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SHOCKMEDICINA DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES
DrDr Abel GarcAbel Garcíía a VillafuenteVillafuente MDMDLima, PERU
DrDr Manuel E RodrManuel E Rodrííguez Acosta MDguez Acosta MDNew York, NY, E.U.
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Definir SHOCK yAplicar en la práctica
clínica
OBJETIVOSOBJETIVOS
AA
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Reconocer el Síndrome Clínicode Shock y correlacionar losSignos Clínicos con el Grado deDéficit de Volumen
OBJETIVOSOBJETIVOS
BB
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Aplicar los principios Básicos delTratamiento del SHOCK
OBJETIVOSOBJETIVOS
CC
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INTRODUCCIÓN
-- SS HH OO CC KK --
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El Primer Paso en elEl Primer Paso en elManejo del Shock :Manejo del Shock :
RECONOCERRECONOCER SUSU PRESENCIAPRESENCIA..
SHOCKSHOCK
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NO HAYNO HAYESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO
QUEQUE““DIAGNOSTIQUEN SHOCKDIAGNOSTIQUEN SHOCK””..
SHOCKSHOCK
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El DiagnEl Diagnóóstico Inicial se basa enstico Inicial se basa enIDENTIFICAR la Presencia deIDENTIFICAR la Presencia deINADECUADA PERFUSIINADECUADA PERFUSIÓÓNN
Y OXIGENACIY OXIGENACIÓÓN TISULARN TISULAR..
SHOCKSHOCK
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ANORMALIDAD DELANORMALIDAD DELSISTEMA CIRCULATORIOSISTEMA CIRCULATORIOQUE DA LUGAR A UNAQUE DA LUGAR A UNAPERFUSIPERFUSIÓÓN ORGN ORGÁÁNICANICAINADECUADAINADECUADA Y A UNAY A UNAFALTA DEFALTA DEOXIGENACIOXIGENACIÓÓN TISULARN TISULAR..
SHOCKSHOCK:: DEFINICIDEFINICIÓÓNN
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SHOCK ES UN DIAGNOSTICO CLINICO
• EL SHOCK ES LA HIPOPERFUSION DE VARIOS ORGANOS VITALES.
– ESTADO MENTAL ALTERADO.– DECREMENTO DEL VOLUMEN
URINARIO.– PIEL “MOTEADA” (CON PARCHES.)– INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
• HIPOTENSION “ENMASCARADA” POR DESCARGA DE CATECOLAMINAS.
SHOCK SHOCK es un es un diagndiagnóó
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El SEGUNDO PASO en elEl SEGUNDO PASO en elManejo Inicial del Shock esManejo Inicial del Shock es
IDENTIFICAR LAIDENTIFICAR LACAUSA PROBABLECAUSA PROBABLE deldel
Estado de Shock.Estado de Shock.
SHOCKSHOCK
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SHOCKTabla 1
Formulación de un diagnóstico de trabajo para la causa del shock.
Hipotensión con Gasto Alto:Vasodilatación.
Hipotensión con Gasto Bajo:Cardiogénico e Hipovolémico.
Está el gasto reducido?Presión de pulsoPresión diastólicaExtremidades, DedosLlenado capilar unguealSonidos cardiacosTemperaturaLeucocitosSitio de infección
NoAmplioExtremadamente BajaTibias o calientesRápidoFuertes o “brillantes”Anormalmente alto o bajoAnormalmente alto o bajoPresente
SiEstrechoBajoFríoLentoSilenciadosNormalNormalAusente
Función de Bombeo Reducida:Cardiogénico.
Retorno Venoso disminuido:Hipovolémico.
Corazón Sobrecargado?Síntomas, marco clínicoPresión venosa yugularRitmo de GalopeExamen RespiratorioRadiografía de Tórax
SiAngina, EKG anormalAltaPresenteCrepitacionesCorazón agrandado Edema pulmonar
NoPérdida Sanguínea o de volumen.BajaAusenteNormalNormal
Qué no concuerda?
Causa SobrepuestasSéptico CardiogénicoSéptico hipovolémicoCardiogénico hipovolémico
Presión atrial derecha alta, hipotensiónPresiones derechas altas, pulmones clarosEmbolismo pulmonarInfarto ventricular derechoTaponamiento cardiaco
Hipovolemia sin respuestaInsuficiencia SuprarrenalAnafilaxisShock Neurogénico
Adaptado de Walley KR, Word LDH. Shock. In: may JB, Schmidt GA, Word LDH, editors. Principles of critical care. 2nd edition. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division; 1998. p. 278
SHOCKSHOCK (AL VER LA TABLA 1(AL VER LA TABLA 1……))
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CLASIFICACIONRETORNO VENOSO
INADECUADO• HIPOVOLEMICO
– HEMORRAGIA– DESHIDRATACION
• VASODILATACION– VASOPLEGIA– FALTA DE TONO
VASCULAR
FALLA DE BOMBEO• CARDIOGENICO
– PERDIDA DE LA CONTRACTILIDAD
– FALLA EN EL LLENADO DIASTOLICO
– OBSTRUCCION AL FLUJO
SHOCKSHOCK
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• SHOCK ES UN DIAGNOSTICO CLINICO• EL SHOCK ES LA HIPOPERFUSION DE
VARIOS ORGANOS VITALES.– ESTADO MENTAL ALTERADO.– DECREMENTO DEL VOLUMEN URINARIO.– PIEL “MOTEADA” (CON PARCHES.)– INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
• HIPOTENSION “ENMASCARADA” POR DESCARGA DE CATECOLAMINAS.
SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK
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La MayorLa Mayoríía de los Pacientesa de los PacientesTraumatizados estTraumatizados estáán n HipovolHipovoléémicosmicospero, ocasionalmente, puedenpero, ocasionalmente, puedensufrir de Shock Cardiogsufrir de Shock Cardiogéénico,nico,NeurogNeurogééniconico, o incluso S, o incluso Sééptico.ptico.
SHOCKSHOCK
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LA LA HEMORRAGIAHEMORRAGIAES LA CAUSA MES LA CAUSA MÁÁS COMS COMÚÚNN
DE SHOCK EN ELDE SHOCK EN ELPACIENTE TRAUMATIZADO.PACIENTE TRAUMATIZADO.
SHOCKSHOCK
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EVALUACIÓNINICIAL
-- SS HH OO CC KK --
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DespuDespuéés de habers de haberAsegurado laAsegurado la
VVíía Aa Aéérea y unarea y unaVentilaciVentilacióón Adecuada:n Adecuada:
Realizar una RevisiRealizar una Revisióón Cuidadosan Cuidadosadel Estado Circulatorio del Paciente.del Estado Circulatorio del Paciente.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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LAS MANIFESTACIONESLAS MANIFESTACIONESPRECOCES DEL SHOCKPRECOCES DEL SHOCK
INCLUYEN:INCLUYEN:• TAQUICARDIA y
• VASOCONSTRICCIÓN CUTÁNEA.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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EL DEPENDER EL DEPENDER ÚÚNICAMENTENICAMENTEDE LA PRESIDE LA PRESIÓÓN SISTN SISTÓÓLICALICA
COMO INDICADOR DE SHOCKCOMO INDICADOR DE SHOCKDA LUGAR A UN RETRASODA LUGAR A UN RETRASOEN SU RECONOCIMIENTO.EN SU RECONOCIMIENTO.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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Los Mecanismos CompensatoriosLos Mecanismos CompensatoriosPueden Evitar una caPueden Evitar una caíída importanteda importante
de la Preside la Presióón Sistn Sistóólica hasta quelica hasta que
se haya Perdido un se haya Perdido un 30% 30% deldelVolumen SanguVolumen Sanguííneo del Paciente.neo del Paciente.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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La La TaquicardiaTaquicardia y lay laVasoconstricciVasoconstriccióón Cutn Cutááneanea
son lason laRespuesta FisiolRespuesta Fisiolóógica Precozgica Precoz
usual a la Pusual a la Péérdida de Volumenrdida de Volumenen los Traumatizados Adultos.en los Traumatizados Adultos.
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UN PACIENTE LESIONADOUN PACIENTE LESIONADOQUE SE PRESENTE FRQUE SE PRESENTE FRÍÍOO
Y TAQUICY TAQUICÁÁRDICO:RDICO:ESTESTÁÁ EN SHOCK,EN SHOCK,A MENOS QUE SEA MENOS QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIODEMUESTRE LO CONTRARIO..
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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LALAFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA
““NORMALNORMAL””VARVARÍÍA CON LA EDAD.A CON LA EDAD.
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• LACTANTE: 160 x’• PREESCOLAR: 140 x’• ESCOLAR: 120 x’• ADOLESCENTE: 120 x’• ADULTO: 100 x’
““TAQUICARDIATAQUICARDIA””
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Los Pacientes Ancianos pueden NoLos Pacientes Ancianos pueden NoPresentar Taquicardia porque suPresentar Taquicardia porque su
Respuesta Cardiaca a laRespuesta Cardiaca a laEstimulaciEstimulacióón de n de CatecolaminasCatecolaminas
estestáá Limitada por el uso concomitanteLimitada por el uso concomitantede medicamentos como los Agentesde medicamentos como los Agentes
Beta Beta -- Bloqueadores o Bloqueadores o AdrenAdrenéérgicosrgicos..
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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LA HABILIDAD PARALA HABILIDAD PARAAUMENTAR LAAUMENTAR LA
FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACATAMBITAMBIÉÉN PUEDE ESTARN PUEDE ESTARBLOQUEADA POR LOSBLOQUEADA POR LOS
MARCAPASOS CARDIACOS.MARCAPASOS CARDIACOS.
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Una PRESIUna PRESIÓÓN DEL PULSON DEL PULSODISMINUIDA:DISMINUIDA:
Sugiere una PSugiere una Péérdida Sangurdida Sanguííneaneaque es Significativa y queque es Significativa y que
EstEstáán Involucradosn InvolucradosMecanismos Compensatorios.Mecanismos Compensatorios.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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Los Valores del Hematocrito y deLos Valores del Hematocrito y dela Concentracila Concentracióón de la Hemoglobinan de la HemoglobinaNo son ConfiablesNo son Confiables para determinarpara determinar
la Pla Péérdida Aguda de Sangrerdida Aguda de Sangrey son Inadecuados para y son Inadecuados para
Diagnosticar un Estado de Shock.Diagnosticar un Estado de Shock.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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Un Hematocrito Muy Bajo,Un Hematocrito Muy Bajo,Obtenido Poco DespuObtenido Poco Despuéés de la Lesis de la Lesióónn
Puede Sugerir Tanto:Puede Sugerir Tanto:•• PPéérdida Masiva de Sangre rdida Masiva de Sangre óó
•• Anemia PreexistenteAnemia Preexistente..
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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UNUN HEMATOCRITOHEMATOCRITO NORMALNORMAL::
NO EXCLUYE UNANO EXCLUYE UNAPPÉÉRDIDA SIGNIFICATIVARDIDA SIGNIFICATIVA
DE SANGRE.DE SANGRE.
RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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EL SHOCK, EL SHOCK, EN EL PACIENTEEN EL PACIENTEPOLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO, PUEDE, PUEDE
CLASIFICARSE EN:CLASIFICARSE EN:
•• HEMORRHEMORRÁÁGICO.GICO.
•• NO HEMORRNO HEMORRÁÁGICOGICO..
DIFERENCIACIDIFERENCIACIÓÓNN CLCLÍÍNICANICADELDEL ESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK
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LA MAYORÍA DE LOS CASOS DESHOCK NO HEMORRÁGICO...
RESPONDEN PARCIAL OBREVEMENTE A LA
RESUCITACIRESUCITACIÓÓNN CONCON VOLUMENVOLUMEN.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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SI HAY SIGNOS PRESENTES DESHOCK, EL TRATAMIENTO SEESTABLECE GENERALMENTE
COMO SI EL PACIENTEESTUVIERAESTUVIERA HIPOVOLHIPOVOLÉÉMICOMICO.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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Mientras se Inicia el Tratamiento,es Importante Identificar AquelPequeño Número de PacientesCUYO ESTADO DE SHOCKCUYO ESTADO DE SHOCK
PUEDE TENER OTRA ETIOLOGPUEDE TENER OTRA ETIOLOGÍÍAA.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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EJEMPLOSEJEMPLOS:• TAPONAMIENTO CARDIACO.• TRAUMA RAQUIMEDULAR.
• TRAUMA CARDIACO DIRECTO.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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• SHOCK CARDIOGÉNICO• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.
• SHOCK NEUROGÉNICO.• SHOCK SÉPTICO.
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SHOCK HEMORRÁGICOEN EL
POLITRAUMATIZADO
-- SS HH OO CC KK --
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LA HEMORRAGIA ES LALA HEMORRAGIA ES LACAUSA MCAUSA MÁÁS FRECUENTES FRECUENTE
DE SHOCK EN EL PACIENTEDE SHOCK EN EL PACIENTEPOLITRAUMATIZADO.POLITRAUMATIZADO.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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PPÉÉRDIDA AGUDA DELRDIDA AGUDA DELVOLUMEN SANGUVOLUMEN SANGUÍÍNEONEO
CIRCULANTECIRCULANTE..
DefiniciDefinicióón de Hemorragia:n de Hemorragia:
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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A pesar que Existe Gran Variabilidad:A pesar que Existe Gran Variabilidad:EN UN ADULTO NORMALEN UN ADULTO NORMAL
ES DE APROXIMADAMENTE:ES DE APROXIMADAMENTE:
7 %7 %DE SU PESO CORPORALDE SU PESO CORPORAL..
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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UN HOMBRE DE 70 KILOGRAMOSUN HOMBRE DE 70 KILOGRAMOSDE PESO CORPORAL, TIENEDE PESO CORPORAL, TIENEUN VOLUMEN SANGUUN VOLUMEN SANGUÍÍNEONEO
CIRCULANTE DECIRCULANTE DEAPROXIMADAMENTEAPROXIMADAMENTE
5 LITROS5 LITROS..
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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EL VOLUMEN SANGUEL VOLUMEN SANGUÍÍNEONEODE UN ADULTO OBESODE UN ADULTO OBESO
SE ESTIMASE ESTIMAEN RELACIEN RELACIÓÓN CON SUN CON SU
PESO CORPORAL IDEALPESO CORPORAL IDEAL..
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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El CEl Cáálculo Basado en el Peso Reallculo Basado en el Peso Realde un Nide un Niñño se Calcula como elo se Calcula como el
8 a 9%8 a 9%de su Peso Corporalde su Peso Corporal..
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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EFECTOSEFECTOS DIRECTOSDIRECTOSDEDE LALA
HEMORRAGIAHEMORRAGIA..
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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ESTA CLASIFICACIESTA CLASIFICACIÓÓNNES ES ÚÚTIL PARA ENFATIZARTIL PARA ENFATIZARLOS SIGNOS PRECOCES YLOS SIGNOS PRECOCES YLA FISIOPATOLOGLA FISIOPATOLOGÍÍA DELA DEL
ESTADO DE SHOCK.ESTADO DE SHOCK.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IIEstEstáá ejemplificada como unaejemplificada como unacondicicondicióón semejante a la den semejante a la deun individuo que ha donadoun individuo que ha donado
una Unidad de Sangre.una Unidad de Sangre.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IIIIHemorragia NO Complicada,Hemorragia NO Complicada,que Requiere Resucitacique Requiere Resucitacióónn
SSóólo con Solucilo con Solucióón den deCristaloides.Cristaloides.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IIIIIIEs un Estado HemorrEs un Estado Hemorráágicogico
Complicado en el que, por loComplicado en el que, por lomenos, se requerirmenos, se requeriráá administradministraacicióónn de Cristaloides y, probablde Cristaloides y, probableemente transfusimente transfusióón sangun sanguíínea.nea.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IVIVSe debe Considerar unSe debe Considerar un
Evento Evento PreterminalPreterminal y, a menosy, a menosque se Realice un Manejoque se Realice un Manejo
Agresivo, el Paciente MuereAgresivo, el Paciente MuereEN UNOS MINUTOS.EN UNOS MINUTOS.
SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO
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PPÉÉRDIDASRDIDAS ESTIMADASESTIMADASDEDE
LLÍÍQUIDOSQUIDOS YY SANGRESANGRE
Basadas en laBasadas en laPresentaciPresentacióón Inicial del Paciente.n Inicial del Paciente.
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www.reeme.arizona.edu> 2,000 > 2,000 cccc..
1,500 a 2,000 1,500 a 2,000 cccc..
750 a 1,500 750 a 1,500 cccc..
Hasta 750 Hasta 750 cccc..
GRADOGRADOIVIV
GRADOGRADOIIIIII
GRADOGRADOIIII
GRADOGRADOII
PPÉÉRDIDARDIDA SANGUSANGUÍÍNEANEA
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www.reeme.arizona.edu> 40 %.> 40 %.
30 a 40 %.30 a 40 %.
15 a 30 %.15 a 30 %.
Hasta 15 %.Hasta 15 %.
GRADOGRADOIVIV
GRADOGRADOIIIIII
GRADOGRADOIIII
GRADOGRADOII
PPÉÉRDIDARDIDA SANGUSANGUÍÍNEANEA(% Volumen Sanguíneo)
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Recordar que la Hemorragia deRecordar que la Hemorragia deGrado III Representa Grado III Representa la Cantidadla Cantidad
de Pde Péérdida Sangurdida Sanguíínea mnea máássPequePequeñña que Sistema que Sistemááticamenteticamentese Relaciona con Disminucise Relaciona con Disminucióónn
de la Preside la Presióón Arterialn Arterial..
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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Cuando un Paciente de 70 kg.Cuando un Paciente de 70 kg.llega Hipotenso a la Emergenciallega Hipotenso a la Emergencia::Significa que ha perdido, comoSignifica que ha perdido, comommíínimo, 1,470 ml. de Sangrenimo, 1,470 ml. de Sangre..
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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UTILIZANDO LA REGLA DEUTILIZANDO LA REGLA DE““TRES POR UNOTRES POR UNO””, ESTE, ESTE
PACIENTE REQUIEREPACIENTE REQUIERE4.4 LITROS DE CRISTALOIDES4.4 LITROS DE CRISTALOIDES
PARA LA RESUCITACIPARA LA RESUCITACIÓÓNN..
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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Si no hay NormalizaciSi no hay Normalizacióón de susn de susFuncionesFunciones VitalesVitales concon esteeste
VolumenVolumen dede FluidosFluidos AdministradosAdministradosdeben de Considerarsedeben de Considerarse
Tres Posibilidades:Tres Posibilidades:
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PotencialmenteExiste una
Pérdida SanguíneaActiva.
11
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Pérdidas de Líquidosadicionales están
complicandola Hemorragia.
22
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El Estado de Shockse debe a una
causa distinta a laHemorragia.
33
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ALTERACIONESALTERACIONES DEDE LLÍÍQUIDOSQUIDOSSECUNDARIAS ASECUNDARIAS A
LA LESILA LESIÓÓN DEN DEPARTES BLANDAS.PARTES BLANDAS.
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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Las Lesiones Severas deLas Lesiones Severas dePartesPartes BlandasBlandas yy laslas FracturasFracturas
Comprometen el EstadoComprometen el EstadoHemodinHemodináámicomico del Pacientedel Pacientede Trauma en Dos Formas.de Trauma en Dos Formas.
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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PRIMEROPRIMERO::SE PIERDE SANGRE ENSE PIERDE SANGRE ENEL SITIO DE LA LESIEL SITIO DE LA LESIÓÓN.N.
Particularmente en el CasoParticularmente en el Casode las Fracturas Mayoresde las Fracturas Mayores..
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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Una Tibia o HUna Tibia o Húúmero Fracturadosmero Fracturadospueden asociarse a la Ppueden asociarse a la Péérdidardida
dede hastahasta 1.51.5 UnidadesUnidades dede SangreSangre
(75O ml).(75O ml).
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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EL DOBLE DE ESE VOLUMENEL DOBLE DE ESE VOLUMEN
(Hasta 1,500 (Hasta 1,500 cccc))FRECUENTEMENTE SEFRECUENTEMENTE SERELACIONA CON UNARELACIONA CON UNAFRACTURA DE FFRACTURA DE FÉÉMUR.MUR.
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VARIOS LITROS DE SANGREVARIOS LITROS DE SANGRESE PUEDEN ACUMULAR EN UNSE PUEDEN ACUMULAR EN UN
HEMATOMAHEMATOMA RETROPERITONEALRETROPERITONEALASOCIADO A UNAASOCIADO A UNA
FRACTURA DE PELVIS.FRACTURA DE PELVIS.
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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SEGUNDOSEGUNDO::EL EDEMA OBLIGATORIOEL EDEMA OBLIGATORIO
QUE OCURRE EN LAS PARQUE OCURRE EN LAS PAR--TES BLANDAS LESIONADAS.TES BLANDAS LESIONADAS.
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTOINICIALINICIAL
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EL DIAGNEL DIAGNÓÓSTICO Y ELSTICO Y ELTRATAMIENTO DEL SHOCKTRATAMIENTO DEL SHOCK
DEBEN REALIZARSEDEBEN REALIZARSESIMULTSIMULTÁÁNEAMENTENEAMENTE..
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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Para la MayorPara la Mayoríía de los Pacientesa de los PacientesPolitraumatizados, el TratamientoPolitraumatizados, el Tratamientose instituye como si el Pacientese instituye como si el Pacientetuviera un Shock tuviera un Shock HipovolHipovoléémicomico,,
a menos que haya Clara Evidenciaa menos que haya Clara Evidenciade Otra Etiologde Otra Etiologíía para el Shock.a para el Shock.
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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EL EL PRINCIPIOPRINCIPIO BBÁÁSICOSICO DEDEMANEJO A SEGUIR ES:MANEJO A SEGUIR ES:
DETENER LA HEMORRAGIADETENER LA HEMORRAGIAY REEMPLAZAR LAY REEMPLAZAR LA
PPÉÉRDIDA DE VOLUMENRDIDA DE VOLUMEN..
SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO
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EstEstáá dirigido al DIAGNdirigido al DIAGNÓÓSTICOSTICOINMEDIATO de Lesiones queINMEDIATO de Lesiones que
Ponen en Peligro la vidaPonen en Peligro la vidae Incluye la Evaluacie Incluye la Evaluacióónn
del ABCDE.del ABCDE.
A)A) EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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VVÍÍA AA AÉÉREAREAYY
VENTILACIVENTILACIÓÓN.N.
11
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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LA PRIMERA PRIORIDAD ESLA PRIMERA PRIORIDAD ESESTABLECER UNA VESTABLECER UNA VÍÍA AA AÉÉREAREA
PERMEABLEPERMEABLE CONCONINTERCAMBIO VENTILATORIOINTERCAMBIO VENTILATORIOADECUADO Y OXIGENACIADECUADO Y OXIGENACIÓÓN.N.
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
Se debe Administrar OxSe debe Administrar Oxíígenogeno
Suplementario para MantenerSuplementario para Mantener
la Saturacila Saturacióón de Oxn de Oxíígenogeno
POR ENCIMA DE POR ENCIMA DE 95 %95 %..
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CIRCULACICIRCULACIÓÓN/N/CONTROL DECONTROL DE
LA HEMORRAGIA.LA HEMORRAGIA.
22
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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Las Prioridades Incluyen el ControlLas Prioridades Incluyen el Controlde Hemorragias Evidentes Establede Hemorragias Evidentes Estable--
ciendociendo AccesosAccesos VenososVenosos AdecuadosAdecuadosy Evaluando el y Evaluando el ESTADO DE LAESTADO DE LA
PERFUSIPERFUSIÓÓN TISULARN TISULAR..
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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LA HEMORRAGIA PROVOCADALA HEMORRAGIA PROVOCADAPOR HERIDAS EXTERNAS:POR HERIDAS EXTERNAS:
GENERALMENTE SE PUEDEGENERALMENTE SE PUEDECONTROLAR MEDIANTECONTROLAR MEDIANTE
COMPRESICOMPRESIÓÓN DIRECTA EN ELN DIRECTA EN ELSITIO DE LA HEMORRAGIASITIO DE LA HEMORRAGIA..
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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El PantalEl Pantalóón Neumn Neumáático tico AntishockAntishockpuede utilizarse para Controlar unapuede utilizarse para Controlar una
Hemorragia de la Pelvis o deHemorragia de la Pelvis o deFracturasFracturas enen ExtremidadesExtremidades Inferiores.Inferiores.
(Pero su uso (Pero su uso NONO debe interferir con la Rdebe interferir con la RáápidapidaReposiciReposicióón del VOLUMEN INTRAVASCULARn del VOLUMEN INTRAVASCULAR
mediantemediante lala InfusiInfusióónn dede LLííquidosquidos Intravenosos).Intravenosos).
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LA CANTIDAD DE LLA CANTIDAD DE LÍÍQUIDOSQUIDOSREQUERIDOS DEPENDEREQUERIDOS DEPENDE
DE LA EVOLUCIDE LA EVOLUCIÓÓN DE LAN DE LAPERFUSIPERFUSIÓÓN TISULARN TISULAR..
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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DDÉÉFICITFICITNEUROLNEUROLÓÓGICOGICO
EX. NEUROLEX. NEUROLÓÓGICO.GICO.
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EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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Realizar Realizar Breve Examen NeurolBreve Examen Neurolóógicogicodeterminando el Estado de ladeterminando el Estado de la
Conciencia, Movimientos de Ojos yConciencia, Movimientos de Ojos yRespuesta Pupilar, Mejor RespuestaRespuesta Pupilar, Mejor Respuesta
Motora y Grado de Sensibilidad.Motora y Grado de Sensibilidad.
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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SE DEBEN RESTITUIR LASE DEBEN RESTITUIR LAPERFUSIPERFUSIÓÓN Y OXIGENACIN Y OXIGENACIÓÓNN
CEREBRAL ANTES DECEREBRAL ANTES DEATRIBUIR ESTOS HALLAZGOS ATRIBUIR ESTOS HALLAZGOS
A LESIA LESIÓÓN INTRACRANEANA.N INTRACRANEANA.
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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EXPOSICIEXPOSICIÓÓNN/ EXAMEN/ EXAMEN
COMPLETO.COMPLETO.
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EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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DespuDespuéés de Tratar las Prioridadess de Tratar las Prioridadespara Salvar la Vida, el Pacientepara Salvar la Vida, el Paciente
debe ser desvestido completamentedebe ser desvestido completamentey examinado cuidadosamente dey examinado cuidadosamente de““Cabeza a PiesCabeza a Pies”” como parte de lacomo parte de laBBúúsqueda de Lesiones Asociadas.squeda de Lesiones Asociadas.
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CUANDO SE DESVISTECUANDO SE DESVISTEAL PACIENTE,AL PACIENTE,ES ESENCIALES ESENCIAL
PREVENIR LA HIPOTERMIAPREVENIR LA HIPOTERMIA..
EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO
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RRÁÁPIDAMENTEPIDAMENTESE DEBE OBTENERSE DEBE OBTENER
UN ACCESOUN ACCESOAL SISTEMA VASCULAR.AL SISTEMA VASCULAR.
ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES
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LA MEJOR ES MEDIANTE LALA MEJOR ES MEDIANTE LAINSERCIINSERCIÓÓN DE 2 CATN DE 2 CATÉÉTERESTERES
INTRAVENOSOS PERIFINTRAVENOSOS PERIFÉÉRICOSRICOSDEDE CALIBRECALIBRE MAYORMAYOR (MAXIMO# 16)(MAXIMO# 16)
ANTES DE CONSIDERAR ELANTES DE CONSIDERAR ELPONERPONER UNUN CATETERCATETER CENTRALCENTRAL..
ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES
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LOS SITIOS PREFERIDOS PARALOS SITIOS PREFERIDOS PARALA INSTALACILA INSTALACIÓÓN DE LN DE LÍÍNEASNEAS
VENOSAS PERIFVENOSAS PERIFÉÉRICASRICASPERCUTPERCUTÁÁNEAS EN EL ADULTO:NEAS EN EL ADULTO:•• LAS VENAS ANTECUBITALES.LAS VENAS ANTECUBITALES.•• LAS VENAS DEL ANTEBRAZOLAS VENAS DEL ANTEBRAZO..
ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES
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Si no pueden usar VSi no pueden usar Víías Perifas Perifééricas,ricas,estestáá indicada la Colocaciindicada la Colocacióón de Vn de VííasasVenosas Centrales de Gran Calibre:Venosas Centrales de Gran Calibre:
•• YUGULAR. YUGULAR. •• SUBCLAVIA.SUBCLAVIA.•• FEMORAL. FEMORAL.
ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES
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OTRA ALTERNATIVA ESOTRA ALTERNATIVA ESUSAR UNA USAR UNA AGUJA INTRAAGUJA INTRAÓÓSEASEA
QUE DEBEQUE DEBEPREFERIRSE A LA INSERCIPREFERIRSE A LA INSERCIÓÓNN
DE UN CATETER CENTRAL.DE UN CATETER CENTRAL.
ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES
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SE DEBEN TOMAR MUESTRASSE DEBEN TOMAR MUESTRASDE SANGRE PARA:DE SANGRE PARA:•• GRUPO SANGUGRUPO SANGUÍÍNEO.NEO.
•• PRUEBAS CRUZADAS.PRUEBAS CRUZADAS.•• BIOQUBIOQUÍÍMICA HEMMICA HEMÁÁTICA.TICA.
•• EXAMEN TOXICOLEXAMEN TOXICOLÓÓGICO.GICO.•• PRUEBAS DE EMBARAZO. PRUEBAS DE EMBARAZO.
ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES
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DURANTE LARESUCITACIÓN INICIAL
SE UTILIZAN SOLUCIONESELECTROLÍTICAS ISOTÓNICAS...
E HIPERTONICAS.(*!?#)
TERAPIATERAPIA INICIALINICIAL DEDE FLUIDOSFLUIDOS
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El Lactato de Ringery la Solución Salina Normal
son la Primera Opción.
TERAPIATERAPIA INICIALINICIAL DEDE FLUIDOSFLUIDOS
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El bolo inicial es:1 a 2 litros para un Adulto
(35 mL/Kg) y20 mL/Kg para los Niños.
TERAPIATERAPIA INICIALINICIAL DEDE FLUIDOSFLUIDOS
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Una GUÍA EMPÍRICA para estimar laCantidad Total de Volumen de Cristaloides
Requeridos en Forma Aguda esRESTITUIR CADA ml DE SANGRE
PERDIDA CON 3 ml DE CRISTALOIDES,permitiendo con esto la Restitución delVolumen Plasmático Perdido hacia los
Espacios Intersticial e Intracelular.
TERAPIATERAPIA INICIALINICIAL DEDE FLUIDOSFLUIDOS
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ESTA ESTRATEGIAES CONOCIDA COMOLA REGLA DE “3 a 1”.
TERAPIATERAPIA INICIALINICIAL DEDE FLUIDOSFLUIDOS
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DECISIONESDECISIONESTERAPTERAPÉÉUTICASUTICAS BASADASBASADASENEN LALA RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
AA LALA RESUCITACIRESUCITACIÓÓNNCONCON LLÍÍQUIDOSQUIDOS
SHOCKSHOCK
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LA RESPUESTA DEL PACIENTEA LA RESUCITACIÓN INICIAL
CON LÍQUIDOS:ES LA CLAVE PARA DETERMINAR
LA TERAPIA SUBSECUENTE.
DECISIONES SEGDECISIONES SEGÚÚN LAN LARESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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Permanecen Anormales.
Mejoría Transitoria;recurren PA y FC .
Regresan a lo Normal.
RESPUESTANULA
RESPUESTATRANSITORIA
RESPUESTARÁPIDA
SIGNOS VITALESRESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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Severa:(> 40%).
Moderada y Continua:(20 a 40%).
Mínima:(10 a 20%).
RESPUESTANULA
RESPUESTATRANSITORIA
RESPUESTARÁPIDA
PÉRDIDA SANGUÍNEA ESTIMADA
RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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ALTO.
ALTO.
BAJO.
RESPUESTANULA
RESPUESTATRANSITORIA
RESPUESTARÁPIDA
REQUERIMIENTO de Más Cristaloides.
RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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INMEDIATO.
MODERADOA ALTO.
BAJO.
RESPUESTANULA
RESPUESTATRANSITORIA
RESPUESTARÁPIDA
REQUERIMIENTO DE SANGRE.
RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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MUY PROBABLE.
PROBABLE.
POSIBLE.
RESPUESTANULA
RESPUESTATRANSITORIA
RESPUESTARÁPIDA
NECESIDAD DE CIRUGÍA.
RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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SI.
SI.
SI.
RESPUESTANULA
RESPUESTATRANSITORIA
RESPUESTARÁPIDA
Presencia TEMPRANA del CIRUJANO.
RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL
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Los Pacientes en este Grupo RespondenRápidamente a la Administración de
un Bolo Inicial de Soluciones yPermanecen HemodinámicamenteNormales una vez que éste se ha
Completado en Forma Rápida.
RESPUESTARESPUESTA RRÁÁPIDAPIDA
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LAVELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN
PUEDE SER DISMINUIDAA UNA
“DOSIS DE MANTENIMIENTO”.
RESPUESTARESPUESTA RRÁÁPIDAPIDA
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ESTOS PACIENTESGENERALMENTE HAN TENIDO
UNA PÉRDIDA SANGUÍNEAMÍNIMA:
Menos del 20%.
RESPUESTARESPUESTA RRÁÁPIDAPIDA
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EN ESTOS CASOS NO ESTÁINDICADO CONTINUAR CON
LA ADMINISTRACIÓN DESOLUCIONES EN BOLO NI
TAMPOCOADMINISTRARSANGREEN FORMA INMEDIATA.
RESPUESTARESPUESTA RRÁÁPIDAPIDA
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ES NECESARIO QUE SE REALICEUNA EVALUACIÓN QUIRÚRGICA
DURANTE LA FASE DE EVALUACIÓNINICIAL Y TRATAMIENTO PORQUE
EL PACIENTE PUEDE AÚNREQUERIR ALGUNA CIRUGÍA.
RESPUESTARESPUESTA RRÁÁPIDAPIDA
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ESTE SEGUNDO GRUPODE PACIENTESRESPONDE AL
BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS.
RESPUESTARESPUESTA TRANSITORIATRANSITORIA
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Sin embargo, al disminuir laVelocidadde Administración a Dosis de
Mantenimiento comienzan a mostrarDeterioro en losÍndices dePerfusión,
INDICANDO ya sea unaHEMORRAGIA PERSISTENTE ounaRESUCITACIÓN INADECUADA.
RESPUESTARESPUESTA TRANSITORIATRANSITORIA
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LA MAYORÍA DE ESTOSPACIENTES HA PERDIDO
INICIALMENTE ALREDEDOR DE
20 a 40%de su Volumen Sanguíneo.
RESPUESTARESPUESTA TRANSITORIATRANSITORIA
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EN ELLOS ESTÁ INDICADO:INDICAR TRANSFUSIONES DE
SANGRE Y CONTINUAR CONLA ADMINISTRACIÓN
DE SOLUCIONES.
RESPUESTARESPUESTA TRANSITORIATRANSITORIA
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SIEMPRE DEBE CONSIDERARSELA POSIBILIDAD DE
SHOCK NO HEMORRÁGICOEN ESTE GRUPODE PACIENTES.
RESPUESTARESPUESTA MMÍÍNIMANIMA OO NULANULA
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RESUMENRESUMEN
SHOCKSHOCK
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NO HAYNO HAYESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO
QUEQUE““DIAGNOSTIQUEN SHOCKDIAGNOSTIQUEN SHOCK””..
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EN LA MAYORÍA DE LASVÍCTIMAS DE TRAUMA,
LA HIPOVOLEMIAES LA CAUSA DEL SHOCK.
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REQUIERE EL CONTROLINMEDIATO
DE LA HEMORRAGIAY
LA RESTITUCIÓNDE LÍQUIDOS Y SANGRE.
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SI NO HAY RESPUESTAA ESTAS MEDIDAS,
PUEDE SER NECESARIO ELCONTROL QUIRÚRGICO
DE UNAHEMORRAGIA PERSISTENTE.
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PACIENTES QUE NORESPONDEN O QUE LO
HACEN EN FORMA TRANSITORIA
DEBE CONSIDERARSE OTRASCAUSAS DEL SHOCK.
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TODOS LOS PACIENTESQUE TIENEN SIGNOS DESHOCK HIPOVOLÉMICO
SE CONSIDERANPOSIBLES CANDIDATOS A
EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA.
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EL OBJETIVO DEL TX ESRESTABLECER LA PERFUSIÓN DE ÓRGANOS CON ADECUADO
APORTE DE OXÍGENO A LA CÉLULA
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LOS VASOPRESORESESTÁN CONTRAINDICADOS
EN EL MANEJO DELSHOCK HIPOVOLÉMICO.
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APAPÉÉNDICESNDICES
SHOCKSHOCK
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1) VVíía Aa Aéérea y Ventilacirea y Ventilacióón.n.2) CirculaciCirculacióón/n/Control Hemorragia.Control Hemorragia.3) 3) DDééficit Neurolficit Neurolóógico/gico/Examen.Examen.4) 4) ExposiciExposicióón/n/Examen Completo.Examen Completo.5) Dilatación Gástrica/Descompresión.6) Colocación de Sonda Vesical.
SHOCKSHOCK: Tratamiento Inicial: Tratamiento Inicial
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Administrar Tres Veces elVolumen Perdido Calculado
SI NO SE LOGRA NORMALIZARLO:• Hemorragia Activa.• Pérdidas Adicionales.• Shock de Otra Etiología.
REGLAREGLA:: ““33 x x 11””
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EXISTENEXISTEN DOS FUENTESFUENTES:• Hemorragia LocalHemorragia Local..
Sobretodo en el Caso de Sobretodo en el Caso de FxFx Mayores.Mayores.• Edema Obligatorio deEdema Obligatorio de
Partes BlandasPartes Blandas..CitokinasCitokinas: >Permeabilidad Endotelial: >Permeabilidad Endotelial..
PPÉÉRDIDARDIDA DEDE LLÍÍQUIDOSQUIDOS
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NO INTENTARLO SI:• Sangre en Meato Urinario.
• Próstata Elevada.• Próstata Móvil.
• Próstata No Palpable.
CATETERISMOCATETERISMO VESICALVESICAL
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FINFIN
SHOCKSHOCK
Dr Abel García Villafuente MD PERUDr Manuel E Rodríguez Acosta MD NYC