MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. (MBE)

La medicina basada en la evidencia es una respuesta natural a la necesidad de crear un modelo de atención médica capaz de integrar a la práctica diaria, en forma consciente, racional y crítica, los resultados de los constantes avances que en materia de investigación clínica tienen lugar, ante el volumen abrumador de información existente. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), cuyos orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX en París o incluso antes, resulta actualmente un tema de gran interés para clínicos, médicos, otros profesionales de la salud y los especialistas en la información, entre otros.

Esta nueva área del conocimiento es el producto del desarrollo de:

La metodología para los ensayos clínicos, a partir del impulso liderado por Bradford Hill durante las décadas de los años 50 y 60, así como del metanálisis dos décadas después.La epidemiología clínica como disciplina, que, durante los años 80, progresó cualitativamente con las obras de Feinstein, Spitzer, Rothman, Sackett y otros destacados especialistas en esta rama del saber.Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, cuya aparición tuvo lugar también en los años 80, en Europa y Estados Unidos.La Bioética como disciplina a partir de los 70, que cuestionó el modelo asistencial basado en la autoridad del médico y propuso otro con un mayor respeto a la decisión del paciente.Las nuevas tecnologías de información y comunicación, que facilitaron la búsqueda, recuperación, manejo y utilización de este recurso decisivo.

La medicina basada en la evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta.

RESE Ñ A HIST O RICA Existen varias formas de ayudar "médicamente" al paciente:La forma instintiva, que sería aquella que se realiza como una ayuda sin mayor reflexión, de forma instintiva.La forma rutinaria, en la que se apela a una determinada forma de hacer las cosas sólo porque tradicionalmente se ha hecho así.La forma mágica, en la que se recurre a saberes ocultos sólo en manos de iniciados.La forma técnica, en la que se supone hacer las cosas racionalmente.Cada vez mas, la medicina clínica adopta la orientación técnica como la más adecuada para desarrollar mejor su función adaptándose a las circunstancias actuales. Es decir, hacer las cosas racionalmente es el gran objetivo de la clínica moderna. Según Bunge "una acción es racional si es máximamente adecuada para lograr el objetivo determinado, y el objetivo y las vías de acción

han sido decididas usando el mejor conocimiento disponible". Ello implica, por tanto, hacer una evaluación crítica del conocimiento clínico existente, tanto diagnóstico como pronóstico o terapéutico.El mejor conocimiento para el diagnóstico provendrá de los indicadores probabilísticos derivados de los estudios de pruebas diagnósticas para obtener su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades, etc. Estos estudios, adecuadamente diseñados, convierten un conocimiento muy teórico en otro útil para la acción. Para efectuar un pronóstico, el mejor conocimiento se obtendrá de apropiados estudios de seguimiento (estudios de cohorte). Para las decisiones terapéuticas, el conocimiento de mayor calidad proviene de los ensayos clínicos con distribución aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener un resultado de interés en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervención o sustancia, con relación a un tratamiento alternativo o a un placebo.Ésta es la estrategia que ha llevado al desarrollo conceptual y operativo de la medicina basada en la evidencia, para la que hay que buscar sus antecedentes más próximos en el nacimiento y desarrollo de la epidemiología clínica a primeros de los años ochenta. Definida ésta como el estudio de los efectos y determinantes de las decisiones clínicas, ha tenido un impulso muy importante en la mayoría de los países desarrollados. La medicina basada en la evidencia representa un paso más maduro y estructurado, desde un punto de vista conceptual y práctico, en la misma dirección, pero la esencia de este movimiento y de su evolución ha sido la misma: cómo conseguir la aplicación del método científico a la práctica de la medicina.Decir que la medicina debe ser científica no sólo es una manera de evitar la falsa dicotomía entre medicina "humanista" y medicina "tecnológica", sino que es la calificación más correcta y la que más se ajusta a lo que intuitiva y clásicamente hemos conocido por "buena medicina". Digamos que es científica aquella disciplina que somete sus postulados al método científico, a un proceso de verificación empírica, es decir, basado en los hechos o pruebas. Algunas de sus características son: no cree en la infalibilidad ni en la inmutabilidad de los conocimientos, por tanto es perfectible; reclama una discusión objetiva - no personalista o interesada -, continua flexibilidad y tolerancia a los investigadores; dado que está basada en hechos, ofrece pruebas para sostener sus postulados, de manera que es reproducible, aunque independiente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones. Además, hay que tener en cuenta que la obligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella; la dialéctica de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que válida científicamente es intrínseca a la práctica médica actual. Y también hay que ser consciente de que el médico ya no está solo ante un paciente individual, porque de alguna manera toda la profesión (y la misma sociedad) está tras él. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y científico, y debe ser incorporado plenamente a la relación médico-paciente.

La MBE no es más que el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes.

La práctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:

1.- Formular de manera precisa una interrogante o varias interrogantes a partir del problema clínico del paciente.Comprende la determinación del problema esencial del paciente. Es imprescindible establecer una o varias interrogantes, correctamente formuladas, pertinentes al problema que se desea prevenir, tratar, aliviar, etc. Entonces, puede comenzarse la búsqueda de la información.

2.- Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura.Implica establecer una estrategia de búsqueda adecuada para hallar la literatura relevante, publicada o no, que contenga posibles respuestas a las interrogantes establecidas. Frecuentemente, se utilizan fuentes bibliográficas como Medline, revistas como Bandolier, POEMS" de la Journal of Family Practice, ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Practice y otras muchas, así como informes y otros recursos no publicados.9En este sentido, la Colaboración Cochrane y otras organizaciones similares publican distintas bases de datos con revisiones sistemáticas sobre múltiples aspectos de la práctica médica. Asimismo, es posible hallar cientos de informes y guías para la práctica clínica, rigurosos y bien soportados, algunos accesibles gratuitamente vía Internet.3.- Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma crítica, la validez y utilidad de los resultados descritos. Abarca la evaluación de los resultados hallados para determinar su validez (solidez, consistencia y confiabilidad científica) y utilidad -aplicabilidad clínica. En esta etapa, es decisivo el conocimiento del evaluador, su preparación para discernir cuándo los resultados son verdaderamente relevantes y cuándo no. Dicha preparación es el producto de una formación previa, consistente con los conocimientos y habilidades requeridas para identificar y valorar la literatura científico-clínica.Introducir los resultados relevantes en la atención al paciente4.- Tras la evaluación y selección de los resultados, se decidirá cuál o cuáles emplear en la atención del problema que presenta el paciente. Su introducción en la práctica clínica, implica, en ocasiones, un entrenamiento o adiestramiento previo a su utilización, la adecuación a circunstancias específicas, el seguimiento de la evolución del problema para evaluar la respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

Las guías para la práctica clínica, en uso en Chile para las patologías AUGE y otras patologías relevantes, señalan posibles caminos en probables escenarios de actuación en la atención a un problema o situación clínica particular, son instrumentos muy útiles, si están debidamente validadas, para soportar la acción y las decisiones médico-asistenciales. Dichas guías se

elaboran sobre la base de las mejores evidencias disponibles, los caminos más seguros son aquellos que se establecen sobre los resultados de investigaciones con diseños metodológicos sólidos y efectos positivos sistemáticos. La MBE requiere de nuevos productos y servicios de información y de soporte al conocimiento, entendidos estos últimos como aquellos donde el suministro de la información se realiza con unos niveles de adecuación, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus destinatarios comprendan fácilmente la información recibida, donde no debe faltar la evaluación crítica y las recomendaciones para su uso en la práctica clínica.

Enlaces virtuosos

www.cirujanosdechile.cl/Revista/...05/Rev.Cir.5.02.(21).pdf http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/mbe.htmhttp://www.blogcatalog.com/topic/medicina+basada+en+evidencia/http://new.paho.org/pan/index.php?option=com_content&task=view&id=217&Itemid=217www.redmedica.ugto.mx/.../Medicina%20Basada%20en%20Evidencias.ppthttp://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/12/1/La-Medicina-Basada-en-Evidencias.htmlwww.minsa.gob.ni/bns/cimed/archivos/mbe.pdfwww.catorse-scs.com/instituto/temas.../Med_Basada_Eviden.pdf www.minsa.gob.ni/bns/cimed/archivos/mbe.pdf www.catorse-scs.com/instituto/temas.../Med_Basada_Eviden.pdfhttp://jama.ama-assn.org/cgi/data/296/9/1192/DC1/1http://medicinaevidencias.blogspot.com/

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2. Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 Acceso: 12 de diciembre del 2001.Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). Disponible en http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm Acceso: 12 de diciembre del 2001.Barroso Álvarez MC. Medicina basada en evidencias. Rev Cubana Oncol 2000;16(2):135-6. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/onc/vol16_2_00/onc11200.htm Acceso: 13 de diciembre del 2001Cañedo Andalia R. Medicina basada en la evidencia: un nuevo reto al profesional de la información en salud ACIMED 2001;9(1):5-11. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol9_1_01/aci011001.htm Acceso: 14 de diciembre del 2001.Remón CA, Rabanaque MJ, Alvarez-Dardet C, Nolasco A, Moncho J, Gascón E. Evolución de los diseños epidemiológicos de la investigación clínica en España (1975-1994). Rev. Esp. Salud Publica 1999;73(4):439-47. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S1135-57271999000400002&lng=en&nrm=iso&tlng=es Acceso: 20 de diciembre del 2001.González de Dios J. Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia. Disponible en: http://www.sccalp.org/Boletin/2001/177/46.pdf Acceso: 15 de diciembre del 2001.Dawes M. Evidence-based practice: a primer for health care professionals. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. National Cancer Institute. Niveles de evidencia para los tratamientos del cáncer: definiciones y uso. Disponible en:http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/902570.html#1_DESCRIPCION Actualizado: 6 de noviembre del 2002. Acceso: 12 de diciembre del 2001.Ortiz Z, García Dieguez M, Laffaire E. Medicina basada en la evidencia. Disponible en: http://bvs.insp.mx/componen/mbevid/bibcoch/doc/MBE.pdf Acceso: 27 de diciembre del 2001.Niveles de calidad de la evidencia científica. Disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/niveles.htm#Task Force Acceso: 20 de diciembre del 2001. Instituto de Salud Carlos III. Guía para la elaboración de informes de evaluación de tenologías sanitarias. Disponible en: http://165.158.1.110/spanish/hsp/download/INF-19.pdf Acceso: 22 de dciciembre del 2002.Guallar DE. El meta análisis, piedra angular de la Medicina basada en la evidencia. Disponible en: http://www.cadime.com.ar/novedades/meta-analisis.htm Acceso: 27 de diciembre del 2001.Dawes MG. On the need for evidence-based general and family practice. Evidence-based Medicine 1996;1:68-9.