maxilar v2

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FACULTAD DE ODONTOLOGIA Curso de Morfología Aplicada Cabeza y Cuello Nervio Trigémino DOCENTE (Dra.) : Karen Mandujano Yauri CICLO : III TURNO : Mañana ALUMNO 4
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    26-Jul-2015
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FACULTAD DE ODONTOLOGIACurso de Morfologa Aplicada Cabeza y Cuello

Nervio Trigmino

DOCENTE (Dra.) CICLO TURNO ALUMNO

: Karen Mandujano Yauri : III : Maana

LINCE-LIMA4

CAPTULO I GENERALIDADES EN LA NEUROLOGA DEL TRIGEMINO

1.1 DEFINICIN La neuralgia es el dolor que se irradia por el trayecto de nervios especficos.

1.2 CAUSAS Hay neuralgias sin causa conocida pero otras se deben a: Irritacin qumica del nervio. La inflamacin traumtica por golpes o tras ciruga Compresin por otras estructuras como tumores y tejidos inflamados

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La neuralgia ms frecuente es la neuralgia del trigmino, afecta al principal nervio sensitivo de la cara, el nervio trigmino, por ello se producen dolores que se irradian por la cara en el trayecto sensitivo del nervio. Se producen dolores en ataques sbitos y cortos en un laso de la cara, a lo largo de una de las reas inervadas por el trigmino. El dolor suele ser muy intenso y causar muecas faciales, tic doloroso.

En general la neuralgia del trigmino es de causa desconocida pero a veces es secundaria a pequeos aneurismas o tumores que presionan el nervio, otras veces como un sntoma de la esclerosis mltiple, a artritis o diabetes. El dolor puede estar gavillado por ciertos estmulos como pueden ser el masticar, hablar, tragar o tocar un rea de la cara concreto.

Otras neuralgias se presentan despus de infecciones del virus del Herpes Zoster. En este caso se llama neuralgia postherptica, y suele producir un dolor intenso despus de que la fase aguda cutnea de la enfermedad halla desaparecido. En este caso el dolor empeora con los movimientos o el contacto del rea afectada.

Hay otras neuralgias tras enfermedades infecciosas como las secundaria a la sfilis y la enfermedad de Lyme.

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La diabetes puede causar neuralgias por la alteracin de las arterias que irrigan los nervios. Al comienzo puede producir dolor para luego lesionar el nervio y producir lo contrario (anestesia o prdida de sensibilidad). Es posible encontrar neuralgias secundarias a la diabetes en el nervio trigmino en el sndrome del tnel carpiano que produce dolor y contracturas en la mano y en la neuralgia del muslo, debido a la afectacin del nervio cutneo femoral lateral.

El control de la diabetes y el nivel de azcar en la sangre suele mejorar los sntomas de las neuralgias secundarias. Otras enfermedades que pueden producir neuralgias son: La insuficiencia renal crnica La porfiria

1.3 Tratamientos con ciertos medicamentos.

SINTOMAS La neuralgia produce un dolor muy localizado en cualquier parte del cuerpo a nivel superficial. Su repeticin es siempre en la misma zona afectada al comienzo ya que es dependiente del recorrido del nervio afectado.

Adems del dolor puede notarse un adormecimiento o prdida de sensibilidad de la zona. Al tocar o presionar la zona afectada en vez de notar sensibilidad lo que aparece es dolor. Puede aparecer una debilidad de los msculos inervados por el mismo nervio. 7

DIAGNOSTICO El propio resultado de una entrevista en la que se describen los sntomas, asociado al conocimiento anatmico del mdico sirven para orientar el nervio afectado por la neuralgia.

La neuralgia del trigmino se presenta como un dolor en la segunda y tercera rama del nervio (parte inferior de la cara y mandbula) y rara vez afecta a la primera rama del nervio (frente). Adems se pueden encontrar la prdida de los reflejos tendinosos profundos, y la prdida de la masa muscular de la zona. En ocasiones se encuentra una ausencia local de la sudoracin y un aumento de la sensibilidad en la piel.

Suele poder detectarse los puntos de gatillamiento en los que un leve contacto desencadena el dolor.

El diagnostico se puede confirmar mediante una electromiografia, que es un estudio que examina la actividad elctrica de los nervios

En este estudio se mide la conduccin nerviosa de estmulos sensitivos, de estmulos motores de los msculos. Dependiendo de los resultados se puede diagnosticar la lesin, el grado de la lesin y el nivel del nervio donde esta el problema.

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Otros estudios que se realizan son para descartar la presencia de una diabetes, artritis, sfilis, deficiencias vitamnicas, etc inclusive ante la sospecha de la existencia de una esclerosis mltiple se puede llegar a realizar una resonancia magntica nuclear del cerebro y un estudio del liquido cefalorraqudeo obtenido mediante una puncin lumbar.

TRATAMIENTO En primer lugar es siempre el tratamiento de la causa de la neuralgia si ha sido encontrada. Si hay una compresin del nervio por tumores se deben de extirpar. La utilizacin de analgsicos tradicionales (AAS, Paracetamol, Ibuprofeno) no suele ser de mucha eficacia, a veces puede que su asociacin con codena mejore los sntomas de la neuralgia.

Por ello se suelen utilizar medicamentos anticonvulsivantes como la carbamazepina, gabapentin o la fenitona, sobre todo en la neuralgia idiomtica del trigmino. En ocasiones se asocia a otros medicamentos de actividad antidepresiva como la amitriptilina. Tambin se est utilizando la aplicacin local en pomadas con capsaicina.

Cuando todos estos medios fracasan se plantea el bloqueo de los nervios con el uso de inyecciones locales de agentes anestsicos. Y de forma ms directa mediante una ciruga para disminuir la sensibilidad del nervio.

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La ciruga de la neuralgia comprende la destruccin del nervio mediante tcnicas de radiofrecuencia local, calor (termocoagulacin), compresin por baln e inyeccin de qumicos (como glicerolis). La ciruga no es radical, en ocasiones hay efectos secundarios de la destruccin de la funcin del nervio y persisten los dolores. Hay otros mtodos ms puntuales en cada neuralgia con resultados diversos.

Se describe la neuropata sensitiva trigeminal como una sensacin de acorchamiento de apariencia brusca o gradual, aparicin continua u ocasional, generalmente limitada a V2 o V3, de duracin imprevisible en el tiempo y sin lesin motora asociada. Su diagnostico requiere descartar la existencia de neoplasias, conectivopatas, enfermedad desmielinizante o patologa vascular cerebral. Existen casos idiomticos en los que biopsias en ganglio de Gasser han mostrado cambios inflamatorios y prdida de mielina. Generalmente se acepta que los casos secundarios cursan con mayor grado de dolor.

Recientemente la causa de neuropata sensitiva trigeminal que ha gozado de mayor inters en la literatura es la conectivopata. Se ha descrito en un gran nmero de ellas, pero raramente es su primer sntoma. Generalmente se suele afectar ms la rama maxilar, y no es nada infrecuente su extensin bilateral. La mayora de los pacientes describen sus parestesias como de intensidad moderada, y un 60% de ellos refieren la existencia ocasional de dolor. Hasta en el 80% se aprecia alteracin de la sensibilidad tctil a la exploracin neurolgica.

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El nervio trigmino, a lo largo de su trayecto, puede lesionarse por variadas noxas localizadas en tronco encfalo, races preganglionares, ganglio de Gasser o nervio perifrico. El ganglio del trigmino o de Gasser ocupa un receso en la duramadre llamado cavum de Meckel, que cubre la impresin semilunar, zona sea localizada en la parte anterosuperior del vrtice de la parte anterosuperior del vrtice de la parte petrosa del hueso temporal.

En la fosa craneal media se han descrito mltiples lesiones causantes de la neuropata trigeminal, como tumores variados, zoster, sarcoidosis, sfilis, tuberculosis, aracnoiditis, traumatismo, abscesos. Los casos de neuropata del trigmino asociada a tumores de la fosa media suelen acompaarse tpicamente de dficits neurolgicos progresivos y de dolor atpico y severo.

1.4 NERVIO MAXILAR SUPERIOR (V2) Es la segunda rama y es puramente sensitiva, nacido del borde convexo del ganglio de Gasser entre el nervio maxilar inferior y el nervio oftlmico, se dirige, luego de un trayecto intracraneano muy corto, hacia el agujero redondo mayor al que atraviesa, para llegar a la parte ms superior de la fosa pterigo-palatomaxilar. En este punto describe una primera acodadura para dirigirse hacia delante y afuera y alcanzar el canal suborbitario superficializndose en la cara facial del maxilar a nivel del agujero suborbitario para terminar formando con los vasos del mismo nombre el penacho suborbitario.

DISTRIBUCION En su trayectoria presenta seis ramas colaterales.

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RAMAS COLATERALES: Ramo meningeo medio (intra craneano): Nace en el trayecto intracraneal del nervio y sigue la arteria meningea media.

Nervio orbitario: Se desprende de la parte superior del nervio ya sea en el agujero redondo mayor o en plena fosa. En ambos casos, sigue pegado al tronco del nervio hasta la hendidura esfenomaxilar o hasta la misma cavidad orbitaria, a nivel de la cual describe una curva de convexidad anterior para relacionarse con el msculo recto externo, donde se divide en dos ramas:

Ramo temporomalar: Penetra a travs del conducto malar ubicado en la apfisis orbitaria del hueso cigomtico. Al igual que el conducto, se divide en dos pequeos ramos: uno que exterioriza a nivel de la cara externa del hueso (filete malar) y otro que se dirige hacia la parte ms anterior de la fosa temporal (filete temporal) el cual se anastomosa anterior. con el nervio temporal profundo

Ramo Lcrimopalpebral: Se divide en dos filetes; uno para la glndula lagrimal y el otro para el prpado superior. A travs del ramo lagrimal se incorporan fibras parasimpticos secretopras para la glandula.

Ramo del Ganglio Esfenopalatino: Son dos o tres delgados muy cortos, que nacen en la fosa pterigomaxilar y van a parar al Ganglio Esfenopalatino.

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Nervios dentaros posteriores: Estos nervios se desprenden antes que el nervio maxilar se ubique en el canal subortario, despus de un pequeo trayecto oblicuo hacia abajo, afuera y adelante se introducen en los conductos dentarios posteriores ubicados en la cara cigomtica del hueso maxilar para distribuirse a nivel de los molares. Antes de penetrar en estos conductos desprenden ramos gingivales destinados a inervar la mucosa de la mejilla y la enca de la zona alveolar correspondiente a los molares.

Nervios Dentarios Medios Se desprenden cuando ellos existen, de la porcin suborbitaria del nervio maxilar a unos 12 o 14mm. por detrs del agujero subortario y estn destinados a proporcionar la inervacin a los premolares y a la raz mesiovestibular del primer molar. Cuando no existen, lo que ocurre en el 35 a 40% de los casos, la inervacin de estas piezas dentarias proviene del denominado plexo Dentario Superior (de Auerbach) el cual se forma por anastomosis entre los nervios dentarios anteriores y posteriores.

Nervio Dentario Anterior Se desprende del nervio maxilar a unos 6mm. por detrs del agujero suborbitario, desciende por el conducto Dentario anterior labrado en el espesor

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de la cara anterior o facial del hueso maxilar y est destinado a inervar los incisivos y caninos correspondientes. Todos estos filetes dentarios presentan ramos, sinusales y gingivales.

1.5 GANGLIO ESPENOPALATINO Es un pequeo engrosamiento de color gris rojizo, por debajo del maxilar superior, en la fosa pterigomaxilar, algo por fuera del agujero esfenopalatino.

RAMAS AFERENTES: Adems de dos o tres pequeos filetes procedentes del nervio maxilar superior, el Ganglio de Meckel recibe otras tres ramas, unidas entre si formando un solo tronco: que es el nervio Vidiano.

Estas tres ramas son: Ramo Carotideo: Procedente del plexo simptico, que rodea la cartida interna. Ramo Craneal: Que a su vez est formando por dos ramas: Nervio petroso superficial mayor: Nace del Ganglio del facial y atraviesa el Hiato de Falopio. Nervio Petroso profundo mayor: procede del ramo Jacobson, ramo del Glosofarngeo. Estas dos ramas, que contienen las tres races del Ganglio (simptica motriz y sensitiva), se unen para formar el nervio Vidiano, el cual sale del graneo por el agujero rasgado anterior, se introduce en el conducto Vidiano y llega as hasta el Ganglio de Meckel.

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RAMAS EFERENTES Se divide en cuatro grupos, a saber: Nervio Faringeo de Bock o pterigopalatino: Atraviesa el conducto pterigopalatino para terminar en el cavum faringeo.

Filetes orbitarios: Penetran en la rbita por la Hendidura Esfenomaxilar y se anastomosan con los nervios destinados al globo ocular.

Nervio Esfenopalatino: Es la rama ms importante, se desprende del nervio maxilar en forma de varios filetes nerviosos, penetra en las fosas nasales por el agujero esfenopalatino, los que llevando una direccin oblicua hacia abajo y atrs, se adosan al Ganglio Esfenopalatino por debajo del cual se expansionan en varias ramas:

Nervio esfenopalatino externo: Se distribuye por la pared externa de las fosas nasales en la regin correspondiente a los cornetes y meatos superior y medio (nervio nasal anterior y superior).

Nervio esfenopalatino interno: Se aplica sobre las caras laterales del vmer al que recorre en forma diagonal hacia abajo y adelante en direccin al orificio superior del conducto nasopalatino, el cual recorre para ubicarse y distribuirse en el paladar duro, en la zona correspondiente a su tercio anterior de incisivo a canino.

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Nervios Palatinos: Son tres:

Nervio Palatino Anterior: acompaado de la arteria palatina superior o descendente y de la vena correspondiente, se introduce en el conducto palatino posterior para llegar al paladar duro nivel del agujero palatino posterior, en este punto se divide en pequeos filetes posteriores que se distribuyen en el velo del paladar y su estrato glandular, y en filetes nerviosos anteriores mas largos que se ubican en el resto de la bveda palatina, anastomosndose en la parte anterior de ella con las ramas correspondientes del nervio esfenopalatino interno o nasopalatino. Dentro del conducto palatino posterior, el nervio palatino anterior emite un pequeo ramo colateral que pasando a travs de un conductillo seo se dirige hacia las fosas nasales para inervar la zona que corresponde al cornete y meato inferior (nervio nasal posterior e inferior).

Nervio palatino medio y posterior: acompaan al nervio palatino anterior, penetran en el conducto palatino posterior en su origen para luego desprenderse de el a travs de los conductos palatinos accesorios, llegan a la boveda palatina para distribuirse en la zona posterior del paladar duro, en el velo del paladar y en la zona glandular all existente. El ltimo de estos nervios inerva los msculos periestafilino interno y palatoestafilino; es de inters hacer notar que estos filetes proceden del facial (pedroso superficial mayor).

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RAMAS TERMINALES El nervio maxilar termina como penacho suborbitario, el que presenta filetes nervios superiores para inervar el prpado inferior, inferiores destinados al labio superior, internos destinados a invernar la pirmide nasal y filetes nerviosos externos que complementan la inervacin de la regin malar con el filete del ramo temporomalar.

1.6 BLOQUEO DE LA 2 RAMA DEL TRIGMINO O NERVIO MAXILAR Proporciona innervacin sensitiva a piel de mejilla, prpado inferior, a la nasal, labio superior; mucosas de parte de fosas nasales, bveda palatina, velo del paladar, encas y dientes superiores. Es posible bloquear el nervio maxilar cuando sale del agujero redondo mayor y penetra en fosa pterigomaxilar, pero es ms habitual bloquear alguna de sus ramas.

Bloqueo del nervio infraorbitario Se utiliza para ciruga del labio y tratamiento de cefaleas o neuralgias. Se puede abordar transoralmente o por va cutnea, para lo que se busca el agujero infraorbitario bajo el reborde de la rbita y, a 2cm. del ala de la nariz, dirigiendo la aguja ceflica y externamente, se inyectan 1-2ml. de AL, consiguiendo anestesia de prpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio superior, incisivos y caninos.

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Bloqueo del nervio nasopalatino Es rama del nervio esfenopalatino y atraviesa el conducto palatino anterior, distribuyndose por la mucosa de la parte anterior de la bveda palatina y cara lateral del vmer. Se bloquea 1cm. por detrs de los dos incisivos mediales superiores. Se utiliza para complemento del bloqueo de los nervios dentarios anterior y medio y para anestesia de la pirmide nasal.

Bloqueo del nervio palatino anterior. Pasa por el canal palatino posterior y se distribuye por el velo del paladar, bveda palatina y cornete inferior. Se bloquea entre el 2 y 3 molares superiores a 0,5 1 cm. por dentro del reborde gingival, dirigiendo la aguja hacia atrs y hacia arriba. Se utiliza como complemento del bloqueo de los nervios dentarios posterior y medio para conseguir anestesia de la parte posterior del paladar seo.

Bloqueo del nervio dentario pstero superior El punto de puncin est a nivel del tercer molar superior en el surco gingival, siguiendo la trayectoria del maxilar, aproximadamente a 2cm. Se obtiene anestesia de molares, cavidad alveolar y mucosa gingival.

1.7 NERVIO MAXILAR INFERIOR (V3) La rama mandibular del trigmino o nervio mandibular o V3 se forma por la unin de la tercera rama sensitiva del ganglio de Gasser con la raz motora del trigmino, inmediatamente por abajo del agujero oval.

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Este nervio mixto corto se dispone entre el periestafilino externo y el pterigoideo externo, emite el ramo recurrente meningeo que atraviesa el agujero redondo menor acompaado a la meningea media; da el nervio para el msculo pterigoideo interno y se divide en tronco posterior y anterior. Esas ramas de la divisin mandibular no dividida incluyen las ramas meningeas que son nervios aferentes de partes de la duramadre. Tambin de la divisin mandibular no dividida hay ramas musculares que son nervios aferentes de los msculos pterigoideo interno, del martillo y periestafirino externo.

El tronco anterior de la rama mandibular su funcin principal es motora, est formada por la unin del nervio bucal y por las ramas nerviosas musculares adicionales.

El tronco posterior a la rama mandibular su funcin principal es sensitivo, est formado por los nervios auriculotemporal, lingual y dental inferior. A continuacin pasamos a describir cada uno de estos nervios.

TRONCO ANTERIOR Nervio Bucal: El nervio bucal es un nervio aferente de la piel de la meja, las mucosas de la boca, la enca bucal de los dientes mandibulares posteriores. Se xxx en la superficie del msculo buccinador. Luego el nervio bucal transcurre en direccin posterior en la meja, profundo respecto al masetero. Al nivel del plato oclusal del ltimo molar mandibular, el nervio transcurre frente al borde anterior de la rama y pasa entre dos fascculos del msculo pterigoideo externo para unirse con el tronco anterior del V3 es importante no

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confundir este nervio con el del msculo buccinador, nervio eferente rama del nervio facial.

Nervio Masetrico: Es tambin un nervio eferente que pasa entre el esfenoides y el borde superior del msculo pterigoideo externo. Luego transcurre junto con los vasos sanguneos maseterinos a travs de la escotadura sigmoidea para inervar el masetero.

Una

pequea

rama

sensorial

tambin

llega

a

la

articulacin

temporomandibular.

Nervios Temporales profundos: Que por lo comn son dos: anterior y posterior, son nervios eferentes que pasan entre el esfenoides y el borde superior del msculo pterigoideo externo y gira alrededor de la cresta infratemporal del esfenoides para terminar en la superficie profunda del msculo temporal que inerva.

El nervio temporal posterior puede tener origen comn con el nervio masetero, y el nervio temporal anterior puede estar relacionado en su origen con el nervio bucal.

Nervio Pterigoideo externo: Luego de un breve trayecto, entra en la superficie profunda del msculo pterigoideo externo entre las dos cabezas de los msculos de origen y sirve como nervio eferente de este msculo.

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TRONCO POSTERIOR

Nervio auriculotemporal: Transcurre con la arteria temporal superficial y la vena del mismo nombre y sirve como nervio aferente del odo externo y el cuero cabelludo.

Tambin lleva fibras nerviosas parasimpticas postganglionares a la glndula partida. Es importante sealar que esta fibra parasimpticos se originan en la rama petrosa menor del nervio glosofaringeo o IX par craneal, y se une con el nervio aurcula temporal luego de relevo con el ganglio otico cerca del agujero oval.

Tambin hay comunicacin con el nervio aurcula facial cerca del odo. El nervio transcurre en la profundidad del msculo pterigoideo externo y el cuello de la mandbula y luego se dividen para rodear la arteria meningea media y por ltimo se une con el tronco posterior del V3.

Nervio lingual: Est formado por ramas aferentes del cuerpo de la lengua que transcurre a lo largo de la superficie lateral de la lengua. Los nervios transcurren entonces en direccin posterior del extremo medial a lateral del conducto de la glndula salival submandibular y pasan por debajo de l.

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El nervio lingual se comunica con el ganglio submandibular localizado superior respecto al lbulo profundo de la glndula salival submandibular. El ganglio submandibular es parte del sistema parasimptico. La inervacin eferente parasimptico de las glndulas salivales sublinguales y

submandibulares est dada por el nervio facial (en especial una rama del nervio homnimo, la cuerda del tmpano) que transcurre junto con el nervio lingual.

En la base de la lengua el nervio lingual asciende y transcurre entre el msculo pterigoideo interno y la mandbula, por delante y ligeramente medial al nervio dentario inferior. As, el nervio lingual se anestesia cuando se da bloqueo con anestsico del nervio dentario inferior. Cuando el nervio se encuentra a corta distancia por detrs de las races del ltimo molar mandibular, solo est cubierto por una delgada capa de mucosa bucal. As, el nervio lingual con frecuencia se encuentra en peligro durante procedimientos dentales en la regin como la extraccin de los terceros molares mandibulares.

Luego el nervio lingual continua su trayecto ascendente para unirse con el tronco posterior del V3.

As el nervio lingual es nervio aferente para la sensacin general del cuerpo de la lengua, el piso de la boca y la enca lingual de los dientes mandibulares.

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Nervio dentario inferior: El nervio dental inferior o nervio IA es un nervio aferente formado por la unin de los nervios mentoneano e incisivo. Luego de formarse, el nervio dentario inferior continua su trayecto en direccin posterior a travs del conducto dentario inferior, junto con la arteria y la vena dentaria inferior. Al nervio se le une las ramas dentales e interdentales e interradiculares de los dientes mandibulares posteriores, y forman e interradiculares de los dientes mandibulares posteriores, y forman un plexo dental o una red nerviosa en la regin. Luego el nervio dentario inferior emerge de la mandbula a travs del agujero mandibular, donde se une el nervio milohioideo. El agujero maxilar es una abertura central en la cara interna de la rama.

Luego el nervio dentario inferior transcurre lateralmente al msculo pterigoideo interno, entre el ligamento esfenomandibular y la rama de la mandbula, dentro del espacio pterigomandibular. Este se sita posterior y ligeramente lateral al nervio lingual luego el nervio dentario inferior se une al tronco posterior del V3, el nervio dentario inferior da la inervacin aferente de los nervios mandibulares. En algunos casos, hay dos nervios presentes en el mismo lado y crean nervios dentarios inferiores bifidos.

Nervio Mentoneano: El nervio mentoneano est formado por ramas externas que son nervios aferentes para el mentn, el labio inferior y la mucosa labial cerca de los dientes mandibulares anteriores. Luego el nervio mentoneano entra al agujero del mismo nombre en la superficie anterolateral de la mandbula, casi siempre entre los vrtices del primero y del segundo

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premolares mandibulares, y se unen con el incisivo para formar el nervio dental inferior en el conducto del mismo nombre.

Nervio incisivo: El nervio incisivo es un nervio aferente formando por ramas dentales de los dientes mandibulares anteriores que se originan en el tejido pulpario, emergen de los dientes a travs de los agujeros apicales y se unen con ramas interdentarias del periodonto vecino, para formar el plexo dental de la regin. Luego el nervio incisivo se une con el mentoneano, justo por detrs del agujero mentoneano, para formar el nervio dentario inferior en el conducto del mismo nombre. El nervio incisivo de la inervacin aferente de los dientes mandibulares anteriores.

Nervio milohioideo: Es una pequea rama del nervio dentario inferior, que se origina mas all del punto en que el IA emerge del agujero mandibular. Este nervio perfora el ligamento esfenomaxilar y transcurre en direcciones inferiores y anterior en el surco milohioideo y luego en la superficie inferior del msculo milohioideo. El nervio milohioideo es nervio eferente del msculo milohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico (el vientre posterior del digastrico est inervado por una rama del nervio facial).

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CAPTULO II NERVIO TRIGMINO

El nombre trigmino (literalmente, tres mellizos) se refiere a que el quinto nervio craneano tiene tres divisiones principales: oftlmica, maxilar y mandibular. Es el nervio sensitivo mas importante de la cara y el primero del arco branquial Componente Motor branquial Funcin Para los msculos de la masticacin.

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Tensor del tmpano, tensor del paladar (Eferente Visceral Especial) (velo), milohioideo y fascculo anterior del di gstrico. Desde la cara y el cuero cabelludo hasta el extremo de la cabeza, conjuntiva, globo ocular, membranas mucosas de Sensitivo General (aferente somtico general) senos paranasales y cavidades nasal y oral incluyendo lengua y dientes, parte del sector externo de la membrana del tmpano y de las meninges de la porcin anterior y media de la fosa craneana.

2.1 Recorrido del nervio trigmino El nervio trigmino emerge en la superficie medio-lateral de la protuberancia, como una raz sensitiva grande y una raz motora pequea. Su ganglio sensitivo(el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una depresin, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa craneana media. Desde la porcin distal del ganglio, las tres divisiones importantes (oftlmica [V,1, maxilar [V2] y mandibular [V3]) salen del crneo a travs de la cisura orbitaria superior, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente. El nervio oftlmico, y a veces el maxilar, pasan a travs del seno cavernoso, antes de dejar la cavidad craneana. La raz motora sigue la divisin mandibular. A medida que deja cavidad craneana, cada nervio se ramifica profusamente.

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Divisin Oftlmica (V1)

Sensitivo Lagrimal Frontal Supratroclear Supraorbitario Nervio frontal Nasociliar Ciliares largos y cortos Infratroclear Etmoidal Anterior Nasal Interno Nasal externo Posterior Rama menngea (para la tienda del para el seno

Motor

cerebelo) Maxilar (V2) Cigomtica Cigomaticotemporal Cigomaticofacial Infraorbitario Rama nasal externa Labio superior

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Nervios alveolares super. Posterior Medio Anterior Pteriogopalatino Ramas orbtales Nervios palatinos mayor y menor. Ramas nasales posterosuperiores Farngeo Rama menngea (para la fosa craneana media y anterior) Mandibular (V3) Bucal Auriculotemporal Facial* Auricular anterior Orificio auditivo externo Nervio articular (para la A.T.M.) Temporal superficial Lingual Alveolar inferior Dental Pterigoideo Medio Nervio para el tensor del velo del paladar Nervio para el tensor del tmpano Maseterino Temporal profundo Pterigoideo externo Nervio para el milohioideo Nervio para el fascculo anterior del diagstrico.

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Incisivo Mentoniano Rama menngea (Para la fosa craneana media y anterior)

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2.2 Ncleos del nervio trigmino El ncleo motor o masticatorio es el ms craneano de los ncleos motores "branquiales". Est localizado en la porcin media de la protuberancia, en posicin medial al ncleo sensitivo principal.. El ncleo sensorial del nervio trigmino es el ms grande de los ncleos de los nervios craneanos. Se extiende desde el cerebro medio, en posicin caudal a la mdula espinal, hasta el segundo segmento cervical. Forma una elevacin lateral dentro del bulbo, que es el tubrculo cinreo. Tiene tres subncleos: mesenceflico, pontotrigemlnal y el ncleo de la raz descendente.

El ncleo mesenceflico consiste en una delgada columna de neuronas sensitivas primarias. Sus prolongaciones perifricas, que viajan con los nervios motores, transmiten informacin propioceptiva desde los msculos de la masticacin. Sus prolongaciones centrales se proyectan, principalmente a su ncleo motor (ncleo masticatorio), para encargarse del control reflejo de la mordedura. .

Las neuronas sensitivas primarias residen, normalmente, en ganglios que estn fuera del sistema nervioso central. Las neuronas que forman los ncleos sensitivos en el tallo cerebral son (por lo general) neuronas de segundo orden. Las neuronas primarias que constituyen el ncleo trigeminal mesenceflico son la nica excepcin, conocida en la actualidad, a la regla.

El ncleo pontotrigeminal es un grupo grande de neuronas sensitivas secundarias localizadas en la protuberancia, cerca del punto de entrada del

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nervio. Se piensa que su funcin principal est en relacin con la sensacin tctil de la cara.

El ncleo de la raz descendente del nervio trigmino es una larga columna de clulas que se extiende en direccin caudal, desde el ncleo sensitivo principal en la protuberancia hacia la mdula espina!; donde emerge con la sustancia gris. Este subncleo, en especial su porcin caudal, parece relacionarse principalmente con la percepcin del dolor y la temperatura, aunque tambin la informacin tctil se transmite a este subncleo, al igual que al pontotrigeminal.

2.3 Componente motor branquial El ncleo motor (masticatorio) en la calota de la protuberancia recibe su mayor entrada de estmulos de las ramas sensitivas del trigmino y de otros nervios sensitivos craneanos a travs de interneuronas. Por ejemplo, la entrada de impulsos del. nervio auditivo activa la porcin del ncleo que inerva el tensor del tmpano de modo que la tensin timpnica puede ajustarse para la intensidad sonora. Los impulsos de las neuronas del ncleo mesenceflico llegan directamente al ncleo masticatorio, lo que produce un reflejo monosinptico de estiramiento semejante a los reflejos medulares simples. Este ncleo recibe tambin estmulos bilaterales menores para el control voluntario de la masticacin desde la corteza de ambos hemisferios cerebrales.

Los axones del ncleo masticatorio (neurona motora inferior) siguen un curso lateral a travs de la protuberancia, para salir como la raz motora en la porcin

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media de la raz trigeminal sensitiva. Los axones motores se dirigen profundamente hacia el ganglio trigeminal en la fosa craneana media y dejan el crneo a travs del agujero oval.

Fuera del crneo, las ramas motoras y sensitivas de V3 se unen y forman un pequeo tronco corto, el nervio mandibular. Desde el tronco principal surge el nervio pterigoides medio, que corre cerca del ganglio tico. Despus de proporcionar dos pequeas ramas al tensor (velo) del paladar y al tensor del tmpano (que pasa a travs del ganglio tico sin hacer sinapsis), el nervio pterigoideo medio entra en la profundidad del msculo pterigoideo medio para inervarlo.

El nervio maseterino se ramifica desde el nervio mandibular, pasa por el lado del msculo pterigoideo lateral y por encima de l, a travs de la hendidura mandibular, para inervar al masetero. Los 2 a 3 nervios temporales profundos que nacen del nervio mandibular se dirigen hacia arriba y pasan por encima del msculo pterigoideo lateral, para inervar el msculo temporal.

El nervio pterigoideo lateral tambin se origina en el nervio mandibular, corre por un corto trecho con el nervio bucal y penetra en el 'msculo pterigoideo lateral.

El nervio milohioideo corre con el alveolar inferior y se separa de l antes de entrar en el canal mandibular. Sigue hacia delante y hacia abajo, por un canal de la rama mandbula, para llegar a la superficie inferior del msculo

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milohioideo, donde se divide para inervar el fascculo anterior del digstrico y el milohioideo.

Comentarios clnicos Lesiones de neurona motora superior (UMNL). Una lesin de neurona motora superior no produce un cambio significativo en la accin de los msculos de la masticacin, ya que el ncleo masticatorio est inervado por ambos hemisferios cerebrales y recibe numerosos estmulos de otros ncleos del tallo cerebral.

Lesin de neurona motora inferior (LMNL). Las neuronas motoras inferiores forman el ncleo masticatorio; El dao del ncleo masticatorio o de sus axones perifricos producen una lesin de neurona motora inferior. La mayora de las causas comunes de tales lesiones son el dao vascular y los tumores que afectan la protuberancia (vase Sndrome del ngulo cerebelopontino, Combinaciones funcionales), los tumores en la periferia y los traumatismos. Las fracturas de crneo pueden daar el nervio, pues sale del crneo a travs del agujero oval.

Una lesin de neurona motora inferior produce parlisis y eventual atrofia de los msculos de la masticacin del lado afectado, lo que da como resultado una disminucin en la fuerza de la mordedura.

2.4 Componente Sensitivo General Rama oftlmica (V1)

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El tacto, el dolor, la temperatura y la informacin propioceptiva desde la conjuntiva, crnea, ojo, rbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftlmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del prpado superior y parte media de la frente, entran en la porcin superior de la rbita y se unen para formar el nervio frontal. Aqu se les une una pequea rama sensitiva del seno areo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrs, a lo largo del techo de la rbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimal y nasociliar.

El nervio lagrimal lleva la informacin sensitiva desde la porcin lateral del prpado superior, la conjuntiva y la glndula lagrimal (las fibras secretomotoras del sptimo par craneano hacia la glndula lagrimal pueden correr durante un corto trecho con el nervio lagrimal, en su porcin perifrica). El nervio lagrimal se dirige hacia atrs, entre el msculo recto externo y el techo de la rbita, para unirse a los nervios frontal y nasociliar, en la cisura orbitaria superior.

Varias ramas terminales convergen para formar el nervio nasociliar. stas son: el nervio infratroclear, desde la piel de la parte media de los prpados y el costado de la nar1z; el nervio nasal externo, desde la piel del ala y de la punta de la nariz; el nervio nasal interno, desde la porcin anterior del tabique nasal y la pared lateral de la cavidad nasal; los nervios etmoidales anterior y posterior, desde los senos areos etmoidales, y los nervios ciliares largos y

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cortos, desde el bulbo ocular. Los componentes sensitivos de los nervios ciliares cortos pasan a travs del ganglio ciliar sin hacer sinapsis (los nervios ciliares cortos tambin incluyen axones visceromotores [parasimpticos], desde el ganglio ciliar, mientras que las fibras simpticas corren con los nervios ciliares largos y cortos) .

El nervio nasociliar corre dentro del cono muscular de la rbita, pasa por encima del nervio ptico y sale de la rbita a travs de! anillo tendinoso, en la cisura orbitaria superior . El nervio nasociliar se une a los nervios frontal y lagrimal en la porcin posterior de la cisura orbitaria superior, para formar la rama oftlmica (V1) del nervio trigmino.

Desde los msculos extraoculares, axones sensitivos propioceptivos corren con los nervios craneanos lll, IV Y VI Y se unen a la rama oftlmica, a medida que pasa en sentido posterior, a travs del seno cavernoso. Al entrar en el ganglio, se le une una rama menngea desde la tienda del cerebelo.

Divisin maxilar (V2) La informacin sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media res transmitida al sistema nervioso central por ramas de la divisin maxilar del trigmino.

Desde la prominencia de la mejilla fibras sensitivas convergen para formar el nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apfisis frontal del hueso

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cigomtico y penetra en la rbita a travs de su pared lateral. Contina luego en direccin posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal.

El nervio cigomaticotemporal est formado por las fibras sensitivas de la porcin lateral de la frente que convergen, perforan el sector posterior de la apfisis frontal del hueso cigomtico y atraviesan la pared lateral de la rbita para unirse con el nervio cigomaticofacial y formar el nervio cigomtico. Este nervio sigue en direccin posterior, a lo largo del piso de la rbita, y se une con el nervio maxilar, cerca de la cisura orbitaria inferior.

Dentro de la rbita, el nervio corre un corto trecho con fibras parasimpticos posganglionares del sptimo par craneal, que se dirigen a la glndula lagrimal. . Ramas cutneas del labio superior, porcin media de la mejilla y lateral de la nariz se unen para formar el nervio infraorbitario, que pasa a travs del agujero infraorbital del maxilar y sigue hacia atrs, a travs del canal infraorbital, donde se le agregan ramas del nervio alveolar superior. Este tronco combinado emerge en el piso de la rbita como nervio maxilar. Contina hacia atrs y se une con los nervios alveolar superior posterior y medio y con los palatinos. El tronco combinado, la divisin maxilar! entra en el crneo a travs del agujero redondo.

Los nervios alveolares superiores (anterior, medio y posterior) transmiten estmulos sensoriales, en especial, dolor, de los dientes superiores.

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Los nervios palatinos mayor y menor se originan en el paladar duro y blando, respectivamente, y ascienden hacia el nervio maxilar a travs del canal pterigopalatino. En su curso, los nervios palatinos se integran con la rama farngea de la nasofaringe y las ramas nasa/es de la cavidad nasal posterior y forman una rama particularmente larga: el nervio nasopalatino. Los nervios palatinos y sus ramas atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis y se unen al nervio maxilar para entrar en el crneo a travs del agujero redondo. A medida que la divisin maxilar entra en el ganglio trigeminal, se une a pequeas ramas menngeas de la duramadre de las porciones anterior y media de la fosa craneana.

Divisin mandibular (V3) La informacin sensitiva de la regin bucal, incluyendo la mucosa oral y las encas, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el msculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. .

La sensibilidad de la porcin lateral de la cabeza y el cuero cabelludo es transmitida por las ramas anterior y posterior del nervio auriculotemporal, que corre con la arteria temporal superficial. Las dos ramas principales y sus tributaras convergen en un tronco nico, exactamente antes del odo, donde reciben ramas del meato auditivo externo, de la superficie externa del tmpano (esta rea tambin es inervada por los nervios VII y X) Y de la articulacin

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temporomaxilar; luego se divide para rodear la arteria menngea media y se une al tronco principal del nervio mandibular.

La sensibilidad general de todo el maxilar inferior, incluyendo dientes, encas y los dos tercios anteriores de la lengua, es transmitida por dos nervios importantes, el lingual y el alveolar inferior. Los axones sensitivos de la lengua (dos tercios anteriores) convergen para formar el nervio lingual que corre a lo largo del costado de la lengua. (Nota: los axones del nervio facial que transmiten la sensacin del gusto de la misma porcin de la lengua y los axones visceromotores parasimpticos que se dirigen hacia el ganglio submandibular, corren tambin con el nervio lingual. Se dirige hacia atrs, a la glndula, de conducto y al ganglio submandibulares. En la parte posterior de la lengua contina hacia arriba, cruzada oblicuamente por encima de los msculos constrictor superior de la faringe y estilofarngeo y corre entre el msculo pterigoideo medio y la mandbula (los axones sensitivos especiales y motores viscerales [parasimpticos] que constituyen la cuerda del tmpano [sptimo par craneano] se separan aqu del nervio lingual). ste contina hacia arriba, para unirse con el tronco principal del nervio mandibular, en la profundidad del msculo pterigoideo lateral.

Las fibras sensoriales del mentn y del labio inferior convergen para formar el nervio mentoniano, que entra en la mandbula a travs del agujero mentoniano, para continuar por el canal mandibular. Dentro del canal se le unen ramas dentales de los dientes inferiores, y forman el nervio alveolar inferior. Este nervio contina hacia atrs y sale del canal mandibular a travs del agujero

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mandibular, donde se le incorporan axones motores que se dirigen hacia los msculos milohioideo y fascculo anterior del digstrico. Las prolongaciones sensitivas ascienden en la profundidad del msculo pterigoideo lateral, para unirse al tronco principal de la divisin mandibular del nervio trigmino.

Los estmulos de las meninges de las porciones anterior y media de la fosa craneana son transmitidos por la rama menngea del mandibular. Dos troncos menngeos importantes que corren con la arteria menngea media convergen en un solo nervio que sale del crneo a travs del agujero espinoso. Este nervio se une al tronco principal del nervio mandibular antes de volver a la cavidad craneana a travs del agujero oval.

La divisin mandibular completa, fibras sensitivas y motoras, pasa a travs del agujero oval.

Proyecciones centrales Las tres divisiones (oftlmica, maxilar y mandibular) se unen en el ganglio trigeminal, donde se encuentran la mayora de los cuerpos celulares sensitivo. Las proyecciones centrales de estas neuronas ,constituyen la raz sensitiva del nervio trigmino, que entra en la protuberancia por su porcin mediolateral.

Dentro de la protuberancia, muchos de los axones sensitivos se bifurcan y envan una rama al ncleo pontotrigeminal y una rama descendente al tracto espinal del trigmino que se dirige caudal mente, para alcanzar la regin apropiada del ncleo de la raz descendente. Estas neuronas sensitivas

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primarias hacen sinapsis con las neuronas sensitivas secundarias (cuyos cuerpos celulares forman el ncleo sensitivo del trigmino) y con la formacin reticular adyacente, en el tallo cerebral. Para funciones de los subncleos.

Los axones de las neuronas secundarias se proyectan a una variedad de puntos dentro del cerebro. Los blancos ms importantes son la formacin reticular, el ncleo masticatorio para control reflejo de la masticacin- y la corteza sensorial, a travs del tracto espinotalmico ventral cruzado y del ncleo posterior ventral contralateral del tlamo para la apreciacin consciente de estas sensaciones. Una pequea proyeccin ipsilateral alcanza el tlamo ipsilateral. En el tlamo, las neuronas terciarias se proyectan, a travs de la cpsula interna, hacia el tercio inferior de las circunvoluciones poscentrales, en la corteza cerebral ipsilateral.

Comentarios clnicos Las fracturas de los huesos de la cara y/o del crneo pueden daar las ramas perifricas de los nervios sensitivos y producir anestesia en el rea de distribucin del nervio. El nervio lesionado puede identificarse mediante pruebas clnicas de sensibilidad en las reas de distribucin de cada nervio de la cara. Estas pruebas deben circunscribirse a la porcin central de la cara porque slo aqu se aprecian, consistentemente y con nitidez, las tres divisiones que inervan estas reas. En la periferia de la cara, las reas de inervacin de cada divisin muestran considerable variacin en los distintos pacientes.

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El tic doloroso o neuralgia trigeminal (en forma literal, dolor del nervio trigmino) es ms comn que la anestesia. Es un dolor lancinante, de breve duracin e intenso, de etiologa (causa) desconocida. Si los analgsicos no controlan el dolor, puede obtenerse alivio con el tratamiento quirrgico, incluyendo descompresin vascular del ganglio o seccin de los nervios o del tracto- espinal. No obstante, debido a la prdida variable de la sensibilidad de la cara incluso la posible prdida del importante reflejo corneano.

CAPTULO III FISIOPATOLOGA DEL TRIGMINO

Bajo las condiciones fisiolgicas normales, el cerebro es un rgano insensible. Esto ha sido evidenciado durante procedimientos neuroquirurgicos y mediante la estimulacin del parnquima cerebral en los estudios de la epilepsia. Un plexo adventicial, que se extiende desde el trigmino a las races ganglionares cervicales dorsales, inerva las membranas menngeas y los vasos durales y

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extracraneales. Este patrn de inervacin est presente en las distintas especies y se presume que es similar al del hombre. Estas neuronas pseudobipolares, generalmente, proporcionan inervacin a los vasos de un mismo lado, lo que explicara la distribucin unilateral del dolor en ciertos sndromes ceflicos, pero alguna de estas clulas se proyecta bilateralmente en los vasos de la lnea media, tales como la arteria cerebral anterior. Cuando se activan estas fibras de tipo c, transmiten informacin nociceptiva desde las terminales perivasculares al ganglio del nervio trigmino, proyectndose despus centralmente, mediante sinapsis con neuronas de segundo orden, al ncleo caudal del trigmino. El neurotransmisor primario de las fibras tipo c es el glutamato, aunque las primeras aferencias tambin comparten sustancia P, peptido relacionado con el gen de la calcitonina y neurokinina A; as como otros neurtransmisores y neuromoduladores, tanto en sus axones centrales como perifricos (meningeos). Las neuronas aferentes trigmino vasculares terminan dentro de la lmina superficial del ncleo caudal del trigmino. La actividad de este ncleo es modulada por proyecciones procedentes de otras reas del sistema nervioso, incluyendo la corteza cerebral. Desde el ncleo caudal del trigmino las neuronas de segundo orden, que transmiten informacin nociceptiva, se proyectan a numerosas reas subcorticales y al cerebelo. Las neuronas del complejo nuclear trigeminal del tronco cerebral tambin se proyectan a los ncleos ventrobasa, posterior y medial del tlamo.

Las proyecciones trigeminales de la porcin rostral del tronco cerebral tambin transmiten informacin nociceptiva a las reas limbicas relacionadas con la respuesta emocional y vegetativa al dolor.

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3.1 FISIOPATOLOGA DE LAS CEFALEAS Las causas de cefalea son innumerables y se dividen fundamentalmente en primarias, aquellas donde no hay una causa orgnica aparente, y secundarias o sintomticas a una enfermedad de base. Conviene recordar las estructuras intracraneales que son sensibles al dolor, y por tanto, pueden causar o contribuir a la cefalea:

a) Duramadre, vasos leptomeningeos y los senos venosos cerebrales. b) Arterias extra cerebrales (sobre todo meningea media y temporal superficial). c) Nervios: Trigmino, glosofaringeo, vago y las tres primeras

raicescervicales d) Senos paranasales, odos y ojos e) Piel, tejidos blandos, msculos y periostio. En general el dolor originado en estructuras supratentoriales se localiza en los dos tercios anteriores de la cabeza (reas de primera y segunda rama del trigmino) y el originado en estructuras infratentoriales en el vertex y la regin occipital bucal.

Las cefaleas secundarias son aquellas sintomticas de un traumatismo, un tumor, una infeccin, un arteritis, etc. Por tanto en ellas los mecanismos operativos son variados y pueden entremezclarse dependiendo de las diversas situaciones. As, por ejemplo, en un tumor cerebral pueden coexistir una cefalea por distensin de estructuras dolorosas intracraneales, al tiempo que

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puede ocurrir una hipertensin craneal, e incluso otros mecanismo de dolor de cabeza.

Cefalea post-traumtica. Tras los traumatismos craneoencefalicos (TCE) varias condiciones pueden dar lugar a la aparicin de cefalea: una lesin de partes blandas puede ocasionar una cefalea aguda y transitoria. Pero tambin puede ser el desencadenante inicial de una cefalea crnica y rea en un paciente predispuesto; una lesin de un nervio perifrico podra originar un dolor neurlgico, y una lesin cervical o del cuero cabelludo podra dar lugar a una cefalea localizada. Con frecuencia, estas condiciones coexisten en diferentes combinaciones. En lesiones ms graves, la cefalea puede ser secundaria a la presencia de un sagrado intercraneal, bien por una hemorragia subaracnopidea traumtica o por un hematoma intra o extra parenquimatoso (subdural, epidural, etc.) o por un desgarro dural a cualquier nivel. El desplazamiento cerebral tras un TCE severo tambin puede condicionar un dao intra parenquimatoso conocido como lesin axonal difusa estas lesiones se asientan en zonas como el cuerpo calloso y el tronco cerebral.

3.2 TIPOS DE CEFALEAS FISIOPATOLGICAS Los dolores de cabeza se pueden dividir en dos categoras bsicas, vasculares y no vasculares. Las cefaleas no vasculares son las causas ms comunes de dolor de cabeza en adultos, se denomina cefalea tensional (CT), o cefalea de contractura muscular. Puede comenzar a cualquier edad, y se caracteriza por el dolor de instauracin lenta, no pulsatil, en banda o cascos, de carcter opresivo, continuo, unilateral o bilateral mas comnmente que se origina en la

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regin occipital, frontal o temporal. Se inicia desde la maana, pudiendo empeorar a lo largo del da, y la presentacin es diaria o a lo largo de semanas o meses. Su intensidad es leve o moderada sin impedir el desarrollo de las actividades de la vida diaria habitual. Con frecuencia los pacientes refieren empeoramiento con el estrs emocional y la falta de sueo, y mejora con el descanso y la tranquilidad. Es habitual tambin que describan una sensacin de mareo o inestabilidad. El mecanismo de la CT no es conocido aunque se atribuye a la contractura mantenida de msculos de cuello y cuero cabelludo, con lo que la relacin con los AHO sera leve o nula. La exploracin clnica es siempre normal y responden a analgsicos menores de tipo AAS o paracetamol.

3.3 ORIGEN DE CEFALEAS, FORMAS A. Mecanismo de traccin, como en el caso de tumores intracraneales, efecto de masa de grandes malformaciones vasculares o crisis hipertensiva. B. Activacin qumica, como en el caso de la hemorragia subaracnoidea o de las infecciones intracraneales purulentas. C. Activacin inflamatoria como en los procesos inflamatorios o en las vasculitis autoinmunes. D. Lesin directa de las estructuras neuronales como en el caso de los traumatismos craneales o de la ciruga intracraneal. E. Exposicin o privacin a ciertas sustancias como consumo de frmacos donadores de xido ntrico (nitroglicerina) o la privacin de cafeina.

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F. Disturbios metablicos, como en la enfermedad de la altura o la hipoglucemia.

Las estructuras, cuya estimulacin mecnica es dolorosa, son: Los nervios craneales o cervicales superiores, con fibras sensitivas. La piel y el tejido celular subcutaneo. Los msculos pericraneales El periostio y las fascias Las meninges Los vasos extracraneales e intracraneales

3.4 NEURALGIA DEL TRIGEMINO El infarto a nivel de la protuberancia es una causa poco frecuente de neuralgia trigeminal. Se han descrito mltiples tratamientos para la neuralgia del trigemino, como rizolisis trigeminal con radiofrecuencia, inyeccin de glicerol a nivel del ganglio de Gasser y la micro descompresin vascular a nivel del ngulo pontocerebeloso. Se describe el tratamiento exitoso con rizotoma selectiva del trigmino quirrgica a la entrada del tronco cerebral y se discuten brevemente los datos clnico radiolgicos y la tcnica quirrgica.

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