o pago por proceso
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Nota: Es el modelo dominante de CanadáVentajas:• No permite la selección de riesgos en el
acceso al seguro• Puede controlar el gasto a través de su
capacidad de monopsonio Desventajas:• La introducción de innovaciones puede ser
más lenta.
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 6 – Seguro privado con integración entre aseguradores y provedores
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
Primas relacionadas con el riesgo
pacientes
Edificios en propiedad, plantilla de profesionales
Salarios y Presupuestos
Aseguradoras privados
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Nota: Es el modelo base de las HMO donde hay integración vertical total
Ventajas:• Puede controlar el gasto igual que Gráfico 4• Buena actuación debido a la competenciaDesventajas:• Acceso depende de la capacidad de pago• Es posible la selección de riesgos en el
acceso al seguro
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Gráfico 7 – Seguro obligatorio con recursos propios
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores(1er nivel – medicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores(2º nivel –hospitales)
Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales
pacientes
Edificios en propiedad, plantilla de profesionales
Salarios y Presupuestos
Asegurador público
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Nota: Es el modelo del SNS (Reino Unido, España, etc)Ventajas:• Se elimina la selección de riesgos • Acceso no depende de la capacidad de pagoDesventajas:• Malos incentivos microeconomicos (el paciente no tiene
incentivo al ahorro y tampoco el médico que además puede tener un concepto equivocado del coste de oportunidad)
• Conlleva burocracia y normas reguladoras centralizadas• Capacidad de contención de costes limitada a instrumentos
externos (ej. A través de restricción de la prestación de servicios lo que origina largas colas)
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Resumen:1. Todos los modelos con seguro no
obligatorio o privado tienen el problema del acceso al seguro.
2. En el modelo público por compensación existe el problema de contención de coste
3. Modelo público de integración tiene un problema de eficiencia microeconómica
4. En la práctica los sistemas sanitarios se caracterizan por combinaciones de estos 7 modelos.
3.1.Los Sistemas Sanitarios
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Evidencia sobre las consecuencias de los distintos modelos:1. Ralentización del gasto pero esta ralentización fue menor en
los países que aún utilizaban el modelo de seguro público con compensación al paciente.
2. % del uso de servicios hospitalarios + ambulatorios fue mayor y el gasto sanitario también en los países que utilizaban modelos de seguro con compensación al paciente o contrato (con honorarios por servicios prestado) que en aquellos países con un modelo público de integración (con pago por capitación o salarios).
3. Satisfacción del paciente mayor en los países con sistemas públicos con compensación al paciente y sistemas públicos con contrato que con aquellos con sistemas públicos con integración completa.
Nota: Estos resultados coinciden con las previsiones del punto de la teoría económica
3.1.Los Sistemas Sanitarios