Medicina interna

download Medicina interna

of 47

Transcript of Medicina interna

  • 5/10/2018 Medicina interna

    1/47

    Editor: Traian MIJLiESCU . .

    i . -,:' ';-"\

    PUWRmvaPOS~LACHEClementina COJOCARU

    TEHMCI SI IrISTRUMENTE "I :..> : ~

    - J~UTIL IZATE IN PNEUItlOLOGIE'

    Seria PNEI.1MOFI'lZlOLOGIE"CURS PENTRU STUDENTIL, '

    FACULTATliDE BIOINGINERIE MEDICALA

    Editura Edit DANStr. Sf.Atanasie, 30CP 2 09 ,1 Ia si, 6 60 0Te1.lFax: 032-213532e-mail: rodicabroasca eyahoo.comISBN973-8365-01-5 Edit DAN

    IA$I, 2002

    ',I .'

  • 5/10/2018 Medicina interna

    2/47

    '" r . i 5

    Cdrti de intens :Redactarea ~tiiqtifidHe rve Ma i sonn euve (1999) E d it oa n, l a~ i4 5 p g ., p re t 5 0.0 00 l eiEducarea ~ i formarea ,iodirii

    Lauren B. R es ni ck ( tr ad .- Na ti on al A c ad em y P re ss . U SA) ( 19 99 )EditDan, Iasl85 p g . p re ] 30.000 le iPatologie pleurallT . M i ha es cu , B .D . G ri go ri u, C . M i tr of an (2001) EditDan, Iasi15 0 pg . pret 6o~600 le i .Cancer bronhopulmonarT . M i ha es cu , L . M i ro n ( 20 02 )EditDan, Ia si .420 p g . 1 50 .0 00 l ei

    Tuberculoza: 0 introduccrc inpncumologic( ed it ia a d ou a r ev az ut a ~iadaugita)T . M ih ae sc u ( J9 99 ) E di tD an , Ia si2 00 p g ., p re t 50.000 le iPneumoftiuologie - Lucrin. praetiee .'C . C o jo c ar u, Z . T ar ev ic i, T . Mihiescu.(200l.) EditPan,- l34 i68 p g . . 40.000 le i ..

    Comptndiu de fannacologieG .O , l on es cu , l .M . Jaba, O .C . Mu n gi u ( 20 01 ), E d it Da n, I as i32 0 pg. 6 0. 00 0 l eiLogle!l ,lllmbajD a n S to ic a (2000) Ed itD an , I as i1 70 p g. 5 0. 00 0 le iBuooYioa , t . BasaroblaDo ru M i hA e Js cu( 20 00 ) E d it Da n, I ~i2 18 p g ., 60.000 le iDiabetul geStationalMi re ea O n of ri es cu ( 19 99 ) E d it Da n , l aJ i320 pg., pre150.000 lei .; .Cereetaeee dinlei - . . ~ . w e e ia pub11atreG . L an dr iv on , F . D el ah ay e EditDan~I~L! .30 0 pg., 9 9. 00 0 l ei ;I;i'} .';"~71

    , I . . t. 'i : , ; : ; J r : : ,, : 1 : !~ :Ii i i. . : I I : . ~

    : ~ ~ ! ~ ~ " j ; ~ ~ ~ . . ~ : ~

    CUPRINS

    TeraeeatezaBiopsia pleuraliToracoscopiaBronhoseoplaPulsoxhnetrlaExplorarea funcponal! ventilatorie

    71 419265560

    Bibliografie selectlviAnexe 7 275

    '"" . I.

  • 5/10/2018 Medicina interna

    3/47

    cuvA N T tNAINTEConsiderat ca 0 componenta nu numai cornplementara, dara b so lu t n e ce sa ra i n sistemul d e s an at at e d in tari1e a va n sa te , s i p r ez en tin echipa de medici alaturi de i nt er ni st , c hi ru rg , a ne st ez is t,

    fa rm a co lo g e tc ., bjoinginerul JU edical - viitorul sp ec ialist ininstrumentatie ~i tehnica med ica l a este pregatit in c ad rul u neic u rr ic u le i nt er - ~it ra ns di sc ip li na re , i n c ar e m o du le le de practica ~istagiu In principalele clinici este unul dintre dezideratele prioritare.In a ce st c on te xt, c arte a Tehnlci fi instrumente uti/hatf! 'inpneumologie ~ Elemente de curs si aplicatii pentru studensiiFacultatii de Bioinginerie Medicalii pcntru p r ac ti ce p n eumo to g ic ar ep re zi nt a u na d in tr e v er ig ile d e p re ga ti re i n c ic lu l c li ni c ( al d oi le a) a lstudentilor in bioinginerie medicala cu competenpi ii nbioinstrumentatic ~i tehnica medicala, .F.iirii a a ve a p re te njia e pu iz arii ln tre gu lu i a rs en al te ore tic s iaplicativ din dorneniu, elementele de curs ~iaplicatiile de punere incontac t cu activitatea di n clinica pneumologies reprezinta.un ghid utilsi 0 c orn plc tare, tn ac elasi tirn p, la an sam blul de c chip am en tc ,m etod c si tc hn ic i c u c are viitorul p ra ctic ia n va o pe ra p cn tru a as ig uraa ch iz i ti o na r ea , f u oc t io na re a ~im en tin erea in p aram etrii stan dard aintregii tehnici medicale de viin.

    I n se r ti a i ndi c a ti il or , contraindicatiilor ~ia unor c lem ente des ec ur it at e i n m a n ip u la re a echipamentului d ev in a b so lu t n ec c sa re inc on te xtu l re sp ec ta rii lc gi sla tie i p ra ctic arii a ctu lu i m ed ic al, in c areb io in gin eru l v a re pre ze nta 0 g arantie a cal itiiti i ~i a a si g ur ar iii nd ic e lu i co s t- e fi c ac i ta t e i n r e te aua de a si st en ta m e d ic a la m o d er na .Consideram salutara aparitia carpi Tehllici fi inslTume/deutilkate in p lle um olo gie - Elememe de curs st aplicatii pentrus tu d en ti i F a cu lt iu ii d e B io in gi ne ri e Medi ca li i ~iparticiparea Cliniciid e P neu molog ie la form area viitorilor sp ec ialis ti in b ioin gin eriemedicala in an sam blul p re gatirii lor complexe bio-medicalc,i ng ine re s ti s i manag er ia le ,

    T O R A C E N T E Z A

    Toracenteza (punctia pleurala) este 0 procedura relativs impla , rapidA, eu d isconfo rt minim pentru pacient, prin care sep o at e e xt ra g e lichid pleural in scop diagnostic sa u tcrapeutic.INDICATH p recizarea etiologiei umn revarsat pleural (punctia

    diagnosticA) evac uarea lic hidului pleural (punctia evacuatorle) insti1area de cnostarice, antibiotice (punctia terapeunca),CONTRAINDICATII ABSOLUTE

    Nu exist! contraindicatii absolute ale accstei proceduriin cazul in care rationamentul clinic dicteaza nccesitateaanaLizei lichidului pleural, p e nt ru s ta b il ir ea d ia g no st ic u Lui si/sautratamentului.CONTRAlNDICATII RELA rIVE tratam en tuL an tic oag ulan t ~idiatezele hemoragice (PT sau

    PT T > 2 X valoarea normala, trombocitc < 25000/mm J) voL um uL foarte m ic a l revarsatului p leuralPl-of.'Dr. Florin TOPOLICEANU,i:; Ii

    I6 : ;~ ;.. ;1.. ,, ' ii. . , I I , .i ,tI" 1

    7

  • 5/10/2018 Medicina interna

    4/47

    Toracenteza p ac ientii aflati sub ventilatie mecanica infectie cutanatii activa la locul de punctie,MATERIALUL NECESAR PENTRU PUNCTIA .DIAGNOSTIC.{ ace de punctie ~iseringi sterile solutii antisepticc pcntru tegumentc (iod, solutii iodate) manusi $i compresc sterile lidocaina 1% (pentru anestezia locala) eprubete pentru recoltarea lichidului pleural medii de cultura (pentru germeni aerobi si anaerobi),MATER1AI_,E NE(;ESARE PENTRU PUNCTIAEVACUATORIE trocare sau ace de punctie groase adaptate la un aparat de

    aspiratie tip Potain sau la aspiratoare cupresiune reglabila truse sterile de drenaj pleural, care cuprind:

    seringi si ace de diferite calibrerobinet ell trei e manestezic (xilina l%)bisturiu, comprese sterile, antiseptice, fire desururapense de clamparedren, valva dubla tip Heimlich, racord biconic ,.recipiente (pungi eolectoare) m anusi $i campuri sterile '::" .. '

    medicarnente pentru sedare~.i . I :' . ~I . ~ '", I I , ~" ' l:

    I.; .. " ; . .

    jI: .i.

    'I_ l , , ~ - ' j ' , : \ L I

    8

    Tehnic; I i ins trumente u ti li ,z a te in pneumologieTEHNICA DE LUCRU

    Toracenteza . 'se poate efectua ell bolnavul in pozitie-eziod! (pe lin scaun) sau 18 pat. atunci cand acesta estenetransportabil,

    Alegerea locului de p un ctie se fac e in fu nc tie d e dateleclinice .(diminuarea excursiilor costale, matitate l a pereutie,abolirea mu rmu ru lu i v ez ic ul ar ), d e im a gin ea r ad io lo gie s s au deghidajul ecografic. t o cazul colectiilor libere in cavitatea pleurala, se alegelocul de punctie la jumatatea distant.ei'dintre apofizele spinoasesi linia axilara posterioara, i n spari il e intercostale 7 - 9 . In ca zu lacumulirilor micide lichid sa u al colectiilor inchistate, estenecesar un examen ecografic pentru locelizarea precisa alichidului iar punctia pleuralii va fi practicata cu pacientulpoz it iona t ca in timpul ecografiei,Tehnica propriu-z i sa cons ta in:

    asepsis tegumenteLor eu iod, pe 0suprafata mareanestezia local! eu xilini 1%, plan eu plan (tegumente,periostul coastei, pLeuraparietala)in troducerea acului de punc ti e r az an t l a ma rg i ne a sup e ri oa raa coastei infenoare (p entru a evita lezarea pachetuluiv as cu lo -n e rv os i nt er co st al de pe marginea inferioara acoastei)adaptarea unei seringi ~i aspirarea pentru a verificaexistenta l ichiduluiprelevarea de lichid pleural pcntru evaluarea diagnostica(biochimica, ci tologica , bacteriologica).i n cazul punetiei evacuatorii se folosesc ace mai groase

    sau trocare adaptate Ia un aparat de aspiratie tip Potain (unhorean de sticla in care se creeaza vid, aspirindu-se astfcl

    9

    " , '

  • 5/10/2018 Medicina interna

    5/47

    Tomcenumlichidul pleural) sau aparate ell presiune reglabila.. Astazi suntdisponibile si truse de drenaj toracic, livrate steril, care suntutilizate pentru introducerea unui drenin pleura. dupa 0 incizieprealabila la locul de punctie, racordarea unei bivalve la dren ~ila 0 punga colectoare si fixarea drenului la pielc ell fir de ala.INC/DENTE punctia "alba" (nu se extrage lichid pleural) - absenta

    lichidutui pleural, loc de punctie incorect ales, lungimeinadecvata a acului de punctie (ac prca seurt la obezi)

    tnleparea eoastei inteparea diafragmului, splinei sau ficatului (pozitievicioasa a pacientului)

    obliterarea acului de punctie prin false membrane, fibrinasau plaman lezarea unei a rte rc in te rc os ta le ( m ai f re cv en ta la varstnici,datorita traiectului sinuos) punctionarea plamanului (exteriorizarea unei mici cantitatide sange pe ac sau prin tuse)

    COMPLICArll

    . ~

    pneumotoraxul _ mai frecvent la emfizematosi; se producefie prin ruptura pulmonului,fie prin intrarea unei cantitatide aer din afara (sistemul de punctie nu este etans)

    tulburari vaso-vag ale _ .p aloare. -bradicardie, ,hipoteosiunearterial a , sincopa edemul pulmonar acut _:apare:in,condip.ile evacuarii rapidesau excesivc a revaciatuJui p leural ' !

    t~'"r . ~. . ' . ,1 '"

    10j. ,I, ,

    Tehnici Ii instrumente utilitate in pneumologle empiemul p leural - transfonnarea purulenta a lichidului

    pleural; prin suprainfectie ell un germene piogen, inconditiilc nerespectarii rcgulilor de asepsie

    rcactii adverse lalidocaina (xilina) .insimanprca traiectului de punctie eu celule tumoraleANAUZA /.ICHIDULUI PLEURAL1. Aspectul macroscopic al lichidului (culoare, consistenta,mires) .. cu1oare - galben pal (transsudat, unele exsudate)

    - rosie (matignitate, infarct pulmonar)- alba (laptoasa) - chilotorax- bruna (revarsate hematice vechi)- galben-verzuie (pleurezie reumatoida)

    eonslsteara - vascoasa (mezoteliom)- turbida (cxsudat inflamator, continut lipidiccrescut)

    .mlros - putrid (empiern ell anaerobi).2: Criterii diagnostice pentru diferentierea exsudattranssudat raportul prote ine p leurale /p ro teme serice > 0,5 raportullDH pleura1ILDH serie > 0,6 LDH pleural> 2/3 d in l im i ta supenoara a L DH seric P rotein e p leurale > 3 g 1d l3. Analiza biochimicA a lichidului pleural (proteine, glucoza,

    pH, arnilaze) proteine - < 3 gfdl (transsudat), >3 g/dl (exsudat)

    - peste 4 gfdl (pleurezie tbc)

    ". ~!!' I'; ,

    f .:

    ~I'?'~:;.,:.l C ' : : " " " ' , ' .f i , ;, ..

    II

  • 5/10/2018 Medicina interna

    6/47

    Toracenteza

    I ,

    - intre 7 8 .,gldl (mielom .multiplu, ,macroglobulinemia Waldenstrom),

    LDH - > 1000 U IIl ( cmp i cm , p le ur ez ie r euma to id a,ncoplazii)

    ": ,rapqrtuJ.WH p le _u ra l! J.DH seric > 1 ~iproteinepleurale/proteine sericc < 0,5 (pneumonic euPneumocystis carmi)

    g lueon - < 60 mg/dl ( p leu rez ie reuma toi da , neoplazica,the, lupus etc.)

    pH-ul lichidului pleural - sub 7,3 in empieme, pleureziimaligne (in accst .caz se coreleaza eu 0 supravietuire maisc urta s i u n ra sp un s m ai s la b la p leu rod ez a c him ic a)

    amilaze pleurale > nivelul seric . al amil azemieipancreatite (tzoenzime pancreatice), ruptura esofagiana sine op l az ii ( p re d om i na I zo e nz ime le s al iv ar c )

    lip ide - trigliceride > 110 mg / dl ( ch i l ot or ax ).4. Examenul citologic hematii - > lOOOOO/rnm3 in pleurezii maligne. traumaticc

    sau embolicc limfocite - daca reprezinta 85 - 95% din numarul celulelor

    nucleate sugereaza tuberculoza, limfom, sarcoidoza,pleurezie reumatoida

    eozinofile - eozinofilia in lichidul, pleural (> 10% dintotalul celulelor nucleate) impune un diagnostic diferentialtntre pneumotorax., infarct pulmonar, azbestoza, bolipa raz i ta re, i n fe c ti i . fung ice (elute mezotellale - prezenta lor in numar mare intr-unexudat (> S%) face improbabil diagnosticul de tuberculoza;po t r id ica susp ic iunea de proces malign,

    :.~ .

    12.~:) , ,

    . I.

    Tehnici $I i n st rumeme u t il iza te I n pneumolog ieS. Analiza microbiologici examen bacteriologic direct (coloratia Gram, Ziehl-Nielsen) culturi pe medii specifice pentru germeni aerobi, anaerobi,

    fungi, micobacterii.

    , {

    13

  • 5/10/2018 Medicina interna

    7/47

    . I,

    BIOPSIA PLEUrnl

    'I

    B io p si a p l eu ra la p r in ac este 0 metoda i nv az iv a d ediagnostic, care consta in recoltarea unui fragment de pleurap a ri et al a, i n v eder ea exam in sr ii histopatologice si evidentiereaunor l ez iun i speci fice (folicul tuberculos, g ranu lom sarco idonc,proliferare maligna etc.). Aceasta manevra se impune ce un pasurmlitor toracentezei diagnosticc, atunci cand aeeasta nu a pututpreciza etiologia unui revarsat pleural.

    INDlCATll revarsate pleurale de etiologie neprecizata dupa efectuarea

    toracentezei rev arsate p leu rale su sp ec te de ma l ign i ta te ( e x. carcinom

    bronsic, neoplasm de sa n eu metastaze pleuropuhnonare,mezoteliom, limfoame etc.) , suspiciune de pleurezie tuberculoasa (aceastii procedura

    permite cultivarea direetii de esantioane jileurale pentruMycobac ter ium tubercu los is )

    CONTRAINDICATII. .i

    coagulopatii severe, necorectabile trombocite < 50000/mm 3 (corectabile temporar prin

    transfuzii d e plachete)14. ~

    Tehnici # lnstrumente ut i/ i zate in pneumologie

    INSTRUMENTAR

    .,._:volumul revarsatului pleural inadecvat pentru efectuareaf3ni riscuri a procedurii (este necesara separarcaparenchimului .pulmonar de pleura prin lichid, pentrumicsorarea riscului de pneumotorax:)

    e xis te nts p ah ip le urite i sau a fibrotoraxului. leziuni cutanate 'la locul de punctie (zona .zoster,piodermite) pacient nccooperant

    .Se utilizeaza ace de biopsie pleurala, care sunt cornplexc(trocare): ~i cuprind 2 - 3 piese.avand diferitc mecanisme deactionare:

    prin aspiratie (ace le Meninghini ~iFransen). prin compresiune (acul Abrams)~~; ~,prin acrosare (acele Cope, Stoiccscu s i Lowe l)

    s: prin carotaj (acul Trucut). Acul Abrams are un diametru- de 4 - 5 mm sipoate fi

    utilizat pentru biopsierc n um ai in prezenta lichidului pleural. EIeste alcatuit din urmatoarele componente (Anexa I):

    un trocar extern (componcnta tubulara), en varf bont Si 0fereastra spre capatul distal

    "'_: ,0 canula cilindrica intermediara, en margini taietoarc distal~. un stilet (mandren) intern (componenta plina)

    Acul Cope, ca si acul Abrams, nu poate fi utilizat decat inprezenta .Iichidului in cavitatea plcurala. Sc compune din(Anexal):., . canula cilindrica externa, eu diametrul de 3 mm $1

    marginilc orificiului distal ascutite~. mandren stilet, pentru perforatie

    15

  • 5/10/2018 Medicina interna

    8/47

    Biops ia pleura/ I imandren de biopsie, prevazut la capatuldistal en un carligde acrosareAcul Trueut, prin structura sa, nu pennitc asplrarea

    tluidelor, fiind compus din:canula extema tAietoarestilet intern tip bisturiu, eu vihf ascutit ,

    TEHNICA DE LUCRU

    Tehnici # instrumente uJil i:;a te in pneumologie,[l: 'r"L . l I~,:"IL"

    Indiferent de instrumentul de lucru biopsia pleurala este.o manevra invaziva, care necesita acceptul pacientului indeplina cunostinta de cauza si pregatirea acestuia printr-opremedicatie cu sedative (diazepam, hidroxizin)' ~ianticolinergice (atropine subcutanat), pentru prevenirearctlexclor vagale.

    Loeul de biopsie se alege in zona de matitate maxima,tinand cont si de imagine a ,,'radiologica sau de reperajulecografic, pe hnia axilara posterioara.: Se face anestezie cuxilina 1%, unnilnd planurile anatomice ale pereteluitoracic iarla patrunderea in cavitatea pleurala se verifica existental ichidului, prin asp ira tie , -" ' 'j: I' , ."

    Urmatorul timp cste introducerea instrumentului debiopsie razant la marginea superioara a coastei, dupa ce s-apracticat in prealabil 0 incizie cu bisturiulIanivelul pereteluitoracic. Biopsia pleurala propriu-zisa se executa. diferit, infunctie de tipul de ac utilizat, ;,in cazul utilizarii aeuhii' Abrams se introduce intrcgulansamblu in spatiul pleural, avand canula cilindricaintcrmediara in pozitia "inchis" a ferestrei trocarului extern ~icu mandrcnul obturand canula taietoare. Rctragereamandrenului pcrmite scurgerca ' Iichidului pleural tar

    ;'\ 16 _l ' ~ ~ ' ~ " - ' ~ - ' - ~ " ~ ~ - ' ~ . = ' - ~ ' ' ' ~ ~ = ~ ~ ~ ' ' ' ' ~ ~ ~/ ' " - . : ~ t , ~ I~ i!",

    deschiderea ferestrei d is ta le , p rin r ota tia c an ule i $i retragerealenta a ansamblului, duce la acrosarca pleurei. Rotatia in sensinvers a canulei taietoare va inchide fereastra si va decupafragmentul de pleura in interiorul ansamblului.~., , Tehnica delucru cUjlCul Cope presupnne introducereain cavitatea pleural! a c an ul ei e xte rn e, o b tu ra ta de mandrenulstilet. Dupa retragerca mandrenului 'stilet, se introducem an drc nu l d e biopsi'e;", c a r e ' :'depii~este cariula cxterna cuaproximativ 1 em ~i ar c la capatul distal 0 croseta de agatare,

    ,Mi~carea leota de extragere a intregului sistem pcrmiteacrosarea pleurei parietale in croseta, moment in care seimprima canulei externe taietoarc miscari de rota tic spreinteriorul toracclui. Aeeasta va functiona ca 0 ghilotina,sectionand fragmentul pleural agatat, Mandrenul de biopsie cufragmentul bioptic cstc retras la exterior, In timp ce canulapoate rimane pe loc, permi tand repetarea procedurii sauevaeuarea lichidului pleural.

    Specimenul de biopsie obtinut cste prc1ucrat, that pelama ~icolorat, in vederea examenului histopatologic.INCIDENTE hem orag ii locale lezarea vaselor intercostale patrunderea aerului atmosferic in cavitatea pleurala (prin

    lipsa etan~eitatii sistemului de lucru) emfizem subcutanat punctionarea splinei sau a ficatului,

    17

  • 5/10/2018 Medicina interna

    9/47

    ..I- I. \ I

    II

    \ ~~I,, il

    ,II

    ' . . 1,. j: ' , 1

    : -I: < . \: , i - ' "I 'I~~~_

    Biops ia p leurul iiCOMPLICATIJ reac tii vaso- vag ale lezarea plamanului (in cazul pleureziilor paucilichidiene sau

    in absenta lichidului) urmata de hemoptizie $i chiar deembolic gazoasa

    in samfulta re a septic! a spatiului pleural inoculerea neop lazica a traiectului de punc ti e,

    J8

    ..... ~I ~ - _ ...,.--...... __

    I! , ' .

    TORACOSCOPIA L :, .

    .Practica pneumoiogica impune frecvent stabilirea unui~i~gn~stic etiologic in cazulprezcntci rcvarsatelor pleurale, a

    . ,ppeumotoraxului sau a ingrosarilcr pleurei. Dupa epuizareamijloacelor uzuale de explorare (examen radiologic,, -toracenteza) si, uneori, dupa practicareasbiopsiei pleurale prin

    ... .ac.. aproximativ 25% dintre afectiunile .pleurei ram an _r a t a un.diagnostic specific. Examenul computer tomografic toracic si

    - I I ,~bronhoscopia cu efectuarea de biopsf transbronsice pot avea si.ele un aport diagnostic, in situatii selectionate.in cazurile ell patologie' ramasa nesolutionata- seimpune, ca un pas rational, practicarea toracoscopiei medicalesau, in ultima instants, toracotomia exploratorie.

    . . . . ,.f . : .f ' ] :

    ,, "

    .:.;J)EFINITIE. Toracoscopia este 0 tehnica ce impJica introducerea

    .1, . unui endoscop iIi spatiul pleural, prin peretcle toracic, oferindclinicianului posibilitatea vizualizarii directe si a prelevarii deesantioane de pleura (parietala si/sau visccrala). 1 ll plus,cavitatea pleural! obtinuta permite ~i explorarea celorlaltcstructuri intratoracice: parcnchim pulmonar (prin transparentapleurei viscerale), mediastin, pericard. diafragm, scheler.toracic,

    19

  • 5/10/2018 Medicina interna

    10/47

    Toracoscopia

    i.

    i1i!!.j',1 iII I

    Mult timp toracoscopia a fost practicata numai de catremedicii pneumologi, sub anestezie locala. Dezvoltareaechipamentelor video (vidcoendoscopie) ~i aparitia unui numarmare de instrumente noi pentru 'proceduri minim invazive aususcitat interesul specialistilor in chirurgie toracica, initiindu-seastfel 0noua directie - V ATS (video-assisted thoracic surgery).Ca urmare, se incearca delimitari mai clare intre indicatiilemedicale si ceIechirurgicale ale metodei: toracoscopiamedical! are predominant indicatii diagnostice $ i catevaindicatii terapeutiee, in special in bolile pleurei (ex.pleurodeza), in timp ce obiectivul toracoscopiei in chirnrgleeste utilizarea toracoscopului in sala de operatii, sub anestezieg en er al s s i v en ti la tie s el ec tiv e a u nu i p lAm . n ,pentru interventiitcrapeutice minim invazive ce privesc 0 multitudine de organesi structuri intratoracice.IND/CArlI DIAGNOSTTCE

    :1 ,II1

    " I.~

    revarsate pleurale de etiologie ramas! necunoscuta mezotelioame neoplasm bronho-pulmonar s ta bi li re a d ia g no st ic ul ui d e t ub er cu lo za afectiuni pleurale benignc (pliici hialine ~i calcificate

    azbestozice, revarsate plcurale reumatoide) boli pulmonare difuze leziuni parenchimatoase pulmonare localizate periferic evaluarea tumorilor ~iadenopatiilor mediastinale pneumotoraxul spontan (document a r e a leziunilor

    p ulm o na rc s i a Je pleurei v is cc ra le ~ bule, blebsuri , eroziuni) suspiciunc de mctastazc costalc sau de tumors de coloana

    dorsala.

    : ' 1 : .

    I" .~! 1

    . . ' . j ...

    .-r .

    ,\ '~ 20

    -----_._ - - - _ . _ ._ ... ;~" ,. ~.-..~-..

    Tehnici fi instrumente utilizate in pneumologie';lNbICATIT TERAPEUTICE ALE TORACOSCOPIEI:MEDICALE $1 ALE VATS: pleurodeza chimica (cu talc, solvocilin) tratamentul local al proccselor maligne plcurale (talcaj,

    imunoterapie intrapleurala - IL-2, mterforon-v , aplicatiilocale de citostatice - cisplatina)? liza aderentelor si deschiderea pleureziilor inchistate,

    pentru facilitarea drenajului~.' .pneumotoraxul spontan (conduits terapeutica adaptata

    : stadiului - liza aderentelor prin electrocauterizare,M coagularea laser a bulelor de emfizem etc.). .biopsia pulmonata, .' .Iobectomia sau pneumectomiai. :rezectia nodulilor pulmonari periferici (benigni sau maligni).~!:agotom ia transtoracica " a bla tia tru nc hiu Ju i simpatic. ' c r e ~ a unei ferestre pericardice::... reparatia unei fistulc bronhopleurale.

    " ~ - I

    t;aN'tRAINDICATll',.

    lipsa spatiului pleural darorita aderentelor pleuralc . tu se a n ec on tr ola ta. hipoxemia marcata (eu exccptia celci datoratc revarsatelor'.,:. pleuralemasive) .. 'tulburarilede coagulare necorectabile afectiunile cardio-vasculare severe fibroza pulmonata (rise crescut de persistent! a

    pneumotoraxul ui) suspiciunea de chist hidatic pulmonar. 21

    I ' ., : ' / ~ - -

    Iv.,.I:

    r,

  • 5/10/2018 Medicina interna

    11/47

    ToracoscopiaCand se impune cfectuarea unei biopsii pulmonare devin

    contraindicatii ~iurmatoarele: h ip er te ns iu ne a p ulm o na ra plimfmul "in fagure" tumorile vasculare./NSTRUMENTAR

    , ,I

    II :I

    Pentru vizualizarea spatiului pleural s-au folositinstrumente rigide ,iOexlblle.

    Instrumentele nexibile utilizate (fibrobronhoscoape,videoendoscoape) au dat rezultate nesatisfacatoare, avandnumeroase inconveniente:

    sunt instrumente fragile, aderentele pleurale putandu-lea ng u la $ i f r ac tu ra f ib re le o p ti cespccimenele de biopsie obtinute sunt mult maimici deditcele obtinute ell instrumentele rigidemanipularea fibroscopului in cavitatea pleurala este dificila,

    Instromentele rigide de tipul artroscopului saurnediastinoscopului (Anexele 6; 7) au fost ~i ele testate darinstrumentul ideal s-a dovedit a fi toracoscopul rigid, care ademonstrat deopotriva cahtll? optice deosebitc ~imanevrabilitate in spatiul pleural.

    Pentru practicarea toracoscopiei cu instrumente rigidesunt necesare urmatoarele (Anexa 2): un trocar cu diametru variabil 3~5, 8, 11 mm, i l l . functie descopul urmarit (fotografiere, practicarea unei perforatii

    secundare, examinarea unui adult sau a unui copil),prevazut eu un obturator ell varf ascutit ~pennite trcccreasistemului optic

    . . , ' \ 1' oj :~ '.,.i ..

    ~~.~,/ .. ','~.; ~. . . . . + "

    2 2: ,:~: , 'j~7~ - ", ;" y

    Tehnici # instrumente utiliaue inPlleuma/of/ie '.;instrumente optice (optici) echipatc eu un sistem de fibre, .'' -opdce pentru vizualizare opticile. permit viziunea directs (180), laterala (90) sau

    ob li ca ( 13 5 Q )e pentru manevre operative complexc sc utilizeaza

    toracoscopul operativ, eu optic! sub viziune directa, un, . , j' ocular ','in baionetii"~i un canal pentru instrumentele, : ":accesorii sau pentru un fasci cul cuart In vederea

    Iotografieri i~< generator de lumina rece, .pense rigide de biopsie, montate pe optici ell viziune directa, " (pentru obtinerea de biopsii sub control vizual) instrumente accesorii pentru toracoscopul operativ sau., pentru a doua perforatie:~, ' 'j :acepentru punctie sau anestezie .., electrozi pentru eauterizare (ncccsita un trocar cc izoleazaelectric peretele toracic)

    - < sondecanula combinata cu valva, pentru aspiratic sau pentrucauterizarebule 'cle.ctrod pentru coagularea ncrvilor (vagotomii,slmpatectomii) .. In functie de dotarea serviciului, instrumcntarul

    ad it io na l ma i c ont in e (Anexa 3):~:"pulverizator de talc . . laser YAG - pentru rezectia aderentelor plcurale, sigilarca.breselor parenchimatoasee, .diatermocoagulator ap arat fotog rafic

    .,r,..(,-.hi',, ,tL " : ,

    " i, '

  • 5/10/2018 Medicina interna

    12/47

    pneumotorax iar spatiile i.c. inferioare sunt utilizate Inexplorarea leziunilor suspecte de neoplazie localizatefreevent in unghiurile costo-vertebrale sau pe l a t ad ia fra gm atic a -.. eiplorarea cavititii toracice - se face utilizand opticilepentrn viziune dirccta sau pe cele eu viziune laterala pentruToracoscopiamedicala se practica in conditii sterile, studiul unghiurilor costo-frenice ~i al celnrlalte unghiuri

    intr-o sala de endoscopic sau Intr-o sala de operatii, Pacientul -r _ toraciceeste informat asupra procedurii si i sc administreaza 0 :;w;~,jexecutareamanevrelor operative - prelevarc de biopsii,premedicatie constand in sedative (diazepam) $i atropinii. 1 n : :; ; ; '11iza:8derentelor~manevrehemostatice, talcaj pleural etc.cazul procedurilor operative mai cornplexe se poate util iza 0 i;'~!>-'drinajul'pleural- - permite reexpansionarea pulmonului $1combinatie de meperidina sau rnorfina si midazolam pecale :~rq:eva1u:area pierderilor eventuate de sange sauaer .dupaendovenoasa, pentru analgezie, sedare ~i amnezie. :' i ' ~ , ; : manevre bioptice; se mentine 24 - 48 de ore, p a n a ' cand

    Pacientul este asezat in decubit 'lateral pe partea:';'-: ;'ili'eneazi maiputin de 100 :rt!I24 ore.sanatoasa si monitorizat pentru ritmul cardiac ~i saturatia :.':;!, ,';"';~:'"periferica in O2. .::-COMPLICATIITimpii de lucru sunt urrnatorii:

    inducerea pneumotoraxulul (cand nu existii cpansament :'. cmpiemul pleural (favorizat de.drenajul toracic)pleural sau cand acesta este in cantitate mica); practic se~.~. diseminarea neoplazica pe traiectul de incizic (mai ales inrealizeaza cu ajutorul unui trocar Boutin, prevszut cu u n; ~- ; ~ ,'.cazul mezoteliomului)robinet lateral pentru insuflatia aerului, sau prin intermediul t : ' ~ " hemoragia (dupa biopsia pulmonata)unei canule ell ac conectata la un aparat de inducere a:. embolia gazoasa (datorita induccrii pneumotoraxului). 1:pneumotoraxului construit pe principiul vaselor T t . febra (dupa talcaj)comunicante '. pneumotorax persistent (la pacientii ell un grad de fibrozaanestezia - anestezia local! se face cu xilinit 2%, prin ::~:;' pulmonara) ,;., ~:~infiltrarea structurilor peretelui toracic !, r . : " reectiivaso-vagale (hipotensiune, brahicardie) -induse de:~f";>?::'introducerea trocarului - se face dupa practicarea unei i; {;:~l:dureretn caz de anestezie insuficienti I, ~ % ? : t ~ ~ 6;a~~ ~ ~ : c b ? : : : : ~ ~ 2 ! ! ~ ~ a ~ ~ ~ .~".,:zan subcutanatcomplicatie m i n o r a ] . i ispatiile situate mai sus (spatiul 2 i.c.) sunt alese in caz de ,,'/.,"";_

    ______.._-._~~-=:::::===="':."':=::::::~~~~~;;;:;;;:;:;;;=iiiiiil __ . . . - . . ~ - - - - - - - . . . .- - . 2 . 5 - . , . - . . ~ .. ' , ~ . , l . \ , ' ~ ! ; l . t . l l . ,.. _ _ ._----- - .". ,._. ".._.,....-.. . .

    Taracoscopiavideocam era, . m onitor . '~1 videoim prim ator . m arescimaginile, ofe r a viziunea binoculars, documenteazaprocedurile efectuate si sunt utile in procesul didactic)

    TEHNICA DE LUCRU

    , I. \i- : II:\

    . ~

    Tehni ci , ; i ns trumen te u ti li t; Jne i npneumo log iei'~

    ~::t i: ; . . :h "~S ~, :. . ..~.r . : ; t ~ : . : " : . " . : , .

    :J i.""-.,..-~\~\" .~ ' : ; : e : ; ~ 7 ~~~;.'~~$':'~,::,~';",~+''':- \

    . - '~ ~ G :

  • 5/10/2018 Medicina interna

    13/47

    BRONHOSCOPIA! < t 1 ' 1 ~ 1 i e a g r i r i l o r ; f ac e - po sib ila h em o sta za p rin fotocoagulare,I laser, "baloane hemostatice si tehnici de tamponament,. pense, bureti sau prin bronhoscopul insusi)

    Tehnici ~'ii ns trumeme u ti li za te i n pneumo log ie

    Aceasta metoda, desi introdusa in practica inca de lainccputul secolului al XX-lea, i~i pastreeza utilitatea datoritiiunor indicatii specialc, in principal terapeutice.

    este instrumentul ideal pentru multe proceduri terapeuticei : . : > ; J 1 i d i ' s p o n i b i l e in ~cadrul :pneumologiei interventionale si':,' chirurgiei: ;! .'.

    Bronhoscopia este 0 metoda endoscopies de explorare a ~- : " fo t O C ' o a gu l a r e l a s e rarborelui trahco-bronsic, cu vizii diagnostic! sau terapeuticit: 'electrccantenzareVizualizarea endoscopies a arborelui bronsic sc poate face prin , D ' . c & a g u l M e e l l plasma-argon a turnorilor exofitice, a tesutuluidoua metode: bronhoscop ia rigidi ~i bronhoscopia flexibili ::: degranulatie sau a tumorilor benigne (papiloame, Iipoame,(fibrobronhoscopia), In plus, astazi este posibila bronhoscopia 'i :~';'him1artoanie; adenoamc) .virtuali, prin reconstructia tridimensionala a anatomiei ~,~ dezobstructie bronsica prin iradiere co. raze laser in cazulbronsicc, pc baza imagisticii computer tomograficc (CT) si :;~.:Ieziunilor maligne obstructive (metastaze ale neoplasmelorrczonantci magncticc nuclcare (RMN), utilizand un software de ]" ::'d~colon, 'd e s i n ~irenale, melanoamc maligne, carcinomultnalta perform anta. :~ ::"bronhog enic) .. " ~ = i . r ' " ' m i :C t i a ' 1 m a : siricturilor bcni~e traheo-bronsice '(post-

    , '; . ' in t nba ti e, t raheos tomie , a g res iun i inhalatorii, ami lo idoza e tc . ):~~~.nsertia de protcze (stenturi) in cazul compresiunii! : ! : . : . : - 'exmnseci produsa de procese maligne' sau benigne asupra! ,j " .: arborelui traheobronsic,' l ~ . ' . '~ , : . . - : ~ . : ..

    : .~.

    ~ .

    '~ " .. ,. '.v :~. .' , . " ".~: .

    .~ : , \: " . ; , . . . .

    .:. BRONHOSCOPIA RIGIDA

    IND/CArll extragerea corpilor strain I (dinti impactati , .monede, punti , ,: .~:a b s e n t a consimtamantulu!

    dentare) sunt mai usor de extras prin bronhoscopul rigid :, ! :1; . ' reprezentantului sa u legaldatorita utilizarii de pense mai marl' $i se asigura un control' 1 , . : ;tuIblirliri de ritm cardiac eu rise vital, instabilitatem ai bun al hemoragiiJor : ::';-:'.heifiodinamica.

    '~i.~.;':":1iipOxemieevers refractara .bemoptizla masivi (bronhoscopia rigida permite intubatia .~;.r~:ngiditatea coloanci vertebrate cervicaleselectiva, insertia de tuburi largi pcntru aspiratia :1 , : . : ~ : liniimrea miscarilor in articuiatia temporo-mandibulara

    27

    pacientului s a u a1

    ..:,~ : ,i. : .~~

    \:i~';:\

    \ \ . : : . . . . . . . . ,

    26 ., .'< .If.: i'r~II:

    . . . . . . . --_..._----_

  • 5/10/2018 Medicina interna

    14/47

    Toracoscopitl Tehnici # instrumente tailiuue ill pneumologieafectiunibiopsiei. ell rise crcseut de sangerare In cazul practicarii : ! ": ; :; . .bronhiilor . lobare, bilateral (Anexa 11). Introducerea: . : ;fibrobronhoscopiei a dus la abandonarea folosirii opticilor

    .':::~'ii~~u~ulare;t{:-majoritatea opcratorilor k utilizand doar'"~!iilstrumentc"lpentt;u~\1jzualizare directa. In plus, se po ate. . ~ : : L :a"~::j;O','~deocatneri. Ia .ncularulvtelescopuluivrigid,~~nboscopul rigid (Anexele 8, 10) - este un tub rnetalic :!l~J::proiectind imagini din caile aeriene pe ~ e:nm de

    rigid, drept, prevazut cu lumen, din metal inoxidabil '.,.., televizor. Videoendoscopia a devenit metoda ideala pentrudiamet ru l extern estc variabil, In functie de producator (7 -(;;.: .invilMea si documentarea procedurilor efectuatc.12mm), iar grosimea peretelui este de aprox. 3 rum i .lungimea instrumentului difera, in functic de varsta , f tEHNICA DE LUCRVpacientului (mai scurte pentru copii) . ;:''ft~rr !"~< : . ; .la capatul proximal prezinta un dispozitiv pentru racordareai~itirea pacientului $i anesteziala sursa de lumina .. ~ nI ..~;/.;_ "~ " .majoritatea bronhoscoapelor prezinta porturi laterale care .. f,! . ' .Pregatireapacientului necesita 0 examinare fizicii.permit introduccrea cateterelor de aspirajlc, a fibrelor laser /~mpleti ~i 0 evaluate a riscului ancstezic. Estc necesar ~n~iventiletia; In plus, unele prezinta un port distal eareiicX.ariten'atent alregiunii cervicale si al cavitatii bucale .(a~tapermite ventilatia plarnanulur controlateral in timpul r~cilli\" retrognatismul;, dinti! protruzivi pot compromiteaccesului pe bronhia p rincipala ip silaterala . :.in.tub~a)~ .. ._instrumentarul aditional (Anexele 9, IJ) - pense de, ' ,L: ': :' .: :::-Bro:nhoscopiarigida :se desfasoara, de regula; su~biopsie, de diferitc forme si dimensiuni, sonde de aspiralie,~:~ie:g~eraUi, intr-o sala operatorie dar poate t~fac~ta '~lfibre laser, electrozi si anse de electrocauterizare, tuburi si . :sub"~iiestezie .locala, de catre operatori experimentati, mal alesinstrumente configurate pentru insertia de proteze }ht~urgerite~au'inbsenta unui medic anestczist. . ..endotraheale si endobronsice (stenturi) .. ,' ;;;\!' ' -Rolul- anesteziei este acela de a facilita examenuliluminarea - se face printr-o tija de 1 - 2 mm, alcatuita din' ' .~btonlioscopic, de a reduce reactiile fiziologice dec~an~at.e defibre optice care transmit lumina recc la extremitatea distala.: ~iin~trumentarea cailor respiratorii precum ~i de a spon confortula bronhoscopului, utilizand cabluri atasate la sursa de :':paCientului. .. 7lumina reee sau de xenon. Pentru vizualizarea endoscopica.j: '~.::.':;).fehnica .de anestezie eel mai frecven~ utlh~ata estese utilizeaza optici prevazute eu un sistem optic complex, i:' 'anestezia i.v, cu barbiturice, benzodiazepine (tiopental,ce .~ comportamentul unei Ientile (optici Hopkins).:: 'propofol, midazolam) si ventilatie ~p~ntana car.e rcdu~ laOpticile sunt construite sub unghiuri diferite: .0, pentru ,;maximtim relaxarea musculara si paralizia. Anestezia loc~la, c~vizualizarea directa sau 60, 9Oo~135pentru vizualizarea ; .. lidocaina (1, 2, 4%) .san tetracaina (1 - 2%), se realizeaza

    INSTRUMENTAR. '.

    Li'i

    'I I

    28

    I . ,

    29

    ; { ~ : ~ : ' ~ ' ~ > , > ( ' , : . ' ~ '.''r lr'1 i. iH~J,l~:,~f~ttr,~,i':~:\

    ; ~ i ' : ; : , , ~ : ; { J

  • 5/10/2018 Medicina interna

    15/47

    Bronhoscopia Tehnlci Ii lnstrumente utilil.(ltein pneumologie,in to td ea un a in ain te a in tu ba tie i, la nivelul laringeluisi trahcei ;- '~:,i~.:cum .ar .Ji un tub endotrahcal. Ulterior se extf.age

    (Anexa 9). Pacientii primesc oxigen pe masca : s i " se aspira ~18ringoscopul~ise introduce telescopul rigid, avansand apOleusecretiile faringiene inaintea intubarii, Se extrag placile dentare, :bron:hosc6pulin arborele-trahco-bronsic,daca este cazul ~i se examineaza cu atentie dintii ~i gingiile. Intubana se poate practica * i prin traheostomi: dupaUtiJizarea compreselor de tifon, a pieselor de cauciuc sau a' uestezia local! a marginilor stomei cu lidocaine-gel.pieselor bucale din plastic pot proteja acestc structuri de I:bronhoscopul rigid este introdus direct prin traheostoma, Sc vaposibilele agresiuni provocate de bronhoscop. l ) 1 1 i l i z a un instrument rigid lung, eu facilitati de ventilatie,

    ,: introdus~:oblicpentru a'evita .lovirea peretelui traheal posteriorTehnica de intubatie /. ucapatnl proeminent al bronhoscopului.

    1I!IIII: \ I ~,I.!::." 1 .- :' . . ~ '~ H . ! '. . " . .. .; ,. ,.Pozitia pacientului trebuie sa fie in clinostatism, pe 0 : ' jCOMPLlCATlI

    masa de endoscopie, eu extremitatea cefalica pe 0 tetiera ,' ;: :;, ; ,." ::::':_ ".,"" . , . . .reglabila astfel incat sa se obtina 0 extensie maxima in .~f':C~l~"mai multe complicatii deriva din deficiente in tehnicaarticulatia atlanto-occipitala, bronhoscopistul fiind asezat la . :'ded,ntubatic, precum traumatisme prelungite ale laringelui sicaput p~cientu]ui.: ' ~ : c p . ( Z i l o r ; .vocale . '~. incapacitate a de a controla hipercapnia,

    In tehniea directi de intubatie, bronhoscopul este tinut/ j l l p o x c m i a - ~i instabili tatea hcmodinamica, Tot.dea~a. esteell mana dreapta la nivelul capatului proximal, iar medinsulnecesarii. oabordare in echipa a fiecarei proceduri.oxtgenareamainii stangi este folosit pentru a proteja dentitia superioara $i 'l -~i'iventiiatia bolnavului avand prioritate in .fata manevrelorgingiile pacientului, Bronhoscopul, en telescopul rigid montat, ::endoscopice. .estc introdus eu varfu! orientat spre inainte: prin telescop 'se:; . ::j. ' '1la .pacienti i en laringospasm sau bro~h~spas~ ~r~b~leidentified lucta, apoi sc ridica usor instrumentul, evidentiindu- .;:;rJ~administrate bronhodilatatoare innalatorii I,'l corticoizi LV .se astfel fata anterioara a epiglotei . Se "incarca'tepiglota pe ., 'inainte sau dupa proceduriicapatul distal usor preeminent, vizualizandu-se astfel aritcnoizii ..:. in eazul rnasclor exofiticc, saturatia in O;! poate scadca~i corzile vocale. Se avanseaza rotind tubul eu 90 grade pe:,I,. '.. marcat si ventilatia nu poate fi obtinuta datorita obstructieim asura ce acesta avanseaziiprintre corzile vocale in trahee.: 'I: . complete a traheei; in aeest caz, endoseopi,s~l t~ebuie s aApo i se roteste tubul en inca 90 grade astfel incat varful ..:' ,!j:; inli ture rapid acea masa sau s a treaca tubul ng~d dm~olo deproeminent al bronhoscopului s a se alinieze paralel cu peretele ';~; obstructie astfel indit sa asigure 0 ventilatic l ? l 0 oxigenareposterior al traheei. ., . satisfacatoare.1,Alii specialisti prefera efcctuarea initial a unei Traumatisme ale dintilor, buzelor si gingiiLorlaringoscopii,utilizind' Jaringoscopul rigid, cu ajutorul caruia: . Traumatisme ale coloanei vertebra le la pacicntii eu bolivizualizeaza corzile vocale, apoi introduc bronhoscopul rigid, : ! . , preexistente ale acesteia si osteoporoza severe

    !30

    !i

    j

    ': j, 1: ' : j: . 1

    1

    r

    fr"If 'tr:.,!.

    ' : ' , j ~ ; ; . > , h { ' : .; ; \ ' , 'j ~ : . : : ' ~ ~ ' ~ ' . ' : , : ' "' - . v-....~. j, ... { ~ ~ ; : t ; ~i I I ~ ; :

    ~,?~ !~;:', :',''.....: i ~ : ~ : : ~ ~ : . : : : ' ; \ :~ ~ ; , : : ~ : ; : ~ .

    : \i..,,~:. .'

    31

  • 5/10/2018 Medicina interna

    16/47

    I!'\

    \. i.1 'j: 1'/\ ,t'.\

    . ; ' . ! '

    ... ' .

    ~ \

    : ' i , ;', .c ~ ~ :. ' ' :

    Bronhoscopia Tehnici i ll s trumenle u t il iza te InPerforatia de perote a cailor aeriene cauzata de manipulareainadecvata a bronhoscopului rigidLuxarea sau dilacerarea corzilor vocalc si aritenoizilor, ca . Introducerea instrumentelor endoscopice flexibile eu fibreurm are a tehnicilor deficitare de intubatie. t:IDIl lce (fibrobronhoscoape), in p ra ctie a e xp lo ra rii a rb ore lu i

    m~[)-oroIlISlC (Ikeda, 1964), a dus la progrese considerabi le Inp"&u"f.I.ll,"~diagnosticului, tratamentului si cercetarii' patogeniei-bronhopultnonare, Explorarca fibroscopica a

    abord foarte larg si 0 vizibili tate buna la nivelul traheei si lInJlOC1Ull~::;iri~'cele~maitmulte: cazuri, "bronhoscopia rigida,bronhiilor principale oserie'de avantaje"fata de aceasta ~i0 p la ja J ar g a de

    posibilitatea obtincrii de biopsii de dimensiuni mari posibilitatea cxecutarii de gesturi terapeutice (in general' cu '

    scop palcativ) - fotocoagulare,' dezobstructie bronsica ell .laser, crioterapie, insertie de stenturi

    bronhoscopia rigid! practicata de un operator experimentat ': t~!':. !lextinderea' cimpului de explorare la bronsii segmentareeste urmata de 0 remarcabila ameliorare a dispneei ~i tusei,-" ~isubsegmentare (de gradu14 si 5)precum si de restaurarea permeabHititi i ciilor acriene mari :' ~!.;rsii:nplificarea: intubatiei, facilitati de manevrare a la pacientii cu cancer se imbunatite$te calitatea vietii, de$i: . : , ? ~ :) . instrumentetorsupravietuirea este adesea redusa de diseminarile ... confort ~i toleranta crescuta pentru pacientmctastatice $ l extensia locala a procesului neoplazic .i;::;.,:~-practicarea sub .anestezie locala

    bronhoscopia rigida interventionala estc 0 alternativa pentru .;_'a:.r posibilitatea de obtinere de material patologic in cazuleei prea bolnavi pentru a mai suporta 0 interventie leziunilor periferice sau al bolilor interstitiale difuzechirurgicala deschisa sau ca metoda de temporizare:' . ~(prin. tehniciLe de prelevare bronhoscopica).

    AVANTAJE

    . . . ~..

    DEZA VANTAJE posibilitate redusa de explorare a arborelui respirator, cu

    abord dificil la nivelul lobilor superiori si explorare deobieei pftna la nivelul bronhiilor lobare, rar mai distal

    necesitatca unei neuroleptanalgezii morbiditate mai ridicata.decat la fibrobronhoscopie.

    costul ridicat al aparaturii. ~)"'.": biopsiile obtinute au dimensiuni maimici

    dificultati in extragerea corpilor straini si in controlul~:bemoragiilor masive (in aceste situatii este de preferatbronhoscopia rigida)

    32

    ,, 'f.~::~h! ~ ' -~,"Ljl.:" ..r ,> . .

    33

  • 5/10/2018 Medicina interna

    17/47

    uti/kate ine/tnici

    INDICA-TIl ~illettirtare:a' .-tesutului _.endobronsic anormal sau alitnlterJl8lt lll ll ' strain ell, ajutornl penselor sau al tehnicilor[J INDICATII DlAGNOSTICE

    I,-i.' :r:extrai;wrc~aorpilor straini (i n multe circumstante s e p re fe rs,~- . . . ." ' . ,u t il iZQtea brenhoscopulu i rig id) prezenta unor imagini patologice radiologice, de etiologie. r " ' D . I ' ~ L < ' " intubatiilor dificile (pacienti cu traumatisme

    necunoscuta (atelectazii, infiltrate pulmonare,' opacitati, myasthenia gravis, patologie oro-maxilo-pcrsistente) -"::!faCiialletc.) ,", . . ._ .

    evaluarea permeabilitatii si a proprictatilor mecanice ale i . I .toaletei respiratorii atunci cand nu se p ot utilizacailor rcspiratorii superioare . !piOCedtirileuzuale (drenaj postural, tapotaj, tu~e) ~ In ea:ul

    investigarea unci simptomatologii suspecte (hemoptizie, .leziunilor medulare, al atelectaziilor de lob inferior stangtuse persistenta si inexplicabila, wheezing localizat saustridor, dispnee necorecteblla) citologie tumorala pozitiva sau suspecta la examenul sputei stadializarea neoplasrnului bronho-pulmonar preoperator ~ievaluarea raspunsului la tratament investigarea unor sernne clinice suspecte (paralizie de corzi

    vocale sau de hem idiafrag m, sind ro m de ven a cava _.,~ L:!ltw ij\1l1.~ strsuperioara, chilotorax etc.) necesitatea de a obtine produsc patologice (secretii d i n ' :

    tractul respirator inferior, spalaturi, biopsii) pentru cxamen :citologic, histologic ~imicrobiologic

    determinarea localizarii si extinderii leziunilor in urma ;inhalarii sau aspirarii de toxice

    evaluarea problemelor legate de tuburile endotraheaJe ~idetraheostomie suspiciunea existentei dopurilor de mucus saua secretiilor

    ca si cauza a atelectaziilor lobare sau segmcntare.

    ~ ii!' .

    ; ~ I I II

    II,

    r" '. ..,~ consimtlimintului pacientului sau.. al;:repreze~~tului sau legal, ell exceptia ~a7;urilo~cand exist~, o urgentl medical! ~ipacientul este in mcapaci ta tca de a-si

    i: i da acordul.ii~~ta ~ui bronhoscopist experimentat care si1efectucze.,~',sau:sa:supravegheze indeaproape procedura. . . 1 . , . . ., . _ , . . ,.'.I' '~. .

    34

    . _ " ' - : . .. . . . -- - - - - . , '- - - - - - - - - - : - :- - - - . - . - - = _ . ..

    35

  • 5/10/2018 Medicina interna

    18/47

    Bronho$copia lipsa facilitatilor tehnice ~i a r- peiSonalului~~pre81tit sa

    intervina in urg en tele de tip ul stop ulu i cardio-respirator,pneumotoraxului sau hemoragiilor .imposibilitatea r de a asigura oxig enarea adecvatA apacientului in timpul procedurii.C on ditH p ato lo gic e. c are implica r is cu l ' ina lt alsunor

    complicatiiserioase: coagulopatii sauldiateze hemoragice necorectabile b oa la ob struc tiva s eve ra a c ailo r aeriene . nipoxemie severs, refractara status hemodinamic instabil, inclusiv aritmiile.

    . '.',

    i.

    CONTRAINDICATIl RELATIVE (situafii cu rise crescta) lipsa de cooperate a pacientului infarct miocardic recent sau angina instabila obstructie traheala partiaia Mpoxemic moderata-severa s au o ri cc grad de nipercapn i e uremie si htpertensiune pulmonara (posibila hemoragie

    severa dupa biopsie) abces pulmonar (pericol de inundare a'"ciilor'respiiallirii'cumaterial purulent) obstructie de vena cava superioara (rise de sange ra re ~l deedem laring ian) " ' ," '.,

    debilitate, varstli avansatii si malnutritie ."'.;;:: '.: .. insuficienta respiratoric ce necesita ventilatie mecanica .: afectiuni ce necesita laserterapie, ' "biopsia lesiunilor :

    obst~ctivc ale cailor aeriene marl sau :b iopsl l

  • 5/10/2018 Medicina interna

    19/47

    Bronhoscopio.dezvoltarea metodelor de videoendoscopie ofera,. .in plus,pos ib i ii ta te a p rocesa ri i, imag in i lo r obpnutetubul fibroseopului mat contine un canal intern, pentruaspiratie ~ipent ru introducerea i nst rumentcLo r acceso ri i

    surss. de lumina pentru bronhoscop. echipament video sifotografic ( An ex a 1 3) instrum ente accesorii - perii de citologie, pense flexibilepentru biopsie, ace de aspiratie transbron~ica, sonde-co$ule{ '(ma in te d e i ni ti er ea proccdurilor se ve ri fi c a compa ti b il it a te atntre diametrul ext er n a l a cc es or ii lo r ~i diametrul intern alfibroscopului) . . recipiente pcntru colcctarea produseLor prelevate : sisub stante de fixate . J seringi pentru lavajul bronhiolo-alveolar, aspiratia pe ac siadministrarea de droguri

    piesa bucali (pentru abordul per oral) - pentru protectiaaparatului . sering a l ar in g ia ni - p en tn l anestezia locala

    )aringoscop tuburi endotraheale de diferite dimensiuni set de toracostomie materiale d e abord intravenos.DISPOZITIVE DE MONITORIZARE A PACIENTULUI pulsoximetru (Anexa J 4)' . echip am ent de monitorizare electrocardiografici\ tensiometru

    3 8

    Tehnici $i instrumente uJiliZaie in pneum%gieECHIPAMENTUL SAUl DE BRONHOSCOPlE . scaun stomatologicl pat pentru pacient masd mobila pentru instrumentar . unitate mobila pentru echipamentul video sursa de o xig en si.e ch ip am en t d e administrare a 0

    h' 2 ec ipament de resuscitare . . . . ..' sist~m~-vacuum (portabile sau.de perete) si 'accesoriipcntruasp irape . echipament fluoroscopic echipament laser dulap pentru medicatia de urgenla sursa de apil curenta, chiuveta.~gen~i enzimatici p ro tcaz ic i (P ro t ozyme ) pentru curatarea ~i

    mdephtarea sangelui si a materialului proteic inainte dedezinfectie san sterilizare (sau alti detergenu capabili ~aindep iirteze aceste substan te) . ,

    agenti de st~lizarc sau cu capacitate mare de dezinfectie(glutaraldehida 2%, etilenoxid, acid peracetic) '. . sistem de ventilatic adecvata a incapcrii ~i altc masuri de

    prevcnirc a transmitcrii tubcrculozci.

    pacientului , i anesteztaPacientul va primi informatii clare asupra ~odului de

    !:CIe:st!SUI'3re a investigatiei, asupra riscurilor si bcnefieiilor_ . . . . , " " l L ~ $i v a sem na un consimtamant scris.

    II. Este necesar ca bronhoscopia sa sc cfectucze a jeun sifie precedata de 0 premedicatie ell un sedativ (diazepam),

    39

  • 5/10/2018 Medicina interna

    20/47

    Bronhoscopiaeventual codeina sau morfinii (pentru combaterea reflexului deruse) ~i atropina s.c., ell 30 de minute inaintea mvestiganei,pentru reducerea sccretiilor bronsice si -blocarea reflexelorvaso-vagale. Se adm inistreaza 02 pe sonda nazala, p entruprevenirea hipoxemiei in timpul procedurii.

    Anestezia este locali $i se realizeazii , de electie, cuxilina (ell exceptia antccedcntelor de alergiela substanta).Xilina este disponibila in m o o multe forme de. prezentare:solutie 1, 2 lji 4%, gel ~i spray. Timpii anesteziei includanestezia bllco-faringianalnazala eu spray s au g a rg a ri i e ll xilina* i anes te z ia ep ig lot ei , l ar ing e lu i ~ieorzilor vocale ell spray saupicaturi administrate eu seringa laringologica (Anexa 9).Anestezia traheei ~i bronsiilor primitivese compldeaza pepareurs, prin lubrefierea varfului endoscopului: eu gel ~iinstilare fractionat! de xilina,Tehnici de lntubatle

    Padentul este asezat in pozitie ~e7.andA sau tn decubitdorsal, iar examinatorul se poate afla infata sau in spatelepacientului.Metodele de insertie a fibrobronhoscopului sunt:

    calea nazalacalea orala (prin tub endotraheal sau fara)prin mtermediul unui bronhoscop rigidprin traheostoma.

    40

    Tehnic i s! i ns tr um ent e u ti /i za te i n p ne umo lo gi eMONITORIUREA

    _ ~ainte, In timpul ~i dupa bronhoscopie semonitorizeaza continuu anumiti parametri clinici, paraclinici t? itehnici, ' .Paramerrl. care tin de pacient nivelul de constienta medicatia administrat~ dozele, caile de administrate ~i

    timpul de actiune raspunsul subiectiv la endoscopie (durere, disconfort.:

    dispnee) .presiunea arteriala, frecventa cardiaca ritmul modificarilct .' ,- functiei cardiace

    s arur at ia p u tem ic a . a 02 , sa tu rat ia sange lu i periferic cu 02,(SpOZ) si fractiunea inspirata de 02 (FiOz) volumul curent, presiunea inspiratorie de varf (PIP).

    adeevarea fluxului inspirator si alti parametrrventilatori..daca subiectul este ventilat mecanic

    ; :; ._. ~~I\vol~ullichide~or de_spahitura (iutroduse ~iextrase). ".. studierca locului de biopsie' i _ . : ;pUllllArireaperiodidi post-procedure, timp de 24 - 48 de ore,'i a stani pacientilor spitalizati $i instruirea verbala si scrisa a

    1, ! : : - : : : .celor ambulatori sa contacteze medicul la aparitia oricarorJ!:",; .:semnc ~i simptome post-procedura (febra, durerctoracica"~~~.. s~u disconfort, dispnee, wheezing.hemoptizie etc.j..ti0 . ..

  • 5/10/2018 Medicina interna

    21/47

    BronhoscopiaParametri care tin de echlpamentul de f i b r i l s c o p ie ''V " integritatea fibrobronhoscopulu.i . (a fibrelor optice, a

    canalului operator) .,." . respectarea stricti a procedurilor de cura\are, dezinfectie $i

    sterilizare a instrumentarului functionarea nestinjen ita , U $o ariia 'instrumentelor : debiopsie (pense, ace).

    Parametri legati de organizarea serviciulul -: evaluarea calitatii indicatorilor furnizati de aparate identificarea bronhoscopului utilizat pentru fiecare pacient cvaluarea periodica a performantelor departamentului de

    fibroscopie ~i a respectarii normelor de functionare(respcctarca protoeoalelor de dezinfectie, service-ulbronhoscoapelor etc.).

    COMPLICATII legate de premedicatie - hipotensiune, tahicardie/aritmii (la

    a t rop i na) , d ep res ie respiratoric (sedative) determinate de anestezia locala Iaringospasm,

    bronhospasm, aritmii produse de fibroscopia propriu-zisa - epistaxis (1a abordulnazal), spasm laringian, hipoxemie, febra, bacteriemie,transmiterea unor agent i infectiosi (bacterieni, fungici,virali-HVB, HIV)

    legate de efectuarca de biopsii si alte proceduri - sfingeriri,pneumotorax, pneumonii.

    42

    Tehnicl Ii instrumente u ti liZ / lJe in pneumologieUMITEI.E METODEI

    Deriva dintr-o pregatire inadecvata a asistentilor debrenhoseopie in: . .tehnicile de premedicatie in vederea examenuluibronhoscopicfuncnonarea si pregatirea bronhoseopului si a

    . echipamentului auxiliarmonitorizarea clinica ~ifunctionala in timpul procedurii.recuperarea esantioanelor obtinute prin biopsii ~i spalaturi,p re lu crarea lor si documentarea proeeduriiingrijirile post-procedurale ale pacientului.

    ,.: ~DEZINFEC11A INSTRUMENTARVLUI DE FIBRO-BRONHOSCOPIE

    Fihrobronhoscoape\e $ i instrumentele .accesorii trebuiealent curatate, dezinfectate si sterilizate, in conformitate eustandardele ~i posibilitatile fiecarui scrviciu de endoscopie,a van du-se in ve dere p rotec tia pacientilor, a medicilor careexecumex.amenul endoscopic -~i, a personalului auxiliar ..Cwitarea ~i dezinfectia se pot realiza manual sau ell .masiniautomate. . , .

    .Curatarea cste prima etapi ~i are ca seop indcpartareasecretiilor ~i a.produsclor patologice ramase pe suprafata si ininterioru1 instrumcntelor; imediat dupa cxaminare. Aceastaoperatiune consta in stergerea suprafetei exteme afibrobronhoscopului ! ? I aspiratii succesivc in canaleleendoscopulu i (initial cu apa curenta, apoi eu un detergentenzimatic, nonabraziv), scoaterea valvelor (de aspiratie, dcbiopsie), imersia instrumentului in apa ~i perierea atenta a

    43 ,

  • 5/10/2018 Medicina interna

    22/47

    Bronhoscopiatuturor suprafetelor, canale lor si valvelor u'imati' de clatirea cuapa, ..~Dezinfecpa se face prin imersiafibrobronhoscopulwmsolutii dezinfectante (recomandate de producator> Cidex 2%; .Virkon 3%) avand grija ca toate canalele mstrumentuluisa fiebine irigate. Timpul de imersic depinde de produsul utilizat, deconcentratia sa $i de nivelul de dezinfectie dorit. Ulterior seface clatirea si aspiratia cu apfi distilata.. pentru indepartareadezinfectantului .Usearea instrumentului se face prin ~tergere .$l pnnaspirare de a er p en tr u c an alu l o pe ra to r. .pistrarea fibrobronhoscoapelor se face in pozitieverticala, intr-un stativ special.Sterilizarea endoscoapelor se poate face la rece(imersie prelungita in solutii dezinfectante - 10 ore in solutie deglutaraldehida) sa u eu gaz ETO.lnstrumentele accesorii (pense de biopsie, perii decitologie) se curata manual prin periere ~isepot dczinfecta prinimersie in glutaraldehidii sau se pot steriliza prin autoclavare.

    . Controlul calitatii dezinfectiei se face periodic) prinprelevari de 1a nivelul suptafetelor ~i c an ale lo r e nd os co ap e 1o r s idin circuitele masinilor automate, in vederea examenelorbacteriologice. . ..Curi 'i tarea ~i dezinfectia instrumcntarulul endoscopic seface de catre personalul medfu, special instruit .vcare necesitama sur i s p ec ia le de protectie: m.inu~i de unica folosin~) halat c~maneci lungi, masca ~i ochelari de protectie, vaccmare anti-:hepatita B.

    i

    44

    Tehnici # i ns trumen te u ti li z at e i n pneumo log ie. :. TEHNICI DE PREL.EV ARE BRONHOSCOPICA

    Tehnicile de prelevare bronhoscopica au un aportsemnificativ in trasarea diagnosticului, in cazurile ramase r a r aun diagnostic pozitiv dupa epuizarea altor metode de explorarc,Instrumentele flexibilc permit efectuarea tuturor tehnicilordescrise mai jos, in timp ce, prin bronhoscopie rigidi, se potfacenumai prelevari din zonele centrale.ASPIRATUL BRON$IC (SPALATURA ENDOBRON$IC4) consta In instilarea a 5 - 10 ml ser fiziologic, la temperaturacorpu lu i, s i recuperarea lichidului prinaspirare se poate practica central sau perttertc (In bronsii lobare sau

    segmcntare cu modificari patologice).. materialul recuperat este supus examinarii :citologice,bacteriologice ( fl or a b a na la , bK)) micologice, virusologice

    (Citomegalovirus, herpes simplex) sau pentru detectareagermenilor oportunisti (Pneumocystis carinii).

    BROSAJUL (PERlAJUL BRON$JC) se.efectueaza eu perii flexibile, prin fibrobronhoscop se poate realiza proximal (sub control vizuaJ) sau distal

    ( op ti ona l s ub c o nt ro l r ad io lo g ic )din p rodusul de brosaj sc realizeaza un fro tiu, care scfixeaza; peria se agita intr-un recipient cu scr fiziologic,care se supune examenelor citologic $i microbiologic ..

    . ! I

    45

  • 5/10/2018 Medicina interna

    23/47

    Bronhoscopio.BIOPSIA BRON$ICA ~." . ~ , - ~ \' ~~ r I

    III' poate fi biopsie endobron,ici, saubiopsie:transbrOD$h::iperiferici biopsia endobron$lci - se realizeaza ell penseflexibileprin fibrobronhoscop sub control vizual si este urmata, ingeneral, de mici sangerar! ' biopsla transhrOD$ica periferici se efectueaza eu pensem ai man ("crocodil") si p re le ve az a p ar en ch im p ulm o na rprin 'efraetia peretelui bronsic; se 'p oatc co mp lies eupneumotorax si necesita control fluoroscopic.

    PUNCTIA TRANSBRON$lCA

    centrali (punctia ganglionari transbron,icl) - sepractica eu ace metalice dirijate sub control vizual prinfibrobronhoscop, $i este utili in'investigarea adenopatiilormediastinale . , periferici (punctie aspiratie transbron,ici periferici) -se practice sub control fluoroscopic, cu rise minim depneumotorax. , in pneumopat ii le p e r ife ri c e.

    LA VAjUL BRONHlOWALVEOLAR (LBA), . . . . .

    estc 0 metoda semiinvaziva de explorare a teritoriilorpulmonare distale, practical! printr-un fibrobronhoscop cuun canal larg de aspiratie

    '46

    Tehnici Ii instrumente u t il iza te in pneumologie se fac e sub an estezie loc ala, in ain tea asp iratulu i b ro nsic si a

    biopsiei consta in instilarea fractionate de ser fiziologic stcril ~i

    rccuperarea lui, prin aspiratie b landa" in proportie de 40 -70% (cantitarea to ta la in tr od us a v aria za in tre 1 00 - 2 00 m l)

    lichidele recuperate se transporta separat in tuburi siliconate matcrialul obtinut poate :furniza date:

    bacteriologlce (flora banala, bK . agenti oportunisti, fungi)virusologice (teste de imunofluorescenta cu anticorpimonoclonali)citologice '(celule tumorale, celule mononucleare ininflamatiile difuze n ein fe ctio as e - m ac ro fa ge , limfocite,subtipuri limfocitare)biochimicc (albumine, enzimc, prostaglandine,imunoglobulinc)

    indicatiilc principale ale me to d ei s un t:p n c umop a ti il e l a i rnu node p rimat imetastazele pulmonarecarcinomul bronsioloalveolarbemorag i il e pu lmonarepneumopatiile interstitiale difuze.

    ,.:~ I,',1, ':

  • 5/10/2018 Medicina interna

    24/47

    Bronhoscopia.:. TERNICI TERAPEUTICE U TIL IZAT E ,iN

    BRONHOSCOPlE

    , .,

    Tchnicilebronhoscopice ell viziterapeutidi constau in:extractia de corpi strainilaserterapiacrioterapiaelectrocauterizareabronhoaspiratiai nse r ti il e de p ro te ze endotraheale (stenturi).brahiterapia (endobrahiterapia) . .. .'Majoritatea acestor tehnici au un caraeter paleativsi pot fi

    practicate atat prin fibrobronhoscop cat ~iprin bronhoseopierigida, care este preferati in cazul extractiei de corpi strami,Iaserterapiei , bronhoaspiratiei s i i ns c rt ie i d e s te n tu ri ."iI

    i"rr ENDOBRAHITERAPIAreprezintA iradierea lcziunilor maligne sndobronsice,' prinintroducerea in arborelc bronsic a unei sonde radioactive ininteriorul unui cateter . .permitc iradicrea precisa, pe un segment foarte mic.cu ~ozemari raportate la suprafata (high dose rate - HOR -brachytherapy)estc utilizata la bolnavii eu iradiere externa cornpleta sau cametoda complementara acesteia endobrahiterapia se va efectua intr-o camera specials,aproape de unitatea de endoscopie san, in cazul existenteiunei unitati mobile de endoscopie, direct in departamentulde radioterapie

    48

    Tehn ic i ~ ; i n s trumen te u ti li za te in. pneumologie aprecierea pozitionarii cateterului se face prin radiografic

    toracica sau prin control fluoroscopic, care are cadezavantaj imposibilitatea documentarii uJterioare

    sursa de electie este 192Ir, cu 0activitate specific! de lOCi diamctrul cateterului este important; intrucat determina

    doza de contact eu suprafata (pentrn a evita dozele oxcesi vela nivelul mucoasei se prefers utilizarea catetcrelor cudiam.etru mai mare - 4 mm) ., .,

    cateterele se introduc in arborele bronsic prin canaluloperativ al fibrobronhoscopului, utilizand tehnica Seldingcr(pe un fir ghid)

    necesita anestezie locals (xilocaina 4%)~sedare si antitusive(miscarile sau tusea paeientului pot deplasa cateterul)

    HDR brahitcrapia poate fi utilizata in scop paleati V saucurativ:tratamentul paleatlv se adreseaza pacientilor cu earcinomrecidivant, obstructiv ~i are ca scop final ameliorareasimptomelor bolnavului (a dispneei); uneori se constata si 0imbunatatire a probelor functionale (PEl") sau a niveluluigazclor sanguine, ca urmarc a reexpansionarii unci zone deatelectazietratamentul curatlv urmareste prelungirea supravietuirii ~ipoate fi tncercat la pacientii ell carcinom in situ sau ia eeieu tumori Tl; in aceste cazuri, problemclc principale suntdefinirea exacta a limitelor tumorii, amplasarea precis! acateteruJui si evitarea complicatiilor rezultatc din folosireadozeJor de sterilizare ~ necroza severa a mucoasei ~ihemoragia fatala indus a de necroza tumorii.

    4 9

  • 5/10/2018 Medicina interna

    25/47

    BronhoscopiaCRIOTERAPIA consta in inghetarea tesuturilor cuajutorul uneisonde. careeste dcit! c u g az (NOsau azot Iichid) ., ,. . '

    efcctul congeHirii tcsuturilor este aparitia unei cristalizariextracelularc, cu deformarea celulelor ~iapoi, ocongelareintracelularii cu distrugerea'organitelor celulare ,.la perifcria' zonei apare un efect, de ~Otrombozii;. careobstrueazii complet vasele sanguine $1 large:?teana de

    actiune . , ~ rezultatul este 0 distrugere cu marglnt nete, nestngeriindA~care va fitreptat tnlocuita eu 0cicatrice fibro~a. A ,tehnica se rsalizeaza atiit pe hronhoscopuL 0 rigid cat ~t pefibrobronhoscoP Oavantaje: realizare facila pc fibrobro~oscop, nu neces~taanestexic general a , morbiditate redusa ~t"Pretde cost ~edus ,dezavantaje: ..efectul de dezobstructie aparein nmp ~tuneori sunt necesare sedinte repetate . 0 ,agentli de congelare utilizati sunt: azotul lichi~ (U$or ~eobtinut, sc pastreaza la temperatura'sa de satura~~~ 196?si oxidul nitros (depozitat la temperatura .ca~ercl In buteliide inalta presiune, in care se afla in stare lichida)echipamentul de crioterapte (criomasini) include:~ cons?La,crioelectrodul ~i0 linie de transfer care coneeteaza consolasi cilindrul de gaz cu electrodul , . .crioelectrozii pot fi rigizi, semirigizi -i flexibili; ~~me~edoua tipuri se util izeaza numai prin bronh~sco~ul rigid, intimp ce electrozii flexibili merg ~l prm canalulfibrobronhoscopului, da r necesitii un diametru mai mare alacestuia (aprox. 3 mm)

    50

    Tehnici Ii instrumente u t iJ i za te in pneumologie monitorizarea congelarii rcprezinta 0 problema si se

    bazeaza mult pe experienta endoscopistului (modificarea deculoare si de. consistenta a tesuturilor); metoda obiectivadisponibila actualmente pentru monitorizare este metodabioclcctrica, care se bazeaza pc modificarea impedanteitesuturilor in cazul cristalizarii complete a mediuluiextracelular

    crioterapia prin fibroscop are 0 durata mai lunga (45 - 60min.), deoarecc crioelectrodul flexibil arc putere decongelare mai mica si se reincalzeste mai grcu decat eelrigid

    eel mai avantajos tip de leziune pentru aceasta terapie estcleziunea polipoida, benigna san maligna

    tehnica: varful metalic al electrodului estc impins in tumorasi se produce 0 congelare circumfcrentiala; sc practice trcic~c1uricongelare-con gelare, in fiecare punct deimpact eutumora, p a n a la congelarea intregii suprafctc vizibile atumorii -: _., .

    .. in cazul leziunilor infil trative, crioterapia se util izeaza pliocontact lateral, tangential, en repetarea endoscopiei la 8 - 10zile pentru evaluare

    indicatiile se refers la tratamentul simptomatic, hcrnoptizia';. cauzata de 0 leziune vizibila flind 0 indicatic majora (prin

    efectul hemostatic al ftigului); dispneea poate fi influentatadar efectele nu sunt imediate, ceea ce contraindicautilizareametodei in rezolvarca unei insuficiente respiratorii acute~~r:'-prin obstructie. ~ , : . . ' s e indica in tratamentul rumorilor maligne in scoppaleativ;cand chirurgia este contraindicata, se poatefolosi inttatamentul turnorilor carcinoidc .

    51

  • 5/10/2018 Medicina interna

    26/47

    Bronhoscopfu o altA indicatie este prezenta tesutului de, granulatie $1tumorile benigne (exceptand lipo~eie~. .. ,uneori se poate folosi in extragerea corpilor straini,

    utilizfind efectul de aderen ta Ia 0 suprafaja metalicainghetatii.

    L A SE RT ERA P IA consta In realizarea unei dezobstructii bronsice, priniradierea eu raze laser a leziunilor endobronsice

    eficienta ridicata, dezobstructie imediatamaterialul este scump, necesita 0 pregatire speciala aoperatori lor .se realizeaza prin fibroscopic rigida, sub anestezie generalaterapia laser ill bronhologie este posibila datoritidescoperirii proprietati i fibrelor opticc de a transmiteanumite radiatii laser (YAG-Nd ;;;;;argon and yttriumaluminium gamet~neodymium); accst tip de laser are 0putere suficienta pcntru a vaporiza tesuturile, produciind siun efect coagulant bun (Anexele 4, 5) ,indicatia principala: stenozele maligne ale traheei ~lbronhulor marl (ca metoda paleativa) _poate fi asociata cu plasarea endobronsica a unui stent, careva asigura ulterior si penneabilizarea zonei respectivealte indicatii se refer! la tumori benigne si.stenoze trahealeiau-ogene. .' .complicatiile maiore sunt hipoxia i hemoragia, care trebuiecorectate prompt prin aspiratia sangelui ~i controlulventilatieialte complicatii mai p ot fi perforarea ca ilor aeric ne euemfizem mediastinal, pneumotorax sau infectie.

    52

    Tehnici # instrumente ut il i zate in pneumologieELECTROCAUTER1ZAREA

    este 0 metoda terapeutica cndoscopica ce utilizeaza curcntide inalta frecventcl . .

    procedura se poate efectua util izand bronhoscoapele rigidesau fibrobronhoscoapele; bronhoscoapele rigide, rnetalice,.nu sunt inpiimantate si este necesar ca varful electrodului sanu vina in contact eu sistemul optic sau cu peretele.. bronhoscopuluispentru a .evita scurgerilc de curent. Nolleg ene ra ti i . .de instrumente flexibile beneficiaza de 0 bunsizolare electrica ~inu au in component a structuri metalice

    sunt disponibile d if er it e t ip u ri de electrozi: unipolari (ceimai comuni), care- potfi rigizi sau flexibili; cei flexibili potfi aimpli cu vfirf rotunjii, L ip bisturiu, pense sau anse des a r m a . Prin electrozii unipolari circula curentul de inaltaf re cv en ta i n te su tu ri ~i este evacuat prin intennediul unuielectrod plat, neutru (acesta trebuie s a aiba un contactsuficient de extins eu tegurncntul, pentru a evita riscularsurilor eutanate) (Anexa 3)

    generatoarele de curent de inalta tensiune au un senzor demonitorizarc continua a circuitului de inalta tensiune siavertizeaza, prin semnale luminoase sau sonore, depasireavalorilor limita; unele indica puterea (in watts), fiindprogramabile inaintea procedurii

    pacientul va fi asezat pe un pat, lara a veni in contact euparti metalice $i nu va avea asupra sa obiecte di n metal(pentru a asigura izolarea)generatorul va fi pus pe controlul automat in vcdcrearealizarii unci coagulari blande, cu posibilitatea de a variaintensitatea curentului; puterea necesara pcntru distrugerealeziunilor este de aprox. 40 - 60 W

    53

  • 5/10/2018 Medicina interna

    27/47

    Rronhoscopia electrodul este introdus in canalul bronhoscopului ~irebuies a depaseasca capatul distal al acestuia el l aprox, 2 ern;

    varful clectrodului trebuie s a vinain contactcu leziunea nu se va administra oxigen in timpul procedurilor care

    produc arc electric sau scantei g eneratorul de ina1ta frec ventA este activat el i 0 pedall $i

    tesutul este inciilzit la 70 - 100 de grade sidistrus .imediatprin vaporizare indicatia principala estc hemoptizia cauzata de 0 leziunevizibila; dispneea poate fi ameliorata semnificativ, inclusivIn unelc cazuri de insuficienta rcspiratorie acuta (efectcleprocedurii sunt imediate) indicata in tratamcntu\ tumorilor maligne primare 'sausecundare, in rezectia polipilor cu baza ingusta deimplantare (eu electrozi tip ansa); leziunile eu bazalarga sepot opera cu electrodul simplu sau ell eel tip bisturiu complicatia eea mai frecventa estc sangerarea, care poate fioprita prin tormocoagulare; poate produce si deprogramareapace-maker-elor cardiace, inducand aritmii.

    5 4

    PULSOXIMETRIA

    DEFINITIE / DESCRIEREA PROCEDURIIPulsoximetria este 0 metoda rapida si noninvaziva de

    dete~inarc a saturapei sangelui periferic eu oxigen (Sp02).:, ~lzand astfel 0 estimare a. saturatici arteriale a.: ,. oxihemoglobinei (Sa02)' Procedura se bazeaza pe diferenta

    absorbtiei .luminii rosii de catre oxihemoglobina si - rcspcctiv-' r-: hemoglobina redusa ~i sc realizeaza cu ajutorul

    pulsoximetrului, care utilizeaza un sistem fotoelectric.Metoda poate fi practicata atat in spitalc si cabinete. medicale, cat si la domiciliu.

    ..:.INDICA TIl: . ~ ; i .monitorizarea saturatiei arteriale. a oxihemoglobinei (cand

    ~urarea direct! a Sa02 nu este disponibila sau accesibila, in timp util) ,:' ~r~...:~~.esitatea,cuantificarii .raspunsului saturatiei arteriale a::,"';""oxihemoglobinei la interventiile terapeutice sau in cursuli : " : . procedurilor diagnostice (ex. bronhoscopie), . : t ,~~pectarea regulamentelor .$1recomandarilor grupurilor de.j.:'~ lucru ' .',.,..cfind se cere 0 monitorizare prelungita ~i continua (ex. in

    timpul somnului, efortului, bronhoscopiei)55

  • 5/10/2018 Medicina interna

    28/47

    Pulsoximetria cand evaluarea echilibrului acido-bazic si/sau a Pa02 nu

    este necesara,CONTRAINDICATII RELA TIVE necesitatea de masurare continua a pH-ului, a PaC02, a

    hemoglobinei totale $i a hemoglobinelor anormale.RlSCURILE METODEI obtinerca unor rezultate fals-negative pentru nipoxemie

    si/sau a unor rezultate fals-pozitive pentru nonnoxemie sau'hiperoxemie, care pot conduce la un tratament inadecvat alpacientului leziuni tisulare survenite la locul de masurare ca urmare autilizarii inadecvate atraductorului (durere la presiune prin'aplicare prelungita, $O C electric ~iarsuri prin substituirea detraductori incompatibili tntre instrumente).

    UMITELE DISPOZ/TIVULUIFactorii sau situatiile care pot afecta citirea,

    precizia, performanta $i apliearea unui pulsoximetru includ: artefacte de miscare hemoglobine anormale (carboxihemoglobina CORb,

    methemoglobin a - metHb) colorantl intravasculari expunerea celulei fotoelectrice a oximetrului Iaambianta, in timpul masurarii

    perfuzie tisulara diminuata tegumcntc pigmcntatc56

    Tehnic! 1; instrumente u t iJ i zaJeIn pneumologie.,' p re ze nta la cu lui d e u ng hiiI . incapacitatea de a detecra saturatii < 83% eu aceeasi

    acuratetecu care se detecteaza saturatiimai inalteincapacitatea de acuantific~ gradul d~ hiperoxemic prczenthiperbilirubinemia s-a dovedit a DU afecta acuratetea citirii:~Sp02. . .

    . .. VAUDAREA REZULTATEWR PULSOXIMETRIEIPentru a valida citirile pulsoximetrului se evalueaza

    .concordanta dintre SpOl si saturatia arterials a:' oxlhemoglobinei (SaOl)~ obtinuta prin masurarc directa ._I aceste masuratori trebuie initial efectuate simultan ! , I i apoi:.reevaluate periodic, in functie de starea clinica a pacientului.

    Pentru a asigura corecdtudinea ingdjirilor medicale. bazate pe determinarilc SpOt se respecta:. alegcrea adecvata a traductorului si amplasarea lui corecta. : ; : _ .1 recomandarile specifice ale producatorului

    , ! ' : . : ; ~ i : se "asigura c: l dispozitivul detecteaza 0 unda adecvata aII pulsului

    in timpul oximetriei continue, echipamentul trebuie legat desisternele de monitorizarc la pat a semnelor vitale si sefixeaza alanna (HiILow)

    . Rezultatele misurarii SpOl'trebuie consemnate in fisa..;medicala a pacientului, incluzand si conditiile detaliate in care... obtinut aceste citiri:

    (, 'data, ora, rezultatul citiri i; pozitia pacientului, nivelul de'activitate ~i locul; 'in timpul monitorizarii, trebuie sa existeasigurarca c a nivclul de ectivitarc al pacicntului cste eel

    I recomandat de medic57

  • 5/10/2018 Medicina interna

    29/47

    Pulsoximetria_ p recizarea oricarui aport sup lim entar de oxig en si a tipului,de sursa utiLizatl. .locul de amplasare a traductorului si t ipul acestuia.

    modelul aparatului (daca sunt disponibile mai multe tipuri)valorile plf-ului arterial, Pa02 si PaC02 obtinute simultan ~ivalorile COHb, metHb si 02Hb obtinute prin determinaredirect! (daca determinarile directe nu au fost simultane cup ulso xu ne tria se v a p re ciza c a re zu lta te le acesteia ..d in urmanu sunt validate)stabilitatea valorilor citite (durata timpului de observatie sigradul de variatie)evaluarea clinica s ub ie ctiv a a perfuziei tisulare La locul de;masu ra re ( ci an o za , temperatura cutanata)concordanta intre frecventa cardiaca determinata depulsoximetru, cea determinata palpator si eea de peosciloscopSp02 m asurata ar trebui s a re fle cte sta re apacientuluidocumentarea rezultatelor, interventia terapeutica sauabsenta acesteia si/sau deciziile clinice bazate pe valorileSp02 trebuie notate in fisa medicala.

    Tehnici si lnstrumente uti/kate II I pneumologieFRECVENTA DETERMINARILOR SpOt

    Dupa obtinerea initial a unor valori concordante intreSaOl si. Sp02~' frecventa determinarii Sp02 (continua sauintermitenta) depinde de. statusul clinic al pacientului, deindicatiile procedurii ~i de recomandarile ghidurilor existente.De exemplu, monitorizarea continua a Sp02 poate fi indicatape durata unei bronhoscopii , pcntru detectarca episoadelor dedesaturare, in timp ce 0monitorizare intermitenta (spot check)poate fi suficienta pentru evaluarea eficacitatii terapiei continuecu oxigen, in cazul unui pacient stabil postoperator,

    Trebuie totusi subliniat eli masurarea directa a Sa02. este necesara ori de cate o n Sp02 nu conrirma sau nu verifica. suspiciunile legate de starea clinics a pacientului.

    ECHIPAMENT

    pulsoximetru si accesoriile acestuia: (traductori.dimensiuni adecvate) (A n ex a 1 4) oximetrul trebuie validat dc producator prin comparareavalorilor sale (respectiv curba sa de calibrate) cu valorilesaturatiei oxihemoglobinei obtinute .prin . determinari]directe.

    58

    CONTROLULINFECTllLOR

    Nu sunt necesare precautii speciale, ci doar cele universalc:"d.acatraductorul este destinat utilizarii la mai multi pacienti,el trebuie curatat in conformitate eu recomandarileproducatorului.portiunea externa a monitorului trebuic curalatii ori de. cateori dispozitivul rimane in salonul unui pacient pentruperioade mai lungi, dod s-a murdarit sau cand a venit incontact cu organisme potential transmisibile,

    59 I

  • 5/10/2018 Medicina interna

    30/47

    E X P L O R A R E A F U N C T I O N A L AVENTILATORIE

    Masuratorile functiei ventilatorii 1npractica diagnosticade rutina constau in cuantificarea volumului de gaz continut de;plamani in anumite circumstante si rata la care este climinat dinplamani . Functia ventilatorie este masurata in conditii stance,pent ru determinarea volum elor pulm onate si in ' conditiidinamice, pentru determinarea dcbitelor ventilatorii fortate.

    INDICA TIl diagnosticul functional si 'etiologic al afectiunilor

    pulmonare teste de provocare ~ide expunere profesionala evaluare preoperatorie controlul cficacitatii terapiei evaluarea capacitati i de munca,CONTRAINDICATII pneumopatii inflamatorii acute.

    60

    Tehnici ~iinstrumeme uti/kate in pneumologieDETERMIN AR EA V OL UM EL OR PU LM ON AR E.. Volumele pulmonare' reprezinta cantitatea de aer care segaseste in plamani la diverse pozitii ale aparatului toraco-'pulmonar si se obtin prin metoda spirografica. Valorile seexprima in litri. ~is e c o re c te az a BTPS (body temperature an dpressure saturated with water vapor) (Anexa 17).~.' .capacitatea vitali' (CV) -reprezintA variatia volumului

    ..pulmonar intre pozitia inspiratoric maxima $i pozitia. e xp i ra to ri e max ima. .. '. subdiviziunile capacuatii vitale sunt:

    volumul curent (VT) - reprezinta volumul de acr inspiratsau expirat in timpul unui ciclu respiratorvolumul inspirator de rezerva (VIR) - reprezinta variatiade velum pulmonar intre pozitia inspiratorie de repaussi. poz i tia in sp i rato rie maximavolumul expirator de rezervi (VER) ~variat1a' de velumpulmonar intre pozitia expiratorie de repaus' ~i pozitiaexpiratorie maxima 'capacitatea inspiralorie (CI) - reprezinta volumul maxim

    ,;: de .aer care poate fi inspirat, de la pozitia expiratorie de repau:;" (CI=;VT+V IR ) ..

    ,~'.' capacitatea vitali fottat! (CVF) - se mascara pcI .;.; ~expirograma foqati

    :~;Celelaltevolume pulmonare nu se p ot masura eu ajutorulspirometrului, pentru eli ele includ volumul de g3.7.prczent in

    ., p llm A n i d up a 0 expiratie maxima, da r se pot determina prin: 'metoda dilutiei gazelor sau prin bodypletismografie. Aceste: ,' volume sunt urmiitoarele:. .' Lvolumul rezidual (VR)

    capacltatea reziduali functional! (CRF)

    .. ,", 1 0 ~ .It. ' ,: ,t.1

    "i

    :)

    G l .

  • 5/10/2018 Medicina interna

    31/47

    Explorarea func(umald venti la torie capacitatea pulmonari totala (CPT).METODE S f TEHNle] DE DETERMINAREMetodadllutiei gazelor

    Aceasta tehnica se efectueaza in circuit deschis sau .inchis ~i nec esita un g az care in mod norm al nu se ;gisc~tc inp l a r n a n (gaze insolubile, care nu difuzeaza lnsangc la nivelulmembranei alveolo-capilare si nu se dizolva in. tesutulpulmonar - He, Nt).

    Metoda de rutin! pentru de te rm in ar ea CRF e st e .me todadllupei heliului prin respiratii multiple in circuit inchis,

    Echlpamentul ncccsar consta in: spirograf cu circuit inchis sursa de heliu analizor al concentratiei de heliu sursa de oxigen dispozitiv de absorb tie a CO 2Principiul metodei:

    Subiectul respira un amestec de heliu (He) si aer dinspirograf iar heliul este diluat de catre gazul preexistent inplamani, p a o a la atingerca unui echilibru ..Cunoscand volumulrezcrvorului (spirograf) si concentratiile initial a si finala ale He,se poatc calcula volumul de' gez-prezeattn plitnini. Testulincepe cand plamanul se aft!'in pozitie expiratorie de repaus.Sursele de eroare tin de aparat, de cxaminator si desubiectul investigat:e variatii In volumul sistemului plaman-spirograf erori de citire a concentratiei heliului (datorate analizorului

    de gaze)62

    Tehnic i ~j instrumente u tU iz a te i n pneumo log ie. ~. lipsa de etan se itate a c irc uitu lu i (se traduce prin valori: I: crescute aleCRF) rnanipulare incorecta a aparatelor greseli de caleul . : : .J conectarea subiectului la aparat in alt moment dedit'!sIaIlitul expirului derepaus

    .;. instruire insuficienta a pacientului

    .~, prezenfa unor spatii aeriene slab comunicante (bule), care.due la subevaluareaCRF.

    . ;, Aceasti metoda are 0 acuratete mai mare in masurarea::volumelor pulmonare si, in plus, permite rnasurarea rezistentei: f1ux in c a il e aeriene (Raw)._.:.! Bodypletlsmograful este un dispozitiv complex, prevazut: 'ctHAnexa 16);" 0 cabina inchisa, transparentaunde este instalat pacientulpneumotahograful pentru masurarea fluxului de aer la

    ...: nivelul gurii ~i determinarea momentului sfarsituluiexpirului. ." piesa bucala cu obturator (inchis prin telecornanda de catre

    tehnician, sau automat la un punct preseleetat din ciclulrespirator)

    : ., computer flux-presiuneosciloscop - pentru redarea miscarilor ventilatoriiinsc ri p tor electronic In X-Y, pcntru reprezentarea grafica amiscanlor ventilatoriiinstrumente de ctalonare $i control al ctaloniirii

    '. :' (plctismografele computerizate permit etalonarea automataa traductorilor, utilizand factorii de coree tie din software)

    63

  • 5/10/2018 Medicina interna

    32/47

    Explora1 'eajunctionail i venti ll l ior ;eBodypletismografele sun t d e dou a tip uri: eu volum constant

    si presiune variabila (barometrice) san eu 'volum variabil sipresiune constanta (volumetrlee). , . , ..

    Principiul metodei (pentru masurarea VGT):Metoda determina volumul gazes intratoracic (VGT) care,

    la pozitia expiratorie de repaus, este ega! cu CRF. Subiectulat1at in eabina etansa, cu nasul pensat, este conectat printr-opiesa bucala la un pneumotahograf ell integrator de volum. Lasfarsitul unui expir de repaus se inchide.: pentruscurt timp,calea prin care aerul intra. in plamani $i se cere subiectului s afaca miscari ventilatorii rapide si superficiale -impctrivaobstacolului. Deoarece nu exista nici un flux acrian dinspre saninspre pletismograf, presiunea in toracc se modifica in timpulmiscarilor ,vcntilatorii , cauzand cornpresiunea ~i rarefactlagazului intrapulmonar si, simultan, rarefactia si compresiurieagazului din pletismograf. Prin masurarea modificarilor'"depresiune din pletismograf si de la nivelul piesei buca1e sepoateealcula volumul de gaz intratoracic folosind legea Boyle.

    Surse de eroare: vcntilatie eu frecventa mai mare de lIsee. (supraestimareaVGT)

    musculatura slaba a obrejilor ~ia buzelor coopcrare dificila tehnica gresita de inregistrarc etanseitate imperfect! a cabinei.Calculul VR: VR :: CRF ~VERCPT:;: CRF + CI sau CPT = CV + VR

    64

    Tehnici # i n st rumente u ti li zat e in pneumolog ieDETERM lNAREA DEBTTELOR VENTILATOR IJFORTATE

    Debitelc venti I atorii sunt marimi care evalueazaperformanta pompei de aer ~idepind de proprietatile rnecaniceale aparatului toraco-pulmonar, de forta dc contractie amusculaturii ventilatorii si de reflexclc pulmonare. Ele suntdeterminate in cursul inspiratiei sau expiratiei fortate sau incursul ventilatiei fortate. Rezultatul este 0marime expnmata indebite medii, adica volume raportate la timp, masurate pecurba volum-timp .a spirogramei sau in debite instantaneemaxime, raportate-Ia volumul pulmonar, masuratc pe curbaflux-velum.

    Debitele ventilatorii se exprima in lIs $i se corecteazaBTPS.

    -Pe expirograma maximl ,i foqati se detcrmina( An ex a 1 7) : volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)

    rcprezinta volumul maxim de aer expulzat din plamani inprima secunda a expiratiei fortate. Ulterior se poate calculaindicele Tiffeneau = VEMSxlOO/CV

    debitul mediu expirator maxim iotre 2575% din CVF(f'E}4'1!I.75%cv = forced mid expiratory flow sau MMEF = =maximal mid expiratory flow) debitul mediu expirator maxim intre 50 - 75% din CV(FEFS0-7S%cv)Debitele expiratorii si inspiratorii maxime instantanee soot

    evaluate pe bucla f lux-ve lum, tn sc r isa in timpul unor miscariventilatorii maxime ~i fortate, intr-un anumit moment almiscarii ventilatorii sau la un volum pulmonar dat, Aceste. debite se evalueaza prin pneumotahografie.

    65

  • 5/10/2018 Medicina interna

    33/47

    Explorarea func(ionali ventilatorieCurba tlux-velum expiratorie masoara debitele

    instantanee rnaxime raportate la VOIUlUt in cursul unei expiratiimaxime si fortate. Pe aceasta curba se pot masura: debltul expirator maxim instantaneu de vin (PEF) ,

    adica valoarea maxim! a fluxului atins in cursul expiratieifortate, pomind de la 0 inspirade complete

    deblteleexpiratorii maxlme instantaaee la 75%.,50% ,i25% CV (MEF,s, MEF50 si MEF25) - reprczinta dcbitulmaxim din momentul cand s-a eliminat 25%, 50% ~irespectiv 75% din CVF.Pe curba Dux-volum inspiratorie fOI1Bti se determine

    parametrii: debitul inspirator maxim lnstantaneu de virf (PIF) in

    punctul maxim de curbura a graficului debitul inspirator maxim instantaneu la 50% CV

    (MIFso)SPIROMETRIA

    Spirometria cste metoda cea mai larg utilizata pentrutestarea functiei ventilatorii, masurand CV .~i subdiviziunilesale (spirograma completa) (Anexa 17), VEMS si CVF(expirograma maxima si fortata) (Anexa 17).

    Masuratorile spirometrice se realizeaziicu diferite tipuride spirometre (Anexele 18, 19), prin doua metode:

    masurarea volumuluimas ur ar ea Duxu lu i

    Ambele semnale pot fi procesate pentru calculareaf luxului din volum ~i timp sau a volumelor din flux ~i t imp,Microcipuri Ie rnoderne, cu un software adecvat, permir ca66

    Tehnici Ii instrumente utilizate ill pneumologieaceste conversii s a se realizeze aproape instantaneu, dar suntposibile ~ierori in esantionarea ~i procesarea semnalelor.Spit"ollletrele pentru md$urorea volumului pot fi cu clopot sau eu piston/cilindru alunecator,

    transformand deplasarea fizica lntr-o inregistrare de velum miscarea dispozitivului, provocata de modificarea develum, cste folosita pentru inscriptionarea eu 0 penita pe 0

    hartie ce se deplaseaza eu 0 vitezacunoscuta (kimograf) aunei inregistriri grafice volum-timp (spirograrna) ; .

    . unele spirometre folosesc un dispozitiv digital sau unpotentiometru pentru a produce un semnal digital, respectiv,analogic, proportional ell schimbareade volurn; daca estenecesar, semnalul electric este trecut printr-un convertoranalog-numeric, apoi este procesat $i stocat de calculator

    in acest mod, fluxul poate fi calculat din diagrarna VOIUlll.-timp ~j poate fi, totodata, generata curba flux-limp sau flux- volum.

    Spirometreie caremiisoari.fluxul masoara si integreaza fluxul de aer pcntru a masura

    volumul, utilizand senzori de flux care se bazeaza pediferite principii (presiunea diferentiala,turbina rotativa,firul incalzit).

    Sp iromet re le b a za te p e m i isu ra rea p res iu n ii d if er en ti al e: principiul acestor dispozitivc este masurarea diferentei de

    presiune creata de 0 rezistcnta tlxA, plasata in calea fluxuluide aer, diferenta de presiune fiind: direct proportionala ellfluxul. .

    67

  • 5/10/2018 Medicina interna

    34/47

    ~lora,ea !unc(j0naJii ven ti /a toneSpirometrele care folosesc turbina rotar ivQ au 0 turbina rotati vi, care se roteste ell" 0 vileza

    p ro po rt io na la c u flu xu l c ar e 0 p un e i n m is ca re turbina intrerupe un fascicul de.lumina ce cade pe 0 celull"fotoelectrica, fiind contorizat numArulde rotatii, care-

    exprima fluxul prin intennediul unui factor de calibrarestabilit de catre produciitor.Spirometrele care folosesc firul incaizit

    opereaza pe baza unnitorului principiu; fluxul ide-aercircula pe Hinga un fir prin care trece un curent electric.care ti asigura 0 temperatura cons tan ta ;. c u ren tu l . dev inemasura fluxului prin spirometru.

    Spirometrele cu ultrasunete .au ca principiu misurarea timpului de raspuns. al unui

    fascicul ultrasonic intre emititor $i senzor presupun 0procesare de semnal complexa, nuau ncvoiede _.

    calibrare da r au nevoie de analizacomputerizatA asemnalelor

    corectiasemnalelor de flux. neliniar de 1 a aceste dispozitiveeste realizata autom at de u n'p rog ram . ' " ...,.Multe dintre spirometrele sensibile laflux sunt disponibile

    in dispozitive mici, portabilc, de m A n a ; Unele dintreele: suntvandute ca dispozitive de monitorizare, ieftine !S i robuste, da rlara prea mare acuratete, iar altele, ca dispozitive ded ia g no st ic , r obu st e ~icu 0 b u ni a c ur at et e,Ca ra ct er is ti ci le s pi romet ri ll ui i de al p en tr u p rt lc ti el z clbtica . este adecvat s a existe un spirometru standard pentru"

    "monitorizare" 'Ii unul pentru "diagnostic"68

    Tehnici ,; instrumente u t il i zaze in pneumologie sp irom etrele de tip "m onitorizare" adm it ca m asuratorile s a

    aiba 0 acuratete scazutii dar, fiind utilizate in accleasiconditi i , pot fi fo lo s it e p en tru aurmari p rog re sul p a c icnrulu iintimp :

    in conditii clinicc, unde accentul este plasat pe stabilireadiagnosticului corect, sum nccesare dispozitivecu 0acuratcte tnalta.

    Criterii esenliale (kazate p e c ri te ri il e EUropean Respiralo.r;ySociety)1 . domen iul de volum: 0 - 8 L2. domeniul de flux: - 12 12 LIs3. rezistenta: < 1,5 cmHzO.L/s4. usurinta in calibrare: ell seringa de 1 L sau de 3 L .5. graficul volum-timp in timp real (de preferat ~igraficul flux -v elu m, d e a se m en ea )6; posibilitatea de a stoca 0 copie a diagramei volum - timp siflux ~ volum, fie printr-o imprimanta directa, fie prmintermediul PC. 7. trebuie sli masoare urmatoarele valori: FEV1, FVC, VC,"PEF..8..corectia BTPS a tuturor volumelor* foarte multc spirometre sunt proiectate pentru piata SUA ~isebazeaza pe critcriilc American Thoracic Society (ATS). care

    , . sunt putin difcritc de cele pentru piata europeana.PEAK EXPIRATORY FLOW-metria (PEF-metria)

    Inregistreaza paramctrul peak expiratory flow (PEF) ,care este uti! ca indicator pentru aprecierea gradului deseveritate a unor boli respiratorii obstructive si ca reper pentru

    69