Ponencias Cuarto Congreso de Especialidades Veterinarias

Cardio-Respiratorio

HEMANGIOSARCOMA EN AURCULA IZQUIERDAJuan Carlos Artigas Romero *, Ferran Vinaixa Peris, Josep Ars Mart, Ferran Sal Nevado, Jordi Illas Medalla. *Nouclnic Veterinaris Sant Quirze del Valls Arvivet Veterinaris. Terrassa. Introduccin: Los tumores cardacos primarios tienen una baja incidencia en la clnica veterinaria (019%) (1,2). El hemangiosarcoma (HSA) es la neoplasia cardaca ms frecuente en el perro (2,3). Se origina en el endotelio vascular y suele presentarse en animales de entre 8 y 13 aos de edad (1). Los pastores alemanes y los golden retriever son las razas ms afectadas (1,3,5,6). La terapia de eleccin en HSA bien delimitados y sin metstasis distantes es la exresis quirrgica, aunque en el momento del diagnstico se considera que siempre existen micrometstasis (1,3,7) y se usa la quimioterapia como tratamiento adyuvante (1). Caso clnico: Una hembra de pastor alemn de 12 aos con un cuadro de disnea, sncopes e intolerancia al ejercicio de unos 6 meses de evolucin. El paciente presentaba apata y anorexia, cianosis de mucosas, vmitos y diarreas y distensin abdominal marcada. Presentaba un soplo holosistlico en pex izquierdo de gradoIV/VI y los sonidos cardacos apagados y el pulso femoral dbil. El resto de la exploracin era normal. Se le realizan radiografas de trax, observndose un aumento de la silueta del corazn, carina levantada y fisuras lobares marcadas (indicativo de efusin pleural). La analtica general solamente evidenci una disminucin de las proteinas totales (488 g/dl) i albmina (198 g/dl). En ECG se observa una disminucin del voltaje de las ondas R, que puede aparecer en casos de efusin pericrdica. En las ecografas realizadas se observa una masa que afecta a la pared de la aurcula izquierda y una pequea parte del ventrculo izquierdo, efusin pericrdica (lquido hemorrgico, no cogula, contiene RBC, clulas mesoteliales reactivas y ausencia de cl. tumorales) y lquido asctico (trasudado modificado). Se procedi a realizar la exresis quirrgica parcial de la masa (un 25 % aproximadamente), til tambin para tener un diagnstico definitivo de sta , y a una pericardiectoma parcial. El diagnstico fue de hemangiosarcoma de aurcula izquierda. Se realiza una quimioterapia con doxorrubicina a dosis de 30mg/m2 cada 3 semanas (8 dosis en total, sin observarse signos de toxicidad cardaca). Al cuarto tratamiento con doxorrubicina, se aade vincristina a dosis de 075mg/m2 (los das 7 y 15 despus de la doxor.). Los hemogramas de control realizados fueron normales. El animal mejor clnicamente y a los 7 meses despus de la ciruga muri sbitamente. Discusin: El HSA cardaco primario se encuentra descrito en la bibliografa siempre relacionado con atrio derecho (1,3) y en un caso afectando el ventrculo izquierdo (9) . En nuestro caso afectaba la pared de la aurcula izquierda y parte del ventrculo izquierdo; debido a que en los controles ecogrficos no observamos ningn otro foco del tumor en el resto del corazn ni en los rganos abdominales, llegamos a la conclusin que se trata de una neoplasia primaria de corazn. Segn el conocimiento de los autores este es el primer caso descrito de HSA primario que afecta a la aurcula izquierda. En el caso de los tumores cardacos, la ecocardiografa resulta la herramienta ms til tanto para su deteccin como para su seguimiento, pero el diagnstico definitivo requiere siempre del estudio histopatolgico del tejido tumoral. La pericardiectoma est indicada en casos en que las masas cardacas producen lquido pericrdico (3,4,5,7), para evitar las recidivas y la clnica asociada. Existe una probabilidad mnima de extender la neoplasia localmente al realizar una pericardiectoma debido a que son tumores que prcticamente no exfolian clulas malignas. Los tratamientos quimioterpicos utilizados se realizan a base de doxorrubicina, sola o en combinacin de vincristina i/o ciclofosfamida (1,6,7,8). En este caso utilizamos la doxorrubicina sola debido a que la supervivencia que se obtiene en la bibliografa comparada con otras combinaciones es similar y reducimos el riesgo de aparicin de efectos secundarios. Al ver que el paciente responda bien al tratamiento, aadimos la vincristina (para ver si se potenciaba el efecto). Finalmente, y con resultados de supervivencia similares a los que se obtienen en la bibliografa (10), nuestro paciente muere sbitamente a los 7 meses de la ciruga, 6 meses despus de empezar la quimioterapia.

Bibliografa: Stephen J. Withrow, E. Gregory MacEwen Small Animal Clinical Oncology W.D Saunders 3rd edition 2001 2. R D Foale, R. A. S. White, R. Harley, M. E. Herrtage Left ventricular myxosarcoma in a dog Journal of Small Animal Practice 2003 Vol 44 Nov 3. John Berg: Pericardial Disease and Cardiac Neoplasia. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal)1994 Vol 9 No 4 (Nov). 4. Erin D. Vicari, Dorothy C. Brown, David E. Holt, Daniel J. Brockman: Survival times of and prognostic indicators for dogs with heart base masses: 25 cases (1986-1999) Journal of American Veterinary Medical Association 2001 Vol 219, No 4, August 15. 5. Y L McGrotty What is your diagnosis? Journal of Small Animal Practice 2001 Vol 42, December. 6. S. J. Ettinger, E.C. Feldman Textbook of Veterinary Internal Medicine W.D. Saunders Company 6th edition 2002. 7. Gregory K Ogilvie, Barbara E Powers, Craig H Mallinckrodt, Stephen J Withrow Surgery and Doxorrubicin in Dogs With Hemangiosarcoma Journal of Veterinary Internal Medicine 1996 Vol 10, No 6 (Nov-Dec). 8. Ware WA, Hopper DL "Cardiac tumors in dogs: 1982-1995" Journal of Veterinary Internal Medicine 1999 Mar-Apr 13(2): 95-103. 9. Keene BW, Rush JE, Cooley AJ, Subramanian R "Primary left ventricular hemangiosarcoma diagnosed by endomyocardial biopsy in a dog Journal of American Veterinary Medical Association 1990 Dec 1; 197 (11): 1501-3. 10. Clifford CA, Mackin AJ, Henry CJ. Treatment of canine hemangiosarcoma: 2000 and beyond. J Vet Intern Med. Sep-Oct; 14(5):479-85, 2000.1.

CONDROSARCOMA EN UN PERRO: A PROPSITO DE UN CASO.* Caso ClnicoAlicia Caro

* El caso clnico descrito aqu est publicado en Veterinary Record 2004; 155: 678-680.Caro-Vadillo, A., DVM, PhD1,2 Martnez-Merlo, E., DVM, PhD 1,2 Garca-Real, I., DVM, PhD1,3 Pizarro-Daz, M., DVM, PhD1,4 1. Dpto. Medicina y Ciruga Animal. Facultad de Veterinaria. Hospital Clnico Veterinario. Universidad Complutense Madrid. 2. Servicio de Medicina Interna. 3. Servicio de Diagnstico por la Imagen. 4. Servicio de Anatoma Patolgica Sumario: Se presenta un caso clnico original de un condrosarcoma en el ventrculo derecho en un perro. Se abordan aspectos del diagnstico y se revisan los casos de condrosarcoma encontrados en la bibliografa. Key words: chondrosarcoma, heart, endocardium, right ventricle, dog Los tumores cardiacos son infrecuentes tanto en medicina humana como en veterinaria. En medicina veterinaria se describen casos espordicos de tumores cardiacos con una prevalencia del 0.17%-0.19% en los perros1,2. Los tumores descritos con mayor frecuencia son los hemangiosarcomas y el quemodectoma, aunque se han descrito algunos casos de otros tipos de tumores cardiacos2,3. Los condrosarcomas cardiacos son extremadamente raros en medicina veterinaria, sin embargo existen algunos casos descritos4,5,6. En esta comunicacin oral, describimos los hallazgos clnicos y patolgicos de un condrosarcoma en un perro. Un caniche hembra no castrada, de 8 kg. y 12 aos, acudi al Hospital Clnico Veterinario de la Universidad Complutense de Madrid con una historia de disnea e intolerancia al ejercicio. En la exploracin fsica se observ una distensin moderada del abdomen, taquipnea severa, disnea espiratoria, respiracin abdominal y letargia. Las mucosas estaban plidas, los ruidos cardiacos estaban disminuidos a la auscultacin pero no se auscultaron arritmias, el pulso femoral era dbil y presentaba pulso yugular evidente. En el anlisis sanguneo las nicas alteraciones observadas fueron la presencia de leucocitosis con neutrofilia (20.300/l, rango de referencia: 6.000-16.000/l). El estudio bioqumico sanguneo estuvo en su totalidad dentro del rango de normalidad. Las radiografas torcicas realizadas (latero-lateral izquierda y dorso-ventral) mostraban una cantidad moderada de derrame pleural. En el ECG obtuvimos un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 120 lpm sin ninguna alteracin. Se llev a cabo un estudio ecocardiogrfico completo que puso de manifiesto la presencia de dilatacin auricular y ventricular derecha, con movimiento paradjico del septo interventricular, as como un tejido hiperecognico en el tracto de entrada del ventrculo derecho. La masa era homognea y estaba unida a la valva septal de la vlvula tricspide, movindose junto con la vlvula. No originaba taponamiento del tracto de entrada ventricular derecho, pero el Doppler continuo mostraba un patrn obstructivo a travs de la vlvula tricspide. Debido al mal pronstico del paciente, los dueos se decidieron por la eutanasia. En la necropsia se detect una masa blanquecina en la luz del ventrculo derecho unida al septo interventricular y a la vlvula tricspide. El estudio anatomopatolgico de la masa incluy el procesado con hematoxilina-eosina y un procedimiento inmunohistoqumico Ki67. Este estudio inmunohistoqumico es un marcador de proliferacin nuclear utilizado en lesiones neoplsicas. Histolgicamente, la masa estaba compuesta por clulas fusiformes con marcada anisocariosis y se una al tejido mesenquimatoso subendocrdico valvular.

Esta descripcin coincide con el condrosarcoma mesenquimatoso de tejido blando realizado por Casadei y colaboradores en 19917 y por el condrosarcoma pericrdico descrito por LaRock y colaboradores en 19976. Aunque no se observaban mitosis, si exista un alto nmero de ncleos positivos a Ki67 considerando de este modo que la reaccin nuclear en las clulas neoplsicas era evidente y por tanto existan caracteres de malignidad en el tumor. No se observaron cambios histolgicos en el resto de los rganos excepto una congestin heptica pasiva marcada. Se ha realizado una revisin bibliogrfica de tumores cardiacos en medicina humana. Se describe la presencia de mixomas en la vlvula tricspide, fibroelastomas, quistes sanguneos y sarcomas. En la revisin bibliogrfica en veterinaria existen descripciones tambin de mixomas y fibrosarcomas pero no de condrosarcoma en el ventrculo derecho 3,4,8,9,10,11,12,13,14,15. En opinin de los autores, este es el primer caso de condrosarcoma cardiaco en el ventrculo derecho de un perro. La mayora de los tumores cardiacos descritos se originan en el miocardio auricular o en el pericardio. Existen descripciones de condrosarcoma primario en la aurcula derecha5,11, en la vlvula mitral4, en el pericardio6, pero no en el ventrculo derecho. La prevalencia de los tumores cardiacos en nuestra consulta del Hospital Clnico Veterinario U.C.M., es del 0,5% y los tres tumores diagnosticados con mayor frecuencia son el hemangiosarcoma con un 50% del total de tumores cardiacos y el quemodectoma con un 43% del total de tumores cardiacos. Estos resultados son similares a los que describen Ware and Hopper2, tal y como se ha comentado anteriormente. Los sntomas clnicos ocasionados por los tumores cardiacos dependen bsicamente de su localizacin, su tamao, el grado de infiltracin y el ritmo de crecimiento10. En nuestro caso, los hallazgos clnicos eran compatibles con insuficiencia cardiaca derecha con congestin venosa principalmente en el hgado y bajo gasto cardiaco. Estos signos son similares a los que observaramos en el caso de una estenosis tricspide, puesto que el tumor estaba ocasionando un estrechamiento en el tracto de entrada del ventrculo derecho. Los principales diagnsticos diferenciales incluiran: filariosis, insuficiencia cardiaca derecha, taponamiento cardiaco, anomalas congnitas y tumores cardiacos. Como conclusin podemos decir que el estudio radiogrfico no fue til para el diagnstico debido a la localizacin intracardiaca de la masa, la ecocardiografa bi-dimensional si es un mtodo til, no invasivo para la deteccin de diversos trastornos cardiacos y fue fundamental en el diagnstico de esta masa cardiaca.

Bibliografa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ware W.A.: Cardiac neoplasia. In Bonagura J.D. (eds.): Kirks Current Veterinary Therapy, XII: small animal practice. Philadelphia, W.B. Saunders 1995, pp: 873-876. Ware W.A., Hopper D.L.: Cardiac tumours in dogs: 1982-1995. Journal of Veterinary Internal Medicine 1999; 13(2):95-103. Bright J.M., Toal R.L., Blackford L.A.: Right ventricular outflow obstruction caused by primary cardiac neoplasia. Clinical features in two dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 1990; 4(1):12-16. Greenlee P.G., Liu S.K.: Chondrosarcoma of the mitral leaflet in a dog. Veterinary Pathology 1984; 21(5):540-542. Albers T.M., Alroy J., Garrod L.A., Brown D., Penninck D.: Histochemical and ultrastructural characterization of primary cardiac chondrosarcoma. Veterinary Pathology 1997; 34(2):150151. LaRock R.G., Ginn P.E., Burrows C.F., Newell S.M., Henson K.L.: Primary mesenchymal chondrosarcoma in the pericardium of a dog. Journal of Veterinary Diagnosis Investigation 1997; 9(4):410-413.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Casadei R., Ricci M., Ruggieri P., Biagini R., Benassi S., Picci P., Campanacci M.: Chondrosarcoma of the soft tissues. Two different sub-groups. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume) 1991; 73(1): 162-168. Darke P.G., Gordon L.R.: Cardiac myxoma in a dog. Veterinary Record 1974; 95(25-26):565567. Edwards D.F., Bahr R.J., Suter P.F., Reubner B.H., Anderson B.C., Breznock E.M.: Portal hypertension secondary to a right atrial tumour in a dog. Journal of American Veterinary Medical Association 1978; 173(6):750-755. Vicini D.S., Didier P.J., Ogilvie G.K.: Cardiac fibrosarcoma in a dog. Journal of American Veterinary Medical Association 1986; 189(11):1486-1488. Southerland E.M., Miller R.T., Jones C.L.: Primary right atrial chondrosarcoma in a dog. Journal of American Veterinary Medical Association 1993; 203(12):1697-1698. Perez J., Perez-Rivero A., Montoya A., Martin M.P., Mozos E.: Right-sided heart failure in a dog with primary cardiac rhabdomyosarcoma. Journal of American Animal Hospital Association 1998; 34(3):208-211. Campbell M.D., Gelberg H.B.: Endocardial ossifying myxoma of the right atrium in a cat. Veterinary Pathology 2000; 37(5):460-462. Kalangos A., Sierra J., Hohn L., Vala D., Girardet C., Kurt A.M., Faidutti B.: Cardiac sarcoma originating from the tricuspid valve. Journal of Cardiac Surgery 2001; 16(2):173-175. Machida N., Kobayashi M., Tanaka R., Katsuda S., Mitsumori K.: Primary malignant mixed mesenchymal tumour of the heart in a dog. Journal of Comparative Pathology 2003; 128(1):71-74.

VALORACIN DE LA FUNCIN SISTLICA Y DIASTLICAPedro P. Esteve, Beatriz Aguilar Cardiosonic La ecocardiografa nos permite, adems de la valoracin de imagen bidimensional y en tiempo real de las estructuras cardiacas, la valoracin de la funcin miocrdica sistlica y diastlica (1). Es necesario tener en cuenta que la ecocardiografa es una tcnica que tiene una alta dependencia de la habilidad de la persona que est realizando la tcnica, y que requiere de un determinado grado de experiencia a la hora de realizar e interpretar los datos obtenidos (4). Valoracin de funcin sistlica La funcin sistlica hace referencia a la capacidad para bombear sangre a travs de la aorta en cada uno de los latidos. Depende de factores como la precarga, postcarga, frecuencia cardiaca y la accin farmacolgica entre otros. (1,2) Algunos de los ndices se obtienen a partir de los datos de mediciones tomados el realizar la exploracin mediante el modo M del corazn. Fraccin de acortamiento: es el ndice ms habitual obtenido en las mediciones con modo M en prcticamente todos los equipos de ecografa. Se basa en la ndice de cambio de dimensin del dimetro ventricular en sstole respecto a distole. FA: (DVId-DVIs/DVId) x 100. (1,2,5,6). Se consideran valores normales a partir de 25%, siendo un rango aproximado, en perros, entre 2545% y en gatos entre 35-70%. Actualmente existen numerosas tablas de razas especficas, como el caniche, cocker spaniel, boxer, gran dans, doberman, etc. Porcentaje de engrosamiento del septo interventricular y de la pared libre del ventrculo izquierdo. Se obtiene de igual forma que la fraccin de acortamiento y ayuda a valorar de forma independiente el movimiento del septo interventricular y de la pared posterior Fraccin de eyeccin: la fraccin de eyeccin puede obtenerse de diversos mtodos. Compara el ndice de diferencia volumtrica del ventrculo izquierdo entre distole y sstole. FE: (VVId-VVIs/ VVId) x 100. Puede obtenerse bien linealmente, a travs de los datos obtenido en el modo M mediante frmula al cubo o mediante Teicholz o bien en bidimensional, por ejemplo mediante el mtodo Simpson (de eleccin, si es posible tcnicamente). Distancia del punto E al septo interventricular (EPSS). Se obtiene calculando la distancia ms corta entre el punto E y el septo interventricular. El aumento de este valor superior a 7 mm indica una disminucin de la capacidad miocrdica y tiene una correlacin negativa con respecto a la fraccin de eyeccin en ausencia de insuficiencia mitral y artica (1). Tambin es valido para valorar la funcin del ventrculo izquierdo en presencia de movimiento septal anmalo (1). ndice volumtrico telesistlico (ESVI): realiza la comparacin del volumen obtenido a partir del dimetro telesistlico en modo M, mediante la frmula de Teicholz y referida a la superficie corporal del paciente: ESVI : [7 x (DVIs)3 / DVIs + 2.4] / BSA . Proporciona un buen indicador de insuficiencia miocrdica producida por la sobrecarga volumtrica crnica. Valores normales < 30 ml/m2; insuficiencia miocrdica leve: 30-60 ml/m2; moderada: 60-90 ml/m2; grave: > 90 ml/m2. (2). Se puede calcular un anlogo referente a la distole, de especial utilidad en caso de dilatacin diastlica utilizando como dato en la ecuacin DIVd y obteniendo el EDVI (ndice volumtrico telediastlico). Valores superiores a 100 ml/m2 se consideran patolgicos. Intervalos sistlicos: Periodo de pre eyeccin del ventrculo izquierdo (PEP) o contraccin isovolumtrica es dependiente de la precarga y postcarga. Tiempo de eyeccin del ventrculo izquierdo (ET) depende de la precarga y la postcarga y de la frecuencia cardiaca. ndice PEP/ET, es menos dependiente del volumen y de la frecuencia cardiaca. Velocidad de acortamiento circunferencial, se obtiene dividiendo la fraccin de acortamiento entre el tiempo de eyeccin. Indica la rapidez de acortamiento del ventrculo izquierdo. Depende de la postcarga y de la frecuencia cardiaca.

-

-

-

-

-

-

-

Volumen de eyeccin y gasto cardiaco: es una medida que depende tanto de la funcin sistlica como diastlica, as como de la precarga, postcarga y al realizar el clculo del gasto cardiaca, directamente de la frecuencia cardiaca. Volumen de eyeccin: integral de velocidad del flujo de aorta (VTI) x rea de seccin de la aorta (AA). VE: VTI x AA. El clculo del gasto cardiaco se obtiene multiplicando por la frecuencia cardiaca. ndice cardiaco: se obtiene dividiendo el gasto cardiaco por la superficie corporal, obteniendo un ndice valorable para animales de diferente tamao. El ndice cardiaco normal es perros es de 3.9 0.4 L/min/m2 Origen fuente: Kittleson - (3).

-

ndices de funcin diastlica. La distole se considera como la fase de relajacin ventricular, y se extiende desde la apertura de la vlvula mitral y comienza el llenado ventricular, hasta el comienzo de la contraccin miocrdica (2). La funcin ventricular izquierda es compleja, y las tcnicas de ecocardiografa, en especial mediante el uso de Doppler, nos aportan datos sin necesidad de recurrir a otras tcnicas invasivas. Tiempo de relajacin isovolumetrico: Es el tiempo transcurrido entre el cierre de la vlvula artica y la apertura de la vlvula mitral. (N: 0.06 0.02 s) Patrn de flujo transmitral: Valora el llenado ventricular con la presencia de dos ondas, de diferente tamao; la primera de mayor tamao, corresponde con la onda E correspondiente al llenado rpido pasivo, y la segunda correspondiente a la onda A que se produce como consecuencia de la contraccin auricular. La aceleracin, velocidad mxima de la onda E estn relacionados con el gradiente transmitral, mientras que el tiempo de deceleracin de la onda E esta relacionado con la rigidez y la relajacin del ventrculo izquierdo (2). La valoracin del ndice E/A nos aporta informacin rpida. Los valores normales oscilan entre 1-1,5. En caso de patrn de tipo restrictivo el ndice E/A es mayor a 2, con deceleracin rpida y tiempo de relajacin isovolumetrico menor. El patrn de relajacin anormal se caracteriza por presentar una onda A superior a E con un ndice menor a 1. Flujo de venas pulmonares. El flujo de salida de las venas pulmonares a la aurcula izquierda, depende del gradiente entre estas estructuras que a su vez dependen de la funcin ventricular sistlica y diastlica (2). La obtencin de datos del flujo referente a una onda o dos positivas en sstole (S) y una onda positiva correspondiente a la distole temprana (D), y una onda reversa negativa por la contraccin auricular (R) (2). Los valores normales para la onda D 0.56 0.14. El anlisis de venas pulmonares se debe realizar siempre que obtengamos datos de flujo transmitral alterado.

-

Bibliografa: 1. Boon, J: Evaluation of size, function and hemodynamics. Manual of veterinary echocardiography. 1998. Ed. Williams and Wilkins. Pginas 151-260 2. Fernandez del Palacio, MJ. Evaluacin de la funcin ventricular mediante ecocardiografa. 36 Congreso Nacional de AVEPA. Pginas 21-25 3. Le Bobinnec, G et al. ESAVS course cardiology I. Cardiac imaging. Echocardiography. Pginas 55-73 4. Oyama, M. Advances in echocardiography. Veterinary Clinics Small animal Practice 34 (2004) 1083-1104 5. Kittleson, M; Kienle, R: Echocardiography. Small animal Cardiovascular Medicine. 1998. Ed. Mosby. Pginas 95-117

AFECCIONES DEL PERICARDIO Y TUMORES CARDIACOSM Josefa Fernndez del Palacio, Jess Talavera Hospital Clnico Veterinario Departamento Medicina y Ciruga Animal Universidad Murcia

INTRODUCCIN El pericardio es la estructura que envuelve al corazn y la salida de los grandes vasos. Anatmicamente est especializado para cumplir complejas funciones, activas y pasivas.1 Est formado por dos capas que incluyen nervios, vasos sanguneos y linfticos: a) pericardio parietal, la ms externa y b) pericardio visceral, la interna. Entre ellas se encuentra el espacio pericrdico que contiene una pequea cantidad de fluido (ultrafiltrado del plasma, bajo en protenas y clulas), cuya principal funcin es la de lubricar las superficies internas del saco pericrdico.2 El pericardio visceral consiste en una serosa ntimamente unida al miocardio, formada por una capa de clulas mesoteliales sobre un fino estroma fibroelstico; a partir de la base cardiaca formar la parte interna del pericardio parietal. La capa externa o fibrosa del pericardio parietal est formada por una capa densa de fibras de colgeno entrelazas. Esta parte fibrosa se contina con la adventicia de los grandes vasos en la base cardiaca y con el ligamento esternopericrdico cumpliendo funciones de sujecin cardiaca dentro del trax. Adems, se considera que el pericardio protege al corazn de infecciones adyacentes, previene la sobredistensin cardiaca y ayuda al balance del gasto cardiaco de ambos ventrculos. A pesar de ello, se ha demostrado que el pericardio no es esencial para el desarrollo de una funcionalidad cardiovascular normal. Sin embargo, cuando enferma puede poner en peligro la vida del animal.2 Las enfermedades que afectan al pericardio en perros y gatos pueden ser de tipo congnito (poco frecuentes), tales como las hernias peritoneopericardio diafragmticas y los quistes cardiacos y de tipo adquirido (ms frecuentes) tales como la efusin pericrdica, pericarditis constrictiva y tumores pericrdicos.3

Consiste en una comunicacin persistente entre las cavidades peritoneal y pericrdica que permite el paso de estructuras abdominales dentro del saco pericrdico. En gatos, es tpico que la hernia contenga grasa y algunos lbulos hepticos, mientras que en el perro es ms frecuente la presencia de asas intestinales. Aunque la hernia est presente al nacimiento en la mayora de los casos, el comienzo de los signos clnicos puede ocurrir a cualquier edad o no aparecer, siendo identificada, de forma incidental, cuando se realizan radiografas torcicas o en necropsia.3 Cuando estn presentes, los signos clnicos se relacionan con el sistema grastrointestinal (vmito, diarrea, prdida de peso) y respiratorio (intolerancia al ejercicio, disnea-taquipnea y tos), siendo menos frecuente el taponamiento cardiaco. Si el defecto es amplio, pueden auscultarse sonidos cardiacos atenuados o desplazados.2 El examen radiogrfico puede hacer sospechar el defecto mediante alteraciones en la densidad radiogrfica en la porcin caudoventral del espacio pericrdico. Ventralmente a la vena cava caudal puede aparecer un remanente mesotelial persistente indicativo del borde dorsal de la hernia. Tambin se han descrito anomalas esternales coexistentes. La ultrasonografa y el contraste de bario (si existen asas intestinales) permiten realizar el diagnstico. El tratamiento de este proceso es quirrgico, pero si se ha diagnosticado en animales adultos de forma incidental (sin signos clnicos), debera considerarse la necesidad o no de la resolucin quirrgica.3 Son poco frecuentes en perros y no descritos en gatos. En humana existen cuatro tipos principales, celmicos, linfangiomatosos, bronquiales y teratomatosos. En Veterinaria se han descrito hematomas qusticos4 y un quiste celmico en un perro.5 Los signos clnicos ms frecuentes tales como sonidos cardiacos atenuados, venas yugulares distendidas, ascitis y pulsos femorales dbiles son debidos generalmente al taponamiento cardiaco (Fernndez del Palacio y Sisson.4,5 El diagnstico se efecta mediante ecocardiografa bidimensional. La escisin quirrgica del quiste junto con una pericardiectoma parcial son el tratamiento de eleccin. AFECCIONES ADQUIRIDAS

HERNIA PERITONEOPERICARDIO DIAFRAGMTICA

AFECCIONES CONGENITAS

QUISTES PERICRDICOS

Es la patologa cardiaca adquirida ms frecuente en perros y espordica en gatos. Se trata de un incremento del volumen del fluido dentro del saco pericrdico.6 Las efusiones pericrdicas pueden inducir cuatro estadios funcionales:1 a) produccin lenta de fluido no detectado; b) efusin sin compresin cardiaca; c) efusin que se produce a un ritmo suficiente para ocasionar compresin cardiaca, pero controlada por mecanismos compensadores y d) taponamiento cardiaco es decir, la situacin clnica en que la efusin pericrdica causa incremento de la presin dentro del saco pericrdico por encima de la presin en cavidades derechas, ocasionando trastorno hemodinmico. En este caso, el colapso de atrio y ventrculo derechos determina una restriccin del llenado cardiaco y por tanto una reduccin de la precarga y del gasto cardiaco.6 En los casos de efusin pericrdica aguda (sangrado agudo en pacientes con hemangiosarcoma de atrio derecho o rotura de atrio izquierdo en perros con endocardiosis valvular mitral) se produce un incremento sbito de la presin intrapericrdica, no permitiendo una distensin de la fibrosa y adaptacin apropiadas, lo que conduce a una cada brusca del gasto cardiaco con hipotensin, colapso y sncope. En los casos de efusin pericrdica crnica, el saco pericrdico puede albergar mayor volumen de fluido debido a una mayor capacidad de distensin del pericardio. Sin embargo, la elevada presin venosa sistmica junto con la activacin de los mecanismos compensadores neurohormonales (debido a la disminucin del gasto cardiaco), ocasionan retencin de fluido y signos de fallo cardiaco congestivo (ascitis, hepatomegalia, distensin/pulsacin yugular y a veces efusin pleural).6 Causas de las efusiones pericrdicas: en relacin con la naturaleza del fluido, son las siguientes:3 -Trasudados: pueden ocurrir en pacientes con hernias peritoneopericardio diafragmticas, fallo cardiaco congestivo derecho, quistes, hipoalbuminemia o incremento de la permeabilidad vascular. Generalmente no interfieren con la funcionalidad cardiaca salvo en pacientes con tumores de la base cardiaca que ocasiona compresin linftica. - Exudados: pueden ser secundarios a pericarditis infecciosa (nocardiosis, coccidiomicosis y cuerpos extraos perforantes) o no infecciosa. La pericarditis idioptica y estril (inflamatoria) puede aparecer en perros secundaria a hemorragia idioptica recurrente y, en gatos, en la forma de poliserositis del virus de la peritonitis infecciosa felina.3 - Hemorragia: la forma idioptica es la ms frecuente en perros jvenes de raza Golden retriever y San Bernardo. La forma secundaria puede ser debida a neoplasias del pericardio (mesotelioma), corazn (hemangiosarcoma en perros, linfosarcoma en gatos) o base cardiaca (chemodectoma, carcinoma tiroideo ectpico). Otras causas de hemorragia intrapericrdica incluyen rotura de la pared atrial en perros con regurgitacin mitral, traumatismo torcico, puncin cardiaca y coagulopatas.1,3 - Quilo: En humana se ha descrito el quilopericardio idioptico y tambin secundario a ciruga torcica por dao de conductos linfticos, o secundario a neoplasia.1 Es muy poco frecuente en animales. Se han descrito signos de fallo cardiaco congestivo derecho en un perro con un quilopericardio secundario a un rabdomioma intra-atrial.7 Evaluacin clnica del paciente con efusin pericrdica: Los animales pueden presentarse en la consulta con historia de sncopes, signos de colapso cardiovascular o de fallo cardiaco congestivo derecho.2,6 La combinacin de distensin y/o pulsacin venosa yugular, variacin de la presin arterial con la respiracin (pulsus paradoxus) y atenuacin de sonidos cardiacos a la auscultacin es bastante sugerente de la presencia de efusin pericrdica importante.3 Aunque los hallazgos electrocardiogrficos no son ni sensibles ni especficos de los pacientes con efusin pericrdica, en algunos animales pueden aparecer: reducido voltaje de la onda R (especialmente si se compara con registros anteriores) (50%), alternancia elctrica (30%) (Debida a la oscilacin peridica del corazn balancendose dentro de la efusin) cuando el volumen de fluido es importante elevacin del segmento ST (debido al dao epicrdico en casos de pericarditis).2 La radiologa torcica puede ser normal en pacientes con pequeas efusiones pero en casos de grandes volmenes es caracterstica la cardiomegalia generalizada y la prdida de los contornos cardiacos. La presencia de tumores de base cardiaca origina generalmente desplazamiento de la trquea dorsalmente y hacia la derecha. La ecocardiografa es la tcnica ms sensible y especfica para la deteccin de las efusiones pericrdicas, permitiendo estimar el volumen y en muchos casos determinar la causa. La acumulacin de fluido aparece en la imagen como un espacio hipoecgeno que se extiende desde el pex hasta la base. Los tumores pueden visualizarse dentro de las cavidades (hemangiosarcoma), infiltrando el miocardio (linfoma) o alrededor de los grandes vasos en la base del corazn (chemodectomas), siendo lo mesoteliomas difciles de diagnosticar. La visualizacin del colapso diastlico de las paredes de las cavidades derechas es indicativo de elevada presin intrapericrdica con taponamiento. Los anlisis laboratoriales pueden ser reflejo de las causas de la efusin: un incremento de los leucocitos puede indicar inflamacin, infeccin o hemorragia; la elevacin de los eritrocitos nucleados circulantes se ha descrito en los hemangiosarcomas de bazo y corazn; el

EFUSIN PERICRDICA

anlisis de la efusin generalmente indica la naturaleza de la misma (trasudado, exudado o quilo) as como los cultivos bacterianos de las efusiones, evaluacin srica para la deteccin de hongos y virus (gatos) pueden ser positivos en casos de pericarditis. Las troponinas sricas se elevan en casos de neoplasia cardiaca.3 El examen de las clulas de la efusin generalmente no aportan muchos datos sobre la causa de la misma salvo en pacientes con linfoma o inflamacin sptica. Aunque se ha sugerido que un pH bajo del fluido puede sugerir efusin idioptica o inflamacin y un pH elevado neoplasia, en un estudio reciente no se obtuvieron resultados lo suficientemente concluyentes como para utilizar este parmetro para determinar la causa de la efusin.8 Tratamiento de la efusin pericrdica/taponamiento cardiaco: aunque depende de la etiologa, es preciso en primer lugar estabilizar el paciente realizando pericardiocentesis en los casos de taponamiento cardiaco, extrayendo la mayor parte del fluido (salvo en casos de rotura de atrio izquierdo o coagulopatas).6 Los diurticos y los venodilatadores estn contraindicados (especialmente en pacientes sintomticos) ya que reducen el llenado ventricular predisponiendo a la hipotensin, sncope y fallo renal. La furosemida a dosis bajas puede administrarse posteriormente a la pericardiocentesis en los pacientes con signos de fallo cardiaco congestivo derecho con el fin de potenciar la eliminacin de sodio y la correccin de los signos clnicos Bonagura, Smith. El tratamiento quirrgico, realizando una pericardiectoma parcial, por debajo del nervio frnico, puede ser necesario en perros jvenes con efusiones hemorrgicas idiopticas recurrentes.9 En los casos de pericarditis infecciosa supurativa, adems de antibioterapia especfica es preciso el drenaje pericrdico y la eliminacin del mismo posteriormente, con el fin de evitar la constriccin pericrdica. La pericardiectoma parcial puede realizarse mediante toracoscopia10 y la dilatacin con catter del pericardio en pacientes con efusin tambin ha sido publicada.11 El tratamiento de las causas especficas de infeccin requiere terapia especfica aadida.

PERICARDITIS CONSTRICTIVAEsta afeccin pericrdica descrita en perros consiste en una alteracin del llenado diastlico debido a la incapacidad de distensin del pericardio, pero sin taponamiento.2,3,12 Este aparece engrosado con fibrosis de ambas hojas, visceral y parietal, importantes adhesiones y solamente una pequea cantidad de fluido.2 La efusin-constriccin pericrdica aparece, generalmente, secundaria a inflamacin crnica, hemorragia recurrente o neoplasia (mesotelioma). En algunos perros con inflamacin crnica el espacio pericrdico es muy reducido y el corazn se encuentra encajado en un saco rgido no distensible, impidiendo la distensibilidad de los ventrculos, reduciendo el gasto cardiaco y ocasionando signos de fallo cardiaco derecho o biventricular.2,12 La ecocardiografa Doppler puede ser til para establecer el diagnstico ya que aparecen variaciones del flujo de entrada atrioventricular relacionadas con las fases de la respiracin, es decir disminucin de las velocidades del flujo transmitral durante la espiracin.1,2,3 El tratamiento de eleccin para corregir la constriccin es la eliminacin quirrgica del pericardio, incluyendo la hoja visceral, es decir decorticacin del epicardio.2,3 Los tumores que afectan al corazn son poco frecuentes tanto en humana como en animales. Las ltimas publicaciones indican que en el perro los tumores primarios son ms frecuentes que las metstasis13 y que los hemangiosarcomas seguidos de los chemodectomas son los tipos de tumores ms diagnosticados.2 Sarcomas indiferenciados, mixomas, carcinoma tiroideo ectpico, fibroma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, condrosarcoma y mesotelioma han sido descritos tambin.13 En los gatos los tipos ms frecuentes son los linfomas, chemodectomas, hemangiosarcoma mestastsico, fibrosarcoma y carcinoma de glndula mamaria. Los signos clnicos causados por los tumores cardiacos dependen ms de su localizacin anatmica y trastornos hemodinmicos que de sus tipos histolgicos. Pueden ser responsables de efusiones pericrdicas severas, disfuncin ventricular, arritmias cardiacas y obstruccin de los tractos de salida ventricular y tracto de entrada atrioventricular.14 La ecocardiografa bidimensional constituye el procedimiento diagnstico de eleccin para la identificacin de tumores y masas del corazn, aunque en algunos casos puedan ser necesarios la resonancia magntica o la tomografa, junto con la biopsia.14 El tratamiento de los tumores cardiacos depender del tipo de tumor, aunque en general se basar en una combinacin de quimioterapia, ciruga y radiacin.2,3,15

TUMORES CARDIACOS

Bibliografa:

1.Spodick DH: Pericardial diseases. En: Brawnwald E, Douglas PZ, Libby P (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. WB Saunders, Philadelphia, 2001:1823-1877. 2. Sisson D, Thomas WP: Pericardial disease and cardiac tumors. En: Fox P, Sisson D, Moise NS (eds). Texbook of canine and feline cardiology. Principles and clinical practice. 2nd ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1999:400-425. 3. Bonagura JD: Pericardial diseases. Proceedings ESVC precongress day, 14th ECVIM Congress, Barcelona, 2004. 4. Sisson D, Thomas WP, Reed J, Atkins CE, Gelberg HB: Intrapericardial cysts in the dog. J Vet Intern Med 1993;7:364-69. 5. Fernndez del Palacio MJ, Murciano J, Albert A, Agut A, Pallars FJ, Snchez C: Pericardial celomic cyst in a dog. 27 WSAVA Congress, 8 FECAVA Congress, 37 Congreso Nacional de AVEPA, Granada, 2002. 6. Smith FWK, Rush JE: Diagnosis and treatment of pericardial effusion. En: Bonagura JD (ed). Kirs Current Veterinary Therapy. Small Animal Clinic, XIII, WB Saunders, Philadelphia, 2000:772-777. 7. Mansfield CS, Callanan JJ, McAllister H: Intra-atrial rhabdomyoma causing chylopericardium and rightsided congestive heart failure in a dog. Vet Rec 2000;147:264-7. 8. Fine DM, Tobias AH, Jacob KA: Use of pericardial fluid pH to distinguish between idiopathic and neoplastic effusions. J Vet Intern Med 2003;17:525-29. 9. Aronsohn MG, Carpenter JL: Surgical treatment of idiopathic pericardial effusion in the dog: 25 cases (1978-1993). J Am Anim Hosp Assoc 1999;35:521-25. 10. Jackson J, Richter KP, Launer DP:Thoracoscopic partial pericardiectomy in 13 dogs. J Vet Intern Med 1999;13:529-33. 11. Sidley JA, Atkins CE, Keene BW, DeFrancesco TC: Percutaneous balloon pericardiotomy as a treatment for recurrent pericardial effusion in 6 dogs. J Vet Intern Med 2002;16:541-6. 12. Thomas WP, Reed JR, Bauer TG: Constrictive pericardial disease in the dog. J Am Vet Med Assoc 184:546-553, 1984. 13. Ware W, Hopper DL: Cardiac tumors in dogs:1982-1995. J Vet Intern Med 1999;13:95-103. 14. Wendy A. Ware: Cardiac Neoplasia, En: Bonagura JD, RW Kirk (eds.). Kirk's Current Veterinary Therapy XII, Philadelphia, WB Saunders Company, 1995;873-876; 15. deMadron E, Helfand SC, Stebbins KE: Use of chemotherapy for treatment of cardiac hemangisarcoma in a dog. J Am Vet Med Assoc 1987; 190:887-891.

ENDOCARDITIS VALVULARLan Garca Guasch1,2, Jordi Manubens Grau1, Roberto Gaztaaga Eguskiza1, Rodrigo Morais Paiva1 1 Hospital Veterinari Molins; 2 Hospital Veterinari LArca Introduccin: La endocarditis valvular se define como la inflamacin de la superficie endocrdica del corazn producida por la invasin de un agente infeccioso. En general se habla de endocarditis bacteriana valvular ya que la mayora de casos son de origen bacteriano y las lesiones vegetativas se forman en el endotelio valvular. En ocasiones tambin pueden deberse a infecciones por hongos o ricketsias.1,2 En la clnica diaria nos encontramos ante mltiples situaciones de bacteriemia temporal o persistente pero en cambio la incidencia de endocarditis es ms bien escasa. Como factores predisponentes de bacteriemia se incluyen las infecciones crnicas (piodermas, abcesos, procesos que afectan a la orofaringe, al aparato genitourinario, infeccin perianal, prostatitis,...). Otros factores no infecciosos que pueden favorecer la aparicin de endocarditis son la medicacin con ciertos frmacos inmunosupresores de aplicacin intravenosa (quimioterapia, corticoides,...), tcnicas quirrgicas (como la implantacin de marcapasos, broncoscopias, ciruga en cavidad nasal, gastrointestinal,...), cardiomiopatas congnitas como la estenosis subartica, aplicacin de catteres intravenosos, urinarios,...3-8 Es importante destacar que hay una gran poblacin de pacientes que presentan enfermedad periodontal pero en cambio muy pocos desarrollan endocarditis. Adems dichos pacientes suelen ser de tamao pequeo y se ha visto que el 90% de los casos descritos de endocarditis son perros mayores de 15 Kg. Tampoco se ha demostrado que la administracin profilctica de antibiticos sea eficaz para reducir el riesgo de aparicin.1,2 Epidemiologa: La endocarditis bacteriana es una patologa de muy baja incidencia. En humana, segn diferentes estudios, la incidencia vara entre 1.6 a 6 casos por cada 100.000 habitantes por ao.8 En el Hospital Veterinario de Universidad de California (Davis), en un periodo de 10 aos (1986-1996) slo se diagnosticaron 45 casos de endocarditis bacteriana en perros (0.04% de lo casos atendidos en la unidad de cardio-respiratorio). Este dato indica que en un centro de referencia se pueden llegar a ver una media de 5 casos por ao. En el mismo intervalo de tiempo nicamente se diagnosticaron 7 casos en gatos (0.006% de los gatos visitados).1,9 Ciertas razas como el Pastor Alemn, Rottweiler, Labrador y Golden Retriever presentan una clara predisposicin a desarrollar endocarditis. Los machos tienen una relacin 2:1 respecto a las hembras, la edad media de aparicin es hacia los 5 aos de edad, y es muy poco habitual en gatos.1,9 En humana, la presencia de cardiomiopatas como el conducto arterioso persistente, la estenosis artica, defectos septales, regurgitacin mitral y la insuficiencia artica son factores de riesgo; en veterinaria slo se ha confirmado como factor predisponente la estenosis artica.1,4,7,10 Es evidente que hay una correlacin directa entre la fuerza aplicada sobre las diferentes vlvulas y la incidencia de aparicin de endocarditis en cada una de ellas. En la clnica de pequeos animales se ha observado que las vlvulas ms afectadas son la artica y la mitral pero no est claro cul de ellas es la de mayor incidencia pues segn diferentes estudios a veces resulta ser una u otra.6 En los caballos tambin hay una mayor incidencia en dichas vlvulas mientras que en los rumiantes se afectan ms la tricspide y la pulmonar.3,11 Patofisiologa: Los factores principales que influyen en la patognesis de la endocarditis bacteriana son: la integridad del endotelio, la alteracin del flujo de sangre, la virulencia de la bacteria responsable, y el estado inmunitario del paciente.5 Varias teoras razonan la formacin de las lesiones vegetativas valvulares. La ms aceptada consiste en la aparicin de una lesin en el endotelio valvular secundaria a las fuerzas hemodinmicas turbulentas que se generan ya sea por el efecto Venturi provocado por el flujo sanguneo de un corazn normal, o bien por los flujos de regurgitacin. La erosin del endotelio permite el contacto directo entre la sangre y los componentes del subendotelio (proteinas de la matriz extracelular, tromboplastina y factor tisular) activando la cascada de la coagulacin

y creando un cogulo compuesto por fibrina y plaquetas donde se adhieren las bacterias circulantes. Estos Streptococcus atraen a los monocitos y estimulan la actividad de citoquinas y factores procoagulantes, atraen y activan las plaquetas, se induce la formacin de ms citoquinas, de integrinas y la actividad del factor tisular de las clulas endoteliales vecinas haciendo que la lesin vegetativa cada vez sea de mayor tamao.8 De todos modos cabe descatar que siendo la vlvula mitral una de las localizaciones con mayor predisposicin a presentar endocarditis, curiosamente los perros con degeneracin mixomatosa de la misma raramente la desarrollan an en situaciones donde la regurgitacin es grave (ocupando ms del 50% del tamao de la aurcula izquierda con doppler color en el corte paraesternal derecho en eje largo).1,3,4 Aunque un endotelio intacto presenta muy baja capacidad de receptividad a la colonizacin bacteriana, otra teora propone que existen bacterias productoras de proteasas (Staphylococcus y Streptococcus) que daan el endotelio, a continuacin se forman depsitos de fibrina y plaquetas, y ello predispone a la colonizacin bacteriana en ausencia de lesin endotelial primaria generndose la vegetacin valvular.7 Debido a una respuesta inflamatoria local las clulas endoteliales expresan integrinas con capacidad de capturar fibronectina plasmtica. Existen bacterias circulantes con capacidad de adherirse mediante protenas de membrana a la fibronectina. Este mecanismo permite la invasin bacteriana del endotelio y la activacin de citoquinas y factores procoagulantes que incrementan la zona de endotelio inflamado y secretan protenas activas de membrana (hemolisinas) que destruyen las clulas del endotelio. 8 Las localizaciones ms habituales de presentacin de las lesiones vegetativas son la cara ventricular de la vlvula artica y la superficie atrial de la vlvula mitral. Otras zonas menos comunes son la superficie atrial de la vlvula tricspide, la arteria pulmonar en pacientes que presentan conducto arterioso persistente, en la vena de una fstula arteriovenosa, y distalmente a la obstruccin provocada por una estenosis subartica. Dichas localizaciones se deben a que los depsitos de bacterias se generan a partir de un flujo de sangre de alta presin que acta sobre una estructura de baja resistencia a la presin y gran facilidad para deteriorarse.4,5 Cuadro clnico: Los signos clnicos de la endocarditis se pueden clasificar en tres grandes grupos: inespecficos, de afeccin cardiaca y complicaciones sistmicas. 1.- Signos inespecficos: Suele haber episodios de fiebre recurrente, de grado moderado y causa desconocida en el 50-70% de los casos. Si la fiebre perdura durante ms de una semana y es un paciente predispuesto, se debera incluir en el diagnstico diferencial la posibilidad de que se trate de una endocarditis.2,7,12 Tambin se produce una estimulacin del sistema inmunitario que dar lugar a la liberacin de inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide. Estos compuestos favorecen la aparicin de poliartritis, miocarditis y glomerulonefritis. Dicha glomerulonefritis provoca un cuadro de proteinuria y en casos avanzados, debido al descenso de la concentracin sangunea de antitrombina III, se genera un estado de hipercoagulabilidad que favorece la formacin de tromboembolismos no bacterianos.1,4 2.- Signos de afeccin cardiaca: En el examen fsico, a la auscultacin podemos detectar la presencia de soplos de nueva aparicin y arritmias en el 50-75% de los casos. Si la vlvula afectada es la artica tendremos un soplo que empieza justo tras el segundo tono cardiaco y disminuye en intensidad (diastlico decreciente), de tonalidad suave y a menudo difcil de identificar. Si se trata de una endocarditis mitral el soplo ser de regurgitacin sistlica pero es importante destacar que en un perro geritrico, con fiebre, menor de 15 Kg y con soplo sistlico seguramente sea por degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral. Un soplo marcado en perros de raza grande con cardiomiopata dilatada es poco habitual, y si se combina con pulso femoral hiperdinmico debemos plantearnos la posibilidad de que se trate de una endocarditis bacteriana; aunque tambin podemos detectar un soplo sistlico por degeneracin mixomatosa valvular en perros de gran tamao que estn compensados y presentan pulso femoral normal. No hay que olvidar que tambin hay soplos por fiebre sin presencia de lesin valvular.2,10

El pulso femoral suele estar aumentado u oscilante en intensidad. En animales con estenosis subartica se palpar dbilmente si ya se ha instaurado fallo cardiaco; mientras que la ausencia del mismo indica la posibilidad de que se haya producido un tromboembolismo arterial. En cuanto a arritmias podemos auscultar latidos prematuros, taquicardia y en ocasiones, un tercer tono cardaco de galope.1,4-6,12 3.- Signos de complicaciones sistmicas: A menudo se produce el desprendimiento de un fragmento de la vegetacin a la circulacin general (embolizacin). Si el fragmento es suficientemente pequeo podr dirigirse hacia una arteria coronaria provocando infarto sptico de miocardio, aparicin de arritmias y riesgo de muerte sbita. Si el mbolo es de tamao mediano, suele derivarse al tronco braquioceflico pasando a la arteria subclavia derecha y provocando la aparicin de cojera de dicha extremidad anterior. En cuanto a los trombos de mayor tamao tendremos diferentes signos clnicos en funcin del rgano afectado. Debido a la gran variedad de signos clnicos, la endocarditis infecciosa tambin se conoce como el gran imitador.1,2,4,6,10,12 Tcnicas de diagnstico: 1.- Analtica clnica: El hemograma puede mostrar anemia no regenerativa normoctica y normocrmica, leucograma inflamatorio con presencia de neutrofilia y monocitosis, y trombocitopenia leve o moderada. En la bioqumica clnica se detecta a menudo hipoalbuminemia, hiperglobulinemia secundaria a la estimulacin inmunitaria crnica, incrementos en la actividad de fosfatasa alcalina, ligera hipoglucemia, y en el 10% de los casos azotemia grave. El urianlisis puede revelar isostenuria, proteinuria, bacteriuria y hematuria.1,6 2.- Radiografa: La radiografa torcica suele ser normal pero en ocasiones se observa un grado variable e inespecfico de cardiomegalia y evidencia de fallo cardaco congestivo (edema pulmonar). En algn caso espordico tambin se ha descrito calcificaciones a nivel valvular.3,10 3.- Electrocardiografa: El electrocardiograma puede ser normal aunque en el 50-75% de los casos es habitual detectar arritmias como complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular, fibrilacin auricular, bloqueos aurculoventriculares, bloqueos de rama izquierda,... Las causas que favorecen la aparicin de dichas arritmias son los embolismos en la circulacin coronaria, invasin bacteriana del miocardio, hipoxia miocrdica y vasculitis inmunomediada.4,6,10 4.- Ecocardiografa: Actualmente la ecocardiografa es la tcnica no invasiva de eleccin para diagnosticar lesiones vegetativas valvulares. Los factores que condicionan el diagnstico ecocardiogrfico incluyen la calidad de imagen, la ecogenicidad y el tamao de la vegetacin, la localizacin de la misma, la presencia de una lesin valvular previa, la experiencia y pericia del examinador y el tener un cuadro clnico compatible.13 Si stas son suficientemente grandes pueden detectarse principalmente en la zona del endotelio valvular siendo de aspecto heterogneo y con zonas hipoecoicas en el interior. A veces tambin se ubican en la zona del endotelio subvalvular o en las cuerdas tendinosas. Las vlvulas pueden estar engrosadas e hiperecoicas. La deformacin de la vlvula a menudo provoca insuficiencia valvular13, y en los casos donde la vegetacin es de gran tamao puede desarrollarse estenosis de la misma aunque esta circunstancia es extremadamente inusual.2,3 Si la vlvula afectada es la artica en ocasiones se observa fluttering de alta frecuencia de la mitral en distole (debido a la regurgitacin). Adems, la gran insuficiencia artica de algunos casos y la elevada presin que se genera en el ventrculo izquierdo puede provocar el cierre prematuro de la vlvula mitral antes del inicio de la sstole.4,11 De todos modos, aunque la ecocardiografa es uno de los mtodos de diagnstico ms fiables no est exento de limitaciones ya que podemos tener falsos positivos por degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral.5,6 En medicina humana se ha comprobado que el rango de sensibilidad en el diagnstico mediante ecocardiografa transtorcica es del 40-63% mientras que la transesofgica se sita alrededor del 90-100%.12-15 De todos modos este dato resulta poco prctico en nuestros pacientes ya que debemos utilizar anestesia general en pacientes comprometidos hemodinmicamente. 5.- Hemocultivo: Ante la sospecha de una posible endocarditis infecciosa es fundamental realizar hemocultivos para intentar identificar el agente patgeno responsable. Debemos preparar tres sets de hemocultivos en el intervalo de

24 horas obtenindose la muestra de sangre de una venopuncin diferente para cada set. Se necesita como mnimo 10 ml en cada placa de hemocultivo tanto para aerobios como anaerobios; y con el fin de reducir al mximo los factores antibacterianos circulantes se recomienda diluir la muestra de sangre en una relacin de 1:5 1:10. Lamentablemente a menudo no son de gran utilidad ya que es un mtodo de diagnstico de baja especificidad (puede salir positivo en muchas otras patologas) y de baja sensibilidad (50-90%). Teniendo en cuenta el entorno y las causas predisponentes de endocarditis se ha observado que hay una mayor prevalencia de ciertas bacterias segn la especie del paciente afectado.3 Factores como un mal manejo de la muestra, inexperiencia en el procesado, el haber recibido terapia antimicrobiana anterior, una muestra insuficiente o bien la presencia de bacterias especiales que no crecen en el medio de cultivo predisponen a obtener falsos negativos.1,2,4,6,7 6.- Histopatologa: A nivel macroscpico las valvas pueden aparecer deformadas, hemorrgicas, ulceradas o incluso perforadas. Las lesiones vegetativas se sitan en la zona de contacto de las valvas y se extienden hacia la superficie endocrdica del atrio, el septo interventricular o interatrial, hacia las cuerdas tendinosas o en la capa ntima de la aorta. A nivel microscpico suele observarse tejido de fondo necrtico y fibrinoide con presencia masiva de colonias bacterianas, abundante componente inflamatorio neutroflico degenerado, segmentos calcificados y la presencia residual de tejido conjuntivo reactivo. Estos hallazgos pueden no ser tan evidentes dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde que se instaur la lesin vegetativa o si el paciente ha recibido antibioterapia. Para detectar estas lesiones se utilizan diferentes tinciones de rutina como la hematoxilina-eosina, y tinciones especiales como la de von Kossa (para detectar sales de calcio) o la de Masson (para detectar fibrosis).5 A modo de conclusin en cuanto a las tcnicas de diagnstico podemos definir criterios de diagnstico principales, criterios secundarios, y hallazgos complementarios que nos ayudarn a determinar si estamos ante un caso evidente de endocarditis infecciosa, si se trata de una posible endocarditis, o bien si queda descartada definitivamente.1,12 Tratamiento: Los objetivos prioritarios del tratamiento consisten en esterilizar las lesiones vegetativas, intentar reducirlas de tamao, solucionar las secuelas cardiacas y corregir las alteraciones sistmicas. Idealmente es preferible identificar primero el agente patgeno responsable y posteriormente instaurar el tratamiento ms adecuado pero en ocasiones debido a la gravedad del caso debemos iniciar el tratamiento antes de tener los resultados del hemocultivo. Como en la mayora de los casos se trata de endocarditis bacterianas, el tratamiento consistir bsicamente en administrar antibiticos bactericidas (nunca bacteriostticos) y la terapia de soporte adecuada segn el cuadro clnico. La arquitectura interna de las vegetaciones dificulta enormemente la efectividad del tratamiento antibitico ya que las bacterias quedan protegidas en el interior de una compleja estructura donde difcilmente acceden los antibiticos y las clulas del sistema inmunitario.1,7 Tal y como se ha comentado anteriormente, los complejos inmuno-mediados que se forman pueden depositarse a nivel articular, renal, muscular, en las meninges,... provocando una respuesta inflamatoria que difcilmente podremos diferenciar de un cuadro inmuno-mediado primario ya que al realizar test de respuesta autoinmune como la determinacin de Anticuerpos Anti-Nucleares (A.N.A.) o el test de Coombs, el resultado puede ser positivo en pacientes con endocarditis.1-3 La administracin de corticoides en estos casos slo servir para agravar el cuadro clnico. El tratamiento inicial se realiza por va parenteral al menos durante 15 das y posteriormente, si la evolucin es favorable, por va oral durante 6 semanas ms como mnimo. Si no podemos esperar a los resultados del hemocultivo, o bien ste resulta ser negativo, podemos iniciar la antibioterapia con una combinacin a base de gentamicina amikacina, ms penicilina ampicilina, y clindamicina metronidazol. En los casos donde tambin existe fallo renal es preferible administrar cefalosporinas en lugar de amikacina ya que son eficaces frente a gram positivos y tienen un efecto intermedio sobre gram negativos y anaerobios. Una vez identificado el agente infeccioso responsable podemos modificar la antibioterapia segn corresponda.1-4,6

A parte de realizar una correcta antibioterapia tambin es necesario tratar las complicaciones cardacas y sistmicas que vayan apareciendo. Tambin es muy importante monitorizar la presin arterial en pacientes con insuficiencia artica ya que existe riesgo de hipotensin.10 Pronstico: Se trata de una patologa de pronstico reservado ya que segn estudios realizados el porcentaje de supervivencia se sita alrededor del 20%. Dicho pronstico ser mucho peor si ya se ha instaurado insuficiencia cardiaca congestiva (100% de mortalidad), si hay disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, si la vlvula afectada es la artica, o si ya se han producido complicaciones sistmicas. Si las vegetaciones valvulares son mayores de un centmetro de dimetro, el riesgo de embolizacin tambin ser mayor. La lesin vegetativa puede desaparecer solucionando el problema infeccioso, pero siempre quedan restos de tejido fibrtico que sern los responsables de la insuficiencia valvular.11

Bibliografa:1 Kittleson MD: Endocarditis infecciosa. En: Kittleson MD, Kienle RD (eds): Medicina Cardiovascular de Pequeos Animales 2nd Ed, Barcelona, Multimedica, 2000 edicin espaola; 402-412. 2 DeFrancesco TC: CVT Update: Infectious Endocarditis. En: Bonagura JD (ed): Kirks Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice, Philadelphia, WB Saunders, 2000; 768-772. 3 Darke P, Bonagura JD, Kelly DF: Color Atlas of Veterinary Cardiology, Mosby-Wolfe, 1996; 85-90. 4 Miller MW, Sisson D: Infectious endocarditis. En: Fox PR, Sisson D, Mose NS (eds): Textbook of Canine and Feline Cardiology 2nd Ed, WB Saunders, 1999; 567-580. 5 Miller MW, Fox PR, Saunders AB: Pathologic and clinical features of infectious endocarditis. Journal of Veterinary Cardilogy, Vol. 6, N 2, November 2004; 35-43. 6 Sykes J: Canine Bacterial Endocarditis. Proceeding ACVIM Congress 2003. 7 Calvert CA: Infective Endocarditis. En: Abbott JA: Small Animal Cardiology Secrets, Philadelphia, Hanley & Belfus, 2000; 224-229. 8 Moreillon P, Que YA: Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-149. 9 Mucha, CJ, Belerenian, G, Artese, JM: Endocarditis en un gato. Revista Universidade Rural de la Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, Vol. 23, N 1, Supl. 2003; 139-140. 10 Thomas WP: Update: Infective Endocarditis. En: Kirk RW, Bonagura JD (eds): Kirks Current Veterinary Therapy XI: Small Animal Practice, Philadelphia, WB Saunders, 1992; 752-755. 11 Boon JA: Manual of Veterinary Echocardiography, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1998; 301304. 12 Crawford MH, Durack DT: Clinical presentation of infective endocarditis. Cardiology Clinics 2003; 21; 159-166. 13 Evangelista A, Gonzlez-Alujas MT: Echocardiography in infective endocarditis. Herat 2004; 90: 614-617. 14 Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, et al.: Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol; 18: 391-397. 15 Kim JH, Wiseman A, Kisslo J, et al.: Echocardiographic detection and clinical significance of left atrial vegetations in active infective endocarditis. Am J Cardiol 1989; 64: 950-956.

ANESTESIA EN EL PACIENTE CARDIPATAGaztaaga Egusquiza, Roberto1; Manubens Grau, Jordi1; Morais Pavia, Rodrigo1 Garca Guasch, Lan2; Selfa Baila, Marta1. Hospital Veterinari Molins1, Centre Veterinari LArca2,

INTRODUCCIN La anestesia de un paciente cardipata representa a menudo un reto interesante en nuestra actividad como clnicos. Esto ocurre en parte gracias al gran avance experimentado en los ltimos aos en la tcnica quirrgica y en la sofisticacin de los protocolos de diagnstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, implicando la necesidad cada vez ms frecuente de anestesiar animales jvenes con enfermedades cardiacas congnitas, o bien animales geritricos con patologas adquiridas. Los aspectos tcnicos que requieren mayor atencin a la hora de planificar la anestesia de animales cardipatas son los siguientes: Fisiopatologa y mecanismos de enfermedad cardiorespiratoria. Mecanismos de compensacin neurohormonal1. Factores determinantes en la liberacin de oxgeno (DO2) y el consumo tisular de ste (VO2) en los pacientes sanos. Efectos de la enfermedad cardiaca y consideraciones anestsicas Influencia de la enfermedad cardiaca sobre la farmacodinamia de las drogas anestsicas. Interacciones entre anestsicos y medicacin cardiovascular. Valoracin Preanestsica del paciente: anamnesis, examen fsico detallado, examen cardiaco completo, analtica preanestsica. Relacin entre enfermedad cardiaca y alteraciones sistmicas1. Conocimiento y familiaridad de las tcnicas y combinaciones anestsicas para cada paciente, adecundolas en funcin de la patologa cardiaca presente y la evaluacin del riesgo anestsico-quirrgico correspondiente1,2,3. Monitorizacin de parmetros anestsicos relacionados con las vas areas, la ventilacin y funcin hemodinmica. Influencia sobre el equilibrio cido-base y consecuencias sistmicas. Identificacin de las principales complicaciones anestsicas: prevencin y tratamiento si fuese necesario1,2,3,4,5. Fisiopatologa Cardiorespiratoria. Consideraciones Anestesicas Existen muchos modos de clasificar los mecanismos fisiopatolgicos implicados en las enfermedades cardiacas de pequeos animales. Desde el punto de vista del anestesista, resulta prctico enfocar estos problemas atendiendo al compromiso que ocasionen sobre la estabilidad hemodinmica del paciente; as, Muir plantea los siguientes mecanismos fisiopatolgicos1: 1 Anomalas Mecnicas Sobrecarga de presin (aumento de postcarga: Estenosis Pulmonar, artica e hipertensin sistmica). Sobrecarga de volumen (aumento de precarga: regurgitacin valvular, shunts cardiacos). Enfermedades Pericrdicas Patologas restrictivas (Fibrosis y endocarditis) Fallo Miocrdico primario Cardiomiopatas Enfermedades metablicas que impliquen isquemia Miocarditis traumtica Fallo Miocrdico secundario Sobrecargas crnicas de volumen o presin Farmacolgicas (anestsicos y quimioterpicos) Arritmias Bradiarritmias: sinusal y bloqueo atrioventricular Taquiarritmias. sinusal, supraventriculares, ventriculares y bloqueos de conduccin.

2

3

4

La consecuencia inmediata de estos cambios patolgicos es una disminucin del gasto cardiaco, con la consiguiente activacin de los mecanismos neurohormales de compensacin. Desde el punto de vista anestsico, podemos encontrar alteraciones importantes en el ritmo cardiaco(taquicardia), aumento del nivel de catecolaminas(vasoconstriccin perifrica) y alteraciones electrolticas asociadas al eje reninaangiotensina-aldosterona(hipervolemia e hipernatremia). No obstante, debemos tener en cuenta otros mecanismos patolgicos que, no ocurriendo primariamente en el sistema cardiovascular, afectan a este de modo decisivo; los ms interesantes son los siguientes: Estados hiperdinmicos asociados a fiebre, dolor, hipertiroidismo e hipercapnia. Tienen como resultado un gasto cardiaco elevado con la consiguiente isquemia miocrdica2,6. Hipovolemia y deshidratacin, que implican una reduccin importante de la precarga. Policitemia, hipertensin sistmica secundaria a enfermedad renal o endocrina, que supone un incremento de la postcarga. S.I.R.S, M.O.F y Septicemia, con el consiguiente problema de liberacin y utilizacin tisular de O2 2,6 Enfermedades respiratorias, como el propio edema cardiognico asociado al fallo congestivo, o las patologas respiratorias primarias o secundarias que ocasionan hipoxemia Otros problemas fisiopatolgicos de importancia son los derivados de alteraciones respiratorias consecuencia de la enfermedad cardiaca, como por ejemplo alteraciones de va area(especialmente compresin bronquial izquierda, hiperesponsibilidad bronquial), problemas de difusin alveolar (edema pulmonar) desequilibrio perfusin-ventilacin ( shunts circulatorios en determinadas cardiopatas congnitas y shunts funcionales en reas pulmonares no ventiladas) RELACIN DO2 VO2 Tradicionalmente, se consideraba prioritario para el sistema cardiovascular el mantenimiento de la presin arterial8;sin embargo, en la actualidad, este concepto est siendo complementado por la idea de que todo el sistema circulatorio trabaja para mantener un aporte de oxgeno ptimo a los tejidos (DO2 : liberacin de O2), los cuales tienen unas necesidades determinadas de ste (VO2:demanda de O2) para mentener un metabolismo aerbico correcto1 Debemos entonces considerar qu factores influyen sobre la DO2: Gasto Cardiaco Se cuantifica clnicamente como el producto de la frecuencia cardiaca por el volumen de eyeccin eficaz. Este depender de la contractilidad, de la precarga y de la postcarga. A nivel prctico, el anestesista puede variar estos elementos modificando la fraccin de eyeccin(vasopresores) , el volumen diastlico final y la presin venosa central ( fluidoterapia) y por ltimo, manejando la presin arterial y la resistencia vascular perifrica ( inotrpicos y vasodilata-dores)7 Contenido sanguneo en oxgeno Se puede calcular mediante la siguiente frmula CaO2 = ( [Hb x 1,36 x Sa O2) + ( 0,003 x Pa O2) La interpretacin de esta frmula nos indica que un porcentaje altsimo de la capacidad de la sangre para liberar oxgeno en los tejidos depende de la cantidad de Hb presente y de su saturacin. Esta ltima est sujeta a variaciones relacionadas principalmente con la concentracin de 2,3-DPG, el estado cido-base del paciente y la temperatura. En la prctica, recordaremos que un nivel de Hb y Hematocrito correctos son vitales antes de proceder a anestesiar un animal cardipata, as como un correcto estado cido-base que asegure una afinidad Hb O2 adecuada. Por ltimo, tener en cuenta que el intercambio alveolo-arterial (Gradiente A-a) debe ser correcto para poder asegurar una oxigenacin sangunea normal. Distribucin del volumen sanguneo Es un determinante muy importante del grado de perfusin tisular. En los ltimos aos, diversos estudios9 han demostrado que los cardipatas con grados moderados o graves de enfermedad congestiva presentan maldistribucin del volumen circulante (centralizacin del gasto cardiaco como consecuencia de los mecanismos neurohormonales). Para contrarrestar este efecto, el anestesista debe planificar un protocolo que permita mantener la presin arterial media y el gasto cardiaco en valores un 125% de los normales. De este modo, es ms probable asegurar una correcta oxigenacin de los tejidos.

-

-

-

Es en este apartado, donde muchos anestsicos plantean problemas de utilizacin en cardipatas debido a su efecto depresor miocrdico y sus efectos vasodilatadores a nivel perifrico. Los pacientes cardipatas muestran claramente reducidos sus niveles de liberacin de oxgeno tisular, bien sea por problemas de intecambio de gases a nivel alveolo-endotelial ( si existe edema cardiognico) o por una disminucin del gasto cardiaco asociada a la cardiopata en cuestin. As mismo, en aquellos pacientes con activacin de mecanismos neurohormonales de compensacin, la demanda tisular es ms alta, en gran parte debido a los niveles aumentados de catecolaminas, aldosterona y TNF-alfa, que favorecen un estado hipermetablico en un paciente con hipoperfusin10. Desde el punto de vista del manejo anestsico, es imperativo el tratamiento del edema pulmonar cardiognico si existiese, y optimizar el gasto cardiaco en la medida de lo posible ( tratamiento previo de arritmias, valoracin de la contractilidad,etc...) FARMACODINAMIA DE LOS ANESTSICOS Otro aspecto importante an la planificacin de protocolos anestsicos para cardipatas, es reconocer la influencia que la enfermedad cardiaca ejerce sobre el comportamiento farmacodinmico de los anestsicos. Los efectos ms importantes vienen determinados por el grado de insuficiencia circulatoria e hipoperfusin perifrica al que se vean sometidos especialmente los riones y el hgado. En concreto, podemos considerar los siguientes efectos de la enfermedad cardiaca y sus consecuencias sobre los anestsicos2 Volumen de distribucin reducido, afectando de modo ms importante a las drogas inyectables, especialmete via intravenosa. Su accin est incrementada por un aumento de sensibilidad. Tiempos de circulacin mayores. La induccin con agentes intravenosos requiere ms tiempo, pudiendo cometer el error de pensar que necesitemos ms dosis ( peligro de sobredosificacin). Hipoperfusin perifrica, que disminuye la biodisponobilidad de las drogas inyectadas va intramuscular o subcutnea. Adems, la acidosis metablica resultante incrementa la sensibilidad a las drogas dbilmente cidas (por ejemplo, barbitricos). Gasto cardiaco reducido. Esto repercute en una mayor sensibilidad a los anestsicos voltiles y por ello plantea riesgo de sobredosifica-cin11 Perfusin renal disminuda, que supone una disminucin del filtrado glomerular y de la tasa de aclaramiento renal de drogas. Hipoalbuminemia en pacientes con efusiones. Influye sobre la capacidad de transporte de los anestsicos con tasa elevada de unin a proteinas. Perfusin heptica reducida, que aumenta los tiempos de metabolizacin y extraccin sangunea de frmacos. Cambios en el coeficiente V/Q respiratorio, que disminuye el efecto de los gases anestsicos. VALORACIN PREANESTSICA La valoracin preanestsica de los pacientes es tal vez uno de los puntos ms importantes para evitar problemas y complicaciones durante los procedimientos quirrgicos. Esto resulta evidente en los pacientes cardipatas y crticos, dada la facilidad con la que sus constantes pueden desequilibrarse. De especial inters resulta obtener una buena anamnesis3, as como la realizacin de pruebas preanestsicas que permitan obtener un correcto diagnstico de la enfermedad cardiaca , para determinar correctamente el riesgo anestsico que debebos asumir. Existen diversos modelos para evaluar y clasificar los pacientes segn el riesgo anestsico. El utilizado con ms frecuencia es la clasificacin propuesta por la Sociedad Americana de Anestesiologa ( A.S.A.). Sin embargo, este modelo no resulta demasiado preciso en la valoracin de riesgo en cardipatas debido a que slo tiene en cuenta aspectos relacionados con el grado actual de enfermedad; en la anestesia de cardipatas, resulta fundamental valorar las consecuencias posteriores al procedimiento, ya que muchos pacientes se desestabilizan y empeoran en su enfermedad cardiaca como consecuencia de la administracin de anestsicos 1 As mismo, otros sistemas de clasificacin como el desarrollado por la New York Heart Association (N.Y.H.A.), que clasifica los pacientes en funcin de su estado cardiovascular resultan relativamente inadecuados ya que no se valoran los problemas sistmicos derivados de la propia enfermedad cardiaca. Por ello, se han desarrollado diversos sistemas en medicina humana basados en parmetros cardiovasculares y otros relacionados con el estado cido-base y metablico del paciente9, que permiten integrar y relacionar la enfermedad cardiaca con los efectos deletreos que sta ocasiona en el resto de rganos.

-

En este sentido, la informacin preanestsica ideal estara basada en la historia clnica, la anamnesis, un estudio cardiolgico completo (exploracin fsica, radiologa, ECG, ecocardiografa,etc...), analtica sangunea y urinaria (especialmente hematologa, albmina, urea, creatinina, glucosa, electrolitos, densidad de orina y gasimetra). PROTOCOLOS ANESTESICOS Los protocolos anestsicos que podemos considerar en cardipatas dependen, como ya hemos comentado anteriormente, del tipo de enfermedad cardiaca presente, del grado de insuficiencia o fallo congestivo y de los efectos sistmicos que la cardiopata est ocasionando entre otros. Sin embargo, los dos factores ms importantes son la familiaridad y experiencia del anestesista con el uso de determinados protocolos, y una correcta evaluacin del riesgo anestsico. En este aspecto, debemos decir que es imprescindible obtener un diagnstico completo previamente. Desde el punto de vista farmacolgico, existen a mi criterio pocas drogas que presenten contraindicaciones absolutas en la anestesia de cardipatas. En este sentido, debemos nombrar el grupo de los alfa-2- agonistas, que por su perfil hemodinmico especial, presenta contraindicaciones claras para la utilizacin en cardipatas 12. Otro punto importante en la mayor parte de tcnicas anestsicas para cardipatas es el manejo de la ventilacin y de la respiracin, en tanto que como hemos comentado anteriormente, la capacidad de suministrar oxgeno a los tejidos se ve mermada incluso en pacientes compensados. Por ello, es fundamental considerar la preoxigenacin como tcnica rutinaria, y asegurar un soporte ventilatorio adecuado en todo momento. En este sentido, tcnicas como la epidural o los bloqueos locoregionales, que permiten trabajar sin intubacin endotraqueal no son de eleccin en cardipatas ya que no hacen factible un control adecuado de la va area y de la relacin respiracin/ventilacin13.A criterio de los autores, la epidural resulta til como mtodo de administrar analgesia siempre y cuando se utilicen narcticos, ya que la administracin de anestsicos locales en el espacio epidural provoca vasodilatacin segmentaria en abdomen caudal y miembros posteriores, ocasionando hipotensin pronunciada.Como norma general, los protocolos ms adecuados para cardipatas se basan en los siguientes puntos: Considerar imprescindible asegurar la va area, la respiracin y el soporte ventilatorio. Por ello, se sugiere la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica como tcnicas de rutina. Utilizacin de drogas con mnimos efectos depresores a nivel hemodinmico. De eleccin, benzodiacepinas, narcticos, etomidato, y niveles bajos de agentes voltiles (a poder ser evitarlos). Administrar analgesia efectiva, ya que la activacin simptica asociada al dolor aumenta el consumo miocrdico de oxgeno y predispone a arritmias y fallo miocrdico. Utiles en este sentido los narcticos y los AINES (no usar en animales con hipoperfusin moderada o intensa). Considerar la utilizacin de bloqueantes neuromusculares. Estas drogas permiten ventilar adecuadamente los pacientes as como disminuir la cantidad de agentes voltiles utilizados trabajando con planos anestsicos menos intensos (recordar la relacin existente entre la profundidad del plano anestsico y la hipotensin). Valorar cuidadosamente la administracin de fluidos. Su defecto empeora la hipoperfusin preexistente asociada al gasto cardiaco disminuido, y su exceso puede descompensar al animal cardipata y desencadenar un fallo congestivo. Considerar la utilizacin de coloides para disminuir el volmen de cristaloides necesarios, y dar soporte inotrpico si fuese necesario. MONITORIZACIN ANESTSICA Y COMPLICACIONES Si bien la monitorizacin es importante en todo tipo de anestesia, es en animales con patologas cardiorrespiratorias y pacientes crticos donde se hace imprescindible, ya que las consecuencias de las complicaciones o errores anestsicos en este tipo de animales pueden ser fatales2 Los parmetros a monitorizar se pueden clasificar en aquellos relacionados con la va area, la respiracin / ventilacin y la estabilidad hemodinmica. Los problemas asociados a estos elementos van a originar desequilibrios graves en el estado cido-base, la perfusin perifrica y el metabolismo celular; la consecuencia final es el fallo multiorgnico 7. Los parmetros principales son por ejemplo, la patencia de la va area (aspiracin peridica del tubo endotraqueal, curva de capnografa y valor ETCO2), la relacin entre respiracin y ventilacin(capnografa, spO2) y la valoracin de parmetros circulatorios (ETCO2 , ECG , Presin arterial invasiva o no invasiva). Existen muchos parmetros adicionales a considerar, pero los bsicos pueden ser los anteriores. En condiciones ideales, resulta importante la toma de muestras sanguneas arteriales para valorar correctamente el estado cido-base, pero en la prctica esto no es posible en muchas ocasiones. As, la aparicin repentina de unos valores de ETCO2 bajos, junto con una progresiva desaturacin , nos puede indicar un edema agudo de pulmn durante el procedimiento anestsico. CONCLUSIONES

En definitiva, debemos considerar que la anestesia en animales con enfermedades cardiovasculares, requiere de un conocimiento profundo de la fisiopatologa y mecanismos de accin de stas. As mismo, resultan importantes la aplicacin de sistemas de evaluacin preanestsica multiparamtricos, y una exhaustiva monitorizacin durante los procedimientos anestsicos para obtener resultados satisfactorios.

Bibliografa: 1. Muir William W.: Anesthesia for dogs and cats with cardiovascullar disease-Part I. The Compendium on Continuing Education 1998; 20(1):78-87 2. Clutton R.E: Cardiopulmonary disease. Manual of Small Animal Anesthesia and Analgesia, B.S.A.V.A., 1999; 155-181. 3. Mason D.E., Hubbel J.A : Anesthesia and the heart. En:Fox (ed) : Textbook of Casnine and Feline Cardiology, Philadelphia,WB Saunders 1999; 853-865. 4. Glowaski MM, : Analgesia incritical care. Vet Clin Small Anim Pract 2002(9):1127-1144. 5. Muir William W.: Anesthesia for dogs and cats with cardiovascullar disease-Part II.The Compendium on Continuing Education 1998; 20(4): 473-484. 6. Brady C.A, King LG: Postoperative management of the emergency surgery small animal patient. Vet Clin Small Anim Prac, t 2000 30(3): 681-698. 7. Mellema,M: Cardiac output,Wedge pressure, and Oxigen delivery. Vet Clin Small Anim Pract 31(6): 1175-1203. 8. Kittlleson M, Kienle RD: Normal clinicall cardivascular physiology. En: Small animal carviovascular medicine, St.Louis, Mosby,1998; 11-36 9. Goldman L: Cardiac risk un noncardiac surgery: An update. Anesth Analg 80:810-820, 1995 10. Sisson D.D.: Neuroendocrine evaluation of cardiac disease. Vet Clin Small Anim Pract,2004; 34(5);1105-1127. 11. Clarke KW: Desflurane and sevoflurane: New volatile anesthesic agents. Vet Clin Small Anim Pract,2004; 34(5);1105-1127. 12. Klide AM: Precautions when using Alpha-2 agonist as anesthesics or anesthesic adjuvants. Vet Clin Small Anim Pract,1992;22(2);294-296 13. Lemke KA; Dawson SD: Local and regional anesthesia. Vet Clin Small Anim Pract, 2000,30(4);839-858. 14. Wetmore LA, Glowaski MM. Clinical techniques in Small Animall Practice, 2000, vol.15; 177-188.

IMPLANTACIN DE MARCAPASOS CARDACO EN PEQUEOS ANIMALES1

Jordi Manubens Grau1, Yolanda Martinez Pereira2 Hospital Veterinari Molins; 2 Southside Emergency Clinics, Birmingham

Aunque la teora sobre implantacin de marcapasos fue concebida sobre 1920, la primera implantacin clnica en humana no fue llevada a cabo hasta 1958 (1). La primera implantacin clnica de marcapasos en perro fue llevada a cabo en 1967 por Buchanan et al. (2) aunque las publicaciones en gatos son ms tardas (3,4). Desde entonces, ha tenido lugar una rpida evolucin tanto en el desarrollo de nueva tecnologa como en las aplicaciones clnicas de marcapasos (5). Las indicaciones para implantacin de marcapasos son bradiarritmias sintomticas: bloqueos completos (congnitos/adquiridos), sndrome del seno enfermo, bloqueos graves de 2 grado, atrial standstill persistente y sncope vasovagal.(6,7,8). En humana tambin est indicado en fallo cardaco congestivo asociado a bloqueo de rama izquierda (9), en prevencin de arritmias graves (10), o en determinados pacientes con CMD o CMH (11). Aunque en humana existe una clasificacin para la seleccin de pacientes (Grupo I/II), esta se basa en la presencia/ausencia de signos clnicos (refindications and choices), por lo que su uso prctico en pequeos animales es relativo. Previa a la implantacin de marcapasos el paciente debe ser sometido a un examen fsico completo, as como chequeo analtico general. Para el diagnstico de bradiarritmias suele ser necesario proceder a un examen electrocardiogrfico (ECG), y test de estimulacin con atropina. En el caso de sospecha de sntomas clnicos relacionados con arritmias intermitentes suelen ser necesarios mtodos de monitorizacin contnua como el Holter 24 horas (estudio ECG durante 24h), event recorder ( similar al Holter, pero activable por el propietario en caso de presencia de sntomas ), o reveal plus ( mecanismo implantable subcutneamente, que puede ser interrogado transcutneamente a lo largo de meses) en caso de sntomas ms espordicos. Es tambin necesario un estudio radiogrfico completo de trax as como un estudio ecocardiogrfico para descartar otras patologas asociadas (pe. endocardiosis mitral, cardiomiopata dilatada, etc). Es importante descartar hipertiroidismo en gatos> 6 aos, as como hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo en perros. La electrofisiologa juega un papel clave en la comprensin del funcionamiento del marcapasos. La energa necesaria para estimular el msculo miocrdico es la Energia de estimulacin, y depende del voltaje aplicado, el tiempo de aplicacin y la resistencia que ofrece el tejido. Manteniendo este valor lo ms bajo posible podemos alargar la vida clnica del marcapasos. La seleccin de los parmetros ptimos de funcionamiento del marcapasos se realiza mediante la curva intensidad-duracin, que es la relacin exponencial entre el voltaje aplicado y la duracin del pulso. Esta curva se genera tras la implantacin del marcapasos y los sucesivos controles, donde se realizarn los ajustes necesarios sobre el marcapasos en funcionamiento. La impedancia es otro valor importante, relacionado con la resistencia aplicada al flujo de corriente entre el marcapasos y el tejido miocrdico, y su valor debe ser chequeado en los controles rutinarios post-implantacin. La captacin es la habilidad del marcapasos para reconocer latidos intrnsecos, de esta manera el marcapasos puede programarse para no estimular el miocardio si existe un latido propio, preveniendo as gastos innecesarios de energia, as como la induccin accidental de arritmias. Existen varias tcnicas quirrgicas descritas para la colocacin de marcapasos.Este puede ser implantado a nivel endocrdico, ya sea mediante acceso via vena yugular (6,3) o costocervical (12,6), o a nivel epicrdico mediante toracotoma o tcnica transdiafragmtica (13). El equipo necesario para la implantacin endocrdica de marcapasos es: marcapasos temporal ( no siempre necesario pero s muy recomendable ), marcapasos permanente, electrodos estimuladores, sistema analizador de estmulos, sistema ampliacin de imagen mediante fluoroscopa y equipo de anestesia y monitorizacin ( incluyendo desfibrilador ). Marcapasos temporal: generador de impulsos externo que suele utilizarse en urgencias, y en animales con alto riesgo anestsico en la implantacin de marcapasos permanente. Necesita un electrodo temporal que conducir los estmulos elctricos al miocardio y que puede ser implantado a nivel transtorcico o endocrdico (6,14). Tambin se utiliza para chequear la posicin del electrodo permanente antes de conectarlo al generador de impulsos implantable.

Marcapasos permanente (generador de impulsos implantable, GII): es el aparato que genera los estmulos elctricos que sern conducidos al miocardio a travs del electrodo permanente y que ser implantado a nivel subcutneo o intraabdominal. Posee batera de litio y un contenedor de titanio o acero inoxidable, y se clasifican como unipolares (menor tamao, ms interferencia con ms esqueltico, mayor sensibilidad y necesitan estar en contacto con tejido, ya que el GII acta como nodo) o bipolares (posee dos electrodos en contacto con el corazn, dos puertos de conexin, puede actuar como unipolar). Los GII se clasifican mediante un cdigo de 5 letras (NBG code) (6, 7,10). El ms usado en veteriania suele ser VVIR. Posicin categora 1 cmara estimulada V:ventrculo A: atrio D: doble cmara S:unicameral O: ninguna 2 cmara captacin V:ventrculo A: atrio D: doble cmara S:unicameral O: ninguna de 3 modo de respuesta a la captacin T: inicia el estmulo I:inhibe el estmulo D: dual ( T +I) O:ninguna 4 Funciones programables P:programa ble M:multipro gramable C:comunicativo R:de frecuencia adaptable O: ninguna 5 Funciones antitaquiarrtm icas O: ninguna P: estmulo S: shock D: dual

Electrodos estimuladores: transmiten el impulso elctrico generado en el GII hasta el corazn. Su diseo depende de la localizacin (epicrdicos, endocrdicos), de su capacidad para funcionar como bipolares/unipolares, permanentes/temporales, y otras caractersticas adicionales (sistema de fijacion activa/pasiva, liberadora de esteroides, etc ). Sistema analizador de estmulos: consta de un programador, una cabeza programadora que se coloca sobre el GII y un teclado o pantalla tctil. Es bsico para la programacin inicial de marcapasos y las modificaciones en los chequeos rutinarios. La estimulacin elctrica del corazn a nivel ventricular conlleva cambios hemodinmicos como la prdida de contraccin secuencial atrio-ventrculo. Esto supone una prdida de la contriabucin atrial al llenado ventricular (15-20% del gasto cardaco (GC)) que parece ser compensada en animales pequeos mediante estimulacin simptica refleja a la disminucin del GC y presin sangunea (6). De la misma forma puede observarse una liberacin de pptido natriurtico auricular (ANP) secundaria a dilatacin auricular. Con marcapasos duales puede mantenerse la contraccin secuencial, pero presenta el inconveniente de la complicidad de implantacin (diseados para corazones humanos). La contraccin retrgrada ventrculoatrial es otra complicacin con consecuencias hemodinmicas documentada en humana (6) pero no en animales. La implantacin de marcapasos en animales de compaa no est exenta de complicaciones (6,15,16,17) Descolocacin del electrodo Funcionamiento diferente del programado Prdida de captura sin marcas de estimulacin Prdida de captura con marcas de estimulacin Captacin inadecuada Estimulacin extracardaca Desarrollo de fallo cardaco congestivo Sndrome del marcapasos Arrtmias Infecciones Seroma Por esto la importancia de los chequeos post-implantacin es bsica en un animal con marcapasos. En la implantacin endocrdica la descolocacin del electrodo es la principal complicacin, mientras que infecciones asociadas al mtodo de implantacin presentan una incidencia relativamente baja. (13, 15, 16,17). La experiencia del cirujano obviamente condiciona la incidencia de complicaciones.

La implantacin de marcapasos en pequeos animales supone una inmensa ventaja en el tratamiento de bradiarritmias sintomticas, y podr ser rutinariamente utilizado en Espaa en un futuro cercano. Dada la falta de seguros en animales de compaa en nuestro pas, el coste del material y el procedimiento de implantacin suponen un gran inconveniente. Adems, la complejidad de la tecnologa utilizada, as como el conocimiento de la tcnica de implantacin hace necesaria una colaboracin estrecha entre medicina humana-veterinaria y las empresas y tcnicos distribuidores de marcapasos.

Bibliografa: 1. A brief history of cardiac pacing, Glen D. Nelson, MD. Texas Heart Institute Journal 1993 ; 20(1) : 12-18. 2. First pacemaker in a dog: a historical note, James W. Buchanan. Journal of Veterinary Internal Medicine 2003 ; 17 : 713-714. 3. Transvenous cardiac pacing in 19 dogs and one cat, P. Darke et al. Journal of Small Animal Practice, 1989 ; 30 : 491-499. 4. Techniques and complications of pacemaker implantation in four cats, Fox, Moise, Woodfield, Darke. Journal of American Veterinary Medical Association, 1991 ; 199(12) : 1742-53. 5. Pacemaker implantation in dogs: results of the last 30 years, Franois et al. Schweiz Arch Tierheilkd, 2004 ; 146(7) : 335-44. 6. Pacemaker therapy N. Sydney Mose, in Fox PR, Sisson D, Mose NS, eds. Textbook of canine and feline cardiology , 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders ; 1999 : 400-425. 7. Tratamiento antiarrtmico de intervencin en Mark D. Kittelson, Richard D. Kienle, eds Medicina Cardiovascular de pequeos animales,2nd ed. Mosby, Inc ; 1998, 2000 ed. espaola : 525-39. 8. The North American Vasovagal Pacemaker Study ( VPS ), A Randomized Trial of Permanent Cardiac Pacing for the Prevention of Vasovagal Syncope, Stuart J. Connolly et al. Journal of American College of Cardiology, 1999 ; 33 : 16-20. 9. Pacing in congestive heart failure Morris-Thurgood and Frenneaux. Current controlled trials in cardiovascular medicine, 2000 ; 1(2) : 10-114 10. Indications and choices in pacemaker therapy J. Berney, MD. Texas Heart Institute Journal 1991 ; 18(3) : 170-178 11. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en marcapasos Ramn Oter Rodrguez et al. Revista Espaola de Cardiologa, 2000 ; 53 : 947-966. 12. Introduction of an endocardial pacing lead through the costocervical vein in six dogs James A. Flanders et al. Journal of American Veterinary Medical Association, 1999 ; 215(1) : 46-48. 13. Ventral abdominal, transdiaphragmatic approach for implantation of cardiac pacemaker in the dog, Fox, Matthiensen, Purse et al. Journal of American Veterinary Association, 1986 ; 189(10) : 1303-8. 14. Noninvasive transthoracic temporary cardiac pacing in dogs, Teresa DeFrancesco et al. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2003 ; 17 : 663-667. 15. Complications associated with permanent pacemaker implantation in the dog, Bonagura, Helphrey, Muir. Journal of American Veterinary Medical Association, 1983 ; 182(2) : 149-55. 16. Permanent transvenous pacemaker implantation in 40 dogs Sisson and others. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1991 ; 5 : 322-331. 17. Practices and outcome of artificial cardiac pacing in 154 dogs, Mark A. Oyama,