MEDIASTINITIS. INFECCIÓN HERIDA

QUIRÚRGICA DE ESTERNOTOMÍA

Pablo Bastos Amador. Juan Gálvez Acebal.

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 21/2/2011

CASO CLÍNICO

• Varón, 68 años

• Antecedentes Personales: Exfumador, EPOC, HTA, DM tipo II. – Cardiopatía isquémica: intervención 1 mes antes, By-pass mamario-coronario a

ADA y aorto-coronario con safena a bisectriz.

En postoperatorio: dehiscencia esternal reinterviniéndose para el cierre de la misma.

• Motivo de Consulta: Aumento de la disnea, dolor centrotorácico, sensación febril.

• Exploración Física: 35ºC,TA 177/72 mmHg, 100 spm, Sat 02 96% – Disminución murmullo vesicular base derecha, sibilancias, tonos cardiacos

rítmicos, sin soplos.

– Herida de esternotomía enrojecida y fluctuante, con dudosa dehiscencia.

• Pruebas complementarias: – Hb: 10,4 g/dl; leucocitos 11.100/mm3, 83% neutrófilos, glucemia 199 mg/dl.

– Ph: 7,41; pCO2: 49,3; pO2: 48,9 HCO3: 31

CASO CLÍNICO

Tinción de Gram urgente: Abundantes PMN; cocos grampositivos Cultivo: Staphylococcus epidermidis, sensible a cloxacilina

CASO CLÍNICO

• Pruebas de imagen: TAC Tórax

– Derrame pleural derecho, aumento de partes

blandas preesternal y retroesternal con

burbujas aéreas, dehiscencia esternal, con

fragmentos óseos en algunas proyecciones,

derrame pericárdico cuantioso

• INTRODUCCIÓN

• DIAGNÓSTICO

• FACTORES DE RIESGO

• EPIDEMIOLOGÍA

• TRATAMIENTO

• CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

• Procesos inflamatorios agudos o crónicos de los tejidos conectivos mediastínicos.

• ETIOLOGÍA: – Origen esofágico: postquirúrgicas, iatrogénicas

(esofagoscopia), rotura no iatrogénica (Sme Boerhaave).

– Origen bucofaríngeo: Mediastinitis descendente necrosante.

– SECUNDARIA A ESTERNOTOMIA.

MEDIASTINITIS POSTESTERNOTOMÍA

• Infección mediastínica profunda del tejido subesternal que secundariamente causa una dehiscencia de la herida.

• Esternotomía media: vía de abordaje + frec en Cx Cardiaca (con o sin CEC).

• Generalmente bacteriana. Aprox a las 2 semanas de la operación.

• Mecanismo exacto: desconocido y multifactorial (desequilibrio de mecanismos defensivos, aumento de gérmenes que pueden alcanzar el foco de la herida..)

Criterios CDC de Atlanta

Al menos uno de los siguientes:

1.- Aislar un organismo del tejido o fluido mediastínico.

2.- Evidencia de mediastinitis durante la intervención o tras estudio histopatológico.

3.- Dolor torácico, inestabilidad, fiebre > 38º C + Drenaje purulento o hemocultivo positivo.

*germen aislado = flora común ( estafilococos coagulasa negativos, difteroides, bacillus, propionibacterium) 2 cultivos positivos

Criterios CDC de Atlanta

MODIFICACIONES:

- Dentro de los 30 primeros días tras intervención.

- Afecta a tejidos blandos profundos de la incisión + drenaje purulento desde la parte profunda/incisión profunda que sufre dehiscencia espontánea

- Absceso u otra evidencia de infección al examen directo, análisis histopatológico, o examen radiológico.

- Diagnostico realizado por el cirujano o médico que trata al paciente.

Criterios CDC de Atlanta

INFECCIÓN SUPERFICIAL:

Afectan solo a piel o TCS +

- Drenaje purulento

- Aislamiento de un organismo en la incisión

- Signos de tensión, inflamación, eritema o calor.

Superficial a la tabla anterior del esternón que se

muestra estable a la palpación firme bimanual.

DIAGNÓSTICO

• Presentación: secreción por la herida (70-90% casos), dolor herida, inflamación e inestabilidad esternal, fiebre

• Dco precoz:

– Evaluación clínica diaria en postoperatorio inmediato

– Alto índice de sospecha

– Pacientes con recuperación lenta sin causa explicable.

• Sospecha Hemocultivos y punción esternal para cultivos y Gram. Si resultado positivo, o siendo negativo el paciente empeora o aparecen signos de sepsis Revisión quirúrgica

• Ausencia de signos sistémicos de sepsis no implica ausencia de mediastinitis. Si se espera, aumenta el riesgo de mortalidad.

DIAGNÓSTICO

• Hemograma

• Bioquímica general: glucemia, creatinina, urea, iones, enzimas hepáticas

• Estudios microbiológicos – Hemocultivos seriados, preferiblemente con fiebre. En pacientes afebriles, si existe

shock, otros datos de sepsis o hipotermia se extraerán previamente al inicio del tratamiento antibiótico.

– Tinción de Gram y cultivo del exudado de herida. Tomado preferiblemente por aspiración con jeringa, (evitar en lo posible torundas). Remitir al laboratorio de microbiología en bote estéril, lo antes posible.

– Tinción de Gram y cultivo del material purulento obtenido por punción de otras colecciones mediastínicas ó por cirugía. (Alta rentabilidad con la punción subxifoidea).

– Cultivo de extremo distal de marcapasos epicárdicos (su negatividad hace improbable el diagnóstico)

DIAGNÓSTICO

• Pruebas de imagen: – Radiografía de tórax: no existen hallazgos diagnósticos, valorar otras alteraciones

como derrames pleurales, infiltrados pulmonares, insuficiencia cardíaca.

– TAC torácico con contraste: en formas precoces es difícil diferenciar con las alteraciones de la propia intervención. La presencia de gas y colecciones después del 14º día suele ser diagnóstico. La presencia de derrame pleural bilateral y dehiscencia esternal, lo sugieren

– Ecocardiografía: recomendable cuando exista cirugía valvular y bacteriemia, transesofágica en válvulas protésicas.

Clasificaciones

• Francel y Kouchokos:

– Presentación temprana: drenaje seroso (4º-5º día); fiebre, escalofríos, leucocitosis, dolor (9º-10º día). Herida supura por una zona dehiscente que esta eritematosa.

Maniobra más valiosa: palpación bimanual alternante. Si estable + signos de sepsis TAC tórax para descubrir colecciones profundas.

– Presentación tardía: 10-30 días tras la Cx. Tras alta, dolor esternal, drenaje purulento, signos de infección. Esternon claramente inestable. Raro signos de sepsis.

– Presentación muy tardía: posterior al mes. Estabilidad esternal y dehiscencia menor (caudal). Formas bacterianas poco agresivas. Origen: cuerpo extraño quirúrgico, fragmento de cartílago costal.

Clasificaciones

• Pairoleiro y Arnold:

– TIPO 1: primeros días / drenaje serosanguinolento / no

celulitis ni osteomielitis ni costocondritis / cultivos –

– TIPO 2: primeras semanas / drenaje purulento / celulitis, osteomielitis frec / costocondritis rara / cultivos + (estafilococos)

– TIPO 3: meses o años / drenajes crónicos fistulosos /celulitis, osteomielitis y costocondritis /± cuerpos extraños / cultivos +

Clasificaciones

• Oakley y Wright:

1) Dehiscencia mediastínica. Fallo de sutura sin signos de infección.

2) Infección de herida mediastinica

• Superficial: afecta a TCS.

• Profunda o Mediastinitis: osteomielitis esternal con o sin afectación de espacio retroesternal.

TIPO A: antes de 2 sem sin FR

TIPO B: 2-6 sem sin FR

TIPO C: antes de 2 sem + FR

TIPO D: 2-6 sem + FR

TIPO E: fallo de un intento terapéutico previo

TIPO F: fallo de más de un intento terapéutico

TIPO G: después de 6 sem

FACTORES DE RIESGO

• Preoperatorios:

• Edad [>70a]

• DM [33% casos]

• Obesidad [33% casos, riesgo x3]

• Toma de inmunosupresores

• EPOC [16%casos]

• FEVI reducida

• Esternotomía previa

• Endocarditis preoperatoria

• Enfermedad coronaria de 3 vasos

• IR

• Angina inestable

• Tabaquismo.

• Rasurado piel: manual>electrico

FACTORES DE RIESGO

• Preoperatorios:

** Puede estimarse el riesgo de MDT de acuerdo al score desarrollado

por el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group

FACTORES DE RIESGO

• Operatorios:

• Esternón: calidad de hueso, técnica depurada de esternotomía, calidad de cierre esternal.

• Tipo de Cx: mixta > bypass > valvular.

• Momento quirúrgico

• Uso de una o ambas arterias mamarias internas [ compromete la irrigación del esternón en más de 90%]

• Técnica de disección de la mamaria

• Tiempo total de Cx [aumento riesgo: 1,47/h]

• Tiempo de CEC

• Tiempo de clampaje aórtico

• IAM perioperatorio

FACTORES DE RIESGO

• Postoperatorios:

• Tiempo de IOT

• Reesternotomía por hemorragia postoperatoria

• Tiempo de estancia en UCI

• Hemorragia y transfusiones

• Otros:

• Días de ingreso previos

• Infección a distancia

• Medio hospitalario

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia relativamente baja: entre 0,3% y 3-4%. Sin embargo, aun siendo tratada, se asocia a tasas de mortalidad entre 10-40%.

• Coste económico x3 respecto a casos no complicados.

• Se mantiene constante:

avances quirúrgicos VS aceptación de pacientes mas añosos y con mas comorbilidades.

• Cifras españolas publicadas: 2,2-7,22%

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia IPE . HUVM

0

50

100

150

200

250

300

350

Inte

rven

cio

nes

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Incid

en

cia

NºCasos 4 10 12 6

Intervenciones 265 295 318 297

Incidencia 1,51 3,38 3,77 2,02

2002 2003 2004 2005

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia IPE por tipo de cirugía. HUVM

0

50

100

150

200

250

Inte

rven

cio

nes

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Incid

en

cia

Coronaria 141 142 179 135

Valvular 179 146 194 165

Incidencia 2,83 2,81 3,91 2,22

Incidencia 0,55 2,73 1,03 1,21

2002 2003 2004 2005

EPIDEMIOLOGÍA

• Mortalidad: 5-47%.

Se asocian a aumento de la misma:

IAM perioperatorio, uso de balón de contrapulsación, SAMR y sepsis.

• Pacientes operados de bypass: curados de mediastinitis tienen una tasa de supervivencia tardía mas baja que los no infectados.

EPIDEMIOLOGÍA INFECCIOSA

• Gram + mas comúnmente aislados.

Estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis, 22%) y S. aereus (29%).

Contaminación perioperatoria.

• Gram - E.Coli, Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterobacter. Menos frecuentes.

Diseminación desde fuera del tórax, infección concomitante, contaminación en UCI.

De pierna o ingle tras extracción de vena safena para bypass coronario.

• Mixtas: hasta en un 40% de pacientes.

• Fúngicas: poco frecuentes.

PREVENCIÓN Y PROFILAXIS

• Mupirocina nasal 2 veces/día desde el día previo a la intervención hasta un máximo de 5 días.

• Profilaxis antimicrobiana: monodosis 2 g de cefazolina intravenosa 30-60 min antes de la incisión quirúrgica.

Dosis adicional intraoperatoria si:

- duración > 3 h,

- CEC

- alguna circunstancia que conlleve hemodilución en el paciente.

• Mantener la bioseguridad ambiental del quirófano.

• PostCx: cefazolina 1g/8h o cefuroxima 1,5g/12h durante 48-72h o hasta retirada drenajes.

Niños <1mes: ampicilina 50mg/kg/6h + gentamicina 2,5mg/kg/8h.

Niños >1mes: cefuroxima 50mg/8h

TRATAMIENTO

• ANTIBIÓTICOS Empírico:

- En infecciones tardías, sin datos de sepsis, puede diferirse hasta disponer de resultados de cultivos

- En el resto, asociar: – VANCOMICINA 1 gramo IV cada 12 horas

» Administrar la perfusión en unas 2 horas

» Ajustar dosis según función renal

– CEFTAZIDIMA 2 gramos cada 8 horas

» Aztreonam 2 gramos cada 8 horas en alérgicos a penicilinas

Dirigido: • S. aureus MS: Cloxacilina 2 g IV cada 4 horas

• S. coagulasa negativos MR y S. aureus MR : Vancomicina 1 g IV cada 12 horas

• Enterococcus sp.: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas

• Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas

• Bacilos gram negativos: según antibiograma, ceftriaxona, ciprofloxacino

– En pacientes con cultivos habituales negativos, considerar etiologías infrecuentes como hongos,

micobacterias y Mycoplasma hominis

– La duración es variable, en general no inferior a 15 días, siendo lo habitual varias semanas (4-8 semanas)

TRATAMIENTO

• CIRUGÍA

– Debe ser precoz, realizando desbridamiento amplio,

drenaje y retirada de cuerpos extraños

– En función de cada caso

• Cerrado: Desbridamiento, drenaje, retirada de cuerpos

extraños, lavados (suero fisiológico, antibióticos, povidona

yodada)

• Abierto: Desbridamiento, drenaje, retirada cuerpos

extraños

– Cierre diferido (omentoplastia, plastia pectorales)

TRATAMIENTO: EVOLUCIÓN DE LA

PERSPECTIVA QUIRÚRGICA

• Primeros tiempos: TÉCNICA ABIERTA

Retirada puntos, apertura herida, cierre por segunda intención.

Desventajas: puerta de entrada infección grande y crónica, desecación cardiaca, deterioro respiratorio, alta mortalidad.

• 1963: Schumacker y Mandelbaum, TÉCNICA CERRADA, Cierre bajo irrigación-aspiración

Exploración de incisión, desbridamiento de esternón y mediastino, toma de muestras, catéteres de irrigación (suero, ABs, povidona yodada), reaproximación de bordes esternales mediante alambres.

Desventajas: nueva cavidad no drenada, catéteres pueden erosionar tejidos adyacentes, sol ABs sobreinfección por hongos.

TRATAMIENTO: EVOLUCIÓN DE LA

PERSPECTIVA QUIRÚRGICA

• 1997: TERAPIA DE VACIO

Desbridamiento, colocación sistema de vacío, cierre por segunda intención o resutura esternal o cierre con colgajos.

Sistema de vacío: esponja de poliuretano con drenaje multiperforado, apósito estéril de plástico transparente, vacío de -50 a -150 mmHg, cambio de equipo cada 2 días (15 días aprox.)

Efectos: aumenta flujo arterial, estimula tejido de granulación, reducir edema y tejido necrótico, disminuir colonización bacteriana.

TRATAMIENTO: EVOLUCIÓN DE LA

PERSPECTIVA QUIRÚRGICA

• CIERRE MEDIANTE COLGAJOS

En la actualidad es el mejor tratamiento de mediastinitis post EM.

Colgajo pectoral mayor (1/3 superior y medio) > recto del abdomen, dorsal ancho > epiplon mayor

Ventaja: aporte arterial, capacidad antibacteriana, deambulación precoz, alta hospitalaria más temprana, menor morbi-mortalidad.

Inconvenientes: dificultades de reesternotomía en caso de necesitar nueva intervención quirúrgica cardiaca. – Pectoral mayor: radiación axilar ( compromiso del pedículo vascular

acromiotorácico), predominio inferior, baja masa muscular

– Omentoplastia: hernia abdominal 20%, hematoma 8%, seroma 4%, riesgo de contaminación abdominal, íleo.

CONCLUSIONES

• BAJA INCIDENCIA VS ELEVADA MORTALIDAD

• DIAGNÓSTICO PRECOZ: – ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA

– EXAMEN FÍSICO DETALLADO

– ATENCIÓN A SIGNOS Y SINTOMAS

– ANTE SOSPECHA CULTIVOS Y TAC

• TRATAMIENTO PRECOZ Y AGRESIVO

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN