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Introducción

Con el apoyo de Champions of Global Reproductive Rights (PAI), el Instituto Nacional de Salud (INSALUD) de República Dominicana, se encuentra implementando un proyecto para el “Mejoramiento del acceso a métodos anticonceptivos para las mujeres de República Dominicana”. El objetivo es contribuir con el aseguramiento de anticonceptivos para que las mujeres puedan elegir y utilizar el método de su elección, a través del fortalecimiento de la gestión de suministro, la supervisión programática de las instancias rectoras y el estímulo a la demanda informada por parte de las usuarias.

Antecedentes La República Dominicana tiene una de las mayores tasas de prevalencia de uso de anticonceptivos en los países de América Latina y el Caribe, con 68%1. Ese número, sin embargo, se ha mantenido estable desde los años 90. Además, la mezcla de métodos está sesgada hacia la esterilización femenina en un 56.9%, con baja utilización del dispositivo intrauterino (2.4%) e implantes (0.7%)2. El incremento del uso dentro de la población que lo demanda y la adopción de métodos no permanentes depende de la disponibilidad de todos los métodos en el lugar de provisión de servicios; del aseguramiento de la oferta de servicio de alta calidad, y; de una demanda informada por parte de las usuarias. La reforma del sector salud en República Dominicana establece una división de responsabilidades entre las entidades encargadas de la provisión de servicios (el Servicio Nacional de Salud -SNS- y la red de establecimientos públicos coordinada por los Servicios Regionales de Salud -SRS-), y las encargadas de la rectoría, el establecimiento de metas nacionales y estándares de atención (el Ministerio de Salud Pública y las Direcciones Provinciales y de Área de Salud -DPS/ DAS-).

Objetivo del proyecto Contribuir al incremento en el acceso a métodos anticonceptivos mediante intervenciones en el suministro, la calidad de prestación de servicios y la educación de las usuarias que los demandan.

Abordaje metodológico Este proyecto parte del principio que las intervenciones limitadas a la oferta (la disponibilidad de métodos anticonceptivos en los establecimientos de salud y la calidad de la atención), son insuficientes para cerrar la brecha en la demanda insatisfecha, reiteradamente documentada en encuesta demográficas. El abordaje metodológico incluye, por lo tanto, estudios de base en tres áreas: 1) El suministro y disponibilidad de métodos anticonceptivos; 2) La situación de la supervisión programática de los entes

1 https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CONU.ZS?locations=DO&view=chart 2 Santiso-Gálvez R, Ward VM, Bertrand JTA. Family Planning in Dominican Republic: The Achievement of 50 Years. Measure Evaluation. 2015

Mejoramiento del acceso a métodos anticonceptivos para las mujeres de República Dominicana

GIS Grupo Consultor e Instituto Nacional de la Salud (INSALUD)

Junio 2018, República Dominicana

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rectores (DPS/DAS) a los proveedores de servicios, y; 3) La situación y barreras a la demanda por parte de las usuarias. Los tres estudios permitirán la identificación de propuestas de intervención para enfrentar los problemas encontrados; pero solo los dos primeros (el de suministro y el de la situación de la supervisión programática) irán seguidos -en esta fase del proyecto- de intervenciones para contribuir a la solución de los problemas identificados. Los estudios de base, las propuestas de intervención y los resultados iniciales de estas, serán compartidos con el Comité para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA) y otras instituciones para ajustar los contendidos y fortalecer la toma de decisiones en la prestación de servicios de planificación familiar. El abordaje metodológico se resume en el gráfico 1. Gráfico 1. Abordaje metodológico Proyecto PAI / INSALUD para mejorar el acceso e métodos de planificación familiar en República Dominicana

Resultados de los estudios

Estudio 1. Situación del suministro de métodos de planificación familiar Los establecimientos de salud visitados no aplicaban sistemáticamente los procedimientos del Sistema Único de Medicamentos e Insumo (SUGEMI), por lo que se encontró variación en los periodos de reabastecimiento y en los tiempos desde la requisición de anticonceptivos al despacho. Los stocks disponibles no eran los recomendados y existía disparidad entre servicios: mientras que los almacenes regionales contaban con el equivalente a 7.2 meses de consumo de condones, las ONG solo contaban con 1.1 meses; las ONG, en cambio, contaban con 8.2 meses de dispositivo intrauterinos, y los centros públicos del primer nivel (CPN) con el equivalente a 0.5 meses.

Disponibilidad y

situación de la

cadena de

suministro

Barreras a la

demanda

Supervisión y

monitoreo del

desempeño de

proveedores

Propuesta de

integración al

SUGEMI

Información de

monitoreo del

suministro

Propuesta de

supervisión de DPS

a proveedores

Reportes de

desempeño de

proveedores

Apoyo a la

integración al

SUGEMI

Apoyo

implementación

piloto de

supervisión

Reuniones multi-

institucionales para

análisis de

resultados

Propuesta de

intervención para

reducir barreras a

la demanda

RetroalimentaciónPresentación reportes

monitoreo y supervisión

Presentación de estudios

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Estos factores contribuyen a desabastecimientos ocasionales. En cerca del 20% de los hospitales había desabastecimiento de uno de los cinco métodos de planificación familiar investigados. Los métodos inyectables, por ejemplo, estaban desbastecidos en el 31% de los hospitales (CEAS) y los implantes en el 21% de CPN. Gráfico 2. En menos de la mitad de los establecimientos visitados se identificaron guías para la dispensación de los métodos de planificación familiar. Esto contribuye a que la entrega no siempre sea acompañada de consejería, a que la cantidad de unidades entregadas por consulta varíe y a que la entrega no sea registrada.

Estudio 2. Situación de la supervisión programática a los proveedores de servicios de

planificación familiar Para conocer la situación de la supervisión programática de los entes rectores a los proveedores de servicios, se visitaron y efectuaron entrevistas semi-estructuradas al personal de cuatro DPS/DAS. El estudio reveló que los proveedores no comparten información con las instancias rectoras, por lo que no existen mecanismos institucionalizados para que las DPS/DAS y las instancias rectoras en el nivel central determinen el desempeño de los proveedores. Para conocer el apego a normas y procedimientos nacionales y la calidad de la prestación del servicio, las DPS/DAS organizan visitas periódicas de supervisión a los proveedores, pero estas no son sistemáticas, ni están respaldadas en guías y formularios estandarizados. Los resultados de las supervisiones no son consolidados, ni analizados en las DPS/DAS para establecer el desempeño de la red de servicios que regulan. El país no cuenta, por lo tanto, con un sistema que permita al ente rector, asegurar el cumplimiento de las normas, procedimientos y guías que emite, incluyendo las de planificación familiar. Gráfico 3.

Gráfico 2. Disponibilidad de métodos

Gráfico 3. Existencia de guía e

instrumento de supervisión de PF 75%25%

DPS no posee guia einstrumento desupervision

DPS posee una guiade sueprvision noestandar

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Estudio 3. Situación de la demanda de servicios de planificación familiar Las entrevistas a 596 mujeres en edad reproductiva mostraron que cerca de la mitad de las que no quieren tener más hijos, no están utilizando métodos anticonceptivos. Gráfico 4. El desabastecimiento periódico en los establecimientos de salud sigue siendo una causa importante de falta de acceso. El estudio de demanda identificó, sin embargo, otras razones. En ocasiones los anticonceptivos demandados no son dispensados porque la usuaria es, o parece, menor de edad. Aunque estén disponibles, los anticonceptivos son negados o se le requiere un documento de identidad a la usuaria. Aunque las entrevistas fueron realizadas en establecimiento públicos, más del 40% manifestó que no reciben allí los anticonceptivos que utilizan y cerca del 75% de entrevistadas expresó que tiene que pagar por los métodos anticonceptivos que usan. En la mayor parte de casos los métodos son comprados por conveniencia en clínicas o farmacias privadas, pero en cerca de un tercio de los casos, les es requerido un pago en los mismos establecimientos públicos donde son atendidas. La esterilización quirúrgica también tiene un costo en los establecimientos públicos. La imposición de cobros en servicios públicos constituye una barrera importante al acceso. Gráfico 5. La escolaridad esta correlacionada con el uso de métodos de planificación familiar: a mayor educación, mayor conocimiento de los derechos sexuales y reproductivos y mejor conocimiento de los riegos y beneficios de los métodos anticonceptivos. Solo el 75% de 596 usuarias entrevistadas de todos los niveles educativos, expresaron no conocer sus derechos sexuales y reproductivos.

Los servicios de salud no compensan las precariedades del nivel educativo de las usuarias. El estudio demuestra que, aunque las encuestas se realizaron en establecimientos públicos, más del 40% de las mujeres busca o recibe asesoría por fuera del centro asistencial. Si este hallazgo se suma a los prejuicios sociales que impiden al personal entregar, de forma incondicional, métodos anticonceptivos a mejores de edad, es fácil deducir que las jóvenes dominicanas se encuentran en un alto riesgo de embarazos no deseados y riesgosos.

53%

47%

No quieren tenermas hijos y usan unmetodo (186/280)

No quieren tenermas hijos y NO usanun metodo(162/316)

Gráfico 4. Uso de métodos en las usuarias

56%23%

18%

3% 0%

Centro de saludpublico

Clinica/farmaciaprivada

ONG

Pareja

Farmacia del pueblo

Gráfico 5. Lugares de entrega de métodos en las

usuarias

5

Intervenciones propuestas Los estudios demuestran barreras importantes en el acceso a métodos de planificación familiar. La barrera más factible de solventar en el corto plazo es el aseguramiento de una disponibilidad continua de métodos anticonceptivos en todos los establecimientos públicos. Los procedimientos del SUGEMI ya han sido implementados con éxito en otros programas de salud colectiva y su aplicación es obligatoria en la red pública de servicios, por lo que la solución a los problemas identificados en el suministro es la integración al SUGEMI y apego a sus procedimientos. Con estos fines, el proyecto PAI/INSALUD ha organizado talleres de planificación y capacitación y se encuentra monitoreando el impacto de las intervenciones. Unos de resultados de mayor importancia en este componente ha sido incluir por primera vez los métodos de planificación familiar en el boletín nacional de información estratégica del SUGEMI. Dicho boletín es de difusión nacional. Disponible: www.sns.gob.do Aun con una disponibilidad asegurada, los estudios demostraron falta de cumplimiento de los proveedores públicos con normas y procedimientos institucionales, con el aseguramiento de la calidad de las prestaciones y con los mismos derechos de las usuarias. Como parte de las intervenciones derivadas del estudio, se ensayó un instrumento para la supervisión programática de las DPS/DAS a los proveedores públicos y se desarrolló una guía para su aplicación y una ampliación electrónica para la consolidación y análisis de la información. Estas herramientas serán empleadas para la supervisión programática a todos los establecimientos en los SRS objeto de intervención. El Ministerio de Salud Pública ha expresado la intención de extender esta experiencia a la supervisión programática de otros programas de salud colectiva. Disponible: www.grupogis.com /www.saludysociedadcivil.org.do /http://www.sespas.gov.do Otras barreras dependientes de la demanda deben ser abordadas mediante mejoras en la educación sexual y en el conocimiento de los riesgos y beneficios de los métodos anticonceptivos. El abordaje más amplio y sostenible es asegurar un nivel educativo equivalente a una secundaria completa, al menos, para todas las mujeres. Esta es una estrategia de largo plazo que merece un cabildeo constante de organizaciones políticas, agencias de cooperación internacional civil y la sociedad civil organizada. En el corto plazo, es factible implementar intervenciones de información, comunicación y educación que reduzcan las barreras documentadas en este estudio, como: a) Revisión y ajuste de contenido curricular en educación sexual para el nivel primario y secundario; b) Capacitación a proveedores de servicios de salud; c) Consejería a distancia, y; d) Chalas comunitarias. El gráfico 6 resumen en una grafico causa - efecto las barreras identificadas en el acceso a métodos anticonceptivos y las áreas de intervención propuestas.

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Gráfico 6. Relaciones causa – efecto en las barreras de acceso a métodos anticonceptivos y áreas de

intervención propuestas.

Cita recomendada Valdez, C; Barillas E; Espinoza, H; Scanlon, G. (2018). Informe final: Situación de la cadena de suministro y disponibilidad de los insumos de Planificación Familiar; Situación de la supervisión programática de entes rectores a proveedores y situación de la demanda de usuarias a métodos de planificación. Presentado por GIS Grupo Consultor al INSALUD y proyecto Champions of Global Reproductive Rights (PAI) en Santo Domingo, República Dominicana.

Bajo nivel de escolaridad

Menores de edad en unión conyugal

Desconocimiento de derechos sexuales y

reproductivos

Embarazos no deseados

Desconocimiento de riesgos y beneficios

de métodos anticonceptivos

Adquisición de métodos en

farmacias privadas

Desabastecimiento de métodos en

establecimientos públicos

Negación de entrega a menores

de edad (o sin identificación)

Pobreza

Falta de sistema eficiente de

requerimientos y despachos

Prejuicios sociales

Reducida demanda de métodos

anticonceptivos

Embarazo riesgoso

Pago por adquisición de

métodos en establecimientos

públicos

Incapacidad de pago?