Mecanismos Para La Asignación de Los Recursos Financieros a Partir de La Descentralización en El...

Salud Pública de México

ISSN: 0036-3634

[email protected]

Instituto Nacional de Salud Pública

México

Pérez Núñez, Ricardo; Arredondo López, Armando; Pelcastre, Blanca

Mecanismos para la asignación de los recursos financieros a partir de la descentralización en el

estado de Jalisco

Salud Pública de México, vol. 48, núm. 2, marzo-abril, 2006, pp. 127-140

Instituto Nacional de Salud Pública

Cuernavaca, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10648205

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=106

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10648205

http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=10648205

http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=106&numero=2883

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10648205

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=106

http://www.redalyc.org

127salud pública de méxico / vol.48, no.2, marzo-abril de 2006

Asignación de recursos financieros en Jalisco ARTÍCULO ORIGINAL

Pérez-Núñez R, Arredondo-López A, Pelcastre B.Mecanismos para la asignación de los recursos financieros

a partir de la descentralización en el estado de Jalisco.Salud Publica Mex 2006;48:127-140.

ResumenObjetivo. Analizar, a partir de la perspectiva de los toma-dores de decisiones, el proceso de asignación de los recur-sos financieros en los servicios de salud del estado de Jalisco(SSJ), México, en el contexto de la descentralización. Mate-rial y métodos. Mediante una aproximación cualitativa, conentrevistas semiestructuradas a informantes clave de pues-tos directivos como técnica de levantamiento de informa-ción, se documentó, a través del análisis del discurso de losinformantes, la experiencia de los SSJ en materia de asigna-ción de recursos financieros. De septiembre a noviembrede 2003, se exploró la percepción de directivos y adminis-tradores sobre el grado de autonomía que tienen en la tomade decisiones y el proceso que se sigue en la asignación delos recursos financieros, para identificar los criterios que seutilizan y sus justificaciones. Resultados. Desde el puntode vista de los tomadores de decisiones, a partir de la des-centralización se ha incrementado la autonomía de los SSJ,aunque el grado de decisión permanece limitado debido,principalmente, al gran gasto administrativo asociado a nó-mina. En este sentido, las implicaciones imputables a las con-diciones laborales aún no descentralizadas son todavíaevidentes. En los SSJ se han establecido sistemas propios einnovadores para la asignación de los recursos financierospor regiones sanitarias y hospitales, con base en incentivosadministrativo-gerenciales y en productividad, asimismo rea-lizando ajustes por grado de marginación y rezago pobla-cional, bajo el criterio de equidad. Conclusiones. Lascondiciones generales de trabajo y el poder de decisión

Pérez-Núñez R, Arredondo-López A, Pelcastre B.Mechanisms for allocating financial resourcesafter decentralization in the State of Jalisco.Salud Publica Mex 2006;48:127-140.

AbstractObjective. To analyze, from the decision maker’s perspec-tive, the financial resource allocation process of the healthservices of the state of Jalisco (SSJ, per its abbreviation inspanish), within the context of decentralization. Materialand Methods. Through a qualitative approximation usingsemi-structured individual interviews of key personnel inmanagerial positions as the method for compiling informa-tion, the experience of the SSJ in financial resource alloca-tion was documented. From September to November 2003,the perception of managers and administrators regarding theirlevel of autonomy in decision-making was explored as well asthe process they follow for the allocation of financial resources,in order to identify the criteria they use and their justifica-tions. Results. From the point of view of decision-makers,autonomy of the SSJ has increased considerably since decen-tralization was implemented, although the degree of deci-sion-making freedom remains limited due mainly to highadminstrative costs associated with salaries. In this sense,the implications attributable to labor situations that are stillcentralized are evident. Some innovative systems for finan-cial resource allocation have been established in the SSJ forthe sanitary regions and hospitals based upon administra-tive-managerial and productivity incentives. Adjustmentswere also made for degree of marginalization and popula-tion lag, under the equity criterion. Conclusions. Generalwork conditions and decision-making autonomy of the san-itary regions constitute outstanding aspects pending decen-tralization. Although decentralization has granted more

Mecanismos para la asignaciónde los recursos financieros a partir

de la descentralización en el estado de JaliscoRicardo Pérez-Núñez, MC, M en C,(1) Armando Arredondo-López, MC, M en C, Dr en C, (2)

Blanca Pelcastre, Lic en Psic, M en Psic Soc, Dra en Psic Soc. (2)

(1) Instituto Nacional de Salud Pública/Escuela de Salud Pública de México. Cuernavaca, Morelos, México.(2) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

Fecha de recibido: 24 de enero de 2005 • Fecha de aprobado: 3 de noviembre de 2005Solicitud de sobretiros: M en C. Ricardo Pérez Núñez, Centro de Investigación en Sistemas de Salud, INSP. Avenida Universidad # 655,

colonia Santa María Ahuacatitlán 62508, Cuernavaca, Morelos, México.Correo electrónico: [email protected]

ARTÍCULO ORIGINAL

128 salud pública de méxico / vol.48, no.2, marzo-abril de 2006

Pérez-Núñez R y col.

A partir del informe del Banco Mundial de 1993, seha llamado la atención sobre la cuestión del fi-

nanciamiento, haciendo hincapié en cuatro problemasprincipales: a) la distribución de los recursos hacia in-tervenciones costo-inefectivas; b) la inequidad en elacceso a servicios básicos; c) la ineficiencia en la utili-zación de los recursos disponibles, y d) los costos cre-cientes de la atención en salud que hacen que el gastoagregado del sector crezca a un ritmo superior al delingreso.1 El incremento de los costos de los servicios desalud y, en consecuencia, la necesidad de aumento delgasto y cambios en los métodos de asignación de recur-sos, han suscitado múltiples inquietudes en los toma-dores de decisiones, sobre todo en los planificadores yejecutores de las políticas públicas. De ahí que se vuel-va impostergable la necesidad de aplicar nuevos méto-dos de asignación de recursos fundamentados encriterios técnicos y no sólo basados en la tendencia his-tórica del gasto en salud –que es lo que se ha venidohaciendo en los países de América Latina.2,3

En México, la descentralización se debió a variascausas: la escasez de recursos precipitada por las crisiseconómicas; la pérdida persistente del poder local; lacarencia efectiva de participación popular en la ges-tión estatal; la limitada transparencia de los procesosdel aparato estatal y, finalmente, la incapacidad de lapolítica social para hacer frente a la crisis, así como parafomentar la toma de decisiones en el lugar mismo don-de se generan los problemas y las necesidades.4-6 El es-tado de Jalisco fue una de las 14 entidades pioneras endescentralizarse en la década de los 80,6,7 proceso queinterrumpió la crisis económica de 1986.5 En 1995, elgobierno federal retomó la descentralización, incluyén-dola como uno de los principales lineamientos del Pro-grama de Reforma del Sector Salud 1995-2000, con elobjeto de “incrementar la eficiencia de la atención a lapoblación abierta”.8 A pesar de que durante muchosaños la Secretaría de Salud (SSA) definió las partidasdel gasto en salud para todo el país, su objetivo eraque, en adelante, las entidades federativas decidierantotalmente el destino de los recursos federales que re-

cibían, siempre y cuando cumplieran, al menos, unmínimo de acciones de salud determinadas en el ám-bito federal –el llamado “Paquete Básico de Serviciosde Salud”–. El esquema de presupuestación es, portanto, una pieza clave para modificar la relación entrelos prestadores de servicios (los estados) y la autori-dad normativa (SSA), la cual pretendía transitar de unesquema de control directo hacia uno de autonomíade gestión, en donde el gobierno federal asumierala función de evaluar los resultados obtenidos porlos operadores del gasto, sin por ello interferir en susdecisiones.9

La implantación del proceso en los años 90 comen-zó formalmente con la firma, en agosto de 1996, delAcuerdo Nacional para la Descentralización de los Ser-vicios de Salud.10 Este último define un conjunto deprincipios básicos, entre los que destacan el manejo yoperación directos de los servicios de salud por partede los estados federales, así como de los recursos fi-nancieros –incluidas las cuotas de recuperación– conla posibilidad de distribuirlos según sus necesidadesy prioridades locales. Por otra parte, todas las estruc-turas administrativas operadas por el gobierno fede-ral se integrarían al ámbito estatal.9,11 Sin embargo,algunos aspectos, como las condiciones generales detrabajo, permanecieron centralizados.10,11

En 1998 la asignación del presupuesto de la SSAhacia los estados pasó a formar parte del Fondo deAportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) delRamo 33.* Antes de ese año, la distribución regionaldel presupuesto federal se efectuaba por el Ramo 12,‡

asignado a las regiones sanitarias constituyen un aspectopendiente de descentralizar. Si bien la descentralización haotorgado mayor autonomía a los SSJ, el nivel de decisiónpara la asignación de recursos financieros se ha concentra-do en los niveles jerárquicos más altos.

Palabras clave: asignación de recursos financieros; descen-tralización; México

autonomy to the SSJ, the level of decision-making freedomfor allocating financial resources has been held within thehighest hierarchical levels.

Keywords: financial resources allocation; decentralization;Mexico

* La asignación de los recursos financieros federales a las distintasinstancias gubernamentales se realiza a través de ramos. El Ramo33, creado en 1998 como una vertiente del federalismo por mediode la adición y reforma a la Ley de Coordinación Fiscal (LCF),corresponde a las aportaciones federales para entidades federati-vas y municipios.

‡ Actualmente el Ramo 12 es el recurso asignado a las instanciasgubernamentales directamente implicadas en el combate a lapobreza.



en el cual la SSA, utilizando presupuestos históricos,elaboraba todos los capítulos y conceptos del gasto decada entidad federativa. No obstante, a partir de 1998los estados adquirieron una considerable autonomíapara llevar a cabo su programación y presupuestación,con amplia libertad para distribuir el gasto federal en-tre diversos programas. Estas decisiones se toman alinterior del organismo público descentralizado de ser-vicios de salud de cada estado dentro de la Junta deGobierno, integrada por el gobernador del estado res-pectivo –quien la preside–, algunas secretarías estata-les, un representante de la SSA y un representantesindical. Según informes oficiales de la Presidencia,para 1999 las entidades federativas ejercían ya más de70% del presupuesto total en salud, mientras que en1994 ese porcentaje había sido inferior a 25%.12 A raízde la descentralización, los estados sólo tienen quenotificar la aplicación de los recursos federales a loscongresos locales, informando a la SSA exclusivamen-te sobre cuestiones muy generales de manejo presu-puestal y sin rendirle cuentas sobre sus decisionesespecíficas de asignación.9

Esta “versión oficial”, que ve a la descentraliza-ción como un proceso exitoso, contrasta con algunasposiciones que sostienen que la descentralización nose ha llevado hasta sus últimas consecuencias y que,además, eso difícilmente sucederá, debido sobre todoa la falta de voluntad política, el tipo de federalismoque priva en el país y las grandes asimetrías que exis-ten entre los estados.13 En este mismo sentido, Cardo-zo9 señala algunas limitaciones de la primera etapa dedescentralización: el único margen de autonomía fi-nanciera concedida a las entidades federativas fue laproporción del gasto solventada con sus propios re-cursos; los empleados de los servicios estatales de sa-lud continuaron perteneciendo a la nómina federal,aunque los gobiernos de los estados fueron facultadospara actuar como patrones sustitutos en cuestiones sin-dicales y para participar en la administración del per-sonal.9 Por otro lado, destacan las enormes restriccionessobre manejo presupuestal y patrimonial impuestas alos estados descentralizados –baja autonomía de ges-tión– y su gran dependencia respecto a los fondos fe-derales. En este sentido, el aspecto financiero parecehaber sido uno de los principales obstáculos para unadescentralización más profunda durante la década delos 80, no sólo por la falta de autonomía en el manejode los recursos, sino también por la preocupación delos gobernadores de que los recursos federales no bas-taran para atender los nuevos compromisos adquiridos.9

Pese a las intenciones y objetivos de la política dedescentralización, en fechas recientes se ha observa-do, en estudios de casos llevados a cabo en México y

en Latinoamérica, que la descentralización no ha me-jorado la eficiencia, la equidad, la calidad y el nivel desatisfacción por parte de los usuarios. Cabe destacar,además, un aumento del número de decisiones inade-cuadas: los líderes de las comunidades* tienden a asig-nar el gasto para satisfacer a grupos de interés o paraactividades sanitarias que no son siempre recomenda-bles, como, por ejemplo, gastos en atención médica dealta tecnología en vez de programas preventivos. Enraras ocasiones los líderes toman en cuenta la mejorade la salud de la población. La inequidad se ha ele-vado también: con la descentralización financiera losestados y municipios más pobres tienen menos re-cursos que los ricos, lo que incrementa la injusticia enla globalidad del país. Particularmente en México, ladescentralización ha aumentado el gasto debido ala organización de las nuevas administraciones, a lacapacitación del personal descentralizado y del perso-nal central que deben reorientar sus actividades, y alas alzas de salarios causadas por la homologación delpersonal. Asimismo, existe un incremento del gasto porla pérdida de las economías de escala en la compra deinsumos y en contratos para el mantenimiento de equi-pos, sobre todo en áreas de poca población. Inclusola eficiencia se vio reducida en gran medida por losduelos de poder entre los administradores centrales yadministradores provinciales, y por la afectación de losintereses de los trabajadores del sector salud. Así pues,el proceso de descentralización en México se ha ca-racterizado por una gran improvisación que, sin duda,ha sido en gran parte responsable de los fracasos men-cionados.13-16

Desde la descentralización, algunos estados hantratado de adoptar nuevos criterios técnicos para unadistribución más equitativa de los recursos para pro-gramas de salud; empero, no se han evaluado los re-sultados de la aplicación de nuevos mecanismos deasignación de financiamiento en salud.3 En este sen-tido, es importante determinar los mecanismos y cri-terios empleados para la asignación de recursos alinterior de los estados. Los estudios de caso permitenidentificar fortalezas y debilidades para retroalimen-tar los procesos y generar experiencias que puedanutilizarse en otros contextos. En este estudio, se resaltala perspectiva de los administradores en la identifica-ción del grado de autonomía para la toma de decisio-nes, evaluada a través de dos dimensiones: el tipo de

* Por líderes comunitarios se entiende a los gobiernos municipaleso locales y cualquier otra instancia involucrada en la toma de de-cisiones en materia de salud en el ámbito local, como juntas direc-tivas, patronatos y hasta élites locales o clases dominantes.

ARTÍCULO ORIGINAL



políticas y decisiones administrativas relevantes paraoperar, y el punto hasta el cual las decisiones se tomanen el nivel central,17 esto es, el grado de decisión, en-tendido como el porcentaje del presupuesto total ensalud que pueden asignar libremente. Una vez cono-cido el grado de decisión, fue importante identificarlos criterios en los que basaban sus decisiones, quiénasignaba el presupuesto, cómo se formaban los equi-pos de análisis y decisión, así como los incentivosempleados –esto es, las recompensas y fuerzas disua-sorias a las que se enfrentan–17 en los Servicios de Sa-lud del estado de Jalisco.

Material y métodosEsta investigación es un estudio de caso que formaparte del macroproyecto “Equidad e indicadores finan-cieros en el contexto de la descentralización: actorespolíticos y estrategias para la reforma del sector salud(FASE 2)” evaluado y aprobado por los comités de in-vestigación y ética del Instituto Nacional de Salud Pú-blica. En este estudio, llevado a cabo de septiembre anoviembre de 2003 mediante una aproximación cuali-tativa, se documenta la experiencia de los SSJ en mate-ria de asignación de recursos financieros. Como técnicade levantamiento de información se aplicaron entre-vistas semiestructuradas a informantes clave de los SSJ,para lo cual se elaboró una guía basada en los siguien-tes temas de interés:

• Poder de decisión.• Grado de decisión.• Tipo de decisión (criterios y justificaciones).

La población con la que se trabajó fue el personaldirectivo de los SSJ, entre los cuales se seleccionó unamuestra por criterio, de acuerdo con los siguientesperfiles:

• Personal directivo del ámbito estatal cuyas fun-ciones estuvieran directamente relacionadas conla detección de problemas, el establecimiento deprioridades con respecto a las necesidades y laasignación de recursos financieros.

• Personal del ámbito estatal que contara con un mí-nimo de experiencia de cinco años en actividadesde coordinación general u operativa, implantación,supervisión o evaluación de la descentralización.

• Personal del ámbito estatal que contara con unmínimo de experiencia de cinco años en activida-des de administración, planeación y/o coordi-nación financiera de los SSJ.

• Personal que hubiera participado durante la implan-tación de la primera fase de la descentralización.

Algunas personas seleccionadas para el estudioformaron parte del macroproyecto original “Equidade indicadores financieros en el contexto de la descen-tralización: actores políticos y estrategias para la re-forma del sector salud (FASE 2)”, de tal manera que seanalizaron sus entrevistas como información secun-daria (4 entrevistas). Estas entrevistas fueron presen-ciadas por un observador no participante que realizólas anotaciones pertinentes para la reestructuraciónde la guía de entrevista con la que, posteriormente, seregresó para recabar la información primaria. Se in-cluyó a los demás participantes seleccionados para fi-nes de este estudio, constituyendo la informaciónprimaria (7 entrevistas). A todos ellos se les informóde manera clara y precisa en qué consistía el estudio y,una vez que aceptaron participar en el mismo, se lessolicitó su consentimiento informado de manera ver-bal para grabar las entrevistas. Estas se llevaron a cabodentro de un marco de confidencialidad, anonimato yrespeto, que garantizó en todo momento un espaciode seguridad en donde pudieron expresarse libre-mente, sin que esto implicara perjuicio futuro para supersona o puesto.

Se hizo un análisis del discurso de las entrevistascon apoyo del programa Atlas-ti versión 4.2. Se deli-mitaron las categorías de análisis de interés para elestudio y se clasificó la información. Se definieron fa-milias de códigos de información relacionada, para fi-nalmente integrar el informe de resultados a partir dela interpretación y análisis de la información obtenidaen las entrevistas. Los resultados se presentan organi-zados por categorías analíticas.

ResultadosPoder y grado de decisión

De acuerdo con el personal entrevistado, los SSJ sí tie-nen poder de decisión sobre los recursos financierosde que disponen, especialmente sobre aquellos delRamo 33 que se presentan libres y sin etiquetas. Losparticipantes reconocieron que la experiencia adquiridaen el ejercicio de descentralización de la década de los80 los preparó mejor desde el punto de vista técnico yles aportó mayores conocimientos y capacidades parael manejo de los recursos financieros. Consideraron,además, que los cambios legales experimentados du-rante el segundo proceso descentralizador les danmayor margen de decisión:

Creo en la figura jurídica de descentralización puesprecisamente nos abre mucho las puertas en ese sen-tido, ¿por qué?, porque nos crea como una figura jurí-dica de organismo público descentralizado, nos da



mucho más autonomía en el manejo de los recursos, mu-cho más oportunidad jurídica en los compromisos ymucho más oportunidad operativa.

En este sentido, en la Junta de Gobierno se reco-noce una figura clave para que los SSJ puedan admi-nistrar los recursos con relativa autonomía, ya que,como autoridad máxima, aprueba transferencias in-ternas importantes o avala la asignación de recursosadicionales, habilitando, además, a los tomadores dedecisiones para que decidan, con relativa libertad, lasmedidas que tengan lugar, especialmente en caso deurgencias epidemiológicas. En las sesiones de la Juntade Gobierno se identifican, de manera colegiada, lasnecesidades, la urgencia de las mismas; y el área deplaneación propone y decide dónde y cómo se aplica-rán los recursos financieros, decisión que es avaladapor medio de consenso o mayorías.

Ante ellos (...) presentamos la solicitud (...) para moverdinero que originalmente viene presupuestado en Ca-pítulo 1000,* por ejemplo, en las economías que se lle-guen a generar del Capítulo 1000, poderlas gastar en lasustitución del centro de salud de allá de aquella loca-lidad o en la compra de más medicamento; esa auto-rización te la da una instancia aquí estatal del OPD yno tienes que decirle a México –oye Julio Frenk me daschance de gastar diez millones de pesos que salieronde economía de nómina– ésa es una de las ventajas.

Al interior de la institución, durante el ejercicioanual, se decide en qué gastar los excedentes o dedónde sacar los faltantes –transferencias internas o so-licitud de recursos extraordinarios– según el compor-tamiento del presupuesto, esto es, de acuerdo con losgastos y los disponibles que se tengan. Sin embargo,su libertad para decidir está condicionada a la canti-dad de recursos con que cuentan o que finalmente lesautorizan. En este sentido, el poco poder que los SSJtienen ante la Federación cuando se les asignan losrecursos, sumado a las recientes disminuciones delgasto operativo, genera un sentimiento de frustraciónen los tomadores de decisiones, a quienes, en sus pro-pias palabras, les toca “simplemente administrar lamiseria”.

Por otro lado, coincidieron en reconocer que supoder de decisión está restringido en virtud de los al-

tos gastos relacionados con el Capítulo 1000. Si bien elRamo 33 les llega en apariencia libre, el hecho de quelas condiciones laborales no se hayan descentralizadoy que los reglamentos de escalafón y capacitación, elcontrol y los estímulos del personal de base sigan regi-dos por la normatividad federal, limita considerable-mente el grado de autonomía que tienen, sobre todo sise considera que de 70 a 92% del presupuesto total estárelacionado con el Capítulo 1000.

Hay muchas cosas que están muy amarradas en la nor-matividad federal, la administración del recurso huma-no nos parece bastante difícil, eso de que se autorizandías económicos hasta 10 días y luego los permisos congoce de sueldo y el pago por una asistencia perfecta, túsabes, que nos imponen de México, es una desventajaporque de nuestro presupuesto hay que tomar o sea laprevisión presupuestal para pagar eso. A nosotros nun-ca nos preguntaron si la queríamos, eso nos llegó yaderechito, nos afecta nuestro presupuesto.

Otro problema que añaden a este panorama es elpago de cubre-incidencias –pago de personal eventualpara cubrir al personal de base que está de permiso oincapacitado, o bien espacios que requieren de perso-nal para el que no hay plazas autorizadas–, mismo quese duplicó entre 2001 y 2002. Todo esto, opinan, lleva auna realidad en la que se está invirtiendo mucho dine-ro en nómina y administración y poco en gasto de ope-ración para la atención en salud y gasto de inversión,los cuales, incluso, han disminuido de forma paulati-na, situación que consideran inadmisible.

Además, todo el recurso relacionado con el Ramo12 les llega etiquetado por la Federación para los dife-rentes programas verticales (PAC, Oportunidades, etc.),recurso que debe gastarse en el tiempo y la forma quela SSA determina, de tal manera que no tienen el míni-mo poder sobre este recurso.

Por ejemplo el no presupuestar recursos para inversiónque desde México vienen teniendo tan ajustado el gas-to de operación [...] en la asignación de los irreducti-bles pues no le transfieres, no puedes mover dinero degasto de operación para llevarlo a gasto de inversión oa compra de equipamiento, sustitución de unidades desalud que ya están muy viejas y que hay que construirlas nuevas, entonces, bueno de todas estas amarras to-davía que son hechas desde México pues son las des-ventajas.

Algunos de estos programas van acompañados deequipamiento y compensaciones salariales asignadosdirectamente por la Federación, situación que, mani-

* El registro y reporte de gasto se efectúa de acuerdo al clasificadorpor objeto del gasto para la administración pública. El Capítulo1000 corresponde a servicios personales: pago de nóminas, estí-mulos y compensaciones económicas, entre otras.

ARTÍCULO ORIGINAL



fiestan, ha generado inconformidad entre los trabaja-dores e inequidad laboral dentro de la institución, puesse perciben ingresos y equipo en función del tipo deprograma al que están incorporados y no de las activi-dades, las prioridades estatales o el nivel jerárquico .Por otro lado, existe todo un marco legal y normativo,tanto federal como estatal, según el origen del recurso,que rige la forma en que debe justificarse y gastarsedicho recurso –por ejemplo, compras y adquisiciones–.En cuanto al recurso de origen estatal, gran parte llegaa los SSJ preasignado, ya sea por el Legislativo o por elEjecutivo.

Aunque hubo quienes dijeron desconocer o no re-cordar el grado de decisión que tiene la institución, elporcentaje del gasto total registrado en los SSJ sobreel que, según los entrevistados, se puede decidir –estoes, el dinero que no viene previamente etiquetado–varía de 40% a sólo 5%, aunque la libertad para asig-nar los recursos financieros se restringe en la medidaen que se desciende en la escala de jerarquías.

Las direcciones generales tienen poder y autono-mía de decisión sobre el dinero que se les asigna, elcual generalmente responde a la programación anualque realizan de acuerdo con las prioridades de cadaárea, establecidas mediante “negociación” directa conel director general (secretario de Salud), y que sirvecomo medio de expresión de su propia autonomía. Noobstante, el ejercicio del gasto debe ser congruente conlos lineamientos y políticas establecidas por la Direc-ción General de Planeación (DGP), en colaboración conel secretario de Salud, o bien aquellas directrices acor-dadas en reuniones de trabajo donde participa el per-sonal de más alto rango jerárquico. Las transferenciasinternas de recursos deben ser aprobadas por la DGP,previa solicitud expresa.

En cuanto a las direcciones de área, se identifica-ron dos tendencias claras. Por un lado, algunas áreas,que son meramente operativas, no tienen ingerenciaadministrativa en el manejo del recurso asignado, conun grado de decisión de 0%. Su programación anualno siempre se respeta y sólo en ocasiones tienen poderde decisión para algunos recursos asignados directa-mente por la Federación.

De hecho, este año ha sido una experiencia catastróficaal creer que teníamos asignados una cierta cantidad dedinero, de la cual íbamos a hacer uso, y a la hora de lahora me dijeron que había desaparecido ¿sí?, que al-guien tomó la decisión de usarla en otras cosas. Enton-ces, en ese sentido es una dirección de área operativamas no administrativa ¿sí?, estamos muy limitados enese sentido. En cuanto al presupuesto otorgado por laCruzada Nacional hasta en esta última etapa, nos die-

ron oportunidad de nosotros tomar decisiones sobre eldinero que la Cruzada Nacional designó hacia Jalisco,sí estamos comenzando a llevar control de los proyec-tos y el uso de ese recurso.

Por el otro lado, ciertas áreas consideradas apa-rentemente como más prioritarias, tienen gran poderde decisión y reciben mayores recursos financieros,respetando sus programaciones anuales, con grado dedecisión referido de 99 a 100% –sin contar Capítulo1000–, y otras de 5% –considerando el Capítulo 1000–.Se puede decir que no todas las áreas tienen el mismopoder de decisión sobre los muchos o pocos recursosasignados a su cargo y que esto ocurre en función dela percepción de los más altos funcionarios con res-pecto a las áreas respectivas. Sin embargo, todas lasdirecciones deben sujetarse a los lineamientos co-rrespondientes; así por ejemplo, el Capítulo 5000* re-quiere de todo un proceso de licitación y aprobaciónadministrativa.

Se refiere que las regiones sanitarias tienen descon-centrada la facultad de decidir en qué se va a gastar eldinero –distribución del recurso entre programas– deacuerdo con el establecimiento de las prioridades enmateria de necesidades que, en conjunto con la DGP,realizan a través de su programación anual, sujetán-dose a la normatividad y políticas de la DGP e infor-mando quincenalmente del uso que se le da a dichorecurso. Tienen la capacidad de realizar compras pe-queñas de material y medicamentos en caso de reque-rirlo de urgencia, aunque existen conceptos como elCapítulo 5000 para lo que no se les da libertad de deci-sión, y sólo pueden realizar estos gastos previa autori-zación por parte de la DGP o la Dirección General deAdministración (DGA).

Una idea referida con persistencia fue la impor-tancia que ha cobrado, en años recientes, la cuota derecuperación como estrategia de refinanciamiento eincentivo administrativo, situación que se ha traduci-do en un incremento del poder que los SSJ tienen so-bre los recursos financieros –pues el dinero recaudadoes recurso que se puede asignar libremente, según suspropios criterios y prioridades–, así como en mayorescaptaciones, pues parte del recurso recaudado se que-da en el mismo centro de responsabilidad que las re-gistra, y con ello les otorga más poder de decisión. Eneste sentido, se cita el siguiente ejemplo:

* El Capítulo 5000 corresponde a recursos destinados para la ad-quisición de bienes muebles e inmuebles.



[El] Hospital General de Occidente que es el hospitalmás grande aquí está adquiriendo equipo vía arrenda-miento financiero con el cual puede hacer tomografíascomputarizadas y otros servicios que antes nosotrosmandábamos a que el paciente lo hiciera por fuera,donde le iban a cobrar 2, 3 mil, 4 mil pesos por un estu-dio de éstos, para que se lo haga en las propias insta-laciones y nada más le cobramos mil, por decir algo;con todo y todo, es rentable hacerlo así, es decir, Hos-pital General de Occidente es capaz de generar el doblede cuotas de recuperación; de lo que se está generando,cobrando ese tipo de servicios, aun pagando lo que hayque pagar por la adquisición de ellos, entonces hici-mos una fuente alterna de financiamiento; simplemente,cobrar los servicios que antes no cobrábamos, sino quelos hacían otros; [...] nosotros pensamos finalmente quesi el 52% del gasto en salud sale de los bolsillos de lospropios pacientes, bueno pues es una buena, excelentefuente de financiamiento porque estamos hablando demucho más de nuestro presupuesto seguramente.

En general, todo aquello que genere o ahorre re-cursos incrementa indirectamente el poder y la auto-nomía de los tomadores de decisiones. Aquí se destacóla labor y liderazgo del secretario de Salud para nego-ciar el reetiquetamiento del recurso federal y la ges-tión de mayores recursos estatales y federales, así comode financiamiento de instancias nacionales e internacio-nales. Mencionaron, como ejemplo de estrategias enca-minadas a fortalecer el presupuesto de los SSJ, acuerdoscon presidentes municipales en los que se brindabaatención al personal del ayuntamiento a cambio deapoyos económicos; convenios con instituciones comoel IMSS para la atención de derechohabientes o biensistemas de atención conjunta en localidades donde nose contaba con infraestructura médica o resultaba pococosteable mantenerla, a cambio de pago por serviciodado u otras compensaciones económicas; alianzas yconvenios estratégicos con empresarios de la iniciati-va privada que no se hubieran dado sin la descentrali-zación de los SSJ.

Tipo de decisión

Existe consenso sobre el desconocimiento de la exis-tencia de algún documento, normatividad o linea-miento interno de los SSJ, que oriente a los tomadoresde decisiones sobre cómo se deben asignar o distribuirlos recursos financieros. Al parecer, los cambios in-ternos que se han presentado a partir de la descentra-lización en la forma de asignación de los recursosfinancieros en los SSJ no tienen un marco jurídico: noexiste una ley específica en el estado, o normatividad

propia de los SSJ, que implique la equidad y la protec-ción financiera. Sin embargo, se dijo, es algo que estápresente en la mente de quienes dirigen la institucióny con base en eso se toman decisiones. Se piensa quelos SSJ no pueden proponer un marco legal propio deestos cambios en el financiamiento y equidad por suligadura tan estrecha con el nivel federal.

Se refirió que las regiones sanitarias cuentan conuna guía administrativa para el ejercicio del gasto, en laque se incluyen las principales partidas que utiliza co-múnmente el estado para explicitarles cuáles sí puedenejercer y cuáles no, sirviendo además como una diná-mica para hacer el control del gasto. Por otra parte,cuentan con un documento donde la DGP establecelineamientos y políticas globales claras sobre los porcen-tajes específicos que deben destinarse para el abasto demedicamentos, les fija topes para el gasto de Capítulo5000 y establece gastos mínimos para mantenimiento.

En cuanto a los mecanismos para la asignación delos recursos financieros, a partir de la política descen-tralizadora se han presentado algunos cambios entrelos que el personal entrevistado destaca los presenta-dos en el cuadro I. Se pueden identificar, de hecho, dosescenarios completamente diferentes, que muestran unaparente éxito de la descentralización. En este ordende ideas, dividen la asignación de los recursos finan-cieros en los SSJ en dos grandes bloques (figura 1). Porun lado, para las distintas direcciones generales y, porel otro, la asignación que se hace por centros de res-ponsabilidad: regiones sanitarias y hospitales.

El personal entrevistado manifestó que no sonmuy claros los criterios utilizados para asignar los re-cursos financieros para las direcciones generales, yaque siguen basándose en los gastos históricos, siendoéstos el criterio fundamental.

Por ejemplo, nuestras direcciones generales en base a qué[...] criterios distribuimos el recurso del estado a las di-recciones generales para su operación, y entonces nosvamos a históricos: ¿cuánto ejerciste el año pasado?, ¿elaño antepasado?, pero sin saber exactamente, o sea noshace falta una administración más específica de los queestamos poniendo el dinero y qué impacto estamos lo-grando para el siguiente año orientarlo, fortalecerlo o re-orientarlo; o sea en algunas áreas no ha tenido grancambio los criterios de asignación de recursos.

Por otro lado, se mantiene un monitoreo constan-te del ejercicio del gasto a lo largo del año para ver suconducta y detectar sobreejercicios o sobreahorros y,de esta manera, sobre la marcha hacer las transferen-cias internas necesarias para subsanar déficits y apro-vechar ahorros.

ARTÍCULO ORIGINAL



Las áreas identificadas como más prioritariasparticipan activamente negociando de forma directacon el secretario de Salud o con el director general deplaneación para priorizar las necesidades y, en con-secuencia, recibir las respectivas partidas presupues-tales, mientras que a las demás no se les toma muchoen cuenta, situación que les genera un sentimiento deimpotencia.

Desconozco, en primer lugar, el presupuesto generalasignado a la Secretaría de Salud, asignado a mi Di-rección General, asignado a mi Dirección de Área de lacual soy responsable. No hay suficiente información nidel dinero que llega, ni del control..., simplemente es-tamos a la deriva de quien me dice que ya no hay dine-ro. No hay dinero, pero veo que lo están invirtiendo enotras cosas, entonces ¿hay dinero o no hay dinero? o¿para quién sí hay dinero o para quién no hay dinero?,no lo sé. Yo no dudo, ni con esto pongo en duda la capa-

cidad, honestidad de quienes manejan el dinero, sim-plemente no lo sé.

Dentro de las direcciones generales, algunas áreasmencionan que toman mucho en cuenta las necesida-des notificadas por el personal a su cargo, mismo quemediante programación anual establece sus reque-rimientos. Una vez autorizado el presupuesto, se hacela distribución al interior de la dirección de maneraconjunta y participativa. Esta situación no prevaleceen todas las direcciones.

En cuanto a la forma en que se asignan los recur-sos financieros por regiones sanitarias y hospitales sedestacan, por un lado, algunos acuerdos-incentivos degestión considerados como una fortaleza importantedel estado de Jalisco. Un ejemplo es la cuota de recu-peración que en años recientes ha incentivado a losadministradores para incrementar su recaudación. Eneste sentido, la DGP ha establecido un porcentaje de

Antes

Centralización federal de la toma de decisionespara la asignación de recursos financieros

Estructura programática rígida que requeríade “cuadratura de cifras”

Registro de información poco confiable.Subregistros de actividades realizadas

Poca captación de cuotas de recuperación, robosde cuotas de recuperación

Criterios para la asignación de recursos financierospoco claros, generalmente inerciales (basados

en los “irreductibles”)

Unidades de salud que se veían enormemente beneficiadasde manera prácticamente inmediata con gran inversión

de recursos de origen federal, muy aleatoria, basadaen alguna visita de un presidente o en la amistad

que tenía algún secretario

Poco interés de presidentes municipalesy gobernadores en la salud

Poco interés de la población por participar en salud

Después

Centralización estatal de la toma de decisiones(asignación de recursos financieros)

Toma de decisiones y priorización de necesidades más locales:mayor poder de decisión más autonomía en el nivel estatal

y desconcentración de regiones sanitarias y hospitales

Ejercicio del recurso financiero más ágil: solución más prontay oportuna de necesidades, flexibilidad para transferencias

internas según se requiera

Control más eficiente del gasto, supervisado y monitorizadoquincenalmente (“tecnología de rastreo”) y contabilizado

por programa

Estos mejores registros permiten una mejor planeación y programación

Mejores criterios (equidad, marginación, productividad)a los que se realizan los ajustes pertinentes; más explícitos:todos los conocen, saben por qué y cómo se construyen

(sana competencia entre proveedores)

Estilo gerencial más democrático, abierto, transparente (SSJ)

Voluntad política diferente: mayor aportación a salud,aunque en ocasiones responden a clientelas y presiones:

necesidad de hacerlas más técnicas

Mayor participación ciudadana. Constructiva: comitésde salud, patronatos hospitalarios, consejos estatales,

ONGs, asociaciones médicas, etc.Destructiva: presiones políticas, “periodicazos”,castigos y ajustes de cuentas electorales, etc.

Cuadro ICAMBIOS EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS POR REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES



los ingresos con el que los centros de responsabilidadse pueden quedar, aunque sigue siendo esta área la quedecide cómo y en qué gastar dichos recursos. Se tratade una especie de acuerdos “no escritos” de gestión.

Por otro lado, existen algunos criterios que se des-tacan en la asignación de recursos financieros a las re-giones sanitarias y hospitales. Así, se afirmó que se daprioridad a la prevención sobre la curación con base encriterios implícitos de costo-efectividad. Otro criteriocitado para decidir en qué gastar y cómo gastar los recur-sos financieros, por las mismas características de lasinstituciones de salud, son las urgencias epidemioló-gicas. En ocasiones, estas situaciones excepcionales losobligan a realizar transferencias internas extraodina-rias para controlar y dar solución a dichas eventuali-dades. En este sentido, hicieron hincapié en el estrechomonitoreo que hacen del comportamiento epidemio-lógico de cada región a partir de los reportes estadísti-cos que se hacen y las supervisiones constantes pordiferentes áreas que observan también la dinámica detrabajo, con el fin de ser alertados oportunamente y,

en su caso, proponer correcciones y reasignaciones derecursos financieros con base en sus evaluaciones.

La administración actual refirió los tres objetivosque se propuso cumplir en cuanto a la distribución pre-supuestal: a) dar servicio de salud a toda la población;b) fortalecer la calidad de los servicios y c) premiar elesfuerzo fortaleciendo las unidades de responsabilidadcon los insumos necesarios para brindar una atenciónde calidad. De esta forma, los SSJ adoptaron una me-todología innovadora, tanto para la asignación de losrecursos financieros destinados a regiones sanitariascomo para aquellos destinados a los hospitales. Estemodelo asigna un valor en Unidades Presupuestalesde Asistencia Sanitaria (UPAS) para cada una de lasactividades prioritarias que se realizan en regiones sa-nitarias y hospitales –como por ejemplo detecciones,consultas, pláticas, días estancia, entre otras–, de talmanera que los recursos financieros son asignados deacuerdo con el número de UPAS generadas por cadacentro de responsabilidad –diferenciando las regionessanitarias de los hospitales– según su productividad,

SEGOG: Secretaría del Gobierno del EstadoSEFIN: Secretaría de Finanzas del Gobierno del EstadoSNTSS: Sindicato Nacional de Trabajadores del Sector SaludARF: Asignación de Recursos FinancierosCIDAPE: Comité Interno de Administración, Planeación y Evaluación

FIGURA 1. ASIGNACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS AL INTERIOR DE LOS SERVICIOS DE SALUD, JALISCO

Junta deGobierno

SEGOBS. PlaneaciónS. Admón.SEFINSNTSSContraloría

Avala decisionesSupervisa cumplimiento

de programación

Secretariode Salud

Criterios, priorización, ARF

IncentivoRefinanciamiento

Cuotas derecuperación

Criterios para la ARFPolíticas globales

Productividad

DirecciónGeneral dePlaneación

Información X decidir(históricos)

CIDAPE

Priorización/consenso

ARFPolíticas globales

Ajustes

Ajustes

Regionessanitarias

Hospitales

Dirección Generalde Administración

Reporte denecesidades

Necesidadesurgentes

NecesidadesProgramación anual

Reporte del gasto(Monitoreo quincenal)

Alto poder

Direccionesde Area

Bajo poder

Negociación particular de prioridades y consecuentemente de ARF

.....................................................................................................................................

...................

DireccionesGenerales

....................................................................................................................................................................................................................................

....................................................

..................

ARTÍCULO ORIGINAL



haciendo algunos ajustes por tipo de complejidad –enel caso de los hospitales– y por vulnerabilidad y reza-go de la población –para el caso de las regiones sanita-rias– a la luz del criterio de equidad y justicia. Estosajustes consisten en dar valor diferenciado en UPASpara la misma actividad, dependiendo del lugar dondese realiza. De esta manera, el valor de cada UPAS en un

año específico resulta del número total de UPAS ge-neradas por todos los centros de responsabilidad en elaño inmediato anterior entre los recursos financierosde que se dispone para el año en cuestión.

En este sentido, a partir del establecimiento de estesistema y debido a las reducciones presupuestales ex-perimentadas, se comenta la experiencia de algunas

Cuadro IIPODER, GRADO Y TIPO DE DECISIÓN POR ORIGEN DEL RECURSO

Servicios de salud JaliscoFuente de

financiamiento

SSA

Entidad Federativa

Dependencias delgobierno estatal

Municipios

Otras instituciones

Agencias interna-cionales

Privado

Tipo de recurso

Ramo 12

Ramo 33

Aportación estatalpara salud

Secretaría de Desa-rrollo Urbano

DIF

COPLADE

IJAS

Ramo 33: FASSA

IMSS

Donaciones

Empresas privadas(Coca-Cola, Yakult,Promomedios Radio,etc.)

Laboratorios

Cuotas de recupe-ración

Comités de Salud,patronatos hospita-larios, ONGs, etc.

Poder de decisión

Limitado

“Alto”, sujeto a Capítulo 1 000

Limitado, poca participación de los SSJen la toma de decisiones

Moderado: solicitud de apoyo, de acuer-do a las necesidades propias de los SSJ

Moderado: solicitud de apoyo, trabajoconjunto

Moderado: solicitud de apoyo, trabajode convencimiento

Limitado

Moderado: gestión de apoyo para ne-cesidades específicas, trabajo conjuntoen la priorización de necesidades

Moderado: acuerdos de atención con-junta (atención primaria a la salud), su-brogación de servicios

Limitado para las donaciones en espe-cie o que van destinadas para rubrosespecíficos

Moderado: gestión de recursos para sa-tisfacción de necesidades detectadas

Moderado: solicitud de apoyos específi-cos, gestión de financiamiento alterno

Alto

Moderado: solicitud expresa de apoyo(financiamiento alterno y ahorro de re-cursos)

Tipo de decisión

Lineamientos y normatividad federal

De 80 a 93% del Capítulo 1000; el resto, direccionesgenerales: históricos; regiones sanitarias y hospitales.Productividad, equidad, complejidad hospitalaria

Etiquetado por el gobierno del estado para: antirretro-virales, infraestructura de zonas marginadas, ambulan-cias, consejos estatales

Necesidades de remodelación o construcción de insta-laciones, evaluadas y priorizadas por los SSJ bajo crite-rios técnicos

Apoyo a programas de salud (Ej: cáncer de próstata)

Necesidades específicas (por ejemplo, diseño, implemen-tación y financiamiento de sistema de inventarios demedicamentos)

Bienes mostrencos y/o dinero producto de su venta

Respuesta a presiones de la población: construcción decentros de atención, equipamiento, salud rural, contra-tación de personal eventual, etc.

Un porcentaje se queda en la región sanitaria para susnecesidades específicas. El resto pasa a nivel central paraser repartido

Ubicación de las donaciones en especie (equipo y recur-so financiero) de acuerdo con necesidades específicas

Solución de necesidades específicas

Ubicación de las donaciones en especie (medicamen-tos) y capacitación específica del personal médico

Un porcentaje se queda en la región sanitaria para susnecesidades específicas. El resto se envía al nivel cen-tral estatal

Necesidades específicas de los centros de atención

Grado dedecisión

0%

“100%”

¿?

¿?

¿?

¿?

¿?

¿?

100%

¿?

¿?

¿?

100%

¿?



unidades a las que hubo que reducirles el presupuestode 30 a 40% con respecto al año anterior.

Aquellos grandes hospitales y aquellas regiones máspobladas, que supuestamente tenían [...] los mayorespresupuestos, resultó ser con que no, con que se esta-ban emparejando con otras que aparentemente [...] notenían tanta gente para atender como población abiertapero que en realidad estaban dando tanto o más servi-cios que en las más pobladas.

Existe la percepción generalizada de que esta me-todología para la asignación de recursos financierossí ha funcionado y que es de gran utilidad, aunquetambién se acepta y reconoce la importancia de enri-quecerla y mejorarla, esto es, de realizar los ajustes,actualizaciones y afinaciones en los puntos débiles quese han presentado sobre la marcha. Es un método fle-xible que permite seguir adecuando los criterios deacuerdo con las necesidades emergentes y en lo quedemuestra tener más impacto. De manera indirecta,esta estrategia ha mejorado el subregistro de las inter-venciones realizadas.

Desde mi punto de vista sí [ha funcionado esta meto-dología]. Pues sí, ya que se enfoca principalmente a in-dicadores o sobre población, como te comento de tuutilidad y no deja a un criterio libre de decir... ciertapreferencia a ciertas áreas o cierta región, sino es de al-guna manera en base a datos reales, a lo que son cifras,de números que son fríos, pero al final de cuentas es unparámetro para medir de forma pareja, equitativa a to-das las unidades. Mi punto de vista creo que es: sí esadecuado.

Esta metodología parte de un principio sano y ele-mental: el que más trabaja, más consume; más insumosnecesitará y, por ende, se deben asignar más recursos.El mensaje es claro: aquel que trabaje más, tendrá másdinero. En este sentido, se transita de prácticas pocoobjetivas, con ciertas preferencias a áreas o regiones,hacia una forma objetiva y equitativa de asignar losrecursos financieros.

Anteriormente la forma de administrar los recursos eraun poco atípica, de manera tal que había unidades desalud que se veían enormemente beneficiadas de unamanera prácticamente inmediata con una súper in-versión de recursos que venían de origen federal, peropues era distribución de recursos muy aleatoria, muyespecífica, muy asignada, a veces basada en la visita deun presidente, a veces basada en la amistad que teniaalgún secretario; en fin, yo creo que los criterios de dis-

tribución del gasto de inversión ahora son, sin lugar adudas, mucho mejores que los que había antes.

Las principales desventajas comentadas por el per-sonal directivo tienen que ver con la preocupación decrear un círculo vicioso en el que la baja productivi-dad sea penalizada con bajo presupuesto y el bajo pre-supuesto impida, a su vez, aumentar la productividad.Por otro lado, reconocen que no hay estudios de cos-tos que les permitan saber cuánto se gasta por activi-dad en salud –y las variaciones por centro de atención–que pudieran, hasta cierto punto, justificar y sustentarde mejor manera esta forma de asignar el dinero. Otroproblema comentado es que sólo se incentiva la pro-ductividad, sin tomar en cuenta la calidad de las acti-vidades realizadas –por la misma complejidad que estoimplicaría–, situación que podría hacer que, por unlado, se incremente el número de actividades en saludrealizadas “al vapor” y sin un contenido ideal y, por elotro, que exista un registro “viciado” de actividadesno realizadas. Tampoco contempla el impacto en sa-lud de las intervenciones realizadas, situación que lesrepresenta un reto a futuro.

DiscusiónSe sabe que los estados que participaron en el primeresfuerzo de descentralización en la década de los 80,cuyo alcance fue sólo una desconcentración adminis-trativa, estuvieron mejor preparados, desde el puntode visto técnico y administrativo, para el proceso dedescentralización llevado a cabo en 1996.13-18 En estesentido, resultó particularmente importante deter-minar, a través del estudio de caso de los SSJ, las im-plicaciones de haber participado en esta primera fasede descentralización y la repercusión de esos 11 añosque el estado ganó de experiencia sobre la adminis-tración de sus programas y la nueva relación con laFederación respecto de la asignación de los recursosfinancieros. Se pudo observar que el aumento de lacapacidad técnica y la experiencia adquirida por el per-sonal administrativo han desempeñado un papel im-portante en el empoderamiento de los SSJ y en elejercicio de la autonomía de la institución.

Las restricciones establecidas en los contratos la-borales del personal de base tienen grandes implica-ciones sobre el poder de decisión de los SSJ, mismasque son consistentes con lo informado en trabajos pre-vios.13-16,18 Debido a que el gasto en el Capítulo 1000representa la mayor proporción del destino final de losrecursos financieros de los SSJ, el hecho de carecer depoder real sobre la administración del personal impi-de que el estado tome control sobre una de las herra-

ARTÍCULO ORIGINAL



mientas principales para lograr los cambios que se re-quieren en la provisión de los servicios,18 y limita laefectividad de la política descentralizadora. En estesentido, entre las implicaciones de que los SSJ no ten-gan control directo sobre la nómina, prestaciones y es-tímulos, y demás aspectos relacionados, está el gravecrecimiento en el gasto del Capítulo 1000 en detrimentodel gasto operativo y de inversión. Se pierde la esenciay razón de ser de la institución al robustecer la buro-cracia institucional a expensas del servicio a la comu-nidad, situación que pudiera no presentarse si se lesotorgara poder legal y administrativo absoluto sobrela plantilla laboral. De ahí que la centralización delCapítulo 1000 siga siendo una gran restricción para losestados y un aspecto pendiente de descentralizar, locual coadyuvaría en el incremento de la calidad, la efi-ciencia y la productividad en los servicios provistospor los SSJ. A este respecto, el mismo personal entre-vistado manifestó la necesidad de hacer frente a estasituación y solucionar lo referente a las condiciones ge-nerales de trabajo, así como los vicios, usos y costum-bres institucionales.

Por otro lado, las inequidades laborales, productode compensaciones federales asignadas a determi-nados programas, así como el equipamiento que con-llevan, son otro claro ejemplo de las consecuencias deenviar el dinero etiquetado a los servicios estatalesde salud. No sólo el estado es incapaz de manejar di-chos recursos conforme a sus necesidades, sino quetambién les produce problemas y conflictos internos.En este orden de ideas, el Ramo 12 es otro punto pen-diente de descentralizar.

Si bien a partir de la descentralización los SSJ hanincrementado su poder de decisión, las decisiones ge-neralmente responden a políticas y lineamientos delas máximas autoridades estatales, quienes pudieranestar condicionando o limitando tal poder. Detectar quela libertad para asignar los recursos financieros se varestringiendo conforme se baja en la escala de jerar-quías (perfil del entrevistado) y encontrar que algunaspersonas con altos puestos directivos y posiciones es-tratégicas desconocen todo lo relacionado a la formaen como los SSJ asignan los recursos financieros porregiones sanitarias y hospitales, habla de una tenden-cia a la centralización estatal, especialmente en algu-nas áreas estratégicas, lo que va en contra del espíritude la descentralización. También muestra la poca par-ticipación e interacción que tiene el personal directivoen cuanto al establecimiento de los criterios y formasde trabajar. En este sentido, se pudo apreciar, a partirdel discurso de los informantes, poca claridad en loscriterios utilizados para asignar los recursos financie-ros por direcciones generales y de área. De manera con-

sistente con lo documentado en otros estudios,13-16,18

estas asignaciones se siguen haciendo bajo la tenden-cia histórica del gasto, por lo que no todas las áreas seven beneficiadas en su programación presupuestal yno se hace manifiesto, al menos para todas ellas, porqué ni cómo se distribuyen los recursos financieros.Esta es una ventana de oportunidad en la que habráque trabajar al interior del organismo para transparen-tar, enriquecer y hacer más participativos los procesosinternos de asignación de recursos financieros, pues lafrustración e inconformidad que esto genera para al-gunas áreas y el sentimiento de impotencia experimen-tado por aquellas que se ven como menos prioritarias,pueden convertirse en importante incentivo negativo.

A pesar de que el grado de decisión sea aparente-mente bajo, lo más importante es cómo se decide so-bre los muchos o pocos recursos sobre los que se tienepoder de decisión. El poder es cuestión de perspecti-vas: se puede pensar que 5% del monto total sobre elque se decide en los SSJ es una cifra muy reducida; sinembargo, no lo será tanto si se toma en cuenta que eseporcentaje corresponde a entre 74 y 223 millones depesos anuales, del gasto de los SSJ en el periodo de1995 a 2003. De ahí la importancia de decidir la mejormanera de asignar los recursos financieros equitativa-mente, a fin de que rindan el mejor fruto.

Por otra parte, se destaca el hecho de que se progra-ma de acuerdo con los recursos disponibles y no con lasnecesidades reales, tanto de la población como de lamisma institución. La aparente falta de recursos y la malaeficiencia en la asignación impiden el cumplimiento delas metas ideales, y como consecuencia hacen que elimpacto en salud de las actividades de los SSJ sea me-nor. Lo anterior alerta sobre la necesidad de buscarfuentes alternas de financiamiento y ahorros institu-cionales que redunden en el logro de sus objetivos. Aeste respecto, se pudo observar que la decisión sobrela inversión de los recursos financieros se inclina a fa-vor de las posibilidades de hacer algo más grande yno hacia donde realmente se necesita. De la lista deprioridades, si se encuentra financiamiento comple-mentario para cumplir la necesidad cuatro, se opta poraceptarlo e invertirlo en eso, y no en la prioridad nú-mero uno. Aquí se le plantea un dilema a la institu-ción: dejar pasar el dinero porque no atiende a suprioridad número uno, o aprovechar la oportunidadde obtener financiamiento aunque no sea para lo másprioritario. Empero, reconocer que los recursos no es-tán en los lugares más adecuados e identificar la nece-sidad de realizar trabajo al interior de la instituciónpara destinar mejor los recursos, y así acortar la bre-cha que existe entre las necesidades y los recursos dis-ponibles, es ya un signo de crecimiento institucional.



A partir de 2003 se ha logrado corregir la tenden-cia a la baja que experimentaba la recaudación de lascuotas de recuperación, lo que sin lugar a dudas mues-tra el éxito de dicho incentivo administrativo. No obs-tante, a pesar de que las regiones sanitarias y loshospitales retengan parte del dinero recaudado víacuotas de recuperación, y aunque esta vía haya cobradoun papel significativo para el refinanciamiento de losSSJ, los administradores tienen que sujetarse a las es-pecificaciones del nivel central estatal, que determinaen qué sí se puede gastar y en qué no. Valdría la penaanalizar más a profundidad la manera en como se es-tablecen estos lineamientos y si responden o no a lasnecesidades locales, situación que se podría conocerdocumentando la experiencia del personal operativo.

Los nuevos criterios que se están utilizando en losSSJ para distribuir el dinero por regiones sanitarias yhospitales –a través de UPAS–, parecen favorecer unarepartición más equitativa de los recursos. En este sen-tido, será importante monitorear la tendencia del gas-to experimentada por las regiones sanitarias y losdiferentes hospitales para evaluar si realmente se hanmodificado las tendencias presupuestales, qué tanto ysi en verdad responden a una lógica de equidad. Estoscambios experimentados en la asignación de recursosfinancieros por regiones sanitarias y hospitales no hansido documentados en el estado ni llevados al planonormativo, legislativo, situación que concuerda conexperiencias previas.13,15 Esta situación hace muy pro-bable que variaciones en la actual dirigencia puedancondicionar o facilitar también cambios en dichos cri-terios, lo que propiciaría no dar continuidad a dichametodología y, por tanto, no poder evaluar su impactosobre el funcionamiento de las unidades, el desempeñode los proveedores ni, finalmente, sobre la salud de lapoblación. Además, la gestión de recursos por parte delos tomadores de decisión es un complemento impor-tante de los criterios de asignación, tendientes a com-pletar metas y acciones.15 El rol que han jugado, tanto eldirector general como su equipo de trabajo, para la im-plantación de dichos cambios, ha sido significativo yfundamental. Sin embargo, el hecho de que estos cam-bios dependan de una sola persona o de un grupo detrabajo determinado y de sus habilidades como ge-rentes-gestores, fomenta que los OPD sean manejadosprácticamente como negocios particulares; de ahí queel concepto de servicio civil de carrera cobre gran rele-vancia. Al parecer, en los SSJ no existe una estructuraorganizacional tal que facilite y oriente la toma de de-cisiones con esquemas más participativos, para lo quese requiere modernizar la sistematización y automati-zación del capital humano y de la búsqueda de profe-sionalización, lo que pudiera lograr el crecimiento

institucional y la continuidad de los proyectos, a finde que la forma de trabajar de la institución no depen-da sólo de una persona o un equipo de trabajo, sino quese convierta en una visión institucional a largo plazo.

Dentro de la lógica de esta metodología se identi-fican dos dimensiones de equidad que la justifican. Porun lado, la equidad institucional, la cual se basa en unaasignación de recursos bajo criterios claros, explícitos–productividad, nivel de complejidad y tipo de pobla-ción– y aplicables a todos, que fomenta la competenciajusta entre proveedores. Por otro lado, la equidad po-blacional, que otorga mayor asignación de recursospara los grupos de población –regiones sanitarias– quemás lo necesitan, léase vulnerables, marginados y re-zagados. En este sentido, se busca la justicia financierao equidad en el financiamiento. Sin embargo, los su-puestos presentados en el cuadro III son situacionespotencialmente riesgosas, pues de no cumplirse, el sis-tema está diseñado para introducir a las unidades deresponsabilidad en un círculo vicioso: poca productivi-dad, poco recurso financiero asignado, poca producti-vidad. Asimismo, habrá que tener especial cuidado enno desatender a las regiones menos vulnerables en unintento por compensar a las más marginadas. Existe con-troversia entre el mismo personal en relación con loscriterios o las bases sobre las que se decidió ponderar–de la zona rural alejada y marginada a la urbana cer-cana no marginada– y si no se estarían sobreponde-rando dichas asignaciones. En el afán de buscar laequidad de la población más alejada del centro, se pue-de propiciar una inequidad que afecte a la poblaciónurbana menos favorecida.

El esfuerzo estatal de años recientes, con incremen-tos referidos como importantes en su aportación a sa-lud, bien podría ser considerado como un éxito de lapolítica descentralizadora, al menos en este contextoparticular, en el sentido de hacer que las entidades asu-man su responsabilidad en salud e inviertan mayoresrecursos. No obstante, se rescata de este estudio el pro-blema de que la aportación estatal no siempre se di-rige hacia necesidades técnicamente detectadas ypriorizadas y que se desconocen los criterios que utili-za el gobierno del estado para asignar los recursos fi-nancieros que destina a salud. Si bien se sabe que losrecursos están etiquetados para atender las áreas mar-ginadas, financiar algunos consejos estatales de salud,adquirir ambulancias para todos los municipios, asícomo para adquirir antirretrovirales y financiar el hos-pital psiquiátrico, no se sabe a ciencia cierta por qué seatienden estas necesidades en salud y no otras, y conqué fundamento se eligieron estos problemas. Es reco-mendable indagar con mayor profundidad los crite-rios que utilizó el estado para decidir cómo y en qué

ARTÍCULO ORIGINAL



gastar dichos recursos y en qué medida las agendas degobierno responden a presiones sociales de gruposespecíficos y a políticas y asignaciones electorales*,19

poco efectivas en salud. En este sentido, la aportaciónmunicipal en salud, que se ha incrementado reciente-mente, también pudiera responder a esta lógica. Exis-te el riesgo de que los servicios estatales de salud sevuelvan una herramienta política que convierta a lasalud en arena de intercambio político entre el estadoy la sociedad.20

Finalmente, la experiencia notificada a partir deeste estudio de caso permitirá la retroalimentación alos demás servicios estatales de salud, aportando bue-nas ideas, con base en resultados satisfactorios, o aler-tar a partir de resultados poco satisfactorios, ademásde servir como punto de comparación para otros es-tudios de caso. Aquí destaca la importancia de dar con-tinuidad a estos estudios de caso para observar elimpacto del nuevo Sistema de Protección Social en Sa-lud sobre la asignación de los recursos financieros enlos estados, tema que no aborda el presente estudio.

Referencias

1. Castaño R. Medicina, ética y reformas a la salud: hacia un nuevocontrato social con la profesión médica. 2a edición. Bogotá: ECOEEdiciones, 2000: 186.2. Arredondo A. Indicadores de eficiencia para la asignación de recursosen salud. Rev Med Chile 1999; 127: 856-961.3. Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). Observatorio de lasalud: necesidades, servicios, políticas. Capítulos 4, 5, 6, 11, 16. México D.F.: FUNSALUD, 1997:119-193; 255-274; 359-378.4. Arredondo A. Equity and financing indicators in the context ofdecentralization: Political actors and strategies for health sector reform(phase 2) [protocolo de investigación]. México: Instituto Nacional deSalud Pública, 2003: 38.5. Secretaría de Salud. Descentralización de los servicios de salud: eldesafío de la diversidad. En: Cuadernos de Salud 4. México D.F.: SSA,1994: 49.6. Soberón-Acevedo G, Martínez-Narváez G. La descentralización de losservicios de salud en México en la década de los ochenta. Salud PublicaMex 1996; 38: 371-378.7. Historia. Cambios legales de la Secretaría de Salud y Bienestar Socialen el Estado de Jalisco. [consultado 2004 feb 15]. Disponible en: http://ssj.jalisco.gob.mx/index1.html8. Poder Ejecutivo Federal. Programa de Reforma del Sector Salud,México, D.F.: PEF, 1996.9. Moreno JC. La descentralización del gasto en salud en México: unarevisión de sus criterios de asignación [disertación]. 2001. [consultado2004, 20 ene ]. Disponible en: http://www.presupuestocide.org/documentos/salud/DT%2095.pdf10. Diario Oficial de la Federación. Acuerdo Nacional para laDescentralización. México: D.F.: Miércoles 25 de septiembre de 1996.11. Diario Oficial de la Federación. Descentralización del OPD SSJ.Martes 6 de mayo de 1997.12. Gobierno de la República Mexicana. Quinto Informe de Gobierno;México, D.F.: 1999.13. Nigenda G, Valdez R, Ávila L, Ruiz JA. Descentralización y programasde salud reproductiva. México D.F.: Fundación Mexicana para la Salud/Instituto Nacional de Salud Pública, 2002:199.14. Ugalde A, Homedes N. Descentralización del sector salud enAmérica Latina. Gac Sanit 2002; 16(1): 18-29.15. Arredondo A. El financiamiento a partir de la descentralización delsistema de salud en México: cambios, tendencias y evidencias, 1990-2000.Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2002: 150.16. Arredondo A, Parada I. Health financing changes in the context ofhealth care decentralization: The case of three Latin American countries.J Public Health 2000; 34(5): 449-60.17. Adams O, Shengelia B, Stilwell B, Larizgoitia I, Issakov A, Kwankam SY,et al. Provision of personal and non-personal health services: Proposalfor monitoring. En: Murray CJL, Evans DB. Health systems performanceassessment: Debates, Methods and Empiricism. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud, 2003: 235-249.18. Merino G. Descentralización del sistema de salud en el contexto delfederalismo. En: Knaul F, Nigenda G, eds. Caleidoscopio de la salud: de lainvestigación a las políticas y de las políticas a la acción. México D. F.:FUNSALUD, 2003: 195-207.19. Wayne AC. La eficacia de la compra y coacción del voto en laselecciones mexicanas de 2000. Perf Latinoam, 2002; 20: 11-31.20. Arredondo A. Federalismo y políticas de salud: descentralización yrelaciones intergubernamentales desde una perspectiva comparada.México D.F.: Foro de Federaciones-SSA, 2003: 201.

Cuadro IIISUPUESTOS IMPLÍCITOS DE LA ASIGNACIÓN

DE RECURSOS FINANCIEROS POR REGIONES SANITARIAS

Y HOSPITALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD

DEL ESTADO DE JALISCO

• Los gastos de los centros de responsabilidad por las actividades desalud son los mismos para regiones con igual grado de marginación ovulnerabilidad.

• La calidad no disminuye al aumentar la productividad.• La baja productividad es debido a deficiencias del proveedor y no se

debe a barreras de acceso y problemas de utilización y cobertura obien a baja calidad técnica en la oferta.

• Un estímulo negativo, como disminuir el presupuesto asignado a unaregión sanitaria u hospital, es la mejor manera para estimular aladministrador a corregir fallas.

• Los gradientes y ponderaciones realizados, para compensar lacomplejidad hospitalaria y las características poblacionales, son los másadecuados.

* Aquí se da un sentido más amplio a las políticas electorales. Ade-más de incluir el concepto de “votante movilizado”, mismo quedefine Wayne A. Cornelius como el votante cuya participación elec-toral (asistencia) y/o elección de candidatos es inducida por la com-pra –intercambio de beneficios materiales y servicios por votos– yla coacción del voto –condicionamiento de la distribución de algúnservicio o beneficio gubernamental al voto por un partido o candi-dato específico–; también comprende el intento de sacar ventajaelectoral mediante la canalización de fondos públicos hacia susprincipales o potenciales electores. Se trata de estrategias tradicio-nalmente realizadas con recursos de los programas de lucha contrala pobreza manipulados por los gobernadores de estado o presi-dentes municipales (referencia 19).

Mecanismos Para La Asignación de Los Recursos Financieros a Partir de La Descentralización en El...

Documents

Transcript of Mecanismos Para La Asignación de Los Recursos Financieros a Partir de La Descentralización en El...