MEDICINA INTERNA SESION BIBLIOGRAFICA

17 – junio – 2.011

Dra. M. R. de Castro Losa Ser

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INTRODUCCION

Ø  Enfermedad grave, de difícil diagnóstico, elevada mortalidad sin tratamiento adecuado.

Ø  Lesión característica : vegetación Ø  Incidencia : aumenta con la edad Ø  Momento indicación quirúrgica : suele ser

controvertido Ø  Mortalidad operatoria aumentada si

infección activa. Ø  Valoración multidisciplinaria.

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INDICACIONES DE

CIRUGÍA

EN LA EI EN ACTIVIDAD

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INSUFICIENCIA CARDIACA

Ø  Regurgitación aórtica o mitral intensa

aguda (nivel evidencia Ev. A)

Ø  Indicación de cirugía valvular de urgencia.

Ø  Valoración evolutiva con ETE

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INFECCION PERSISTENTE

Ø  Segunda causa más frecuente (19 %)

Ø  Bacteriemia mantenida durante al menos 7 – 10 días en ausencia de otro foco o recaída a pesar de tratamiento antibiótico óptimo (Ev. B), sobre todo en EI izquierdas.

Ø  Fundamentalmente en infecciones por Staphyloccocus aureus

Ø  EI producida por hongos Brucella y Coxiella – indicación cirugía (Ev. A)

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ABSCESO PERIVALVULAR

Ø  Si prótesis mecánica, infección sobre válvula aórtica o gérmenes virulentos (S. aureus, hongos, pseudomonas) drenaje quirúrgico precoz (Ev. A).

Ø  Un absceso anular tiene implicaciones pronósticas. Cirugía técnicamente más dificultosa y reinfección más frecuente.

Ø  Formación de fístulas o alteraciones nuevas en la conducción (bloqueo AV alto grado) – (Ev. B)

Ø  Más frecuente en válvula aórtica.

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ENDOCARDITIS FUNGICA

Ø  Más frecuente en : q  pacientes UDVP q  cirugía cardíaca previa q  tratamiento prolongado con antibióticos q  inmunodeprimidos

Ø  Si endocarditis fúngica levaduriforme – indicación quirúrgica (Ev. B)

Ø  Si molariforme (Ev. A) Servic

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ENDOCARDITIS FUNGICA (CONTINUACIÓN)

Ø  Siempre tratamiento médico (caspofungina

asociada a anfotericina B o voriconazol IV durante 6 – 8 semanas)

Ø  Condiciona vegetaciones de gran tamaño y reducida penetrancia de antifungénico.

Ø  Se cura excepcionalmente con tratamiento médico.

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ENDOCARDITIS PROTESICA

Ø  2 – 5 % de EI.

Ø  Mortalidad más elevada por : q  Gérmenes más agresivos q  Mayor dificultad diagnóstica q  Mayor riesgo perioperatorio

Ø  Incidencia máxima a los 3 meses de la intervención en válvulas mecánicas y a los 12 meses en válvulas biológicas. Ser

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ENDOCARDITIS PROTESICA (CONTINUACIÓN)

Ø  Definición :

q  Presencia de al menos 2 hemocultivos positivos q  Evidencia clínica de EI q  Evidencia anatomopatológica en la intervención

quirúrgica q  Cultivo positivo de material extirpado.

Ø  Si EI precoz (antes de 12 meses) – indicación de cirugía (Ev. B)

Ø  Endocarditis estafilocócica (> 50 %) sobre válvula protésica (Ev. B)

Ø  Evidencia de fuga protésica perivalvular progresiva – indicación de cirugía (Ev. A)

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ENDOCARDITIS en MARCAPASOS y en OTROS DISPOSITIVOS

INTRACAVITARIOS

Ø  Portadores de marcapasos y desfibriladores. Ø  Factores predisponentes :

q  Diabetes mellitus q  Alteraciones dérmicas q  Malnutrición q  Neoplasias q  Inmunodepresión

Ø  Localizaciones: q  Bolsa del generador (2 – 5 semanas). q  Cables q  Desarrollarse sobre válvula tricúspide o sobre el

propio cable (33 semanas)

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ENDOCARDITIS en MARCAPASOS y en OTROS DISPOSITIVOS

INTRACAVITARIOS (continuación)

Ø  Prueba diagnóstica de elección ETE

Ø  Microorganismos más frecuentes : estafilococos (producción de biofilm)

Ø  Infección de cable de marcapasos y electrodos: recambio del dispositivo – disminuye mortalidad (del 31 – 66 % al 13 – 33 %) y tratamiento posterior antibiótico de 4 – 6 semanas. Ser

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EMBOLIA RECURRENTE

Ø  Indicación absoluta de cirugía en actividad

infecciosa (Ev. A)

Ø  Si primer episodio embólico y vegetaciones grandes y móviles (Ev. B)

Ø  Cirugía diferida 2 – 3 semanas tras ictus embólico y 4 semanas tras hemorrágico.

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VEGETACIONES MOVILES MAYORES de 10 mm.

Ø  Estafilococos o gérmenes gramnegativos (Ev. C)

Ø  Cirugía aconsejada únicamente si alto riesgo embólico.

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CASOS ESPECIALES Y

TRATAMIENTO DE

COMPLICACIONES

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ENDOCARDITIS DERECHA

Ø  Tasa curación con tratamiento médico: apr. 95 % Ø  Tratamiento quirúrgico : última opción Ø  S. Aureus : 50 – 70 % de los casos Ø  Steptococo y enterococo: 15 – 25 % Ø  Bacilos gramnegativos : 10 % Ø  Hongos : 3 – 10 % Ø  Alta complejidad en el manejo por comorbilidad

asociada Ø  Indicaciones específicas :

q  Microorganismos de difícil erradicación (pseudomonas, s. aureus, fúngica, …)

q  Vegetaciones valvulares con más de 2 cm. o la IC refractaria al tratamiento.

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ANEURISMAS MICOTICOS

Ø  Poco frecuentes : < 5 %

Ø  Localización más frecuente : cerebro en zonas distales de corteza y arteria cerebral media.

Ø  Si mayores de 1 -2 cm. : indicación quirúrgica

Ø  Control mediante angiografía.

Ø  Si se requiere cirugía valvular el aneurisma cerebral tiene que resolverse previamente.

Ø  La localización intraabdominal es de indicación de resección precoz.

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ABSCESO ESPLÉNICO

Ø  Frecuencia : < 5 %

Ø  Clínica : dolor, fiebre persistente, …

Ø  Tratamiento : drenaje guiado por TAC

Ø  Tratamiento instrumental : paso previo a cirugía cardíaca.

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ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

Ø  Causas :

q Tratamiento antimicrobiano previo.

q Agente causal que requiere técnicas microbiológicas específicas (grupo HACEK, Brucella, Legionella spp., Mycobacterium spp., y Coxiella burnetti)

q Endocarditis fúngicas (Candida spp., Aspergillius spp. y Cephalosporium spp.) Ser

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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Ø  En válvulas protésicas que desarrollan EI: no

contraindicada la anticoagulación.

Ø  Tras episodio neurológico agudo por fenómeno embólico metastático : indicado revertir la anticoagulación (aprox. 2 semanas).

Ø  Recomendación general de suspender anticoagulación oral sustituyéndola por heparina.

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CONCLUSIONES

Ø  Necesario conocer indicaciones y momento adecuado de la cirugía (de urgencia, en 1 – 2 días, o bien de forma electiva).

Ø  No existen dudas de indicación quirúrgica : q  desarrollo de Insuficiencia Cardíaca q  absceso perivalvular, fístulas y trastorno de la

conducción. q  portadores de prótesis mecánicas inestables. q  infecciones por gérmenes virulentos o

fúngicas Ø  En otras situaciones : tratamiento controvertido

que precisa abordaje multidisciplinar.

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