Medicina Interna: Obesidad

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OBESIDAD

OBESIDADELENA MARIA USECHE HENAOLAURA PALACIO GUZMANOSCAR ANDRES VILLA VILLA

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TEMAS A TRATARIntroduccinEpidemiologaFisiologa y FisiopatologaEtiologaOtros Sds. EspecficosPatogeniaConsecuencias patolgicasValoracin de la obesidadCondicin FsicaPatologas asociadasTratamiento

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INTRODUCCINNO es una medida directa de adiposidadIMC (Peso/Talla 2 = kg/m2)Antropometra (grosor de pliegue cutneo)Densitometra (peso bajo el agua)Estado de exceso de masa; tejido adiposoDirectamente definido a travs de su relacin morbilidad mortalidad

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INTRODUCCIN Intraabdominal + Subcutnea Abdominal

Resistencia a la insulina / DMHTAHiperlipidemiasHiperandrogenismo (Mujeres)Depsito de Inters ?

ndice de cintura caderaDISTRIBUCIN DEL TEJIDO ADIPOSO

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EPIDEMIOLOGAOMS (2014-2015)2,300 millones; sobrepeso700 millones; obesidadMujeresBajos estratos econmicosAfroamericanos y LatinosPases industrializados

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FISIOLOGA: ApetitoHipotlamo: impulsos nerviosos aferentes, hormonas y metabolitos expresin+ liberacin de pptidos hipotalmicos que se integran con vas de sealizacin serotoninrgicas, catecolaminrgicas, cabinoides y opiceos

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FISIOLOGA: Gasto energtico

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FISIOLOGA: AdipocitosPresentes en tej. adiposoAlmacenan exceso de energa en triglicridos (usada/no)

Clulas endocrinasLeptina

Citocinas (TNFalfa, IL-6)

Factores del complem. (D)

Productos protrombticos (inh.. activador del plasmingeno I)

AdiponectinaMayor sensibilidad a la insulinaProteccin vascularMs oxidacin de lpidosHomstasis de lpidosSensibilidad a la insulinaControl de TA Control de coagulacin

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FISIOLOGA: IntegracinEfectos importantes a largo plazo10-20 aos: + 7-9 kgREGULACIN DEL PESO CORPORALDESEQUILIBRIOS

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FISIOPATOLOGA: ObesidadTejido AdiposoCl. adiposas (lpidos)Componente estromtico/vascular (preadipocitos)

DESREGULACIN!!

Aumento de masa adiposa

Tejido Adiposo Obeso(Exceso lpidos + macrfagos infiltrantes)

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Sobrealimentacin Forzada

Apetito disminuyeGasto energtico aumenta

Fracaso por alimentos inadecuadosObesidad = ms alimentos que gasto energticoPrivacin de Alimentos

Prdida de peso

Apetito aumentaGasto de energa disminuyeDESEQUILIBRIOFISIOLOGA: Compensatoria

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ETIOLOGAHerencia:

AmbienteHambruna (impide total)Alimentacin inadeducada (muy grasa cultura)Estrato socioeconmicoPrivacin del sueo

EQUILIBRIO ENERGTICOFUNCIONES GENTICAS Y AMBIENTALES

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OTROS SNDROMES ESPECIFICOS

Obesidad central.HTA.Intolerancia a la glucosa.Aumento en la produccin de cortisol.[ ] urinaria es normal.Prueba de supresin normal en el 90 %.11-hidroxiesteroide Cortisona Cortisol.

Se la debe considerar al valorar obesidad.Se descarta con TSH.Gran parte del aumento de peso se debe al mixedema.

Sd de Cushing.Hipotiroidismo.

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OTROS SNDROMES ESPECIFICOS

Suelen engordar por sobrealimentacin para evitar hipoglicemias. Aumento de sustrato y estimulacin de almacenamiento por insulina.

Tumor, traumatismo o inflamacinAlteracin en la regulacin del hambre y la saciedad. Es probable que sea una causa ms frecuente de lo que se piensa.

InsulinomaTrastornos hipotlamicos

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PATOGENIA DE LA OBESIDAD HABITUAL

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PATOGENIA DE LA OBESIDAD HABITUALComen los obesos ms que los delgados? Origen de muchos debates.Dificultad para la medicin de la ingesta. Gasto energtico aumenta con la obesidad.Tejido magro metablicamente activo incrementa con la obesidad. Deben comer ms para mantener su mayor peso.

Cul es el estado del gasto energtico en la obesidad? Obesos > Delgado. La base fisiolgica sigue siendo prcticamente desconocida. Mutacin en receptor 3 podra asociarse a mayor riesgo de obesidad.Termognesis de la actividad sin ejercicio (NEAT) causa de 2/3 del aumento del gasto energtico.

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La leptina en la obesidad tpica

PATOGENIA DE LA OBESIDAD HABITUAL

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CONSECUENCIAS PATOLGICAS

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RESISTENCIA A LA INSULINA Y DM2

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TRASTORNOS DE LA REPRODUCCIN

VARONES Hipogonadismo.Conservacin de masculinizacin, libido, potencia y espermatognesis.

MUJERES Alteraciones menstruales Ovario poliquistico en mujeres obesas con oligoamenorreaMayor incidencia de CA uterino en obesas posmenopusicas

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Es un factor de riesgo (IAM, ACV, ICC)ndice cintura:cadera es el mejor factor predictorAsociada a HTA e intolerancia a la glucosaEfectos en la mortalidad femenina desde IMC >25Grasa abdominal predispone a enfermedad ateromatosa HTA en obesos es causada por:Aumento en la resistencia perifrica.Aumento del GC.Mayor retencin de sal.

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NEUMOPATA

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ENFERMEDADES HEPATOBILIARES

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CNCERVARONES

MUJERESAndrostenediona estrona

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ENFERMEDADES SEAS, ARTICULARES Y CUTNEASMayor riesgo de artrosis. Mayor prevalencia de gota.Acantosis nigricans. Fragilidad de la piel predispone a infecciones por hongos y levaduras.Mayor estasis venosa.

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VALORACIN DE LA OBESIDAD Identificar sistemticamente la obesidad.Brindar orientacin para la prdida sostenida de peso.Etapas: Interrogatorio centrado en la obesidad.Exploracin fsica para conocer el grado y tipo de ella.Problemas coexistentes.Nivel de condicin fsica.Disposicin de la persona para aceptar y practicar cambios en su estilo de vida.

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INTERROGATORIO CENTRADO EN LA OBESIDAD

Qu factores contribuyen a la obesidad del paciente?En qu forma la obesidad afecta la salud del individuo?Cul es el nivel de riesgo del sujeto, proveniente de la obesidad?Cules son los objetivos y expectativas del paciente?La persona est motivada para comenzar un programa de control y conservacin del peso?Qu tipo de ayuda necesita el paciente?

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EXPLORACIN FSICA

Peso.Talla.Circunferencia abdominal.IMC

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CONDICIN FSICAElemento de prediccin importante en la mortalidad por otras causas independiente del BMI y la composicin corporal

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PATOLOGAS ASOCIADAS

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TRATAMIENTO

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Objetivo Mejorar los cuadros coexistentes provenientes de la obesidad y aminorar el peligro q surjan a futuroSiempre se debe comenzar con modificacin al estilo de vidaUn objetivo realista de perdida ponderal inicial de 10% en un lapso de seis meses

CAMBIO DEL ESTILO DE VIDACostumbres alimentarias Actividad fsica Conductual Se disminuye 3 a 5 Kg de peso con la incorporacin de medidas usuales de cuidado

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Gua para la seleccin del tratamiento BMI > o = a 25Se recomienda revisiones peridicas de peso con asesoramiento del mantenimiento de peso (nutricional, fisico, conductual)El individuo desea adelgazar?Asesoramiento Evaluacin del motivo por el cual el paciente no quiere perder peso

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TRATAMIENTO: DietaDisminucin del consumo de caloras

La NHLBI recomienda disminuir el contenido calrico inicial de 500 a 1000 Kcal = a -0.5 a 1 kg de peso La composicin de macronutrientes de la dieta es variable, las mas completas se centran en la bsqueda de la salud y en la disminucin de riesgosLimitar consumo de colesterol a 300 mg/da Na+ menos de 2300 mg/daKcal= 40%-65% carbohidratos, 20%-35% de las grasas y el 10%-35% de las protenas Fibra vegetal: mujeres (25 g/da & +50 aos 21g) // varones (38g + 50 aos 30 g)

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Menos del 10% de las grasas deben ser saturadas }Densidad energtica=# Kcal que tiene un alimento por unidad de peso poca densidad SOPAS VEGETALES mejora peso se siente uno mas lleno 41

Control de porciones = de lo mas difcil Dietas bajas en carbohidratos y ricas en protenas (resistencia a la insulina??)Disminucin eficaz del BMI pero aumento de factores de riesgo coronarioDensidad energtica VLCD como opcin de tratamiento intensivo (13-23 kg de 3 a 6 meses) ( 800 Kcal en total y el 50% son provenientes de las protenas) Se recomienda en DM mal controlada, Hipertrigliceridemia, apnea obstructiva del sueo y edema perifrico sintomtico !formacin de clculos vesiculares aumenta si la perdida de peso es mayor a 1,5 kg semana!Tratamiento es acido ursodesicolico a razn de 600 mg/diaDisminucin del consumo de caloras

TRATAMIENTO: Dieta

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TRATAMIENTO: Actividad fsicaEl ejercicio por si solo tiene eficacia moderada para la perdida de pesoLa funcin mas importante es la conservacin de la perdida de peso2008 physical activity guildelines foro amrica recomend 150 min semanales de actividad fsica moderadamente intensa o75 min semanales de actividad aerbica energtica con episodios mnimo de 10 min Podmetro (conteo de pasos)Necesitan ser implementadas de manera gradual

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TRATAMIENTO: Conductual Tcnicas de vigilancia del propio paciente Platos mas pequeos, no comer en el automvil, frente a la TV y solo Apoyo social Medio social que incentive el nuevo estilo de vida que el paciente quiere adquirirRestructuracin cognitiva Pensamiento en si mismo mas positivo y realistaSolucin del problema

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TRATAMIENTO: FrmacoterapiaAnorexgenos de accin central Suprimen el apetito modificando la saciedad y el hambre Ventromedial y lateral del hipotlamo inhibiendo recapatacion de mono aminas Sibutramina = no guarda relacin con las anfetaminas (retirada de manera voluntaria en el 210 por IAM no letal y apopleja no letal)Frmacos de accin perifrica Orlistat: derivado inhibidor de la lipasa (lipostatina del Streptomyces toxytricini) es un inhibidor potente de reversibilidad lenta e impide hidrolisis de cidos grasos y monoacilgliceroles 120 mg 3 veces al daEsteatorrea Disminucion de vitaminas liposolubles Mucilago de Pysillum contraresta efectos