IN TR O D U C C IO N

El diseo de nuestros programas est basado en ios Exmenes que actualmente se realizan en los mejores Centros de Medicina, estructurados bajo Guas de Atencin recomendadas por las ms prestigiosas entidades acadmicas en*el mbito mundial, tendientes a la deteccin oportuna de las diferentes enfermedades del aparato cardiovascular y su posterior tratamiento y recuperacin.

> Seguimiento de las causas probables de enfermedades frecuentes en la poblacin.

> Confidencialidad e Imparcialidad de la salud del poblador, que lleven a la prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades cardiovasculares.

> Recomendaciones sobre la salud del pobladcrde acuerdo a los resultados obtenidos y relacionados a su actividad diaria.

Centro Cardlologico Rebagliati S.A.C es una Emp/esa Privada, integrada por Profesionales del Sector Salud Especializados efi el tema de SALUD INTEGRAL con nfasis en el rea de Cardioioga. Se integra este grupc de

Centro Cardiologico Rebagliati y sus integrantes desarrollaron su formacin profesional y sus actividades en diversas entidades Pblicas como en el Ministerio de Salud, (Instituto Nacional de Salud Ocupacional) y el Instituto Peruano de Seguridad Social (EsSALUD), as como en numerosas instituciones Privadas de las distintas actividades Econmicas.

Los profesionales y personal de apoyo se han mantenido en constante actualizacin en los avances de la especialidad, a travs de un programa de entrenamiento y capacitacin continua, logrando un personal de alto nivel profesional.

El equipamiento con que cuenta la Institucin cumple con los requisitos de modernidad y automatizacin, de ultima generacin, que garantizan la calidad de sus sen/icios basados en un sistema de control asociado al manejo computarizado.

IN D IC E

L- Introduccin................................................................................. pag. 2

2.- Indi es...............................................................................................pag. 3

3.- Evaluacin Cardiolgica y Guia de procedimientos......pag. 4

4.- E rgom etria........................ .......................................................... pag. 5-7

5.- Ecocardiogram a........ %................................?............................. pag. 8

6.- Insuficiencia Cardiaca Congestiva...................................... pag. 9 - 1 5

7.- Hipertensin Arterial.................................................................pag. 16 - 21

8.- Crisis Hipertensiva.................................................................... pag. 22 - 2 6

9.- Angina Inestable......................................................................... pag. 27 - 28

O.-Fibrilacin Auricular............................................................... pag. 2 9 - 3 1

11.- Taquicardiaparoxisrica Supraventricular........... . pag. 32 - 37

12 - Ed^Pici Anudo Pu.i-icncir................ .................. p&s. 38 L)

11.- Mar.ua! de Organizacin y Funciones...............................pag. 4 1 - 4 2

I

EVALUACION C A R D IO L O G IC A

HISTORIA CLINICA CARDIOVASCULARDonde .se realiza la evaluacin de los antecedentes personales y familiares, y la evaluacin de la enfermedad actual probable lo que nos servir para tener una mejor evaluacin de los factores de riesgo coronarios.

EVALUACIN FISICA CARDIOVASCULARLo que nos servir para la determinacin de alteraciones cardiacas estructurales y/o soplos cardiacos.

GUIA DE PROCEDIM IENTOS

E LE CTRO C ARDI O GRAVIAS

INDICACIN: Evaluacin del Ritmo Cardiaco y de transtornos de conduccin Evaluacin de Arritmias. Evaluacin de Isquemia Miocrdica (Infarto Silente) que puede

ser aguda o crnica.

C O NTRAINDIC ACI N : Relativa: incapacidad de adoptar la posicin de decbito dorsal

RIESGOS: Ninguno

EQUIPO: Equipos de ultima generacin, con capacidad para en tregar

resultados inmediatos pa ra determinar t ranstornos de ritmo cardiaco, signos de crecimiento de cavidades cardiacas, isquemias, arritmias, etc.

GUIAS DE PRACTICAS CLNICAS

E R G O M E T R I A

La prueba de esfuerzo es un estudio no invasivo que evala en form a indirecta la reserva coronaria (perm eab ilidad de las arterias coronarias), las respuestas cronotropicas y vasopresoras, as com o la capacidad funcional del individuo (paciente) som etido al procedim iento.

La indicacin y la rea lizac i n de la m ism a es responsabilidad del especialista p ro fesiona l m edico cardilogo, en trenado en los aspecios-tecnicos y con habilidades p ropias que se requieren para la e jecu c i n e interpretacin del estudio, as com o en el m anejo de las com plicaciones que .p u ed an presen tarse durante el desarrollo del m ism o.

Los siguientes son los requerim ien tos y condiciones para su realizacin en el S en /ic io de C ardiologa del H o sp ita l de la Solidaridad- SJL:

1.- Orden m edica p a ra la rea lizac in del Test E rgom etrico (Prueba de E sfuerzo)2.- Antes de la p rueba el m edico responsable del proced im ien to debe verificar el funcionam iento y la p resen c ia fsica de :

M aquina e rgom etrica con tapiz rodante (T readm ill -m a rc a N autilus T 3 15)Program a co m pu tarizado C ardiostart Estetoscopio de cam pana y tensiom etro Equipo D esfib rilado r (C ard ioversion elctrica)

- M ateriales del co ch e de rean im acin (PC R ) : Tubo enaotraqueal, laringoscopio , tubo de m ayo, baln de ox igeno con m anm etro de alta presin, conexiones para ox igeno (bigotera o m ascarilla ), je rin g as , aborta N .20 , equipo de venoclisis, frm acos ( adrenalina, atrop ina, x ilocaina , bicarbonato, gluconato de calcio, verapam il, am iodarona, cedilanid, c lo ruro de sodio 9%).

3.- Breve anam nesis: an teceden tes, sintom atologia y m edicacin card iovascular que pud iera estar recibiendo el pacien te .4.- C onsentim iento in fo rm ado al paciente indicando las ventajas, beneficios, desven ta jas y posibles riesgos y/o com plicac iones del procedim iento.5.- El paciente debe p resen ta rse al m om ento del exam en con ropa ligera: buzo, pantaln, polo , zapatillas ( dam as ev itar uso de falda y zapatos con taco). P referen tem ente pacien te en ayunas o consum o de a lim en tos muy ligeros (lquidos).6.- Expcacin sen c illa y p rac tica al paciente del p rocesam iento antes de iniciar el m ism o.7.- Todo paciente debe ven ir acom paado de un fam iliar y/o persona responsable.8.- E l estudio tiene u n a d u rac i n aproxim ada de 35 m inutos.9.- Los resultados y co n c lu sio n es finales sern entregados al m ism o pacien te (o fam iliar) dentro de las 24 horas sigu ien tes.

Servicio de C ard io loga

ERGOM.ETRIA

INDICACIONES:a

Dolor precordial sugerente de angina (diagnstica) Evaluar tratamiento de isquemia miocrdica (farmacolgico,

post ciruga de by pass aortocoronario o angioplasta) Evaluar capacidad funcional (paciente con insuficiencia

cardiaca) Evaluar respuesta hipertensiva ( titular medicacin, evaluar

riesgo de desarrollo HTA) Evaluacin de arritmias (ex tras is toles, fibrilacin auricular ,

etc) Previo a la prescripcin de ejercicio

C O NT RAIN DIC ACIONES:

Sndrome coronario agudo (angina inestable, EVLA en curso o reciente antes de los 5 das)

Estenosis artica severa sintomtica Bloqueo AV de alto grado (BAV II y H grado) Arri tmia no controlada (Fibrilacin auricular con respuesta

ventr icular alta, bigeminismo ventricula) Hipertensin arterial severa (PA>180/90 mmHg) Dificultad pa ra la deambulacin

RIESGOS: Desarrollo de arritmias potencialmentes peligrosas (FA con

respuesta alta, taquicardia ventricular) Desarrollo de isquemia importante (Sndrome coronario

agudo, OVIA) iVIuerte sbi ta (riesgo aproximado m enor de 0.01%) Cadas duran te el ejercicio

RAZONES PARA FINALIZACION DE PRUEBA:

Desarrollo de isquemia impor tante (infradesnivel del ST> 2 mrn)

Desarrollo de respuesta hipertensiva severa (PAS> 210 mrrlHg, PAD> 110 mmHg)

Desarrolla de Bloqueo AV de alto grado Presencia de mareos, vrtigo que dificulta el ejercicio Desarrollo de arr i tmia importante Deseo del paciente de terminar la p rueba

EQUIPO

Para la realizacin de pruebas ergometricas, cuenta con un p ro g ram a computarizado que permite controlar todo el procedimiento.

M arca : Cardio-controlSistema Com putar izado Cardio Stress System Versin 4.2

Faja ergometrica

Marca comercial : TRIMLINE 7000

ECO C A R D IO G R A M A

INDICACIONES:

Evaluacin de dimensiones de cavidades cardiacas Evaluacin de la fraccin de eyeccin (funcin contrcti l de

ventrculo izquierdo) Evaluacin de la funcin ^diastlica (evaluacin del llenado

ventricular, relajacin ventricular) Evaluacin de valvulas cardiacas Evaluacin del pericardio, presencia o no de derram e

pericrdicoa Evaluacin de cardiopatas congnitas Evaluacin de transtornos intracardiacos

M E T O D O S EC C A R D 10 GRAFICOS: Modo m: dimensiones Modo B: dimensiones. Dimensiones, morfologa de vlvulas,

d e r ram e pericrdico Modo doppler: pulsado y continuo: evaluacin de funcin

diastlica, shunts intracardiaco, regurgitacin y estenosis valvulares

Modo doppler color: evaluar shunts intracardiaco, regurgitacin y estenosis valvulares

Modo doppler tsular: evaluacin de la funcin diastlica

CONTRAINDICACIONES Relativa: incapacidad de adop ta r la posicin de decbito

RIESGOS: Ninguno

EQUIPO

Equipo de ultima generacin que nos permite visualizar en tiempo real y a colores las diferentes estructuras anatmicas del ap a ra to cardiovascular y un estudio paralelo de su fisiologa relacionndola con la sintomatologa que aqueja a cada paciente. M arca Comercial: Hewlett PackardModelo : Sonos 2000

HOSPITAL DE LA SOLIDARIDAD SJL CARDIOLOGIA

GULAS DE PRACTICAS CLINICAS

I. N om bre y cdigo: INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) CIE - 10: 150,0

II. Definicin : Es un estado fisiopatologico en el cual una anormalidad de la funcinCardiaca es responsable de la incapacidad del corazn como bomba Para cubrir los requerimientos metablicos de los tejidos y rganos.

Aspectos epidem iolgicos im portantes:La IC altera la expectativa de vida. La tasa actual de mortalidad a 5 aos En pacientes con ICC es casi 50 %.

Clasificacin de la Insuficiencia C a rd ia c a C u a d ro I

Bajo gasto Alto gasto| 1. Isquemia i 1. Glomerulonefritis agudaj 2. Hipertensin arteiiai 2. Anemia severa

3. Enfermedad valvular (congnita 3. Fstula arterio - venosoo adquirida) 4. Beri-beri

4. Caxdiomiopatias 5. Corazn hiperdinamicoHipertrfica 6. Enfermedad de pagetDilatada 7. HipertiroidismoRestrictiva 8. Sndrome carcinoide

5. Enfermedad pericardicaPericarditis constrictivaTaponamiento

6. Enfermedad vascular pulmonarsimdrome de EisenmengerEmbolia pulmonarHipertensin pulmonarprimaria a COR pulmonar

[II - FRECUENCIACasi 5 millones de personas en USA tienen ICC y 400 000 casos Nuevos son diagnosticados cada ao. La prevalencia es de 1.8% menores de 50 aos y 19% en mayores de 80 aos

IV.- ETIOLOGIA

C ausas de insuficiencia ca rd iac aCuadro II

| Enfermedad coronaria:I . Infarto miocardio

. Isquemia__________________________________________________________| Hipertensin _____| Miocardiopatia ! . Dilatada (congestiva)| . Hipertrfica / Obstructiva

. Restrictiva (por ejemplo: amiloidosis. sarcoidosis, hemocromatosis)__________Cardiopata valvular y congnita:, Enfermedad de la vlvula mitrai . Enfermedad de la vlvula artica. Defecto del tabique interauricular, defecto del tabique interventricular _______

Arritmias:. Taquicardia

: . Bradicardia (por ejemplo: bloqueo cardio completo, sndrome del seno enfermo). Perdida de la contraccin auricular (por ejemplo: fibrilacion auricular)________

Alcohol y medicamentos: j . Alcohol . Depresoras cardiacos (por ejemplo: beta - bloqueadores. calcioantagonistas) Insuficiencia de alto gasto:. Anemia . Tiroto.xicosis . sna arteriovenosas. Enfermedad de paget_________________________________________________

Enfermedad pericardica:. Pericarditis constrictiva . derram pericardio

Insuficiencia cardiaca primaria derecha:. Hipertensin pulmonar (ejemplo: embolia pulmonar, cor pulmonare) . Insuficiencia tricuspidea

V.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Son todos aquellos relacionados a las causas que desencadenan el estado de Insuficiencia Cardiaca sealados.

- C U A D R O C L I N I C O

A) DIAGNOSTICO-No es una enfermedad per se. Es un cuadro clnico comn a una serie de enfermedades cardiacas extracardiacas. cuyo comn denominador es que e corazn no logra expulsar la sangre en una cantidad "adecuada a los requerimientos corporales, y satisfacer las demandas metablicas del organismo.Es necesario identificar si el compromiso involucra primariamente una disfuncin del componente sistolico oidistolico de la funcin cardiaca

Disfuncin Sistolica y Diastolica en Insuficiencia C a rd ia c aC uadro III

Disfuncin Sistolica 66% Disfuncin Diastolica 33%! HISTORIAHipertensin Infarto al miocardio

Hipertensin Enfermedad renal

Diabetes DiabetesInsuficiencia valvular crnica Estenosis artica

1 PRESENTACION'| Edad mayor 65 y Edad menor 65 vj Acortamiento de la Edema agudo pulmonar! Respiracin progresiva 1i EXAMEN FISICO| Galope s3j Desplazamiento del impulso j Ventricular izquierdo

Galope s4 ! sostenido impulso del ventrculo izquierdo j

RADIOGRAFA

j Congestin pulmonar Tamao cardiaco normal| Cardiomegalia Congestin Dulmonar

ELECTROCARDIOGRAMA

Onda Q | Hipertrofia ventricular izquierdai

ECO ARDIO GRAM AFraccin de eyeccin disminuida Fraccin de eyeccin normal o incrementada

CUADRO IV

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ( NYHA)

CLASE I Paciente con enfermedad cardiaca sin limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no produce disnia o fatiga excesivas.

CLASE II Pacientes con enfermedad cardiaca que lleva a una ligera limitacin de la actividad fsica. Asintomatico durante el reposo. La actividad fsica habitual produce disnia o fatiga.

CLASE III Paciente con enfermedad cardiaca que lleva a una marcada limitacin de ! la actividad fsica asintomatico durante el reposo. Una mnima actividad j fsica producida disnia o fatiga

CLASE IV Pacientes con una enfermedad cardiaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad fsica, sin molestias. Los sntomas de insuficiencia pueden estar presentes aim en reposo. Cualquier actividad fsica incrementa los sntomas.

Vil. - VIII - EXAMENES AUXILIARES- MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD

a) PLAN DE TRABAJO ( CUADRO V)

Algori tmo de enfoque de la IC C

a) LUGAR Y FORMA DE ATENCIONLa atencin se realizara en los consultorios externos ubicados en el Hospital la Solidaridad de San Juan de LuriganchoLas actividades estarn destinadas a brindar atencin al paciente y estratificndolo segn la ciase funcional determinada segn cuadroll Seguirn el protocolo de referencia y contrareferencia establecido.

b) TRATAMIENTO CONVENCIONALEl tratamiento ser farmacoiogico e incluir medidas higinico dietticas

c) TRATAM IENTO ALTERNATIVOM odificacin de estilo de vida y practica regular de ejercicios isometricos

d) TRATAM IENTO COADYUVANTEIncluira el manejo simultaneo de factores de riesgo cardiovascular intercurrentes

OBJETIVOS DE LA EV A LU A CIO N DEL PA C IEN TE CON H IPE R T E N SIO N A R TER IA LC uadro II

Identificar factores de riesgo cardiovascular

Determinar la presencia de dao de rgano blando

Revelar causas secundarias

Tabaquismo Retinopatia Apnea sueoIMC mayor = 3 0 Hipertrofia ventricular

izquierdoInducida por drogas

Inactividad fsica Angina o LAM previo Nefropatia crnicaDisliDidemia CRM o anginoplastia previa Enfermedad renovascularDiabetes meilitus Insuficiencia cardiaca Hiperaldosteronismo primarioMicroalbuminuria o FG estimado menor de 60ml/min

ACV Sndrome cushing

Edad mayor 55aos en hombres y mavor 65 aos en mujeres

Nefrcpatia crnica Feocromccitoma

Historia familiar de muerte sbita (menor 55 aos en hombres y menor 65 en mujeres)

Arteriopatia perifrica Coartacin de aorta

Enfermedad tiroidea o paratiroidea

e) EDUCACION SANITARIAEn coordinacin con el Departamento de Enfermera del HS-SJL, se conformara el comit de IEC(imormacin, Educacin. Comunicacin.) para las medidas de promocin a desarrollarse en la comunidad

t) CRITERIOS DE ALTALa naturaleza de la Enfermedad permite considerar al paciente Controlado una vez alcanzado los objetivos descritos: En general para todos los pacientes hipertensos el objetivo de la presin arterial deber ser a menos de 140/90 mmHg, pero en diabetes y enfermedad renal ser a menos de 130/80 y con una priteinuria de mas de 1 gramo al da, de la presin deber ser menos de 125/75 mmHg

IX - REFERENCIA Y CO.NTRA.REFE RENCIA

La complejidad de nuestro Hospital nos permite una resolucin correspondiente ai nivel, se realizaran las coordinaciones a travs de la Supervisin medica para el traslado de los pacientes con el diagnostico de Urgencias y/o Emergencias Hipertensivas ai Hospital del iVINSA mas cercano: Hospital Bravo Chico

*X.- FLUX O GRAMA (ver cuadro V)

XI.- REFERENCLA.S BIBLIOGRAFICAS

1- Adams k. HFSA guidelines for management o f patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction. Pharmacological approaches. Joum cardiac failure, 1999,5:357-382.

2- Carson p. Current review of Heart failure Triis. Cardiology Especial Edition. 1999; 5(2):9-14.3- Flegg J, Kitzman D Aronow W, et al. Management o f heartfailure in patients withnormal

versus reduced systolic fundn. Cardiology review. 1998; 15(11):27-30.4- Goldenberg I, Bums D, Priitzker M et al. Strategies for che Edition. 1999; 5(l):29-365- Grady K,Dracup Kkenendv G. et al Tean managemenxof patients with heart failure. AHA

circulation 2000; 102:2443-2456.6- EClapholz.M. Emerging Therapies in Hear Failure. Cardiology Special Edition. 2001; (1): 71 -74.7- Mehra M. Uber P, Kaza A. Using Beta Blockers in patiens with hear failure. Patient care 1999:

33(6):205-2158- Packer M.Do beta blocher s prolona survival in chronicheart failure Eur Heart J. 1998; 19:

Suppl B:B40-B46.The Digital is Investigaron Group. The effect of digoxin on monahtv and morbidily in patients

with hear fauiire. N Engl j Med. 1997;71:61c-64c.

GUAS DE PRACTICAS CLINICAS

[. Nom bre y cdigo: HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) CIE - 10: I iO.X

II. Definicin : condicin cnica crnica que fisiolgicamente se asocia a cambios delsistema vascular, acompaados de una elevacin de la presin arterial por encima de parmetros normales

Aspectos epidemiolgicos im portan tes:La HTA altera la expectativa de vidaLa HTA acrecienta de 2 a 4 veces la morbi-mortalidad cardiovascular La mitad de los eventos coronarios y los 2/3 de los ACV suceden en Pacientes hipertensos

Clasificacin de la hipertensin arteria l p a ra adultos m ayores de 18 aos

HTA esencial: - Elevacin crnica de la presin arterial sin causa determinada

HTA secundaria:

usualmente es eficaz

Inicio antes de los 20 aos de edad o despus de los 50. aos Hipertensos sin antecedentes familiares de hipertensin Hipertensin de comienzo brusco o que empieza de forma sbitaNivel de presin sangunea > 180/110 mm Hg Dao orgnico: hallazgo en fondo de ojo de grado 2 o ms

Creatinina srica mayor 1.5mg/l00ml Cardiomegalia (en Rx) o ventrculo izquierdo

Hipertrfico por EKG o ECOHallazgo de causas secundarias: - hipopotasemia sin causa

aparente- soplo a nivel abdominal- presiones variables con

taquicardia, sudoracion, tremor

- historia familiar de enfermedad renal

Resultados poco satisfactorios con un tratamiento que

Resumen de la Etiologa y fisiopatologia

III.- Frecuencia: - despus de los 55 aos casi el 90% de los individuos desarrollara HTA

IV.- Etiologa: Al igual que la Obesidad y la Diabetes, la H ipertensin Esencial esUna de las enferm edades de la civilizacin que se produce po r la colisin de un estilo de vida m oderno con genes paleolticos

Fumar Dislipidemia Diabetes mellitus

. - Edad mayor de 60 aosSexo (hombres y mujeres pos menopausias)Historia familiar de enfermedad cardiovascular en mucres menores de 65 aos y en hombres de 55 aos

VI.- C uadro clnico:a) Diagnostico :

- Medicin en consultorio, presin arterial mayor o igual 140/90mmhg en 2 o ms consultas. En cada consulta se medir la presin arterial por lo menos 5 minutos despus del descanso del paciente sentado en una silla (no en la camilla), con su espalda apoyada en el respaldo, los pies normalmente sobre el piso; sin conversar antes, durante ni entre las mediciones. Se considera el promedio de, al menos, 2 mediciones (s es posible mas)en cada consulta.

- Monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas: valores en promedio delperiodo de actividad mayor 135/85mmhg sealan HTA y se asocian mejor

que la medicin casual a] dao de rgano blanco

- Auto medicin domiciliaria: valores mayores 135/85mmhg sealan HTA. El paciente ser instruido acerca de cmo realizar la medicin con equipos valida

validados

V - Factores de riesgo asociados

Clasif icacin de la pres in a r te r ia l p a r a adultos m ayores de 18 aos

JNC VII 2003 Categora

Europeas2003

Categora

Sistolica ( mmhg) 1 y

Diastolica(mmhg)

Normal Optima Menor a 120 V Menor a 80Prehipertension 120-139 0 8 0 -89

Normal 120 -129 y 80-84Normal alta 130-139 0 8 0 -84

Hipertensin: Hipertensin

Estadio 1 Estadio 1 140-159 0 9 0 -9 9Estadio 2 Mayor = 160 0 Mayor = 100

------------------------------------------------------- Estadio 2 160 - 179 100-109------------------------------------------------------- Estadio 3 Mayor = 180 Mayor = 110

Sistcaaislada

Menor = 140 y | Menor a 90 j

VIL- EXAM ENES AUXILIARESa) De Patologa Clnica:

Examen de Orina: bsqueda de'proteinuria Creatinina srica

* Electrolitos en sangreb) Radiografa de Trax

Electrocardiograma Ecocardiograma

c) Fondo de OjoMAPA(Monitoreo de la Presin Arterial Ambulatoria)

VIII.- M A N EJO SEGN NIVEL DE C O M PLEJID A D Y CA PACIDAD RESOLU TIVA Las acciones a llevarse a cabo en el Hospital de la Solidaridad son todas aquellas

correspondientes a la atencin de I nivel, en consulta extema

a) PLAN DE TRABAJOLos lineamientos a seguir con relacin ai plan teraputico sern tomados de las recomendaciones emitidas por el " The seven Repora o f Joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, aceptados por la Sociedad Peruana de Cardiologa

M anejo de la pres in a r te r ia l (PA) p a r a adultos m ayo res de 18 aosCuadro I

| Nivel TA ; Modificacin en ; el estilo de yida

j Tratamiento farraaeologico sin indicaciones especificas

Tratamiento farmacologa) con indicaciones especificas

| Normal Aconsejado

Prehipertension S No Droga/s para la indicacin especifica

HTA estadio 2 S Diurtico tiazidico para la mayora; pueden considerarse DEC A, AII, BB, BCa combinacin

Droga/s para la indicacin ' Especifica, otras drogas anhipertensivas segn se necesiten (diurticos, BB, EECA, AII, BC)

HTA estadio 2 S Combinacin de dos drogas para la mayora (diurtico tiazidico-CA, o AII o BB o BC)

Drogas para la indicacin especifica. Otras drogas antihipertensivase segnse necesiten (diurticos. BB, IECA, AII, BC)

b) LUGAR Y FORMA DE ATENCIONLa atencin se realizara en los consultorios externos ubicados en el Hospital de la Solidaridad de San Juan de LuriganchoLas actividades estarn destinadas a brindar atencin al paciente y estratificndolo segn Jas nonnas establecidas sn si cuadro 1.Los episodios de Crisis Hipertensivas y las Emergencias Hipertensivas Seguirn el protocolo de referencia y contrareferencia establecido.

C j t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a lEl tratamiento ser farmacolgica e incluir medidas higinico dietticas

d) TRATAMIENTO ALTERNATIVOModificacin de estilo de vida y practica regular de ejercicios isometricos

e) t TRATAMIENTO COADYUVANTEIncluira el manejo simultaneo de factores de riesgo cardiovascular intercurrentes

O B JETIV O S DE LA EVALUACION DEL PA C IE N T E CON H IPER TEN SIO N A R TER IA LC uadro II

Identificar factores de riesgo cardiovascular

Determinar la presencia de dao de rgano blando

Revelar causas secundarias

Tabaquismo Retinopata Apnea sueoIMC mayor = 30 Hipertrofia ventricular

izquierdoInducida por drogas

Inactividad fsica Angina o IAM previo Nefropatia crnicaDislipidemia CRM o anginoplastia previa Enfermedad renovascularDiabetes mellitus Insuficiencia cardiaca Hiperaldosteronismo primarioMicroalbuminuria o FG estimado menor de 60ml/min

ACV Sndrome cushing

Edad mayor 55aos en hombres y mavor 65 aos en mujeres

Nefropatia crnica Feocromocitoma

Historia familiar de muerte sbita (menor 55 aos en hombres y menor 65 en mujeres)

Arteriopatia perifrica Coartacin de aorta

Enfermedad tiroidea o paratiroidea

0 EDUCACION SANITARIAEn coordinacin con el Departamento de Enfermera del HS-SJL. se conformara el comit de EEC(informacin, Educacin, Comunicacin.) para las medidas de promocin a desarrollarse en la comunidad

g) CRITERIOS DE ALTALa naturaleza de la Enfermedad permite considerar al paciente " Controlado una vez alcanzado los objetivos descritos: En general para todos los pacientes hipertensos el objetivo de la presin arterial deber ser a menos de 140/90 mmHg, pero en diabetes y enfermedad renal ser a menos de 130/80 y con una priteinuria de mas de 1 gramo al da de la presin deber ser menos de 125/75 mmHg

X - REFEREN CIA V CONTRA REFEREN CA

La complejidad de nuestro Hospital nos permite una resolucin correspondiente ai l nivel, se realizaran las coordinaciones a travs de la Supervisin medica para el traslado de los pacientes con el diagnostico de Urgencias y/o Emergencias Hipertensivas al Hospital del MINSA mas cercano: Hospital Bravo Chico

X.- FL UX O GRAM A

A L G O R I T M O P A R A E L T R A T A M I E N T O D E LA H T A

HTA estadio 1 (140-159/90-99nimhg) diurtico tiazidico para la Mayora de los pacientes. Pueden considerarse IECA. AII, BB. BC, o combinacin

HTA estadio 2 (menor o igual 160menor o igual lOOnunhg) Combinacin de dos drogas para la mayora (usualmente un diurtico tiazidico asociado a IECA, AII, BB, o BC).

Drogas indicadas en situaciones especificas (diurticos, IECA, AII, BB, BC) segn sea necesario.

A

No se consigue el objetivo

Optimizar dosis o adicionar drogas hasta lograrlo. Considerar derivar a especialistas en HTA.

XI - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. - National Heart. Lung, and Blood Institute: National High Blocd Pressure Educacin Program VVorking Group Repon: Hipertensin and Chronic Renal Failurs. Rockville, MD: LrS D ep to f Healdi and Huaman Services, National Insticuces o f Health, 1990 NIH Publcaon 90-3032.

2. - Mltiple Risk Factor Intervention T nal (MRFIT):Risk factor changes and m ortalitv results. JAMA 1982, 248:1465-1477.

3. - Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al.. Prognostic valu of serum creatinine and effct of treatment o f hypertension on renal function. Hypertension 1989, 13(suppl 1):1180-1193.

4. - Rostand SG, Krovvn G, Kirk KA , et al.: Renal insufficiency in treated essential hytension. N Engl Med 1 1989, 320:684-648.

5. -Tiemey WM, M cDonald CJ, Luft FC: Renal disease in hypertensive adults: effects o f race and type II diabetes mellitus. Am-j Kidney Dis 1989, 13:485-493.

XII RECURSOS M A TERIA LES

a) EQUIPOS BIOMEDICOS:

b) MATERIAL FUNJIBLE:

c)MATERIAL NO FUNJIBLE :

Ecocardiografo Faja Ergometrica Electrocardigrafo Computadora

- Papel de electrocardiogramaElectrodos

- Ten sometro- Estetoscopio- Balanza

d) MEDICAMENTOS : Encargada la Farmacia de Hospital de la Solidaridad

GUIAS DE PRACTICAS CLINICAS

i.- NOMBRE Y CODIGO: CRISIS HIPERTENSIVA CIE: I 10

II.- DEFINICION:

La crisis hipertensiva se produce cuando la presin arterial aumenta de forma marcada y brusca (con respecto a los valores basales de! paciente). Las crisis hipertensivas se han clasificado tradicionalmente como emergencia o urgencias, dependiendo de la lesin aguda o progresiva de un rgano terminal (corazn, rin, sistema nervioso central y/o retina).Las emergencias hipertensivas comprenden situaciones caracterizadas por una descompensacin rapida de la funcin de un organo vital ocasionado por la elevacin inapropiada de la presin arterial. El tratamiento requiere una reduccin inmediata de la presin arterial. El retraso en el tratamiento puede producir una lesin irreversible del organo y la muerte.Las urgencias hipertensivas se presenta como una elevacin marcada de la presin arterial (presin arterial diastolica superior a 120 mmHg) sin evidencia de lesin aguda o progresiva de organo diana y mnimos sintomas si hay alguno. El riesgo de tejidos no es inmediato. La presin arterial puede ser controlada en un periodo de horas o dias,

III.- FRECUENCIA

Se estima que aproximadamente 60 millones de personas tienen hipertensin sistmica, muchos de los cuales estn tratados inadecuadamente. De esos 60 millones aproximadamente 1 - 2% tienen hipertensin arterial primaria que progresa en forma de crisis, lo que supone mas del 50% de todas las crisis hipertensivas.

IV.- ETIOLOGIA

Las situaciones clnicas que pueden precipitar una crisis hipertensiva son:1. Hipertensin arterial crnica que progresa en una fase acelerada o

maligna de hipertensin o tienen elevaciones bruscas de tensin arterial y lesin progresiva de rganos diana.

2. Hipertensin renovascular.3. Diseccin artica aguda.4. Hipertensin e insuficiencia ventricular izquierda.5. Hipertensin, isquemia miocrdica e infarto.6. Hipertensin postoperatoria - por ejemplo: tras una ciruga de

revascularizacin miocrdica (By pass Aorto coronario).7. Crisis por feocromocitoma.8. Consumo de cocana.9. Hipertensin de rebate producida por retiro de medicacin

(Clondina).10. Eclampsia.

2 Raza afroamericana3 Tabaco4 Uso de anticonceptivos orales.

VI.- CUADRO CLINICOEMERGENCIA HIPERTENSIVA

Dolor torxico. Cefalea. Visin borrosa. Alteracin del estado mental. Signos neurolgicos focales. Hemorragia y/o exudados retnales. Estertores pulmonares. Dficit del pulso.

i

URGENCIA HIPERTENSIVA1. Cefalea.2. Mareos.3. Nauseas.4. Vmitos.5. Escotomas.6. Tinitus.7. Epistaxis.

La presin arterial elevada debe confirmarse con dos mediciones entre 15 a 30 minutos. No hay una cifra absoluta de presin arterial que diferencie una emergencia de una urgencia, la distincin se basa en la valoracin clnica.El examen de fondo de ojo demostrara la presencia o no de retinopata incluyendo exudados y/o hemorragias y papiledema.La evaluacin neurolgica podr mostrar la presencia o no de signos focales, confusin o convulsiones.La evaluacin cardiolgica demostrar la presencia o no de tercer o cuarto ruido.

VII.- EXAMENES AUXILIARESRecuento sanguneo y frotis sanguneo. La azoemia y la hemolisis son indicativos de una emergencia.Bioqumica: Glucosa, urea, creatinina, electrolitos.Anlisis de orina para buscar proteinuria y/o hematuria, los cuales si son severas indican una emergencia.Fondo de ojo. En caso de hemorragia y/o exudados indican una emergencia.Electrocardiograma. Los cambios isqumicos en el electrocardiograma indican una emergencia.Radiografa de trax. El edema pulmonar indica una emergencia.Tomografa computarizada. Puede ser n e c f i i a r o , w l a uiuauaencjo'ijn

-----mo,-uc ueieurai. 1

que esta indicado oral o parenteral' y donde (unidad de cuicados intensivos, sala de hospitalizacin o ambulatoria).EMERGENCIA HIPERTENSIVA Entre las alternativas eficaces tenemos:

NITROPRUSIATO SODICO. De comienzo y cese rpido Es un potente relajante del msculo liso vascular, disminuyendo la postcarga y precarga mediante la dilatacin de las arteriolas y el aumento de la capacitancia venosa. Debe administrarse por va endovenosa. Dosis 0,25 - 10 ug/Kg/min. Puede producir efectos secundarios como nauseas, vmitos, cefalea, fatiga, delirio, espasmos musculares, tinitus* sudoracin y convulsiones.

NITROGLICERINA. Se considera frmaco de eleccin para tratar hipertensin en presencia de isquemia miocrdica, infarto agudo^^e miocardio y edema agudo pulmonar.

Adems existen otros medicamentos como el LABETALOL, NICARDIPINO sin embargo no presentes en el pas.

URGENCIA HIPERTENSIVAEntre las alternativas eficaces tenemos:

Captopril 25 mg oral, con dosis de 6,25 mg a 25 mg cada 6 horas. Clonidina 0,1 - 0,2 mg cada hora segn se precise hasta un mximo

de 0,8 mg/hora. Entre los efectos secundarios estn la sedacin y la hipertensin de rebote,

Reiniciar terapia antihipertensiva habitual (IECA, Calcio antagonista, ARA II,6 bloqueadores).

.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El proceso inicial de diagnstico del paciente con HTA debe hacerse en forma expedita en ei servicio de urgencias.Debe referirse al especialista apropiado, usualmente al especialista en cardiologa, en cuanto se inicien las medidas de manejo. En los casos con falta de respuesta al manejo inicial debe considerarse la hospitalizacin en cuidados intensivos coronarios. Las causas desencadenantes o la enfermedad subyacente, como enfermedad coronaria aguda, disfuncin valvular aguda o severa, tambin constituyen criterio de hospitalizacin en cuidados intensivos y de referencia al cardilogo.

X - FLUXOGRAMA

Ingreso por emergencia

Alta

Marso, Griffin & Topoi Marban Libros 2002

2. Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy n Nephrology and Hypertension A Companion to Brenner and Rector's The Kidney 1a ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; #1999. p. 404-11.

3. Kaplan, NM. Hypertensive Grises.- En: Kaplan NM. editor. Clinical Hypertension. 7a ed Baltimore: Williams and Wilkins: 1998. p. 265-80.

4. Kaplan NM, Rose BD Hypertension. Up To Date 2000; 8 (2).

5. Ruilope Urioste LM, editor. Hipertensin arterial. En; Rodrguez Prez JC, Orte Martnez LM, editores. Normas de actuacin clnica * en Nefrologa. Sociedad Espaola de Nefrologa. Madrid: Harcout Brace de Espaa; 1999. p. 99-1116

6 Joint National Committee. The seventh report of the Join National Comittee on detection. evaluation; and treatment of high blood presure. Arch Intern Med 1997: 157: 2413-46.

7. Guidelines Subcommitte VVHO.. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the .Management of Hypertension. Hypertension 1999: 17 151-183.

8 12. Sierra A, Coca A.. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial del paciente hipertenso. En: Coca A, Sierra A, editores. Decisiones clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. Barcelona: JIMS, 1998; 59-80.

GUIAS DE PRACTICAS CLINICAS

1 NOMBRE. ANGINA INESTABLE CIE. 125.9

2. SINTOMAS Y SIGNOSDolor precordial o retroesternal intenso de duracin variable, mayormente de carcter opresivo, de duracin variable que se puede irradiar a miembros superiores, cuello, mandbula o epigastrio, que no tiene necesariamente como deseqcadenante un esfuerzo fsico o estrs emocional.

3. EXAMEN CLINICO:Va depender del compromiso hemodinmico del paciente.Puede presentar; ^* Edema agudo de pulmn Crepitos difusos en AHT Insuficiencia mitra! Soplo sistlico regurgiativo Arritmias severas Taquiarritmias* Sd. Bajo gasto * Signos de hlpoperfusion: alt. sensorio, perfusin distal

disminuida, oligoanuria.

4. EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO.* Electrocardiograma: Define severidad, localizacin y extensin de la

isquemia miocrdica* Biomarcadores:

o Mioglobina. Se eleva precozmente 1-2 hr del inicio del dolor torxico. con pico 5-6 hr, til en emergencia

c CPKmb. Es bastante especifica de lesin miocrdica se eleva 6-8 hr del inicio del dolor, pico 18-24Hr.

c Troponinas. Especficos de lesin miocrdica elevacin precoz 4hr, persisten elevadas hasta los 14 das, es importante porque seala pronostico, til en emergencia

* Ecocardiografia. Para definir alteraciones segmentaras y asociarlas conhallazgos en electrocardiograma,

Nos valora tambin funcin sistlica que es vital para manejo y detecta complicaciones mayores como valvulopatias.

* Test provocadores de isquemia.Para confirmacin diagnostica sobre todo en aquellos de bajo riesgo.-Aquellos que no pueden hacer ejercicio Estrs frmacos -Aquellos que si pueden tolerar el ejercicioEstrs fsico

* Cateterismo cardiaco.Identifica arteria coronaria(s) culposas del cuadro clnico Puede se diagnostica, teraputica o ambas a la vez.Habitualmente con angioplastia con o sin implante de Stent recubierto con o sin medicacin.

Aceraciones eeccrccardicgrncas ST. c alteraciones ce repoiarizacin en a onda T +Boimarcadores negativos o valores de no infarto.Pero es muy importante definir el riesgo y para ello o

nacemos con el Score TIMI:

Edad < de 65 aosp> 03 factores de de riesgo de evento CV mayor ! 1|( HTA. DL, DM, TBCO activo)_______________________ _Enf. Coronaria crnica conocida (estenosis > 50%) ' 1

i Uso de AAS en los ltimos 17 das 11i Angina grave y reciente (< 24 horas)Biomarcadres positivos

j Infradesnivel del ST > 0,5 mm !1 i| 7

Estratificacin: Puntaje riesgo j conducta; 0-2 bajo ! Medico - ambulatorio3-4 medio I UCI- cateterismo 5-4 alto | UCI- cateterismo

6. TRATAMIENTO:1. Medico:

- Medidas generales:02, a demanda y para Sat > 90%Analgesia. Morfina, Nitratos Sedacin, benzodiacipinas Antisquemicos: Beta bloqueadores.

- Medidas especficas.Antiplaquetarios: ASA, Clopidogrel.Anticoagulantes: Heparina no fraccionada o Heparina de bajo molecularInhibidores de la glicoproteina 2a/3b: Indicado para pacientes de alto riesgo o en pacientes que van de inmediato a PCI - Tirofiban.

2. Inavasivo:- Intervencionismo percutaneo: PTCA c/s stent,

Clulas madre?- Ciruga de revascularizacin

7. EVOLUCION: Depender del grado de dao miocardico, favorable frecuentemente.

Gt ' AS DE PRACTICAS CLINICAS

1 Nombre y cdigo F IB R ILA C IO N A U R IC U L A R C I E 148

La tlbrilacion auricu lar es un disturbio del ritm o aerial que lo to rna catico; en tonces las ondas ventricu lares varan de taqu iarritm ia a bradiarritm ia, hecho que se debe considerar durante la tom a de decisiones m edicas.

2 Signos v S n tom as 'Pacien te refiere (S ntom as) : Palpitaciones, F a tiga pobre to lerancia a los esfuerzos fsicos, D isnea, A ngor-pectoris, S incopes.

3. Cuadro C linicoAI exam en F sico (S ignos) : T aquicard ia B rad icard ia con pulso irregular, H ipotensin .Arterial signos de baja perfusin . S ignos de em bolizacin central( A ccidentes T ransitorios isqum icos) y perifrica (frialdad distal, perd ida de pulso en las extrem idades. S ignos de Insu fic iencia C ardiaca (crp itos, ingurgitacin yugular, E dem a perifrico , ruido cardiaco de galope difcil de auscultar.

4 Exam en de apoyo d iagnostico .- Laboratorio :

Enzim as C ardiacas ( C K t/C K m b/Tnt), D osaje de D igox ina, Gases A rteriales, Estudio de funcin T iro idea (T S H /T 3/T 4), E lectro litos (N a /^ C l/M g /C a /P ) , H em ogram a com pleto

- Im g e n e s :Rayos X Trax, E cocardiografia T ransto rac ica y/o Transesofagica.

- O tros Test:EKG, H olter.

- Patologa

5. D iagnostico :Im presin diagnostica segn historia clnica (sn tom as) m s cuadro clnico sugerente, con esta im presin se recurre a los exm enes de apoyo al d iagnostico a fin de descartar diagnsticos d iferenciales: F lu ter auricular y T aqu icard ia auricu lar m ultifocal.

6. T ratam ientoa) P re-H ospitalario : B loqueador Canal de Calcio (D iltiazem ) E V vs.

C ard ioversin en inestables hem odinm icam ente (A C L S/A C C 2005 shock inicial 100J luego 200J).

b) T raum a-S hock : Pulso-oxim etria y sup lem entos de oxigeno, control de Presin arterial. C onsiderar In terconsu lta al card i logo y potencial C ard ioversin elctrica.

:i C A R D IO L O G O enfoca su o i en contro l de frecuencia, estab ilizar hem odinarnica y p reven ir com plicaciones, con m edidas de control con B eta B ioqueadores (EV ) tipo V erapam il y D iltiazem . Sulfato de M agnesio, antiarritm icos tipo p ropafenona y A m iodarona. n itratos. H eparinas de bajo peso m olecular, aspirina y en caso de inestab ilidad card ioversion inm ediata.

a. Inicio reciente 7dias C ard ioversion m edica en 1 mes pero iniciar an ticoaguiacion oral.

c. Cronico > 90d ias ''so lo control de frecuencia ID E M

7, Evolucin.

A) Favorable en razn a la respuesta en paciente recien te ( cardiovertido) y en pacien te cronico contro l de frecuencia.

B) D esfavorablea. C om plicaciones E n f Nodo (M arcapaso), Post C ardioversion elec trica

ineficaz (estudio electrofisiologico) b Secuelas A CV , TIAs, ICC, B rad icard ia severa, Isquem ia M iocard ica.c. Fallec im ien to R iesgo relativo de A C V 4.1% anua!.

B ibliografa

. Abdel Latf A, Messinger-Rapport BJ: Should nursing home residents with atrial fibrillation be antcoagulated?. Ceve Clin J Med 2004 Jan; 71(1): 40-4 -,v

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Farshi R, Kistner D, Sarma JS, et al: Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open- label study of five drug regimens J Am Coll Cardiol 1999 Feb: 33(2)' 304-10 -i'T--!.

GUIAS DE PRACTICAS CLNICAS

i -NOMBRE Taquicardia Paroxstica Supraventricu la r (TPSV) CIE 147

Se entiende per TPSV a todas aqueiias taquicardias en las que participan estructuras ubicadas por arriba de la bifurcacin del Has de His.

2.-SIGNOS Y SINTOMAS:

Palpitaciones, dolor precordial, disnea, sudoracin, mareos, visin borrosa, debilidad, astenia.

3.-CUADRO CLINICO

Sbitamente se inicia con palpitaciones rpidas regulares, a veces asociadas a otros sntomas como disnea, dolor precordial, mareos, visin borrosa de no ceder la taquicardia pueden sobrevenir, debilidad, astenia, sudoracin profusa y muy raramente llegar al sncope, algunas veces en forma espontnea puede revertir la taquicardia que lo hace en forma sbita, revirtiendo los sntomas antes mencionados.

4.-EXAMENES DE APOYO

-Laboratorio: No es imprescindible, pero a veces un trastorno hidroelectrolitico pueden desencadenar una taquicardia, por lo que de rutina se puede solicitar Glicemia, urea, electrolitos.

-Imgenes: En la urgencia no son imprescindibles, pero un Ecocardiograma pude orientar en el tamao de las cavidades cardiacas, que a veces puede orientar la teraputica

-Otros Testa)Eiectrocardiograma, es el examen mas importante en los pacientes con

TPSV, aunque a veces se puede prescindir de el, si no hay un electrocardigrafo operativo o si el paciente a llegado descompensado, con solo monitorear la seal electrocardiogrfica se puede decidir la terapia, pero no olvidar que siempre se debe en lo posible tener un registro electrocardiogrfico

-Patologa: No se requiere

5.-DIAGNOSTICO

Se basa bsicamente en dos pilares Clnica

- EKG

-Maniobras vgales: actan bsicamente sobre la va lentaManiobras de vaisalva: espiracin forzada con a glotis cerrada Compresin y masaje dei seno carotideo: solo si no se auscultan soplos Comenzar por el lado derecho, volteando la cabeza al lado izquierdo, no mas de 30 segundos cada vez, nunca simultneamente

-Si no cede la taquicardia pero la enentece siempre descartar que no sea un Aleteo auricular

-Si no hay Aleteo Auricular-Adenosina EV (Amp. 6mg/2ml) dosis 3 mg (1/2- Amp) bolo en 2 segundos seguidos de un Fluchs de solucin fisiolgico, si persiste tras 2 minutos segunda dosis 6 mg (1Amp. ) en bolo"EV, si persiste tras 2 minutos tercera dosis de 12 mg (2 amp. Bolo) EV, si persiste tras 2 minutos de espera cuarta dosis de 18 mg (3 Amp. Bolo) Tener precaucin en los pacientes asmticas- Verapamilo EV (Amp. 5mg/2ml) en 1 minuto , esperar 2 minutos luego de la cual el 80% de las taquicardias ceden, si no ceden realizar nuevamente maniobras vgaies si no ceden con estas ultimas, a los 5 minutos se puede realizar nuevamente 1 Amp de verapamiloTener cuidado con posible cada de la presin arterial, en cuyo caso se debe usar solucin fisiolgica o coloides si as lo requiere.Si no cede se debe realizar caraioversion elctrica

ALGORITMO DE TAQUICARDIA NODAL

Taquicardia reentrante nodalTratamiento

Agudo Diferido

InestableEstaoleSolo despus del Tratamiento agudo

EKG de 12 derivaciones CVE

\ paliativo Curativo\

MSC Drogas que bloquean NAV Adenosina verapamilo

Drogas que blcquen NAV Ablacin por Radiofrecuencia

Bloqueantes calcicos Beta bloqueantes

i sacamiento

Diferido//

/C S 3 D 0 inestable

MSCDrogas bloquean NAV

AcenosinaVeraoamilo

; v e

Palia t ivo

VerapamiloFlecainidaPropafenona

Curativo

Ablacin por radiofrecuencia

ALGORITMO DE TAQUICARDIA ANTIDROMICA

TAQUICARDIA ANTIDROMICA

i ratamiento

Acudo Diferido

EKG previo oaciente conocido

PropafenonaFlecainidaAmicdarona

NO

Tratarle como

w |Amicdarona

Paliativo

FlecainidaPropafenonaAmiodarona

Curativo

Ablacin per radiofrecuencia

7.-EVOLUCION

A.-FAVORABLE: reversin de la taquicardia

/El tratamiento agudo;

Consiste en la realizacin de maniobras vagales (que actan principalmente sobre la va lenta) y, ante su fracaso, en la administracin de verapamilo por va endovenosa (asociado a las maniobras vagales).

Para la prevencin de las recurrencias el tratamiento actualmente recomendado es la ablacin de la va lenta mediante radiofrecuencia, con un xito que supera el 95% y un ndice de complicaciones notablemente bajo.

definitivo sobre un total de 386 reentradas ncdaes. En otros dos casos- observamos bloqueo A-V transitorio que retrogrado por completo en menos ce5 minutos con total normalizacin de la conduccin tanto en situacin basal como durante estimulacin auricular con frecuencias crecientes: en ambas pacientes, el seguimiento alejado mostr conduccin 1 a 1.

Es frecuente observar taquicardia sinusal de 100-120 latidos por minuto en los3 a 6 meses posteriores a la ablacin de la va lenta. Esto se atribuye a una denervacin vagal causada por la radiofrecuencia, con lesin del panculo adiposo subepicrdico ubicado en las adyacencias de la cruz del corazn que contiene fibras vagales que se dirigen a[ nodulo sinusal. Este trastorno puede causar molestias en ciertos casos, lo que llega a hacer necesaria la administracin de beta-bloqueantes durante algunos meses.

Cuando la ablacin no es el tratamiento elegido (o en el lapso que media hasta su realizacin) preferimos el diltiazem por va oral, con un xito del 60% para la prevencin de las recurrencias. Aunque se'ha establecido la dosis del frmaco en 3 a 5 mg/kg de peso, los resultados se obtienen con dosis menores.

Es discutible la conveniencia de proceder a la ablacin por radiofrecuencia luego de un nico episodio de taquicardia. No hay en este sentido una recomendacin universal para todos los pacientes y la decisin depende de la repercusin hemodinmica de la arritmia, la posibilidad de un embarazo en un futuro cercano y la preferencia del paciente, entre otros aspectos.

Vias accesoriasAl igual que en la reentrada nodal, el tratamiento agudo consiste en la realizacin de maniobras vagales y, ante su fracaso, en la administracin de verapamllo o adenosina por va endovenosa.

Para la prevencin de nuevos episodios cabe considerar en pri- mer trmino a la ablacin por radiofrecuencia. De todas maneras, la indicacin del mtodo est sujeta a algunas consideraciones que se vinculan con la probable localizacin del haz anmalo:

- Si este es izquierdo, puede llegar a requerirse una puncin transeptal (que algunos realizan con apoyo ecocardiogrfico, ya sea transtorcico o transesofgico, en tanto otros prescinden de dicha tcnica). A nuestro entender, de hacerse una puncin transeptal es necesario contar con ciruga "stand-by", lo que implica una planificacin previa en tal sentido.

- De tratarse de una va anteroseptal o muy cercana al nodulo A-V, cuando la arritmia de presentacin fue una taquicardia ortodrmica aceptablemente tolerada y si el perodo refractario antergrado de la va supera los 300 mseg (si la preexcitacin es manifiesta), muchos prefieren reevaluar la conveniencia de emitir radiofrecuencia ante el riesgo de un bloqueo A-V iatrognico. Estos

En ;a era preablativa se analizaba si cenorninado "brazo db il" de a arritmia :raves de ia observacin cuidadosa de modo de terminacin de la arritmia (cuando esto ocurra en forma espcn- tnea). Si la taquicardia se interrumpa con una secuencia R-P-R (es decir, fallaba la conduccin retrgrada), se conside- raba a la va accesoria como el componente vulnerable y se optaba por frmacos que actan preferentemente sobre el haz an- malo. Cuando, en cambio, haba una onda P no seguida de un complejo QRS, el brazo dbil era el nodulo A-V y se optaba por antagonistas del calcio o por beta-bloqueantes. Esto sigue teniendo validez cuando no se elige o si fracasa la ablacin con catter.

TRATAMIENTO:

Si hay condiciones hemodinmicas estables -Maniobras vgales:

maniobras de valsalva: espiracin forzada con la glotis cerradacompresin y masaje del seno carotideo, solo si no se auscultan soplos comenzar por el lado derecho, volteando la cabeza al lado izquierdo, no mas de 30 segundos cada vez, nunca simultneamente

Si no cede la taquicardia pero la enlentece siempre descartar que no sea un aleteo auricular

si no hay Aleteo Auricular AdenosinaVerapamilo EV (Amp. 5mg/2ml) en 1 V2 , esperar 2 minutos luego de la cual el 80% de las taquicardias ceden, si no ceden realizar nuevamente maniobras vgales si no ceden a los 5 minutos se puede realizar nuevamente 1 amp de verapamilo.Si no cede se debe realizar cardioversion elctrica

GUIA DE PRACTICAS CLINICAS

1. Nombre y Cdigo: EDEMA AGUDO PULMONAR CIE: J81

Constituye una de las urgencias ms graves en pacientes con enfermedades del corazn izquierdo. Ocurre por aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardaca izquierda, de ah que tambin se le conozca como "edema pulmonar cardiognico"

II. SIGNOS Y SINTOMAS

1 Disnea.

2. Taquipnea.

3. Taquicardia.

4. Tos con expectoracin espumosa y asalmoneado.

5. Cianosis.

III. CUADRO CLINICO: El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia mdica, y por ello debe identificarse rpidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna.

La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya que no tolera el decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la respiracin es superficial y tambin existe taquicardia. Las cifras de presin arterial pueden estar eleva das incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en ocasiones tambin hay cianosis.

En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la respiracin (tiros intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y asalmonado .

La exploracin cardiolgico se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitir establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca, mientras que con la auscultacin de un ritmo de Duroziez haremos el diagnstico de estenosis mitral.

IV. EXAMEN DE APOYO AL DIAGNOSTICO:

LABORATORIO:

Anlisis de Gases Arteriales. Hemograma Completo.

Enzimas Cardacas. Glucosa, Urea y Creatinina.

ai acema alveolar como -.na opacidad diseminada en ambos campos pulmonares Cuando ios grados de hipertensin venocapilar pulmonar son menores, podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo a ios vrtices, la cisura interlobar visible, las lineas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en "alas de mariposa" ; la presencia de cardiomegalla orientar hacia el diagnstico de insuficiencia cardaca, mientras que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica.

- Electrocardiograma: Ayuda a identificar la posible cardiopata subyacente o los factores desencadenantes, como sera por ejemplo, un infarto del miocardio o una taquiarritmia como la fibrilacin auricular.

V. DIAGNOSTICO:

El diagnstico de esta entidad se establece a partir de la anamnesis, el examen fsico, y exmenes complementarios.

VI. TRATAMIENTO:

Tiene tres objetivos:

1. Disminuir la presin venocapilar.

2. Mejorar la ventilacin pulmonar

3. Tratamiento de la enfermedad causal.

1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar.

a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazn.b) Aplicacin de "sangra seca".c) Isosorbide o nitroglicerina por va sublingual.

d) morfina: Vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simptico, tiene efecto ansioltico a nivel central y disminuye el trabajo respiratorio.e) La administracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60mg.f) Nitroprusiato de sodio: Este poderoso vasodilatador mixto se administra por va intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 pg/kg/,min. cuando el edema agudo del pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular izquierda por crisis hipertensiva.

2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar.

a) Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 l/m.

IV

:ac caussi

11 En caso de que ei paciente no est estabe hemodinmicamente, se podr usar las siguientes drogas si estn disponibles: Si TAS

MANUAL DE ORGANIZACIN V FUNCIONES

( M. O. F. )

SERVICIO DE CARDIOLOGIA.

M E D IC O JE F E DEL SE R V IC IO DE CA RD IO LO G IA .

I. Ejecutar los acuerdos y disposiciones de la junta directiva del Hospital de la Solidaridad dictando medidas necesarias para el cumplim iento de las normas del servicio de cardiologa y del hospital de la solidaridad.

II. Representar al servicio de Cardiologa ante toda clase de autoridades asi mismo otorgar, sustituir, revocar de su puesto al personal a su cargo segn sea el caso.

III. Planear, ejecutar, y coordinar programas de atencin mdica y campaas de promocin y prevencin de enfermedades cardiolgicas.

IV Planear, organizar, normar, coordinar, supervisar y evaluar los servicios de atencin mdica cardiolgica.

V. Integrar y a su vez vigilar el cumplimiento de las normas y disposiciones del servicio de cardiologa,

VI. Vigilar el cumplimiento de programas de trabajo y el ejercicio profesional en el servicio de Cardiologa

VIL Atender pacientes con patologa general cardiolgica y de alta complejidad que requieren para su diagnostico haciendo uso de tecnologa avanzada

M E D IC O ASISTENCAL.

I. Bnndar atencin mdica cardiolgica a los pacientes que la requieran, prom oviendo y contribuyendo para la rehabilitacin y recuperacin de la salud de dichos pacientes.

II. Cuidar y proteger el patrimonio del servicio de Cardiologa,

III. Coordinar las labores con el personal que se encuentra orgnica y operativam ente subordinado: personal tcnico.

IV. Cum plir con las normas y disposiciones del servicio de Cardiologa.

V Cum plir con horarios de trabajo y ejercicio profesional manteniendo la tic profesional.

VI. Participar en las campaas y program as de atencin m dica preventivo prom ocionales en el servicio de cardiologa.

PER SO N A L TEC N IC O

I. Orientar y recepcionar al paciente que acude al servicio de cardiologa.

II. Controlar funciones vitales registrndolos en la ficha del paciente.

III. Asistir al mdico asistencial en los procedimientos menores y de alta tecnologa

IV Preparar y asistir al paciente antes, durante y despues de cada procedimiento.

V. Cuidar y proteger el patrimonio del servicio de cardiologa

VI. Coordinar e informar al mdico jefe del servicio de cardiologa respecto al equipam iento del consultorio y cualquier incidencia en el mismo.

VII. Cum plir con las normas y disposiciones del servicio de cardiologa

VIII. Cum plir con las horas de trabajo, manteniendo normas de tica y deontologa.