MEDICINA INTERNA - MANEJO DE LA ANEMIA DEL PREMATURO - DR. F. FARFÁN

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MANEJO DE LA ANEMIA MANEJO DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DEL PREMATURO ¿Cu ¿Cu á á ndo transfundir? ndo transfundir?

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MANEJO DE LA ANEMIA MANEJO DE LA ANEMIA DEL PREMATURODEL PREMATURO

¿Cu¿Cuáándo transfundir?ndo transfundir?

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VALORES MEDIOS HEMATOLOGICOS DE LAS VALORES MEDIOS HEMATOLOGICOS DE LAS CELULAS ROJAS DURANTE LA GESTACIONCELULAS ROJAS DURANTE LA GESTACION

SEMANAS DE GESTACIONSEMANAS DE GESTACION1212 1616 2020 2424 2828 34 TERMINO34 TERMINO

Hb (g/dL)Hb (g/dL) 8-108-10 1010 1111 1414 14.514.5 1515 1616Hct (%)Hct (%) 3333 3535 3737 4040 4545 4747 5555CRCR (10(1066/mm/mm33)) 1.51.5 2.02.0 2.52.5 3.53.5 4.04.0 4.44.4 5.15.1VCM (fl)VCM (fl) 180180 140140 135135 123123 120120 118118 118118RETIC (%)RETIC (%) 4040 10-2510-25 10-2010-20 5-105-10 5-105-10 3-103-10 3-43-4DIAM (DIAM ( ) )10.510.5 9.59.5 9.09.0 8.88.8 8.78.7 8.58.5 88

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Cambios Fisiológicos Postnatales en los Cambios Fisiológicos Postnatales en los Valores de HemoglobinaValores de Hemoglobina

1818

1616

1414

1212

1010

88

6622 44 66Al nacerAl nacer

Edad (meses)Edad (meses)

Infantes a Término Infantes a Término (>3000 g)(>3000 g)

Inf. Pretérmino Inf. Pretérmino (<1500 g)(<1500 g)

Con

cent

raci

ón d

e H

gb

Con

cent

raci

ón d

e H

gb

(gra

mos

/dl)

(gra

mos

/dl)

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Anemia de la PrematuridadAnemia de la PrematuridadCambios Postnatales en HemoglobinaCambios Postnatales en Hemoglobina

Ref: Dallman PR, Ref: Dallman PR, “Anemia de “Anemia de Prematuridad.” Prematuridad.” Ann Rev Med. Ann Rev Med. 1981; 32:143.1981; 32:143.

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ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADPerfil ClínicoPerfil Clínico

• Comúnmente afecta a infantes Comúnmente afecta a infantes ≤ 32s y 1500g≤ 32s y 1500g• Más profunda y temprana que la “anemia fisiológica”Más profunda y temprana que la “anemia fisiológica”• Puede alcanzar niveles subóptimos de Hgb para Puede alcanzar niveles subóptimos de Hgb para

mantener las demandas tisulares de O2mantener las demandas tisulares de O2• Normocítica – NormocrómicaNormocítica – Normocrómica• ““Nutricionalmente insensible”Nutricionalmente insensible”• Asintomáticos > sintomáticosAsintomáticos > sintomáticos• Mejoría espontánea a partir del 3Mejoría espontánea a partir del 3erer o 4 o 4to to mesmes

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Prematuridad y Transfusiones Prematuridad y Transfusiones en las Unidades Neonatalesen las Unidades Neonatales

Ref: Bifano, Clin Perinatol. 1995; 22:657Ref: Bifano, Clin Perinatol. 1995; 22:657

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ANEMIA EN EL INFANTE PREMATUROANEMIA EN EL INFANTE PREMATURO

Factores Causales/ContribuyentesFactores Causales/Contribuyentes

• CANTIDAD DE SANGRE OBTENIDA PARA PRUEBAS DE CANTIDAD DE SANGRE OBTENIDA PARA PRUEBAS DE LABORATORIOLABORATORIO

• VIDA MEDIA REDUCIDA DE LAS CELULAS ROJAS VIDA MEDIA REDUCIDA DE LAS CELULAS ROJAS

• CRECIMIENTO RAPIDO POSTNATALCRECIMIENTO RAPIDO POSTNATAL(Incremento Concomitante del Volumen Sanguíneo)(Incremento Concomitante del Volumen Sanguíneo)

• PRODUCCION INADECUADA DE ERITROPOYETINA PRODUCCION INADECUADA DE ERITROPOYETINA

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DEFICIENCIA FUNCIONAL DE DEFICIENCIA FUNCIONAL DE HIERRO EN EL INFANTE HIERRO EN EL INFANTE

PREMATURO (≤32s <1500g)PREMATURO (≤32s <1500g)

• Depósitos de hierro bajos al nacerDepósitos de hierro bajos al nacer• Limitada ingesta postnatal de hierroLimitada ingesta postnatal de hierro• Pérdidas concomitantes de hierro en las muestras Pérdidas concomitantes de hierro en las muestras

de sangre obtenidasde sangre obtenidas• Tratamiento con EPO Hu-r (acentúa ésta Tratamiento con EPO Hu-r (acentúa ésta

deficiencia funcional)deficiencia funcional)

Infantes prematuros de muy bajo peso (< 1500g) Infantes prematuros de muy bajo peso (< 1500g) son propensos a desarrollar un son propensos a desarrollar un estado de deficiencia estado de deficiencia funcional de hierrofuncional de hierro, como resultado de:, como resultado de:

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ANEMIA EN EL INFANTE PREMATUROANEMIA EN EL INFANTE PREMATURO

TEMPRANA: < 7-10 díasTEMPRANA: < 7-10 días• anemia aguda/subagudaanemia aguda/subaguda• ““anemia iatrogénica”anemia iatrogénica”

TARDIA: > 2TARDIA: > 2dada semana semana• anemia crónicaanemia crónica• ““anemia de la prematuridad”anemia de la prematuridad”(respuesta eritropoyética subóptima)(respuesta eritropoyética subóptima)

(( 32 s <1500g) 32 s <1500g)

Edad de PresentaciónEdad de Presentación

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Respuesta Eritropoyética SubóptimaRespuesta Eritropoyética Subóptima

Producción de EPO es primariamente hepática Producción de EPO es primariamente hepática (A término el 75% de EPO es hepático)(A término el 75% de EPO es hepático)

Respuesta eritropoyética hepática es menos Respuesta eritropoyética hepática es menos sensible a anemia e hipoxia tisularsensible a anemia e hipoxia tisular

Cambio a producción renal de EPO depende de Cambio a producción renal de EPO depende de edad post-concepcional (~42-43 sem.)edad post-concepcional (~42-43 sem.)

Progenitores eritroides normales y altamente Progenitores eritroides normales y altamente sensibles al estímulo eritopoyéticosensibles al estímulo eritopoyético

““Infantes prematuros anémicos muestran niveles Infantes prematuros anémicos muestran niveles bajos de EPO debido a producción inadecuada.”bajos de EPO debido a producción inadecuada.”

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ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADImpacto FisiológicoImpacto Fisiológico

Reducción en el transporte Reducción en el transporte sistémico de oxígeno (TSO)sistémico de oxígeno (TSO)

Disminución del oxígeno Disminución del oxígeno a nivel tisulara nivel tisular

““EL CONCEPTO DE OFERTA Y DEMANDA DE OEL CONCEPTO DE OFERTA Y DEMANDA DE O22””

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OXIGENACION TISULAROXIGENACION TISULARDemanda vs. OfertaDemanda vs. Oferta

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CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENOCONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO

• Hb Hb 15 g/dL 15 g/dL• pH pH 7.40 7.40• TT° ° 38°C 38°C

VOL

de

VOL

de

OO22

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TRANSPORTE Y ENTREGA DEL OXIGENO TRANSPORTE Y ENTREGA DEL OXIGENO A NIVEL TISULARA NIVEL TISULAR

Q

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TSO CríticoTSO Crítico

PP5050 bajo bajo

Mayor AS:PMayor AS:PCrecimientoCrecimiento

TSOTSO

AdultoAdulto

Recién NacidoRecién Nacido

VO

VO

22

●●

Relación entre Consumo de Oxígeno (VORelación entre Consumo de Oxígeno (VO22) ) y Transporte Sistémico de Oxígeno (TSO)y Transporte Sistémico de Oxígeno (TSO)

●●

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Respuestas Compensatorias• Mejorar la Entrega de O2

• Mejorar la Relación OFERTA : DEMANDA de O2

Consecuencias Agudas y Crónicas• Cuando Fallan los Mecanismos Compensatorios• Evidencia de Entrega Inadecuada de O2

INDICADORES FISIOLOGICOS INDICADORES FISIOLOGICOS DE ANEMIADE ANEMIA

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RESPUESTAS COMPENSATORIAS RESPUESTAS COMPENSATORIAS HemodinámicasHemodinámicas

• Taquicardia/Taquicardia/ Gasto cardíaco Gasto cardíaco Flujo sanguíneo sistémicoFlujo sanguíneo sistémico• Redistribución circulatoriaRedistribución circulatoria

RespiratoriasRespiratorias• Taquipnea/Taquipnea/ Esfuerzo respiratorio Esfuerzo respiratorio

Consumo de Oxígeno (VOConsumo de Oxígeno (VO22)) % Extracción de Oxígeno (VO% Extracción de Oxígeno (VO2 2 /TSO)/TSO)

Actividad Eritropoyética : Actividad Eritropoyética : EPO/Reticulocitos EPO/Reticulocitos

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CONSECUENCIAS AGUDAS Y CONSECUENCIAS AGUDAS Y CRONICAS DE LA ANEMIA SEVERACRONICAS DE LA ANEMIA SEVERA Disminución de actividad. LetargiaDisminución de actividad. Letargia Alimentación pobre. Crecimiento alteradoAlimentación pobre. Crecimiento alterado Respiración periódica. Apnea.Respiración periódica. Apnea. Disfunción multi-orgánicaDisfunción multi-orgánica Recuperación inadecuada / Reserva limitada a Recuperación inadecuada / Reserva limitada a

factores estresantes que incrementan el consumo factores estresantes que incrementan el consumo y demanda de oxígenoy demanda de oxígeno

Metabolismo anaeróbico y acidosis lácticaMetabolismo anaeróbico y acidosis láctica

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ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD

ManejoManejo• OBJETIVOSOBJETIVOS

Mantener niveles fisiológicos de CRSMantener niveles fisiológicos de CRS Limitar el número de transfusionesLimitar el número de transfusiones

• INTERVENCIONES Medidas anticipatorias y preventivas Transfusión de CRS concentradas Uso de la Eritropoyetina Humana

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ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD

Medidas Anticipatorias y PreventivasMedidas Anticipatorias y Preventivas

• Aumentar volumen de CRS al nacerAumentar volumen de CRS al nacer• Disminuir incidencia/severidad del SDRDisminuir incidencia/severidad del SDR• Minimizar pérdidas iatrogénicas de Minimizar pérdidas iatrogénicas de

sangre (pruebas de laboratorio)sangre (pruebas de laboratorio)• Evaluación periódica, clínica y fisiológica Evaluación periódica, clínica y fisiológica

de la anemiade la anemia• Establecer criterios fisiológicos definidos Establecer criterios fisiológicos definidos

para las transfusionespara las transfusiones• Minimizar exposición a múltiples Minimizar exposición a múltiples

donantesdonantes

““Valorar el Valorar el riesgo:beneficioriesgo:beneficio de las transfusiones” de las transfusiones”

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FRECUENTES EN PREMATUROS CON PESO < 1.5 Kg (~80%)FRECUENTES EN PREMATUROS CON PESO < 1.5 Kg (~80%)

Restablecer volumen sanguíneoRestablecer volumen sanguíneo

Corregir anemiaCorregir anemia Mejorar Transporte de O Mejorar Transporte de O22

MAYORIA DE TRANSFUSIONES : Primeras 2 semanas (~50%)MAYORIA DE TRANSFUSIONES : Primeras 2 semanas (~50%)

CRITERIOS NO BIEN DEFINIDOS PARA TRANSFUNDIRCRITERIOS NO BIEN DEFINIDOS PARA TRANSFUNDIR

Restitución? Restitución? Dificultad respiratoria? Dificultad respiratoria? SSííntomasntomas?? Niveles bajos críticos de hgb? Niveles bajos críticos de hgb?

ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADTransfusión de Células RojasTransfusión de Células Rojas

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Transfusión de Células Rojas en Transfusión de Células Rojas en Prematuros AnémicosPrematuros Anémicos

Criterios comúnmente usadosCriterios comúnmente usados Mantener HCT > 40% (45%)Mantener HCT > 40% (45%)

• Enf. Cardiopulmonar SeveraEnf. Cardiopulmonar Severa

Mantener HCT > 30%Mantener HCT > 30%• Enf. Cardiopulmonar Moderada (FiOEnf. Cardiopulmonar Moderada (FiO22 << 0.35) 0.35)• Para Cirugía MayorPara Cirugía Mayor

Mantener HCT > 25% (27%)Mantener HCT > 25% (27%)• Anemia SintomáticaAnemia Sintomática• Anemia asintomática (?)Anemia asintomática (?)

Ref: Bifano. Clin Perinatol. 1995; 22:657Ref: Bifano. Clin Perinatol. 1995; 22:657

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• Taquicardia (> 150/min)* Taquipnea (> 50/min)• Disnea. Respiraciones irregulares• Incremento en episodios de apnea/bradicardia*• Intolerancia alimenticia. Distensión abdominal*• Pobre succión. Pobre ganancia de peso *• Incremento en necesidades de oxígeno *• Actividad disminuida. Llanto débil• Elevación de Lactato sérico*

ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADAnemia SintomáticaAnemia Sintomática

(Manifestaciones Clínicas Posibles)(Manifestaciones Clínicas Posibles)

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PREMATURIDAD (<1500g) y ANEMIA MARCADAPREMATURIDAD (<1500g) y ANEMIA MARCADANiveles Bajos CrNiveles Bajos Crííticos de Hgbticos de Hgb

1.1. Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Pediatrics. 2005; Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Pediatrics. 2005; 115:1685115:1685

2.2. Kirpalanic H, Whyte RK, Andersen C, et al. J Pediatr. Kirpalanic H, Whyte RK, Andersen C, et al. J Pediatr. 2006; 149:301 (The PINT Study)2006; 149:301 (The PINT Study)

3.3. Bell EF. “Transfusion thresholds for preterm infants: Bell EF. “Transfusion thresholds for preterm infants: How low should we go?” J Pediatr. 2006; 149:287 How low should we go?” J Pediatr. 2006; 149:287

¿Cu¿Cuáándo transfundir prematuros asintomndo transfundir prematuros asintomááticos?ticos?

PrPráácticas Liberales vs Restrictivascticas Liberales vs Restrictivas

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¿Cu¿Cuáándo Transfudir al Prematuro ndo Transfudir al Prematuro AnAnéémico Asintommico Asintomáático?tico?

GUIAS EN BASE A EDAD POSTNATAL Y GUIAS EN BASE A EDAD POSTNATAL Y UMBRALES CRITICOSUMBRALES CRITICOS

De 1 a 7 dDe 1 a 7 díías de vida as de vida <11g/dL (o restituir c/ 10% <11g/dL (o restituir c/ 10% del vol. sang. en pdel vol. sang. en péérdidas iatrogrdidas iatrogéénicas)nicas)

De 8 a 14 dDe 8 a 14 díías de vida as de vida 9-10g/dL 9-10g/dL DespuDespuéés de la segunda semana s de la segunda semana <8g/dL <8g/dL

J.A. HERNANDEZJ.A. HERNANDEZ

Volumen de PGR a transfundir: 15 ml/kg por vez Volumen de PGR a transfundir: 15 ml/kg por vez (infusi(infusióón lenta 2-3 horas)n lenta 2-3 horas)

Ref: Adaptado de Gibson BE. Br J Hematol, 2004; 124:433Ref: Adaptado de Gibson BE. Br J Hematol, 2004; 124:433

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ANEMIA SEVERA EN EL PREMATUROANEMIA SEVERA EN EL PREMATUROCambios HemodinámicosCambios Hemodinámicos

Ref: Alkalay. Pediatr. 2003; 112:838Ref: Alkalay. Pediatr. 2003; 112:838

“…“….Un estado de gasto cardiaco elevado, no reconocible clínicamente ”.Un estado de gasto cardiaco elevado, no reconocible clínicamente ”

DVIFDDVIFD GCVIGCVI181817171616151514141313121211111010

≤ ≤ 2121 22-2622-26 > 27> 27

90%90%

LV

ED

DL

VE

DD

(mm

)(m

m)

Htc (%)Htc (%)

650650600600550550500500450450400400350350300300250250

≤ ≤ 2121 22-2622-26 > 27> 27

90%90%

LV

OL

VO

(m/k

g/m

in)

(m/k

g/m

in)

Htc (%)Htc (%)

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ANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO Y ANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO Y PRACTICAS RESTRICTIVAS DE TRANSFUSIONESPRACTICAS RESTRICTIVAS DE TRANSFUSIONES

Infantes prematuros con anemia severa, expuestos a Infantes prematuros con anemia severa, expuestos a esquemas restrictivos de transfusiones de CRS, esquemas restrictivos de transfusiones de CRS, muestran mayores posibilidades de sufrir muestran mayores posibilidades de sufrir eventos eventos neurológicos adversos seriosneurológicos adversos serios::• Hemorragias cerebrales intraparenquimalesHemorragias cerebrales intraparenquimales• Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular• Episodios recurrentes de apnea (leves a severas)Episodios recurrentes de apnea (leves a severas)

El posible efecto perjudicial de la práctica restrictiva de El posible efecto perjudicial de la práctica restrictiva de transfusiones es preocupante y necesita ser reevaluada.transfusiones es preocupante y necesita ser reevaluada.

Ref: Bell. Pediatr. 2005; 115:1685Ref: Bell. Pediatr. 2005; 115:1685

Efectos Neurológicos AdversosEfectos Neurológicos Adversos

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• Prevenir Anemia de la Prematuridad

• Disminuir Severidad de la Anemia

• Reducir Necesidad de Transfusiones

ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD

USO DE LA ERITROPOYETINA HUMANA USO DE LA ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE (EPOHu-r)RECOMBINANTE (EPOHu-r)

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Eritropoyetina Humana (EPOHu-r) Eritropoyetina Humana (EPOHu-r) En Anemia de la PrematuridadEn Anemia de la Prematuridad

Ensayo Clínico Controlado MulticéntricoEnsayo Clínico Controlado Multicéntrico

Ref: Shannon. Clin Perinatol. 1995; 22:627Ref: Shannon. Clin Perinatol. 1995; 22:627

EEUUEEUU

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ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADEficacia de la EPOHu-rEficacia de la EPOHu-r

• El uso de EPO en infantes prematuros <1500 gEl uso de EPO en infantes prematuros <1500 g• Es eficaz y seguroEs eficaz y seguro• Corrige el defecto eritropoyéticoCorrige el defecto eritropoyético• Modera el curso de la anemiaModera el curso de la anemia• Reduce el uso de transfusiones de CRSReduce el uso de transfusiones de CRS

(particularmente las tardías)(particularmente las tardías)• No hay ventajas entre uso temprano vs tardNo hay ventajas entre uso temprano vs tard ííoo

• Administración suplementaria de hierro es esencialAdministración suplementaria de hierro es esencial• El uso de EPO en la anemia de la prematuridad es una El uso de EPO en la anemia de la prematuridad es una

alternativa terapéutica, no una panaceaalternativa terapéutica, no una panaceaRef: Maier. NEJM. 1994; 330:1173; J Pediatr. 2002; 141:8Ref: Maier. NEJM. 1994; 330:1173; J Pediatr. 2002; 141:8 Shannon. Pediatr. 1995; 95:1Shannon. Pediatr. 1995; 95:1 Kotto-Kome. J Perinatol. 2004; 24:24Kotto-Kome. J Perinatol. 2004; 24:24

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ERITROPOYETINA HUMANA (EPOHu-r) ERITROPOYETINA HUMANA (EPOHu-r) EN ANEMIA DE LA PREMATURIDADEN ANEMIA DE LA PREMATURIDAD

INDICACION: Prevención de anemia severa en INDICACION: Prevención de anemia severa en prematuros de riesgo elevado (500-1250 g)prematuros de riesgo elevado (500-1250 g)

INICIO: Primera semana (Precoz), 3INICIO: Primera semana (Precoz), 3rara semana (Tardío) semana (Tardío) DOSIS: 750 UI/k/sem (500-1500) DOSIS: 750 UI/k/sem (500-1500)

(Dosis semanal dividida en partes iguales x3 por semana)(Dosis semanal dividida en partes iguales x3 por semana) DURACION: 6 semanasDURACION: 6 semanas ADMINISTRACION: E.V. o subcutáneaADMINISTRACION: E.V. o subcutánea Fe++ SUPLEMENTARIO: 4-6 mg/k/día (2-8)Fe++ SUPLEMENTARIO: 4-6 mg/k/día (2-8) DOSIS DE PRISA: 600-750 UI/k/día x 7-10 díasDOSIS DE PRISA: 600-750 UI/k/día x 7-10 días

Esquema TerapeúticoEsquema Terapeútico

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ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADConclusionesConclusiones

1.1. Frecuente en prematuros Frecuente en prematuros 32s, 32s, 1250g 1250g2.2. Multifactorial. Deficiencia EPO el factor más importanteMultifactorial. Deficiencia EPO el factor más importante3.3. Casos severos pueden alcanzar niveles de Hgb 7-8 g/dL Casos severos pueden alcanzar niveles de Hgb 7-8 g/dL

(asintomáticos > sintomáticos)(asintomáticos > sintomáticos)4.4. Impacto fisiológico Impacto fisiológico deficiencia O deficiencia O22 tisular tisular

5.5. Los objetivos del manejo están dirigidos:Los objetivos del manejo están dirigidos:i.i. Mantener niveles adecuados de HgbMantener niveles adecuados de Hgbii.ii. Reducir el número de transfusionesReducir el número de transfusiones

6.6. La transfusiLa transfusióón de PGR es el tratamiento mn de PGR es el tratamiento máás rs ráápido y pido y eficaz en la anemia severaeficaz en la anemia severa

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Conclusiones - 2Conclusiones - 27.7. El uso de EPO en dosis 500-750 UI/k/sem corrige el El uso de EPO en dosis 500-750 UI/k/sem corrige el

defecto eritropoyético y modera el curso de la anemiadefecto eritropoyético y modera el curso de la anemia8.8. El uso de hierro suplementario es esencial (4-6 mg/k/d)El uso de hierro suplementario es esencial (4-6 mg/k/d)9.9. El número final de transfusiones dependerEl número final de transfusiones dependeráá de: de:

i.i. Reducción en pérdidas iatrogénicas de sangreReducción en pérdidas iatrogénicas de sangreii.ii. Institución criterios estandarizados para transfusionesInstitución criterios estandarizados para transfusionesiii.iii. El uso selectivo de EPOEl uso selectivo de EPO

10.10. La combinación de estas intervenciones producirá los La combinación de estas intervenciones producirá los mejores resultados (< transf. tardmejores resultados (< transf. tardíías)as)

11.11. Normas muy restrictivas para transfusiones pueden ser Normas muy restrictivas para transfusiones pueden ser perjudicialesperjudiciales

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