Clever Care of Golden State, Inc. là mt chng trình HMO có hp ng vi Medicare. Ghi danh vào chng trình Clever Care of Golden State tùy thuc vào vic gia hn hp ng.
Nu quý v có thc mc v chng trình ca chúng tôi hoc các quyn li c nêu trong tp sách này, xin gi cho chúng tôi theo s 1-833-388-8168 (TTY:711). B phn dch v khách hàng ca chúng tôi luôn sn sàng h tr bng ngôn ng mà quý v s dng.
1 tháng 10 – 31 tháng 3 8 gi sáng n 8 gi ti, 7 ngày mt tun.
1 tháng 4 – 30 tháng 9 8 gi sáng n 8 gi ti, Th Hai n Th Sáu.
Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic.
Clever Care of Golden State Inc. là công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan Inc.
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO)
Gói Ghi Danh Qun Los Angeles, Orange, và San Diego2021
H7607_21_CM0054C_VI_M APPROVED 08262020
C10003-LGV-VI (10/20)
Cm n quý v ã quan tâm n chng trình Clever Care Medicare Advantage Prescription Drug, (HMO) Chúng tôi hiu rng có rt nhiu chng trình Medicare Advantage quý v chn và chúng tôi rt vui vì quý v ã tìm n chúng tôi! Chúng tôi t hào có mt ti cng ng ca quý v.
Clever Care là mt Chng trình Bo him Thuc Theo Toa Medicare Advantage c thit k em li gói bo him cho phép kt hp ông và Tây y vào các sn phm và dch v cung cp cho các thành viên ca chúng tôi.
Chúng tôi cung cp các chng trình vi phí bo him Phn C $0 mi tháng và phí bo him Phn D t thp n $0. (Các thành viên tim nng có th iu kin c Extra Help (Tr giúp b sung) nu t ngng thu nhp thp.)
iu này có ngha là quý v có th tham gia chng trình ca chúng tôi vi mc chia s chi phí 0 ô-la cho tt c ngi ng ký và c chi tr cho các thuc kê toa ã c bao gm vi các khong ng chi tr áp dng. Là mt thành viên Clever Care, quý v s có c tt c quyn li ca Original Medicare cng,
• Không phi lo lng v COVID – $0 xét nghim và iu tr
• Cupping/Moxa và các liu pháp phng ông khác
• c chi tr thuc theo toa • c tài tr mua nhng loi thuc mua t do • khám châm cu không gii hn • Lp hc Thái cc quyn • c tài tr cho các thuc b tho dc
thiên nhiên • c chi tr phí nha khoa, nhãn khoa và
thính khoa
Trên tt c, quý v có th tin tng rng chúng tôi s cung cp dch v khách hàng bng ngôn ng ca quý v.
Vui lòng dành ra mt chút thi gian tìm hiu v các quyn li ca chng trình. Nu quý v có bt k thc mc gì, vui lòng gi cho chúng tôi theo s 1-833-388- 8168 (TTY: 711), 8 gi sáng n 8 gi ti, by ngày mt tun t 1 tháng 10 n 31 tháng 3, và 8 gi sáng n 8 gi ti các ngày trong tun t 1 tháng 4 n 30 tháng 9.
Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic. Hoc vào trang web clevercarehealthplan.com/plan
Chúng tôi mong ch c chào ón quý v n vi gia ình Clever Care.
Dave Firdaus Giám c iu Hành Clever Care Health Plan
Clever Care of Golden State, Inc. là mt chng trình HMO có hp ng vi Medicare. ng ký vào chng trình Clever Care of Golden State tùy thuc vào vic gia hn hp ng. H7607_21_CM0057C_VI_M Approved 08272020 L10001-BR-VI (10/20)
Cng ging bn thân quý v, Quyn li là c nht Clever Care – la chn thông minh cho chng trình bo him Medicare Advantage
Chm sóc tn tâm và giao tip bng ngôn ng ca bn Chúng tôi chm sóc cho thành viên và mun m bo rng các thành viên hiu cách s dng các quyn li ca chng trình bo him sc khe Clever Care. ó là lý do ti sao chúng tôi có nhân viên vào vic ti ch nói ting Anh, ting Tây Ban Nha, ting Trung Quc và ting Vit.
Bin pháp chm sóc iu tr phòng nga phng ông Chm sóc phòng nga là mt phn rt quan trng duy trì li sng lành mnh. Chúng tôi hoàn toàn ng ý! Chng trình Clever Care Medicare Advantage bao gm các dch v tr liu nâng cao phù hp vi Tây y.
H thng nhân viên y t và bnh vin áng tin cy H thng ca chúng tôi bao gm các nhân viên y t cam kt chm sóc sc khe an toàn, cht lng và tn tâm cho mi ngi.
Gii thiu v Medicare Advantage
Ti sao bn nên chn chng trình Medicare Advantage thay vì Original Medicare?
Original Medicare Chng trình Medicare Advantage
c chính ph liên bang cung cp có hai loi chi tr: c các công ty t nhân cung cp
Phn A Phn B Phn C Phn D
Giúp chi tr cho chi phí nm vin và chm sóc ni trú.
Giúp chi tr cho bác s và chm sóc ngoi trú.
Kt hp Original Medicare Phn A (Bo
him bnh vin) và Phn B (bo him y t) vi quyn li b sung mà Original Medicare
không chi tr.
theo toa.
Original Medicare không chi tr cho tt c dch v chm sóc mà quý v có th cn n, ví d nh thuc theo toa (hay còn c gi là Phn D), nha khoa, th lc, thính lc và các dch v chm sóc sc khe khác.
Có bao gm các quyn li – nha khoa, th lc, thính lc và các dch v chm sóc sc khe khác. Tt c gi gn tin li trong mt chng trình.
iu quan trng cn lu ý: Nu quý v không ghi danh chng trình Phn D hoc không c chi tr thuc theo toa khi ln u iu kin tham gia Medicare, quý v có th b pht ghi danh mun (late enrollment penalty, LEP) cho mi tháng quý v ghi danh mun.
Quý v c quyn chn!
Hãy chn chng trình tt hn Original Medicare c bo him y t toàn din bng Chng trình bo him y t Clever Care Medicare Advantage
Khi bn chon Clever Care Medicare Advantage HMO, bn s c: • Mt chng trình da vào cng ng nói bng
ngôn ng ca bn • Quyn li iu tr theo Tr liu phng ông • CleverFit® (các lp hc Thái Cc Quyn) • Cho phép mua các thuc b tho dc nh
Ginseng Decoction, Gastrodia và Uncaria Extract và hn th na.
• Khám châm cu không gii hn
• Các dch v khách nhu Giác hi, liu pháp massage Tui Na và hn th na.
• Có bao gm chi tr cho thuc theo toa • Quyn li v nha khoa, th lc và thính lc • Cho phép quyn li mua thuc t do
• Quyn li này chi tr cho các sn phm chm sóc t khe mua t do (over the counter, OTC) nh thuc gim au, thuc cm cúm và ho, b kit s cu thng và hn th na.
Tham kho phn Tóm tt Quyn li có trong tp sách này có thông tin chi tit v nhng dch v này và nhiu hn th na.
Medicare Phn A + B
Medicare Advantage Chng trình
iu tr Phng ông
Thính lc
So vi
Hng dn ng ký cho quý v • Xác minh quý v iu kin ng ký. • Chn mt bác s chm sóc chính (PCP). • Kim tra xem thuc theo toa ca quý v có nm trong Danh mc thuc bo him ca chúng tôi không.
Các yêu cu v tính iu kin tham gia chng trình Medicare Advantage ca chúng tôi, bn phi:
1. Có c Medicare Phn A và Phn B, 2. Sng mt trong nhng khu vc có dch v ca chúng tôi: Los Angeles, Orange, hoc ht San Diego, 3. Là công dân hoc c trú hp pháp ti Hoa K.
ng ký trong Thi gian ng ký thng niên, ngày 15 tháng 10-ngày 7 tháng 12, hoc trong khong thi gian M ng ký Medicare Advantage t ngày 1 tháng 1 n 31 tháng 3. Trong khong thi gian m ng ký Medicare Advantage, ngi ng ký có th chuyn i sang Original Medicare hoc chuyn i sang mt chng trình Medicare Advantage khác. Ngi ng ký có th thay i mt ln trong khong thi gian ba tháng này mi nm.
Tra cu nhân viên y t, nhà thuc và danh mc thuc Trang web ca chúng tôi có thông tin cp nht nht. Quý v có th xem xét mng li bác s, bnh vin, nhà thuc, danh mc thuc và nhiu hn th na ti:
Bác s chm sóc chính và các nhân viên y t khác
clevercarehealthplan.com/provider
Nhà thuc clevercarehealthplan.com/pharmacy Danh mc thuc bo him (danh mc các thuc c chi tr)
clevercarehealthplan.com/formulary
Quý v cng có th gi cho dch v khách hàng ca chúng tôi theo s 1-833-388-8168 (TTY: 711) c tr giúp.
M10006-C-VI (10/20)
ng ký Clever Care rt D dàng Bên di là các cách khác nhau quý v ng ký. Chn cách nào phù hp khin quý v thoi mái nht.
Trc tuyn: vào trang web clevercarehealthplan.com np phiu ng ký in t.
Fax: in, ký tên và ghi ngày vào phiu ng ký, sau ó gi fax n cho chúng tôi theo s 1-675-276-4714
in thoi: gi s 1-833-388-8168 (TTY: 711) 8 gi sáng n 8 gi ti, by ngày mt tun, t ngày 1 tháng 10 n ngày 31 tháng 3 và 8 gi sáng n 8 gi ti, các ngày trong tun, t ngày 1 tháng 4 n ngày 30 tháng 9.
Gp trc tip: gi s 1-833-388-8168 (TTY: 711) xem chúng tôi có th lên lch mt cuc hn gia quý v và mt nhân viên ca chúng tôi hay không.
Gi bu in: in, kí tên và ghi ngày vào phiu ng ký. Gi li phiu ã hoàn tt s dng phong bì ã tr phí bu in.
Chuyn gì s xy ra sau khi tôi ng ký 1. Chúng tôi s gi in thoi báo cho quý v bit là chúng tôi ã nhn c n ng ký ca quý v,
m bo quý v bit chng trình này hot ng nh th nào. Nu chúng tôi không th liên h vi quý v qua in thoi, chúng tôi s gi cho quý v mt lá th.
2. Khi CMS phê duyt n ng ký ca quý v, quý v s nhn c mt b kit thành viên mi trong vòng 10 ngày. B kit bao gm mt lá th xác nhn vic ng ký ca quý v, cùng vi th ID Clever Care và hng dn chào mng.
3. Trc ngày có hiu lc ca quý v, chúng tôi s gi mt email nhc quý v ng ký lên cng thành viên ca chúng tôi và hoàn tt ánh giá Nguy c Sc khe.
4. Lên lch hn Khám Medicare Ln u (nu Medicare mi vi quý v) hoc khám Thng niên vi bác s chm sóc chính ca quý v.
Nm 2021 Tóm Lc Quyn Li
Chng Trình Medicare Advantage và Thuc Theo Toa
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Phc V các Ht Los Angeles, Orange và San Diego
Nm Chng Trình: Ngày 01 tháng 01 nm 2021 - ngày 31 tháng 12 nm 2021
H7607_21_CM0090A_EN_M ACCEPTED 09102020
Chng Trình Clever Care Longevity Medicare Advantage HMO bao gm bo him y t Medicare (Phn C), chi tr thuc theo toa (Phn D) và
• Thc phm chc nng t tho dc t nhiên • Lp hc Thái cc quyn • Khám châm cu không gii hn • Bo him nha khoa, nhãn khoa và thính khoa • Các dch v châm cu b sung (Giác hi, Moxa, Tui Na, Gua Sha)
Chng trình Clever Care Medicare Advantage mang li cho quý v s thun tin khi c iu tr bng phng pháp ông y và thuc theo toa c chi tr trong cùng mt chng trình.
tham gia, quý v phi c hng Medicare Phn A, ã ng ký Medicare Phn B và sng mt ht trong khu vc dch v ca chúng tôi: Los Angeles, Orange, hoc San Diego.
Quý v có th tìm thy mng li bác s, bnh vin, nhà thuc, danh mc thuc và nhiu thông tin khác trên trang web ca chúng tôi:
Bác s chm sóc chính và các nhân viên y t khác clevercarehealthplan.com/provider Nhà thuc clevercarehealthplan.com/pharmacy Danh mc thuc bo him (danh mc các thuc c chi tr)
clevercarehealthplan.com/formulary
Thông tin quan trng: Quý v s nhn c dch v chm sóc t mt nhân viên y t trong mng li. Nu quý v s dng các dch v ca nhân viên y t không thuc mng li ca chúng tôi, chng trình có th không thanh toán cho các dch v.
Nu quý v cn giúp hiu thông tin này, vui lòng gi cho chúng tôi theo s 1-833-388-8168 (TTY: 711):
Ngày 1 tháng 10 – Ngày 31 tháng 3 8 gi sáng n 8 gi ti, 7 ngày mt tun. Ngày 1 tháng 4 – Ngày 30 tháng 9 8 gi sáng n 8 gi ti, Th Hai n Th Sáu.
Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic.
Nu quý v mun bit thêm v bo him và chi phí ca Original Medicare, hãy xem s tay hng dn “Medicare & You”. Xem trc tuyn ti a ch medicare.gov hoc nhn bn sao bng cách gi n s 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), phc v 24 gi mi ngày, 7 ngày mi tun. Ngi dùng TTY nên gi s 1-877-486-2048.
Tóm lc Quyn li Nm 2021 Clever Care Longevity Medicare Advantage Plan (HMO) Có hiu lc t ngày 1 tháng 1, nm 2021 n ht ngày 31 tháng 12, nm 2021
Thông tin di ây là bng tóm lc chi phí y t và thuc theo toa. có danh sách y các dch v mà chúng tôi chi tr, vui lòng tham kho Bng chng Bo him (Evidence of Coverage, EOC). EOC s có trên trang web ca chúng tôi trc ngày 15 tháng 10.
Phí bo him, Khu tr và Gii hn Chi phí Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Phí bo him hàng tháng ca chng trình (Phn C và Phn D)
$0 Quý v phi tip tc óng l phí bo him chng trình Medicare Phn B.
Khu tr $0
Trách nhim t chi tr túi ti a (không bao gm thuc theo toa Phn D.)
$2999 mi nm ây là s tin cao nht quý v s tr trong nm cho các dch v c bao tr.
Quyn li v Y t và Bnh vin Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Chi tr chi phí nm vin ni trú $90 ng chi tr mi ngày cho ngày 1-5
$0 ng chi tr cho ngày 6-90.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
Các khon ng chi tr da trên các t th hng. t th hng bt u t ngày quý v nhp vin và kt thúc khi quý v không tip nhn bt k dch v chm sóc ni trú nào trong 60 ngày liên tip.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Bnh vin ngoi trú và dch v phu thut • C s bnh vin ngoi trú
• Trung tâm phu thut cp cu
• Dch v quan sát
$90 ng thanh toán cho các dch v quan sát.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Khám bác s
• Bác s chuyên khoa
$0 ng chi tr cho mi ln thm khám.
$0 ng chi tr cho mi ln thm khám.
Không cn cho phép trc cho ln hn khám u tiên ca quý v vi bác s chuyên khoa. Quý v s cn c cho phép trc cho bt k ln tái khám hoc dch v theo dõi não sau ó. Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Chm sóc phòng nga • Chào mng quý v n vi dch
v thm khám Medicare • Thm khám sc khe hàng
nm
$0 ng chi tr Bt k dch v phòng nga b sung nào c Medicare chp thun trong nm hp ng u s c chi tr.
Chm sóc khn cp $100 ng chi tr cho mi ln vào phòng cp cu.
Và gii hn $25,000 mi nm ài th cho các dch v chm sóc khn cp và các dch v khn cp bên ngoài Hoa K và các vùng lãnh th ca Hoa K.
Quý v c min ng chi tr nu nhp vin trong vòng 72 gi vi tình trng tng t.
Bao tr trên toàn th gii.
Các dch v khn cp cn thit $25 ng chi tr cho mi ln iu tr ti trung tâm chm sóc khn cp.
Và mt mc gii hn $25,000 mi nm chi tr cho các dch v chm sóc khn cp và các dch v khn cp bên ngoài Hoa K và các vùng lãnh th ca Hoa K.
Quý v c min ng chi tr nu nhp vin trong vòng 72 gi vi tình trng tng t.
Bao tr trên toàn th gii.
Dch v chn oán, xét nghim, và chn oán hình nh • Các dch v xét nghim • Các xét nghim và th thut
chn oán • Dch v chn oán hình nh
(chng hn nh MRI, chp CT, chp PET, v.v.)
• Chp X-quang ngoi trú • Dch v x tr (chng hn nh
x tr iu tr ung th)
$0 ng chi tr $0 ng chi tr
20% ng bo him s tin c Medicare cho phép i vi mi dch v chp chn oán hình nh.
$0 ng chi tr 20% ng bo him s tin c Medicare cho phép i vi mi dch v x tr.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
c chi tr theo hng dn ca Medicare. Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Mc dù quý v phi tr 20% cho các dch v chn oán hình nh và x tr nhng s không bao gi phi tr nhiu hn tng s tin phi t tr ti a trong nm.
Các dch v thính lc • Khám chn oán thính lc
Các dch v thính lc (không c Medicare chi tr, nh k)
Chng trình ca chúng tôi cung cp bo him thính lc b sung không c Original Medicare chi tr. • Khám kim tra thính lc nh
k
• ánh giá và lp máy tr thính
$0 ng chi tr cho mi ln thm khám do Medicare chi tr.
$0 ng chi tr cho mt ln khám thính lc nh k. $0 ng chi tr cho ti a 3 ln lp tr thính và ánh giá mi nm.
$0 ng chi tr cho máy tr thính lên n s tin quyn li ti a ca chng trình.
Gói này chi tr ti a $500 mi bên tai cho máy tr thính hàng nm.
Quý v phi s dng mt bác s trong mng li thính khoa ca chúng tôi.
Sau khi các quyn li c chng trình chi tr cho các ln kim tra thính lc nh k hoc máy tr thính, quý v phi chu trách nhim cho s chi phí còn li.
Máy tr thính có sn thông qua Nations Hearing và gii hn các thit b c th da trên nhu cu thính lc ca quý v.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Dch v nha khoa Các dch v c Medicare chi tr
V sinh rng ming c chi tr không phi bi Medicare (nh k)
Khám rng ming c chi tr không phi bi Medicare (nh k)
Chp X-quang c chi tr không phi bi Medicare (nh k)
Các dch v nha khoa toàn din b sung c chi tr bao gm nhng không gii hn :
• V sinh rng sch sâu • Trám rng và cha rng • ng ty (ni nha) • Mão rng (chp rng) • Cu rng và cy rng • Rng gi, nh rng • và các dch v khác
$0 ng chi tr cho các dch v nha khoa c Medicare chi tr
$0 ng chi tr cho dch v v sinh rng, ti a là hai ln mi nm.
$0 ng chi tr cho dch v khám rng ming, ti a là hai ln mi nm.
$0 ng chi tr cho mt ln iu tr bng fluoride mi nm
$0 ng chi tr cho mt (nhiu) ln chp x-quang mi nm
$0 ng chi tr cho các dch v nha khoa toàn din, ti a bng tng s tin tài tr.
Chng trình này cung cp khon tài tr $375 mi quý, s tin này có th dùng cho các dch v nha khoa b sung.
Quý v phi s dng mt bác s trong mng li Liberty Dental.
Nu quý v n dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Bt k s tin nào cha c s dng vào cui quý s c chuyn sang quý tip theo. Bt k s tin nào cha s dng vào cui nm dng lch s ht hn.
Sau khi các quyn li ã c thanh toán cho các dch v nha khoa, quý v phi chu trách nhim cho các chi phí còn li.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Các dch v nhãn khoa • Khám mt c Medicare chi
tr chn oán/iu tr các bnh và tt ca mt
Dch v nhãn khoa (không c Medicare chi tr, nh k)
Chng trình ca chúng tôi cung cp bo him nhãn khoa b sung không c Original Medicare bao tr. • Khám mt nh k, bao gm c
tt khúc x
$20 ng chi tr cho mi ln thm khám do Medicare chi tr
$0 cho khám bnh võng mc do tiu ng
$0 ng chi tr cho kính mt c Medicare tr sau khi phu thut c thy tinh th
$0 ng chi tr cho mt ln khám mt nh k hàng nm theo lch.
$0 ng chi tr cho kính mt ti a bng s tin tr cp ca chng trình.
Chng trình này tr ti a n $300 cho mt kính hoc kính sát tròng hai nm mt ln.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Quý v phi s dng mt bác s trong mng li EyeMed.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Sau khi các quyn li ã c thanh toán cho các dch v nh k, quý v phi chu trách nhim cho các chi phí còn li.
Dch v sc khe tâm thn • Chm sóc sc khe tâm thn
ni trú
• Khám tr liu ngoi trú theo nhóm/cá nhân
$150 ng chi tr mi ngày cho các ngày t ngày 1 n ngày 7 $0 ng chi tr mi ngày cho các ngày t ngày 8 n ngày 90.
$40 ng chi tr cho mi ln khám.
Các dch v có th phi c cho phép trc.
Gii hn chm sóc ni trú trn i không áp dng i vi các dch v sc khe tâm thn c cung cp trong bnh vin a khoa.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Chm sóc ti c s iu dng chuyên môn (Skilled nursing facility, SNF)
$0 ng chi tr mi ngày, cho các ngày t ngày 1 n ngày 20.
$75 ng chi tr mi ngày, cho các ngày t ngày 21 n ngày 100.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Không yêu cu phi nhp vin trc ó.
Dch v vt lý tr liu • Dch v tr liu c ngh nghip • Dch v vt lý tr liu và ngôn
ng tr liu
$0 ng thanh toán cho mi ln khám.
$0 ng chi tr cho mi ln khám.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Xe cu thng $225 ng chi tr cho mi chuyn i (mi chiu).
Chi tr trên phm vi toàn th gii
Vn chuyn Không c chi tr
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Thuc Medicare Phn B 20% ng bo him ca s tin
Medicare cho phép i vi thuc hóa tr.
20% ng bo him s tin Medicare cho phép i vi các loi thuc Phn B khác.
Các dch v có th yêu cu s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Xét nghim và iu tr COVID-19 • Các xét nghim c FDA phê
duyt • Khám ti vn phòng và các dch
v liên quan trong ln khám dn n y lnh xét nghim COVID-19
• iu tr và chm sóc y t i vi bnh COVID
• Vn chuyn cho bnh liên quan n COVID-19.
$0 ng chi tr cho mi xét nghim $0 ng chi tr cho mi ln khám
$0 ng chi tr cho mi ln khám trc tip hoc trc tuyn
$0 ng chi tr cho mi chuyn i
Phi c thc hin ti bnh vin ngoi trú, bnh vin hoc phòng xét nghim c lp.
Áp dng cho các ln n phòng mch bác s, Chm sóc khn cp, Phòng cp cu, n v lu ng. Bao gm iu tr Chm sóc Khn cp trên toàn th gii
Các dch v y t cn thit khi vn chuyn bng bt k phng tin nào khác có th gây nguy him cho sc khe ca ngi th hng.
Các dch v chng trình iu tr opioid
$40 ng chi tr Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Các loi thuc không cn kê n (Over-the Counter, OTC)
Clever Care cung cp danh sách các loi thuc OTC iu kin mà quý v có th s dng tin tr cp.
$0 ng chi tr n mc tin tr cp ti a
Chng trình này có khon tr cp $60 mi quý tr cho các mc OCT c bao tr.
Quý v có th t mt n hàng cho mi quý.
Bt k s tin nào cha c s dng vào cui quý s c chuyn sang quý tip theo. Bt k s tin nào cha s dng vào cui nm dng lch s ht hn.
Sau khi các quyn li ã c thanh toán cho các loi thuc OTC, quý v phi chu trách nhim cho các chi phí còn li.
Các dch v tr liu thn kinh ct sng • Dch v chm sóc chnh hình
xng c medicare chi tr
$20 ng chi tr cho mi ln khám c Medicare chi tr.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
Medicare chi tr cho các dch v giúp chnh khp ct sng.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Chm sóc chân • Dch v chm sóc bàn chân
c Medicare chi tr (iu tr tt bàn chân)
$25 ng chi tr cho mi ln khám c Medicare chi tr.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Medicare chi tr các dch v giúp chnh khp ct sng
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Khám qua in thoi $0 ng chi tr Dch v này c bao tr nu c cung cp thông qua vn phòng bác s ca quý v.
Thit b và vt t y t • Thit b y t dùng lâu dài
• B phn gi (ví d: np, chân tay gi)
• Tp hun t kim soát bnh tiu ng, các dch v và vt t cho bnh nhân tiu ng
20% ng bo him s tin Medicare cho phép. 20% ng bo him s tin Medicare cho phép. $0 ng chi tr
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Dch v lc máu 20% ng bo him s tin Medicare cho phép.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Chm sóc sc khe ti nhà $0 ng chi tr Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Các quyn li b sung bao gm trong gói ca quý v: Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Sc khe th cht và tinh thn • CleverFit (các lp hc Thái Cc
Quyn)
Sc khe th cht và tinh thn (không c Medicare chi tr, nh k)
Chng trình ca chúng tôi cung cp bo him sc khe b sung không c Original Medicare chi tr. • Khám sc khe hàng nm
(do bác s chính ca quý v thc hin)
$<0> ng thanh toán cho các lp hc thông qua ngi hng dn hoc c s vt cht ã ký hp ng và các lp hc trc tuyn. Có sn video ti xung.
<$0> ng chi tr
Khám sc khe hàng nm thng bao gm vic bác s s chm c th hoc thc hin thính chn hoc gõ vào các vùng trên c th.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Tr cp v thuc b tho dc • Thuc b tho dc
iu tr các tình trng nh d ng, lo lng, viêm khp, lng au, chàm, mt mi, mt ng, các triu chng mãn kinh, béo phì, cng nh nhiu bnh trng khác khác
$0 ng chi tr khi c mua t phòng châm cu thuc mng li hoc bng cách gi cho Clever Care, ti a là bng khon tài tr ca chng trình.
Chng trình này cung cp mt khon tài tr $45 mi quý dùng cho các thuc b tho dc c cung cp trong Danh mc Clever Care.
Bt k s tin nào cha c s dng vào cui quý s c chuyn sang quý tip theo. Bt k s tin nào cha s dng vào cui nm dng lch s ht hn.
Dch v châm cu
Chng trình này chi tr không gii hn các ln châm cu trong mng li mi nm dng lch.
Dch v chm sóc sc khe phng ông
Các dch v bao gm: • Giác hi/Moxa • Med-X (Sports Med - máy màu
nâu) • Tui Na • Gua Sha/IASTM • Bm huyt • Liu pháp hng ngoi - nu
c s dng nh mt dch v b sung, không c tính cng vào gii hn 12 ln khám.
$0 ng chi tr cho mi ln khám.
$0 ng chi tr cho mi ln khám bnh lên n s ln và thi lng cho phép ti a.
Chng trình này cung cp ti a 12 dch v chm sóc sc khe mi nm dng lch.
Quý v phi s dng bác s trong mng li châm cu ca chúng tôi
Mi ln khám không c kéo dài quá 30 phút.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Bo him thuc theo toa Có hiu lc t ngày 1 tháng 1, nm 2021 n ht ngày 31 tháng 12, nm 2021
Vic chia s chi phí ca quý v có th khác nhau tùy thuc vào hiu thuc mà quý v chn (ví d: bán l tiêu chun, ngoi mng, t mua qua bu in) hoc liu quý v có nhn c ngun cung cp thuc trong 30- 90 ngày hay không.
Nu quý v sng trong mt c s chm sóc dài hn (Long-term care, LTC), quý v s tr s tin tng t nh khi thanh toán ti mt hiu thuc bán l tiêu chun cho ngun thuc 31 ngày.
Quyn li thuc theo toa Phn D và nhng gì quý v phi tr.
Giai on 1: Khu tr hàng nm
$0
Giai on này không áp dng vì không có khon khu tr. i thng n Giai on 2.
Giai on 2: Bo him ban u Chia s chi phí bán l tiêu chun
(Thuc mng li)
(t mua qua bu in)
Chia s chi phí bán l (Ngoài mng li)*
Cung cp cho 30 ngày
Cung cp 90 ngày
Cung cp 90 ngày
Bc 1: Thuc sao chép u tiên
0% ng bo him
0% ng bo him
0% ng bo him
0% ng bo him
Bc 2: Thuc sao chép $5 ng chi tr $15 ng chi tr $10 ng chi tr $5 ng chi tr
Bc 3: Thuc gc u tiên $35 ng chi tr $105 ng chi
tr $70 ng chi tr $35 ng chi tr
Bc 4: Thuc không u tiên $75 ng chi tr $225 ng chi
tr $150 ng chi
Bc 5: Các thuc c tr
33% ng bo him
33% ng bo him
33% ng bo him
33% ng bo him
Bc 6: Chn Thuc chm sóc $10 ng tr $30 ng tr $20 ng chi tr $10 ng chi tr
* Ngun cung cp thuc dài hn, 90 ngày không có sn ti các hiu thuc bán l không thuc mng li Clever Care.
Bo him Thuc theo toa (tip theo) Giai on 3: Khong thi gian gia các ln chi tr
Bt u sau khi chi phí thuc tng cng hàng nm (bao gm nhng gì chng trình ã chi tr và quý v ã chi tr) t $4,130.
Trong giai on này, quý v phi tr: 0% ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép u tiên Giai on 1. $5 ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép Giai on 2. 25% giá ca tt c thuc sao chép, thuc gc và thuc c tr khác (cng thêm phn phí phân phát). [*=gch u dòng]
* $0 ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép u tiên Giai on 1. * $5 ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép Giai on 2. *25% giá ca tt c thuc sao chép, thuc gc và thuc c tr khác (cng thêm phn phí phân phát). Nu c trú ti mt c s chm sóc dài hn, quý v s thanh toán ging nh thanh toán ti mt nhà thuc bán l u tiên cho ngun cung cp thuc trong 31 ngày.
Giai on 4: Bo him thm ha
Bt u khi chi phí t tr ca quý v t gii hn $6,550 trong nm dng lch. Khi quý v ang Giai on bo him thm ha, quý v s vn trong giai on chi tr này cho n ht nm dng lch.
Sau khi chi phí thuc t chi tr hàng nm ca quý v (bao gm thuc mua qua hiu thuc bán l và/hoc t hàng qua bu in) t $6,550, quý v s tr s tin ln hn trong: • 5% chi phí, hoc • $3.70 ng chi tr cho mt loi thuc sao chép (bao gm c thuc
gc c xem là thuc sao chép) và $9.20 ng thanh toán cho tt c các loi thuc khác
Chn mt hiu thuc Quý v có th tr nhiu hn cho các n thuc ca mình nu chn mt hiu thuc không thuc mng li ca chúng tôi. Hãy truy cp trang web ca chúng tôi (Mingcaerialthplan.com/pharmacy) tìm nhà thuc trong mng li gn nht. Nu dùng thuc hàng ngày iu tr bnh mãn tính, quý v nên cân nhc ng ký dch v kê n t hàng qua bu in ca Clever Care.
Dch v kê n t hàng qua bu in MedImpact Direct Mail là nhà thuc cung cp dch v qua bu in trong mng li ca chúng tôi, ni bn có th nhn c ngun cung cp thuc duy trì trong 90 ngày (thuc bn dùng hàng ngày) vi chi phí thp hn. Chúng s c chuyn n tn nhà cho bn mà không mt phí vn chuyn, giao hàng.
Phn D Mô hình tit kim dành cho ngi cao tui Chng trình Clever Care Longevity ang tham gia vào Phn D Mô hình tit kim dành cho ngi cao tui, mt sáng kin mi trong nm 2021 ca CMS. Chng trình c thit k gim chi phí thuc theo toa và cung cp cho bnh nhân Medicare s la chn mi trong các chng trình Phn D cung cp insulin vi chi phí hp lý. Insulin là mt phn ca sáng kin này, s là $5 (insulin giá r hn) hoc $35 (insulin giá cao hn) cho ngun cung cp trong 30 ngày trong tt c các giai on bo him.
Danh mc kim tra trc khi ng ký Trc khi a ra quyt nh ng ký, iu quan trng là quý v phi hiu y các quyn li và quy tc ca chúng tôi. Nu quý v có bt k thc mc gì, vui lòng gi Dch v Khách hàng theo s 1-833-388-8168 (TTY: 711), 8 gi sáng n 8 gi ti, by ngày mt tun t ngày 1 tháng 10 n ngày 31 tháng 3, và 8 gi sáng n 8 gi ti các ngày trong tun t ngày 1 tháng 4 n ngày 30 tháng 9. Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic.
Hiu các quyn li Kim tra danh sách y các quyn li c cp trong Bng chng Bo him (EOC), c bit là i vi nhng dch v mà quý v n khám bác s nh k. Truy cp trang web clevercarehealthplan. com hoc gi cho Dch v Khách hàng theo s 1-833-388-8168 (TTY:711) xem bn sao ca EOC. Xem li danh sách nhà cung cp dch v (hoc hi bác s ca quý v) m bo rng các bác s quý v gp hin có trong mng li. Nu h không c lit kê, iu ó có ngha là quý v s phi chn mt bác s mi. Xem li danh sách nhà thuc m bo hiu thuc mà quý v s dng cho bt k loi thuc kê n nào có trong mng li. Nu hiu thuc không c lit kê, quý v có th s phi chn mt hiu thuc mi mua n thuc ca quý v.
Hiu các nguyên tc quan trng Quý v không tr phí bo him hàng tháng riêng bit cho chng trình này, nhng phi tip tc tr phí bo him Medicare Phn B. Phí bo him này thng c ly ra t séc An sinh Xã hi ca quý v mi tháng. Quyn li, phí bo him và/hoc ng chi tr/ng bo him có th thay i vào ngày 1 tháng 1 hàng nm.
Tr nhng trng hp khn cp, chúng tôi không chi tr cho các dch v ca các nhà cung cp dch v ngoài mng li (các bác s không c lit kê trong danh sách nhà cung cp).
Clever Care of Golden State, Inc. là mt chng trình HMO có hp ng vi Medicare. Vic ng ký vào chng trình Clever Care of Golden State tùy thuc vào vic gia hn hp ng.
tham gia chng trình ca chúng tôi, quý v phi c hng Medicare Phn A, ng ký tham gia Medicare Phn B và sng trong khu vc dch v ca chúng tôi. Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) có mt mng li bác s, bnh vn và các nhân viên y t khác.
Chúng tôi bo v quyn riêng t ca quý v. Xem Bng chng Bo him hoc xem Thông báo v Thc hành v Quyn riêng t ca chúng tôi trên trang web levercarehealthplan.com/privacy tìm hiu thêm.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-833-388-8168 (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla inglés, tiene a su disposición gratis el servicio de asistencia en idiomas. Llame al 1-833-388-8168 (TTY: 711). 1-833-388-8168711
Clever Care of Golden State tuân th lut dân quyn Liên bang hin hành và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, gii tính, tui tác, tình trng khuyt tt, t tiên, tôn giáo, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii hoc khuynh hng tình dc. Clever Care of Golden State cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad, discapacidad, ascendencia, religión, estado civil, género, identidad de género u orientación sexual. Clever Care of Golden State
M10002-LGV-EN (10/20)Clever Care of Golden State, Inc. là công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan, Inc.
Quy nh v Kh nng Tip cn và Không Phân bit i x Phân bit i x là Vi phm Pháp lut
Clever Care of Golden State, công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan Inc. (sau ây c gi là Clever Care), tuân th lut dân quyn Liên bang hin hành và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, gii tính, tui tác, tình trng khuyt tt, t tiên, tôn giáo, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii hoc khuynh hng tình dc.
Clever Care: • Cung cp h tr và dch v min phí cho ngi khuyt tt giao tip hiu qu vi chúng tôi, chng
hn nh: • Thông dch viên ngôn ng ký hiu có trình • Thông tin vn bn các nh dng khác (bn in c ln, bng âm thanh, các nh dng in t có th
truy cp c, các nh dng khác) • Cung cp các dch v ngôn ng min phí cho nhng ngi có ngôn ng chính không phi là ting Anh,
chng hn nh: • Thông dch viên có trình • Thông tin c vit bng các ngôn ng khác
Nu quý v cn nhng dch v này, vui lòng gi s 1-833-388-8168 (TTY:711).
Nu quý v tin rng Clever Care ã không cung cp nhng dch v này hoc b phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, tui tác, tình trng khuyt tt hoc gii tính, quý v có th gi n khiu ni bng vn bn n iu phi viên Dân quyn ca chúng tôi:
Clever Care iu phi viên Dân quyn 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster, CA 92683 E-mail: civilrightscoordinator@ccmapd.com in thoi: 1-833-388-8168 (TTY:711)
Nu quý v cn tr giúp trong vic np n khiu ni, iu phi viên Dân Quyn ca Clever Care luôn sn sàng tr giúp quý v.
Quý v cng có th np n khiu ni v quyn công dân cho B Y t và Dch v Nhân sinh Hoa K, Vn phòng Dân Quyn theo phng thc in t thông qua cng thông tin Vn phòng Khiu ni Dân Quyn ti https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf hoc qua th hay qua in thoi ti: B Y t và Dch v Nhân sinh Hoa K, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Biu mu khiu ni có sn ti http://www.hhs.gov/ocr/office/file/ index.html.
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (10/20)Clever Care of Golden State Inc. là công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan Inc.
Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-833-388-8168 (TTY: 711).
Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla Español, contamos con servicios de asistencia lingüística gratuitos para usted. Llame al 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Chinese) 1-833-388-8168 711).
Ting Vit (Vietnamese) LU Ý: Nu quý v nói Ting Vit, dch v h tr ngôn ng c cung cp min phí cho quý v. Hãy gi 1-833-388-8168 (TTY: 711).
Tagalog (Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre. Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Korean) : , . 1-833-388-8168 (: 711) .
(Armenian) . , : 1-833-388-8168 (TTY 711)
(TTY: 711) ‏: ‏ ‏ . ‏ )Farsi(‏ 8168-388-833-1 .
(Russian) ! , . 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Japanese) 1-833-388-8168 (TTY: 711)
‏)Arabic(‏: . 1-833-388-8168‏‏ (TTY‏‏: 711‏‏).
(Punjabi) : , 1-833-388-8168 (TTY: 711)
(Khmer/Cambodian) , 1-833-388-8168 (TTY: 711)
Lus Hmog (Hmong) LUS CEEV TSHWJ XEEB: Yog koj hais Lus Hmog, peb muaj cov kev pab cuam txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Hindi) : , 1-833-388-8168 (TTY: 711)
(Thai) : 1-833-388-8168 (TTY: 711)
H7607_21_CM0011A_EN_C 06292020 M10004-A (10/20)
Ghi danh d dàng
Ký và gi li n ã hoàn tt cho Clever Care
Hoàn tt n ghi danh (Xin chun b sn th ID
Medicare ca quý v)
Nu quý v ghi danh qua mt nhà môi gii, xin in
vào biu mu Phm Vi Tho Lun trong Cuc Hn
(Scope of Appointment)
M10006-C-VI (10/20)
Scope of Sales Appointment Confirmation Form The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) requires agents to document the scope of a marketing appointment prior to any face-to-face sales meeting to ensure understanding of what will be discussed between the agent and the Medicare beneficiary (or their authorized representative). All information provided on this form is confidential and should be completed by each person with Medicare or his/her authorized representative.
Please initial beside the type of product you want the agent to discuss. If you do not want the agent to discuss a plan type with you, please leave the box empty.
Clever Care of Golden State Medicare Advantage and Prescription Drug Plan (MAPD-HMO)
Medicare Health Maintenance Organization (HMO): A Medicare Advantage Plan that provides all Original Medicare Part A and Part B health coverage and covers Part D prescription drug coverage. In most HMOs, you can only get your care from doctors or hospitals in the plan’s network (except in emergencies).
By signing this form, you agree to a meeting with a sales agent to discuss the types of products you initialed above. There is no obligation to enroll. Current or future Medicare enrollment status will not be impacted, and automatic enrollment will not occur.
Beneficiary or Authorized Representative Signature and Signature Date:
Signature Date / /
If you are the authorized representative, please sign above and print below: Representative’s First Name Last Name
Your Relationship to the Beneficiary: Phone Number (optional):
To be completed by Licensed Sales Representative (Agent) prior to meeting with the beneficiary*:
Agent First Name (required) Last Name
Agent Phone (required)
Phone (optional) Address (optional)
Initial method of contact (check one) Sales event Walk-in Inbound call Permission to call card Other Plan(s) represented during this meeting/event Date of Appointment: / / Date Appointment Completed (required) / / Appointment ID/National Producer Number (NPN):
Agent, if the form was signed by the beneficiary at time of appointment, provide explanation why SOA was not documented prior to meeting:
By signing this form, Agent agrees and attests that the Scope of Appointment (SOA) was documented and agreed to by the beneficiary or their authorized representative prior to discussing plan information. Agent also agrees to provide a copy of this SOA along with the beneficiary’s enrollment request form. All SOAs must be retained for no less than 10 years and made available to Clever Care Health Plan upon request regardless if the appointment resulted in an enrollment.
Agent’s Signature (required) Date / /
Beneficiary Medicare number (complete after receipt of enrollment application): Medicare Number: - -
Mail or fax completed SOA and application to:
Clever Care Attn: Enrollment 660 W Huntington Dr Suite 200 Arcadia, CA 91007
Email: enrollment@ccmapd.com | Fax: 1-657-276-4757
Agent, for additional information call Clever Care Customer Service at 1-833-388-8168, or your regional sales manager.
*Scope of Appointment documentation is subject to CMS record retention requirements.
Clever Care of Golden State, Inc. is an HMO plan with a Medicare contract. Enrollment in Clever Care of Golden State depends on contract renewal.
For accommodations of persons with special needs at meetings call 1-833-388-8168 (TTY:711).
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-833-388-8168 (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla espanol, tiene a su disposición gratis el servicio de asistencia en idiomas. Llame al 1-833-388-8168 (TTY: 711). 1-833-388-8168711
F10002-A-EN (10/20)Clever Care of Golden State Inc., is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc.
Mu Ghi danh Cá nhân nm 2021
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO), và Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO)
H7607_21_CM0061C_VI_C CMS Approved 09102020 OMB s 0938-1378 Ht hn ngày: 31/7/2023
Ai có th s dng mu này? Nhng ngi ang có bo him Medicare mun tham gia Medicare Advantage Plan.
tham gia mt chng trình, quý v phi: • Là công dân Hoa K hoc c trú hp pháp ti
Hoa K. • Sng ti khu vc phc v ca chng trình
Quan trng: tham gia Medicare Advantage Plan ca chúng tôi, quý v phi có c:
• Medicare Phn A (Bo him Bnh vin) • Medicare Phn B (Bo him Y t)
Khi nào tôi s dng mu này? Quý v có th tham gia mt chng trình:
• Trong khong thi gian t ngày 15 tháng Mi n ngày 7 tháng Mi Hai hàng nm ( bo him c bt u t ngày 1 tháng Mt)
• Trong vòng 3 tháng k t ln u tiên nhn bo him Medicare
• Trong mt s tình hung nht nh, quý v c phép tham gia hoc chuyn i chng trình.
Vui lòng truy cp trang Medicare.gov tìm hiu thêm v thi im quý v có th ghi danh vào mt chng trình.
Tôi cn nhng gì hoàn thành mu này?
• S Medicare ca quý v (s trên th Medicare màu , trng và xanh ca quý v)
• a ch thng trú và s in thoi ca quý v
Lu ý: Quý v phi in y tt c các mc trong Phn 1. Các mc trong Phn 2 là tùy chn. Quý v s không b t chi bo him vì không in vào các mc này.
Nhc nh: • Nu quý v mun tham gia mt chng trình
trong thi gian ghi danh m vào mùa thu (ngày 15 tháng Mi n ngày 7 tháng Mi Hai), chng trình ó phi nhn c n in y theo mu ca quý v trc ngày 7 tháng Mi Hai.
• Chng trình ca quý v s gi cho quý v hóa n thanh toán phí bo him ca chng trình. Quý v có th chn ghi danh c khu tr các khon thanh toán phí bo him t tài khon ngân hàng hoc quyn li An sinh Xã hi (hoc Hi ng Hu trí ng st) hàng tháng ca quý v.
Chuyn gì xy ra tip theo? Gi n theo mu ã in y và ã ký ca quý v ti:
Clever Care 660 W Huntington Drive, Suite 200 Arcadia, CA 91007
Khi x lý yêu cu tham gia ca quý v, h s liên h vi quý v.
Làm cách nào c tr giúp cách in mu này? Gi cho Clever Care theo s (833) 388-8168. Ngi dùng TTY có th gi 711. Hoc, gi cho Medicare theo s 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ngi dùng TTY có th gi s 1-877-486-2048.
En español: Llame a Clever Care al (833) 388-8168 o a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y oprima el 2 para asistencia enespañol y un representante estará disponible paraasistirle.
Theo o lut Gim Th tc Giy t nm 1995, không ai phi phn hi vic thu thp thông tin, tr khi nó hin th s kim soát OMB hp l. S kim soát OMB hp l cho vic thu thp thông tin này là 0938-NEW. Thi gian cn thit hoàn thành thông tin này c c tính là trung bình 20 phút cho mi câu tr li, bao gm c thi gian xem xét hng dn, tìm kim tài nguyên d liu hin có, thu thp d liu cn thit, hoàn thành và xem xét vic thu thp thông tin. Nu quý v có bt k nhn xét nào v tính chính xác ca (các) c tính thi gian hoc xut ci thin mu này, vui lòng vit th gi n: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
QUAN TRNG: Không gi biu mu này hoc bt k mc nào có thông tin cá nhân ca quý v (ví d nh yêu cu thanh toán, các khon thanh toán, h s y t, v.v.) n Vn phòng Duyt Báo cáo ca PRA. Bt k mc nào chúng tôi nhn c không liên quan n cách ci thin mu này hoc gánh nng thu thp ca nó (c nêu trong OMB 0938-1378) s c hy. Nó s không c lu gi, xem xét hoc chuyn tip n chng trình. Xem mc “iu gì xy ra tip theo?” trên trang này gi n ã in y theo mu ca quý v cho chng trình.
Phn 1 Tt c các ô trên trang này u bt buc phi in (tr khi c ánh du là tùy chn)
Chn chng trình mà quý v mun tham gia: Chng trình Qun ht Phí bo him
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) H7607-002-001 Los Angeles $0 mi tháng H7607-002-002 Orange $0 mi tháng H7607-002-003 San Diego $0 mi tháng
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) H7607-003-001 Los Angeles $31.50 mi tháng H7607-003-002 Orange $31.50 mi tháng H7607-003-003 San Diego $31.50 mi tháng
Tên: H: [Tùy chn: Vit tt tên m]:
Ngày sinh (mm/dd/yyyy): Gii tính: S in thoi: / / Nam N ( )
a ch ph ni thng trú (Không nhp Hp th bu in):
Thành ph: [Tùy chn: Qun ht]: Tiu bang: Mã ZIP:
a ch gi th, nu khác vi a ch thng trú ca quý v (cho phép s dng hp th bu in):
Thành ph: Tiu bang: Mã ZIP:
Thông tin Medicare ca quý v: S Medicare:
- -
Tr li các câu hi quan trng sau: Ngoài Clever Care Longevity Medicare Advantage hoc Clever Care Balance Medicare Advantage, quý v có c bo him thuc theo toa khác (nh VA, TRICARE) không?
Có Không
Tên ca các bo him khác: S thành viên ca bo him này: S nhóm ca bo him này:
Tip
QUAN TRNG: c và ký tên di ây: • Tôi phi gi c bo him Bnh vin (Phn A) và bo him Y t (Phn B) li chng trình Clever
Care Longevity Medicare Advantage (HMO) hoc Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO).
• Bng cách tham gia Medicare Advantage Plan hoc Medicare Prescription Drug Plan, tôi tha nhn rng Clever Care s chia s thông tin ca tôi vi Medicare, và Medicare có th s dng các thông tin ó theo dõi vic ghi danh ca tôi, thanh toán và thc hin các mc ích khác c lut Liên bang cho phép thu thp các thông tin này (xem Tuyên b v o lut v Quyn riêng t bên di).
• Phn hi ca quý v cho mu này là t nguyn. Tuy nhiên, vic không phn hi có th nh hng n vic ghi danh vào chng trình.
• Thông tin trong mu ghi danh này là chính xác theo hiu bit ca tôi. Tôi hiu rng nu tôi c tình cung cp thông tin sai trên mu này, tôi s b rút tên khi chng trình.
• Tôi hiu rng nhng ngi có bo him Medicare thng không c Medicare chi tr khi nc ngoài, ngoi tr trng hp c bo him hn ch gn biên gii Hoa K.
• Tôi hiu rng khi chng trình bo him Clever Care Longevity Medicare Advantage hoc Clever Care Balance Medicare Advantage ca tôi bt u, tôi phi nhn c tt c các quyn li y t và thuc theo toa ca mình t Clever Care. Các quyn li và dch v do Clever Care cung cp và có trong tài liu Clever Care Longevity Medicare Advantage hoc Clever Care Balance Medicare Advantage “Chng t bo him” ca tôi (còn c gi là hp ng hi viên hoc tha thun tham gia) s c bo him. C Medicare và Clever Care u không thanh toán cho các phúc li hoc dch v không c ài th.
• Tôi hiu rng ch ký ca tôi (hoc ch ký ca ngi c y quyn hp pháp thay mt tôi) trên n này có ngha là tôi ã c và hiu ni dung ca n này. Nu ch ký c ký bi mt i din c y quyn (nh mô t trên), nó xác nhn rng:
1. Ngi này c y quyn theo lut Tiu bang hoàn thành vic ghi danh này, và
2. Tài liu v vic y quyn này có sn theo yêu cu ca Medicare.
Ch ký: Ngày hôm nay: (tháng/ngày/nm) / /
Nu quý v là i din c y quyn, hãy ký tên trên và in vào các mc sau: Tên: a ch:
S in thoi: Mi quan h vi ngi ghi danh:
Tip
Phn 2 Tt c các mc trên trang này là tùy chn
Vic tr li các câu hi này là do quý v la chn. Quý v không th b t chi bo him vì lý do không tr li. Chn mt ngôn ng nu quý v mun chúng tôi gi thông tin cho quý v bng ngôn ng khác ngoài ting Anh.
Ting Trung (phn th) Ting Hàn Ting Vit Ting Tagalog Ting Tây Ban Nha Khác: Chn mt loi nu quý v mun chúng tôi gi thông tin cho quý v nh dng có th truy cp c.
Ch ni Ch in ln CD âm thanh
Vui lòng liên h vi Clever Care theo s (833) 388-8168 nu quý v cn thông tin nh dng có th truy cp khác vi nh dng c lit kê trên. Gi làm vic ca chúng tôi là 8 gi sáng n 8 gi ti, by ngày mt tun, t ngày 1 tháng 10 n ngày 31 tháng 3 và 8 gi sáng n 8 gi ti, các ngày trong tun, t ngày 1 tháng 4 n ngày 30 tháng 9. Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic. Ngi dùng TTY có th gi 711.
Quý v có làm vic không?
Có Không V/chng ca quý v có làm vic không?
Có Không
Nêu thông tin v Bác s Chm sóc Chính (PCP) ca quý v: Tên ca PCP: ID Ghi danh ca PCP s:
Quý v có phi là bnh nhân hin ti ca bác s này không?
Có Không
Nhóm Y t hoc Mng li Bác s:
Tôi mun nhn các tài liu sau ây qua email. Chn mt hoc nhiu. Tài liu bt buc ca chng trình (ví d: Thông báo thay i hàng nm) Gii thích v quyn li Bn tin và thông tin v Chng trình Thông tin v chng trình sc khe Th mi tham gia hi tho dành cho hi viên
a ch email:
Thanh toán phí bo him cho chng trình ca quý v Quý v có th thanh toán phí bo him hàng tháng (bao gm bt kì phí ng ký tr nào mà quý v hin có hoc có th có) qua ng bu in hoc Chuyn khon in t (Electronic Fund Transfer, EFT) mi tháng. Quý v cng có th chn thanh toán phí bo him ca mình bng cách t ng rút nó ra khi quyn li An sinh Xã hi hoc Hi ng Hu trí ng st (RRB) mi tháng.
Nu quý v phi tr S tin iu chnh Hàng tháng Liên quan n Thu nhp Phn D (Part D-IRMAA), quý v s phi tr thêm s tin này ngoài phí bo him ca chng trình. S tin này thng c trích t phúc li An sinh Xã hi ca quý v, hoc quý v có th nhn c hóa n t Medicare (hoc RRB). KHÔNG thanh toán cho Clever Care v Part D-IRMAA.
BÁO CÁO HÀNH NG V QUYN RIÊNG T Các Trung tâm Medicare và Dch v Medicaid (CMS) thu thp thông tin t các chng trình Medicare theo dõi vic ghi danh ca ngi th hng trong các Chng trình Medicare Advantage (MA), ci thin dch v chm sóc và thanh toán các quyn li Medicare. Các phn 1851 và 1860D-1 ca o lut An sinh Xã hi và 42 CFR §§ 422.50 và 422.60 cho phép thu thp thông tin này. CMS có th s dng, tit l và trao i d liu ghi danh t nhng ngi th hng Medicare nh c quy nh trong H thng Thông báo H s (SORN) “Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)”, H thng s 09-70-0588. Phn hi ca quý v cho mu này là t nguyn. Tuy nhiên, vic không phn hi có th nh hng n vic ghi danh vào chng trình.