Mecanismo de Parto

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Carol X. Gonzalez M.

PELVIS OSEA PELVIMETRIA

• Formada por 4 huesos: - 2 coxales - El sacro - El coccixxSe divide a nivel de la línea innominada en pelvis mayor(falsa) y pelvis menor(verdadera)

Pelvis menor se divide en

• Estrecho superior• Estrecho medio• Estrecho inferior

Pelvis menor se divide en

• Estrecho superior o entrada pélvica* Diámetros transversos:- T. Util: 12.5 – 13 cm- T. Máximo: 13.5 cm

* Diámetros oblicuos- O. Izquierdo: 12.5 cm- O. Derecho: 12 cm

* Diámetros anteroposteriores- Promonto-suprapubico: 11 cm- Promonto-retropubico: 10.5 cm- Promonto-subpubico: 12 cm

• Estrecho medio o excavación pélvica

-Diametro Transverso (biespinoso o bisciatico) :10 cm

- Diametro anteroposterior Misacro-subpubico: 12 cm

• Estrecho inferior o salida pelvica

- Diam. Transverso (bi-isquiatico): 11 cm

- Diam. Anteroposteriores:• Subsacro-subpubico: 11 cm• Subcoxis-subpubico: 9 cm ( 11

cm)

• Eje pélvico o la curva de Carus: Linea que une los tres estrechos pélvicos. Eje que determina la dirección del feto durante el parto

PELVIMETRIA

• Actitud. Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexión moderada.

• Situación. Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Si coinciden la situación es longitudinal. Si son perpendiculares la situación es transversal. Si forman un ángulo agudo la misma es oblicua.

• Presentación. Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte, y que puede evolucionar por sí misma, engendrando un mecanismo de parto.

• Posición. Es la relación del punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis maternas. Hay, pues, dos posiciones: derecha e izquierda.

• Punto guía. Un elemento de la presentación, elegido convencionalmente, y que sirve para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la posición y variedad de posición.

• Variedad de Posición. Es la relación que guarda el punto guía con una de las extremidades de los principales diámetros maternos.

Postura longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en las presentaciones de vértice (A), sincipial (B), de cejas (o de frente, C) y de cara (D)

Occípito ilíaco Izquierdo Anterior (OIIA)

Occípito ilíaco Derecho Anterior (OIDA)

Occípito iIíaco izquierdo posterior (OIIP)

Occípito ilíaco derecho posterior (OIDP)

• Occípito ilíaco izquierdo transverso (OIIT)

• Occípito ilíaco derecho transverso

DIAMETRO BIPARIETAL 9.25 Cm.

DIAMETRO BITEMPORAL 8 Cm.

DEFINICIÓN DE TIPOS DE PELVIS

• Son aquellas vinculadas con alguna anomalía de la pelvis: tamaño, forma o inclinación.

• Concepto de estenosis o estrechez pélvica es sustituido por el de desproporción cefalo-pélvica.

• Clasificación de la pelvis según forma de estrecho superior: tipos puros poco frecuentes y habituales las formas mixtas.

• Cadwell y Moloy definen 4 tipos: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.

DCO: P.GINECOIDE

• Pelvis femenina más frecuente (45-50%).• Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente

ovalada.• Diámetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza

en su punto medio.• Paredes laterales rectas y paralelas.• Espinas ciáticas no prominentes.• Ángulo púbico 90º.≃• Es el tipo más adecuado para la evolución espontánea del

parto vaginal.

DCO: P. ANDROIDE

• Morfología similar a pelvis masculina.• Frecuencia 15-20%.• Forma ES en corazón de naipe.• Diámetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro• Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme).• Espinas ciáticas prominentes.• Ángulo púbico <70º.• Tipo menos favorable para evolución del parto;

encajamiento en occipitoposterior o detención del parto en occipitotransversa.

DCO: P. ANTROPOIDE

• Disminución de diámetros transversos.• Frecuencia 25-35%.• Forma ES ovalada con predominio ap.• Segmento anterior y posterior similares: largos y

estrechos.• Ángulo púbico normal o algo reducido.• Relacionada con encajamiento en ap y parto en

occipitoposterior.

DCO: P. PLATIPELOIDE

• Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos.

• Frecuencia 5%.• Forma ES ovalada con predominio transversal.• Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos.• Ángulo púbico >90º.• Relacionada con detención del parto en occipitotransversa

o con anomalías en la flexión de la cabeza.

Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

Sincipucio Frente Cara

CARA: MECANISMO DEL PARTO

• Evolución en posición mentoanterior:– Diámetro submentobregmático utiliza diámetros oblicuos de

pelvis.– Rotación interna: el mentón gira hacia delante 45º situándose

debajo de sínfisis del pubis.– Flexión de la cabeza para desprender boca, nariz, frente,

sincipucio y occipucio.

TRABAJO DE PARTO

Conceptos Parto: Salida al exterior del producto de la concepción.

Preparto: Período previo que puede durar min., hs., días, en el cual se produce la maduración de cuello uterino (acorta-centrado-reblandecido-permeable) con un aumento de la dinámica uterina (ineficaz).

CORREGIR DEFINICON Mec. Trabajo de parto: Conjunto de fenómenos fisiológicos

que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos.

Conjunto de eventos que determinan y acompañan la expulsión del feto y anexos ovulares, a través del canal del parto, desde la cavidad uterina hacia el exterior.

Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3

Inicio del parto

Inicio T de P.

Expulsión del feto

Recup. Fert.

Preludio Preparaciónpara el parto

Trabajo de parto

Recuperación

Concepción

Sin respuesta contráctil Preparaciónuterinapara el parto

Parto Activo(3 etapas del parto)

Involución uterinaLactancia

Uterotrofinas Uterotoninas

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

1. Primera Etapa del Parto (o período de dilatación), que consta de dos fases:

Fase Latente

Fase Activa

2. Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo).

3. Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento).

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMER PERIODO O PERIODO DE DILATACION

FASE LATENTEInicio perceptible de las contracciones uterinas, pero escasas, poco intensas e irregulares.Borramiento y dilatación del cérvix (2-3 cm., centrado y blando).


CUELLO SIN BORRAMIENTO NI DILATACION


INICIO DE BORRAMIENTO

INICIO DE DILATACION


ACTUACION DEL MEDICO:• Fase de latencia:

• No es necesario que este en sala de dilatación• Es suficiente con observación• Registro cardiotocografico y valoración cervical ante

cualquier evento


•FASE ACTIVA

•Comienzo del parto clínico.

•Dilatación cervical de mas de 2-3 cm.

•Dentro de este periodo se distinguen varias fases:

•Fase de aceleración: de 2 a 4 cm. de dilatación.

•Fase de máxima velocidad: de 4 – 9 cm. de dilatación.

•Fase de desaceleración: de lo 9 cm. de dilatación hasta la dilatación completa.


7 cm

FASE DE ACELERACION

FASE DE MAXIMA VELOCIDAD

FASE DE DESACELERACION


ACTUACION DEL MEDICO: Fase activa:

En esta fase la paciente estará en la sala de dilatación Venoclisis continua. Apoyo emocional del cuerpo medico y del familiar presente Monitorización fetal:

• Auscultación con estetoscopio Control de la evolución del parto

Exploración vaginal cada 2 horas desde los 6 cm. de dilatación en nulíparas y en multíparas desde los 4 cm de dilatación.

Se evalúa:Cuello uterinoBolsa amnióticaPresentación fetal


PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE,

SITUACION LONGITUDINAL

VARIEDAD DE POSICION

VALORACION MATERNO FETAL

SINCLITICO

ALTERACIONES DEL PERIODO DE DILATACION


SEGUNDO PERIODO O PERIODO DE EXPULCION

Periodo que abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal al exterior.

En esta fase se distinguen tres periodos: Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la

pelvis. Descenso de la presentación Expulsivo


ENCAJAMIENTO



DESCENSO

La velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulíparas y de 6,6 cm/h en multíparas

ACTUACION DEL MEDICO: La paciente permanecerá en paritorio durante el

expulsivo, alumbramiento y postparto inmediato La posición de parto debe ser litotomía o semi-Fowler

Permite los pujos Visión y protección del periné La expulsión fetal Protección del periné para evitar desgarros


EPISIOTOMÍA Tiene como objetivo ensanchar el tercio inferior de vagina, anillo

vulvar y periné, para de esta manera acortar el expulsivo y evitar desgarros de III y IV grado.

La episiotomía se realiza en el acmé de la contracción, cuando la presentación está coronando

Indicaciones:Maternas:

• Periné poco elástico.• Periné corto (<4-6 cm. de diámetro anopubiano).• Musculatura atrófica.


EPISIOTOMÍA Indicaciones:

Fetales:• Prematuridad.• Macrosomía.• Distocia de hombros.• Presentaciones de nalgas, occipito -sacras o deflexionadas.• Necesidad de extracción rápida fetal.• Parto instrumental


ASISTENCIA A LA EXPULCION FETAL Expulsión de cabeza

Se debe permitir una distensión progresiva del introito vaginal y el periné evitando desgarros

Cuando la presentación está coronando se indicará a la parturienta que realice pujos de manera controlada.

Protección del perine al momento del desprendimiento de la cabeza


Una vez que la cabeza salga completamente• Aspirar las secreciones nasofaríngeas• Comprobar existencia de circulares de cordón y liberar si es

posible Expulsión de hombros

Se facilita mediante el desprendimiento del hombro anterior, traccionando en dirección inferior de la cabeza fetal, colocando para ello ambas manos alrededor de la cabeza a nivel cervical y parietal.

Se realiza la misma operación con el hombro posterior pero en sentido contrario.

El resto del cuerpo sale con facilidad.

SEGUNDO PERIODO O PERIODO DE EXPULION

SECCION DEL CORDON UMBILICAL Tras la expulsión fetal se pinza y secciona el cordón

a 10 cm del extremo fetal.



ALTERACIONES DEL PERIODO EXPULSIVO

TERCER PERIODO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsión del feto hasta la expulsión de los anejos ovulares (placenta, cordón umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua esponjosa o media).

Lo podemos dividir en los siguientes procesos: a) Desprendimiento placentario. b) Separación del corion y amnios. c) Hemostasia uterina. d) Expulsión de los anejos.


DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Es el proceso de separación placentaria se inicia

coincidiendo con las últimas contracciones del periodo expulsivo.

Los dos factores fundamentales que intervienen en el desprendimiento de la placenta son:las contracciones uterinasdisminución de la superficie uterina



Mecanismo de Baudelocque – Schulze80%

Mecanismo de Duncan20%

Existen dos formas de separación placentaria:

SEPARACION DE CORION Y AMNIOS FACTORES FISICOS:

Contracción uterina FACTORES QUIMICOS:

Disminución de fibronectina oncofetal Aumento de secreciones cervicales Prostaglandinas y citoquinas


HEMOSTASIA UTERINASe logra en 3 fases:

Fase de miotaponamientoFase de trombotaponamientoFase de contracción uterina fija


EXPULCION DE ANEJOSEl mecanismo fundamental para su total

expulsión es la contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal


Si la placenta no se ha desprendido en 30 - 40 minutos, se considera placenta retenida

Tras este tiempo se deben realizar las siguientes maniobras: Masaje uterino y sondaje vesical. Administración de oxitocina. Maniobra de Credé


REVISION PLACENTARIA


REVISION DE LA INVOLUCION UTERINA


REVISION DEL CANAL DEL PARTO


REVISION MATERNA


INDUCCIÓN CONDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

Concepto

• La inducción del trabajo de parto, es el procedimiento artificial, médico, mecánico o ambos; destinado a provocar contracciones y concluir un embarazo.

• Conducción cuando ya existiendo contractilidad uterina esta se maneja, regulando su intensidad y frecuencia, hasta lograr la terminación del trabajo de parto.

Factores que condicionan a la inductocoducción

• Grado de madurez del embarazo• Grado de reactividad y respuesta uterina• Caracteres de la dinámica uterina• Condiciones del cuello uterino• Estado de las membranas ovulares• Factor personal

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP

INDICACIONES

INDUCCIÓN ELECTIVA• Embarazo a término con madurez fetal• Ausencia de antecedentes sobre el cuerpo uterino• Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas• Ausencia de sufrimiento fetal agudo • Presentación cefálica• Ausencia de sospecha de desproporción pélvico

cefálica• Puntuación de Bishop mayor o igual a 7

INDICACIONES

INDICACIÓN TERAPEÚTICA• Esta indicada cuando los beneficios de finalizar

la gestación para la salud de la madre y del feto son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo continue.– Indicaciones maternas– Indicaciones fetales– Indicaciones mixtas

INDICACIONES

Indicaciones maternas Indicaciones fetales• Eritroblastosis fetal• Izoinmunizacion • Embarazo prolongado• Diabetes mellitus

• Pre-eclampsia• Enfermedad cardiovascular

compensada• Muerte intrauterina del feto

Indicaciones mixtas• RPM• Pre-eclampsia grave• Nefropatia• EPOC• Corioamnionitis

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones absolutas• PP• Herpes genital activo• Carcinoma cervical uterina• Signo de sufrimiento fetal

aguda

Contraindicaciones relativas• Distocias de contracción con

hipertonia• Distocia de origen fetal• Gran multparidad

Métodos

Métodos mecánicos• Amniotomía

Métodos farmacologico• Prostaglandinas – son

farmacos mas utilizado para inducción ya que éstas logran maduración cervical, dilatación y provocar contraciones.

- Dinoprostona - Misoprostol• Oxitocina – Desencadena la

contracciones uterinas de forma rápida.

Técnica de infusión• Durante la inducción es imp que

la paciente esté bien hidratada• Monitorización basal de la

actividad uterina y de FCF 15 a 20 X

• Sol. Fisiologica o glucosada 5% (5 U. oxitocina diluidas en 500 ml de suero)

• Empezar con 2 mU/min incrementando de forma gradual 1-2 mU/min cada 30 min hasta conseguir una dinámica adecuada

• Una vez establecida la dinámica se efectúa la amniotomía

• En casos de hipertonía o hiperdinámia debe disminuirse el ritmo de infusión y en algún caso interrumprilo

• Si aparece signos de sufrimiento fetal: colocar a la paciente en decubito lateral y administrar drogas tocolíticas

• Si después de 12 hrs no se a alcanzado una dilatación de 2 a 3 cm la mayoría de autores se inclina por cesárea

Aumente la velocidad de infusión de Oxitocina solo hasta el monmento en que se establesca un trabajo de parto adecuado y luego mantenga la infusión a esa velocidad.

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