MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. META … Tipos de evidencia I a Ensayos clínicos aleatorizados,...
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Dr. Josep VaquDr. Josep VaquééHospital Universitari Vall dHospital Universitari Vall d’’Hebron. Facultat de Medicina. UABHebron. Facultat de Medicina. UAB
20 Enero 2011
MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. METAEVIDENCIA. META--ANANÁÁLISISLISIS
1.1. Medicina basada en la evidenciaMedicina basada en la evidencia2.2. GradaciGradacióón de la evidencian de la evidencia3.3. Revisiones sistemRevisiones sistemááticasticas4.4. MetaMeta--ananáálisislisis5.5. PresentaciPresentacióón grn grááficafica
1. MEDICINA/ENFERMERIA/SALUD 1. MEDICINA/ENFERMERIA/SALUD BASADAS EN LA EVIDENCIA (MBE)BASADAS EN LA EVIDENCIA (MBE)
“La MBE es la integración de las mejores evidencias de la
investigación, con la experiencia clínica y los valores de los pacientes”
Sackett Dl, Straus SE, Richarson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª edición. Madrid: Harcourt, 2001; pág.1
La integración de:• La experiencia clínica individual,• La mejor evidencia de la
investigación mediante su recogida sistemática,
• Las preferencias y valores de los pacientes
La aplicación de la MBE requiere:
Las decisiones en la práctica
Experiencia clínica
Evidencias de la
investigación
Recursos disponibles
Preferencias y valores
The Cochrane Collaboration
MBE
1. Evidencia de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ACA) (o Revisiones sistemáticas de ACA: Meta-análisis)
2. Evidencia convincente no-experimental3. Intervencions sin ninguna evidencia
substancial
Gradación o jerarquía básica:
2. GRADACI2. GRADACIÓÓN DE LA CALIDAD N DE LA CALIDAD CIENTCIENTÍÍFICA DE LA EVIDFICA DE LA EVIDÈÈNCIANCIA
Estudio 1 2 3 4 5 6 EvidenciaDescripción de casos x x EspeculativaCorrelación ecológica x x x x Sugestiva Transversal (prevalenc.) x x x x Sugestiva Longitudinal (incidencia) x x x x Más sugestivaCasos y controles x x x x Bastante sugest.Cohortes históricas x x x Fuertemente s.Cohortes prospectivas x x x Muy sugestivaEnsayo comunitario x x x Buena (firme)Ensayo clínico x x x Buena (firme)
1: Observacional 4: Prueba de hipótesis2: De intervención 5: Planificación3: Generación de hipótesis 6: Evaluación
Principales estudios y su “evidencia” científica
Acronyms:AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research: Evidence Grading SystemAHRQ: Agency for Health Care Research and Quality: Strength of Evidence RatingACC/AHA: American College of Cardiology and the American Heart Association: Recommendations and Level of EvidenceCCOPGI: Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative: Evidence-Based Categorization SchemeCTFPHC: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: Quality of GuidelinesCPSO: College of Physicians and Surgeons of OntarioICSI: Institute for Clinical Systems Improvement: Evidence Grading SystemSIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Levels of EvidenceUSPTF: U.S. Preventive Services Task Force: Classifications
Niveles de Evidencia y Grado de las Recomendaciones: Comparación de diversas escalas usadas por grupos que desarrollan GPC
NivelNivel Tipos de evidenciaTipos de evidencia
I aEnsayos clínicos aleatorizados, meta-análisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, sin limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos, precisión y heterogeneidad de los resultados)
I bEnsayos clínicos aleatorizados, meta-análisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, con alguna limitación metodológica
II a Estudios quasi-experimentales, de cohortes, y de casos y controles, sin limitaciones metodológicas
II b Estudios quasi-experimentales, de cohortes, de casos y controles, con alguna limitación metodológica
III Estudios descriptivos
IV Informes de comités de expertos. Opiniones basadas en la experiencia clínica. Informes de casos
Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH). Escala para clasificar la calidad de la evidencia (niveles I a IV)
Grado A
Grado B
Grado C
3. REVISIONES SISTEM3. REVISIONES SISTEMÁÁTICASTICAS
• Libros (no suelen obdecer a un protocolo previo de inclusión de los trabajos, subjetividad, falta de metodología para la cuantificación)
• Revisiones narrativas clásicas (id.)
• Meta-análisis
Es un documento (en diversos formatos y soportes) en el que se resume una evidencia de investigación. Principales tipos:
Revisiones sistemáticas
Todas las revisiones
Revisiones sistemáticas
Meta-analisisMeta-análisis de datos individuales de pacientes (pooled analyses)
Madhukar Pai
Revisiones narrativas clásicas
Fuentes de información
• Publicaciones primarias (revistas científicas)• Protocolos, revisiones narrativas y Guías.
Elaboradas por:– Agencias sanitarias– Societades científicas– Centros y servicios asistenciales
• Libros electrónicos: Harrison on line• Bases de datos
– Medline (general)– Colboración Cochrane (especializada)
• Publicaciones secundarias (elaboradas a partir de las primarias; revistas de MBE)
Revisión sistemática
1. Formulación de la pregunta adecuada
2. Extensa búsqueda de datos3. Proceso de selección y resumen,
sin sesgos4. Valoración crítica de los datos5. Síntesis de los datos
Su realización implica diversas etapas:
Identificar estudios
Revisión de la relevancia
Análisis de datos
Obtención de conclusiones
Consulta con expertos
Bases de datos informatizadas
Revisión de la lista de articulos de
referencia
Se rechaza
No relevanteRelevante
Etapas de una revisiEtapas de una revisióón sistemn sistemààticatica
The Cochrane CollaborationThe Cochrane Collaboration
Búsqueda sistemática en las
revistas clave
Búsqueda en los ficheros personales
Evaluación medotológica de la calidad
Extraer datos
Guía de práctica clínica (GPC)
Son un conjunto de recomendaciones que se han recogido de forma sistemática a partir de las evidencias de investigación disponibles, con el objetivo de ayudar al clínico a adoptar las decisiones más apropiadas en la atención de los pacientes de una determinada enfermedad
En toda GPC es esencial referir el grado de evidencia científica que sustenta cada recomendación
4. META4. META--ANANÁÁLISISLISIS
• Son el principal tipo de revisión sistemática y consiste en el análisis combinado o agregado de los resultados de un conjunto de estudios, en especial Ensayos clínicos aleatorizados
• Concepto introducido por Glass,1976• Evitan los problemas de las revisiones
tradicionales• Resuelven el problema de la falta de potencia
de los estudios pequeños
Tipos de Meta-análisis
• Meta-análisis de Estudios aleatorizados(o Meta-análisis propiamente dicho)
• Meta-análisis de Estudios observacionales
• Diseño cruzado de síntesis o Meta-análisis mixto
Ventajas de los Meta-análisis (1)
• Permiten combinar resultados de diferentes estudios, y diferentes diseños, si la pregunta de interés es la misma
• Son más objetivos que las revisiones clásicas• Se usa una métrica común para los resultados• Aumenta la precisión (N más grande)• Tienen en cuenta las diferencias de precisión
de los estudios (N’s diferentes)• Permiten resolver resultados conflictivos de
estudios diversos
Limitaciones de los Meta-análisis
• Los resultados pueden ser erróneos; al combinar estudios, los sesgos de origen son difíciles de eliminar
• Sesgos de selección (sesgo de publicación y sesgo de elección)
• Se da un peso similar a estudios de calidad diferente
• Los procedimentos estadísticos no pueden resolver del todo el problema de la heterogeneidad entre los estudios
• Su interpretación a veces es problemática
Sesgos de selección
• Sesgo de publicación. Si los resultados no han sido estadísticamente significativos a menudo los estudios no son publicados, de manera que en la literatura predominan los estudios con resultado significativo (p<0,05)
• Sesgo de inclusión. En general les revisiones sistemáticas no incluyen los estudios no publicados, sean significativos o no
• Ambos sesgos dan lugar a que en la revisión se sobreestime el efecto de la intervención
• El gráfico denominado “Funnel plot” (en embudo) permite visualizar el sesgo de publicación
Estimación estadística del efecto global
• Se estima el OR/RR global• Se usa una ponderación del resultado
según la N estudiada• Cálculo del OR según dos modelos: Modelo de efectos fijos: OR Mantel-Haenszel
La variabilidad se debe sólo al azar, ya que el efecto del tratamiento es único
Modelo de efectos aleatorios: OR Dersimonian-LairdEl efecto del tratamiento puede ser diferente en cada grupo, por
lo tanto hay una fuente adicional de variación entre los grupos
Vacunas que protegen contra la MalariaMeta-análisis Cochrane
The Cochrane Library, Issue 2, 2001
• 2 revisores independientes
• 13 estudios: 9 vacuna Spf66 y 4 vacuna NANP
• Spf66: Incidencia del primer ataque de malaria: OR = 1,01 (0,87-1,17)
• NANP: Protección contra malaria por P. falciparum: OR = 1,12 (0,64-1,93)
• No hay evidencia de protección en África
5. META5. META--ANANÁÁLISIS. LISIS. PRESENTACIPRESENTACIÓÓN GRN GRÁÁFICAFICA
• Gráfico “Funnel plot” (en embudo). Util para ver si hay sesgo de publicación. Muestra: N del estudio; OR; diamantes, rectángulos
• Tipo Cochrane, “Forest plot”. Muestran: RR o OR, intervalo de confianza; diamantes
• (Gráfico de L’Abbé, en eje de coordenadas.Utiles para ver si hay heterogeneidad)
Conceptos presentados y símbolos
Concepto Símbolo• Valor puntual del RR/OR
• Intervalo de confianza del RR/OR
• Valor nulo del RR/OR
• Valor combinado del RR/OR de un meta-análisis (diamante) • Valor del RR/OR de un megatrial o ensayo clínico
de gran tamaño (rectangulo)
• Número de pacientes
1
Siempre debe observarse si el eje de abscisas se presenta en escala logarítmica. Si es así, entonces los intervalos de confianza son simétricos alrededor del valor puntual del RR/OR
Biaix de selecció – Funnel plotGràfic en embut
..
..
OR 0 1 10 OR 0 1 10
10.00010.000
5.0005.000
1.0001.000
100100
1010
Distribució simètrica delsresultats: indica que no hi ha
biaix de publicació
Distribució asimètrica delsresultats: indica un potencial
biaix de publicació
Cada cercle representa el resultat d’un estudi
Meta-anàlisi sobre magnesi endovenós (esquerra) i estreptoquinasa(dreta) en l’infart agut de miocardi. Els punts indiquen odds-ratios d’estudispetits i mitjans, els diamants: OR combinats amb l’interval de confiança del 95%. Els rectangles indiquen: OR i intervals de confiança d’estudis grans -megatrials-. Eix d’abscisses en escala logarítmica (Egger, 1995)
Magnesi endovenós Estreptoquinasa
GRÀFIC “FUNNEL” (en embut)
META-ANÁLISIS ACUMULATIVOUna confirmación convincente de que el tabaquismo pasivo causa cáncer de pulmónExceso de riesgo de cáncer de pulmón: 24%
Tabaquismo pasivo y Cáncer de Pulmón. Meta-análisis de 37 estudios. Hackshaw, 1997
Hackshaw AK, Law MR and Wald NJ. The accumulated evidence on lunHackshaw AK, Law MR and Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: 980g cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: 980--8888
META-ANÁLISIS ¿Salvan vidas las unidades especializadas en ictus?Langhorne P et al Lancet(ed. esp.) 1993;342:393-8
OR = 0,72Reducción de la mortalidad= OR-1 = -0,28 (-28%)
META-ANÁLISIS Consumo diario d’Alcohol y Cáncer colorectal. Comparación de la
categoría de consumo de 30 o más g/día de Alcohol con la de consumo de 0 g/d. Cho E, et al. Alcohol Intake and Colorectal Cancer: A
Pooled Analysis of 8 Cohort Studies. Ann Intern Med. 2004;140:603-613
Exceso de riesgo de cáncer colorectal en los bebedores: 23%
META-ANÀLISIConsum de carn i risc de Càncer colorectal. Comparació
de la categoria de consum més alta amb la més baixaCohort Studies. Larsson SC, et al. Int J Cancer. 2006;119:2657-2664
Preguntes sobre la figura1. Nombre d’estudis inclosos2. Nombre d’estudis en que
s’ha detectat risc3. Nombre d’estudis en que
s’ha detectat protecció4. Nombre d’estudis amb
resultat estatisticamentsignificatiu
5. Estudi de més grandària6. Estudi més petit7. Resultat combinat
Excés de risc de càncer colorectal en els consumidors de carn: ?
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