Módulo IV. GESTIÓN DOCUMENTAL

CAROLINA ELISA RIQUELME ASTORGA

TEMARIO

CONSTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS.

REQUISITOS Y ESTRUCTURA.

ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS

Gestión de documentos

Proceso que permite analizar, difundir y controlar sistemáticamente la información registrada, recibida, creada y utilizada por una organización en correspondencia con su misión, objetivos y procesos.

1. Análisis de la situación inicial de los documentos

2. Atributos de un Sistema de Gestión documental

3. Identificación de los requisitos documentales

TIPOS DE DOCUMENTOS UTILIZADOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES

NORMA TÉCNICA

- Documento de carácter general.

- Contiene actividades obligatorio.

- Es de carácter normativo

NORMA TECNICA

PROGRAMA:

- Documento que contieneobjetivo general,específicos, metas,actividades, indicadores,verificadores, responsablesy modelo de evaluación.

- Sus actividades estáncalendarizadas y basadas enel contexto de expertos. Sepuede acompañar de unacarta Gantt.

PROGRAMA

PROTOCOLO CLÍNICO- Generalmente tiene un carácter normativo local.

- Están basados en el consenso de un grupo deexpertos a nivel local e idealmente complementadoscon la evidencia disponible.

- Tiene objetivos, alcance, responsables, definiciones,desarrollo (a veces contiene procedimientos dentrodel desarrollo), indicador, anexos (pautas desupervisión, escalas, flujogramas, etc)

PROTOCOLO CLINICO

PROCEDIMIENTO- Documento de ámbito muy específico,

habitualmente en directa relación a unprotocolo.

- Contiene las instrucciones detalladas paradesarrollar cierta técnica.(responsables,materiales, pasos de la ejecución). Variosprocedimientos pueden conformar unManual.

- Están basadas en el consenso y la experiencialocal, de carácter normativo local.

PROCEDIMIENTO

La documentación requerida para un

Proceso de Acreditación puede organizarse en forma de Protocolos ,

Programas , Procedimientos,

manuales o normas.

Diseño sistema de gestión de los documentos

• En esta etapa se plantean y establecen lasactividades necesarias para que el sistema degestión y elaboración de los documentos estéacorde a los requisitos que hemosidentificado.

Lo recomendable es elaborar un

Manual de gestión y

elaboración documental que describa

• 1. Las características de los documentosutilizados por el Prestador Institucional, eneste sentido se puede realizar un cuadrode clasificación según sus funciones:gestión de calidad, gestión clínica, gestióninterna.

• 2. La designación de responsabilidades:Quién elabora, quién aprueba, quiénrevisa y quién actualiza un determinadotipo de documento.

• 3. Los formatos utilizados (electrónico,papel o ambos) que aseguren unaadecuada difusión y disponibilidad de losdocumentos.

• 4. Un calendario de conservación para losdistintos tipos de documentos, ejemplo:conservación de fichas clínicas por 15 años.

• 5. El mecanismo por el cual se haráninstitucionales los documentos, quéactualizaciones requerirán de un nuevo actoadministrativo y cuáles no. En el contexto delSistema de Acreditación actual, cambiosmenores a los documentos, como puede serun cambio de formato o logo, no requierende un nuevo acto administrativo deinstitucionalización. Sin embargo cualquierotro cambio que genere a su vez cambios enla aplicabilidad del procedimiento sí lorequieren, como puede ser cambios en losresponsables, en el alcance, en lasreferencias, etc.

6. Los responsables de supervisar la actualización de los documentos disponibles

7. Una tabla de acceso y medidas de seguridad para documentos que contengan datos sensibles.

8. El mecanismo por el cuál se evaluará la gestión de los documentos (indicador y período de evaluación).

9. Un calendario de trabajo que programe las tareas previstas considerando los plazos de un proceso de Acreditación.

Es recomendable que exista una listado “maestro” con todos los documentos que son necesarios para enfrentar un proceso de Acreditación , que incluya a los responsables de cada documento, el lugar físico donde deben encontrarse (o Punto de verificación según cada Pauta de Cotejo), la codificación, la fecha de elaboración y la fecha de revisión, entre otras características.

Este listado maestro idealmente debe estar centralizado y gestionado desde la Unidad de Calidad, desde dónde se distribuirá a las Unidades o Servicios implicados.

Elaboración de los documentos

✓ Deben involucrarse los profesionales de todos los servicios implicados.

✓ Deben ser elaborados en base a un consenso y considerando el contexto local.

✓ Designar a los responsables de la elaboración del documento en cada unidad.(debe contar con capacidad técnica o científica)

Formatos de los documentos

✓No existe un formato universal para cada documento.

✓Cada prestador puede adaptar formatos de acuerdo a sus necesidades.

✓Existen criterios uniformes para la información contenida en la primera página

CONTENIDO DEL

PROTOCOLO

Introducción breve:

• definición y magnitud delproblema o situación aprotocolizar

OBJETIVO

Lo que la aplicación del Protocolopretende lograr, responden demanera general a la pregunta ¿quéqueremos conseguir con esteProtocolo?, por ejemplo: Disminuir lavariabilidad en los cuidados deenfermería, Prevenir la aparición deeventos adversos asociados a lacirugía.

ALCANCE

• Ámbito de Aplicación: haciaque profesionales/personalestá orientado el Protocolo y enqué ámbito, ¿va orientado atodos los profesionales o sólo alos de una Unidad/Servicio enespecífico?

• Población de Aplicación: sicorresponde a un ProtocoloClínico, ¿es aplicable a todoslos pacientes?, ¿existencriterios de inclusión y/oexclusión?

DEFINICIONES

• Si es pertinente se incluyeaquella terminología quenecesite ser explicada porser particular del Protocolo,siglas o abreviaturasfrecuentemente utilizadas.

ACTIVIDADES

• Deben desarrollarse secuencialmente todaslas actividades y procedimientos pertinentesal Protocolo. En este punto además seexplicitan las responsabilidades y losprofesionales que intervienen en cada unade las etapas del Protocolo, el materialutilizado, los registros generados orequeridos.

EVALUACION

• Debemos responder a las preguntas decuándo, cómo y qué se evalúa, y ademásquién evaluará.

• Se describe el indicador que se utilizará y surespectiva fórmula matemática. Además, siasí se requiere, se explicita el umbral decumplimiento

• Actualmente con la practica prestadoresrecomiendan trabajarlo por separado*

REFERENCIAS

• Toda información que se utilizó comoevidencia para la realización del Protocolo.Además toda documentación que influyadirectamente en el Protocolo, de manera deidentificar fácilmente la necesidad deactualizar el Protocolo.

TABLA DE CAMBIOS

Tabla que resume la edición del documento,con la respectiva fecha y las modificacionesrealizadas.

PROCEDIMIENTO

• Cuándo el contenido de un documento requiera serdesarrollado en el formato de Procedimiento por suámbito específico y porque se entregaráninstrucciones respondiendo a la pregunta de ¿cómohacer?, el formato es por lo general más abreviado,no se hace necesaria una introducción y se puedenutilizar cada uno de los ítemes mencionados en laestructura de un Protocolo orientadosespecíficamente a la realización de dichoProcedimiento.

DIGITALIZACION DE DOCUMENTOS

DIGNIDIDAD DEL PACIENTE

GESTION CLINICA

EJEMPLO

PROCEDIMIENTO DE

GESTIÓN DE RECLAMOS

CESFAM DR. FEDERICO PUGA BORNE

Código: DP 1.2

Edición: Primera

Fecha: Mayo 2018

Página 2 de 9

Vigencia: Mayo 2023

Índice

2

Portada …………………………………………………………………………………... Pág. 1

Índice …………………………………………………………………………………….. Pág. 2

Objetivo ………………………………………………………………………………….. Pág. 3

Alcance ………………………………………………………………………………….. Pág. 3

Responsable de Ejecución ……………………………………………………………. Pág. 3

Funciones o Responsabilidades ……………………………………………………… Pág. 3

Documentación de Referencia ……………………………………………………….. Pág. 3

Definiciones o Glosario ……………………………………………………………….. Pág. 4

Desarrollo ……………………………………………………………………………….. Pág. 4

Distribución ……………………………………………………………………………… Pág. 7

Registro ………………………………………………………………………………….. Pág. 7

Anexos …………………………………………………………………………………… Pág. 8

Correcciones ……………………………………………………………………………. Pág. 9

PROCEDIMIENTO DE

GESTIÓN DE RECLAMOS

CESFAM DR. FEDERICO PUGA BORNE

Código: DP 1.2

Edición: Primera

Fecha: Mayo 2018

Página 3 de 9

Vigencia: Mayo 2023

1. Objetivo

- Establecer un procedimiento de gestión de reclamos en las dependencias del Centro de

Salud Familiar Dr. Federico Puga Borne, que provea una atención que respete la

dignidad del paciente y resguarde los principios éticos esenciales en el trato que se le

otorga.

2. Alcance

- Este procedimiento se aplicará a cada uno de los reclamos escritos, que presenten los

usuarios en SAPU, Posta de Salud Rural Rucapequén o Nebuco, Toma de Muestras,

Sectores de espera público y OIRS del establecimiento.

3. Responsable de Ejecución

- Directora del Centro de Salud Familiar

4. Funciones o Responsabilidades

- Funcionarios del Centro de Salud: Conocimiento del procedimiento de gestión de

reclamos.

- Funcionario de OIRS: Encargado del cumplimiento de procedimiento de gestión de

reclamos y mantener registros del procedimiento.

- Técnico de Posta de Salud Rural: Conocer el procedimiento de gestión de reclamos,

solicitar número de folio a Encargada OIRS, y enviar reclamo a través de conductor

hacia el Centro de Salud.

- Dirección: Velar por la ejecución del protocolo.

5. Documentación de Referencia

- Ley 20.584. “Regula los Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con

acciones vinculadas a su atención en salud”

- DECRETO SUPREMO Nº 680, DE 1990, DEL MINISTERIO DEL INTERIOR que

aprueba instrucciones para el establecimiento de oficina de información para el público

usuario en la administración del Estado.

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PROCEDIMIENTO DE

GESTIÓN DE RECLAMOS

CESFAM DR. FEDERICO PUGA BORNE

Código: DP 1.2

Edición: Primera

Fecha: Mayo 2018

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Vigencia: Mayo 2023

- La Ley Nº 19.966, que establece el Sistema de Acceso Universal con Garantías

Explícitas (AUGE)

- Ley 19880 de Procedimientos Administrativos, resolución exenta Nº 723aprueba metas

sanitarias y de mejoramiento de la atención primaria de salud para el año 2010.

- LEY Nº 20.285 Sobre acceso a la información pública.

- http://www.iram.org.ar/certificacion/sistemas/home.htm#iram90600

- http://ar.merial.com/sgr.asp

6. Definiciones o Glosario

- OIRS: Oficina de información, reclamos y sugerencias.

- TENS: Técnico de enfermería nivel superior.

- FOFAR: Fondo de Farmacia

- SAPU: Servicio de atención primaria de urgencia.

- CESFAM: Centro de Salud Familiar.

- RUT: Rol único tributario.

7. Desarrollo

1. Inicio del procedimiento

Se inicia cuando un usuario desea estampar un reclamo en cualquier dependencia del

CESFAM.

Todos los funcionarios del CESFAM deben conocer el procedimiento de gestión de reclamos

para que en el caso de ser necesario puedan estar en condiciones de canalizar, guiar e informar

adecuadamente a los usuarios hacia OIRS, SAPU, Posta de Salud Rural Rucapequén o Posta

de Salud Rural Nebuco a fin de facilitar la concreción de su reclamo en los horarios estipulados.

La recepción de los reclamos se realizará en forma presencial en los siguientes lugares y

horarios.

- En Centro de Salud en horario de lunes a jueves de 8:00 a 17:15 horas y viernes de 8:00

a 16:15 horas. Lugar: OIRS.

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PROCEDIMIENTO DE

GESTIÓN DE RECLAMOS

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Código: DP 1.2

Edición: Primera

Fecha: Mayo 2018

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Vigencia: Mayo 2023

- En extensión horaria de lunes a viernes de 17:30 a 20:00 horas y día sábado de 8:00 a

13:00 horas. Lugar: Admisión en SAPU.

- En toma de muestra de lunes a viernes de 8:00 a 10:00 horas. Lugar: OIRS.

- SAPU el horario de lunes a viernes de 17:30 a 00:30 horas y sábado, domingo y festivos

de 8:00 a 00:00 horas. Lugar: Admisión en SAPU.

- Si el reclamo es de Postas de Salud Rural Rucapequen o Nebuco de lunes a jueves de

8:00 a 17:15 horas y viernes de 8:00 a 16:15 horas. Lugar: Mesón de Atención en Posta

La forma como acceder para la formulación de reclamos, será a través de un afiche informativo

(Anexo Nº1), dispuesto en las Salas de espera de Atención (Mini SOME) de los 3 sectores,

toma de muestra, SAPU, Postas de Salud Rural Nebuco y Rucapequen.

7.2. Desarrollo de procedimiento.

- Una vez que el usuario manifiesta que presentará un reclamo por escrito, el

administrativo de OIRS, SAPU, Técnico en Enfermería de Posta de Nebuco y Posta de

Rucapequén debe informar acerca del objetivo de este procedimiento.

- Si el usuario se encuentra imposibilitado de escribir o es analfabeto, el funcionario

(administrativo o Técnico en Enfemería según corresponda) debe ofrecer escribirlo, de

lo contrario debe hacerlo un familiar o acompañante. El reclamo se registra tal cual el

usuario expresa su malestar, y una vez terminado, el funcionario lee lo escrito, pregunta

si está correcto, y solicita firmar el reclamo o estampar su huella digital.

- En el caso que el usuario pueda escribir el funcionario facilita el formulario de solicitudes

ciudadanas, señalando los espacios a llenar.

- Se debe entregar una copia al reclamante indicando la fecha máxima de respuesta, la

cual va registrada en el documento.

- En el caso que el reclamo se realizara en Postas el funcionario Técnico en Enfermería

debe comunicarse telefónicamente con la encargada de OIRS para solicitar número de

folio e informar la existencia del reclamo.

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PROCEDIMIENTO DE

GESTIÓN DE RECLAMOS

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7.3. Recepción de las solicitudes ciudadanas.

- El encargado de OIRS retira por la mañana las solicitudes ciudadanas de SAPU.

- Durante un plazo de 24 horas la funcionaria de Posta enviará el reclamo dentro de un

sobre sellado con el conductor del establecimiento, dirigido a encargada OIRS.

7.4. Flujo interno del documento.

- Se registra el reclamo en “Libro de entrega a Dirección Solicitudes Ciudadanas” que se

encuentra en OIRS, indicando claramente tipo de solicitud ciudadana, N° de folio,

nombre del usuario, sexo, fecha de recepción, fecha de derivación a dirección, firma de

recepción, fecha tope de respuesta, estado actual y fecha de respuesta y observación.

- Para la posterior gestión de entrega de respuesta, también se registra el reclamo en

“Libro de Solicitudes Ciudadanas” que se encuentra en OIRS, que contiene N° de folio,

tipo de solicitud ciudadana, destinatario, fecha de recepción y firma.

- El funcionario de la OIRS, hace entrega del reclamo en un plazo de 24 hrs. a Dirección

del establecimiento y entrega fotocopia del reclamo.

- Dirección desarrolla la investigación, analiza antecedentes, entrevista al personal

involucrado y a su jefatura directa si corresponde, se puede citar al reclamante en caso

de que el director lo considere pertinente o comunicarse telefónicamente.

- Con toda la información disponible se genera respuesta por escrito.

- La respuesta al reclamo se entrega por mano y se le solicita al reclamante que firme la

recepción de la respuesta en el “Libro de Solicitudes Ciudadanas”, en caso de que el

usuario tenga correo electrónico se enviará la respuesta por esta vía y se archivará

copia del correo enviado, además de registrar en el libro la fecha de envío.

- En caso de que no se ubique el domicilio del usuario reclamante por razones de

domicilios falsos, traslados o fallecimientos, se dejará la respuesta en la OIRS archivada

en un expediente.

- La respuesta al reclamo debe estar dentro del plazo máximo de 15 días hábiles.

- Los reclamos de la Ley 20.584 de los Derechos y Deberes de los pacientes, deben ser

respondidos en 15 días hábiles.

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- Para los reclamos GES se deberá entregar la respuesta solicitada, dentro de un plazo

máximo de 48 horas.

- Los reclamos realizados por FOFAR tiene un plazo de respuesta de 24 horas hábiles.

7.5. Difusión de los reclamos

- Encargada de OIRS elabora monitoreo mensual, que posteriormente es enviado al SSÑ,

dirigido al Depto. de Promoción, Participación Ciudadana y Satisfacción Usuaria.

- Mensualmente se reúne el Comité de Gestión Usuaria que está compuesto por

Directora, representantes del Consejo de Desarrollo, Encargada de OIRS, Encargada

de Participación social y Satisfacción Usuaria, Jefa de SOME y Encargado de Calidad

y Seguridad del Paciente, donde se informan las distintas solicitudes y las respuestas

establecidas.

- Se elabora un Informe de análisis trimestral de carácter global de los reclamos donde

se considera: evaluación por áreas, causas principales y oportunidad de respuesta de

los reclamos.

- En ausencia del Director del establecimiento, el Director subrogante tiene la

responsabilidad de gestionar los reclamos.

8. Distribución

- Dirección

- OIRS

- Postas de Salud Rural Nebuco y Rucapequén

- SOME

- Mini SOME sector 1, 2 y 3

- Sala de Toma de muestras

- SAPU

- Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

9. Registros

- Formulario de Solicitudes Ciudadanas

- Libro de entrega a dirección las solicitudes ciudadanas.

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GESTIÓN DE RECLAMOS

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Código: DP 1.2

Edición: Primera

Fecha: Mayo 2018

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- Libro de Solicitudes Ciudadanas

- Informe mensual al SSÑ

- Acta de reunión Comité Gestión Usuaria

- Informe trimestral de análisis de reclamo.

10. Anexos

- Anexo Nº1: Afiche informativo Gestión de Solicitudes Ciudadanas

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Fecha: Mayo 2018

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11. Correcciones

9

Corrección Fecha Descripció

n de

modifica

ción

Publicado en Nº documento

Y ENTONCES……

QUE IMPORTANCIA TIENE LA DOCUMENTACIÓN EN EL

PROCESO DE ACREDITACIÓN NACIONAL??

El Proceso de Acreditación en Salud , involucra la creación,

y actualización de diversos documentos al interior de la

Institución, asumiendo que la estandarización y registro de

las actividades clínicas disminuyen la variabilidad en la

atención y los cuidados, mejoran la calidad de los servicios

prestados y facilita la atención a personal de nueva

incorporación. Ningún documento constituye un fin en sí

mismo, sino que es una más de las herramientas

necesarias para la organización, evaluación y detección de

áreas de mejora

Existe un documento escrito sobre… (tema materia de la característica) y se

han definido los responsables de su aplicación.

✓ Se evaluará si el prestador institucional dispone de ladocumentación solicitada, que puede incluir: Planes, Programas,Protocolos, Normas, Reglamentos Internos, descripción deProcesos o Procedimientos, vínculos formales que mantiene lainstitución con entidades externas (convenios), etc.

✓ Los documentos deben encontrarse disponibles en los lugares deverificación y ser fácilmente accesibles para los usuarios a los queestán destinados. Toda esta documentación no necesariamentedebe estar en papel, puede estar disponible en la web local.

✓ En el caso de solicitarse más de un documento en el elementomedible, debe constatarse la presencia de todos aquellos que serelacionen con las actividades de cada lugar de verificación. Enestos casos, se identifican con un número los documentos queserán solicitados en cada lugar de verificación.

✓ Puede requerirse además el cumplimiento de algunos atributosespecíficos de los documentos, por ejemplo, que posea algunoscontenidos o características mínimas. En tal caso, el acreditador debeverificar que todos los atributos mencionados se cumplan.

✓ Debe quedar definido en los documentos quiénes son losresponsables de ejecutar los procesos descritos. Si el proceso es decarácter multidisciplinario se deben describir las responsabilidades acada nivel.

✓ En las ocasiones en que se define “documento de carácterinstitucional” debe constar la aprobación por el Director o máximaautoridad directiva del prestador institucional. En los casos en que sesolicita un documento sin mayores especificaciones, éste debe contarcon la aprobación del responsable de la materia en la institución.

✓ Los documentos presentados deben estar actualizados, para esteefecto se considera un período de hasta 5 años de antigüedad, acontar de la fecha del proceso de acreditación.

Éxito en sus procesos de acreditación