Medicina Interna 2013

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Medicina Interna

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UniversidadNacional Autnoma de Honduras Facultad de Ciencias Mdicas Postgrado en Medicina Interna Protocolos deMedicina Interna Hospital Escuela Universitario 2da Edicin Tegucigalpa, Honduras Noviembre 2013 2 Prlogo Frecuentementelosmdicosresidentesquecomienzanunprogramade especializacin se enfrentan a pacientes graves sin una adecuada base terica y sinliteraturaseriadeconsultarpida.Porestemotivo,presentamosesta propuesta que consiste en revisiones rpidas de las patologas de emergencia ms frecuentes en nuestro hospital, actualizadas, de fcil aplicacin a nuestro medio y diseadasparallenarvacosydudasalenfrentarunpacientegrave.Encada captuloserefiereallectoralecturascomplementariasparasatisfacerla necesidad de mayorprofundidad. Cada tema ha sido preparado por un mdico residenteyrevisadopormdicosespecialistasdereconocidoprestigioy experiencia. Recordamos al lector que los conceptos aqu descritos son los ms actuales al momento desuelaboraciny queestnsujetasacambioapartirdelsurgimientodenuevaliteraturayevidenciacientfica. Igualmente,las recomendacionesexpresadassloconstituyensloguasysugerencias;su aplicacin no corresponde a todos los pacientes y depende de la situacin clnica del mismo y de otras circunstancias especiales. LosResidentesdeTercerAodelpostgradoenMedicinaInternahemos preparadoesteproyectodirigidoanuestroscompaeros residentes, esperamos les sea de utilidad y agrado. Residentes de Tercer Ao Medicina Interna 2012. 3 Prologo Segunda Edicin: Estasegundaedicinfueampliadaconalgunostemasdeinterscotidianoen nuestro Hospital; Los temas fueron basados con guas de manejo de Sociedades Norteamericanas y Europeas, enriquecidos con algunos artculos de revisin; Es importante que el lector comience a consultar datos locales para la elaboracin de protocolos de nuestro hospital, avalado en literatura nacional e internacional, ya quetenemospotencialymediosparalaelaboracindeestudiosdealcance nacional. Esperamos que nuestro esfuerzo sea til a las nuevas generaciones, y que ellos sigan mejorando dia a dia, recuerden que de los libros se adquiere conocimiento, pero con cada paciente que vemos adquirimos sabidura, y nos formamos como mdicos. Esperamos sea de su agrado, y enriquezcan con sus aportes las futuras ediciones. Residentes de Tercer Ao Medicina Interna 2013. 4 Autores Residentes de Tercer Ao Postgrado en Medicina Interna Dr. Oscar Gmez Madrid J efe de Residentes Dr. J uan Pablo Araica Gallo Subjefe de Residentes Dra. Caroline Gabriela Andrade J efe de Guardia Dr. J uan J os Flores J efe de Guardia Dr. Balduino Yeriell Crcamo Dr. Daniel Snchez AmayaDr. Elvin Omar Videa IrasDra. Gloria Inestroza Dr. Tirzo Israel Godoy Dr. Daniel Snchez, Dr. J uan Pablo Araica, Dr. J uan J os Flores, Dr. Oscar Gmez, Dra. Caroline Andrade, Dr. Balduino Crcamo, Dr. Elvin Videa, Dra. Gloria Inestroza y Dr. Tirzo Godoy. Autores Revisin 2013 Residentes de Tercer Ao Postgrado en Medicina Interna Dr. Alfonso Rivera J efe de Residentes Dra. Sandra Marcela Silva Subjefe de Residentes Dr. Ramn Yefrin Maradiaga Coordinador acadmico Dr. Gerson Andino J efe de Guardia Dra. Lourdes Alejandra BurdetDra. Erika Mara BetancourthDra. Evelyn Pamela Garay Dr. Carlos Coel Cruz Dr. Vctor Hugo Fnez De pie: Dr. Gerson Andino, Dra. Erika Betancourth, Dr. Victor Funez, Dra Lourdes Burdet, Dra. Evelyn Garay, Dra. Sandra Marcela Silva, Abajo: Dr. Carlos Cruz, Dr. Ramn Yefrin Maradiaga, Dr. Alfonso Rivera Contenido Prlogo Seccin 1: Cardiologa EKG Arritmias Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST Infarto agudo de miocardio sin elevacin del STAngina inestableStent medicados Insuficiencia cardaca congestiva aguda y crnica Emergencias Hipertensivas Tromboembolia pulmonarFibrilacin auricular Aortopatias Seccin 2: Cuidados Crticos Choque Sepsis, choque sptico y disfuncin multiorgnica Hiponatremia Hipopotasemia Edema agudo de pulmn Sndrome de distrs respiratorio del adulto Reanimacin cardiopulmonar avanzada Trastornos Acido Base Sndrome de HELLP Coagulacin intravascular diseminada Lquidos de reanimacinSndrome Compartamental abdominal Seccin 3: Endocrinologa Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar hiperglicmico no cetsico Pie diabtico Hiperglicemia HipoglicemiaTormenta tiroidea Hipotiroidismo Manejo de Diabetes Mellitus Seccin 4: Gastroenterologa Pancreatitis aguda Sangrado digestivo alto variceal y no variceal Seccin 5: Infectologa ITU y Pielonefritis Infecciones intraabdominales Infecciones en partes blandas Neutropenia febril Diarrea aguda Dengue Endocarditis bacteriana Tuberculosis Hepatitis C Candidiasis Seccin 6: Nefrologa Insuficiencia renal aguda Rabdomilisis Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Nefropata por contraste Terapias lentas continuas Seccin 7: Neumologa Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Neumona Destete ventilacin Mecnica Seccin 8: Neurologa Meningitis bacteriana aguda Evento cerebro vascular isqumicoEvento cerebro vascular hemorrgicoStatus epilptico Dolor crnico Seccin 9: Procedimientos Puncin lumbarCatter venoso central Intubacin endotraqueal Seccin 10: Patologa Diversa Mordedura por serpiente Afresis teraputicaIntoxicacin alcohlica aguda Otras Intoxicaciones Aguda Malapraxis Mdica Vacunas en adultos Dietas1 1 Hospital Escuela Universitario, Postgrado Medicina Interna Revisores Dr. Giovanni ErazoMedicina Interna Dr. J uan Carlos Zapata Medicina Interna - Gastroenterologa Dr. Efran Bu Medicina Interna - Infectologa Dra. Elsa Palau Medicina Interna - Infectologa Dr. Elio Mena Nefrologa Dr. J usto Oyuela Nefrologa Dra. Cecilia Varela Medicina Interna Neumloga Dr. Fernando Fajardo Nefrologa Dr. Lzaro Molina Neurologa 2 2 Hospital Escuela Universitario, Postgrado Medicina Interna Seccin 1 CCaarrddiioollooggaa Electrocardiografa Arritmias Infarto agudo de miocardio con elevacin de STInfarto agudo de miocardio sin elevacin del ST Angina inestable Uso de stent medicados Manejo cardiopata isqumica Cronica Insuficiencia cardaca congestiva aguda y crnica Emergencias Hipertensivas Tromboembolia pulmonarFibrilacin auricular Aortopatas Terapia antitrombotica en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos 1 1 Hospital Escuela Universitario, Postgrado Medicina Interna E El le ec ct tr ro oc ca ar rd di io og gr ra af f a aDr. Tirzo Godoy MR3 Medicina Interna Definicin: Elelectrocardiograma(ECG,EKG)esunregistrolinealdelaactividadelctricadelcorazn,detectadamediante electrodos Colocados en la piel. El registro del ECG se realiza en papel milimetrado a una velocidad de 25 mm/seg (as 25 mm =1 seg; 5 mm =n0.2 segy1 mm =0.04 seg) y calibrado de forma que 10 mm =1 mV. Colocacin de los Electrodos Derivaciones Lasdisposicionesespecficasdeloselectrodos,seconocencomo derivacionesyenlaprcticaclnicaseutilizanun nmero de doce estndares, clasificadas de la siguiente forma: Derivaciones del Plano Frontal 1- Derivaciones Bipolares Estndar Estasderivaciones(DI,DII,DIII)sonlasqueoriginalmenteeligi Einthovenpararegistrarlospotencialeselctricos en el plano frontal. Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derechaquesirvecomopoloatierra.Lasderivacionesbipolares,registranlasdiferenciasde potencialelctricoentrelosdos electrodos seleccionados: DI: Brazo izquierdo (+) Brazo derecho (-) DII: Pierna izquierda (+) Brazo derecho (-) DIII: Pierna izquierda (+) Brazo izquierdo (-) El potencial elctrico registrado en una extremidad (a ms de doce centmetros del corazn), es el mismo sin importar el sitio en donde se coloque el electrodo sobre ella. Generalmente se colocan los electrodos en las muecas o enlostobillos,perosiuna extremidad hasido amputadase puede colocarensuporcinms distal (Ley delinfinito elctrico). 2 - Derivaciones Amplificadas del Plano Frontal. Existen otras tres derivaciones del plano frontal, que en los inicios de la electrografa eran monopolares (VR, VL y VF), pero que fueronmodificadasparaamplificarlasenelregistro,convirtindoseenbipolaresamplificadas(aVR,aVLyaVF).Enestas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el negativo en otro como en el caso anterior, sino que colo el electrodo 2 2 Hospital Escuela Universitario, Postgrado Medicina Interna Positivo en uno de los miembros y se compara contra la sumatoria de los otros miembros conectados al polo negativo. Para registrar estas derivaciones, los electrodos se colocan de la siguiente forma: aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo +PiernaIzquierda(-) aVL: Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho +Pierna Izquierda (-) aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho +Brazo izquierdo (-) La letra a indica que la amplitud ha sido aumentada 50% para facilitar su lectura. Esta clasificacin puede prestarse paraconfusiones,pueslastresltimasderivaciones(aVR,aVLyaVF)sesiguendenominandomonopolaresdelos miembros, para diferenciarlas de las bipolares estndar (I, II, III) siendo realmente bipolares. Derivaciones del Plano Horizontal Sonderivacionesverdaderamentemonoounipolares,puescomparanlaactividaddelpuntoenquesecolocael electrodo a nivel precordial(Electrodoexplorador)contralasumadelostresmiembrosactivosoCentralTerminal(PI+BI+BD, que dacomo resultado 0). La localizacin precordial de los electrodos es la siguiente: V1: 4 espacio intercostal con lnea para esternal derecha. V2: 4 espacio intercostal con lnea para esternal izquierda. V3: Equidistante entre V2 y V4. V4:5espaciointercostalconlneamedioclavicularizquierda.V5:5espaciointercostalconlneaaxilaranterior izquierda. V6: 5 espacio intercostal con lnea axilar media izquierda. Secuencia de los Eventos Elctricos Durante el Ciclo Cardiaco 1- Despolarizacin Auricular Elimpulsoseoriginaenel nodosino auricular(NSA)y sepropagaconcntricamentedespolarizandolasaurculasy produciendo la Onda P del electrocardiograma. Inicialmente se despolariza la aurcula derecha y posteriormente la aurcula izquierda. 2- Despolarizacin Ventricular La despolarizacin ini