Medicaciones a utilizar en pacientes con dolores durante el tratamiento con

Proloterapia y Plasma Rico en Plaquetas

Dr. Néstor PincaDoctor de la Universidad de Buenos Aires

Médico Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva (UBA)Miembro de la Fundación G.A.D.A

2

Curar a veces, mejorar a menudo, aliviar siempre

“Primun non nocere”

Cura el alma que el cuerpo la acompañará

AGENDA

DOLOR-definición-evaluación Nociones de fisiopatología Definiciones-Proloterapia y PRP Blancos terapéuticos Drogas más usadas Conclusiones

0000 03Horas Minutos Segundos

Faltan

Definición de Dolor• Aristóteles (380 aC):

– “POENA”: Pena o castigo sufrimiento del alma, inversa del placer

• 1994:

– Experiencia sensorial y emocional desagradable, vinculada con lesión real o potencial de tejidos o descrita en términos de dicho daño.

Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia personal asociada a aspectos psicológicos y culturales

Evaluar el Dolor

ALICIA

ApariciónLocalizaciónIntensidadCarácterIrradiaciónAlivioAgrava

•Antecedentes•Clínicos/Cx/OyT/GO•Terapéuticos

•Alergias!•Persona - Imprevisto

¿Qué sucedió?¿Cómo pasó?

ESCALA VISUAL ANALOGA

LEVE MODERADO SEVERO

Evaluar el dolor

• No creerle al paciente genera que se sub-traten los pacientes.• Los médicos (en > medida) y los enfermeros (en < medida) subestiman el dolor del

paciente. • Los médicos: 3.3 puntos < y los enfermeros: 1.4 puntos < (en una escala de 1 a 10).

Neighbor, ML; et. Al – Acad Emerg Med 2005, Vol 12, Number 5 Suppl 1, 84

El dolor es un fenómeno COMUNICACIONAL, subjetivo. Es por eso que hay que creerle al paciente!!!

La subjetividad del Dolor “No tiene tanto dolor!”

De la Fisiopatología al Tratamiento: Nocicepción y vías neurotransmisivas del dolor

Transcripción

Transmisión

Modulación

PercepciónEmoción

Transducción: Conversión de estímulos a P. Acción eléctrico. Estímulos: Calor o Frío (radiación)–Presión (Infiltración tumoral)–Químicos (Acidos, quimioterapia)

Modulación: Interpretación espinal impulso nervioso–Neuronas aferentes 2rias •Gate Cells (Células de la “Puerta de Entrada”)–“Califican” las señales que llegan ME como (+) o (-) –Determina que señales → propagadas hacia el SNC

Percepción: Areas cerebro influenciadas x dolor:Formación Reticular→ concienciaTálamo→área de convergenciaB. raquídeo → CVHipotálamo – SN SimpáticoCorteza Cerebral – InterpretaciónSistema Límbico – emocional-final

MODULACIONMEDULAR

TRANSMISION MODULACIONPERIFERICA

TRANSDUCCION

MODULACIONSUPRAMEDULAR

PERCEPCION

TALAMO

Ouch!!

Ayy!!

Augh!!

(#)

Transcripción

Transmisión

Modulación

Percepción

Emoción

¿Cuáles son los Blancos Terapéuticos?

Nervio periférico:Fibras Sensitivas: Finas y gruesas

Fibras Motoras: debilidad, calambres, atrofia fasciculaciones.

Fibras Autonómicas: disautonomía.

Fibras Gruesas

Fibras FinasMielínicas AδDolor agudo – Frío 1er dolorPresión-mecánicaVC 20 m/seg

Amielínicas CDolor sordo- calor 2do dolor– Simp. Nocicepción cutánea.80% del nervio periféricoVC 2 m/seg

Mielínicas AβTáctil – Propiopiocepción.Palestesia - BatiestesiaVC >50 m/seg

Modulación Descendente Endógena

OPIOIDESENDOGENOS

NORADRENALINA

SEROTONINA

MesencéfaloSGPA

Áreas del puente

Corteza somatosensorial

Tálamo

CANABINOIDESDOPA

Modulación DESCENDENTE

Kandel´s Principles of Neural Science 5ª Ed. 2013. 4: 530- 555.

OPIOIDES

OPIOIDES

5HT-NA

TENS

Percepción

SENSACIÓN = DETECCIÓN DE ESTÍMULOPERCEPCIÓN = INTERPRETACIÓN DE DICHO EVENTO

Proloterapia: p´ reparar o recuperar función de tejidosblandos: cartílago, lig, tendones, nervios y fascias. Actualmente:Terapia de Inyecciones Regenerativas (TIR).

para reparar tejidos blandos

Ligamento, tendón, cartílago, nervio

* Produce un proceso inflamatorio local que ↑ el flujo sanguíneo del tendón o ligamento inyectada, atrayendo distintas células que terminarán reparándolos.* Desencadena el proceso inflamatorio natural “estimulación de fibroblastos”“producción de fibras de colágeno” reparación de ligamentos, tendones y articulaciones inyectadas.

Dr. Hackett en 1950 → Consiste en la inyección de Factores de Crecimiento o de estimulantes de la producción de F. de Crec.para desarrollar células o tejidos normales y más Fuertes

2 Moderado

3 Severo

1 Leve

• A.I.N.E.s y Paracetamol/Dipirona

• Opioides

• Adyuvantes – Antiepilépticos– Antidepresivos– Relajantes musculares– Benzodiazepinas– Anestésicos locales– Otras drogas

Componentes: Tratamiento Farmacológico

AINES Primer escalón - Dolor leve

Presentan techo analgésico.No mejora el alivio del dolor al combinar fármacos del mismo grupo

AINES y derivados: Aspirina, ibuprofeno, diclofenac, ketorolac.Otros: paracetamol, metimazol o dipirona

Hipócrates (460 - 377 a. C.) usó por 1ra vez corteza de sauce.

Ingrediente activo → corteza del sauce → glucósido amargo → SALICINA.

hidrolisis salicina libera glucosa y alcohol salicílico que puede ser convertido en acido salicílico o Salicilato.

E/ 1893 y 1897 el químico alemán Félix Hoffman, de la CompañíaBayer, inició una nueva etapa en la farmacología al convertir el ácido salicílico en acido acetilsalicilico ASPIRINA.

Anti Inflamatorios No Esteroides (AINEs)

HETEROGENEIDADSELECTIVIDAD DE INHIBICIÓN

COX 1 +

COX 2

COX 2SELECTIVO

KetorolacIndometacina

AASParacetamol

NaproxenoIbuprofeno

MeloxicamDiclofenac

Celecoxibrofecocib

Si hay peróxidosno actúa

ANTIINFLAMATORIO

* Disminución de moléculas de Adhesión, Migración leucocitaria y actividad de PMN

PROSTAGLANDINAS: acciones

PLAQUETASAgregación TXA2

Antiagregación PGE2 PGI2

RIÑON PGE2 PGE1 PGI2

vasodilatación + FG + Exc. Agua y Na

T.A. vasoconstricción PGF2a TXA2

vasodilatación PGE2 PGI2

GASTRIO-INTEST. Citoprotección PGE2 ,

Secreciones PGE2

MUSCULO LISORESPIRATORIO constricción PGF2a TXA2 , relajación PGE2 PGI2

GI constricción, cólicos TODASUTERO constricción PGF2a TXA2

ablandan el cuelloVASCULAR constricción PGF2a TXA2 , relajación PGE2 PGI2

Conducto Arterioso permeable PGE2PGI2

PGS

OCULARDism. presión ocular PGF2a PGE2

INMUNE Disminución de IL 1, IL 2, IFNg y prolif. de células T. Aumento de IgE

EfectosAdversos

Paracetamol

• El paracetamol: droga de 1ra línea para el manejo de dolor osteoarticular.

• Se deben utilizar dosis de hasta 4 g/día antes de pasar a otro fármaco.

• Se tiene que educar a lospacientes acerca de la dosisrecomendada (< 4 g/d) para evitar toxicidad.

• Sólo para dolores levesresulta útil en la prácticaclínica.

• Muy ocasionalmente se utilizan dosis plenas de paracetamol.

• Los pacientes a menudo se automedican y subdosificano sobredosifican.

TEORIAS PROPUESTAS SOBRE EL MECANISMO DE ACCION DEL PARACETAMOL

• INHIBICIÓN DE LA ISOENZIMA DE CILOOXIGENASA 3A NIVEL CENTRAL.

• ESTIMULACION DE VIAS SEROTONINÉRGICAS DESCENDENTES CENTRALES. Activación del Sist. Serotoninérgico (Receptor 5-HT3)MODULACIÓN del sistema de endocannabinoides (EFECTO AGONISTA CANABINOIDE.→ Regulación de la fiebre y Efecto analgésico).

• INHIBICIÓN SELECTIVA DE LA COX-2 EN PRESENCIA DE BAJAS CONCENTRACIONES DE ACIDO ARAQUIDÓNICO.

OPIOIDES DEBILES

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Tramadol• Mecanismo de acción dual.

• Inhibición recaptación NA y 5-HT.

• Agonista µ y débil afinidad kappa y delta.

• Efectos adversos semejantes a otros opioides.

• Relación 1/10 de potencia con la morfina.

• t ½: 4-6 hs

• Dosis de inicio 50 mg c/4 a 6 hs.

•Inicialmente puede no ser bien tolerado, por lo que las dosis iniciales pueden no

resultar eficaces sin causar efectos secundarios.

•Adm. VO, SC, EV, IM. Dosis máxima 400 mg/día. Tramal, Calmador;

Tramakloisdol equivalencias de las gotas!!!!)

L Bromley Opioids and Codeine Core Topics in Pain cap 40

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1. El tramadol es un agonista mu y un inhibidor de la recaptación de NA y 5-HT.

2. Tiene bajo potencial de abuso y taquifilaxia, por lo que puedeutilizarse para el dolor crónicomoderado a severo.

3. La hemodiálisis sólo eliminamenos del 7% de una dosis única.

4. Para pacientes > 75 años la dosisdebe ser < 300 mg/d.

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Riesgo de Suicidio Incrementado en:•Propensión a Adicciones•Utilización de Tranquilizantes o Antidepresivos

Muertes relacionadas a Tramadol:•Antecedentes de Trastornos Emocionales•Ideación Suicida•Abuso o mala utilización de Tranquilizantes, alcohol o drogas que actúan en SNC

Efectos Adversos

Mareo o vértigo (30%), dosis dependiente.

Constipación (24 - 46%).

Náuseas (24 y 40%).

Vómitos (9 y 17%).

Precauciones:* R convulsiones ↑ c/ uso de tramadol a las dosis recomendadas.

* En pac. epilépticos o c/ R de convulsiones (TEC, infecciones SNC, trast. metabólicos graves,

deshabituación de alcohol o drogas, etc.) deben extremarse las precauciones.

Inicio de tratamiento: 25 mg c/ 6 – 8 hs (10 gotas – ½ comp)↑ de acuerdo con el nivel de analgesia y E.A.Si usa gotas → rescates con 5 gotas, con 60’ de diferencia e/ c/ toma.Por las dudas indicar antiemético

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Codeína• Pobre afinidad receptor µ.• Biodisponibilidad oral: 12 al 84%.• T ½ plasmática 3-4 h., VD ~ 3.6 l.kg-1.• UaP 7-25%.• Es una prodroga: es biotransformada a morfina⇒ por la Cit P-450

CYP2D6. • Ausencia citocromo P 450 impide biotransformación. (10% población).• Metabolismo hepático O-demetilación a morfina (CYP2D6),excr. renal.• Metabolitos Codeína 6G, norcodeína M3G y M6G• Dosis Inicio 30 a 60 mg c/4 a 6 hs. D. Max 360 mg/d• Duración de la acción 4 a 6 horas.• Administración VO. (en asociaciones a paracetamol).• Dolofrix- Dolorfix forte- Mesalgin

L.Bromley, Opioids and Codeine, Core Topics in Pain, cap 40

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1. La codeína tiene una alta susceptibilidadpara interactuar con otras drogas.

2. Como es una pro-droga que requiere de la CYPP450, la heterogeneidad enzimáticahace que no sea eficaz en todos losindividuos.

3. Una dosis baja de codeína esparadójicamente mas emetizante que unadosis alta.

4. Dosis mayores a 65 mg no son bientoleradas.

CODEINA

Los Metabolizadores pobres presentan una deficiente hidroxilación de varias clases de drogas, como los β Bloqueantes, antiarrítmicos, antidepresivos, neurolépticos y opioides.7 – 10% de la población blanca son Metabolizadores Pobres

20-30 millones de personasNo producen

CYP2D6

15-20 millones de personastienen duplicaciones del

CYP2D6

•Metabolismo muy lento•Altos niveles de droga con dosis usuales (80 fármacos descriptos)•Alto riesgo de reacciones adversas•No responden a ciertas prodrogas (ej. codeína)

•Metabolismo muy rápido•No responden a dosis usuales

Ej. codeina

“Polimorfismo del CYP 2D6”

Estimación realizadasobre la poblacióneuropea

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Dextropropoxifeno• Estereoisómero sintético de la metadona.• Agonista µ con baja potencia y antagonista débil NMDA

• Vida media de 15 horas. (aumenta en ancianos)

• Amplio efecto de primer paso hepático.

• Metabolito activo norpropoxifeno (neurotoxicidad y VM: 23 hs ).

• 50 a 100 mg cada 6 a 8 hs ( max 600 mg/d )

• Administración VO, EV e IM.

•Solo disponible en combinación con Dipirona (Klosidol®) o Ibuprofeno (Supragesic®).

EMEA en Junio 2009 recomienda suspender la comercialización

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Los datos disponibles NO han dado evidencia que los medicamentos que contienen Dextropropoxifeno son más efectivos otros analgésicos sin embargo diferentes centros forenses mostraron un significativo Nº de muertes asociadas con sobredosis.

Neurona hiperexcitada 1 Modulación con PGB de la neurona hiperexcitada 1

NeurotransmisoresNeurotransmisores

Canal Ca 2+

Postsináptico Postsináptico

Unidad α2δ

Presináptico Presináptico

Unidad α2δ

Pregabalina

Canal Ca 2+

Pregabalina Modula las Neuronas HiperexcitadasPregabalina (CI-1008) ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico

PGB y GBP tienen diferencias FC significativas:• PGB se absorbe con rapidez (Cmáx en 1h), la[P] ⇑ en forma lineal

con ⇑ de la dosis.

• GBP se absorbe lentamente (Cmáx 3–4h), la [P] ⇑ en proporción a la dosis.

• PGB es 2,5 veces más potente que GBP.

• La BD de la PGB es de 90%, independiente de la dosis clínicamientras que la BD GBP cae de 60% a 33% con ⇑ de 900 a 3600 mg/día.

¿Cuáles son las diferencias farmacológicas entre ligandos de la proteína α2δ

Bockbrader H &Wesche D. Pfizer Global Res & Develp; MI, USA 2005

FARMACOCINETICA

Anesth Analg 2007;105:1805–15

Lidocaína• Anestésico local • Grupo heterogéneo de drogas (bases débiles)

caracterizadas por un mecanismo de acción común:la interrupción reversible y predecible de laconducción nerviosa, a través, fundamental-mente, del bloqueo de canales de Na voltajedependiente de la membrana citoplasmáticaneuronal• Base débil con pka 7,7

bloqueo reversible y predecible de los canales de sodio

• Antinociceptivos.• Efecto inhibitorio del proceso de sensibilización.• Efectos de neuroprotección.• Efecto inhibitorio en la cascada inflamatoria.• Reparación de daño tisular por medio de la síntesis de colágeno–mucopolsacárido.• ↓ daño inducido por LPS por inactivación de los canales K mitocondriales. • Efectos antitrombóticos- Inhibidor de la agregación plaquetaria.

“Basados en el mecanismo FP que origina el dolor, combinamos ttos farmacológicos y NO farmacológicos a dosis bajas obteniendo sinergismo y potenciación de su efecto analgésico, logrando el “alivio” con el mínimo de efectos adversos”.

Analgesia Racional y Balanceada

Filitz J, et al. Pain. 2008;136:262-70Tzschentke TM, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2007;323:265-76Filitz J, et al. Pain. 2008;136:262-70Wade WE, Spruill WJ. Clin Ther. 2009;31:2804-18

¿El Alivio del Dolor siempre va asociado a administración de medicamentos?

• Algunos pacientes requieren medicación EV•AINEs; Opioides; Adyuvantes.

• Frío; Calor; Inmovilización y Otras medidas no farmacológicas

Transcripción

Transmisión

Modulación

Percepción

Emoción

Blancos Terapéuticos

Anestésicos Locales - Opioides

Opioides - Antiepilépticos

Opioides – Antiepilepticos -Antidepresivos

Opioides – Antiepilepticos -Antidepresivos

Antiepilepticos - Antidepresivos

¿Cuáles son los beneficios de tratar el dolor?

• Poder hacer evaluaciones diagnósticas en mejores condiciones.

• Poder obtener mas y mejor calidad de información en la anamnesis.

• Calmar la ansiedad.

• Reducir la cantidad total de analgésicos.

• Prevenir el dolor crónico.

• Mejorar la calidad de vida.

• Mejorar la calidad de atención.

1. El tratamiento del dolor es un “Traje a Medida”

2. El tto analgésico debe estar basado en la evaluación multidimensional y acomodado a las necesidades de cada paciente.

3. La combinación de ttos farmacológicos, no farmacológicos e invasivos especialmente seleccionados según la evaluación que hallamos hecho permite un alivio del dolor en condiciones seguras para la mayoría de los pacientes.

Conclusiones

Conclusiones4. Elija el tto adecuado para cada paciente.

5. ´Mida´ y registre el dolor en forma regular, adelántese a los acontecimientos.

6. Créale al paciente y haga un tratamiento a medida de sus necesidades y permítale al paciente tener el control.

7. Seleccione las drogas apropiadas, la ruta de administración y el modo de administración.

8. No se olvide de los ttos NO farmacológicos.

9. “EDUCAR-EDUCAR-EDUCAR Y EDUCAR A LOS COLEGAS Y PACIENTES”.

Muchas Gracias por su atención!!!Dr. Néstor A. Pinca

nestorpinca@yahoo.com.ar

“La mayor felicidad que un hombre puede alcanzar no solo viene

del placer sino del alivio del dolor”