MEDICINA LEGAL

EDUARDO VARGAS ALVARADO

Editorial Trillas. 2da edicin. 1999. Mxico.

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MEDICINA LEGALINDICEMUERTE CADAVER AUTOPSIA MEDICOLEGAL LESIONES CONTUSIONES ACCIDENTES DE TRANSITO ACCIDENTES DE AVIACION ASFIXIAS MECNICAS HERIDAS CAUSADAS POR ARMA BLANCA HERIDAS CAUSADAS POR ARMA DE FUEGO TRAUMA TERMICO EXPLOSIONES MUERTE SOSPECHOSA 3 11 20 36 69 98 118 125 149 158 188 198 208

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MUERTEDesde un punto de vista simplista, la muerte puede definirse como el fin de la vida. Sin embargo, el anatomopatlogo distingue muerte somtica y muerte celular; el mdico legista considera muerte aparente y muerte real; el jurista acepta, a falta de la prueba que representa el cadver, el criterio de presuncin de muerte, y para todos, el avance tecnolgico de la medicina ha introducido el concepto clnico de muerte cerebral, tambin llamada muerte neurolgica (vase el cuadro 9.1). En esta obra, el tema se enfocar en sus aspectos mdicos, medicolegales y jurdicos. ASPECTOS MDICOS Para definir la muerte y considerar sus tipos conviene explicar el ciclo del oxgeno, como mecanismo que mantiene la vida. El mecanismo por el cual el oxgeno llega a los tejidos comprende cuatro niveles orgnicos: a) Centros vitales en el bulbo raqudeo, que mantienen los movimientos respiratorios y cardiacos. Muerte b) Los pulmones que, por una parte, reciben el oxgeno que trae el aire inspirado y, por otra, eliminan el bixido de carbono y otros productos de desecho que son expelidos por el aire espirado. c) La sangre, por medio de los glbulos rojos, se encarga de transportar el oxgeno a las clulas de todos los tejidos, y de ellas toma el bixido de carbono y los productos de desecho. d) El corazn y los vasos sanguneos impulsan y conducen la sangre de los pulmones a los tejidos, y de stos nuevamente a los pulmones. En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de la circulacin, la respiracin y el sistema nervioso central, los cuales mantienen el ciclo de oxgeno. El objetivo ltimo del impulso vital es la oxigenacin de los tejidos. TIPOS ANATMICOS DE MUERTE La muerte somtica es la detencin irreversible de las funciones vitales del individuo en conjunto. La muerte celular, en cambio, es el cese de la vida en el nivel de cada uno de los componentes celulares del organismo. Cuadro 9.1. Tipos de muerte Anatmico Muerte somtica Medicolegal Muerte aparente Clnico Estado Jurdico vegetativo Presuncin de

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Muerte celular

Muerte real

crnico persistente muerte Muerte cerebral Muerte Muerte

En efecto, la vida no se extingue al mismo tiempo en todos los tejidos. As, los cilios del epitelio respiratorio pueden conservar sus movimientos hasta por espacio de treinta horas, y los espermatozoides durante cien horas. Tambin puede observarse peristaltismo en los intestinos de la persona que acaba de morir. Por otra parte, durante las primeras horas del intervalo postmortem algunos tejidos conservan la capacidad de reaccionar ante estmulos mecnicos, elctricos y qumicos, condicin sta que se conoce como reaccin supravital. Se utiliza en la determinacin de la hora de la muerte, como se explica en el captulo 14. TIPOS CLNICOS DE MUERTE Jennet y Plum denominaron estado vegetativo crnico persistente a la condicin del individuo que debido a un severo dao del cerebro queda privado de toda actividad mental superior, pero conserva la actividad espontnea de la respiracin y de la circulacin. Antes de la dcada de los sesenta, el paciente en ese estado vegetativo solamente tena la perspectiva de la muerte somtica en cuanto cesara la actividad espontnea del corazn y de los pulmones. A partir de entonces, gracias a la aparicin de complejos mtodos de respiracin y circulacin artificiales, surgi la alternativa de la muerte cerebral. Cuadro 9.2. Causas del coma sobrepesado Afecciones Procesos vasculares, como hemorragias cerebromenngeas o inundacin ventricular Complicaciones neuroquirrgicas del encfalo o mdula Ruptura de neoformaciones vasculares, con hemorragia intracerebral o inundacin ventricular Traumatismos craneoenceflicos Eclampsia, accidentes broncoscpicos, etctera Procesos expansivos y compresivos intracraneanos Colapso cardiorrespiratorio transoperatorio Procesos encefalticos Porcentaje 22.50 21.25 16.25 13.75 10.00 8.75 5.00 2.50

Los precursores de este concepto fueron Mollaret y Goulon, en 1959. La llamaron coma sobrepasado y lo definieron como la "abolicin total de las funciones de la vida de relacin y de las funciones de la vida vegetativa". Se le otorg "una significacin clnica" y una "instancia ltima" (vase cuadro 9.2). Tiene significacin clnica porque la sobrevida slo es posible por medios artificiales como los que se enumeran a continuacin: a) Tcnica de control de la respiracin artificial, que pueden ser eficaces durante un tiempo prolongado.

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b) Tcnica de control de la circulacin, como la perfusin de noradrenalina, que son eficaces por tiempo limitado. c) Tcnicas de correccin de los desequilibrios electrolticos del medio interno, que pueden ser tiles durante largo tiempo. d) Tcnicas de regulacin de la hipertermia, eficaces por tiempo moderado. Es una instancia ltima porque el mdico asume el derecho de fijar el momento de la extincin de esa sobrevida artificial. Para ello le basta con interrumpir el control de la circulacin y de la respiracin. La muerte cerebral es un trmino introducido en la jerga mdica a partir de los aos 60, del cual son sinnimos muerte neurolgica y muerte enceflica. Puede definirse como "el cese irreversible del funcionamiento del cerebro (incluyendo el tronco cerebral), comprobado por normas aceptadas de la prctica mdica, y en el cual la circulacin y la respiracin solamente pueden mantenerse por medios artificiales o extraordinarios". Para el Comit Ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard (1968), los criterios para el diagnstico de esta condicin son: 1. Ausencia absoluta de respuesta a estmulos externos. Los estmulos ms intensos no deben despertar respuesta, ni siquiera aceleracin de la respiracin. 2. Ausencia de movimientos espontneos y de movimientos respiratorios. Debe verificarse por observacin no menor de una hora. Si se mantiene bajo respirador mecnico, se interrumpe durante tres minutos y se observa si hay algn esfuerzo por respirar espontneamente. 3. Ausencia de reflejos. Interesan no slo los reflejos osteotendinosos, sino tambin los reflejos profundos: a) Pupila dilatada, sin respuesta a estmulos luminosos. b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulacin auditiva con agua helada. c) Falta de reflejo corneal y farngeo. d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos. e) No debe haber evidencia de actividad postural. 4. Electroencefalograma isoelctrico. Para que el trazado plano tenga valor diagnstico, debe comprobarse: a) que los electrodos estn en la posicin correcta; b) que el aparato no tenga desperfectos; c) que el tcnico sea competente. Adems, es indispensable descartar hipotermia (temperatura corporal por debajo de 32.2 C) y depresin del sistema nervioso central por barbitricos. El examen debe repetirse a las 24 horas. Con posterioridad a esos criterios se ha demostrado que el traumatismo cerebral puede acompaarse de un electroencefalograma plano o casi plano, y ms tarde retornar a la normalidad completa. Por esta razn se han recomendado procedimientos adicionales.

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Uno de ellos es la ausencia de circulacin intracraneana. Para documentarla se ha empleado la angiografa con medio de contraste y la angiografa por perfusin de material radiactivo. La angiografa con medio de contraste tiene el inconveniente de ser un mtodo invasivo y de exponer al paciente a los efectos txicos de las sustancias yodadas que se utilizan. Por su parte, la angiografa con material radiactivo que emplea technetium 99m (Kuni y Rogge, 1986), ha adquirido gran popularidad debido a que se trata de un mtodo no invasivo y porttil. Sin embargo, se le ha criticado por no ser cuantitativo ni permitir la visualizacin de la circulacin de la fosa posterior. La tomografa computarizada con xenn es una tcnica relativamente nueva que combina la informacin anatmica de la tomografa con la medida de la circulacin local del cerebro (Darby, Yonas, Gur y Latchaw, 1987). Se obtiene una serie de imgenes durante la inhalacin de xenn estable, un gas radiopaco inerte y libremente difusible. La muerte cerebral es una entidad de carcter artificial, creada por la tecnologa mdica, con el propsito de mantener la oxigenacin en rganos destinados a trasplante. El periodo de muerte cerebral empieza en el momento en que es necesario recurrir a los medios artificiales (extraordinarios, segn algunos autores) para mantener la respiracin (respirador mecnico) y la circulacin (noradrenalina o dopamina). Conviene verificar esta condicin mediante la prueba de la apnea, o sea la ausencia de respiracin espontnea durante la interrupcin del respirador por tres minutos. Debe recordarse el clsico caso de Karen Ann Quinlan, una muchacha estadounidense de 21 aos de edad que cay en coma irreversible despus de ingerir una mezcla de gin y tranquilizantes durante una fiesta, celebrada el 14 de abril de 1975. Despus de un polmico trmite judicial, sus padres lograron que se desconectara el respirador mecnico para dejarla morir. Sin embargo, la joven sigui respirando espontneamente durante diez aos ms hasta su muerte. Esto demostr que sufra dao cerebral severo con estado vegetativo crnico persistente, y no una muerte neurolgica como se crey al principio. Debido a la necesidad de extraer los rganos para trasplante en un medio asptico, el cuerpo del donador debe ser trasladado a un quirfano, donde el mdico anestesilogo mantiene la oxigenacin. Para algunos, esta medida es motivo de confusin, y en ocasiones hasta se malinterpreta que una vez extrados los rganos tiles se desconecten los medios artificiales y se traslade el cuerpo a la morgue. Al respecto, debe recordarse que se trata de un cadver desde el momento en que su corazn dej de latir y sus pulmones de movilizarse espontneamente, e instruir sobre esta situacin al personal subalterno de la sala de operaciones. El otro aspecto que se ha de tener en cuenta es la hora de la muerte que debe indicarse en el certificado de defuncin. Esa hora corresponde al momento en que fue necesario recurrir a los medios extraordinarios para mantener la respiracin y la circulacin. A partir de entonces se est ante un cadver sometido a oxigenacin de sus rganos, para fines de trasplante. Las confusiones en torno al concepto de muerte cerebral o sus sinnimos, muerte enceflica y muerte neurolgica, son de carcter semntico. En realidad, no se trata de una variedad de muerte, sino de una variedad de sobrevida artificial.

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DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN NIOS Se considera que el cerebro del nio es ms resistente. Una indicacin especial merecen los recin nacidos, en quienes el criterio de muerte cerebral slo puede establecerse despus de siete das de sufrido el traumatismo neurolgico. Durante los primeros siete das de vida es difcil establecer la causa probable de coma, e incierta la validez de las pruebas de laboratorio. Estos problemas se acentan en los prematuros. Por estas razones, los criterios que se expondrn son aplicables slo a lactantes y nios hasta cinco aos de edad. Historia clnica. Deben establecerse en especial los trastornos txicos y metablicos, drogas hipnosedantes, agentes paralizantes, hipotermia, hipotensin y condiciones remediables quirrgicamente. Examen fsico. Debe llevarse a cabo de modo cuidadoso a fin de determinar la falla de la funcin cerebral. a) Deben coexistir coma y apnea. El paciente debe mostrar prdida completa de la conciencia, de la vocalizacin y la actividad volitiva. b) Ausencia de la funcin del tronco cerebral, que se define a partir de los siguientes datos: Pupilas dilatadas que no responden a la luz; ausencia de movimientos espontneos de los ojos y de aquellos inducidos normalmente por pruebas oculoceflicas y calricas; ausencia de movimientos de musculatura bulbar, incluyendo msculos faciales y orofarngeos, y ausencia de reflejos corneal, de tos y de succin; ausencia de movimientos respiratorios. c) El paciente no debe estar hipotrmico ni hipotenso, de acuerdo con la edad. d) Debe haber flaccidez en el tono y ausencia de movimientos espontneos o inducidos. e) Los resultados del examen han de permanecer consistentes con muerte cerebral durante todo el periodo de observacin y pruebas. Periodos de observacin de acuerdo con la edad. Los periodos de observacin son: Entre 7 das y 2 meses: dos electroencefalogramas con un intervalo de 48 horas. Entre 2 meses y un ao: dos electroencefalogramas con un intervalo no menor de 24 horas. Mayor de un ao de edad: periodo de observacin de por lo menos 12 horas. Si existe una condicin irreversible, el examen de gabinete no es necesario. Electroencefalograma. Deben efectuarse mediante tcnicas estandarizadas para la determinacin de muerte cerebral, con un periodo no menor de treinta minutos (es necesario recordar que la distancia entre los electrodos debe disminuir en proporcin al

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tamao de la cabeza del paciente). La prueba es confiable si se correlaciona con la evaluacin clnica y se emplea una tcnica satisfactoria. Angiografa cerebral por material radiactivo. Confirma la muerte cerebral cuando no se visualiza la circulacin cerebral en las arterias del polgono de Willys, aunque puedan visualizare en algn grado los senos venosos intracraneanos. La validez de esta prueba en lactantes menores de dos meses an se encuentra en estudio, lo mismo que la tomografa computarizada con xenn, la determinacin de la velocidad de la circulacin cerebral por Doppler, etctera. ASPECTOS MEDICOLEGALES TIPOS MEDICOLEGALES DE MUERTE Al mdico legista corresponde distinguir entre muerte aparente y muerte real. La muerte aparente consiste en prdida del conocimiento e inmovilidad, con actividad mnima o cese transitorio de la circulacin y de la respiracin. Es una condicin reversible si se efectan maniobras oportunas de reanimacin. Se ha observado en vctimas de asfixia, sncope, intoxicacin por barbitricos, apopleja, electrocucin e hipotermia. La muerte real, tambin llamada muerte verdadera, se ha definido como el cese irreversible de la circulacin, la respiracin y el sistema nervioso central. Esa detencin no siempre es simultnea en los tres sistemas. Por ejemplo, en anestesiologa es conocido el efecto de algunos frmacos que producen paro respiratorio, mientras el corazn sigue latiendo durante algn tiempo. En ciertas enfermedades del corazn puede sobrevenir primero el paro de este rgano, el cual, debido a su repercusin inmediata sobre la funcin respiratoria, a menudo se engloba bajo la denominacin comn de paro cardiorrespiratorio. En cualquier caso resulta afectado el sistema nervioso central, que es muy vulnerable a la falta de oxgeno. DIAGNSTICO CLNICO DE MUERTE En realidad, de acuerdo con Thoinot, la muerte es un proceso que afecta al organismo en conjunto. De los tres sistemas orgnicos que intervienen en la preservacin de la vida, derivan los signos que permiten diagnosticar clnicamente la muerte. De este modo, distinguiremos: a) signos del sistema nervioso central; b) signos del aparato circulatorio, y c) signos del aparato respiratorio. Signos del sistema nervioso central. Incluyen prdida del conocimiento, inmovilidad, flacidez y blandura de los msculos, prdida de los reflejos osteontendinosos y profundos y relajacin de los esfnteres. En la prctica interesa comprobar la ausencia de los reflejos oculares con dilatacin de las pupilas. Signos del aparato circulatorio. Derivan del cese del funcionamiento del corazn. Silencio cardiaco. Se comprueba mediante auscultacin, durante cinco minutos, en cada uno de los cuatro focos precordiales. Constituye el signo de Bouchut.

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Ausencia de halo inflamatorio en quemadura. Para ello se aplica algn objeto incandescente sobre el costado del trax o la planta del pie. Si el individuo est muerto, no se formar reborde inflamatorio en la zona de quemadura. Es el signo de Lancisi. Signo de la fluorescena. Requiere la inyeccin endovenosa de una solucin del colorante fluorescena (5 gramos en 50 mililitros de agua destilada). Cuando persiste la circulacin, la piel y las mucosas se tornarn amarillas y los ojos verdes, como esmeraldas. Es el signo de Icard. Ausencia de impulsa sistlico en la corriente sangunea. Puede comprobarse mediante la seccin de una vena del pliegue de flexin del codo. Si hay vida, la sangre fluir a presin. Cuadro 9.3. Comparacin de tipos de muerte y estado vegetativo Funcin Cerebral Circulatoria Respiratoria Estado vegetativo Dao severo (EEG plano) Espontnea Espontnea Muerte cerebral Dao severo (EEG plano) Artificial Artificial Muerte real Abolida (EEG plano) Abolida Abolida

Signos del aparato respiratorio. Consisten en la comprobacin de la columna de aire circulante por medio del funcionamiento de los pulmones. Ausencia del murmullo respiratorio. Para ello se ausculta sobre la trquea, inmediatamente por encima de la horquilla del esternn. Cuando hay vida, se escuchar el paso del aire. Ausencia de soplo nasal. Se comprueba por la falta de aliento que empae una superficie brillante colocada frente a los orificios de la nariz. Puede emplearse un espejo o el dorso del tambor metlico del estetoscopio. Es el signo de Winslow. Neumatoscopia o signo del hidrgeno sulfurado. Es la comprobacin de la salida de gases de azufre a travs de los orificios nasales. Se trata, en especial, de hidrgeno sulfurado que se origina por la putrefaccin postmortem, y cuyo inicio tiene lugar en los intestinos. Para su demostracin se emplea un pedazo de papel en el cual se han hecho unos trazos con acetato de plomo, que es incoloro. Los gases de azufre transforman el acetato en sulfuro de plomo, que es negro. Las similitudes y diferencias entre estado vegetativo, muerte cerebral y muerte real pueden sintetizarse de la forma que se muestra en el cuadro 9.3. ASPECTOS JURDICOS La legislacin civil de Costa Rica obliga a toda persona fsica a tener un nombre que la identifique, y tambin le otorga el derecho de poseer su domicilio. Como tal se considera el lugar donde ha establecido la sede principal de sus negocios e intereses, o a falta de stos, el lugar en que se halle. Si desaparece del domicilio se presume su ausencia. Sobre la posibilidad de que el ausente haya fallecido, el derecho establece los siguientes perodos: a) presuncin de

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ausencia; b) declaracin de ausencia, c) presuncin de muerte, d) terminacin de la persona fsica. Presuncin de ausencia. Las medidas que han de tomarse son de carcter provisional para resolver los problemas ms urgentes, porque se supone que en cualquier momento el individuo puede regresar o, al menos, tenerse noticias suyas. En caso de urgencia y a solicitud de la parte interesada o de la Procuradura General de la Repblica, o de haber poder que caduc o fuere insuficiente, se debe nombrar un curador para la administracin de determinado negocio o de todos ellos, si es necesario. Declaracin de ausencia. Una vez transcurridos dos aos a partir del da en que desapareci o desde sus ltimas noticias, cualquier interesado puede pedir tal declaracin. Si hubiese dejado apoderado general, el plazo se extiende a diez aos. En caso de que las ltimas noticias fuesen de grave enfermedad o peligro de muerte, los plazos mencionados se reducirn a la mitad. La reaparicin del ausente o las noticias sobre su existencia traern el cese de los efectos de la declaracin de ausencia. Presuncin de muerte. Se declarar por gestin de parte interesada cuando la ausencia ha sido continua durante veinte aos, contados a partir de su desaparicin, o diez aos desde la declaracin de ausencia o de los ltimos aos, o si se considera que el ausente ha cumplido ochenta aos de edad. Mediante esta declaracin, los herederos entrarn en posesin definitiva de los bienes. Terminacin de la persona fsica. La entidad jurdica de la persona fsica termina con la muerte de sta (artculo 18 del Cdigo Civil de Costa Rica). BIBLIOGRAFA ARFEL, G., "Problemes de la mort crebrale", Mdicine Lgale et Dommage Corporel, 1:47-57, 1970. BONNET, E. F. P., Medicina legal, 2a. ed., Lpez Libreros Editores, Buenos Aires, pg. 289, 1980. DARBY, J. M., YONAS, H., GUR, D. Y LATCHAW, R. E., "Xenon-enhanced computed tomography in brain death", Archives of Neurology, 44:551554, 1987. KAUFMAN, H. H. Y LUNN, J., "Brain Death", Neurosurgery, 19(5):850-856, 1986. KUNI, C. C. Y ROGGE, D. M. "Radionuclide brain perfusion studies in suspected brain death", Clinical Nuclear Medicine, 11:551-555, 1986. MOLLARET, P. Y GOULON, M. "Le com dpasse", memoire preliminaire, Revue Neurologies, 101(1):3-155, 1959.

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CADAVERLa Ley General de Salud de Mxico, en su artculo 314, define al cadver como "el cuerpo humano en el que se haya comprobado la prdida de la vida". Por su parte, el Cdigo Civil de Costa Rica estipula en el artculo 18 que "la entidad jurdica de la persona fsica termina con la muerte de sta". La palabra cadver deriva del latn (caedere, caer). Son sinnimos las expresiones occiso (del latn occis2rs, que muere violentamente), fallecido (fallere, morir) y difunto. Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de cambios que se denominan fenmenos cadavricos. Estos pueden clasificarse en dos tipos: tempranos o inmediatos, y tardos o mediatos. En los primeros, el cuerpo mantiene su morfologa macroscpica; en los segundos, sufre alteraciones hasta su completa destruccin, que es la evolucin natural de los fenmenos cadavricos. La excepcin la constituyen los fenmenos tardos conservadores, que interfieren en ese fin inexorable. FENMENOS CADAVRICOS TEMPRANOS Estos fenmenos son el enfriamiento, la deshidratacin, las livideces, la rigidez y el espasmo cadavrico. ENFRIAMIENTO CADAVRICO Tambin llamado algor mortis, obedece al hecho de que el cadver trata de igualar su temperatura con la del medio circundante. Y si sta es inferior a la temperatura corporal (37C o 99.6F), el cuerpo empezar a enfriarse desde el momento en que se extingue la vida. El enfriamiento empieza a manifestarse en las partes expuestas (cara, manos y pies); luego, en los miembros, pecho y espalda; a continuacin en vientre, cuello y axilas, y finalmente en las vsceras. Este descenso de la temperatura corporal se efecta a razn de 1C por hora durante las primeras doce horas, y a razn de 0.5C por hora en las segundas doce horas. En las escala de Farenheit, el promedio de enfriamiento es de 11/2 F por hora. Aceleran el enfriamiento la senilidad y la niez (un recin nacido iguala su temperatura con la del ambiente en 5 0 6 horas), caquexia, agona prolongada, hemorragia severa, desnudez, intemperie, fro ambiental. Por el contrario, el estado de buena salud, la enfermedad febril, el abrigo o ambiente caluroso retardan el enfriamiento. La insolacin, meningitis, ttanos, intoxicacin por estricnina, tifus, clera, intoxicacin por dinitrofenol constituyen anomalas. En estos casos, en vez de enfriarse el cadver puede experimentar aumento de su temperatura despus de la muerte.

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Importancia mdicolegal, la temperatura del cadver es un dato valioso para el diagnstico de muerte y el diagnstico de la hora del deceso o intervalo postmortem. DESHIDRATACIN CADAVRICA Se debe a la prdida de agua por evaporacin. En los nios pequeos, a causa de la gran proporcin de agua en su cuerpo, puede manifestarse por un descenso de peso, a razn de 8 gramos por kilogramo de peso, por da. Las principales manifestaciones de deshidratacin del cadver se hallan en los ojos, y constituyen los signos de Stenon-Lous y de Sommer. Signo de Stenon-Louis. Consiste en: 1. hundimiento del globo ocular; 2. prdida de la transparencia de la crnea, que se vuelve opaca; 3 formacin de arrugas en la crnea; 4. depsito de polvo, que le da aspecto arenoso ("tetilla glerosa"). Estas alteraciones aparecen a los 45 minutos en el ojo abierto, y a las 24 horas en el ojo con los prpados cerrados (fig. 10.1).Fig. 10.1. Deshidratacin cadavrica: signo de Sternon-Louis, que consiste en opacidad de la crnea y colapso del globo ocular.

Signo de Sommer. Llamado tambin de la mancha negra esclertica, consiste en un tringulo oscuro con la base en la crnea, y otras veces en una simple lnea oscura en el nivel del ecuador del ojo. Aparece primero en la mitad externa del ojo. Esta mancha se debe al pigmento de la coroides, que queda visible al volverse transparente la esclertica, por deshidratacin. Aparece en las partes no cubiertas por los prpados, entre las 3 y 5 horas (fig. 10.2).Fig. 10.2. Deshidratacin cadavrica: signo de Sommer, que consiste en una mancha negra en la superficie blanca de la esclertica al adelgazarse por prdida de lquido.

Otros signos de deshidratacin consisten en la desecacin de los labios, del glande y de la vulva. En reas de piel desprovistas de capa crnea, como el escroto, puede originarse apergaminamiento. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnstico de muerte; y 2. diagnstico de la hora de muerte (signo de Stenon-Louis). LIVIDECES CADAVRICAS Tambin conocidas como livor moros, son las manchas prpuras en la piel del cadver en el nivel de las partes que quedan en declive. En los rganos internos constituyen la hipostasia visceral (fig. 10.3).Fig. 10.3. Livideces cadavricas, que son manchas purpreas en la superficie del cadver a nivel de las partes declives, por distribucin de la sangre de acuerdo con la ley de la gravedad.

Cronologa. Aparecen aproximadamente a las tres horas de la muerte, aunque en el cadver de espaldas (en decbito dorsal) pueden verse, ya a la media hora, en la parte posterior del cuello. Durante las primeras doce horas de formadas obedecen a los cambios de posicin; en las segundas doce horas, pueden formarse nuevas manchas en

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la nueva posicin, pero las anteriores no desaparecen. Despus de las veinticuatro horas no se forman nuevas livideces y las existentes no desaparecen. Para comprobar si las livideces pueden modificarse, un recurso prctico consiste en comprimirlas con el dedo pulgar. Si la zona presionada se aclara, las livideces son an modificables (fig. 10.4). Las livideces se deben a la acumulacin de la sangre en el cadver, por simple gravedad. Mientras la sangre se mantenga lquida y dentro de los capilares, se modifican con los cambios de posicin.Fig. 10.4. Livideces cadavricas en codo, parte baja del muslo y piernas.

La fijacin de las livideces se ha explicado por la coagulacin de la sangre o por la compresin de los vasos sanguneos debida al endurecimiento postmortem del tejido adiposo (Fisher). Las livideces estn ausentes en las regiones donde hay obstculo a la circulacin. Por esta razn, faltan en las regiones escapulares, glteas, mamarias, etc., o en partes ceidas por la ropa. En las primeras, el obstculo a la circulacin se debe a la compresin de la piel entre la saliencia sea o la prominencia blanda y el plano duro en que descanse el cadver. En las otras partes se debe a la naturaleza apretada de la ropa interior. Morfologa. sta se divide en: 1. livideces en placas, por confluencia de manchas; y 2. livideces punteadas, en forma de pequeos crculos, por aumento de la presin dentro de los capilares, como en los miembros inferiores del ahorcado. Coloracin. El color prpura habitual se debe a la hemoglobina no oxigenada. Puede variar a rosado cereza en la intoxicacin por monxido de carbono; achocolatado en la metahemoglobinemia; rojo claro con la oxihemoglobina; rosado plido en los ahogados. Y aun pueden faltar si la persona se desangr. Diagnstico diferencial. Se impone distinguir livideces de equimosis. En las livideces, la sangre est estancada dentro de los capilares y, por lo tanto, si los seccionamos con el filo del bistur, este lquido fluir. En las equimosis, la sangre ha atravesado la pared vascular y se ha adherido a la trama de los tejidos circundantes, y por esta razn no puede fluir en el lugar de la incisin. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnstico de muerte; 2. diagnstico de la hora de la muerte; y 3. diagnstico de cambios de posicin del cadver. RIGIDEZ CADAVRICA Tambin llamada rigor mortis, consiste en el endurecimiento y retraccin de los msculos del cadver (fig. 10.5). Se debe a la degradacin irreversible del adenosintrifosfato (ATP), que en el cadver se convierte en adenosindifosfato (ADP) y adenosinmonofosfato (AMP).Fig. 10.5. Rigidez cadavrica, que consiste en el endurecimiento y retraccin de los msculos despus de la muerte.

Aunque afecta simultneamente a todos los msculos, la rigidez se manifiesta en primer trmino en aquellos de pequea masa. Por esta razn se observa inicialmente en los msculos de la cara y por ltimo en los de cada miembro inferior. Afecta tanto la

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musculatura estriada como a la musculatura lisa, ya sea superficial o profunda. Da lugar al estado de envaramiento del cadver, con discreta flexin de los miembros debido al predominio de los msculos flexores. En la musculatura lisa, origina la cutis anserina o "piel de gallina", a causa de la retraccin de los msculos piloerectores, y la rigidez del tero y la vejiga. Cronologa. Empieza a las tres horas de la muerte; es completa entre doce y quince horas, y desaparece entre veinte y veinticuatro horas. Progresin. Empieza por los msculos maseteros, orbicular de los prpados y otros msculos de la cara; sigue por el cuello, trax y miembros superiores. Finalmente, se manifiesta en el abdomen y en los miembros inferiores. La rigidez desaparece en el mismo orden citado; esto es, de cabeza a miembros inferiores. Su desaparicin coincide con el inicio de la putrefaccin. En este momento, la protena muscular se desnaturaliza y no puede mantener el estado de tiesura. Aceleran su aparicin. La actividad muscular previa a la muerte, condiciones convulsivantes (ttanos, estricnina) y la musculatura pobre en infantes y personas en estado de emaciacin. Tanto el calor como el fro promueven la rigidez precoz, pero mientras el primero acorta la duracin, el segundo la prolonga. Retardan su aparicin. El abrigo y la buena musculatura. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnstico de muerte; 2. diagnstico de la hora de la muerte. ESPASMO CADAVRICO Se denomina tambin signo de Puppe, y es la persistencia en el cadver de la actitud o postura que el individuo tena en el momento de la muerte. El espasmo cadavrico es un fenmeno poco frecuente. En la casustica del Departamento de Medicinal Legal de Costa Rica, hay seis casos en 23 mil autopsias. Se observa en traumatismos o enfermedades del sistema nervioso central o del aparato circulatorio, cuando la muerte sobreviene en plena actividad muscular. Se le considera una rigidez de descerebracin, y persiste hasta la aparicin de la putrefaccin. Puede ser localizada en un segmento corporal o generalizada a todo el cuerpo. La primera es ms frecuente. Es de gran utilidad en el diagnstico de suicidio, cuando se encuentra la mano empuando el arma con que se autoelimin (fgs. 10.6 y 10.7).Fig. 10.6. Espasmo cadavrico: persistencia de la actitud que tena el cuerpo o un segmento del mismo en el momento de la muerte. Fig. 10.7. Espasmo cadavrico: signo de gran valor en el diagnstico de suicidio, como en este caso en que la mano mantuvo empuada el arma.

El espasmo cadavrico se diferencia de la rigidez en que no va precedido de una fase de relajacin como ocurren en sta, sino que es inmediato al fallecimiento. La importancia medicolegal, es el diagnstico de forma de muerte.

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FENMENOS CADAVRICOS TARDIOS DESTRUCTORES Son la autlisis, la putrefaccin y la antropofagia cadavrica, que llevan a la destruccin completa del cadver. AUTLISIS Es la disolucin de los tejidos por enzimas o fermentos propios de las clulas. En este proceso no hay intervencin de bacterias. Los principales ejemplos son: 1. En la sangre, la hemlisis que empieza a las 2 y 3 horas. Explica la tonalidad rosada de la tnica ntima de las arterias al imbibirse de hemoglobina. 2. En la vescula biliar, el tono verdoso de toda la pared, que incluye el tejido heptico adyacente, por imbibicin de bilis. 3. En el pncreas, su reblandecimiento, friabilidad y borramiento de su estructura lobular normal. 4. En las glndulas suprarrenales, la medular se fluidifica. Esta condicin motiv el nombre de cpsulas suprarrenales que le asignaran los antiguos anatomistas. 5. En el timo, el reblandecimiento y cavitacin que se observa en los recin nacidos. 6. En el encfalo, la colicuacin, ms notable en recin nacidos y lactantes. 7. En el estmago y esfago, el reblandecimiento que afecta a la mucosa y aun a toda la pared, debido a la accin del jugo gstrico. Puede inducir diagnsticos errneos de lcera pptica perforada. 8. En fetos muertos retenidos, la maceracin y la imbibicin hemtica. PUTREFACCIN CADAVRICA Es la descomposicin de la materia orgnica del cadver, por accin de las bacterias. Despus de la muerte, la ausencia de agentes de proteccin del cuerpo facilita la diseminacin de las bacterias que, durante la vida, estn acantonadas en los intestinos. Ms raramente, estos microorganismos proceden del exterior y penetran a travs de una herida de la piel. Las protenas y los carbohidratos de la sangre constituyen el medio del cultivo natural. Los vasos sanguneos son las vas de difusin. El principal agente de la putrefaccin es el Clostridium welchii, que junto con el bacilo Putrdus gracilis y magnus son bacterias anaerobias, productoras de gases. Actan despus de que los bacilos aerobios (Bacilo subtilis, Proteus vulgaris y coli) han consumido el oxgeno que queda al morir, y de que los aerobios facultativos (bacilos Putrificus coli, liquefaciense magnus y vibrin colrico) han intervenido. Cronologa. La putrefaccin empieza a manifestarse a partir de las 20 a 24 horas de la muerte, en la capital de Costa Rica, que tiene una temperatura mxima promedio de 24C. En los litorales, comienza a partir de las 10 a 12 horas.

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En el nio y en el adulto, el proceso se inicia en la porcin cecal del intestino grueso. En el feto expulsado y en el recin nacido empieza por las fosas nasales y los ojos, porque las bacterias son tradas por las moscas que se posan en estas regiones para depositar los huevos. De una manera general, la putrefaccin se acenta conforme mayor sea la acumulacin de sangre. Esto explica su mayor desarrollo en las zonas de livideces, y es tambin la razn por la cual en el ahogado se destaca en el nivel de la cara y sobre el esternn. La coloracin verdosa inicial se debe a la sulfometahemoglobina y al sulfuro de hierro. Ambas sustancias derivan del sulfuro de hidrgeno, formado en los intestinos por las bacterias. Periodos. Los periodos de la putrefaccin son: a) cromtico (de una duracin de horas); b) enfisematoso (de das); c) colicuativo (de semanas), y d) de reduccin esqueltica (de aos). Periodo cromtico. Se distingue por cambios de color de la superficie corporal. Sus manifestaciones sucesivas son la mancha verdosa abdominal, por lo general en la fosa iliaca derecha o en ambas fosas iliacas (fig. 10.8); el veteado venoso, que es la visualizacin de la red venosa de la piel por imbibicin de la hemoglobina transformada. (fig. 10.9), y la coloracin del resto del cuerpo, que de verde oscila a negruzcoFig. 10.8. Mancha verdosa en cuadrante inferior derecho del abdomen. Es la primera manifestacin de la putrefaccin cadavrica. Fig. 10.9. Veteado venoso, que consiste en la visualizacin de la red de venas de la piel por la hemoglobina transformada a causa de la putrefaccin.

Periodo enfisematoso. Se caracteriza por la presencia de gases en los tejidos, como resultado de la accin de las bacterias anaerobias. La piel y los rganos macizos adquieren un aspecto y consistencia esponjosa. Se forman ampollas por el desprendimiento de la epidermis, que luego caer en colgajos, especialmente en palmas y plantas, incluyendo las uas. El abdomen, las mejillas, los prpados y el escroto se tornan prominentes. Hay saliencia de ojos, lengua y recto (fig. 10.10). En el caso de embarazadas, se produce la expulsin postmortem del feto, debida a la presin de los gases.Fig. 10.10. Periodo enfisematoso de la putrefaccin: a) hinchazn de tejidos y protrusin de rganos por los gases de la putrefaccin; b) un caso de expulsin postmortem del feto.

Periodo colicuativo. Consiste en la licuefaccin de los tejidos blandos. Al comienzo se observa en las partes bajas y luego en las superiores. Confiere a la piel un aspecto acaramelado (fig. 10.11).Fig. 10.11. Periodo colicuativo. La piel adquiere un aspecto acaramelado por la licuefaccin.

Periodo de reduccin esqueltica. Se conoce tambin por esqueletzacin. En Costa Rica se alcanza a los cinco aos, en cadveres sepultados en bvedas de cemento. En cadveres enterrados o abandonados a la intemperie, este periodo avanza hasta la pulverizacin, que suele ser completa en un lapso que oscila entre 5 y 50 aos.

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Aceleran la putrefaccin. La obesidad, las enfermedades spticas, la agona prolongada, los traumatismos extensos, el cadver a la intemperie o expuesto al agua. Retardan la putrefaccin. El enflaquecimiento, las hemorragias severas, la deshidratacin, las intoxicaciones por monxido de carbono, arsnico, y cianuro; el fro intenso, el clima seco y la sepultura en tierra. En cuanto a los rganos, la putrefaccin es rpida en el pncreas, bazo, hgado y riones; menos rpida en corazn, pulmones, msculo estriado y msculo liso; lenta en tero, prstata y tejido fibroso; y ms lenta an en huesos y dientes. Terminacin. Lo frecuente es la destruccin del cadver orno culminacin del proceso de putrefaccin, pero si se modifican las condiciones del medio, puede detenerse la descomposicin y virar hacia un fenmeno conservador. ANTROPOFAGIA CADAVRICA Es la destruccin del cadver debido a la accin de animales. Las moscas depositan sus huevos alrededor de la nariz, la boca, el ano, etc. Ms tarde se desarrollan las larvas, que son muy voraces; le sigue la fase de pupa y finalmente se originan las moscas adultas (fig. 10.12).Fig. 10.12. Antropofagia cadavrica. Larvas en el rostro.

Las hormigas producen erosiones en la piel, que semejan zonas de apergaminamiento (fig. 10.13). Las cucarachas actan de forma similar. Las ratas comen partes blandas de la cara y de las manos, y dejan una superficie corroda caracterstica. Los perros y los lobos suelen devorar en especial, los miembros inferiores. Fig. 10.13. Antropofagia cadavrica. Erosin de la piel por hormigas. Los peces mutilan y devoran cadveres sumergidos. Los peces pequeos tienen predileccin por el cartlago auricular, los prpados y los labios (fig. 10.14).Fig. 10.14. Antropofagia cadavrica. Destruccin de partes blandas por la accin de peces.

Los cuervos, zopilotes y otras aves atacan los cadveres abandonados a la intemperie, y suelen devorar las partes blandas de la cara y de toda la cabeza (fig. 10.15).Fig. 10.15. Antropofagia cadavrica. Partes blandas de la cara devoradas por aves.

La importancia medicolegal es hacer el diagnstico diferencial entre antropofagia cadavrica y traumatismo antemortem. FENMENOS CADAVRICOS TARDOS CONSERVADORES Son la momificacin, la adipocira y la corificacin. Tienden a preservar el cadver. MOMIFICACIN

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Es la desecacin del cadver por evaporacin del agua de sus tejidos. Condiciones. Las condiciones para su desarrollo son: a) Medio seco, calor y aire circulante. b) Cadver adelgazado o desangrado. c) Periodo mnimo de un ao. Como todos los procesos conservadores, puede desarrollarse desde el principio del intervalo postmortem o por variaciones de las condiciones del ambiente, a continuacin de putrefaccin incipiente, que se detiene para darle lugar. Caractersticas. Importante prdida de peso; piel retrada, oscura, adosada al esqueleto y de gran consistencia (figs. 10.16 y 10.17). De este modo, se preservan las formas exteriores y aos despus es posible la identificacin y el diagnstico de traumatismos.Fig. 10.16. Momificacin. Piel desecada, obscura y adosada al esqueleto. Fig. 10.17. Momificacin. sta permite preservar la fisonomia y las lesiones.

Cronologa. Aparece al cabo de un ao del deceso. Se inicia en las partes expuestas (cara, manos, pies) y se extiende luego al resto del cuerpo, incluyendo vsceras. Se mantiene durante varios aos. Importancia medicolegal: Se divide en: 1. identificacin del cadver; 2. diagnstico de la causa de muerte; y 3. diagnstico del intervalo postmortem. ADIPOCIRA Es la transformacin jabonosa de la grasa subcutnea del cadver. Condiciones. Las condiciones para su desarrollo son: a) Medio hmedo, obstculo a la circulacin de aire. b) Cadver con buen panculo adiposo. c) Periodo mnimo de seis meses. La adipocira consiste en el desdoblamiento de la grasa en glicerina y cidos grasos. Con el calcio, potasio y magnesio del ambiente, esos cidos constituyen jabones.Caractersticas. Aspecto creo, untuoso (adipos: grasa, y tiros: cera), olor rancio, color amarillo, pardo o combinacin de ambos (variedades amarilla y etope de Sein) (fig. 10.18). Fig. 10.18. Adiposita. Tejidos amarillentos y untuosos por saponificacin de la grasa subcutnea

Estos tejidos son solubles en agua y en ter, y flotan en el agua; dan la reaccin de Benda de los cidos grasos (tono azul verdoso con sulfato de cobre diluido).

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De manera anloga a la momificacin, este proceso preserva las formas exteriores, y hace posible aos despus la identificacin y el diagnstico de traumatismos. Cronologa. Aparece a los 6 meses de la muerte y se completa al ao y medio. Se inicia en mejillas, manos y glteos. En un caso excepcional, de las vctimas de un accidente de aviacin que quedaron sumergidas en el mar, pudimos apreciar adipocira a los diez das. En recin nacidos a trmino se han descrito casos a las seis semanas. En cambio, se niega su desarrollo en fetos menores de siete meses, porque se considera que su grasa no es apta para esta transformacin. La adipocira puede mantenerse durante varios aos. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. identificacin del cadver; 2. diagnstico de la causa de muerte; y 3. diagnstico del intervalo postmortem. CORIFICACIN Es el aspecto de cuero recin curtido que adquiere la piel del cadver. Fue descrita por Dalla Volta (1935) en cadveres inhumados en fretros de plomo o de zinc. Bonnet la considera una forma incompleta de adipocira, tipo etope o caoba. Caractersticas. Desecacin de todos los tejidos, olor a teres, trasudado en el fondo del fretro y conservacin de las formas exteriores. Cronologa. Aparece entre el final del primer ao y comienzo del segundo de fallecido. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. identificacin del cadver; 2. diagnstico de la causa de muerte; 3. diagnstico del intervaloe postmortem. BIBLIOGRAFA BURTON, J. F., "Fallacies in the signs of death", Journal of Forensic Sciences, 19(3):529534, 1974. HAUSMAN, R., MANT, A. K., FOURCROY, A. F. Y THOURET, M. A., Adipocire, The International Microfilm Journal of Legal Medicine, card 10, A-2; card 12, A-5, 1970.

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AUTOPSIA MEDICOLEGALEs el examen externo e interno del cadver, efectuado por el mdico. Etimolgicamente, la palabra deriva de los trminos griegos autos, que significa uno mismo o por s mismo, y opsis: vista, observar o mirar. Como sinnimos se utilizan necropsia (necros, muerte) y tanatopsia (tanatos, muerte). ANTECEDENTES HISTRICOS El antecedente ms antiguo de la prctica de autopsias data de 1286, cuando un mdico abri numerosos cadveres en busca de la causa de una epidemia de peste, en Cremona, Italia. Durante el siglo XIV, un mdico holands escribi que el Papa haba ordenado abrir cadveres con similar propsito, en Avignon. Otros datos testimonian la prctica de autopsias en Bologna, en la primera mitad del siglo XIV. El mdico florentino Antonio Benivieni (1440-1502) parece haber sido el primer facultativo que solicit permiso de los familiares para examinar cadveres. Al finalizar la Edad Media, se hacan notables progresos en autopsias medicolegales, al punto que la Facultad de Medicina de Montpellier estaba autorizada para llevar a cabo necropsias. En Amrica, la primera autopsia se realiz en la isla La Espaola, el 18 de julio de 1533. Se trataba de dos gemelas siamesas unidas por la regin del ombligo, que murieron a los ochos das de nacidas. El clrigo solicit el examen para definir si haba una o dos almas; el cirujano Juan Camacho lo practic, y al parecer resolvi el problema espiritual, aunque la causa de la muerte sigui siendo desconocida. En la Unin Sovitica, durante la poca del zar Pedro el Grande, durante el ltimo decenio del siglo XvIII se estableci la obligatoriedad de la autopsia en casos de muerte violenta. Por su parte, Rokitansky (1804-1878) en Viena, y Virchow (1821-1902) en Berln, llevaron la autopsia y la anatoma patolgica a su nivel moderno de desarrollo. AUTOPSIA MEDICOLEGAL La autopsia medicolegal se caracteriza por sus objetivos y por los procedimientos que se aplican para cumplirlos. Sus objetivos son: a) Determinar la causa del deceso. b) Ayudar a establecer la forma de muerte. c) Colaborar en la determinacin de la hora de la muerte. d) Ayudar a establecer la identidad del difunto. Para alcanzar dichos objetivos conviene, antes de efectuar la autopsia, proceder a la investigacin en la escena de la muerte y a la inspeccin minuciosa de las ropas del

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cadver, y complementarlas con estudios criminalstico, serolgico, biolgico y toxicolgico. DIFERENCIA CON LA AUTOPSIA HOSPITALARIA En sta interesa fundamentalmente aclarar la causa de la muerte y la correlacin con los diagnsticos clnicos y el tratamiento instituido. Con cierta frecuencia se restringe al examen de las vsceras, ante las presiones para que el cadver sea entregado a los familiares sin mayor demora. INDICACIONES DE LA AUTOPSIA MDICOLEGAL Los casos en que es necesario practicarla pueden agruparse del siguiente modo: Muertes violentas. Estas son: a) homicidios; b) suicidios, y c) accidentes (domsticos, de trnsito y de trabajo). Muertes no violentas. Se agrupan en: a) muertes sbitas; b) muertes de personas que no recibieron atencin mdica adecuada (atencin nica menor de 24 horas), y c) muertes de personas enfermas que recibieron la atencin mdica adecuada, pero que ocurren en condiciones sospechosas. Muertes miscelneas. Son las siguientes: a) muertes de madres con abortos sospechosos de haber sido provocados; b) productos de abortos sospechosos; c) vctimas de infanticidio; d) muerte de personas detenidas en centros de correccin, policiales o prisiones; e) muerte de personas que mantenan litigio por riesgos del trabajo, y f) cadver sin identificar. INFORMACIN PARA EL MDICO FORENSE En aquellos casos en que no hubo investigacin en la escena de la muerte, el mdico forense debe informarse de los antecedentes de la vctima y de las circunstancias en que ocurri el deceso. Estos datos permitirn orientar la autopsia hacia la bsqueda de determinados signos, y las muestras de laboratorio hacia determinados anlisis. OPERACIONES PRELIMINARES DE LA AUTOPSIA Antes de realizar la autopsia conviene cumplir los siguientes pasos previos. 1. Fotografa. De restos cadavricos en las condiciones en que se han recibido, especialmente cuando se trata de casos de: a) Atricin. b) Descuartizamiento. c) Carbonizacin. d) Antropofagia cadavrica. e) Putrefaccin avanzada. f) Cadver no identificado. 2. Recoleccin de indicios. Pelos, fibras, vidrios, escamas de pintura, etc., en recipientes separados, debidamente etiquetados.

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3. Examen y descripcin de las caractersticas y daos. De cada prenda de vestir. Al retirarlas del cadver deben evitarse cortes o desgarros. 4. Fotografas de daos o signos especiales en las ropas. En ocasiones es recomendable sealarlas con flechas de tamao y color apropiados. 5. Radiografas en casos de heridas. Por arma de fuego, electrocucin y fracturas. 6. Fotografa de la cara limpia. Para fines de identificacin, y de las lesiones, de forma regional e individual, introduciendo un patrn mtrico. 7. Registro de la temperatura del cadver. Rectal o heptica. 8. Muestra de cabello obtenida mediante traccin con pinzas o dedos. Para que incluya la raz. 9. Muestra de sangre de vena perifrica extrada. Por medio de puncin percutnea. Incisin en "T". Compuesta del trazo mediano que se extiende del pubis a la horquilla del esternn, se prolonga transversalmente por una incisin que une ambos hombros. Incisin en "Y". A partir de la horquilla esternal, prolonga el trazo mediano por dos incisiones lineales divergentes que alcanzan cada una de las apfisis mastoideas (eminencia sea situada detrs de la oreja). Es til para el estudio de los elementos vasculonerviosos, seos y cartilaginosos del cuello, en casos de estrangulacin y ahorcadura (fig. 11.1).Fig. 11.1. Incisin en "Y" para abrir cuello, trax y abdomen.

Incisin en "U". Consiste en dos ramas anterosuperic res a los lados del tronco, sobre la lnea axilas anterior. En el nivel de las espinas iliacas anterosuperiores, se unen mediante una incisin transversal con ligera concavidad hacia arriba, que pasa por encima del pubis. Aunque muy esttica, es incmoda debido al pesado colgajo de tejidos blandos, que deben reclinarse sobre la parte superior del cadver para llevar a cabo el examen interno. Seccin del peto esternocostal Puede hacerse a travs de los cartlagos costales, con bistur o cuchillo, o a travs de las costillas, a lo largo de la lnea medioclavicular, mediante una sierra elctrica o un costtomo. Examen in situ Antes de remover los rganos, conviene inspeccionar las cavidades y algunas regiones del cuerpo, con el fin de establecer anomalas en la localizacin y posicin, la presencia y cuanta de lquidos o gases anormales, y los trayectos de armas blancas y de proyectiles de arma de fuego. Examen del cuello. Interesa especialmente en casos de estrangulacin y ahorcadura. Con este propsito, deben buscarse hemorragias en los msculos y alrededor de las cartidas

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y yugulares, y fracturas del hueso hioides y de los cartlagos de la laringe. Esta inspeccin tambin permite establecer la existencia de pequeas heridas punzantes y trombosis en venas y arterias, secundarias a violencia o a iatrogenia (fig. 11.2).Fig. 11.2. Exposicin del paquete vasculonervioso de cada lado del cuello. Ntese el colgajo triangular de partes blandas reclinadas sobre el rostro del cadver.

Examen del trax. En heridas penetrantes, suministra importante informacin acerca de sus trayectos en corazn y pulmones, y del volumen de hemorragias en los espacios pleurales y pericrdico. En infanticidios, debe observarse el color y la posicin de los pulmones. En aplastamientos, es necesario verificar las fracturas de costillas y la ruptura o laceracin de algn rgano por una espcula sea. Cuando se sospecha un neumotrax, la cavidad debe abrirse bajo agua para establecer la presencia de aire por la formacin de burbujas. Examen del abdomen. Es til para aclarar si un orificio del estmago corresponde a l cera o a perforacin postmortem por autlisis, localizar el origen de una peritonitis aguda difusa o diagnosticar la existencia de una torsin o de una invaginacin de intestino. En casos de infanticidio, conviene abrir esta cavidad en primer trmino, mediante una incisin en la lnea media hasta el apndice xifoides del esternn, de modo que sea posible establecer la altura de la cpla del diafragma. Examen del aparato genital femenino. Tiene por finalidad visualizar perforaciones causadas por maniobras abortivas o el trayecto de lesiones penetrantes producidas por cuerpos extraos, como a veces se observan en homicidios de mujeres violadas con inusitada crueldad. Tambin facilita esta inspeccin el diagnstico de un embarazo ectpico roto o la torsin de un quiste de ovario. Remocin de las vsceras Las principales tcnicas para retirar del cadver los rganos toracoabdominales son las siguientes: 1. Tcnica de Letulle. Consiste en la extraccin en un solo bloque (fig. 11.3).Fig. 11.3. Tcnica de Letulle para la extraccin de vsceras toracoabdomilalesen un solo bloque

2. Tcnica de Ghon. Es la extraccin de ceras toracoabdominales en un solo bloque varios bloques (cervical, torcico, abdominal y urogenital). 3. Tcnica de Virchow. Es la extraccin de rganos aislados. 4. Tcnica de Rokitansky. Consiste en la diseccin in situ combinada con la remocin en bloque. Examen de cada vscera En el Departamento de Medicina Legal de Costa Rica se acostumbra extraer las vsceras toracoabdominales en un solo bloque, y luego se procede a su diseccin.

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Diseccin. El bloque se coloca horizontal mente sobre la parte anterior. De este modo, primero se disecan las glndulas suprarrenales; luego los riones, unidos a la aorta abdominal por las arterias renales, y a la vejiga (y prstata) por los urteres. De forma anloga, se disecan los dos pulmones, que se mantienen unidos a los gruesos bronquios, trquea y laringe; el corazn, con el arco y la porcin torcica de la aorta; el estmago, con el esfago y el duodeno, y el tero, con las trompas y ovarios. El intestino delgado y el grueso se disecan independientemente. Examen. En las vsceras macizas, debe apreciarse el peso, la forma, el tamao, el color y el aspecto de la superficie exterior; mediante palpacin se evala su consistencia; y al cortarlo, las caractersticas internas. En las vsceras huecas se observa el color y el aspecto de la superficie exterior, la uniformidad y dimetro del calibre, y las alteraciones de forma; y, una vez abiertas con tijeras, las caractersticas del contenido y el aspecto del revestimiento interno. Abertura. Hay una manera especial para abrir o seccionar cada rgano. Corazn: por medio de cortes en "V", que se inician por la cara posterior, se abre en una mitad derecha y otra izquierda. Suele hacerse con una tijera para intestino (entertomo). Para las cavidades derechas, luego de unir mediante un corte lineal las desembocaduras de las venas cavas, se desciende junto al margen derecho del septum, al llegar al pex se dobla y se asciende de forma similar sobre la cara anterior, hasta seccionar la arteria pulmonar. Para las cavidades izquierdas, se procede anlogamente. De las venas pulmonares, se desciende por la cara posterior a lo largo del margen izquierdo del septum; al llegar al pex se dobla hacia arriba por la cara anterior, se dibuja una curva hacia la izquierda para introducirse en la aorta, que debe quedar abierta. Las coronarias se seccionan transversalmente cada 5 mm. Pulmones: cuando han sido fijados mediante inyeccin de formaldehdo al 10 %, y estn unidos por trquea y bronquios, hay que empezar por seccionar de forma frontal estos elementos, luego introducir una sonda acanalada en una de las ramificaciones bronquiales mayores, y deslizar sobre la misma la hoja del cuchillo, dirigida desde el hilio hacia el borde externo de cada pulmn. Posteriormente se procede a realizar cortes paralelos para examinar el parnquima en diversos planos. Cuando se trata de pulmones no fijados, el corte se dirige desde el borde externo hacia el hilio, sin seccionarlo. De este modo, el rgano puede abrirse como si fuera un libro. En cada mitad se efectan cortes paralelos. Hgado: se hace descansar sobre su cara inferior, luego de haber removido la vescula y las vas biliares. Se secciona mediante cortes coronales de atrs hacia adelante, hundiendo la hoja del cuchillo por la cara superior. Bazo: se hace descansar sobre el hilio, y se secciona de forma anloga al hgado. Pncreas: suele seccionarse con la hoja del cuchillo paralela a sus caras.

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Riones: colocado sobre la cara posterior, el cuchillo se dirige horizontalmente desde el borde externo hacia el hilio, sin seccionarlo. Los clices, plvices y urteres se abren con tijeras. tero: se apoya en la cara posterior. Puede abrirse con un cuchillo que se desliza sobre una sonda acanalada, la cual se introduce por el conducto cervical, hasta llegar al fondo, que no se secciona para permitir abrir el rgano como si fuera un libro. Otra forma es la seccin en "Y"; se efecta mediante una tijera que, introducida por el conducto cervical, secciona la lnea media de la pared anterior. Antes de alcanzar el fondo se realizan dos cortes divergentes, uno hacia cada emergencia de las trompas de Falopio. Ovario y testculos: se seccionan en dos mitades que siguen el eje mayor. Prstata: se abre mediante un corte sagital sobre la parte anterior. Tiroides: apoyada sobre su cara posterior, el cuchillo se desliza horizontalmente para obtener una mitad anterior y otra posterior. Suprarrenales: se seccionan en cortes perpendiculares al eje mayor. Aorta: se abre con tijera a lo largo de la lnea media posterior. Esfago: conviene abrirlo a lo largo del borde izquierdo, para continuar la incisin en la curvatura mayor del estmago. Estmago: se abre a lo largo de la curvatura mayor. Duodeno: se abre a lo largo del borde externo o distal. Intestino delgado: conviene abrirlo con tijera especial, que se desliza sobre la insercin del mesenterio. Intestino grueso: se abre a lo largo de la cintilla o tenia anterior. Vejiga: se abre con tijera a lo largo de la lnea media de su pared anterior, luego de haber extrado con una jeringa la orina que contenga. Vagina: de forma similar a la vejiga. Laringe: se abre por la lnea media de su cara posterior. Debe fracturarse la porcin cartilaginosa para extenderla en un solo plano. En caso de edema de glotis, conviene tomar una fotografa de su extremo superior, colocando el rgano sin abrir en un recipiente cilndrico que lo sostenga en posicin vertical. Lengua: suele seccionarse en cortes coronales. Amgdalas: se cortan en secciones paralelas al eje mayor. Apndice cecal: en el tercio distal se corta de forma longitudinal, y el resto de modo transversal.

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Vescula biliar: despus de extraer su contenido lquido, se abre por uno de sus bordes. En ocasiones conviene mantener intacto el cuello a fin de obtener un corte transversal. De la cabeza Este examen comprende la incisin y repliegue del cuero o piel cabelluda, la abertura del crneo, la remocin del encfalo y el despegamiento de la duramadre. Incisin del cuero cabelludo o piel calluda Suele hacerse de forma transversal, a lo largo de una lnea que se inicia por encima de un pabelln auricular y se extiende hasta el otro. Con bistur se separan los tejidos blandos del crneo, se repliega la parte anterior sobre la frente y la posterior sobre el cuello, de modo que la bveda del crneo quede al descubierto (fig. 11.4).Fig. 11.4. Remocin del cuero cabelludo, mediante una incisin coronal de oreja a oreja, con reclinacin de un colgajo sobre el rostro y del otro sobre la parte posterior del cuello.

Abertura del crneo Puede practicarse con herramientas manuales o elctricas. La abertura debe seguir el permetro de la cabeza, a fin de separar la bveda del crneo. Conviene trazar angulaciones laterales, al menos con el objeto de garantizar una posicin fija al volver a cerrar la cabeza. Remocin del encfalo Esta etapa debe estar exclusivamente a cargo del mdico. Mediante bistur se despega la duramadre de la bveda, y se secciona la tienda del cerebelo, a lo largo de su insercin en el hueso. En los compartimientos anterior y medio, se secciona perifricamente la duramadre; se levanta el encfalo que se sostiene con una mano, mientras se seccionan nervios y vasos sanguneos. Finalmente, se lo ibera al seccionar la mdula espinal en la parte alta de su porcin cervical (fig. 11.5).Fig. 11.5. Remocin del encfalo mediante la seccin de vasos sanguneos, nervios y mdula espinal alta.

Despegamiento de la duramadre La porcin de duramadre que queda adherida a la base del crneo debe removerse con una pinza especial. Una vez cumplida esta operacin, conviene percutir -segn algunos-, y realizar presiones en sentido antagnico -segn otros-, a fin de descubrir fracturas. Se debe recordar la importancia de la porcin petrosa del hueso temporal y la lmina cribosa del hueso etmoides, que pueden tener una tonalidad oscura, azul o negra, en casos de hemorragias debidas a sumersin. En el primero se observa sobre el tegmen timpani. TOMA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO

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Muestras histolgicas Las muestras para histologa pueden ser habituales y especiales. Muestras habituales En toda autopsia medicolegal conviene preservar: a) Miocardio, muestra de cada ventrculo, que incluya vlvula, y del septum en la porcin media, debajo de la insercin valvular, para que comprenda el sistema de conduccin. b) Pulmones, una muestra de cada uno, distinguida la del derecho por una forma rectangular y la del izquierdo por una seccin triangular. c) Riones, una muestra de cada uno, cortados de forma anloga a los pulmones. d) Hgado, e) Pncreas, muestra de cabeza y cola. f) Bazo. g) Aorta. h) Esfago. i) Estmago (curvatura menor). j) Duodeno. k) Intestino delgado. l) Intestino grueso. m) Vejiga. n) Prstata (lbulo posterior) o tero (cuello y fondo con endometrio). o) Testculo u ovarios. p) Encfalo (primera frontal, ncleos grises e hipocampo). Muestras especiales Aunque dependen del caso, citaremos algunas: a) Piel, que en orificios de entrada por herida de arma de fuego o por arma punzante debe incluir la zona que rodea la lesin; en electrocucin y fulguracin, la marca elctrica; en contusiones, los bordes de la lesin con piel sana, para confirmar el origen antemortem. b) Mdula sea, en afecciones hematopo yticas. c) Hueso en lesiones que la afecten, a fin de aclarar su origen antemortem. En asfixia ocasionada por sumersin, conviene tomar muestras del etmoides y de la porcin petrosa del temporal. d) Encfalo, con el propsito de aclarar la edad y la etiologa, en casos de duda entre infarto y contusin. Fijacin de las muestras Nada se ganara con tomar las muestras lo antes posible, si no se fijan inmediatamente. Se trata de evitar todo artificio postmortem, y esto alcanza su mxima importancia cuando se trata de muestras para microscopia electrnica. En este caso, el fijador ms empleado es el glutaraldehdo.

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Para microscopia de luz, el fijador habitual es la solucin de formaldehdo al 10 %, conocida como formalina. Otros fijadores para estudios especficos son: el alcohol de 95, para glucgeno; y la congelacin, para grasas y para enzimas. Muestras para toxicologa Son indicadas en la parte de medicina forense toxicolgica. Conviene insistir en la necesidad de tomar como muestra habitual 10 mililitros de sangre venosa perifrica, mediante puncin percutnea, antes de abrir el cadver. En Costa Rica se obtiene de las venas subclavia y femoral. Debe evitarse la yugular a fin de no introducir artificios que lleven a confusin diagnstica en un rea tan importante para la medicina forense, como es el cuello. Otras muestras habituales son la orina y el contenido gstrico. A partir de los estudios de Coe, en 1972, se ha incorporado a ellas el humor vtreo extrado mediante jeringa, cuya aguja se introduce horizontalmente por el ngulo externo del ojo, en el nivel de su ecuador. Muestras para bacteriologa En material de autopsia, conviene esterilizar el rea circundante mediante quemadura con esptula al rojo. En lo posible, debe utilizarse todo estudio bacteriolgico realizado en vida del paciente. Un recurso adicional, con sus limitaciones obvias, es la uncin de Gram para colorear bacterias en tejidos. Otras muestras En Costa Rica, una prueba para asfixia por sumersin requiere muestra de sangre extrada de cada ventrculo del corazn, mediante agujas y jeringas secas y separadas. Otras muestras se destinan a criminalstica y se describen en el captulo respectivo. AUTOPSIAS ESPECIALES Autopsia inmediata Es aquella autopsia en que se obtienen las muestras de tejidos a los pocos minutos de ocurrida la muerte somtica, con fines de estudios funcionales y de ultraestructura; en una fase posterior, se llevan a cabo los procedimientos convencionales de diseccin, muestreo y fijacin. Autopsia posoperatoria En este tipo de autopsia hay que tomar en cuenta los siguientes puntos: 1. Conviene que est presente el cirujano o alguno de sus asistentes. 2. Previamente, el patlogo debe familiarizarse con la nota operatoria, la historia clnica, los exmenes de laboratorio y los estudios radiolgicos.

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3. Debe evitarse que las incisiones pasen a travs de las heridas quirrgicas, las cuales se revisan por fuera y por dentro antes de seccionarlas. Ante una presunta dehiscencia antemortem, la muestra debe orientarse adecuadamente para evaluar reacciones vitales. 4. Las fstulas se inyectan con medio de contraste coloreado para demostrar el trayecto mediante radiografa y diseccin. 5. Los drenajes no deben removerse antes de precisar su localizacin por medio de incisin a distancia. 6. Las muestras para bacteriologa deben tomarse a intervalos apropiados. Autopsia peditrica En este tipo de autopsia es conveniente destacar algunos aspectos: 1. El crneo en fetos y recin nacidos debe abrirse mediante ventanas en cada hueso parietal. 2. El trax en lactantes debe abrise debajo del agua para demostrar neumotrax. 3. Los rganos toracoabdominales en fetos y lactantes deben removerse en un solo bloque para preservar malformaciones. 4. Las muestras mnimas para histologa, segn Potter y Craig, son: pulmones, hgado, riones, timo y cerebro. En fetos y recin nacidos debe agregarse placenta, cordn umbilical y margen libre del ligamento falciforme, con vena onfalomesentrica. AUTOPSIA EN CASOS DE SIDA El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un conjunto de signos y sntomas resultantes de una infeccin viral que daa el sistema inmunolgico (Snchez-Prad). El virus, conocido como HIV, infecta selectivamente los linfocitos que se relacionan con la respuesta inmunolgica. Hasta el momento de escribir esta obra, la transmisin se produce al exponer la propia sangre a la sangre del enfermo. De este modo, los medios conocidos a la fecha son el contacto sexual, la transfusin de sangre o de sus derivados, el uso comn de agujas y jeringas contaminados, los trasplantes de rganos y la va fetoplacentaria. En el desarrollo del sndrome pueden considerarse cuatro etapas clnicas: Estado I. Comienzo de infeccin y desarrollo de anticuerpos. Estado II. Etapa asintomtico de portador (seropositivo).

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Estado III. Linfadenopata persistente generalizada durante un periodo de ms de tres meses. Puede acompaarse de fiebre, sudacin nocturna, diarrea y prdida de peso. Estado IV. Constituye el SIDA propiamente dicho. Se caracteriza por la aparicin de infecciones oportunistas que ponen en peligro la vida: tuberculosis, amibiasis, neumocistosis, histoplasmosis, criptococosis, o dao ocasionado por el mismo virus. Aproximadamente el 30 % de los casos evolucionan hasta esta etapa, que culmina con la muerte. El carcter incurable y rpidamente mortal que ha tenido la enfermedad ha creado pnico entre el personal de las morgues, que teme su contagio en el acto de la autopsia. En estos casos, Stephens y Ferrer (1986) recomiendan observar las siguientes precauciones: 1. Usar guantes desechables, y despus de manipular material biolgico sospechoso, lavarse las manos con agua y jabn. 2. No permitir que se ingieran alimentos ni que se fume en la escena del hecho o durante la autopsia. 3. Considerar el uso de protectores desechables de zapatos. 4. Todas las muestras biolgicas deben considerarse contaminadas y tratarse como tales. 5. Descontaminar el material no desechable empleado durante la investigacin en la escena o en la autopsia. 6. De ser posible, durante la autopsia usar ropa desechable. 7. Esterilizar las muestras mediante calor o medios qumicos (hiposulfito de sodio, alcohol). 8. No debe pipetearse con la boca ningn material biolgico. 9. No permitir que personal inmunosuprimido trabaje con material biolgico cuando se sospeche la presencia de SIDA u otros virus. 10. Lavarse siempre las manos antes de abandonar el rea de trabajo. El mayor peligro para el personal mdico es cualquier accin que conduzca a la produccin de un aerosol del material de autopsia debido al empleo de sierras, o de aparato para centrifugar en estudios toxicolgicos. AUTOPSIA BLANCA O NEGATIVA Es la autopsia en que los estudios macroscpicos, histolgicos, toxicolgicos, bacteriolgicos, virolgicos, inmunolgicos, criminalsticos y policiales no llegan a establecer la causa de la muerte. De acuerdo con Fatteh, es necesario tener presentes dos situaciones en que errneamente se puede considerar que se trata de una autopsia

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blanca o negativa. Dichas situaciones son: defectos en el procedimiento de la autopsia, y defectos en el diagnstico de entidades de difcil apreciacin. Entre los defectos de procedimiento deben citarse: 1. Comienzo de la autopsia sin la informacin necesaria. 2. Omisiones en el examen externo (por ejemplo, pasar por alto marcas de inyecciones en caso de farmacodependencia). 3. Examen interno inadecuado (por ejemplo, no abrir bajo agua un corazn en caso de embolismo gaseoso). 4. Examen histolgico deficiente (por lo menos, cuando no hubo signos macroscpicos de traumatismo o de enfermedad). 5. Omisin del estudio histolgico y otros exmenes de laboratorio. 6. Patlogo sin capacitacin en patologa forense, la cual implica una disciplina de trabajo diferente de la patologa hospitalaria. Entre los diagnsticos difciles deben mencionarse: 1. Muerte por miedo o por choque 2. Afecciones del sistema nervioso central a) Concusin. b) Luxacin occipitoatloidea con lesin medular. 3. Afecciones del cuello Inflamacin y edema larngeo. b) Epiglotitis. c) Traumatismo de laringe. d) Espasmo larngeo. e) Reflejos cardioinhibidores de origen cervical. f) Tirotoxicosis. g) Mixedema. h) Tumores de paratiroides. i) Tumores de arteria cartida. 4. Afecciones del aparato circulatorio a) Oclusin de la porcin distal de la arteria coronaria. b) Espasmo coronario. c) Trastornos del sistema de conduccin cardiaco. d) Hipertrofia obstructiva asimtrica del corazn. e) Miocarditis. f) Pericarditis nodosa. g) Atrofia parda del corazn. h) Sarcoidosis.

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5. Afecciones de las glndulas suprarrenales a) Hemorragia. b) Infarto. c) Infeccin. d) Neoplasia. 6. Anemia de clulas falciformes 7. Putrefaccin (provoca la mayor parte de las autopsias sin causa de muerte) ERRORES COMUNES EN PATOLOGA FORENSE Entre los ms frecuentes, se encuentran los que se enumeran a continuacin: 1. No estar compenetrado de los objetivos dictamen de la autopsia medicolegal. 2. Autopsia incompleta (slo cabeza y cuello, u omitirlos). 3. Embalsamamiento previo a la autopsia. 4. Prejuzgar un cadver mutilado, carbonizado o descompuesto como "no productivo". 5. No reconocer los artificios postmortem. 6. Describir de forma deficiente los daos en las ropas y los signos de violencia. 7. Confundir aspectos objetivos y subjetivos en el protocolo. 8. Negligencia en el examen del cadver en la escena de la muerte. 9. Negligencia en la toma de fotografas. 10. No recolectar muestras para toxicologa. 11. Descuido en la cadena de custodia de indicios. 12. Errores menores que pueden invalidar todo el protocolo de autopsia. PROTOCOLO DE AUTOPSIA En el acto de la autopsia, el patlogo o el mdico forense deben describir todas las comprobaciones obtenidas en el examen del cadver. El documento que contiene esta descripcin constituye el protocolo de autopsia. Dicho documento comprende: 1. Encabezamiento con el nombre del occiso, fecha y hora de la muerte, nmero de autopsia, fecha y hora de sta, y nombre del prosector 2. Examen externo. 3. Descripcin de traumatismos. 4. Examen interno. 5. Diagnsticos. 6. Causa de muerte. 7. Manera de muerte.

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8. Exmenes de laboratorio. 9. Circunstancias de la muerte. 10. Diagramas y fotografas ilustrativas. DICTAMEN MEDICO LEGAL De toda la informacin contenida en el protocolo de autopsia, se expide un resumen para el tribunal que se llama dictamen medicolegal. Este documento debe redactarse en trminos sencillos que sean comprensibles para las autoridades judiciales, las cuales carecen de conocimientos mdicos. El dictamen incluye: 1. Encabezamiento. En que se indica el nombre del fallecido, fecha y hora del examen, nmero de autopsia. 2. Causa de la muerte. En trminos sencillos y con la terminologa mdica entre parntesis; por ejemplo, enfermedad del corazn (infarto de miocardio), hemorragia cerebral (hemorragia subaracnoidea). 3. Otros hallazgos de la autopsia. O enumeracin de los principales traumatismos. 4. Forma de muerte. Especificando "desde el punto de vista medicolegal". 5. Resultados de exmenes de laboratorio. Con una explicacin sencilla de la interpretacin mdica. 6. Observaciones o comentarios. En el que se correlacionan las comprobaciones de la autopsia con las circunstancias de la muerte o con los resultados de laboratorio. 7. Fotografas y diagramas. Con el objetivo fundamental de destacar lesiones. Siempre debe incluirse una fotografa del rostro, de frente, para propsitos de identificacin. SINOPSIS PARA EL MEDICO 1. Contar con la autorizacin judicial para proceder a la autopsia. 2. Verificar ante autoridad judicial el dinero, alhajas, documentos y otros objetos de valor que porte el cuerpo. 3. El cadver debe ser identificado por familiares, su representante legal o autoridad judicial. 4. Examinar y describir los daos en las ropas. 5. Pesar y medir el cadver. 6. Describir caractersticas para identificacin.

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7. Describir elementos para establecer intervalo postmortem. 8. Describir, en orden topogrfico, las caractersticas y dimensiones de los traumatismos, y ubicarlos segn puntos de referencia anatmicos. 9. Diferenciar Traumatismos de artificios postmortem, incluida la antropofagia cadavrica. 10. Tomar fotografas y hacer diagramas de traumatismos. 11. Realizar examen interno completo. 12. Tomar muestras para toxicologa, histologa y criminalstica. 13. Secar las ropas que deben enviarse para la investigacin de manchas. 14. Marcas de proyectiles y otras pruebas que deben enviarse a los laboratorios con apego a los principios de cadena de custodia. 15. En lo posible, dictar el protocolo de autopsia, durante la operacin; de no ser factible, hacerlo apenas se haya terminado con el examen del cadver. 16. No anticipar juicio alguno del caso antes de valorar todos los elementos de juicio, incluyendo los exmenes de laboratorio y de gabinete. 17. No olvidar las radiografas en casos de muertes ocasionadas por arma de fuego, traumatismos de crneo, carbonizados y accidentes de trnsito. 18. Si al finalizar la autopsia no se est seguro de la causa y forma de la muerte, dejarlas pendientes para discusin con los colegas al da siguiente. 19. No demorar la confeccin del dictamen medicolegal, pero tampoco precipitarlo si no se cuenta con todos los elementos de juicio. 20. En casos de homicidio, de inmediato comunicar verbalmente a la autoridad judicial sobre el diagnstico y otros indicios que permitan la localizacin del autor o autores. SINOPSIS PARA EL ABOGADO 1. Quin identific el cadver? 2. Cunto tiempo despus de la muerte se realiz la autopsia? 3. Correspondan los signos en el cadver a la hora en que se le dio por muerto? 4. Haba signos de violencia antemortem? 5. Se hizo el diagnstico diferencial entre violencia antemortem y artificios postmortem? 6. Los signos de violencia pudieron deberse a la cada en el momento de la muerte? 7. Fue la muerte el resultado de enfermedad o de traumatismo?

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8. Fue el traumatismo agravado por condiciones preexistentes o sobrevinientes? 9. Cul fue la causa de la muerte? 10. Cul fue la manera de muerte? 11. Qu otros hallazgos hubo? 12. Cmo se interpretaron los resultados de toxicologa? 13. La versin de testigos o del imputado, puede explicarse mediante los hallazgos de autopsia? 14. Se requiere una mayor investigacin judicial sobre el caso? 15. Se tomaron fotografas, se realizaron dibujos y se ubic con precisin cada traumatismo? 16. Se marcaron en la base los proyectiles hallados en el cadver? 17. Es posible que la muerte fuese natural a pesar de que el agresor confiesa que quit la vida al aplicarle violencia? 18. Cunto tiempo despus de terminada la autopsia se efectu la descripcin? BIBLIOGRAFA BAKER, R. D., Postmortem Examination: Specific Methods and Procedures, Saunders, Filadelfia, 1967. GRESHAM, G. A. Y TURNER, A. F., Postmortem Procedures, Wolfe, Londres, 1979. LUDWIN, J., Current, Methods of Autopsy Practice, 2a. ed., Saunders, Filadelfia, 1979. MICOZZI, M. C., "Experimental study of postmortem change under field conditions". Journal of Forensic Sciences, 31(3):953-961, 1986. SNCHEZ-PRADA, M. D., "Es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA, una grave enfermedad"?, Boletn del Instituto de Medicina Legal, nm., 1(4):1-4, Bogot, 1987. SHAPIR, O., Autopsy Diagnosis and Technic, 4a. ed., Hoeber, Nueva York, 1958. STEPHENS, B. G. Y FERRER, J. J., "Handling evidence in case of Acquired Immunodeficiency Syndrome (A1DS)", The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, nm., 7(1):87-89, 1987. WEBER, O. L., FAZZINI, E. P. Y REAGAN, T. J., Autopsy Pathology Procedure and Protocol, Thomas, Illinois, 1973.

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LESIONESLa traumatologa forense estudia los aspectos medicolegales de los traumatismos en el ser humano. Si bien en la prctica se confunden los trminos trauma, traumatismo, lesin y dao, en nuestra opinin trauma es la violencia exterior y traumatismo el dao resultante en el organismo. En cuanto al trmino lesin, debe analizarse en su connotacin mdica y en su connotacin jurdica. Desde el punto de vista mdico, lesin es sinnimo de traumatismo; desde una perspectiva jurdica, lesin es un dao en el cuerpo o en la salud causado sin nimo de matar. Ambos criterios -mdico y jurdico- pueden conciliarse si lesin se define como toda alteracin anatmica o funcional que una persona causa a otra, sin nimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior. Por su parte, dao es definido como "el detrimento o menoscabo que por accin de otro se recibe en la persona o en los bienes" (Cabanellas). Para tipificar el acto humano antijurdico se habla de lesin, y para imponer al responsable la obligacin de reparar, se habla de dao. En lo que toca al orden de presentacin, el tema se expondr de la siguiente manera: aspectos jurdicos de las lesiones, aspectos medicolegales de las mismas, y evaluacin del dao corporal. ASPECTOS JURDICOS HISTORIA Las lesiones y los homicidios son los delitos ms antiguos: surgieron cuando Can blandi una quijada de animal contra su hermano Abel. En la antigedad, la lesin causada a una persona exiga la venganza de la sangre, de acuerdo con una interpretacin religiosa que obligaba a aplacar el alma del ofendido. La adhesin del individuo al grupo, predominante en la estructura social, determinaba la reaccin colectiva frente a la ofensa contra uno de sus miembros, lo cual conduca a encarnizadas batallas entre distintas tribus. As, el delito o acto daoso se presentaba como un choque o un estado de guerra (faida) entre dos grupos sociales. La privacin o expulsin de la paz se present como una frmula destinada a terminar con el estado de guerra a que equivala el ejercicio de la venganza de la sangre. De este modo, la venganza se limit al infractor quien, al quedar excluido de la proteccin del grupo social, poda ser muerto o esclavizado. En la antigua Roma se aplic la privacin del agua y el fuego como una forma politizada d la expulsin de la paz. El Talin signific una limitacin intensiva, pero no extensiva de la, pena. Parta de la sentencia bblica "vida por vida, ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie", de manera que el mal inferido al imputado deba ser igual al delito.

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La composicin represent una nueva limitacin de la venganza, al sustituirla por el pago de dos precios. Con uno de ellos, el infractor cancelaba su deuda con el grupo ofendido (precio del hombre), y con el otro lograba su readmisin al grupo social (precio de la paz). La nocin de la lesin ha adquirido caractersticas peculiares en cada periodo histrico, las cuales reflejan corrientes doctrinarias y concepciones valorativas de cada pueblo. En el derecho romano, mediante la Ley de las XII Tablas se sistematiz y calific con criterio mdico a la lesin. Al lado de las injurias escritas y verbales aparecieron las fsicas, que caracterizaron a los golpes simples. A partir de las leyes Cornelia y Julia, como delitos especiales se incluyeron la membris ruptio, la assibus fractio, la castracin y la circuncisin, conceptos mdicos que habran de modificarse en la Roma Imperial a partir de diversos edictos, ante la inoperancia y ridiculez de las sanciones. En el Digesto, las lesiones se consideraban graves segn su naturaleza y localizacin, o atendiendo a la dignidad del ofendido (magistrado) o al lugar donde se cometi el delito (teatro o forum). En la legislacin espaola, en el Fuero Juzgo (siglo XVII) y en las Siete Partidas (12561263) se incluy el delito de lesiones dentro de las injurias. El carcter grave de la lesin estaba subordinado a varias condiciones: localizacin en la cabeza, sangrado, vctima y victimario, etc. La lesin grave era castigada como homicidio. Por su parte, los brbaros distinguieron entre wunden (lesin propiamente dicha) y lehmung (lesin que causa debilitamiento). En nuestros tiempos, las lesiones provienen de dos situaciones que conmueven al mundo occidental: una es la agresin de delincuentes profesionales que de este modo tratan de despojar a sus vctimas de los objetos de valor que porten; otro es la generada por los accidentes de trnsito. Los mtodos utilizados para lesionar han cambiado a travs de los tiempos, pero no sus efectos, como tampoco la naturaleza agresiva del hombre. DOCTRINA "El delito de lesiones es un delito de dao que exige la produccin de un perjuicio cierto, real, efectivo y concreto" (Nogueira). En realidad, el concepto ha evolucionado desde la lesin corporal a la lesin personal. As, Carrara define a la lesin como "cualquier dao injusto a la persona humana que no destruya su vida ni est dirigido a destruirla". En este sentido, se defiende tanto la individualidad fsica como la psicolgica, y se protege tanto la actividad interna como la externa, contra los ataques del encono criminal o de la imprudencia temeraria. En palabras de Tern Lomas, "la accin constitutiva del delito es la de inferir una lesin a otro. El ncleo del tipo es causar un dao, ya que el verbo utilizado es demasiado general para representar la accin. No hay caracterizacin especial del sujeto activo. El sujeto pasivo debe ser persona distinta del autor, ya que no est tipificada la autolesin". Y

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agrega: "el resultado es el dao en el cuerpo o en la salud. Se trata en consecuencia, de un delito material. Es igualmente un delito instantneo". No hay especificacin en cuanto a los medios, lo que permite incluir los medios morales que, como lo demostrara Carrara, son aptos tanto para cometer lesiones como para realizar homicidios. Adems, los medios pueden ser comisivos y omisivos. El dao en el cuerpo implica la alteracin de su integridad fsica, mientras que el dao en la salud representa una perturbacin funcional, que puede afectar tanto la salud fsica como la mental. El dao anatmico y el fisiolgico coexisten en muchas ocasiones. Deben excluirse del concepto de lesin una torcedura de brazo sin consecuencias posteriores, una sensacin de calor o fro sin interioridades (Soler), y el corte de pelo, barba o uas (Aquino). Todas las formas de autora y participacin son posibles. Y como delito de dao material, es posible la tentativa. El criterio que distingue las lesiones en leves, graves y gravsimas es la severidad del resultado. En opinin de Nerio Roas, dicho criterio tiene sentido objetivo y concreto. "Este conjunto de situaciones est constituido por las medidas de gravedad y todas son de orden rigurosamente mdico y absolutamente objetivo". Segn Bonnet, el criterio diferenciador de dichas categoras es mixto: a) Cronolgico-laboral, porque se refiere al tiempo de inutilidad para el trabajo que la lesin origina; b) Dinmico funcional, ya que establece una escala progresivamente creciente de efectos negativos que la lesin causa en la salud del ofendido. Finalmente, es interesante la definicin de lesin del mismo Bonnet, que se caracteriza por su amplitud conceptual. Para este autor, lesin es una variedad de traumatismos que se distingue por los siguientes elementos: a) Dao anatmico o fisiolgico en el organismo humano; b) Contenido doloso o culposo; c) Ausencia de contenido homicida. Debido al adelanto que represent para su poca, es digna de mencin la formulacin del maestro mexicano Luis Hidalgo y Carpio, quien en 1871 defini como lesin a "toda alteracin de la salud". LEGISLACIN DE COSTA RICA El cdigo penal vigente fue promulgado en 1971. Su principal propsito fue sustituir la pena retributiva con el tratamiento del infractor y as propiciar la erradicacin del delito por medio de su prevencin, como la prohja la organizacin de las Naciones Unidas en su seccin de defensa social.

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La tendencia del cdigo costarricense es la de establecer con claridad las distintas figuras penales, con base en el principio de la tipicidad. Esto garantiza al ciudadano que no se admitir confusin entre hechos punibles y no punibles. En cuanto a lesiones, se siguen los planteamientos relativos al estado de emocin violenta y a las lesiones culposas, semejantes a los considerados para el homicidio. Es decir, las lesiones se sancionan de acuerdo con el resultado y se les ubica en los tipos clsicos de gravsimas, graves y leves, adems de las lesiones calificadas (vase cuadro 17.1). La legislacin penal costarricense adopta el concepto de lesin como dao en el cuerpo o en la salud. Las lesiones leves tienen como base el factor cronolgico; esto es, la incapacidad para realizar cualquier trabajo que sea mayor de diez das e inferior a un mes. Las que lo hagan por menos de diez das se consideran lesiones levisimas, las cuales constituyen una contravencin. Para las lesiones graves hay tres criterios determinantes: a) Incapacidad para las labores habituales durante ms de un mes. b) Debilitacin persistente de la salud, un sentido, un rgano, un miembro o una funcin. c) Marca indeleble en el rostro. En el primer criterio se traslapan el aspecto cronolgico y una repercusin en las labores especficas del ofendido. En el segundo criterio se contemplan los casos en que una funcin orgnica qued solamente disminuida, pero an conserva parte de su capacidad. La marca indeleble en el rostro es un resabio de la legislacin napolitana y se refiere a la alteracin en la armona facial, que no llega al afeamiento. En las lesiones gravsimas se incluyen: a) Prdida anatmica o funcional de un sentido, rgano o miembro. b) Esterilizacin (imposibilidad de engendrar o concebir). c) Enfermedad incurable, mental o fsica. d) Prdida de la palabra. Deformacin permanente del rostro. e) Deformacin permanente del rostro Cuadro 17.1. Legislacin de Costa Rica sobre lesiones Lesiones gravsimas Lesiones graves Lesiones leves (art. 123) (art. 124) (art. 125) a) Debilitacin persistente a) Enfermedad mental o de: salud, sentido, rgano, Dao en el cuerpo o en la fsica que incapacite miembro, funcin salud que incapacite para el permanentemente para el trabajo durante ms de diez trabajo. das, y por lo menos de un mes. b) Deformacin permanente del rostro. b)Incapacidad para las c) Prdida de: un sentido, un labores habituales durante rgano, un miembro ms de un mes

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d) Prdida del uso de: un rgano, un miembro, la palabra, la capacidad de engendrar o concebir Prisin de 3 a 10 aos

c) Marca indeleble en el rostro Prisin de 1 a 6 aos Prisin de 3 meses a un ao o 50 das de multa

Las lesiones que incapacitan para el trabajo por menos de diez das, son lesiones levsimas, y se consideran en el artculo 374 con una pena de tres a treinta das multa. La deformacin permanente del rostro fue agregada en la reforma de 1982, y representa un grado de mayor gravedad que la simple marca, puesto que consiste en el afeamiento. El concepto de prdida anatmica o funcional se fundamenta en el hecho de que varios segmentos corporales pueden concurrir en el desempeo de una funcin. La prdida de la capacidad de engendrar o concebir entraa castigar a quien por accin u omisin dejara a una persona impedida para la reproduccin. El cdigo de Costa Rica es omiso en la incapacidad permanente por enfermedad mental incurable, por cuanto no considera aquella, que, aun siendo curable, fuese tan incapacitante como una lesin grave. ASPECTOS MEDICOLEGALES CLASIFICACIN Desde el punto de vista medicolegal, las lesiones se clasifican de acuerdo con la fuerza exterior o energa (mecnica, trmica, elctrica y qumica) que las produce: Contusiones Subcutneas Asfixias mecnicas 1. Mecnicas Mixtas Explosiones

Percutneas

Por arma blanca Por arma de fuego

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Quemaduras Por calor Muerte por calor 2. Trmicas Heladuras Por fro Muerte por fro

Por electricidad industrial (electrocucin) 3. Elctricas Por electricidad atmosfrica (fulguracin)

Efecto local (custico) 4. Qumicas Efecto sistmico (intoxicaciones)

MECANISMO DE ACCIN La energa mecnica se rige por la frmula de la energa cintica: Ec = __m v2__ 2g En dicha frmula, m es la masa del agente; v su velocidad, y g la aceleracin de la gravedad. Por estar al cuadrado, el factor velocidad es el ms importante en la produccin de lesiones producidas por energa mecnica. El ejemplo clsico es el efecto de un proyectil, en una ocasin lanzado con la mano y en otra disparado por el arma respectiva. En esta ltima el dao es mayor debido a la velocidad que le imprimen los gases de la deflagracin de la plvora. El factor aceleracin de la gravedad se demuestra cuando se dirige hacia atrs la mano con que se pretende atrapar una pelota en el aire: al prolongarse el recorrido, sta se desacelera y as se evita la lesin de la mano. En sus efectos generales, la energa trmica daa centros vitales del sistema nervioso central, y en sus efectos locales lesiona vasos sanguneos y tegu