Médicos Residentes: ¿Trabajadores o estudiantes en

los ojos de la ley?

Center for Ethics at Harvard University, Cambridge, MA (K.E.A.)

A pesar de sus títulos de la escuela de medicina, los internos y residentes no son aún

médicos de pleno derecho. Pero, ¿significa esto que los internos y residentes deben

seguir siendo considerados como estudiantes? Algunos profesionales médicos creen que

sí. En años recientes, el Consejo de Acreditación para Educación Médica de Graduados

(ACGME) ha tratado de limitar el horario de trabajo de los residentes y protegerlos

contra el desempeño de ciertas tareas relacionadas con el trabajo que legítimamente se

puede esperar de los empleados, tales como la extracción de sangre o el transporte de

pacientes. Estas restricciones reflejan el deseo de preservar la capacidad de los

residentes para centrarse en su desarrollo educativo.

Desde el punto de vista legal, sin embargo, la respuesta puede ser diferente. Por

ejemplo, en casos de negligencia, los residentes pueden ser juzgados de acuerdo con el

mismo estándar que médicos especialistas. En 1999, la National Labor Relations Board

(NLRB) declaró que los residentes deben ser considerados empleados, que podían

unirse libremente a asociaciones gremiales, participar en el

cuidado directo del paciente y recibir compensación y

beneficios estándares relacionados con el empleo. La NLRB

encontró que el componente educativo de la residencia

"complementa, de hecho incrementa, los servicios que el

Hospital recibe del personal, y por el cual se le compensa."1

Ahora, en el caso de la Fundación Mayo para la Educación

Médica e Investigación v Estados Unidos, el Tribunal

Supremo ha añadido su voz de peso a la interrogante de si los

residentes son trabajadores o estudiantes. La pieza central de

la controversia fue la Ley Federal de Contribución al Seguro

Social 1935 (FICA), que anuncia impuestos suplementarios

a los empleadores y empleados destinados al Programa de

Seguridad Social. Una enmienda en 1939 creó una exención

de estudiantes por “servicio realizado en el empleo de... una

escuela, colegio o universidad... si este servicio es realizado

por un estudiante matriculado que asiste regularmente a clases en tal escuela, colegio o

universidad." En su reglamento, la Oficina del Tesoro de los Estados Unidos anunció

que la exención se aplicaría a los estudiantes por un servicio "incidente a y con el fin de

seguir un curso académico" en la institución.

La cuestión de si los médicos residentes en forma bajo la exención de los estudiantes

estaba en reposo - con muchos hospitales pagando el impuesto sobre los residentes

como si fueran empleados - hasta la década de 1990, cuando la Administración del

Seguro Social trató de recuperar los impuestos no pagados por la Universidad de

Minnesota, que había considerado durante mucho tiempo que su personal estaba

exentos de FICA. El caso llegó al Octavo Tribunal de Circuito de Apelaciones, que falló

Residents:

Workers or

Students in the

Eyes of the Law?

Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H., and Kirsten E. Austad, B.S. N Engl J Med 2011; 364:697-699 February 24, 2011

a favor de la universidad, ya que un análisis del programa de residencia particular, llevó

a la conclusión de que "el objetivo principal para la participación de los residentes en el

programa es seguir un curso de estudio más que para ganarse la vida. Después de la

decisión de 1998, los patrocinadores de los programas de residencia en todo el país

presentaron miles de reclamaciones para recuperar impuestos pagados al FICA. En el

litigio resultante, otros Tribunales de Circuito sostuvieron que los residentes podían

acogerse a la exención de estudiante. El Departamento del Tesoro, en última instancia,

comprometido por conceder restitución de créditos existentes y la promulgación de un

reglamento. Esta regulación - efectiva el 1 de abril de 2005 - establece que en todos los

casos los servicios de un empleado a tiempo completo no son incidentes a y con el fin

de llevar a cabo un curso de estudio y especifica que los residentes que trabajan más de

40 horas a la semana son categóricamente no elegibles para la exención de estudiantes.

La Fundación Mayo y la Universidad de Minnesota, demandan para anular el nuevo

Reglamento del Tesoro. Con el apoyo de numerosos hospitales y centros médicos

académicos, Mayo y Minnesota ofrecieron razones funcionales y estructurales por la

cual los médicos residentes deben ser considerados como estudiantes. Ellos compararon

la función de residencia a la de un título universitario: una residencia se elige,

generalmente sobre la base de oportunidades académicas y la finalización de un

programa acreditado es requisito para la práctica de la medicina en los Estados Unidos.

También argumentaron que el entrenamiento de la residencia implica características de

otros programas de aprendizaje, incluyendo trabajo supervisado, planes de estudio, y

numerosas charlas y conferencias. De hecho, alegaron que el programa académico de un

médico residente es prácticamente indistinguible del programa de un estudiante de

medicina de tercer o cuarto año, debido a que ambos aprendan de una combinación de

experiencia y didáctica.

En defensa de la regulación del Tesoro que declara empleados a los residentes, los

abogados del gobierno señalaron que gran parte de las responsabilidades relacionadas

con el cuidado del paciente recae sobre los residentes, que absorben el 85 al 90% de su

tiempo y tienen prioridad sobre las responsabilidades académicas. La historia legislativa

también apoya al Tesoro, incluido el hecho de que, si bien en 1939 la enmienda FICA

contenía una cláusula adicional que específicamente excluía de la definición de

empleado los "servicios prestados como interno al servicio de un hospital," la palabra

interno fue eliminada en el año 1965. Un informe acompañante señala que el interés era

"dar a los médicos jóvenes un inicio más precoz en la construcción de la seguridad

social": eximir a los residentes de pagar los impuestos FICA podría ser perjudicial, ya

que se exige un mínimo de contribuciones (dependiendo de la edad de una persona) para

tener derecho a beneficios por incapacidad

El fondo de Mayo contra los Estados Unidos fueron importantes consecuencias

financieras para los centros médicos académicos y su personal profesional. El monto de

impuestos asciende a cerca de $ 700 millones por año para los hospitales y centros

médicos académicos de EE.UU. Estos recursos pudieran invertirse en la atención del

paciente y educación médica. Los impuestos FICA también ascienden a unos $ 4,000 al

año en el salario de un residente, una suma que sin duda podría beneficiar a los

residentes, cuyos altos niveles de deuda pueden influir en su especialidad y las opciones

de carrera.

El 11 de enero de 2011, el Tribunal Supremo dictaminó en una decisión 8 a 0 que el

Reglamento del Tesoro hace a los residentes categóricamente no elegibles para la

exención de estudiante es una forma perfectamente razonable de distinguir la educación

de servicio a los efectos del código tributario.

De hecho, aunque residencias permiten a los médicos aprender al actuar como médicos

en un ambiente de supervisión estructurada, un residente difiere de manera notable de

un estudiante quien se registra y asiste regularmente a clases. Considerando que los

estudiantes de medicina participan en un plan de estudio multidisciplinario y realizan

rotaciones clínicas para aprender de los residentes y especialistas que asisten sin ningún

tipo de obligaciones laborales, los residentes sirven como una fuerza laboral. Mayo y

Minnesota niegan recibir valor económico del trabajo de los residentes, argumentando

que ellos "permiten a sus residentes la atención de pacientes con fines educativos. . . .

los residentes no proporcionan un beneficio económico neto. Este argumento, sin

embargo, es inverosímil: Los residentes son claramente indispensables para la atención

en los hospitales en los que se emplean, incluso si su trabajo es supervisado

La decisión de la Corte Suprema en el caso Mayo contra los Estados Unidos puede

tener también otras implicaciones legales indirectas. Los residentes pueden no ser

médicos totalmente entrenados, pero hay beneficios en no etiquetarlos como

"estudiantes" antes los ojos de la ley.

1. Las residencias médicas tradicionalmente exigen jornadas que exceden 80 horas/semana

2. La atención al paciente y no los programas de estudio ocupa cerca de 80% de tiempo de los residentes.

3. Los estados requieren que el aspirante apruebe un examen y complete al menos un año de residencia para obtener una licencia sin restricciones

4. En 1935, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley Federal de Contribución al Seguro Social (FICA), que estableció un impuesto sobre los salarios de los trabajadores; una modificación de la ley, contempla exención para estudiantes

5. La Universidad de Minnesota demanda a la administración del Seguro Social para recuperar impuestos

6. En abril de 2005 se promulga un nuevo reglamento que declara que los residentes que trabajan más de 40 horas/semana no tenían derecho a la exención de estudiantes

7. Clínica Mayo y Universidad de Minnesota demandan ante un Tribunal Federal para revocar la regulación anterior

8. En una decisión unánime, el Tribunal Supremo confirma la sentencia del octavo circuito

This article (10.1056/NEJMp1100414) was published on January 12, 2011, at NEJM.org.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1100414#ref1