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Medicina Interna Módulo Respiratorio I Dra. Pamela Poblete Saint George

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Medicina  Interna  Módulo  Respiratorio  I  

                                                   

Dra.  Pamela  Poblete  Saint  George  

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CONTENIDOS  •  Tuberculosis  •  Neumonía  •  Derrame  Pleural  •  Hemop:sis  •  Bronquiectasias  •  Nódulo  Pulmonar  Solitario  •  Cáncer  Pulmonar  

•  Espirometría  •  Enfermedades  Pulmonares  

Inters:ciales  Difusas  •  Enfermedad  Pulmonar  

Obstruc:va  Crónica    •  Asma  •  Insuficiencia  Respiratoria  

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Paciente  de  32  años,  chofer.  Padre  fallecido  de  TBC  pulmonar  hace  20  años.  Fumador  ac:vo  (IPA  15).  Sin  antecedentes  mórbidos.  Consulta  por  episodio  único  de  “tos  con  expectoración  con  sangre”.  Al  interrogatorio:  tos  y  expectoración  mucosa  hace  dos  meses,  asociado  a  sudoración  nocturna,  sin  calofríos,  a  veces  con  sensación  febril  no  cuan:ficada,  baja  de  peso  12  kilos  en  dos  meses.  Al  examen:  Tº  37.2º  C,  PA  122/76,  FC  72  lpm,  FR  26  rpm,  palidez  leve,  sin  cianosis,  IMC  17,  respiración  soplante  en  vér:ce  pulmonar  derecho.  ¿Cuál  es  el  diagnós:co  más  probable?  

a)  Fibrosis  Pulmonar  b)  Bronqui:s  Crónica  c)  Tuberculosis  Pulmonar  d)  Bronquiectasias  e)  Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad  

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Paciente  de  32  años,  chofer.  Padre  fallecido  de  TBC  pulmonar  hace  20  años.  Fumador  ac:vo  (IPA  15).  Sin  antecedentes  mórbidos.  Consulta  por  episodio  único  de  “tos  con  expectoración  con  sangre”.  Al  interrogatorio:  tos  y  expectoración  mucosa  hace  dos  meses,  asociado  a  sudoración  nocturna,  sin  calofríos,  a  veces  con  sensación  febril  no  cuan:ficada,  baja  de  peso  12  kilos  en  dos  meses.  Al  examen:  Tº  37.2º  C,  PA  122/76,  FC  72  lpm,  FR  26  rpm,  palidez  leve,  sin  cianosis,  IMC  17,  respiración  soplante  en  vér:ce  pulmonar  derecho.  ¿Cuál  es  el  diagnós:co  más  probable?  

a)  Fibrosis  Pulmonar  b)  Bronqui:s  Crónica  c)  Tuberculosis  Pulmonar  d)  Bronquiectasias  e)  Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad  

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TUBERCULOSIS  

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TUBERCULOSIS  INTRODUCCIÓN  

•  Enfermedad  infecciosa  producida  por  el  Mycobacterium  tuberculosis.  

–  Lenta  capacidad  de  división  –  En  condiciones  ambientales  adversas,  adquiere  un  estado  latente.    –  Reservorio  de  la  enfermedad:  especie  humana  –  Fuente  de  infección:  Enfermos  de  TBC  pulmonar  ac:va  que  eliminan  

bacilos  

•  Puede  afectar  a  cualquier  tejido  del  cuerpo,  sin  embargo,  la  forma  pulmonar  es  la  más  frecuente.  

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EPIDEMIOLOGÍA  •  Se  es:ma  que  un  tercio  de  la  humanidad  está  infectada  por  el  

bacilo  de  Koch.  –  137 x 100.000 habs.  

•  Chile  muestra  una  curva  descendente  respecto  a  la  incidencia  de  TBC  –  13,9/  100.000  habs  en  el  2000à12,7/1000  habs.  en  el  2012  –  Sin  embargo,  en  los  úl:mos  años,  la  tendencia  de  disminución  ha  

cesado.  

•  Importante  variación  regional  –  Arica  :ene  una  tasa  de  incidencia  de  34  a  diferencia  de  O’Higgins  con    

5,2.  

TUBERCULOSIS  

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Plan  Nacional  de  Salud  Pública  Meta  Impacto  2020:  

 

 “Eliminar  a  la  Tuberculosis  como  Problema  de  Salud  Pública”    

5  casos  nuevos  por  cada  100.000  habitantes  el  2020  

TUBERCULOSIS  

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FISIOPATOLOGÍA  

•  Vía  aérea  à  mecanismo  de  transmisión  más  frecuente  –  Enfermos  con  TBC  pulmonar  bacilíferos.  

•  Otras  vías  de  contagio:  diges:va  (más  propia  de  M.  bovis  y  M.  avium-­‐intracelulare),  urogenital,  cutánea  y  trasplacentaria.  

TUBERCULOSIS  

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FISIOPATOLOGÍA    •  La  respuesta  inmune  aparece  a  las  2-­‐10  semanas  después  de  

la  infección  y  esta  es  revelada  por  la  prueba  de  la  tuberculina.  

•  Los  macrófagos  y  posteriormente  los  linfocitos  T,  de:enen  en  la  mayoría  de  los  casos  la  mul:plicación  de  los  bacilos  –  Un  pequeño  número  de  infectados,  esta  inmunidad  será  insuficiente  y  

se  producirá  la  llamada  TBC  primaria  

TUBERCULOSIS  

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FISIOPATOLOGÍA  

•  La  infec:vidad  dependerá  de:  –  Severidad  y  frecuencia  de  la  tos.  –  Carácter  y  volumen  de  las  secreciones.  –  Nº  de  bacilos  de  la  fuente  de  infección  (las  BK  posi:vas  son  más  

infectantes).  –  Uso  de  tratamiento  (tras  2-­‐3  semanas  de  tratamiento  hay  una  

reducción  de  bacilos  del  99%.)  

TUBERCULOSIS  

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TUBERCULOSIS  

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FISIOPATOLOGÍA    •  Frente  a  la  infección  por  TBC  el  huésped  puede  responder  de  

3  maneras:  –  Eliminando  el  bacilo.    –  Fracasando  al  control  de  la  mul:plicación  del  bacilo,  provocando  

enfermedad  à  TBC  primaria.    –  Logrando  controlar  la  mul:plicación  del  bacilo,  pero  no  eliminándolo  

completamente  y  frente  a  determinadas  condiciones  puede  generar  enfermedad  àTBC  post  primaria.  

TUBERCULOSIS  

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CLÍNICA    

•  Factores  de  Riesgo  :    –  Coinfección  por  VIH  –  Neoplasias  sólidas  –  Enfermedad  pulmonar:  Silicosis,  Fibrosis,  tabaquismo  –  Uso  de  inmunosupresores  –  Receptores  de  trasplantes  –  Hemodiálisis  –  Diabetes  mellitus  –  Bajo  peso  corporal  –  Cirugía  abdominal:  Gastrectomía  y  shunt  yeyuno-­‐ileal.  

TUBERCULOSIS  

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CLÍNICA    

•  Cuadro  clínico  inicial  es  insidioso  e  inespecífico  –  Fiebre,  baja  de  peso,  sudoración  nocturna,  CEG  –  Clínica  específica  según  el  órgano  afectado  

TUBERCULOSIS  

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CLÍNICA      TBC  pulmonar:  

•  Es  la  más  frecuente  (70-­‐80%)  •  Se  manifiesta  como:  

–  Tos  que  puede  ser  seca  o  produc:va  –  Expectoración  –  Hemop:sis  –  En  formas  más  avanzadas  se  puede  agregar  disnea  y  dolor  torácico.  

TUBERCULOSIS  

* TBC como Diagnóstico diferencial: Neumonía y Cáncer

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CLÍNICA      TBC  extrapulmonar  (20-­‐30%):    •  Puede  involucrar  a  cualquier  órgano  del  cuerpo  

–  Etnia,  edad,  enfermedades  concomitantes,  geno:po  de  la  cepa  de  M.  tuberculosis  y  status  inmunológico.  

–  Pacientes  con  TBC  pulmonar  y  VIH,  la  afectación  extrapulmonar  puede  alcanzar  hasta  el  50%.  

TUBERCULOSIS  

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CLÍNICA      TBC  extrapulmonar  

•  Diagnós:co  tardío  y    diocil  •  Cuadro  lento  y  progresivo  •  Requiere  métodos  diagnós:cos  invasivos  •  Altera  estructura  y  función  de  órganos  •  Deja  secuelas  •  Frecuente  en  VIH/SIDA  •  Mayor  mortalidad  

•  Frecuencia: –  TBC Pleural: 35% –  TBC Ganglionar: 20% –  TBC Renal: 20% –  TBC Ginecológica: 7% –  TBC Ósteo-articular: 6% –  TBC Miliar: 6% –  TBC Meníngea: 4% –  Otras: 2%

TUBERCULOSIS  

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CLÍNICA      TBC  extrapulmonar:  CEG  +  fiebre  +  baja  de  peso    -­‐  Ganglionar:  aumento  volumen  ganglios    -­‐  Pleural:  dolor  pleurí:co,  derrame  pleural  -­‐  SNC:  trastornos  conducta,  signos  meníngeos  -­‐  Renal:  hematuria,  piuria  asép:ca  -­‐  Genital:  epididimi:s,  esterilidad    tubaria  -­‐  Ósteo-­‐ar:cular:  Dolor  lumbar  (Mal  Por),  Monoartri:s  -­‐  Otras  :  Abscesos,  Fístulas    

TUBERCULOSIS  

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COMPLICACIONES  DE  LA  TBC    •  Torácicas:  Hemop:sis,  atelectasia,  enfisema,  neumotórax,  

ostula  broncopleural,  bronquiectasias,  hipertensión  pulmonar  y  cor  pulmonar  crónico.    

•  Extratorácicas:  Amiloidosis  

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Paciente   de   52   años,   dueña   de   casa.   Padre   fallecido   de   TBC   pulmonar   hace   20  años.   Fumadora   ac:va   (IPA   15).   Sin   antecedentes   mórbidos.   Consulta   por  hemop:sis,   episodio   único.   Al   interrogatorio:   tos   y   expectoración  mucosa   hace  dos  meses,  asociado  a   sudoración  nocturna,   sin  calofríos,  a  veces  con  sensación  febril  no  cuan:ficada,  baja  de  peso  12  kilos  en  dos  meses,  lo  que  atribuye  a  comer  menos,  por  problemas  familiares.  Al  examen:  Tº  37.3º  C,  PA  118/64,  FC  76  lpm,  FR  24   rpm,   palidez   leve,   sin   cianosis,   IMC   17,   respiración   soplante   en   vér:ce  pulmonar  derecho.  Dado  a   su   sospecha  diagnós:ca  ¿que  examen   le   solicitaría?:  

a)  Gram  y  cul:vo  de  expectoración    b)  Baciloscopía  de  expectoración    c)  Espirometría  d)  Tomograoa  axial  computarizada  de  tórax    e)  Fibrobroncoscopía  con  lavados  bronquial  y  bronco  alveolar    

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Paciente   de   52   años,   dueña   de   casa.   Padre   fallecido   de   TBC   pulmonar   hace   20  años.   Fumadora   ac:va   (IPA   15).   Sin   antecedentes   mórbidos.   Consulta   por  hemopZsis,   episodio   único.   Al   interrogatorio:   tos   y   expectoración  mucosa   hace  dos  meses,  asociado  a  sudoración  nocturna,  sin  calofríos,  a  veces  con  sensación  febril   no   cuanZficada,   baja   de   peso   12   kilos   en   dos   meses,   lo   que   atribuye   a  comer  menos,  por  problemas  familiares.  Al  examen:  Tº  37.3º  C,  PA  118/64,  FC  76  lpm,  FR  24  rpm,  palidez  leve,  sin  cianosis,  IMC  17,  respiración  soplante  en  vér:ce  pulmonar  derecho.  Dado  a   su   sospecha  diagnós:ca  ¿que  examen   le   solicitaría?:  

a)  Gram  y  cul:vo  de  expectoración    b)  Baciloscopía  de  expectoración    c)  Espirometría  d)  Tomograoa  axial  computarizada  de  tórax    e)  Fibrobroncoscopía  con  lavados  bronquial  y  bronco  alveolar    

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DIAGNÓSTICO      •  Infección  Latente    •  Enfermedad  AcZva    

TUBERCULOSIS  

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DIAGNÓSTICO      Infección  Latente:  •  Personas  infectadas  pero  no  presentan  síntomas,  signos,  ni  

hallazgos  radiológicos  que  sugieran  enfermedad  ac:va.    –  Más  de  90%  de  las  personas  con  M.  tuberculosis,  presentan  infección  

latente  asintomá:ca.  

•  El  riesgo  de  desarrollar  enfermedad  ac:va  se  es:ma  en  aproximadamente  el  5%  a  lo  largo  de  la  vida.    

TUBERCULOSIS  

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DIAGNÓSTICO    Enfermedad  AcZva:  •  Se  caracteriza  por  síntomas,  signos  y/o  hallazgos  

imagenológicos.  

•  El  gold  estándar  para  el  diagnós:co  es  la  microscopía  del  esputo  y  el  cul:vo.  –  Las  pruebas  de  amplificación  de  ácido  nucleicos,  las  imágenes  y  el  

estudio  histopatológico  complementan  el  estudio.  

TUBERCULOSIS  

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ESTUDIO  

•  Baciloscopía  (BK):  Especificidad  ~  100%,  Sensibilidad  <70  –  Observación  directa  de  micobacterias  –  Solo  es  detectable  si  existen  5.000-­‐10.000  bacilos/ml  en  la  muestra  –  Muestras:  expectoración,  orina,  contenido  gástrico,    líquidos  

biológicos,  tejidos,  LVA.    

•  Cul:vo:  –  Capaz  de  detectar  10-­‐100  bacterias/ml,  además  de  la  iden:ficación  de  

la  especie  y  el  estudio  de  la  sensibilidad  a  an:bió:cos.    –  Inconveniente:  resultado  defini:vo  demora  30-­‐60  días.    

TUBERCULOSIS  

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ESTUDIO  

•  Test    moleculares  (Xpert  MTB/RIF  ):  –  Presenta  importantes  ventajas  como:  Confirmación  del  diagnós:co  en  

menos  de  un  día,  entrega  resultados  de  sensibilidad  a  fármacos.    

•  Interferón  gamma  (IFγ)  en  sangre  (IGRAS):  Miden  la  liberación  de  interferón  gama  por  los  linfocitos,  al  exponerlos  a  anwgenos  que  son  propios  del  bacilo  de  Koch.    

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ESTUDIO  

•  Prueba  cutánea  de    tuberculina:  –  Valora  el  estado  de  sensibilización  que  ocurre  al  exis:r  contacto  del  

Mycobacterium  con  una  persona  –  Inyección  intradérmica  del  derivado  purificado  del  anwgeno  proteico  

tuberculínico  (PPD)  à  se  mide  el  diámetro  transversal  de  la  induración  a  las  72  hrs.  

–  NO  permite  disZnguir  entre  infección  versus  enfermedad.  –  Se  considera  PPD  (+)  cuando  el  diámetro  transversal  a  las  72  hrs  es  

>5mm  en  pacientes  VIH  y  >10mm  en  población  general.  

TUBERCULOSIS

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ESTUDIO    PPD  e  IFγ:  

•  Indicados  para  los  grupos  en  los  que  la  prevalencia  de  la  infección  latente  es  alta  –  Personas  nacidas  en  zonas  endémicas  de  TBC  –  Alto  riesgo  de  reac:vación  de  la  enfermedad  (VIH,  DM,  tratamiento  

inmunosupresor)  –  Contactos  de  pacientes  con  TBC  

TUBERCULOSIS

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ESTUDIO    Rx  Tórax    •  Sensibilidad  cercana  al  100%  

–  Especialmente  ú:l  en  TBC  con  BK  (-­‐)  –  Prác:camente  siempre  está  alterada  (puede  ser  

normal  en  la  granulia  inicial  y  en  TBC  bronquial)  

•  Permite  ver  lesiones  indetectadas  al  examen  osico:  –  Neumoni:s  o  adenopawas  hiliares  

•  Cuan:fica  la  magnitud  del  compromiso  pulmonar  

•  Evalúa  evolución  y  respuesta  a  tratamiento  –  Al  inicio,  al  término  y  en  caso  de  complicaciones  –  Curación  con  secuelas  –  No  es  específica  de  ac:vidad  de  la  TBC  

TUBERCULOSIS

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ESTUDIO    Histología:  

–  Lo  caracterís:co  son  los  granulomas  caseificantes.  •  TBC  ganglionar  à  biopsia  excisional  •  Osteoar:cular  à  biopsia  de  lesiones  vertebrales  •  TBC  Peritoneal  à  biopsia  laparoscópica  

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PREVENCIÓN    1.-­‐Diagnós:co  precoz  de  bacilíferos  2.-­‐Estudio  contactos  3.-­‐Aislamientos  respiratorios  y  mascara  N95  4.-­‐Control  del  riesgo  profesional  de  la  salud  5.-­‐Quimioprofilaxis  6.-­‐Vacunación  BCG  (RN  no  inmuno-­‐deprimido)  

TUBERCULOSIS  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Paciente  trae  una  BK  (+)  a  su  consulta  ¿Qué  conducta  seguiría?  

a)  Inicia  ro.  esquema  primario  b)  Inicia  ro.  esquema  secundario  dado  antecedente  de  padre  con  TBC  c)  Deriva  a  atención  secundaria  para  inicio  de  ro.  esquema  secundario  

dado  antecedente  de  padre  con  TBC      d)  No  inicia  ro.,  dado  que  solo  :ene  una  BK,  necesita  confirmación  con  

una  2º  muestra  e)  Deriva  a  médico  encargado  de  programa  de  TBC    

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Paciente  trae  una  BK  (+)  a  su  consulta  ¿Qué  conducta  seguiría?  

a)  Inicia  ao.  esquema  primario  b)  Inicia  ro.  esquema  secundario  dado  antecedente  de  padre  con  TBC  c)  Deriva  a  atención  secundaria  para  inicio  de  ro.  esquema  secundario  

dado  antecedente  de  padre  con  TBC      d)  No  inicia  ro.,  dado  que  solo  :ene  una  BK,  necesita  confirmación  con  

una  2º  muestra  e)  Deriva  a  médico  encargado  de  programa  de  TBC    

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CaracterísZcas  del  Tratamiento  de  la  TBC    •  En  Atención  Primaria  (APS):  ambulatorio  •  Supervisado:  -­‐  Personal  de  salud  capacitado.  -­‐  Detecta  RAM  -­‐  Rescate  inasistencia  y  abandono  •  Gratuito  •  Quimioterapia  normada:  

-­‐  Fármacos  asociados  para  evitar  el  fracaso  -­‐  Con  fase  inicial  diaria  (intensa)  -­‐  Con  fase  de  con:nuación  intermitente  prolongada  

TUBERCULOSIS  

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TRATAMIENTO  

•  Anteriormente  el  tratamiento  consiswa  en  una  fase  diaria  y  otra  fase  bisemanal,  logrando  tasas  de  curación  >  95%  –  En  la  prác:ca  se  logra  curar  al  menos  un  90%.  –  Actualmente  la  fase  bisemanal  se  cambió  a  trisemanal,  con  el  obje:vo  

de  evitar  la  aparición  de  mul:rresistencia.    

•  La  terapia  puede  ser  extendida  hasta  9  meses,  si  presenta  algún  factor  de  riesgo  de  recaída  –  cavitación,  enfermedad  extensa,  inmunosupresión  y  cul:vo  de  esputo  

que  sigue  siendo  (+)  a  las  8  semanas.    

TUBERCULOSIS  

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TRATAMIENTO:

TUBERCULOSIS  

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Santiago de Chile, 2014

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TRATAMIENTO:

TUBERCULOSIS  

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Santiago de Chile, 2014

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Reacciones  adversas  a  las    drogas  anZtuberculosas  (RAM)  

•  Poco  frecuente  una  manifestación  grave  –  Sólo  2-­‐3%  de  RAM  requiere  suspensión  

•  Diocil  establecer  rol  de  un  fármaco  en  la  RAM  si  además  se  administran  diferentes  fármacos  simultáneamente  

•  Cuadros  clínicos  no  son  específicos  –  Manifestaciones  de  intolerancia  generalmente  son  fácilmente  controlables  y  no  requieren  grandes  cambios  en  la  terapia  ni  suspenderla  

 GRUPOS  DE  RIESGO  DE  RAM    

 Edades  extremas  y  puérperas.  Desnutridos  y  alcohólicos.  Insuficiencia  hepá:ca.  Insuficiencia  renal.  Infección  por  VIH.  TBC  diseminada.  

Uso  de  múl:ples  fármacos.      

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TUBERCULOSIS TRATAMIENTO  

Fármaco Efectos Adversos

Isoniacida HepaZZs,  Reacciones  alérgicas  Debe  asociarse  Piridoxina  para  prevenir  neuropatía  inducida  por  

Isoniazida. Pirazinamida HepaZZs,  Dolores  arZculares  y  gota,  

Reacciones  alérgicas.

Rifampicina Colestasis,  HepaZZs,  Reacciones  inmunológicas

Estreptomicina Reacciones  alérgicas,  Toxicidad  del  VIII  par,  Toxicidad  renal,  

Parestesias  bucales Etambutol NeuriZs  ópZca.

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TRATAMIENTO:

TUBERCULOSIS  

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Santiago de Chile, 2014

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TRATAMIENTO:

TUBERCULOSIS  

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Santiago de Chile, 2014

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TRATAMIENTO    Pacientes  con  VIH  •  OMS  recomienda  que  se  inicie  la  TARV  precozmente  

–  1º  8  semanas  después  de  iniciar  el  ro.  TBC  –  CD4  <50  mm3,  2  primeras  semanas  (excepto  en  los  pacientes  con  

meningi:s  TBC,  en  los  que  el  inicio  temprano  no  mejora  los  resultados  y  :enen  un  mayor  riesgo  de  efectos  adversos)  

TUBERCULOSIS

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SEGUIMIENTO  

•  Los  pacientes  con  tratamiento  primario,  se  controlarán  mensualmente  por  su  médico,  con    BK  y  cul:vo.    

•  En  el  caso  de  retratamiento  los  controles  serán  más  estrictos.      

TUBERCULOSIS  

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Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento  

•  Curado:  Paciente  que  ha  recibido  el  total  de  las  dosis  prescritas  y  :ene  BK  (-­‐)  al  término  del  tratamiento.    

•  Fracaso:  Se  sospecha  frente  a  pacientes  que  man:enen  BK  (+)  hasta  el  4º  mes  de  tratamiento  o  en  los  pacientes  que  presentan  BK  (+)  en  dos  controles  sucesivos,  después  de  un  período  de  nega:vización  de  2  meses.  –  Deberá  ser  confirmado  por  el  cul:vo  (+),  si  ello  ocurre,  derivar  a  

especialista  para  que  se  le  indique  esquema  de  retratamiento.  –  El  fracaso    del  retratamiento  se  define  como  la  persistencia  de  BK  (+)  

al  6º  mes  o  su  reaparición  como  (+)  en  cualquier  control  posterior.  

TUBERCULOSIS

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Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento    •  Abandono:  Es  la  inasistencia  con:nuada  a  tratamiento  por  

más  de  4  semanas.  

•  Recaída:  Corresponde  a  la  aparición  de  por  lo  menos  dos  BK  (+)  en  dos  exámenes  separados,  en  cualquier  momento  después  de  haber  terminado  un  tratamiento  exitoso.  

TUBERCULOSIS

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Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento  

•  Contactos:  Personas  que  han  estado  expuestas  al  contagio  con  un  enfermo  de  TBC  Pulmonar  con  bacteriología  (+)  (BK  o  cul:vo  (+))  y  que  por  lo  tanto,  :enen  más  posibilidades  de  haberse  infectado  recientemente  y  desarrollar  la  enfermedad.  

–  Se  deben  estudiar:    •  Contactos  ín:mos  o  Intradomiciliarios  (Personas  que  viven  con  el  enfermo)  

•  Contactos  Habituales  o  Extra  Domiciliarios  (Contacto  por  más  de  6  hrs)

TUBERCULOSIS

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Quimioprofilaxis:    •  El  obje:vo  es  reducir  de  manera  significa:va  el  riesgo  de  

enfermar.  

•  El  tratamiento  de  mayor  eficacia  es  la  Isoniacida  –  Habitualmente  por  6  meses  y  preferiblemente  por  9  meses  (en  

pacientes  con  VIH  se  recomienda  como  mínimo  9  meses)  –  Otros  medicamentos  que  pueden  u:lizarse  son:  Rifampicina  por  4  

meses  o  Rifampicina  más  Isoniacida  por  3  meses.    

TUBERCULOSIS  

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Quimioprofilaxis  

•  La  indicación  dependerá  de:  –  Estudio  bacteriológico  y  localización  de  la  enfermedad  en  el  caso  índice  (pulmonar  bacilífero  más  riesgo  de  contagio).    

–  Edad  del  contacto  (<  5  años  más  vulnerable).    –  Seguridad  de  la  ausencia  de  enfermedad  tuberculosa  ac:va  en  el  contacto  (Radiograoa  de  tórax  y  examen  clínico  nega:vo).    

TUBERCULOSIS

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Quimioprofilaxis  

Indicación:    

1.  RN  de  madre  con  TBC  pulmonar  bacilífera  (BK  o  cul:vo  (+)),  hayan  o  no  recibido  BCG  al  nacer  y  sin  evidencia  clínica  ni  radiológica  de  enfermedad  tuberculosa.    

2.  Menores  de  15  años,  contactos  de  casos  de  TBC  pulmonar  bacilífera  (BK  o  cul:vo),  sin  evidencia  clínica  ni  radiológica  de  TBC  ac:va.    

3.  Personas  infectadas  con  VIH  con  evidencia  de  infección  TBC  (PPD≥5  o  IGRA+),  previo  descarte  de  una  TBC  ac:va  

TUBERCULOSIS

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Quimioprofilaxis  

Indicación:      4.  Grupos  especiales  de  cualquier  edad  con  evidencia  de  

infección  reciente  à  Viraje  tuberculínico  en  los  úl:mos  2  años  –  PPD  previo  <10  mm  que  aumenta  6  mm  ó  más,  llegando  a  una  lectura  

de  induración  superior  a  10  mm  –  IGRA  (-­‐)  que  vira  a  (+)    

TUBERCULOSIS

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Quimioprofilaxis  

Indicación:      5.  Paciente  con  algún  grado  de  inmunosupresión  que  cursen  con  

deterioro  inmune  de  la  línea  celular  (linfocitos)  y  evidencia  de  infección  tuberculosa  (secuelas  radiológicas  sugerentes  de  TBC,  IGRAs+,  viraje  de  PPD).    

TUBERCULOSIS

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Paciente  de  17  años,   sin  antecedentes  mórbidos.  Presenta  cuadro  de  2  días  caracterizado   por   malestar   general,   osteomialgias,   cefalea   intensa   y  sensación   febril.   Consulta   en   SAPU   donde   usted   trabaja   por   persis:r    síntomas,  a  los  que  se  ha  agregado  ligera  odinofagia  y  tos  irrita:va.  En  forma  espontánea  paciente  refiere  que  abuela  materna  se  encuentra  hospitalizada  con   diagnós:co   de   neumonía.   Al   examen   solo   destaca   fiebre   de   39,5º       el  examen   segmentario   es   inespecífico.   ¿   Cuál   es   la   su   conducta   inicial?  

a)  Indica  ro.  ATB  dado  antecedentes  epidemiológico  de  abuela  con  neumonía    

b)  Deriva  a  atención  2º  para  realizar  exámenes,  ya  que  no  cuenta  con  ellos  en  SAPU  

c)  Deriva  a  atención  2º  para  hospitalizar  y  realizar  estudio    d)  Solicita  Rx  de  tórax,  lo  cita  con  resultado  a  su  consultorio  e)  Prescribir  terapia  sintomá:ca,  lo  más  probable  que  cuadro  clínico  sea  2º  

a  virosis  respiratoria  

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Paciente   de  17   años,   sin   antecedentes  mórbidos.   Presenta   cuadro  de  1  día  caracterizado   por   malestar   general,   osteomialgias,   cefalea   intensa   y  sensación   febril.   Consulta   en   SAPU   donde   usted   trabaja   por   persis:r    síntomas,  a  los  que  se  ha  agregado  ligera  odinofagia  y  tos  irritaZva.  En  forma  espontánea  paciente  refiere  que  abuela  materna  se  encuentra  hospitalizada  con   diagnós:co   de   neumonía.   Al   examen   solo   destaca   fiebre   de   39,5º   el  examen   segmentario   es   inespecífico.   ¿   Cuál   es   la   su   conducta   inicial?  

a)  Indica  ro.  ATB  dado  antecedentes  epidemiológico  de  abuela  con  neumonía    

b)  Deriva  a  atención  2º  para  realizar  exámenes,  ya  que  no  cuenta  con  ellos  en  SAPU  

c)  Deriva  a  atención  2º  para  hospitalizar  y  realizar  estudio    d)  Solicita  Rx  de  tórax,  lo  cita  con  resultado  a  su  consultorio  e)  Prescribir  terapia  sintomáZca,  lo  más  probable  que  cuadro  clínico  sea  

2º  a  virosis  respiratoria  

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NEUMONÍAS  

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NEUMONÍAS  

INTRODUCCIÓN    

•  Las  enfermedades  respiratorias  cons:tuyen  la  tercera  causa  de  muerte  en  Chile  –  Después  de  las  enfermedades  vasculares  y  los  tumores  malignos.  

•  La  Neumonía  Adquirida  en  la  comunidad  (NAC)  es  la  principal  causa  de  muerte  por  enfermedades  infecciosas.  –  Su  letalidad  es  más  marcada  en  edades  extremas.  

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NEUMONÍAS  

DEFINICIÓN    

•  Proceso  inflamatorio  pulmonar  de  origen  infeccioso  

•  El  diagnós:co  de  neumonía  es  clínico-­‐radiográfico  –  Historia  +  examen  osico  sugieren  la  presencia  de  una  infección  

pulmonar  –  El  diagnós:co  de  certeza  se  establece  cuando  se  confirma  la  presencia  

de  infiltrados  pulmonares  en  la  radiograoa  de  tórax  AP-­‐  lateral  

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DEFINICIONES    

•  Neumonía  adquirida  en  la  comunidad  (NAC)  •  Neumonía  adquirida  en  el  hospital  o  Nosocomial  •  Neumonia  aspira:va  

NEUMONÍAS  

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DEFINICIONES    

•  Neumonía  adquirida  en  la  comunidad  (NAC):    

–  Infección  del  parénquima  pulmonar  adquirida  fuera  de  un  establecimiento  hospitalario  o  que  se  manifiesta  durante  las  primeras  48  hrs.  de  hospitalización.  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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Paciente  76  años,  con  antecedentes  de  TBQ  (IPA  30).  Consulta  en  SAPU  por  cuadro  de  4  días  de  evolución  caracterizado  por  fiebre  de  39º  C  axilar,  calofríos,  tos  con  desgarro  mucopurulento  escaso  y  dolor  pleurí:co  en  hemitórax  derecho.  Al  examen  destaca:  T°38,3º  C,  FC  Pulso  88  lpm,  PA  128/66,  FR:  22,  Sat.  95%  FiO2  21%.  Pulmonar:  Respiración  superficial  por  tope  inspiratorio,  MP  disminuido  con  roncus  y  sibilancias  bibasales,  crepitaciones  en  sector  axilar  derecho.  ¿Cuál  es  su  conducta?    

a)  Realiza  dg  de  Neumonia  y  realiza  ro.  correspondiente  b)  Necesita  Rx.  de  tórax  para  confirmar  dg  de  Neumonia  y  realizar  ro.  c)  Deriva  a  paciente  a  atención  2º  para  realizar  estudio  d)  Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  volver  a  consultar  si  

síntomas  persisten  e)  Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  control  en  su  

consultorio  en  48  hrs  

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Paciente  76  años,  con  antecedentes  de  TBQ  (IPA  30).  Consulta  en  SAPU  por  cuadro  de  4  días  de  evolución  caracterizado  por  fiebre  de  39º  C  axilar,  calofríos,  tos  con  desgarro  mucopurulento  escaso  y  dolor  pleuríZco  en  hemitórax  derecho.  Al  examen  destaca:  T°38,3º  C,  FC  Pulso  88  lpm,  PA  128/66,  FR:  22,  Sat.  95%  FiO2  21%.  Pulmonar:  Respiración  superficial  por  tope  inspiratorio,  MP  disminuido  con  roncus  y  sibilancias  bibasales,  crepitaciones  en  sector  axilar  derecho.  ¿Cuál  es  su  conducta?    

a)  Realiza  dg  de  Neumonia  y  realiza  ao.  correspondiente  b)  Necesita  Rx.  de  tórax  para  confirmar  dg  de  Neumonia  y  realizar  ro.  c)  Deriva  a  paciente  a  atención  2º  para  realizar  estudio  d)  Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  volver  a  consultar  si  

síntomas  persisten  e)  Indica  ro.  sintomá:co  con  paracetamol,  indica  control  en  su  

consultorio  en  48  hrs  

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DIAGNÓSTICO  

Clínica  

Historia  sugerente  de  una  infección  respiratoria  baja  aguda  -­‐   CEG  -­‐   Tos  con  expectoración  purulenta  -­‐   Dificultad  respiratoria  variable  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

Presencia  de  al  menos  uno:    –  Fiebre  –  Calofríos  –  Sudoración  –  Mialgias  –  Tº>  o  =  38  º  C.  

 Ausencia  de  otra  explicación  para  la  enfermedad  respiratoria  aguda.  

Examen  osico  compa:ble:    •  Taquicardia,  taquipnea  (>20  resp/min)  y  fiebre.  •  EP:  VV  aumentadas,  crepitaciones,  broncofonía  (auscultación  ní:da  de  la  voz)  y  

pectoriloquia  áfona  (transmisión  de  la  voz  cuchicheada).  

El  adulto  mayor  (>  65  años)  suele  tener  neumonías  de  presentación  awpicas  

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DIAGNÓSTICO    •  Radiograoa  de  tórax:  -­‐  Confirma  el  diagnós:co  clínico  -­‐  Establece  localización,  extensión  y  

complicaciones  -­‐  Evaluar  diagnós:cos  diferenciales  -­‐   Seguimiento  de  los  pacientes  de  

alto  riesgo  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

La  resolución  completa  de  las  alteraciones  radiológicas  ocurre  en  el  50%  a  las  2  semanas  y  en  el  73%  a  las  6  semanas  de  evolución  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior  ¿Cuál  es  el  agente  e:ológico  bacteriano  más  probable?  

a)  Streptococcus  pneumoniae  b)  H.  influenzae  c)  L.  pneumophila  d)  Bacilos  gram  nega:vo  e)  S.  aureus  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior  ¿Cuál  es  el  agente  e:ológico  bacteriano  más  probable?  

a)  Streptococcus  pneumoniae  b)  H.  influenzae  c)  L.  pneumophila  d)  Bacilos  gram  nega:vo  e)  S.  aureus  

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ETIOLOGÍA    

•  Microorganismos  más  frecuentes,  según  estudios  microbiológicos  nacionales  son:  –  Streptococcus  pneumoniae  –  Virus  respiratorios  –  Otros:  C.  pneumoniae,  L.  pneumophila,  bacilos  gram  nega:vos,  S.  

aureus,  H.  influenzae.  

•  No  logran  iden:ficar  el  agente  causal  en  un  40  a  60%  de  los  casos  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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ETIOLOGÍA  

–  Ancianos  à  >  frecuencia  de  H  influenzae  

–  EPOC  à  >  H  influenzae  y  M  catarrhalis,  Neumonías  neumocócicas  bacterémicas.  

–  Diabetes  à  >  Neumonía  neumocócica  bacterémica.  

–  Paciente  con  daño  pulmonar  estructural,  bronquiectasias,  fibrosis  quís:ca,  ro.  crónico  cor:coides,  hospitalización  reciente,  uso  de  ATB  amplio  espectro  por>  7dà  Pseudomonas  aeruginosa  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 69-140

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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DIAGNÓSTICO  MICROBIOLÓGICO    •  No  se  recomienda  realizar  en  los  pacientes  ambulatorios.  

–  Pacientes  con  tos  persistente  +  CEG  à  BK  +  cul:vo  de  Koch.  

•  Pacientes  hospitalizados  por  NAC  jus:fica  la  realización  de  exámenes  –  Para  orientar  el  tratamiento  an:microbiano  específico.    

 

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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ESTUDIO    •  HemoculZvos:  Son  posi:vos  en  el    2-­‐3%  de  los  pacientes  ambulatorios  y  

en  el  10-­‐20%  de  los  pacientes  hospitalizados  

•  Tinción  Gram  de  expectoración:  Se  considera  una  muestra  adecuada:  <10  células  epiteliales  y  >  25  leucocitos  por  campo.  

•  CulZvo  de  expectoración:  Limitaciones:  Incapacidad  de  obtener  muestras  adecuadas  en  un  1/3  de  los  enfermos,  reducción  del    rendimiento  por  uso  previo  de  an:bió:cos,  contaminación  con  la  cavidad  oral.  

•  Otros:  An:cuerpos  séricos,  Anwgeno  urinarios,  Técnicas  de  biología  molecular  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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ESTUDIO  

•  Detección  de  virus  respiratorios:  Indicado  en  períodos  epidémicos  de  otoño-­‐invierno  

•  Estudio  de  líquido  pleural.    

•  Baciloscopías  de  expectoración  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Usted  cita  a  control  a  paciente.  Refiere  que  no  ha  presentado  mejoría  clínica,  incluso  ahora  refiere  dificultad  para  respirar.  Al  examen  destaca  MP  abolido  en  base  pulmonar  derecha  ¿Qué  esta  ocurriendo?    

a)  Es  la  evolución  esperable  dado  el  diagnós:co  de  neumonia,  man:ene  ro.  

b)  Cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona  c)  Indica  NBZ,  además  cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona  d)  Existe  una  complicación,  lo  más  probable  que  sea  2º  a  un  derrame  e)  Dado  al  antecedente  de  tabaquismo,  es  probable  que  el  paciente  

además  de  neumonia  tenga  un  EPOC  descompensado  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior.  Usted  cita  a  control  a  paciente.  Refiere  que  no  ha  presentado  mejoría  clínica,  incluso  ahora  refiere  dificultad  para  respirar.  Al  examen  destaca  MP  abolido  en  base  pulmonar  derecha  ¿Qué  esta  ocurriendo?    

a)  Es  la  evolución  esperable  dado  el  diagnós:co  de  neumonia,  man:ene  ro.  

b)  Cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona  c)  Indica  NBZ,  además  cambia  ro.  ATB  e  indica  prednisona  d)  Existe  una  complicación,  lo  más  probable  que  sea  2º  a  un  derrame  e)  Dado  al  antecedente  de  tabaquismo,  es  probable  que  el  paciente  

además  de  neumonia  tenga  un  EPOC  descompensado  

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COMPLICACIONES    •  AGUDAS    

–  Derrame  paraneumónico  –  Empiema  pleural  –  Abscesos  –  Fístulas  broncopleurales  –  SDRA      

•  COMPLICACIONES    CRÓNICAS    –  Bronquiectasias  –  Fibrosis  pulmonar  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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EVALUACION  DE  LA  GRAVEDAD    

•  Permite:    –  Predecir  la  evolución  –  Decidir  el  tratamiento  y  el  lugar  donde  lo  recibirá  

•  Se  han  establecido  diversos  factores  de  riesgo  y  scores  clínicos  que  acompañados  del  juicio  clínico  ayudan  a  tomar  una  decisión.    

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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EVALUACION  GRAVEDAD    

Letalidad  <  1-­‐2%   Letalidad  5-­‐15%   Letalidad  >20-­‐50%  

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NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

Clasificación BTS CURB 65

0 criterio à Mortalidad cercana al 1% 1-2 criterios à Mortalidad 8% 2 criterios à Corresponde a una Neumonía Grave 3-4 criterios à Mortalidad 34%

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SCORE  DE  GRAVEDAD  

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TRATAMIENTO  

•  Expecta:vas  de  éxito  terapéu:co  en  la  NAC  radican  en  la  precocidad  de  inicio  de  la  terapia  –  Debe  ser    reevaluado  a  las  48  hrs.    

•  Factores  de  riesgo  y  gravedad  clínica  para  definir  un  tratamiento  ambulatorio  o  la  necesidad  de  soporte  hospitalario.  

•  An:microbianos:  espectro,  dosis  y  duración  adecuados  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

El  tratamiento  adecuado  reduce  la  mortalidad,  intensidad,  duración  de  la  sintomatología  y  complicaciones.  

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Grupo  I   Grupo  II   Grupo  III   Grupo  IV  

Edad   <65  años   >65  años   Cualquiera   Cualquiera  

Comorbilidad   No   Sí   Sí  o  No   Sí  o  No  

Necesidad  hospitalización  

No   No   Sí   Sí  

Gravedad  extrema  (UCI)  

No   No   No   Sí  

CLASIFICACIÓN    PARA    MANEJO    ATS  -­‐  SER  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

TRATAMIENTO

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NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

TRATAMIENTO

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SEGUIMIENTO:  

•  Falta  de  respuesta:  No  hay  mejoría  a  las  72  horas  de  ro:    –  Sospechar  otro  diagnós:co  –  Complicaciones  –  Tratamiento  ATB  inadecuado  –  Presencia  de  patógenos  resistentes  o  no  cubiertos  por  el  esquema  Inicial  

à  Determinar  nueva  conducta    

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

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NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

PREVENCIÓN

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NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  

PREVENCIÓN

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DEFINICIÓN    •  Neumonía  adquirida  en  el  hospital  o  Nosocomial:  

–  Es  la  neumonía  que  se  produce  desde  las  48  del  ingreso  hospitalario  y  que  no  parece  estar  incubándose  en  el  momento  de  la  admisión.    

 CLASIFICACIÓN  

–  Precoz:    <  4  días  de  hospitalización,  gérmenes  comunitarios.    –  Tardía:    >  4  días,  gérmenes  nosocomiales.  Mayor  mortalidad  

comparada  con  la  precoz.  

NEUMONIA NOSOCOMIAL

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DIAGNÓSTICO  •  Se  u:lizan  los  criterios  de  CPIS  (Clinical  Pulmonary  Infec:on  Score)  •  >  6  puntos  apoya  el  diagnós:co    

NEUMONIA NOSOCOMIAL

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ETIOLOGÍA    

•  Cocos  gram  (+):  Streptococcus  pneumoniae    

•  Bacilos  Gram  (-­‐):  Klebsiella  pneumoniae,  Pseudomonas  aeruginosa,  Acinetobacter  baumannii  

•  Bacilos  Gram  (+):  Staphylococcus  aureus    

NEUMONIA  NOSOCOMIAL  

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TRATAMIENTO    •  Para  elegir  el  tratamiento  adecuado  es  esencial  conocer  la  epidemiología  

local  y  dividir  la  neumonia  nosocomial  en  precoz  o  tardía:  

–  Precoz:  Cefalosporina  3º  generación  +  Quinolona        –  Tardía:  Escoger  uno  de  los  siguientes  4  grupos  +  Vancomicina  o  Linezolid.  –  1.    Cefalosporina  con  ac:vidad  an:pseudomónica  (Ce�azidima,  Cefepima)    –  2.    Betalactámico  más  inhibidor  de  betalactamasas  (Piperacilina/Tazobactam)  –  3.    Quinolona  con  ac:vidad  an:pseudomónica  (Levofloxacino)  –  4.    Carbapenémicos  con  ac:vidad  an:pseudomónica  (Meropenem,  Imipenem)  

NEUMONIA NOSOCOMIAL

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NEUMONIA ASPIRATIVA

DEFINICIÓN    •  Neumonia  AspiraZva:    

–  Se  refiere  a  las  consecuencias  pulmonares,  producto  de  la  entrada  anormal  de  secreciones  provenientes  principalmente  de  la  cavidad  oral  o  nasofaríngea.  

 TRATAMIENTO  

–  Las  bacterias  principalmente  involucradas  son  Anaerobios  y  estreptococos  

–  Ce�riaxona  2  gr/d  +  Clindamicina  600mg  c/8hrs    

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Hombre  de  55  años,  vendedor  en  feria.  TBQ  ac:vo,  IPA  30.  Consulta  por  historia  de  2  meses  evolución  caracterizada  por  disnea  progresiva,  tos  seca,  baja  de  peso  no  cuan:ficada  y  sudoración  nocturna.  Al  examen  osico  general  presenta  PA  131/79,  FC  104  x’,  T  36ºC  y  FR  28  x’.  Satura  88%  ambiental.  Al  examen  pulmonar  hay  abolición  de  las  vibraciones  vocales  en  los  2/3  inferiores  del  hemitórax  izquierdo  con  ma:dez  en  los  2/3  inferiores,  abolición  del  murmullo  pulmonar,  egofonía  y  pectoriloquia  áfona.  El  resto  del  examen  es  normal.  ¿Cuál  es  su  conducta?  

a)  Solicitaría  exámenes  generales  y  radiograoa  de  tórax,  cita  a  control  en  1  semana  con  resultados  

b)  Indica  hospitalización  para  manejo  y  estudio  c)  Indico  ro.  ATB,  dado  que  es  muy  probable  que  sea  un  derrame  pleural  

paraneumónico  d)  Solicito  espirometría  dado  el  antecedente  de  TBQ  e)  Indico  NBZ  con  salbutamol  mas  cor:coides  EV,  evaluó  en  1  hora  

respuesta  a  ro  

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Hombre  de  55  años,  vendedor  en  feria.  TBQ  acZvo,  IPA  30.  Consulta  por  historia  de  2  meses  evolución  caracterizada  por  CEG,  disnea  progresiva,  tos  seca,  baja  de  peso  no  cuan:ficada  y  sudoración  nocturna.  Al  examen  osico  general  presenta  PA  131/79,  FC  104  x’,  T  36ºC  y  FR  28  x’.  Satura  88%  ambiental.  Al  examen  pulmonar  hay  abolición  de  las  vibraciones  vocales  en  los  2/3  inferiores  del  hemitórax  izquierdo  con  maZdez  en  los  2/3  inferiores,  abolición  del  murmullo  pulmonar,  egofonía  y  pectoriloquia  áfona.  El  resto  del  examen  es  normal.  ¿Cuál  es  su  conducta?  

a)  Solicitaría  exámenes  generales  y  radiograoa  de  tórax,  cita  a  control  en  1  semana  con  resultados  

b)  Indica  hospitalización  para  manejo  y  estudio  c)  Indico  ro.  ATB,  dado  que  es  muy  probable  que  sea  un  derrame  pleural  

paraneumónico  d)  Solicito  espirometría  dado  el  antecedente  de  TBQ  e)  Indico  NBZ  con  salbutamol  mas  cor:coides  EV,  evaluó  en  1  hora  

respuesta  a  ro  

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DERRAME  PLEURAL  

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DERRAME  PLEURAL  DEFINICIÓN    •  El  espacio  pleural  es  una  cavidad  virtual  

–  Se  es:ma  que  en  condiciones  fisiológicas  existe  5-­‐15  ml  de  líquido  para  cada  hemitórax  

•  El  derrame  pleural  es  la  acumulación  de  líquido  en  este  espacio.    

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La  formación  del  liquido  pleural  es  dependiente  del  balance  de  presiones  hidrostá:cas  a  las  cuales  se  oponen  presiones  osmó:cas.  

El  liquido  pleural  se  acumula  en  el  espacio  pleural  cuando  la  can:dad  que  se  forma  excede  la  can:dad  que  se  absorbe  

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FISIOPATOLOGÍA

DERRAME  PLEURAL  

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DERRAME  PLEURAL  

CUADRO  CLÍNICO      •  Síntomas:  

–  Disnea  (es  el  síntoma  más  frecuente)  •  Debería  ser  proporcional  a  la  cuanwa  e  instalación  del  Derrame  Pleural,  de  lo  contrario,  se  debe  descartar  otras  e:ologías  concomitantes.  

–  Dolor  torácico    –  Tos:  Habitualmente  seca  

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DERRAME  PLEURAL  CUADRO  CLÍNICO      •  Examen  Pulmonar:    

–  Inspección:  Abombamiento  de  hemitórax  correspondiente,  disminución  de  la  expansión  respiratoria.  

–  Palpación:  Disminución  de  VV  –  Percusión:  Ma:dez  (Curva  de  Damoiseau:  concavidad  superior),  puede  

ser  desplazable  con  los  cambios  de  posición).  •  Requiere  300-­‐400  ml  

–  Auscultación:  Ausencia  MP,  respiración  soplante  o  soplo  pleural,  egofonía,  pectoriloquia  áfona  

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Siguiendo  con  el  caso  clínico  anterior.  ¿Qué  estudio  lo  orientaría  en  la  e:ología  del  derrame?  

a)  Cul:vo  de  expectoración  b)  Baciloscopía  c)  LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural  d)  LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural  y  sérico  e)  Colesterol  líquido  pleural  

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Siguiendo  con  el  caso  clínico  anterior.  ¿Qué  estudio  lo  orientaría  en  la  e:ología  del  derrame?  

a)  Cul:vo  de  expectoración  b)  Baciloscopía  c)  LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural  d)  LDH  y  proteínas  de  líquido  pleural  y  sérico  e)  Colesterol  líquido  pleural  

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ESTUDIO      •  Radiograoa  de  Tórax  PA:  

–  Opacidad  homogénea  –  Velamiento  seno  costo  frénico  

•  Líquido  >  150  cc  –  En  derrames  de  gran  cuanwa  se  puede  apreciar  desplazamiento  del  medias:no  hacia  contralateral.  

DERRAME  PLEURAL  

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•  Radiograoa  de  Tórax  Decúbito  ipsilateral  al  derrame:  –  Desplazamiento  del  líquido  que  se  acumula  entre  el  pulmón  y  el  

diafragma,  observándose  una  capa  homogénea  sobre  el  espesor  de  la  pared  costal.  

DERRAME  PLEURAL  

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ESTUDIO      •  Ecograoa:  

–  Ú:l  para  guiar  la  toracocentesis  en  caso  de  que  el  líquido  pleural  sea  escaso  o  esté  organizado.  

•  TAC  Tórax  con  contraste:  –  Orienta  sobre  e:ología  benigna  y  maligna    –  Puede  servir  de  guía  para  la  toma  de  biopsias  a  ciegas  y  por  toracoscopía.  

DERRAME  PLEURAL  

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ESTUDIO    •  Estudio  Líquido  Pleural:  

–  Se  realiza  Toracocentesis  •  Examen  osico  químico:  citoquímico  •  Recuento  celular  total  y  diferencial:  citológico  •  Examen  bacteriológico  (micobacterias/hongos):  Gram,  cul:vos,  BK    •  Tinciones  especiales  para  células  neoplásicas  

–   Exámenes  de  sangre  

DERRAME  PLEURAL  

-­‐  Los  Criterios  de  Light  se  u:lizan  para  clasificar    exudado  v/s  trasudado.  -­‐  Con  un  criterio  posi:vo  ya  es  exudado.  

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Criterios  de  Light

Proteínas  de  Líquido  Pleural  /  Proteínas  séricas  >  0,5

LDH  líquido  pleural  /LDH  sérico  >  0,6

LDH  Líquido  Pleural  >  2/3  límite  superior  de  LDH  sérica

DERRAME  PLEURAL  

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•  Otros  Criterios  que  apoyan  el  diagnós:co  de  exudado  son:    –  Proteínas  >3  g/dl  –  Gradiente  Albúmina  en  sangre  menos  Albúmina  en  LP  <  1,2  g/dl  

–  Colesterol  Pleural  ≥  60  mg/dl  –  Colesterol  LP/suero  >  0,3  

DERRAME  PLEURAL  

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Trasudado Exudado Insuficiencia  cardiaca DP  paraneumónico

Empiema Cirrosis  hepá:ca   Tuberculosis Insuficiencia  renal,  Síndrome  nefró:co,  Diálisis  Peritoneal

Enfermedades  neoplásicas

Hipoalbuminemia TEP Síndrome  de  la  vena  cava  superior

Conec:vopatías  (AR*,  LES*)

TEP   Rotura  esofágica/  Pancrea::s Quilotórax Hemotórax Linfangioleiomiomatosis

DERRAME  PLEURAL  

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Diagnós:co Caracterís:cas  del  LP  * Tratamiento

Derrame  Pleural    Paraneumónico  Simple

-­‐  Predominio  Polimorfonuclear -­‐  pH  >7.30  

-­‐  Glucosa  >  a  60  mg/dl

An:bió:cos

Derrame  Pleural  Paraneumónico  Complicado

-­‐  Predominio  Polimorfonuclear -­‐  LDH  >  1.000  UI/l

-­‐  pH  <  7,1   -­‐  Glucosa  <  40  g/l

An:bió:cos  +  Drenaje  Pleural

(si  hay  tabicaciones  a  VTC  o  toracotomía  

abierta)

Empiema   Presencia  de  pus  en  el  LP,  con  :nción  de  Gram  y  Cul:vo  (+) Gran  proliferación  celular

-­‐  pH  <  7,1 -­‐  Glucosa  casi  indetectable

An:bió:cos  +  Drenaje  Pleural

(si  hay  tabicaciones  a  VTC  o  toracotomía  

abierta)

DERRAME  PLEURAL  

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Diagnós:co Caracterís:cas  del  LP  * Tratamiento Derrame  Pleural  por  

Tuberculosis -­‐  Predominio  Mononuclear

-­‐  ADA:  >  40  U/L Tratamiento  an:  TBC  pleural

Con  bacteriología    (+)  Isoniacida,  Rifampicina,  Pirazinamida,  

Etambutol  (50  dosis  fase  diaria  y  luego  48  dosis  fase  trisemanal)

Derrame  Pleural  Neoplásico

-­‐  Predominio  Mononuclear -­‐  pH:  <  7,3  peor  pronós:co -­‐  Glicemia  más  baja  peor  

pronós:co -­‐  Células  Neoplásicas  posi:vas    

sensibilidad  50-­‐60%

Tratamiento  de  Neoplasia  de  Base  (lo  más  frecuente  es  que  sea  

secundario  a  cáncer  pulmonar  y  en  2°  lugar  metástasis  de  carcinoma  de  mama)

Pleurodesis:  Aplicación  de  agentes  esclerosantes  dentro  de  la  cavidad  pleural.  Ej:  Talco

DERRAME  PLEURAL  

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Diagnós:co Caracterís:cas  del  LP  * Tratamiento Quilotórax -­‐  Triglicéridos  >110  mg/dl  à  la  causa  más  

frecuente  es  Linfoma  Nutrición  Parenteral

Eventualmente  Drenaje  Pleural

Tto.  según  e:ología  

Pseudoquilotórax -­‐  Colesterol  Pleural  >  200mg/dl  o  Colesterol  LP/Colesterol  en  sangre  >1

-­‐  Presencia  de  Cristales  de  Colesterol  es  diagnós:ca

Tratar  causa  de  Base Lo  más  frec.  TBC,  AR  con  

derrames  pleurales  de  larga  data

Hemotórax -­‐  Hematocrito  Pleural  (Pleurocrito)  /  Hematocrito  Sanguíneo:  >  0,5

Drenaje  cavidad  Pleural  (lo  más  frecuente  

secundario  a  trauma:smos,  en  2°  lugar  Iatrogénico)

DERRAME  PLEURAL  

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Paciente  38  años,  secretaria,  TBQ  ac:vo,  IPA  20.  Antecedente  de  infecciones  respiratorias  desde  la  niñez,  con  múl:ples  hospitalizaciones.  Refiere  en  forma  crónica  tos  con  expectoración,  la  mayoría  de  las  veces  abundante  y  de  carácter  purulenta.  Hace  2  semanas  nota  aumento  progresivo  de  la  expectoración  de  color  verdoso,  dificultad  respiratoria  ante  moderados  esfuerzos,  leve  CEG,  sin  fiebre.  Ayer  presentó,  en  el  transcurso  de  una  hora,  3  episodios  de  hemop:sis  con  un  volumen  total  de  sangre  eliminada  de  55  ml.    Al  examen  osico  destaca  acropaquia.  Estos  episodios  no  se  han  vuelto  a  repe:r.  En  busca  del  diagnós:co  e:ológico,  usted  inicialmente  solicitaría  como  estudio:      a)  2  BK  de  expectoración  y  oximetría    b)  Test  de  metacolina  c)  Radiograoa  de  tórax  y  fibrobroncoscopía  d)  2  BK  de  expectoración  y  radiograoa  de  tórax  e)  Espirometría  dado  antecedente  de  TBQ  

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Paciente  38  años,  secretaria,  TBQ  acZvo,  IPA  20.  Antecedente  de  infecciones  respiratorias  desde  la  niñez,  con  múlZples  hospitalizaciones.  Refiere  en  forma  crónica  tos  con  expectoración,  la  mayoría  de  las  veces  abundante  y  de  carácter  purulenta.  Hace  2  semanas  nota  aumento  progresivo  de  la  expectoración  de  color  verdoso,  dificultad  respiratoria  ante  moderados  esfuerzos,  leve  CEG,  sin  fiebre.  Ayer  presentó,  en  el  transcurso  de  una  hora,  3  episodios  de  hemop:sis  con  un  volumen  total  de  sangre  eliminada  de  55  ml.    Al  examen  osico  destaca  acropaquia.  Estos  episodios  no  se  han  vuelto  a  repe:r.  En  busca  del  diagnósZco  eZológico,  usted  inicialmente  solicitaría  como  estudio:      a)  2  BK  de  expectoración  y  oximetría    b)  Test  de  metacolina  c)  Radiograoa  de  tórax  y  fibrobroncoscopía  d)  2  BK  de  expectoración  y  radiograta  de  tórax  e)  Espirometría  dado  antecedente  de  TBQ  

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HEMOPTISIS  

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HEMOPTISIS  DEFINICIÓN      •  Expectoración  de  sangre  que  procede  del    tracto  respiratorio  inferior  por  

debajo  de  la  glo:s  –  Descartar  sangrado  cavidad  orofaringea/diges:va  

•  Puede  manifestarse  por  esputo  con  estrías  de  sangre  (expectoración  hemoptoica),  o  un  sangrado  profuso  potencialmente  fatal.  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior,  ¿Cuáles  serían  los  diagnós:cos  más  probables?      a)  Hemop:sis  masiva  y  pulmón  secuelado  b)  Hemop:sis  y  bronquiectasias  infectadas  c)  Hemop:sis  y  tuberculosis  pulmonar  d)  Hemop:sis  y  neoplasia  broncógena  e)  Hemop:sis  masiva  y  enfermedad  pulmonar  obstruc:va  crónica    

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior,  ¿Cuáles  serían  los  diagnós:cos  más  probables?      a)  Hemop:sis  masiva  y  pulmón  secuelado  b)  HemopZsis  y  bronquiectasias  infectadas  c)  Hemop:sis  y  tuberculosis  pulmonar  d)  Hemop:sis  y  neoplasia  broncógena  e)  Hemop:sis  masiva  y  enfermedad  pulmonar  obstruc:va  crónica    

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HEMOPTISIS  DEFINICIÓN      •  Se  puede  clasificar  según  su  magnitud  

–  No  masiva:  Hemop:sis  leve,  que  no  conlleva  riesgo  vital  inminente.  –  Masiva:  Implica  riesgo  vital,  ya  que  puede  provocar  Obstrucción  de  la  

Vía  Aérea  y/o  Inestabilidad  Hemodinámica.  •  Valores  para  definirla  son  poco  precisos,  van  desde  100ml  a  600  ml/24  hrs.  

•  Lo  más  importante  es  evaluar  la  reserva  funcional  del  paciente  y  la  velocidad  de  instauración  del  sangrado.    

La  mayoría  de  las  veces  la  hemop:sis  es  leve,  y  sólo  en  un  5%  de  los  casos  es  masiva.  En  este  úl:mo  caso,  la  mortalidad  llega  a  ser  del  80%.  

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ETIOLOGÍA:  

•  Las  arterias  bronquiales  representan  el  origen  en  el  95%  de  los  casos  –  Arterias  pulmonares  el  5%  restante.  

•  Causas  más  frecuentes  –  Hemop:sis  no    masiva:  Bronqui:s,  Bronquiectasias,  Cáncer  Pulmonar  –  Hemop:sis  masiva  son:  TBC,  Bronquiectasias,  Absceso  de  pulmón  y  

Carcinomas  broncogénicos  

HEMOPTISIS  

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ETIOLOGÍA:  

•  Enfermedad  vías  respiratorias:  Bronqui:s  aguda  o  crónica,  trauma  vía  aérea,  Bronquiectasias,  ostulas  broncovasculares,  cuerpos  extraños,  Neoplasias.  

•  Enfermedad  parénquima  pulmonar:  Infección  (especialmente  tuberculosis,  neumonía,  micetoma,  absceso  pulmonar),enfermedades  inmunológicas  (granulomatosis  Wegener,  síndrome  de  Goodpasture,  Neumoni:s  por  lupus)  

•  Trastornos  vasculares  pulmonares:  TEP,  Hipertensión  aurícula  izquierda  (estenosis  mitral),  MAV  pulmonares.  

•  Otras:  Coagulopawa,  consumo  de  cocaína,  iatrogénica,  tóxicas.  

HEMOPTISIS  

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ESTUDIO:    •  Anamnesis:  

–  Edad,  consumo  de  tabaco  –  Tiempo  de  evolución,  modo  

de  presentación  –  Cuan:ficación,  síntomas  

acompañantes  –  Patología  pulmonar  previa  –  Consumo  de  drogas  y  

medicamentos  –  Contacto  TBC  

•  Examen  osico:  –  Examen  nasal  y  bucal  

detallado  –  Hipocra:smo  digital  –  Soplos  –  Signos  de  trombosis  venosa  

profunda  

HEMOPTISIS  

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ESTUDIO:      •  Estudio  básico:  BK  +  cul:vo  de  Koch  +  radiograoa  de  tórax  

•  Dependiendo  de  sospecha  diagnós:ca:  –  Sospecha  Neoplasias:  

•  TAC    de  Tórax:  Permite  el  diagnós:co  de  lesiones  pulmonares.  Ej:  Bronquiectasias,  infecciones  por  Hongos,  Cáncer  de  pulmón,  Tuberculosis,      

•  FBC  –  Cul:vo  corriente  de  expectoración,  citología  de  esputo  –  ECG:  Estenosis  Mitral,  TEP  –  Hemograma  –  Pruebas  de  coagulación  –  Orina  Completa:  Buscar  hematuria  que  nos  oriente  a  un  Síndrome  Riñón-­‐

Pulmón.  –  Función  Renal  –  Estudio  Inmunológico  

HEMOPTISIS  

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ESTUDIO:    

•  Fibrobroncoscopía:  –  Iden:fica  si:o  específico  de  sangrado  (dependiendo  del  :empo  

transcurrido,  idealmente  <  48  hrs.)  •  Tomar  cul:vos,  biopsias  y  estudio  citológico  

–  Ú:l  en  controlar    hemop:sis  masiva:  ro.  local  

•  Arteriograoa  Bronquial:  –  Iden:fica  origen  de  Hemorragia  –  Permite  embolización  de  los  vasos  sangrantes  

HEMOPTISIS  

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TRATAMIENTO  

•  Depende  de  la  e:ología:  –  Tratamiento  an:bió:co  en  infecciones  bacterianas  –  Tratamiento  an:  TBC  –  Corregir  los  trastornos  de  coagulación  cuando  ellos  existen  –  Inmunosupresores  en  vasculi:s  

 

HEMOPTISIS  

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TRATAMIENTO  

•  Siempre  debe  hospitalizarse  al  paciente  con  hemop:sis  moderada  o  masiva  o  al  paciente  con  hemop:sis  leve  que  se  man:ene  a  lo  largo  de  los  días  –  UPC  

•  Medidas  generales:  –  VVP  –  Decúbito  lateral  sobre  costado  afectado  –  An:tusivos  –  Oxígeno  según  necesidad  –  Estabilización  Hemodinámica  –  Intubación  con  tubo  oro  traqueal  Nº8  en  hemop:sis  masiva,  VMI  –  Intentar  localizar  y  detener  si:o  de  sangrado:  Si  mediante  FBC  no  ha  sido  

posible  controlar  la  hemop:sis,  puede  realizarse  una  arteriograoa  pulmonar  con  embolización  o  la  cirugía  de  urgencia.  

HEMOPTISIS  

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BRONQUIECTASIAS  

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BRONQUIECTASIAS  DEFINICIÓN      •  Dilatación  anormal  y  permanente  de  

los  bronquios  de  diámetro  >  2mm  –  Destrucción  de  las  capas  elás:ca  y  

muscular  de  la  pared  bronquial  

•  Se  asocian  con  expectoración  crónica,  infecciones  recurrentes  y  obstrucción  al  flujo  aéreo.  

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FISIOPATOLOGÍA    •  La  infección  a  nivel  bronquial  determina  inflamación:  

–  Acumulación  de  enzimas  proteolí:cas  y  de  radicales  libres  que  contribuyen  a  la  necrosis  de  la  pared  bronquial  (capas  elás:ca/muscular)    

–  La  tracción  que  ejerce  el  tejido  pulmonar  circundante  sobre  las  paredes  bronquiales  debilitadas  explica  su  dilatación.  

 

BRONQUIECTASIAS  

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FISIOPATOLOGÍA    •  La  alteración  anatómica  

bronquial  dificulta  la  eliminación  del  mucus  y  favorece  la  recurrencia  de  episodios  infecciosos  que  determinan  mayor  inflamación  y  más  daño  en  la  vía  aérea,  generándose  un  círculo  vicioso.  

BRONQUIECTASIAS  

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INCIDENCIA    

•  Ha  disminuido  principalmente  en  los  países  desarrollados  –  Inmunizaciones  –  Inicio  precoz  y  adecuado  de  tratamientos  an:bió:cos  en  la  infancia  

CAUSAS  •  Países  subdesarrollados:  infecciones  •  Países  desarrollados:  Fibrosis  Quís:ca  y  diversos  trastornos  

inmunitarios  

BRONQUIECTASIAS  

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Paciente  56  años,  dueña  de  casa.  Antecedentes  de  TBC  pulmonar  tratada  hace  30  años.  Fumadora  ac:va,  IPA  24.  Presenta  hace  muchos  años  “resfríos    frecuentes”,  caracterizados  por  tos  y  expectoración  mucopurulenta,  que  la  obligan  a  quedarse  en  su  domicilio  (por  la  intensidad  de  la  tos  y  la  cuanwa  de    la  expectoración),  de  dos  a  tres  semanas  de  duración  y  que  ceden  con  el  uso  de  an:bió:cos.  En  dos  oportunidades  ha  sido  hospitalizado  con  el  diagnós:co  de  NAC.  ¿Qué  diagnós:co  sospecharía?      

a)  Tuberculosis  pulmonar  reac:vada  b)  Bronquiectasias  post  tuberculosis  c)  Asma    d)  Fibrosis  quís:ca  avanzada    e)  Cáncer  pulmonar  

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Paciente  56  años,  dueña  de  casa.  Antecedentes  de  TBC  pulmonar  tratada  hace  30  años.  Fumadora  ac:va,  IPA  24.  Presenta  hace  muchos  años  “resfríos    frecuentes”,  caracterizados  por  tos  y  expectoración  mucopurulenta,  que  la  obligan  a  quedarse  en  su  domicilio  (por  la  intensidad  de  la  tos  y  la  cuanwa  de    la  expectoración),  de  dos  a  tres  semanas  de  duración  y  que  ceden  con  el  uso  de  an:bió:cos.  En  dos  oportunidades  ha  sido  hospitalizado  con  el  diagnós:co  de  NAC.  ¿Qué  diagnós:co  sospecharía?      

a)  Tuberculosis  pulmonar  reac:vada  b)  Bronquiectasias  post  tuberculosis  c)  Asma    d)  Fibrosis  quís:ca  avanzada    e)  Cáncer  pulmonar  

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CAUSAS    1-­‐  Infecciones  respiratorias:  Neumonías  bacterianas,  TBC,  Infecciones  virales  

severas,  Infección  secundaria  a  obstrucción  bronquial  (bronquiectasias  localizadas,  Tumores,  ganglios,  cuerpos  extraños)  

2-­‐  Alteración  en  los  mecanismos  de  defensa  del  huésped:  -­‐  Inmunodeficiencias:  Hipogamaglobulinemia,  VIH  -­‐  Gené:cos:  Fibrosis  quís:ca,  diskinesia  ciliar    3-­‐  Misceláneos:  -­‐  AR,  Síndrome  de  Sjogren,  EII,  Aspergilosis  broncopulmonar  alérgica    4-­‐  Idiopá:cas:  -­‐  Aproximadamente  en  50%  de  los  casos  no  se  encuentra  e:ología  

BRONQUIECTASIAS

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CLÍNICA    •  Dependen  de  la  extensión  y  ubicación  de  las  bronquiectasias  

–  Asintomá:cos  y  sólo  presentar  síntomas  cuando  hay  infección,  o  bien  pueden  presentar  síntomas  permanentes.  

•  Se  debe  considerar  la  posibilidad  de  bronquiectasias  en  pacientes  con  historia  de  episodios  recurrentes  de  bronqui:s.  

BRONQUIECTASIAS

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CLÍNICA    •  Síntomas  más  frecuentes:  

–  Tos  –  Expectoración  –  En  casos  severos  broncorrea  >  a  50  ml  al  día  –  Hemop:sis  –  Disnea  

•  Examen  osico:  –  Puede  ser  nega:vo  o  bien  auscultarse  crépitaciones,  roncus  y  

sibilancias  –  Ocasionalmente,  y  en  los  casos  más  severos,  puede  evidenciarse  

hipocra:smo  digital,  cianosis  y  signos  sugerentes  de  cor-­‐pulmonar  

BRONQUIECTASIAS

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CLÍNICA    Evolución:    •  Prolongada  y  :ende  a  ser  crónica  

•  Puede  haber  disnea  y  episodios  de  hemop:sis  las  que  pueden  ser  de  gran  cuanwa  por  rotura  de  vasos  de  la  circulación  bronquial  

•  Suele  haber  episodios  infecciosos  a  repe:ción,  con  aumento  del  volumen  y  purulencia  del  esputo  –  A  veces  hay  compromiso  del  parénquima  vecino,  dando  origen  a  

bronconeumonias.  

BRONQUIECTASIAS

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior,  ¿Cuál  es  el  examen  diagnós:co  de  elección?  

a)  Gram,  cul:vo  corriente,  Baciloscopía  y  cul:vo  de  Koch  de  expectoración  b)  Broncograoa  c)  Radiograoa  de  tórax  d)  Tomograoa  axial  computarizada  de  alta  resolución  tórax  e)  Fibrobroncoscopía  con  biopsia  bronquial  

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Siguiendo  el  caso  clínico  anterior,  ¿Cuál  es  el  examen  diagnós:co  de  elección?  

a)  Gram,  cul:vo  corriente,  Baciloscopía  y  cul:vo  de  Koch  de  expectoración  b)  Broncograoa  c)  Radiograoa  de  tórax  d)  Tomograta  axial  computarizada  de  alta  resolución  tórax  e)  Fibrobroncoscopía  con  biopsia  bronquial  

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DIAGNÓSTICO  

•  Habitualmente  el  diagnós:co  es  clínico  y  se  confirma  con  TAC  de  tórax  de  alta  resolución.  

ESTUDIO    Exámenes  •  Función  pulmonar:  normal  o  bien  presentar  hiperreac:vidad  bronquial  

•  Radiograoa  de  tórax  puede  estar  alterada  (sensibilidad  50%),  hallazgos  son  generalmente  inespecíficos  

•  TAC  de  tórax:  permite  diagnos:car  con  precisión  las  bronquiectasias  y  su  distribución  lo  que  es  importante  para  su  estudio  e:ológico  y  manejo  (sensibilidad  97%).  

BRONQUIECTASIAS

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ESTUDIO    •  Además  el  estudio  debe  considerar:  

–  Recuento  de  glóbulos  blancos  –  Baciloscopía  y  Cul:vo  de  Koch  de  expectoración  –  Tinción  de  gram  y  cul:vo  corriente  de  expectoración  –  Cuan:ficación  de  inmunoglobulinas  –  Otros:  Niveles  de  alfa  1  an:tripsina,  Test  del  sudor,  IgE  total,  FR  –  FBC:  ante  la  sospecha  de  un  cuerpo  extraño  u  obstrucción  local  por  

tumor.  

BRONQUIECTASIAS

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DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL    •  Otras  patologías  que  se  acompañan  de  LCFA  como  EPOC  •  Asma  •  Reflujo  gastro-­‐esofágico  •  TBC  pulmonar  •  Neumonía  

BRONQUIECTASIAS  

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TRATAMIENTO    •  Obje:vos:  

–  Tratar  la  enfermedad  subyacente  –  Disminuir  los  síntomas  –  Disminuir  las  complicaciones  –  Controlar  las  exacerbaciones  –  Disminuir  la  morbimortalidad  

BRONQUIECTASIAS

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TRATAMIENTO  

•  Paciente  expectoradores  crónicos:  KNT    •  Según  el  trastorno  funcional:  tratamiento  broncodilatado  

–  Si  la  limitación  al  flujo  aéreo  es  severa,  cor:coides  inhalados  •  Insuficiencia  respiratoria:  oxígeno  suplementario  •  Exacerbaciones:  ro.  ATB  •  En  algunas  patologías  debe  instaurarse  tratamiento  específico  (ej:  

inmunodeficiencias  à  aporte  Ig)    •  Cirugía  torácica  es  una  alterna:va  terapéu:ca  frente  a  bronquiectasias  

localizadas  y  hemop:sis  masiva.  •  Tx  pulmonar:  casos  más  avanzados.  

BRONQUIECTASIAS

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PREVENCIÓN  

•  Vacunación  en  infancia  •  Diagnós:co  y  tratamiento  precoz  infecciones  pulmonares  y  

TBC  pulmonar  •  Detección  y  tratamiento  precoz  de  inmunodeficiencias  

BRONQUIECTASIAS

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NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

INTRODUCCIÓN    •  Se  define  como  una  lesión  única,  visible  radiológicamente  y  

que  se  encuentra  rodeada  completamente  por  parénquima  pulmonar,  sin  otras  alteraciones  que  pudieran  sugerir  alguna  otra  patología  (atelectasia,  adenopawas).  

–  <  3  cm  diámetro  –  Opacidad  con  apariencia  de  vidrio  esmerilado,  se  debe  tener  presente  

ya  que  puede  evidenciar  Carcinoma  de  células  bronquioloalveolar.  

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EPIDEMIOLOGÍA  

•  Puede  aparecer  hasta  en  una  de  cada  500  radiograoas  de  tórax.  –  40-­‐60%  son  benignos  

•  80%  granulomas  (TBC/enfermedades  micó:cas)  •  10%  hamartomas  

–  E:ología  maligna  oscila  entre  el  10  y  68%,  según  dis:ntas  series  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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DIAGNÓSTICO:    

•  Frente  a  un  Nódulo  Pulmonar  Solitario,  lo  más  importante  es  estra:ficar  el  riesgo  de  malignidad,  según  la  historia  clínica  y  las  caracterís:cas  del  Nódulo  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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DIAGNÓSTICO:      Historia  Clínica:  •  Edad:  >  edad  mayor  riesgo  

–  Riesgo  de  Malignidad:    <  50  añosà33%                                    >  50  añosà65%  

•  Tabaco:  >  riesgo  que  los  no  fumadores.  –  Disminución  del  riesgo  es  evidente  después  del  quinto  año  de  cesar  el  

consumo  de  tabaco,  y  a  los  15  años  se  logra  una  reducción  del  80-­‐90%  del  riesgo,  pero  siempre  se  man:ene  

•  Historia  de  Cáncer  extratorácico  •  Historia  familiar  de  cáncer  •  Enfisema    •  Exposición  al  asbesto  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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DIAGNÓSTICO:  

CaracterísZcas  del  Nódulo:    •  Tamaño:  A  mayor  tamaño  >  riesgo  

–  Riesgo  de  Malignidad:  •  >  8  mm  à  mayor  probabilidad  de  malignidad.  •  igual  o  <  de  8  mm  (subcen:métricos)  à  baja  probabilidad  de  malignidad  

–  Velocidad  de  crecimiento:    •  Tiempo  de  duplicación:  Incremento  de  un  25-­‐30%  de  su  diámetro.  •  Orienta  a  malignidad  cuando  ocurre  entre  1  mes  y  1  año  (20-­‐400  días).  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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DIAGNÓSTICO:  

CaracterísZcas  del  Nódulo:  

•  Calcificaciones:  –  Benignas:  Sólida  difusa,  Central,  “Popcorn”,  Laminada  (concéntrica)  –  Malignas:  excéntricas  o  irregulares  

•  Bordes:  Irregulares,  Lobulados  o  Espiculados  à  >  Riesgo  de  Malignidad  

•  Localización:  70%  lesiones  malignas  se  ubican  en  lóbulo  superior  

•   Densidad:  Menor  densidad  >  Riesgo  malignidad.    

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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ETIOLOGÍAS:    •  Neoplásicas  

–  Benignas:  Hamartoma,  Condroma  –  Malignas  

•  Carcinoma/linfoma  •  Metástasis:  3-­‐5%  de  los  NPS  removidos  

•  Inflamatoria  –  Infecciosa:  granulomas,  abscesos  –  No  infecciosa:  AR,  GW  

•  Vascular:  MAV,  Infartos  

•  Congénita:  atresia  bronquial  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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ESTUDIO      •  Radiograta  Tórax:  

–  Baja  sensibilidad  para  la  detección  de  Nódulos  pulmonares.  

•  TAC  de  Tórax:  –  “Gold  Estándar”  –  TAC  convencional:  u:liza  cortes  de  5  a  10  mm  –  TAC  de  alta  resolución:  u:liza  cortes  de  1  a  3  mm  de  espesor,  

permi:endo  una  resolución  espacial  de  0,3-­‐0,5  mm,  lo  que  permi:ría  detectar  un  nódulo  de  ese  tamaño  

•  Evalúa  mejor  el  parénquima  pulmonar.  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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TRATAMIENTO  

•  Se  puede  enfocar  desde  3  perspec:vas:  –  Riesgo  Bajo:  Seguimiento  con  TAC  de  Tórax.    –  Riesgo  Intermedio:  Se  requiere  estudio  adicional  como:  PET-­‐TC,  Broncoscopia  (Si  nódulo  es  central),  Punción  guiada  bajo  TAC  (Si  nódulo  es  periférico).    

–  Riesgo  Alto:  Cirugía  por  Videotoracoscopia  o  Toracotomía.  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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SEGUIMIENTO  

•  Se  realiza  por  2  años  –  A  excepción  de  la  opacidad  en  vidrio  esmerilado  que  se  sigue  por  más  :empo  por  el  riesgo  de  presentar  un  carcinoma  bronquioloalveolar.  

•  Frente  a  un  Nódulo  Pulmonar  Solitario  la  conducta  es  derivar  al  especialista.  

NÓDULO  PULMONAR  SOLITARIO  

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Mujer  de  65  años  de  edad  dueña  de  casa,  fumadora  ac:va  con  historia  de  45  paquetes  año,  tosedora  y  expectoradora  desde  hace  20  años.  Hermano  con  antecedente  de  TBC  tratada.  Durante  los  úl:mos  dos  meses  nota  aumento  de    la  tos,  que  la  despierta  de  noche,  y  hace  tres  días  expulsa  por  primera  vez  expectoración  hemoptoica.  Cree  haber  bajado  de  peso  sin  poder  precisar  el  número  de  kilos  perdidos.  Al  examen  la  paciente  se  aprecia  en  BCG,  no  se  encuentran  ganglios  periféricos  y  el  resto  del  examen  es  irrelevante  ¿Cuál  de  estós  diagnós:co  le  gustaría  descartar?  

a)  Neumonia  adquirida  de  la  comunidad  b)  EPOC  c)  Asma  d)  Cáncer  Pulmonar  e)  Tuberculosis  Pulmonar  

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Mujer  de  65  años  de  edad  dueña  de  casa,  fumadora  ac:va  con  historia  de  45  paquetes  año,  tosedora  y  expectoradora  desde  hace  20  años.  Hermano  con  antecedente  de  TBC  tratada.  Durante  los  úl:mos  dos  meses  nota  aumento  de  la  tos,  que  la  despierta  de  noche,  y  hace  tres  días  expulsa  por  primera  vez  expectoración  hemoptoica.  Cree  haber  bajado  de  peso  sin  poder  precisar  el  número  de  kilos  perdidos.  Al  examen  la  paciente  se  aprecia  en  BCG,  no  se  encuentran  ganglios  periféricos  y  el  resto  del  examen  es  irrelevante  ¿Cuál  de  estós  diagnós:co  le  gustaría  descartar?  

a)  Neumonia  adquirida  de  la  comunidad  b)  EPOC  c)  Asma  d)  Cáncer  Pulmonar  e)  Tuberculosis  Pulmonar  

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CÁNCER  PULMONAR  

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CÁNCER  PULMONAR  INTRODUCCIÓN  

•  El  cáncer  pulmonar  es  la  principal  causa  de  muerte  por  cáncer  a  nivel  mundial.    

•  En  Chile,  es  el  segundo  cáncer  más  frecuente  seguido  del  cáncer  gástrico.  –  grupo  etario  más  afectado  es  el  de  65  a  79  años    

•  El  principal  factor  de  riesgo  es  el  tabaco  ac:vo  y  pasivo.  –  En  el  norte  de  nuestro  país  también  juega  un  rol  importante  la  

exposición  a  arsénico.  

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CÁNCER  PULMONAR  FACTORES  DE  RIESGO  

Tabaco:  •  90%  de  los  cánceres  pulmonares  son  producto  del  hábito  

tabáquico  –  Muy  poco  frecuente  en  no  fumadores  –  Altamente  prevenible  –  Mayor  riesgo  de  cáncer  en  fumadores  pasivos    

•  El  riesgo  de  presentar  cáncer  pulmonar,  está  relacionado  con  el  nº  de  cigarrillos  y  con  el  :empo  de  consumo.  –  Quienes  dejan  de  fumar  reducen  su  riesgo,  aunque  este  puede  

mantenerse  más  alto  que  el  de  los  no  fumadores  por  muchos  años  o  de  por  vida  

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CÁNCER  PULMONAR  FACTORES  DE  RIESGO  

•  Contaminantes:  –  Exposición  al  asbesto  y  arsénico  –  Radón  

•  Patologías  asociadas:  Ca  de  cabeza  y  cuello,  Fibrosis  Pulmonar,  EPOC,  Secuelas  de  TBC,  Silicosis,  Esclerodermia,  VIH.  

•  Factores  gené:cos:  Disregulación  del  gen  p53,  mutación  del  receptor  del  factor  de  crecimiento  epidérmico  (EGFR),  anormalidades  de  K-­‐RAS.  

•  Radioterapia  de  Tórax  

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CLÍNICA  Y  DIAGNÓSTICO      •  Tos  persistente  (50-­‐75%)  o  un  cambio  en  el  patrón  de  la  tos,  en  un  

paciente  con  tos  crónica.  

•  Hemop:sis  (25-­‐50%):  generalmente  mínima  o  moderada  

•  Disnea  (25%):  Por  compromiso  de  la  vía  aérea  principal  o  por  derrame  pleural  masivo  o  por  linfangi:s  carcinomatosa  (infiltración  de  células  tumorales  en  los  linfá:cos  pulmonares)  

•  Dolor  torácico  (20%):  Generalmente  en  el  lado  del  tumor.  

•  Neumonía  

CÁNCER  PULMONAR  

10  %  de  los  casos  el  cáncer  pulmonar  es  un  hallazgo  radiológico  en  un  asintomá:co  

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CLÍNICA  Y  DIAGNÓSTICO      

CÁNCER  PULMONAR  

Un  fumador  debe  darse  de  alta  de  una  neumonía  cuando  tengamos  certeza  que  su  

radiograoa  de  tórax  se  limpió  y  que  detrás  de  la  neumonía  no  había  un  cáncer  

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CLÍNICA  Y  DIAGNÓSTICO      Manifestaciones    extrapulmonares:  

•  Síndrome  de  vena  cava  superior:  compresión  vascular  à  Edema  en  esclavina,  ingurgitación  yugular,  circulación  colateral  en  el  tronco    

     •  Síndrome  de  Claude-­‐Bernard-­‐Horner:  tu  lób.  superior  que  compromete  

ganglio  simpá:co  ipsilateral  à  Miosis,  Ptosis,  Eno�almo  y  anhidrosis      •  Tumor  de  Pancoast:  tu  ápice  lób.  Superior  que  comprime  plexo  braquial  

à  Dolor  neuropá:co  de  hombro  con  irradiación  hacia  el  brazo        

CÁNCER  PULMONAR  

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CLÍNICA  Y  DIAGNÓSTICO      Manifestaciones    extrapulmonares:  

•  Invasión  mediaswnica:    –  Compresión  nervio  laríngeo  recurrente  à  Disfonía  –  Compresión  nervio  frénico  à  parálisis  diafragmá:ca  ,  disnea  –  Compromiso  compresivo  del  esófago  por  ganglios  mediaswnicos  à  

compromiso  pericárdico  que  puede  derivar  a  taponamiento  cardíaco,  disfagia  –  Estridor  por  invasión  de  la  tráquea.    

•  30%  de  los  casos  síntomas  derivados  de  metástasis  extratorácicas  –  Cualquier  parte  (cerebro,  huesos,  hígado,  suprarrenales)  –  Adenopawas  cervicales  y  supraclaviculares:  palpables,  fácil  biopsia  

CÁNCER  PULMONAR  

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CLÍNICA  Y  DIAGNÓSTICO    Síndromes  paraneoplásicos:  -­‐  10%  de  los  casos  -­‐  1º  síntoma  cáncer  o  recidiva  -­‐  Desaparece  generalmente  con  la  ex:rpación  del  tu  primario  y  no  indican  

necesariamente  enfermedad  metastásica    

–  Sindrome  de  caquexia-­‐anorexia  –  Osteoartropawa  hipertrófica    –  Hipercalcemia,  hipofosfemia  tumoral  –  SIADH  (hiponatremia)  –  Síndrome  de  Cushing  (hipokalemia)  –  Síndrome  miasténico  de  Eaton-­‐Lambert  

CÁNCER  PULMONAR  

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EXAMEN  FÍSICO  •  Adenopawas  cervicales  y  supraclaviculares  •  Acropaquia  •  Examen  Pulmonar:  

–  Signos  de  obstrucción  localizada  de  la  vía  aérea  inferior  (sibilancia  habitualmente  única)  

–  Signos  de  atelectasia  –  Signos  de  derrame  pleural  

•  Hepatomegalia    •  Dolor  a  la  palpación  ósea,  en  caso  de  metástasis  •  Alteración  en  el  examen  neurológico  en  el  caso  de  metástasis  

cerebrales.  

CÁNCER  PULMONAR  

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Siguiendo  con  el  caso  clínico.  Se  confirma  diagnós:co  de  cáncer  pulmonar.  ¿Qué  estudio  debería  solicitar  para  determinar  conducta?  

a)  Broncofibroscopía,  Función  respiratoria,  Medias:noscopía,Cin:grama  ósea,  TAC  de  cerebro  

b)  Citología  de  expectoración  c)  Resonancia  nuclear  magné:ca  de  hígado  d)  TAC  de  abdomen  y  pelvis  y  RNM  de  suprarrenales  e)  Función  hepá:ca  y  renal  completa  para  evaluar  posibilidades  de  

quimioterapia    

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Siguiendo  con  el  caso  clínico.  Se  confirma  diagnós:co  de  cáncer  pulmonar.  ¿Qué  estudio  debería  solicitar  para  determinar  conducta?  

a)  Broncofibroscopía,  Función  respiratoria,  MediasZnoscopía,CinZgrama  ósea,  TAC  de  cerebro  

b)  Citología  de  expectoración  c)  Resonancia  nuclear  magné:ca  de  hígado  d)  TAC  de  abdomen  y  pelvis  y  RNM  de  suprarrenales  e)  Función  hepá:ca  y  renal  completa  para  evaluar  posibilidades  de  

quimioterapia    

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¿Qué  localización  de  metástasis  le  parecería  necesario  explorar?      a)  Piel  e  hígado  b)  Riñón,  teswculo  y  :roides  c)  Cerebro,  huesos,  suprarrenales  e  hígado  d)  Cerebro,  bazo,  páncreas  e  hígado  e)  Huesos,  hipófisis,  intes:no  y  pie  

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¿Qué  localización  de  metástasis  le  parecería  necesario  explorar?      a)  Piel  e  hígado  b)  Riñón,  teswculo  y  :roides  c)  Cerebro,  huesos,  suprarrenales  e  hígado  d)  Cerebro,  bazo,  páncreas  e  hígado  e)  Huesos,  hipófisis,  intes:no  y  pie  

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ESTUDIO  

•  El  obje:vo  es  cer:ficar  el  diagnós:co,  etapificación  y  evaluar  la  reserva  cardio-­‐respiratoria.  –  Hemograma:  anemia  N-­‐N,  Leucocitosis,  trombocitosis,  eosinofilia.  –  ELP:  hiponatremia,  hipokalemia    –  Calcio  y  fósforo:  Descartar  hipercalcemia,  hipofosfemia  –  Pruebas  hepáZcas:    Pueden  estar  alteradas  en  metástasis  hepá:cas  –  Fosfatasa  alcalina:  Puede  estar  elevadas  en  metástasis  óseas.    

CÁNCER  PULMONAR  

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ESTUDIO    Radiograta  de  tórax:  póstero  anterior  y  lateral    •  Permite  localizar  la  lesión,  sospechar  compromiso  pleural,  mediaswnico  y  

costal.  •  Baja  sensibilidad:  puede  ser  normal.    

CÁNCER  PULMONAR  

*  Paciente  fumador  +  Neumonía:  controlar  con  nueva  rx  resolución  imagenológica  à  tumor  vía  aérea  puede  condicionar  obstrucción  que  predispone  a  infección.      *  Recordar  que  NO  toda  condensación  en  Rx  o  TAC  Tórax  es  Neumonía,  se  debe  considerar  sus  diagnós:cos  diferenciales  

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ESTUDIO    TAC  Tórax  con  contraste:    •  Mayor  sensibilidad  y  especificidad  que  la  rx  en  la  evaluación  del  tumor  y  

de  las  metástasis  •  Indispensable  en  la  evaluación  del  compromiso  ganglionar  mediaswnico  •  Permite  localizar  la  lesión  para  hacer  biopsias  y  para  planificar  resección  

quirúrgica  •  Permite  sospechar  compromiso  de  pared  costal,  hígado  y  suprarrenales  

TAC/RNM  cerebro,  CinZgrama  óseo  y  PET/CT:  

•  En  búsqueda  de  metástasis,  cuyos  lugares  extratorácicos  más  frecuentes  son:  Glándulas  suprarrenales,    cerebro,  hueso,  hígado.  

CÁNCER  PULMONAR  

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ESTUDIO    Biopsia  de  Tumor  primario  y/o  metástasis:  

•  Con  el  obje:vo  de  confirmar  diagnós:co  y  realizar  clasificación  histológica.  

•  Se  puede  realizar  a  través  de:  –  Fibrobroncoscopia  (:ene  alta  rentabilidad  en  tumores  centrales  y  muy  

baja  en  tumores  periféricos)  –  VTC    –  Punción  pulmonar  con  aguja  –  Toracotomía    

CÁNCER  PULMONAR  

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CLASIFICACIÓN  

•  Células  NO  pequeñas  (85-­‐90%)  –  Adenocarcinoma  (40%)  –  Carcinoma  Escamoso  (25%)  –  Células  grandes  (10%)  

•  Células  pequeñas  (10-­‐15%)  

CÁNCER  PULMONAR  

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Cáncer  Pulmonar  de  Células  NO  pequeñas:    

•  Adenocarcinoma  (40%):  –  Es  el  más  frecuente  en  NO  fumadores  y  en  mujeres.  –  Se  ha  relacionado  con  desarrollo  en  zonas  de  cicatrices  y  

enfermedades  pulmonares  (fibrosis)  –  Generalmente  es  un  tumor  periférico  –  Puede  dar  metástasis  precoces  

CÁNCER  PULMONAR  

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Cáncer  Pulmonar  de  Células  NO  pequeñas:    

•  Carcinoma  escamoso  (25%):  –  Es  el  que  MÁS  se  relaciona  con  el  tabaco.  –  Generalmente  es  un  tumor  central  (proximal  al  árbol  traqueo-­‐

bronquial),  puede  cavitarse  y  parecer  un  absceso  pulmonar.    

•  Células  grandes  (10%):  –  Es  generalmente  periférico.  –  Suele  aparecer  en  fumadores.  

CÁNCER  PULMONAR  

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Cáncer  Pulmonar  de  Células  Pequeñas  (10-­‐15%):  

•  Se  relaciona  al  consumo  de  cigarrillo.  •  Tumores  centrales  •  Mal  pronós:co,  ya  que  es  agresivo  y  habitualmente  se  

diagnos:ca  en  etapas  avanzadas.  –  Habitualmente  está  diseminado  al  momento  del  diagnós:co  

CÁNCER  PULMONAR  

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ETAPIFICACIÓN  

•  Consiste  en  la  caracterización  de  un  cáncer  pulmonar  de  acuerdo  a  su  tamaño,  localización  y  extensión  

•  Se  etapifica  mediante  el  sistema  de  T  (tumor)  N  (linfonodos)  M  (metástasis).  –  Actualmente  se  u:liza  la  7ª  edición  TNM  

•  Define  el  tratamiento  a  realizar  y  el  pronós:co  del  paciente.    

CÁNCER  PULMONAR  

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N0 N1 (linfonodos

intrapulmonares e hiliares)

N2 (linfonodos

mediastínicos ipsilaterales)

N3 (linfonodos

mediastínicos contralaterales)

T1a Tumor <2cms

IA IIA IIIA IIIB

T1b Tumor >2-3cms

IA IIA IIIA IIIB

T2a Tumor (>3- ≤ 5)

IB IIA IIIA IIIB

T2b Tumor (>5- <7)

IIA IIB IIIA IIIB

T3 >7cms

IIB IIIA IIIA IIIB

T3 (nódulos mismo lóbulo) IIB IIIA IIIA IIIB

T4 (nódulos otro lóbulo ipsilateral)

IIIA IIIA IIIB IIIB

M1a (derrame pleural) IV IV IV IV

M1a (metástasis pulmón contralateral)

IV IV IV IV

M1b (metástasis extratorácicas o a distancia)

IV IV IV IV

- El tamaño del tumor, es un factor pronóstico independiente. - La sobrevida a los 5 años es > 70% en la etapa IA versus < 5% en la etapa IV

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TRATAMIENTO    

•  Es  de  resorte  del  especialista,  quien  junto  a  un  comité  oncológico  analizan  cada  caso  –  Edad  del  paciente,  reserva  funcional,  :po  histológico  y  etapificación.    

•  Etapas  iniciales  es  quirúrgico  y  en  etapas  más  avanzadas  se  indican  radio    y  quimioterapia.    

CÁNCER  PULMONAR  

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¿Preguntas?  

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Medicina  Interna  Módulo  Broncopulmonar  

                                                   

Dra.  Pamela  Poblete  Saint  George