CONTENIDOS   • Tuberculosis   • Neumonía   • Derrame  Pleural   • Hemop:sis   • Bronquiectasias   • Nódulo  Pulmonar  Solitario   • Cáncer  Pulmonar  
• Espirometría   • Enfermedades  Pulmonares  
Obstruc:va  Crónica     • Asma   • Insuficiencia  Respiratoria  
Paciente  de  32  años,  chofer.  Padre  fallecido  de  TBC  pulmonar  hace  20  años.   Fumador  ac:vo  (IPA  15).  Sin  antecedentes  mórbidos.  Consulta  por  episodio  único   de  “tos  con  expectoración  con  sangre”.  Al  interrogatorio:  tos  y  expectoración   mucosa  hace  dos  meses,  asociado  a  sudoración  nocturna,  sin  calofríos,  a  veces   con  sensación  febril  no  cuan:ficada,  baja  de  peso  12  kilos  en  dos  meses.  Al   examen:  Tº  37.2º  C,  PA  122/76,  FC  72  lpm,  FR  26  rpm,  palidez  leve,  sin  cianosis,   IMC  17,  respiración  soplante  en  vér:ce  pulmonar  derecho.  ¿Cuál  es  el  diagnós:co   más  probable?  
a) Fibrosis  Pulmonar   b) Bronqui:s  Crónica   c) Tuberculosis  Pulmonar   d) Bronquiectasias   e) Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad  
Paciente  de  32  años,  chofer.  Padre  fallecido  de  TBC  pulmonar  hace  20  años.   Fumador  ac:vo  (IPA  15).  Sin  antecedentes  mórbidos.  Consulta  por  episodio  único   de  “tos  con  expectoración  con  sangre”.  Al  interrogatorio:  tos  y  expectoración   mucosa  hace  dos  meses,  asociado  a  sudoración  nocturna,  sin  calofríos,  a  veces   con  sensación  febril  no  cuan:ficada,  baja  de  peso  12  kilos  en  dos  meses.  Al   examen:  Tº  37.2º  C,  PA  122/76,  FC  72  lpm,  FR  26  rpm,  palidez  leve,  sin  cianosis,   IMC  17,  respiración  soplante  en  vér:ce  pulmonar  derecho.  ¿Cuál  es  el  diagnós:co   más  probable?  
a) Fibrosis  Pulmonar   b) Bronqui:s  Crónica   c) Tuberculosis  Pulmonar   d) Bronquiectasias   e) Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad  
TUBERCULOSIS  
• Enfermedad  infecciosa  producida  por  el  Mycobacterium   tuberculosis.  
– Lenta  capacidad  de  división   – En  condiciones  ambientales  adversas,  adquiere  un  estado  latente.     – Reservorio  de  la  enfermedad:  especie  humana   – Fuente  de  infección:  Enfermos  de  TBC  pulmonar  ac:va  que  eliminan  
bacilos  
• Puede  afectar  a  cualquier  tejido  del  cuerpo,  sin  embargo,  la   forma  pulmonar  es  la  más  frecuente.  
EPIDEMIOLOGÍA   • Se  es:ma  que  un  tercio  de  la  humanidad  está  infectada  por  el  
bacilo  de  Koch.   – 137 x 100.000 habs.  
• Chile  muestra  una  curva  descendente  respecto  a  la  incidencia   de  TBC   – 13,9/  100.000  habs  en  el  2000à12,7/1000  habs.  en  el  2012   – Sin  embargo,  en  los  úl:mos  años,  la  tendencia  de  disminución  ha  
cesado.  
• Importante  variación  regional   – Arica  :ene  una  tasa  de  incidencia  de  34  a  diferencia  de  O’Higgins  con    
5,2.  
TUBERCULOSIS  
 
TUBERCULOSIS  
FISIOPATOLOGÍA  
• Vía  aérea  à  mecanismo  de  transmisión  más  frecuente   – Enfermos  con  TBC  pulmonar  bacilíferos.  
• Otras  vías  de  contagio:  diges:va  (más  propia  de  M.  bovis  y  M.  avium-­ intracelulare),  urogenital,  cutánea  y  trasplacentaria.  
TUBERCULOSIS  
FISIOPATOLOGÍA     • La  respuesta  inmune  aparece  a  las  2-­10  semanas  después  de  
la  infección  y  esta  es  revelada  por  la  prueba  de  la  tuberculina.  
• Los  macrófagos  y  posteriormente  los  linfocitos  T,  de:enen  en   la  mayoría  de  los  casos  la  mul:plicación  de  los  bacilos   – Un  pequeño  número  de  infectados,  esta  inmunidad  será  insuficiente  y  
se  producirá  la  llamada  TBC  primaria  
TUBERCULOSIS  
FISIOPATOLOGÍA  
• La  infec:vidad  dependerá  de:   – Severidad  y  frecuencia  de  la  tos.   – Carácter  y  volumen  de  las  secreciones.   – Nº  de  bacilos  de  la  fuente  de  infección  (las  BK  posi:vas  son  más  
infectantes).   – Uso  de  tratamiento  (tras  2-­3  semanas  de  tratamiento  hay  una  
reducción  de  bacilos  del  99%.)  
TUBERCULOSIS  
TUBERCULOSIS  
FISIOPATOLOGÍA     • Frente  a  la  infección  por  TBC  el  huésped  puede  responder  de  
3  maneras:   – Eliminando  el  bacilo.     – Fracasando  al  control  de  la  mul:plicación  del  bacilo,  provocando  
enfermedad  à  TBC  primaria.     – Logrando  controlar  la  mul:plicación  del  bacilo,  pero  no  eliminándolo  
completamente  y  frente  a  determinadas  condiciones  puede  generar   enfermedad  àTBC  post  primaria.  
TUBERCULOSIS  
CLÍNICA    
TUBERCULOSIS  
CLÍNICA    
• Cuadro  clínico  inicial  es  insidioso  e  inespecífico   – Fiebre,  baja  de  peso,  sudoración  nocturna,  CEG   – Clínica  específica  según  el  órgano  afectado  
TUBERCULOSIS  
• Es  la  más  frecuente  (70-­80%)   • Se  manifiesta  como:  
– Tos  que  puede  ser  seca  o  produc:va   – Expectoración   – Hemop:sis   – En  formas  más  avanzadas  se  puede  agregar  disnea  y  dolor  torácico.  
TUBERCULOSIS  
* TBC como Diagnóstico diferencial: Neumonía y Cáncer
CLÍNICA       TBC  extrapulmonar  (20-­30%):     • Puede  involucrar  a  cualquier  órgano  del  cuerpo  
– Etnia,  edad,  enfermedades  concomitantes,  geno:po  de  la  cepa  de  M.   tuberculosis  y  status  inmunológico.  
– Pacientes  con  TBC  pulmonar  y  VIH,  la  afectación  extrapulmonar  puede   alcanzar  hasta  el  50%.  
TUBERCULOSIS  
• Diagnós:co  tardío  y    diocil   • Cuadro  lento  y  progresivo   • Requiere  métodos  diagnós:cos  invasivos   • Altera  estructura  y  función  de  órganos   • Deja  secuelas   • Frecuente  en  VIH/SIDA   • Mayor  mortalidad  
• Frecuencia: – TBC Pleural: 35% – TBC Ganglionar: 20% – TBC Renal: 20% – TBC Ginecológica: 7% – TBC Ósteo-articular: 6% – TBC Miliar: 6% – TBC Meníngea: 4% – Otras: 2%
TUBERCULOSIS  
CLÍNICA       TBC  extrapulmonar:  CEG  +  fiebre  +  baja  de  peso     -­ Ganglionar:  aumento  volumen  ganglios     -­ Pleural:  dolor  pleurí:co,  derrame  pleural   -­ SNC:  trastornos  conducta,  signos  meníngeos   -­ Renal:  hematuria,  piuria  asép:ca   -­ Genital:  epididimi:s,  esterilidad    tubaria   -­ Ósteo-­ar:cular:  Dolor  lumbar  (Mal  Por),  Monoartri:s   -­ Otras  :  Abscesos,  Fístulas    
TUBERCULOSIS  
• Extratorácicas:  Amiloidosis  
TUBERCULOSIS  
Paciente   de   52   años,   dueña   de   casa.   Padre   fallecido   de   TBC   pulmonar   hace   20   años.   Fumadora   ac:va   (IPA   15).   Sin   antecedentes   mórbidos.   Consulta   por   hemop:sis,   episodio   único.   Al   interrogatorio:   tos   y   expectoración  mucosa   hace   dos  meses,  asociado  a   sudoración  nocturna,   sin  calofríos,  a  veces  con  sensación   febril  no  cuan:ficada,  baja  de  peso  12  kilos  en  dos  meses,  lo  que  atribuye  a  comer   menos,  por  problemas  familiares.  Al  examen:  Tº  37.3º  C,  PA  118/64,  FC  76  lpm,  FR   24   rpm,   palidez   leve,   sin   cianosis,   IMC   17,   respiración   soplante   en   vér:ce   pulmonar  derecho.  Dado  a   su   sospecha  diagnós:ca  ¿que  examen   le   solicitaría?:  
a)  Gram  y  cul:vo  de  expectoración     b)  Baciloscopía  de  expectoración     c)  Espirometría   d)  Tomograoa  axial  computarizada  de  tórax     e)  Fibrobroncoscopía  con  lavados  bronquial  y  bronco  alveolar    
Paciente   de   52   años,   dueña   de   casa.   Padre   fallecido   de   TBC   pulmonar   hace   20   años.   Fumadora   ac:va   (IPA   15).   Sin   antecedentes   mórbidos.   Consulta   por   hemopZsis,   episodio   único.   Al   interrogatorio:   tos   y   expectoración  mucosa   hace   dos  meses,  asociado  a  sudoración  nocturna,  sin  calofríos,  a  veces  con  sensación   febril   no   cuanZficada,   baja   de   peso   12   kilos   en   dos   meses,   lo   que   atribuye   a   comer  menos,  por  problemas  familiares.  Al  examen:  Tº  37.3º  C,  PA  118/64,  FC  76   lpm,  FR  24  rpm,  palidez  leve,  sin  cianosis,  IMC  17,  respiración  soplante  en  vér:ce   pulmonar  derecho.  Dado  a   su   sospecha  diagnós:ca  ¿que  examen   le   solicitaría?:  
a)  Gram  y  cul:vo  de  expectoración     b)  Baciloscopía  de  expectoración     c)  Espirometría   d)  Tomograoa  axial  computarizada  de  tórax     e)  Fibrobroncoscopía  con  lavados  bronquial  y  bronco  alveolar    
DIAGNÓSTICO       • Infección  Latente     • Enfermedad  AcZva    
TUBERCULOSIS  
DIAGNÓSTICO       Infección  Latente:   • Personas  infectadas  pero  no  presentan  síntomas,  signos,  ni  
hallazgos  radiológicos  que  sugieran  enfermedad  ac:va.     – Más  de  90%  de  las  personas  con  M.  tuberculosis,  presentan  infección  
latente  asintomá:ca.  
• El  riesgo  de  desarrollar  enfermedad  ac:va  se  es:ma  en   aproximadamente  el  5%  a  lo  largo  de  la  vida.    
TUBERCULOSIS  
DIAGNÓSTICO     Enfermedad  AcZva:   • Se  caracteriza  por  síntomas,  signos  y/o  hallazgos  
imagenológicos.  
• El  gold  estándar  para  el  diagnós:co  es  la  microscopía  del   esputo  y  el  cul:vo.   – Las  pruebas  de  amplificación  de  ácido  nucleicos,  las  imágenes  y  el  
estudio  histopatológico  complementan  el  estudio.  
TUBERCULOSIS  
ESTUDIO  
• Baciloscopía  (BK):  Especificidad  ~  100%,  Sensibilidad  <70   – Observación  directa  de  micobacterias   – Solo  es  detectable  si  existen  5.000-­10.000  bacilos/ml  en  la  muestra   – Muestras:  expectoración,  orina,  contenido  gástrico,    líquidos  
biológicos,  tejidos,  LVA.    
• Cul:vo:   – Capaz  de  detectar  10-­100  bacterias/ml,  además  de  la  iden:ficación  de  
la  especie  y  el  estudio  de  la  sensibilidad  a  an:bió:cos.     – Inconveniente:  resultado  defini:vo  demora  30-­60  días.    
TUBERCULOSIS  
ESTUDIO  
menos  de  un  día,  entrega  resultados  de  sensibilidad  a  fármacos.    
• Interferón  gamma  (IFγ)  en  sangre  (IGRAS):  Miden  la  liberación  de   interferón  gama  por  los  linfocitos,  al  exponerlos  a  anwgenos  que   son  propios  del  bacilo  de  Koch.    
TUBERCULOSIS
ESTUDIO  
• Prueba  cutánea  de    tuberculina:   – Valora  el  estado  de  sensibilización  que  ocurre  al  exis:r  contacto  del  
Mycobacterium  con  una  persona   – Inyección  intradérmica  del  derivado  purificado  del  anwgeno  proteico  
tuberculínico  (PPD)  à  se  mide  el  diámetro  transversal  de  la   induración  a  las  72  hrs.  
– NO  permite  disZnguir  entre  infección  versus  enfermedad.   – Se  considera  PPD  (+)  cuando  el  diámetro  transversal  a  las  72  hrs  es  
>5mm  en  pacientes  VIH  y  >10mm  en  población  general.  
TUBERCULOSIS
ESTUDIO     PPD  e  IFγ:  
• Indicados  para  los  grupos  en  los  que  la  prevalencia  de  la   infección  latente  es  alta   – Personas  nacidas  en  zonas  endémicas  de  TBC   – Alto  riesgo  de  reac:vación  de  la  enfermedad  (VIH,  DM,  tratamiento  
inmunosupresor)   – Contactos  de  pacientes  con  TBC  
TUBERCULOSIS
ESTUDIO     Rx  Tórax     • Sensibilidad  cercana  al  100%  
– Especialmente  ú:l  en  TBC  con  BK  (-­)   – Prác:camente  siempre  está  alterada  (puede  ser  
normal  en  la  granulia  inicial  y  en  TBC  bronquial)  
• Permite  ver  lesiones  indetectadas  al  examen  osico:   – Neumoni:s  o  adenopawas  hiliares  
• Cuan:fica  la  magnitud  del  compromiso  pulmonar  
• Evalúa  evolución  y  respuesta  a  tratamiento   – Al  inicio,  al  término  y  en  caso  de  complicaciones   – Curación  con  secuelas   – No  es  específica  de  ac:vidad  de  la  TBC  
TUBERCULOSIS
– Lo  caracterís:co  son  los  granulomas  caseificantes.   • TBC  ganglionar  à  biopsia  excisional   • Osteoar:cular  à  biopsia  de  lesiones  vertebrales   • TBC  Peritoneal  à  biopsia  laparoscópica  
TUBERCULOSIS
PREVENCIÓN     1.-­Diagnós:co  precoz  de  bacilíferos   2.-­Estudio  contactos   3.-­Aislamientos  respiratorios  y  mascara  N95   4.-­Control  del  riesgo  profesional  de  la  salud   5.-­Quimioprofilaxis   6.-­Vacunación  BCG  (RN  no  inmuno-­deprimido)  
TUBERCULOSIS  
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Paciente  trae  una  BK  (+)  a  su  consulta  ¿Qué   conducta  seguiría?  
a) Inicia  ro.  esquema  primario   b) Inicia  ro.  esquema  secundario  dado  antecedente  de  padre  con  TBC   c) Deriva  a  atención  secundaria  para  inicio  de  ro.  esquema  secundario  
dado  antecedente  de  padre  con  TBC       d) No  inicia  ro.,  dado  que  solo  :ene  una  BK,  necesita  confirmación  con  
una  2º  muestra   e) Deriva  a  médico  encargado  de  programa  de  TBC    
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Paciente  trae  una  BK  (+)  a  su  consulta  ¿Qué   conducta  seguiría?  
a) Inicia  ao.  esquema  primario   b) Inicia  ro.  esquema  secundario  dado  antecedente  de  padre  con  TBC   c) Deriva  a  atención  secundaria  para  inicio  de  ro.  esquema  secundario  
dado  antecedente  de  padre  con  TBC       d) No  inicia  ro.,  dado  que  solo  :ene  una  BK,  necesita  confirmación  con  
una  2º  muestra   e) Deriva  a  médico  encargado  de  programa  de  TBC    
CaracterísZcas  del  Tratamiento  de  la  TBC     • En  Atención  Primaria  (APS):  ambulatorio   • Supervisado:   -­  Personal  de  salud  capacitado.   -­  Detecta  RAM   -­  Rescate  inasistencia  y  abandono   • Gratuito   • Quimioterapia  normada:  
-­ Fármacos  asociados  para  evitar  el  fracaso   -­ Con  fase  inicial  diaria  (intensa)   -­ Con  fase  de  con:nuación  intermitente  prolongada  
TUBERCULOSIS  
TRATAMIENTO  
• Anteriormente  el  tratamiento  consiswa  en  una  fase  diaria  y   otra  fase  bisemanal,  logrando  tasas  de  curación  >  95%   – En  la  prác:ca  se  logra  curar  al  menos  un  90%.   – Actualmente  la  fase  bisemanal  se  cambió  a  trisemanal,  con  el  obje:vo  
de  evitar  la  aparición  de  mul:rresistencia.    
• La  terapia  puede  ser  extendida  hasta  9  meses,  si  presenta   algún  factor  de  riesgo  de  recaída   – cavitación,  enfermedad  extensa,  inmunosupresión  y  cul:vo  de  esputo  
que  sigue  siendo  (+)  a  las  8  semanas.    
TUBERCULOSIS  
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS  
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS  
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
Reacciones  adversas  a  las     drogas  anZtuberculosas  (RAM)  
• Poco  frecuente  una  manifestación  grave   – Sólo  2-­3%  de  RAM  requiere  suspensión  
• Diocil  establecer  rol  de  un  fármaco  en  la  RAM  si  además   se  administran  diferentes  fármacos  simultáneamente  
• Cuadros  clínicos  no  son  específicos   – Manifestaciones  de  intolerancia  generalmente  son  fácilmente   controlables  y  no  requieren  grandes  cambios  en  la  terapia  ni   suspenderla  
  GRUPOS  DE  RIESGO  DE  RAM    
  Edades  extremas  y  puérperas.   Desnutridos  y  alcohólicos.   Insuficiencia  hepá:ca.   Insuficiencia  renal.   Infección  por  VIH.   TBC  diseminada.  
Uso  de  múl:ples  fármacos.      
Isoniazida. Pirazinamida HepaZZs,  Dolores  arZculares  y  gota,  
Reacciones  alérgicas.
Estreptomicina Reacciones  alérgicas,  Toxicidad  del   VIII  par,  Toxicidad  renal,  
Parestesias  bucales Etambutol NeuriZs  ópZca.
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS  
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS  
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
TRATAMIENTO     Pacientes  con  VIH   • OMS  recomienda  que  se  inicie  la  TARV  precozmente  
– 1º  8  semanas  después  de  iniciar  el  ro.  TBC   – CD4  <50  mm3,  2  primeras  semanas  (excepto  en  los  pacientes  con  
meningi:s  TBC,  en  los  que  el  inicio  temprano  no  mejora  los  resultados   y  :enen  un  mayor  riesgo  de  efectos  adversos)  
TUBERCULOSIS
SEGUIMIENTO  
• Los  pacientes  con  tratamiento  primario,  se  controlarán   mensualmente  por  su  médico,  con    BK  y  cul:vo.    
• En  el  caso  de  retratamiento  los  controles  serán  más  estrictos.      
TUBERCULOSIS  
Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento  
• Curado:  Paciente  que  ha  recibido  el  total  de  las  dosis   prescritas  y  :ene  BK  (-­)  al  término  del  tratamiento.    
• Fracaso:  Se  sospecha  frente  a  pacientes  que  man:enen  BK  (+)   hasta  el  4º  mes  de  tratamiento  o  en  los  pacientes  que   presentan  BK  (+)  en  dos  controles  sucesivos,  después  de  un   período  de  nega:vización  de  2  meses.   – Deberá  ser  confirmado  por  el  cul:vo  (+),  si  ello  ocurre,  derivar  a  
especialista  para  que  se  le  indique  esquema  de  retratamiento.   – El  fracaso    del  retratamiento  se  define  como  la  persistencia  de  BK  (+)  
al  6º  mes  o  su  reaparición  como  (+)  en  cualquier  control  posterior.  
TUBERCULOSIS
Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento     • Abandono:  Es  la  inasistencia  con:nuada  a  tratamiento  por  
más  de  4  semanas.  
• Recaída:  Corresponde  a  la  aparición  de  por  lo  menos  dos  BK   (+)  en  dos  exámenes  separados,  en  cualquier  momento   después  de  haber  terminado  un  tratamiento  exitoso.  
TUBERCULOSIS
Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento  
• Contactos:  Personas  que  han  estado  expuestas  al  contagio   con  un  enfermo  de  TBC  Pulmonar  con  bacteriología  (+)  (BK  o   cul:vo  (+))  y  que  por  lo  tanto,  :enen  más  posibilidades  de   haberse  infectado  recientemente  y  desarrollar  la   enfermedad.  
– Se  deben  estudiar:     • Contactos  ín:mos  o  Intradomiciliarios  (Personas  que  viven  con  el   enfermo)  
• Contactos  Habituales  o  Extra  Domiciliarios  (Contacto  por  más  de  6  hrs)
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis:     • El  obje:vo  es  reducir  de  manera  significa:va  el  riesgo  de  
enfermar.  
• El  tratamiento  de  mayor  eficacia  es  la  Isoniacida   – Habitualmente  por  6  meses  y  preferiblemente  por  9  meses  (en  
pacientes  con  VIH  se  recomienda  como  mínimo  9  meses)   – Otros  medicamentos  que  pueden  u:lizarse  son:  Rifampicina  por  4  
meses  o  Rifampicina  más  Isoniacida  por  3  meses.    
TUBERCULOSIS  
Quimioprofilaxis  
• La  indicación  dependerá  de:   – Estudio  bacteriológico  y  localización  de  la  enfermedad  en   el  caso  índice  (pulmonar  bacilífero  más  riesgo  de   contagio).    
– Edad  del  contacto  (<  5  años  más  vulnerable).     – Seguridad  de  la  ausencia  de  enfermedad  tuberculosa   ac:va  en  el  contacto  (Radiograoa  de  tórax  y  examen   clínico  nega:vo).    
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis  
Indicación:    
1. RN  de  madre  con  TBC  pulmonar  bacilífera  (BK  o  cul:vo  (+)),   hayan  o  no  recibido  BCG  al  nacer  y  sin  evidencia  clínica  ni   radiológica  de  enfermedad  tuberculosa.    
2. Menores  de  15  años,  contactos  de  casos  de  TBC  pulmonar   bacilífera  (BK  o  cul:vo),  sin  evidencia  clínica  ni  radiológica   de  TBC  ac:va.    
3. Personas  infectadas  con  VIH  con  evidencia  de  infección  TBC   (PPD≥5  o  IGRA+),  previo  descarte  de  una  TBC  ac:va  
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis  
Indicación:       4.  Grupos  especiales  de  cualquier  edad  con  evidencia  de  
infección  reciente  à  Viraje  tuberculínico  en  los  úl:mos  2   años   – PPD  previo  <10  mm  que  aumenta  6  mm  ó  más,  llegando  a  una  lectura  
de  induración  superior  a  10  mm   – IGRA  (-­)  que  vira  a  (+)    
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis  
Indicación:       5.  Paciente  con  algún  grado  de  inmunosupresión  que  cursen  con  
deterioro  inmune  de  la  línea  celular  (linfocitos)  y  evidencia  de   infección  tuberculosa  (secuelas  radiológicas  sugerentes  de   TBC,  IGRAs+,  viraje  de  PPD).    
TUBERCULOSIS
Paciente  de  17  años,   sin  antecedentes  mórbidos.  Presenta  cuadro  de  2  días   caracterizado   por   malestar   general,   osteomialgias,   cefalea   intensa   y   sensación   febril.   Consulta   en   SAPU   donde   usted   trabaja   por   persis:r     síntomas,  a  los  que  se  ha  agregado  ligera  odinofagia  y  tos  irrita:va.  En  forma   espontánea  paciente  refiere  que  abuela  materna  se  encuentra  hospitalizada   con   diagnós:co   de   neumonía.   Al   examen   solo   destaca   fiebre   de   39,5º       el   examen   segmentario   es   inespecífico.   ¿   Cuál   es   la   su   conducta   inicial?  
a) Indica  ro.  ATB  dado  antecedentes  epidemiológico  de  abuela  con   neumonía    
b) Deriva  a  atención  2º  para  realizar  exámenes,  ya  que  no  cuenta  con  ellos   en  SAPU  
c) Deriva  a  atención  2º  para  hospitalizar  y  realizar  estudio     d) Solicita  Rx  de  tórax,  lo  cita  con  resultado  a  su  consultorio   e) Prescribir  terapia  sintomá:ca,  lo  más  probable  que  cuadro  clínico  sea  2º  
a  virosis  respiratoria  
Paciente   de  17   años,   sin   antecedentes  mórbidos.   Presenta   cuadro  de  1  día   caracterizado   por   malestar   general,   osteomialgias,   cefalea   intensa   y   sensación   febril.   Consulta   en   SAPU   donde   usted   trabaja   por   persis:r     síntomas,  a  los  que  se  ha  agregado  ligera  odinofagia  y  tos  irritaZva.  En  forma   espontánea  paciente  refiere  que  abuela  materna  se  encuentra  hospitalizada   con   diagnós:co   de   neumonía.   Al   examen   solo   destaca   fiebre   de   39,5º   el   examen   segmentario   es   inespecífico.   ¿   Cuál   es   la   su   conducta   inicial?  
a) Indica  ro.  ATB  dado  antecedentes  epidemiológico  de  abuela  con   neumonía    
b) Deriva  a  atención  2º  para  realizar  exámenes,  ya  que  no  cuenta  con  ellos   en  SAPU  
c) Deriva  a  atención  2º  para  hospitalizar  y  realizar  estudio     d) Solicita  Rx  de  tórax,  lo  cita  con  resultado  a  su  consultorio   e) Prescribir  terapia  sintomáZca,  lo  más  probable  que  cuadro  clínico  sea  
2º  a  virosis  respiratoria  
NEUMONÍAS  
NEUMONÍAS  
INTRODUCCIÓN    
• Las  enfermedades  respiratorias  cons:tuyen  la  tercera  causa   de  muerte  en  Chile   – Después  de  las  enfermedades  vasculares  y  los  tumores  malignos.  
• La  Neumonía  Adquirida  en  la  comunidad  (NAC)  es  la  principal   causa  de  muerte  por  enfermedades  infecciosas.   – Su  letalidad  es  más  marcada  en  edades  extremas.  
NEUMONÍAS  
DEFINICIÓN    
• El  diagnós:co  de  neumonía  es  clínico-­radiográfico   – Historia  +  examen  osico  sugieren  la  presencia  de  una  infección  
pulmonar   – El  diagnós:co  de  certeza  se  establece  cuando  se  confirma  la  presencia  
de  infiltrados  pulmonares  en  la  radiograoa  de  tórax  AP-­  lateral  
DEFINICIONES    
• Neumonía  adquirida  en  la  comunidad  (NAC)   • Neumonía  adquirida  en  el  hospital  o  Nosocomial   • Neumonia  aspira:va  
NEUMONÍAS  
DEFINICIONES    
– Infección  del  parénquima  pulmonar  adquirida  fuera  de  un   establecimiento  hospitalario  o  que  se  manifiesta  durante   las  primeras  48  hrs.  de  hospitalización.  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
Paciente  76  años,  con  antecedentes  de  TBQ  (IPA  30).  Consulta  en  SAPU  por   cuadro  de  4  días  de  evolución  caracterizado  por  fiebre  de  39º  C  axilar,   calofríos,  tos  con  desgarro  mucopurulento  escaso  y  dolor  pleurí:co  en   hemitórax  derecho.  Al  examen  destaca:  T°38,3º  C,  FC  Pulso  88  lpm,  PA   128/66,  FR:  22,  Sat.  95%  FiO2  21%.  Pulmonar:  Respiración  superficial  por  tope   inspiratorio,  MP  disminuido  con  roncus  y  sibilancias  bibasales,  crepitaciones   en  sector  axilar  derecho.  ¿Cuál  es  su  conducta?    
a) Realiza  dg  de  Neumonia  y  realiza  ro.  correspondiente   b) Necesita  Rx.  de  tórax  para  confirmar  dg  de  Neumonia  y  realizar  ro.   c) Deriva  a  paciente  a  atención  2º  para  realizar  estudio   d) Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  volver  a  consultar  si  
síntomas  persisten   e) Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  control  en  su  
consultorio  en  48  hrs  
Paciente  76  años,  con  antecedentes  de  TBQ  (IPA  30).  Consulta  en  SAPU  por   cuadro  de  4  días  de  evolución  caracterizado  por  fiebre  de  39º  C  axilar,   calofríos,  tos  con  desgarro  mucopurulento  escaso  y  dolor  pleuríZco  en   hemitórax  derecho.  Al  examen  destaca:  T°38,3º  C,  FC  Pulso  88  lpm,  PA   128/66,  FR:  22,  Sat.  95%  FiO2  21%.  Pulmonar:  Respiración  superficial  por  tope   inspiratorio,  MP  disminuido  con  roncus  y  sibilancias  bibasales,  crepitaciones   en  sector  axilar  derecho.  ¿Cuál  es  su  conducta?    
a) Realiza  dg  de  Neumonia  y  realiza  ao.  correspondiente   b) Necesita  Rx.  de  tórax  para  confirmar  dg  de  Neumonia  y  realizar  ro.   c) Deriva  a  paciente  a  atención  2º  para  realizar  estudio   d) Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  volver  a  consultar  si  
síntomas  persisten   e) Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  control  en  su  
consultorio  en  48  hrs  
DIAGNÓSTICO  
Clínica  
Historia  sugerente  de  una   infección  respiratoria  baja  aguda   -­  CEG   -­  Tos  con  expectoración  purulenta   -­  Dificultad  respiratoria  variable  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
Presencia  de  al  menos  uno:     – Fiebre   – Calofríos   – Sudoración   – Mialgias   – Tº>  o  =  38  º  C.  
 Ausencia  de  otra   explicación  para  la   enfermedad   respiratoria  aguda.  
Examen  osico  compa:ble:     • Taquicardia,  taquipnea  (>20  resp/min)  y  fiebre.   • EP:  VV  aumentadas,  crepitaciones,  broncofonía  (auscultación  ní:da  de  la  voz)  y  
pectoriloquia  áfona  (transmisión  de  la  voz  cuchicheada).  
El  adulto  mayor  (>  65  años)  suele  tener  neumonías  de  presentación  awpicas  
DIAGNÓSTICO     • Radiograoa  de  tórax:   -­ Confirma  el  diagnós:co  clínico   -­ Establece  localización,  extensión  y  
complicaciones   -­ Evaluar  diagnós:cos  diferenciales   -­  Seguimiento  de  los  pacientes  de  
alto  riesgo  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
La  resolución  completa  de  las  alteraciones  radiológicas  ocurre  en  el  50%  a   las  2  semanas  y  en  el  73%  a  las  6  semanas  de  evolución  
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior  ¿Cuál  es  el  agente  e:ológico  bacteriano  más   probable?  
a) Streptococcus  pneumoniae   b) H.  influenzae   c) L.  pneumophila   d) Bacilos  gram  nega:vo   e) S.  aureus  
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior  ¿Cuál  es  el  agente  e:ológico  bacteriano  más   probable?  
a) Streptococcus  pneumoniae   b) H.  influenzae   c) L.  pneumophila   d) Bacilos  gram  nega:vo   e) S.  aureus  
ETIOLOGÍA    
aureus,  H.  influenzae.  
• No  logran  iden:ficar  el  agente  causal  en  un  40  a  60%  de  los   casos  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
ETIOLOGÍA  
– EPOC  à  >  H  influenzae  y  M  catarrhalis,  Neumonías  neumocócicas   bacterémicas.  
– Diabetes  à  >  Neumonía  neumocócica  bacterémica.  
– Paciente  con  daño  pulmonar  estructural,  bronquiectasias,  fibrosis   quís:ca,  ro.  crónico  cor:coides,  hospitalización  reciente,  uso  de  ATB   amplio  espectro  por>  7dà  Pseudomonas  aeruginosa  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 69-140
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
DIAGNÓSTICO  MICROBIOLÓGICO     • No  se  recomienda  realizar  en  los  pacientes  ambulatorios.  
 
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
ESTUDIO     • HemoculZvos:  Son  posi:vos  en  el    2-­3%  de  los  pacientes  ambulatorios  y  
en  el  10-­20%  de  los  pacientes  hospitalizados  
• Tinción  Gram  de  expectoración:  Se  considera  una  muestra  adecuada:  <10   células  epiteliales  y  >  25  leucocitos  por  campo.  
• CulZvo  de  expectoración:  Limitaciones:  Incapacidad  de  obtener  muestras   adecuadas  en  un  1/3  de  los  enfermos,  reducción  del    rendimiento  por  uso   previo  de  an:bió:cos,  contaminación  con  la  cavidad  oral.  
• Otros:  An:cuerpos  séricos,  Anwgeno  urinarios,  Técnicas  de  biología   molecular  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
ESTUDIO  
• Detección  de  virus  respiratorios:  Indicado  en  períodos   epidémicos  de  otoño-­invierno  
• Estudio  de  líquido  pleural.    
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Usted  cita  a  control  a  paciente.  Refiere  que   no  ha  presentado  mejoría  clínica,  incluso  ahora  refiere  dificultad  para   respirar.  Al  examen  destaca  MP  abolido  en  base  pulmonar  derecha  ¿Qué  esta   ocurriendo?    
a) Es  la  evolución  esperable  dado  el  diagnós:co  de  neumonia,   man:ene  ro.  
b) Cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona   c) Indica  NBZ,  además  cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona   d) Existe  una  complicación,  lo  más  probable  que  sea  2º  a  un  derrame   e) Dado  al  antecedente  de  tabaquismo,  es  probable  que  el  paciente  
además  de  neumonia  tenga  un  EPOC  descompensado  
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Usted  cita  a  control  a  paciente.  Refiere  que   no  ha  presentado  mejoría  clínica,  incluso  ahora  refiere  dificultad  para   respirar.  Al  examen  destaca  MP  abolido  en  base  pulmonar  derecha  ¿Qué  esta   ocurriendo?    
a) Es  la  evolución  esperable  dado  el  diagnós:co  de  neumonia,   man:ene  ro.  
b) Cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona   c) Indica  NBZ,  además  cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona   d) Existe  una  complicación,  lo  más  probable  que  sea  2º  a  un  derrame   e) Dado  al  antecedente  de  tabaquismo,  es  probable  que  el  paciente  
además  de  neumonia  tenga  un  EPOC  descompensado  
COMPLICACIONES     • AGUDAS    
• COMPLICACIONES    CRÓNICAS     – Bronquiectasias   – Fibrosis  pulmonar  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
EVALUACION  DE  LA  GRAVEDAD    
• Permite:     – Predecir  la  evolución   – Decidir  el  tratamiento  y  el  lugar  donde  lo  recibirá  
• Se  han  establecido  diversos  factores  de  riesgo  y  scores   clínicos  que  acompañados  del  juicio  clínico  ayudan  a  tomar   una  decisión.    
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
EVALUACION   GRAVEDAD    
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
Clasificación BTS CURB 65
0 criterio à Mortalidad cercana al 1% 1-2 criterios à Mortalidad 8% 2 criterios à Corresponde a una Neumonía Grave 3-4 criterios à Mortalidad 34%
SCORE  DE  GRAVEDAD  
TRATAMIENTO  
• Expecta:vas  de  éxito  terapéu:co  en  la  NAC  radican  en  la  precocidad  de   inicio  de  la  terapia   – Debe  ser    reevaluado  a  las  48  hrs.    
• Factores  de  riesgo  y  gravedad  clínica  para  definir  un  tratamiento   ambulatorio  o  la  necesidad  de  soporte  hospitalario.  
• An:microbianos:  espectro,  dosis  y  duración  adecuados  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA   COMUNIDAD  
   
Edad   <65  años   >65  años   Cualquiera   Cualquiera  
Comorbilidad   No   Sí   Sí  o  No   Sí  o  No  
Necesidad   hospitalización  
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO:  
• Falta  de  respuesta:  No  hay  mejoría  a  las  72  horas  de   ro:     – Sospechar  otro  diagnós:co   – Complicaciones   – Tratamiento  ATB  inadecuado   – Presencia  de  patógenos  resistentes  o  no  cubiertos  por  el   esquema  Inicial  
à  Determinar  nueva  conducta    
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
DEFINICIÓN     • Neumonía  adquirida  en  el  hospital  o  Nosocomial:  
– Es  la  neumonía  que  se  produce  desde  las  48  del  ingreso  hospitalario  y   que  no  parece  estar  incubándose  en  el  momento  de  la  admisión.    
  CLASIFICACIÓN  
– Precoz:    <  4  días  de  hospitalización,  gérmenes  comunitarios.     – Tardía:    >  4  días,  gérmenes  nosocomiales.  Mayor  mortalidad  
comparada  con  la  precoz.  
DIAGNÓSTICO   • Se  u:lizan  los  criterios  de  CPIS  (Clinical  Pulmonary  Infec:on  Score)   • >  6  puntos  apoya  el  diagnós:co    
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• Bacilos  Gram  (+):  Staphylococcus  aureus    
TRATAMIENTO     • Para  elegir  el  tratamiento  adecuado  es  esencial  conocer  la  epidemiología  
local  y  dividir  la  neumonia  nosocomial  en  precoz  o  tardía:  
– Precoz:  Cefalosporina  3º  generación  +  Quinolona         – Tardía:  Escoger  uno  de  los  siguientes  4  grupos  +  Vancomicina  o  Linezolid.   – 1.    Cefalosporina  con  ac:vidad  an:pseudomónica  (Ceazidima,  Cefepima)     – 2.    Betalactámico  más  inhibidor  de  betalactamasas  (Piperacilina/Tazobactam)   – 3.    Quinolona  con  ac:vidad  an:pseudomónica  (Levofloxacino)   – 4.    Carbapenémicos  con  ac:vidad  an:pseudomónica  (Meropenem,  Imipenem)  
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA ASPIRATIVA
DEFINICIÓN     • Neumonia  AspiraZva:    
– Se  refiere  a  las  consecuencias  pulmonares,  producto  de  la  entrada   anormal  de  secreciones  provenientes  principalmente  de  la  cavidad   oral  o  nasofaríngea.  
  TRATAMIENTO  
– Ceriaxona  2  gr/d  +  Clindamicina  600mg  c/8hrs    
Hombre  de  55  años,  vendedor  en  feria.  TBQ  ac:vo,  IPA  30.  Consulta  por  historia   de  2  meses  evolución  caracterizada  por  disnea  progresiva,  tos  seca,  baja  de   peso  no  cuan:ficada  y  sudoración  nocturna.  Al  examen  osico  general  presenta   PA  131/79,  FC  104  x’,  T  36ºC  y  FR  28  x’.  Satura  88%  ambiental.  Al  examen   pulmonar  hay  abolición  de  las  vibraciones  vocales  en  los  2/3  inferiores  del   hemitórax  izquierdo  con  ma:dez  en  los  2/3  inferiores,  abolición  del  murmullo   pulmonar,  egofonía  y  pectoriloquia  áfona.  El  resto  del  examen  es  normal.  ¿Cuál   es  su  conducta?  
a) Solicitaría  exámenes  generales  y  radiograoa  de  tórax,  cita  a  control  en  1   semana  con  resultados  
b) Indica  hospitalización  para  manejo  y  estudio   c) Indico  ro.  ATB,  dado  que  es  muy  probable  que  sea  un  derrame  pleural  
paraneumónico   d) Solicito  espirometría  dado  el  antecedente  de  TBQ   e) Indico  NBZ  con  salbutamol  mas  cor:coides  EV,  evaluó  en  1  hora  
respuesta  a  ro  
Hombre  de  55  años,  vendedor  en  feria.  TBQ  acZvo,  IPA  30.  Consulta  por   historia  de  2  meses  evolución  caracterizada  por  CEG,  disnea  progresiva,  tos   seca,  baja  de  peso  no  cuan:ficada  y  sudoración  nocturna.  Al  examen  osico   general  presenta  PA  131/79,  FC  104  x’,  T  36ºC  y  FR  28  x’.  Satura  88%   ambiental.  Al  examen  pulmonar  hay  abolición  de  las  vibraciones  vocales  en  los   2/3  inferiores  del  hemitórax  izquierdo  con  maZdez  en  los  2/3  inferiores,   abolición  del  murmullo  pulmonar,  egofonía  y  pectoriloquia  áfona.  El  resto  del   examen  es  normal.  ¿Cuál  es  su  conducta?  
a) Solicitaría  exámenes  generales  y  radiograoa  de  tórax,  cita  a  control  en  1   semana  con  resultados  
b) Indica  hospitalización  para  manejo  y  estudio   c) Indico  ro.  ATB,  dado  que  es  muy  probable  que  sea  un  derrame  pleural  
paraneumónico   d) Solicito  espirometría  dado  el  antecedente  de  TBQ   e) Indico  NBZ  con  salbutamol  mas  cor:coides  EV,  evaluó  en  1  hora  
respuesta  a  ro  
DERRAME  PLEURAL   DEFINICIÓN     • El  espacio  pleural  es  una  cavidad  virtual  
– Se  es:ma  que  en  condiciones  fisiológicas  existe  5-­15  ml  de  líquido   para  cada  hemitórax  
• El  derrame  pleural  es  la  acumulación  de  líquido  en  este   espacio.    
La  formación  del  liquido  pleural  es  dependiente  del  balance  de   presiones  hidrostá:cas  a  las  cuales  se  oponen  presiones  osmó:cas.  
El  liquido  pleural  se  acumula  en  el  espacio  pleural  cuando  la  can:dad  que  se  forma   excede  la  can:dad  que  se  absorbe  
FISIOPATOLOGÍA
CUADRO  CLÍNICO       • Síntomas:  
– Disnea  (es  el  síntoma  más  frecuente)   • Debería  ser  proporcional  a  la  cuanwa  e  instalación  del  Derrame   Pleural,  de  lo  contrario,  se  debe  descartar  otras  e:ologías   concomitantes.  
– Dolor  torácico     – Tos:  Habitualmente  seca  
DERRAME  PLEURAL   CUADRO  CLÍNICO       • Examen  Pulmonar:    
– Inspección:  Abombamiento  de  hemitórax  correspondiente,   disminución  de  la  expansión  respiratoria.  
– Palpación:  Disminución  de  VV   – Percusión:  Ma:dez  (Curva  de  Damoiseau:  concavidad  superior),  puede  
ser  desplazable  con  los  cambios  de  posición).   • Requiere  300-­400  ml  
– Auscultación:  Ausencia  MP,  respiración  soplante  o  soplo  pleural,   egofonía,  pectoriloquia  áfona  
Siguiendo  con  el  caso  clínico  anterior.  ¿Qué  estudio  lo  orientaría  en  la   e:ología  del  derrame?  
a) Cul:vo  de  expectoración   b) Baciloscopía   c) LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural   d) LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural  y  sérico   e) Colesterol  líquido  pleural  
Siguiendo  con  el  caso  clínico  anterior.  ¿Qué  estudio  lo  orientaría  en  la   e:ología  del  derrame?  
a) Cul:vo  de  expectoración   b) Baciloscopía   c) LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural   d) LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural  y  sérico   e) Colesterol  líquido  pleural  
ESTUDIO       • Radiograoa  de  Tórax  PA:  
– Opacidad  homogénea   – Velamiento  seno  costo  frénico  
• Líquido  >  150  cc   – En  derrames  de  gran  cuanwa  se   puede  apreciar  desplazamiento   del  medias:no  hacia   contralateral.  
DERRAME  PLEURAL  
• Radiograoa  de  Tórax  Decúbito  ipsilateral  al  derrame:   – Desplazamiento  del  líquido  que  se  acumula  entre  el  pulmón  y  el  
diafragma,  observándose  una  capa  homogénea  sobre  el  espesor  de  la   pared  costal.  
DERRAME  PLEURAL  
ESTUDIO       • Ecograoa:  
– Ú:l  para  guiar  la  toracocentesis  en  caso  de  que  el  líquido  pleural  sea  escaso  o   esté  organizado.  
• TAC  Tórax  con  contraste:   – Orienta  sobre  e:ología  benigna  y  maligna     – Puede  servir  de  guía  para  la  toma  de  biopsias  a  ciegas  y  por  toracoscopía.  
DERRAME  PLEURAL  
–  Exámenes  de  sangre  
DERRAME  PLEURAL  
-­ Los  Criterios  de  Light  se  u:lizan  para  clasificar    exudado  v/s  trasudado.   -­ Con  un  criterio  posi:vo  ya  es  exudado.  
Criterios  de  Light
LDH  líquido  pleural  /LDH  sérico  >  0,6
LDH  Líquido  Pleural  >  2/3  límite  superior  de  LDH  sérica
DERRAME  PLEURAL  
• Otros  Criterios  que  apoyan  el  diagnós:co  de   exudado  son:     – Proteínas  >3  g/dl   – Gradiente  Albúmina  en  sangre  menos  Albúmina  en  LP  <   1,2  g/dl  
– Colesterol  Pleural  ≥  60  mg/dl   – Colesterol  LP/suero  >  0,3  
DERRAME  PLEURAL  
Empiema Cirrosis  hepá:ca   Tuberculosis Insuficiencia  renal,  Síndrome   nefró:co,  Diálisis  Peritoneal
Enfermedades  neoplásicas
Conec:vopatías  (AR*,  LES*)
DERRAME  PLEURAL  
Derrame  Pleural    Paraneumónico   Simple
-­  Predominio  Polimorfonuclear -­  pH  >7.30  
-­  Glucosa  >  a  60  mg/dl
An:bió:cos  +  Drenaje   Pleural
abierta)
Empiema   Presencia  de  pus  en  el  LP,  con   :nción  de  Gram  y  Cul:vo  (+) Gran  proliferación  celular
-­  pH  <  7,1 -­  Glucosa  casi  indetectable
An:bió:cos  +  Drenaje   Pleural
abierta)
Tuberculosis -­  Predominio  Mononuclear
Con  bacteriología    (+)  Isoniacida,   Rifampicina,  Pirazinamida,  
Etambutol  (50  dosis  fase  diaria  y   luego  48  dosis  fase  trisemanal)
Derrame  Pleural   Neoplásico
-­  Predominio  Mononuclear -­  pH:  <  7,3  peor  pronós:co -­  Glicemia  más  baja  peor  
pronós:co -­  Células  Neoplásicas  posi:vas    
sensibilidad  50-­60%
Tratamiento  de  Neoplasia  de  Base   (lo  más  frecuente  es  que  sea  
secundario  a  cáncer  pulmonar  y   en  2°  lugar  metástasis  de   carcinoma  de  mama)
Pleurodesis:  Aplicación  de  agentes   esclerosantes  dentro  de  la   cavidad  pleural.  Ej:  Talco
DERRAME  PLEURAL  
frecuente  es  Linfoma   Nutrición  Parenteral
Eventualmente  Drenaje   Pleural
Tto.  según  e:ología  
-­  Presencia  de  Cristales  de  Colesterol  es   diagnós:ca
Tratar  causa  de  Base Lo  más  frec.  TBC,  AR  con  
derrames  pleurales   de  larga  data
Hemotórax -­  Hematocrito  Pleural  (Pleurocrito)  /   Hematocrito  Sanguíneo:  >  0,5
Drenaje  cavidad  Pleural   (lo  más  frecuente  
secundario  a   trauma:smos,  en  2°   lugar  Iatrogénico)
DERRAME  PLEURAL  
Paciente  38  años,  secretaria,  TBQ  ac:vo,  IPA  20.  Antecedente  de  infecciones   respiratorias  desde  la  niñez,  con  múl:ples  hospitalizaciones.  Refiere  en  forma   crónica  tos  con  expectoración,  la  mayoría  de  las  veces  abundante  y  de   carácter  purulenta.  Hace  2  semanas  nota  aumento  progresivo  de  la   expectoración  de  color  verdoso,  dificultad  respiratoria  ante  moderados   esfuerzos,  leve  CEG,  sin  fiebre.  Ayer  presentó,  en  el  transcurso  de  una  hora,  3   episodios  de  hemop:sis  con  un  volumen  total  de  sangre  eliminada  de  55  ml.     Al  examen  osico  destaca  acropaquia.  Estos  episodios  no  se  han  vuelto  a   repe:r.  En  busca  del  diagnós:co  e:ológico,  usted  inicialmente  solicitaría   como  estudio:      a) 2  BK  de  expectoración  y  oximetría     b) Test  de  metacolina   c) Radiograoa  de  tórax  y  fibrobroncoscopía   d) 2  BK  de  expectoración  y  radiograoa  de  tórax   e) Espirometría  dado  antecedente  de  TBQ  
Paciente  38  años,  secretaria,  TBQ  acZvo,  IPA  20.  Antecedente  de  infecciones   respiratorias  desde  la  niñez,  con  múlZples  hospitalizaciones.  Refiere  en   forma  crónica  tos  con  expectoración,  la  mayoría  de  las  veces  abundante  y  de   carácter  purulenta.  Hace  2  semanas  nota  aumento  progresivo  de  la   expectoración  de  color  verdoso,  dificultad  respiratoria  ante  moderados   esfuerzos,  leve  CEG,  sin  fiebre.  Ayer  presentó,  en  el  transcurso  de  una  hora,  3   episodios  de  hemop:sis  con  un  volumen  total  de  sangre  eliminada  de  55  ml.     Al  examen  osico  destaca  acropaquia.  Estos  episodios  no  se  han  vuelto  a   repe:r.  En  busca  del  diagnósZco  eZológico,  usted  inicialmente  solicitaría   como  estudio:      a) 2  BK  de  expectoración  y  oximetría     b) Test  de  metacolina   c) Radiograoa  de  tórax  y  fibrobroncoscopía   d) 2  BK  de  expectoración  y  radiograta  de  tórax   e) Espirometría  dado  antecedente  de  TBQ  
HEMOPTISIS  
debajo  de  la  glo:s   – Descartar  sangrado  cavidad  orofaringea/diges:va  
• Puede  manifestarse  por  esputo  con  estrías  de  sangre  (expectoración   hemoptoica),  o  un  sangrado  profuso  potencialmente  fatal.  
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior,  ¿Cuáles  serían  los  diagnós:cos  más   probables?       a) Hemop:sis  masiva  y  pulmón  secuelado   b) Hemop:sis  y  bronquiectasias  infectadas   c) Hemop:sis  y  tuberculosis  pulmonar   d) Hemop:sis  y  neoplasia  broncógena   e) Hemop:sis  masiva  y  enfermedad  pulmonar  obstruc:va  crónica    
Siguiendo  el  caso  clínico  anterior,  ¿Cuáles  serían  los  diagnós:cos  más   probables?       a) Hemop:sis  masiva  y  pulmón  secuelado   b) HemopZsis  y