Memoria Hospital Universitario de Getafe · Información Clave Memoria EFQM 2017 ed1 Página 1 de...

Memoria Hospital

Universitario de Getafe

1.- Información clave …………………………… 1

2.- Agentes facilitadores …………………..….. 8 3.- Resultados …………….............................. 22 4.- Anexos ……………………………………… 35

Información Clave

Memoria EFQM 2017 ed1 Página 1 de 53

1.1. HECHOS Y DATOS El Hospital Universitario de Getafe (HUG) es un Hospital público dependiente del SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid). Su funcionamiento se inició de forma progresiva a partir de junio de 1991. Su ámbito de actuación es, principalmente, Getafe y Pinto y presta servicios en las áreas de: * Hospitalización General * Servicios quirúrgicos * Consultas Externas * Urgencias * Centros de especialidades del área. Dispone de 4 edificios ubicados en un recinto de 160.080 m2, en la carretera de Toledo (A-42) a la altura del kilómetro 12,500, en la localidad madrileña de Getafe. El edificio principal está construido mediante una estructura modular basada en la unidad de enfermería de tipo “cruz griega”; alberga las unidades de hospitalización, servicios centrales, servicio de urgencias, hospitales de día, área de consultas externas, capilla, mortuorio… El edificio o Pabellón de Docencia de 9.869 m2 que alberga la unidad de investigación el edificio de Archivo anexo al Pabellón Docente en el que se albergan las historias clínicas y el Edificio Industrial de 2.405 m2 para suplir necesidades de abastecimiento energético. En el entorno del centro existen 3 centros de especialidades. Principales Actividades El Hospital Universitario de Getafe plantea su futuro como una organización excelente, no sólo ante los clientes, sino ante los profesionales que desarrollan sus servicios en el Hospital y ante la sociedad en general. Las principales actividades que realiza son:

• Atención sanitaria. • Formación universitaria de pregrado y postgrado

- Medicina: Universidad Europea - Grado de Enfermería:

- Universidad Europea - Universidad Autónoma - Universidad Pontificia de Comillas

- Grado de Farmacia: UCM - Grado Fisioterapia:

- Universidad Pontificia de Comillas - Salus Infirmorum

- Trabajo social: universidad Complutense de madrid - Formación Profesional: Técnicos especialistas de

laboratorio, técnicos especialistas de radiología, etc. • Formación de postgrado: médicos internos residentes y

residentes de enfermería (pediátrica, obstétrico-ginecológica y comunitaria).

El Hospital dispone de una capacidad de actuación que se muestra en las siguientes tablas (ver más en detalle en ANEXO 13:

ACTIVIDAD 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Nº de camas en funcionamiento 416 403 412 412 402 402 Nº de quirófanos en funcionamiento 19 18 18 18 18 18

Nº paritorios 3 2 2 2 3 3 Locales de consultas interhospitalarias+ CEP

127 126 126 126 126 126

Puestos Hospital de día 51 51 52+30

(PSQ)

52+30

(PSQ)

52+30 (PSQ)

52+30 (PSQ)

Tabla I. 1. Principales datos de actividad

Nº PAC. ATENDIDOS 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Consultas externas 363.352 364.056 374.351 363.610 361.735 368.602 Int. Quirúrgicas (Total int +int. Amb)

13.192 12.707 13.121 13.353 12.311 13.616 Episodios de hospitalización 126.075 120.297 123.761 119.246 118.136 115.799 Urgencias atendidas 101.976 130.776 104.131 109.263 114.538 116108

Tabla I. 2. Principales datos de actividad-Número de pacientes atendidos Se dispone de datos de actividad por servicios que se mostrarán durante la evaluación. LA PLANTILLA La organización posee una plantilla establecida de acuerdo a sus necesidades, formada por 2155 profesionales repartidos en tres turnos de trabajo. El 67% de la plantilla tiene contrato como fijo; los empleados del HUG tienen una perspectiva laboral estable y de calidad en la relación con la organización. (Ver tabla I. 1).

Tabla I. 3.: Distribución de la plantilla

Con la entrada en vigor del Decreto 51/2010 por el que se regula el ejercicio de la Libertad de Elección el hospital ha comenzado a recibir pacientes de otras áreas aunque el balance general está prácticamente nivelado. En general, los pacientes están satisfechos con su hospital de referencia con un 10% de libre elección en el global de la Comunidad de Madrid. Nuestro hospital continúa trabajando por mantener aspectos diferenciadores respecto del entorno. En este sentido sigue siendo referencia en Cirugía Vascular, Neurocirugía, Cirugía Torácica, Unidad de Quemados (centro acreditado por el Ministerio de Sanidad CESUR, Unidad de Obesidad Mórbida.

TOTAL FIJOS % FIJOS TEMPORALES % TEMPORALES

FACULTATIVO + TEC. NIVEL SUP. 353 226 64,02% 127 35,98%

JEFE DE SERVICIO 18 18 100,00% 0 0,00%

JEFE DE SECCION 30 30 100,00% 0 0,00%

ENFERMERA 552 324 58,70% 228 41,30%

SUPERVISORA DE AREA 5 5 100,00% 0 0,00%

SUPERVISORA DE UNIDAD 32 32 100,00% 0 0,00%

MATRONA 26 25 96,15% 1 3,85%

FISIOTERAPEUTA 30 8 26,67% 22 73,33%

TERAPEUTA OCUPACIONAL 6 2 33,33% 4 66,67%

TECNICO ESPECIALISTA 141 107 75,89% 34 24,11%

AUXILIAR DE ENFERMERIA 407 259 63,64% 148 36,36%

PERSONAL TECNICO 13 4 30,77% 9 69,23%

GRUPO GESTION 21 6 28,57% 15 71,43%

GRUPO ADMINISTRATIVO 21 13 61,90% 8 38,10%

AUXILIAR ADMINISTRATIVO 170 149 87,65% 21 12,35%

ASISTENTE SOCIAL 4 2 50,00% 2 50,00%

CELADOR 190 126 66,32% 64 33,68%

TELEFONISTA 4 2 50,00% 2 50,00%

HOSTELERIA 80 65 81,25% 15 18,75%

MANTENIMIENTO 31 24 77,42% 7 22,58%

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Datos económicos clave El HUG es una organización con competencias limitadas en cuanto a la gestión económico-financiera. Tiene capacidad para administrar los presupuestos acordados por la Consejería de Sanidad pero no tanto para establecerlo; por ello el esfuerzo se orienta más a lograr la eficiencia en las partidas de gastos que la eficacia en generar ingresos. En el Anexo 12 se muestra la evolución detallada de ingresos y gastos del periodo 2013- 2016. Esta limitación de competencias en cuanto a la gestión económica- financiera afecta también a la gestión de las personas y a los resultados de la percepción de las mismas más aún en una situación de transformación del modelo de gestión en el sector. 1.2. HISTORIA DE LA ORGANIZACIÓN Y LOGROS

AÑO HITO

2004 • Inicio del proceso de autoevaluación utilizando el documento “Guía de

Autoevaluación de Organizaciones Sanitarias” preparada por la Comunidad de Madrid

2008-2009 • Obtención del reconocimiento +400

2011 • Obtención del reconocimiento +500

2012-2013

• Revisión de la MVV • Se obtuvo el sello + 500 con incremento de la puntuación • Integración en un solo alcance la certificación ISO 9001 • Inicio del proceso de reflexión estratégica con elaboración de un DAFO • Elaboración del Plan General de Acción para el período 2012-2018

2014 • Autoevaluación y renovación del reconocimiento +500

2014-2015

• Ampliación del número de áreas certificados en ISO 9001, entre otras: Contratación de bienes y servicios, Cuidados enfermeros en la hospitalización médica, Admisión, Cirugía ortopédica y Traumatología Infantil, Grandes Quemados, Farmacia Hospitalaria, Servicio de Atención al paciente, y Cuidados enfermeros en la hospitalización quirúrgica.

• Certificación de la gestión de la I+D+i por la Norma UNE 166002

2016 • Autoevaluación • Transición de la norma 16602: 2014

2016-2017

• Revisión del DAFO • Definición de la matriz CAME • Renovación de la Norma UNE 166002 • Transición a las Normas ISO 9001: 2015 e ISO 14001: 2015 • Ampliación a 18 del número de Unidades certificadas ISO 900

Tabla I. 4.: Hitos

La Autoevaluación ha sido el punto de partida para iniciar el establecimiento de planes de mejora y de innovación en aquellas áreas o unidades que disponían de algunas carencias susceptibles de ser mejoradas. En concreto, en la última autoevaluación (2016) se detectaron 323 puntos fuertes y 193 áreas de mejora que han necesitado de un estudio de priorización para llevarlas a cabo. De ellas, se priorizaron 9, formalizando los correspondientes planes de acción, los cuales están en proceso. Como apoyo a la gestión se ha creado la Unidad de Calidad del Hospital Universitario de Getafe cuyo fin es trabajar aquellos aspectos de mejora en el área de la asistencia al paciente y su percepción de la misma y de todos los grupos de interés junto con la definición de acciones para mejorar la seguridad del paciente y la coordinación de las actividades relacionadas con la estrategia de calidad. Para ello colabora en la definición de los objetivos de calidad y presta su apoyo en el desarrollo y consecución de los mismos. La integración de las personas que prestan sus servicios en el hospital en el desarrollo de estas acciones y su compromiso con las mismas constituyen un objetivo prioritario.

RUTA HACIA LA EXCELENCIA Desde que en el año 1997 el HUG iniciase sus preocupaciones por mejorar su gestión interna con el fin de conseguir progresos en la satisfacción de sus clientes, ha tenido una evolución constante enfocándose en sus clientes y ha pasado por varias etapas que se describen a continuación:

Figura I.0

Los principales hitos se muestran en el Anexo 1, tabla I.4 1.3. RETOS Y PLAN GENERAL DE ACCIÓN 2012-2018 El ED ha asumido desde el inicio de su gestión un compromiso con el control, la mejora y cambio en el HUG y, para desarrollar estos enfoques, ha potenciado una estrategia en la que la implicación de los colaboradores y el desarrollo de un sistema de gestión han sido objetivos prioritarios. El Plan General de Acción aprobado para el período 2012-2018 pretende dar un salto desde el concepto “medición y seguimiento de la satisfacción del cliente” a “la experiencia con el cliente” (Figura I.0), enfocando la organización hacia una mayor escucha de sus clientes a través de la experiencia única e individualizada con éstos, y actuando sobre todo el sistema para que mejore, orientando la organización al ciudadano, cuidando a los trabajadores, garantizando la calidad de las prestaciones y fomentando el uso eficiente de los recursos. En este marco, todas las actividades del hospital deben ser objeto de mejoras, debidamente planificadas y programadas, cumpliendo las previsiones, verificando los resultados y ajustando los objetivos y/o medidas. PLAN GENERAL DE ACCIÓN 2012-2018. El Hospital estructura su estrategia y actividad en un entorno cambiante incluyendo las directrices de la Consejería de Sanidad a través del Contrato Programa, teniendo en cuenta el macroentorno y la coyuntura socioeconómica, así como el resultado de la autoevaluación. En 2012, se llevó a cabo un proceso de reflexión estratégica sobre los objetivos presentes y aspiraciones de futuro del HUG, un análisis de oportunidades y amenazas que presenta el entorno, identificación de fortalezas y debilidades internas y la valoración de la posición en la sanidad madrileña. Este Plan General de Acción 2012-2018, define líneas estratégicas con el objeto de alcanzar su Misión y Visión, haciendo especial énfasis en la gestión por objetivos (ver Figura I.1), la gestión por procesos y la gestión del conocimiento, el conocimiento del entorno y de nuestros GGII, con el fin de dar cumplimiento a las necesidades y expectativas de nuestros grupos de interés y dar respuesta a la preocupación por ser un miembro responsable de la sociedad.

ETAPA0

ETAPA 1

Ruta hacia la Excelencia

TiempoEscaso enfoque al cliente

1997 2008 2012

Enfoque a la satisfacción del cliente mediante

arquetipos

Integración de las

preocupaciones del cliente

Experiencia individualizada

del cliente

2018

Integración de la sociedad

ETAPA 2

ETAPA 3

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Figura I.1

Misión, Visión y Valores. Las personas recurren a los servicios del HUGF por una de las preocupaciones más importantes en su vida, la salud. Conscientes de ello y de naturaleza pública de la , se ha definido la MVV desde la óptica de un servicio sanitario que pretende responder a las necesidades, expectativas y confianza que han depositado. Esta MVV se revisó por última vez en 2017

Guías de Actuación

Visió

n

Queremos ser reconocidos como una organización que trabaja eficientemente en la asistencia sanitaria de nuestros clientes, mejorando día a día mediante la incorporación de la opinión de los mismos, la tecnología adecuada, la formación continuada, la promoción de la investigación, la formación de profesionales, la mejora de la gestión de los procesos buscando la excelencia y la especialización en áreas asistenciales especificas que nos diferencien de otras organizaciones. En definitiva, queremos que el nombre del Hospital Universitario de Getafe se asocie a confianza, seguridad y calidad en nuestra Comunidad y para los pacientes que nos eligen

Misió

n

Nuestra Misión consiste en la atención de los pacientes que acudan a nosotros con suficiencia científico-técnica buscando la eficiencia de las acciones y la satisfacción del paciente, que es el eje fundamental. Nos apoyamos en un equipo de personas competente y en nuestro compromiso de ser una organización socialmente responsable a través de la investigación, la docencia y el respeto del entorno ambiental.

Valo

res

La vocación de servicio al paciente de nuestros profesionales. Promoción del desarrollo profesional. Equidad y universalidad de la asistencia sanitaria. Compromiso con la mejora continua de nuestros procesos y la búsqueda de la excelencia. Compromiso con la eficiencia. Preocupación por los asuntos sociales y ambientales de nuestro entorno. Impulso de buenas prácticas en las relaciones profesionales, comerciales y laborales

Tabla I. 5. Misión, Visión y Valores

Líneas y objetivos estratégicos. El análisis realizado por HUG durante el proceso de reflexión estratégica en el 2012 permitió la definición de unas líneas estratégicas de actuación con la finalidad de mejorar la Misión y alcanzar la Visión de la organización; asimismo, se establecieron una serie de objetivos generales enmarcados en las líneas estratégicas (ver Figura I.2) que se desarrollan mediante objetivos específicos a través de un ciclo de mejora continua. En el 2017, se llevó a cabo una revisión del Plan General de Acción por parte del ED y, tras la cual, se ha definido una matriz CAME (ver anexo 9) y se han redefinido los objetivos generales para el período 2017-2018.

Figura I. 2. Líneas de acción y objetivos generales

Además de estas líneas de acción, existen unas líneas maestras que perviven año a año como son: el enfoque a la satisfacción de nuestros clientes, la transparencia, la eficiencia en los recursos y la cualificación y competencia de nuestras personas Factores Clave de Éxito. Cada uno de los grupos de interés demanda a HUG requisitos en función de sus necesidades; estas presiones tienden a prevaler en función de la fuerza de cada grupo; el HUG es consciente que el éxito como organización es identificar estos elementos de presión, dar satisfacción a cada uno de ellos sin menoscabar los de otros grupos de interés. Para equilibrar los intereses de los distintos grupos y teniendo en cuenta los Valores, la Visión y la Misión hemos establecido unos factores que consideramos son clave para el éxito y que han de ser considerados en el despliegue de las líneas estratégicas de acción, los planes, los procesos y las principales mediciones acerca de la eficacia de nuestra estrategia. Consideramos como factores clave para nuestro éxito:

Factores Clave Elementos de Misión Grupo de interés

Calidad Asistencial Suficiencia científico-técnica Pacientes

Compromiso social Organización socialmente responsable Sociedad

Excelencia en la Gestión Satisfacción del cliente Clientes

Competencia profesional Mejora permanente de las competencias y conocimientos Personas

Eficiencia Respeto ambiental y eficiencia en las acciones CAM

Investigación y Docencia Promoción de la investigación médica y docencia universitaria Sociedad

Tabla I. 6 Factores Clave para el Éxito

Ventaja Competitiva y diferenciación en el servicio. Desde la anterior memoria, el Hospital ha desarrollado áreas como Logopedia, Rehabilitación Cardiaca, Rehabilitación Respiratoria, Rehabilitación Vascular, Unidad de Pie Diabético, técnica de micropigmentación de areola y pezón en mujeres tras cáncer de mama, Cirugía 3D en intervenciones de laparoscopia, cirugía mínimamente invasiva en tumores de mediastino y Parto de Baja Intervención. En el área de urgencias se ha desarrollado otra de las importantes actuaciones del hospital proporcionando un sistema de atención específica a pacientes con necesidades especiales, un circuito de atención a pacientes que solo precisan medidas de confort y un sistema para agilizar el ingreso en planta. Asimismo, respecto de la

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hospitalización, se ha desarrollado un sistema de atención a pacientes con estancias prolongadas, junto con sus familiares. Estrategia. Debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades. Durante el proceso de autoevaluación, y de forma anual a través del Contrato Marco, se desarrolla, revisa y actualiza la Política y Estrategia; esta revisión se hace a la luz de la Misión y Visión. El Plan General de Acción 2012-2018 tiene en cuenta el Contrato Marco del Servicio Madrileño de la Salud, así como otros objetivos estratégicos y globales necesarios para la satisfacción de los grupos de interés. Se suscribe por ambas partes de forma que los objetivos para cada ejercicio se acuerdan teniendo en cuenta las Memorias Anuales de los ejercicios anteriores. La evaluación del cumplimiento del contrato de gestión se realiza por el Servicio Madrileño de Salud a través de los indicadores establecidos en el Contrato Marco. En la figura I.3 se puede ver el proceso mediante el cual el Hospital planifica su gestión.

Figura I.3. Planificación Estratégica. DAFO (Anexo 9)

1.4. ENTORNO, SERVICIOS OFRECIDOS Y CLIENTES Los servicios que HUG ofrece a sus clientes están definidos según las necesidades y expectativas de los grupos de interés del Área 10 (anexo 11). Contemplan las demandas de la CAM, de los pacientes, del Ayuntamiento y del resto de los grupos de interés (anexo 10)

Grupos de Interés GRUPO DE INTERÉS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS

Pacientes Que le curen, que la atención y el tratamiento sea rápido, que me den buena información, buen trato, que tengan en cuenta mis opiniones, que preserven mi intimidad, óptimos y personalizados cuidados de enfermería

Familiares y acompañantes Información adecuada, respeto, poca espera, confort, accesibilidad en la comunicación con los profesionales. Resultados en salud. Minimización de los trámites burocráticos.

Ministerio de Sanidad Que se cumplan las normas establecidas

Consejería de Sanidad Que se cumplan las normas establecidas, los objetivos y los presupuestos, respuestas adecuadas en tiempo y en forma. Participación de los profesionales en grupos de expertos

Empleados Desarrollo profesional. Conciliación de vida laboral. Ajuste de las cargas de trabajo. Mejoras de salario, derechos laborales, buen clima laboral, tiempo para descansar en espacios adecuados, guardería, aparcamiento más fácil, dotación adecuada de herramientas de trabajo.

Proveedores Que se les pague en tiempo y forma, ampliar contrataciones, información adecuada del proceso de contratación y compras.

Proveedores con alianzas (ej: marcas de productos sanitarios)

Que se cumpla la alianza en tiempo y forma, que la alianza sea estable

Ayuntamiento de Getafe Que cubra el 100% de las necesidades que ellos creen que tiene la población de Getafe

Ayuntamiento de Pinto Que cubra el 100% de las necesidades que ellos creen que tiene el usuario que elija venir al Hospital

Instalaciones cercanas Servicio en situaciones especiales y puntuales, en caso de emergencia

Sociedad Buenos resultados en salud, generar conocimiento, formación de profesionales, respetando el medio ambiente, y excelencia en la gestión, eficientes

Universidades Instalaciones adecuadas, formación adecuada del personal docente, cumplir los programas.

Alumnos Buen trato, aprender y recibir buena formación práctica, confort en las instalaciones,

Residentes La mejor formación por parte de los profesionales, buen trato, que se respete su tiempo como personal en formación, ofrecer oportunidades de rotación, participación en investigación, y consolidación de su empleo en el centro. Adecuado posicionemiento para el mercado laboral.

Otros hospitales Consenso y coordinación adecuada para la gestión de pacientes

Fundación de Investigación Aporte de recursos, facilitación de profesionales para la investigación

Tabla I.7. Grupos de Interés La oferta de estos servicios se adapta a la planificación de la red sanitaria de la CAM y a las necesidades específicas del entorno con procesos de mejora continua e innovación. Esta oferta se diseña desde la óptica de nuestros clientes con la perspectiva de alcanzar la confianza, transparencia y el compromiso en nuestras actuaciones expresadas en nuestra Misión y Valores (Tabla I. 5). A continuación se muestran los principales datos de actividad del HUG: Competidores actuales y futuros. La Comunidad de Madrid tiene estructurados los servicios sanitarios que prestan sus hospitales según su dimensión y objeto del servicio. HUG se encuentra dentro del Grupo 2 conjuntamente con: Hospital de Torrejón, Hospital de Fuenlabrada, Hospital Fundación Alcorcón, Hospital Gómez Ulla, Hospital Infanta Leonor, Hospital Infanta Sofía, Hospital Móstoles, Hospital Niño Jesús, Hospital Príncipe de Asturias, Hospital Rey Juan Carlos y Hospital Severo Ochoa. Asimismo, se comparte la asistencia sanitaria de la población de Pinto con el Hospital Infanta Elena. Por otra parte, se mantiene relación institucional y visitas programadas puntuales con los hospitales de la Comunidad, en especial el H. Puerta de Hierro. 1.5. CADENA DE VALOR. OPERACIONES, ALIADOS Y PROVEEDORES Recursos y activos principales Los recursos están diseñados en función del Plan General de Acción 2012-2018, establecido para dar satisfacción a los grupos de interés. Los objetivos específicos y acciones por unidades se encuentran asociados a los recursos económicos, de instalaciones, de información, de seguridad, o de tecnología. El criterio que en los últimos años rige su gestión es la eficiencia y optimización de los mismos. Aliados y proveedores clave El Hospital establece Alianzas de acuerdo a su Política y Estrategia, estando también abiertos a las sugerencias que provengan del

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exterior. En relación directa con el proceso asistencial, máxima actividad del Hospital las alianzas se muestran en el Anexo 5. Sociedad: impacto en el HUG y expectativas de sus miembros Tal y como se expone en la Misión del Hospital, las actividades del HUG afectan a la sociedad y a su entorno, y por ello han de imbricarse en la misma desde el punto de vista ambiental de la investigación y de la formación pre y postgrado y de la formación de la población en general en colaboración con Atención Primaria. Somos conscientes de que en las personas recae el valor social del Hospital, puesto que damos un servicio sanitario a la Sociedad sin ánimo de lucro. HUG presta un servicio de calidad, que comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, y la prevención, a través de charlas divulgativas, reuniones sistemáticas con asociaciones de enfermos, seguimiento de embarazadas adolescentes, actividades dirigidas a mejorar la información de los pacientes y familiares, etc. En relación a la repercusión en la comunidad, cabe destacar las siguientes actividades realizadas por el Hospital: - Actuaciones con el Ayuntamiento de Getafe:

§ Biblioteca del Paciente § Pediatría: Ilusionista sin Fronteras, Cuenta Cuentos

(Voluntarios de Centro de Mayores de Pinto- Fundación La Caixa), Fundación Aladina, Comisión de Participación de la Infancia y Adolescencia (proponiendo mejoras para la Unidad de Pediatría del Hospital), Hoteles Hospitalarios (para pacientes menores de edad y que viven fuera de la CAM)

§ AECC: Taller maquillaje pacientes oncológicas. § Payasos- Salud: para pacientes adultos § Quiosco digital

- Convenio con la Caixa para una ciberaula para uso de pacientes. - Con la Consejería de Sanidad, reuniones periódicas de definición y seguimiento de objetivos. -Implantación de nuevos equipos: 3 ecógrafos, 1 equipo de tomografía computerizada, 1 densitómetro, un arco radio quirúrgico - Punto de información a pacientes y familiares de la Urgencia. Este servicio ha reducido las quejas del servicio de urgencias. - Sistema de preaviso con una semana y el día anterior a pacientes que han de ser intervenidos. - Servicio de Atención al Paciente y las Trabajadoras Sociales para resolver dudas y problemas. - Punto de Información donde se encauza a los pacientes y se tramita lo relacionado con ambulancias o terapia respiratoria que necesiten. - Acuerdos con otros hospitales para la realización de pruebas diagnósticas. - Con los proveedores se establecen mejoras en la adjudicación de los concursos que sean beneficiosas para el Hospital. - Sello plata de la Red de Hospitales Sin Humo en 2015 y 2016. - Jornadas periódicas de Voluntariado Hospitalario. - Contactos con asociaciones de pacientes. Desde 2011 reuniones anunales para conocer sus requisitos y satisfacción. • Desde 2015 se realizan encuestas en profundidad en determinadas áreas para conocer las vivencias específicas de los pacientes durante la atención. Se han realizado en Grandes Quemados, Cirugía Sin Ingreso y en el tercer trimestre de embarazo, parto y postparto. • En 2016 el hospital salió a la calle y estableció lazos de cercanía con la población mediante actuaciones de salud en la Plaza Mayor de Getafe y en diez talleres sobre aspecto0s específicos con la población: consejos nutricionales, cuidado del diabético, modos de vida saludables, actuaciones en casos de emergencia,…).

• Encuesta a la sociedad en 2016. En ella, se han abordado diversos temas, siendo el hospital muy bien percibido en el municipio por la seguridad que ofrece, como motor de empleo, como responsable con el ambiente. • Promoción de acciones en la Humanización de la asistencia. • Nueva edición de la Memoria de Sostenibilidad disponible para la población a través de la página web del hospital. - Fomento de la participación activa del paciente en la seguridad del paciente. El Hospital ha seguido participando en diversas acciones de colaboración dirigidas a mejorar la información sobre hábitos saludables y calidad de vida. Por ejemplo: • Participación en la Semana de la Ciencia que organiza la

Comunidad de Madrid con su actividad “Tu Hospital Investiga”. • Proyecto 4º+Empresa, dirigida a que los estudiantes de 4º de ESO

conozcan de cerca el ámbito profesional. • Maratones de Donación de Sangre. • Día de la Higiene de Manos o del Día sin Humo. • Día de la Diabetes los educadores de diabetes realizaron más de

200 mediciones de glucosa entre los usuarios. • Fomento de la vida saludable, dirigidos a pacientes de pediatría con

diabetes. • “Aula Respira” en el que se explica el síndrome de la apnea del

sueño. • Etc.

1.6. ESTRUCTURA DIRECTIVA Y ACTIVIDADES Estructura Funcional del Hospital La Comisión de Dirección del Hospital está formada por el Director Gerente, los Directores de División (Médica, Enfermería y Gestión) y los Subdirectores correspondientes. Además, el Hospital cuenta con la Junta Técnico Asistencial (formada por el Gerente y un Facultativo de un Servicio Quirúrgico, uno Médico, uno de Pediatría y otro de Ginecología, un MIR, una Supervisora, una Enfermera y una Trabajadora Social), la Junta de Personal (integrada por el Director Gerente, el Director Médico, el Director de Gestión, la Directora Enfermera, el Subdirector de Gestión, y la representación de los sindicatos obtenida en las elecciones sindicales), y la Comisión Mixta (formada por los facultativos que forman parte de la Junta Técnica Asistencial). El hospital está organizado en servicios troncales y especialidades, tal y como se puede observar en el organigrama. (Anexo 3). Asimismo, cuenta con la Fundación Investigación Biomédica, que actúa como depositaria de las cuantías económicas que percibe el Hospital por proyectos de investigación de investigación y becas, y que realiza el seguimiento- mediante informes- de dichos proyectos y becas, justificando los gastos realizados en los mismos. Estructura Asistencial del Hospital Está descrita a través de la oferta de servicios (anexo 11), de los servicios y la asignación de personas (tabla I.3.) y de las principales actividades reflejadas en las tablas I.1, I.2. Estructura de Gobierno. Reuniones Clave del SIG El equipo directivo del Hospital diseña su Plan General de Acción 2012-2018 teniendo en cuenta, además de lo ya indicado en el apartado de “Retos y Plan General de Acción” de la presente Memoria, las directrices de la Consejería de Sanidad a través del Contrato Programa. Estas líneas de acción y objetivos se despliegan

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en objetivos específicos por unidades que se formalizan en contratos por unidades. Para el seguimiento y control de cada uno de estos objetivos específicos, se han definido cuadros de indicadores por unidad con: objetivos anuales, indicadores con valor diana y frecuencia del cálculo que alimentan al Cuadro de Mando Integral del hospital. HUG configura la organización como un conjunto de procesos mutuamente relacionados los cuales transforman las necesidades del cliente en resultados eficientes y satisfactorios, alineando su estructura organizativa con el Mapa de Procesos (figura I.4) El análisis y la toma de decisiones basada en datos, se realizan en el seno de la Comisión de dirección. Además, para el mejor desarrollo de determinadas tareas, en el Hospital existen diferentes Comisiones y Grupos de Trabajo, según se indica en el Anexo 6, incluyendo sus principales funciones.

Fig. I.4 Alineación estructura organizativa con el mapa de procesos (Anexo 4)

Gestión del rendimiento de la organización Coherente con la Misión del Hospital de orientar las actividades hacia la satisfacción de las necesidades de asistencia sanitaria especializada de los ciudadanos de las áreas de referencia, la mejora continua ha sido una preocupación prioritaria en la gestión del HUG. Fuentes para identificar mejoras Las fuentes para la identificación de las mejoras se derivan del análisis de los resultados obtenidos en las diferentes encuestas realizadas (satisfacción de clientes y de personal), de los indicadores de rendimiento, de la identificación de necesidades y expectativas mediante “focus group”, entrevistas y las autoevaluaciones realizadas en el año 2003, 2006, 2008, 2010, 2012, 2014 y 2016 de las cuales se han derivado diferentes planes de mejora (Tabla I. 10); también, de las quejas, reclamaciones y sugerencias gestionadas por servicio de atención al paciente del Hospital. Las quejas y reclamaciones se comunican a los Jefes de los servicios o unidades afectadas, a fin de que, (tal y como está establecido en el Procedimiento General por el Servicio de Atención al Paciente S.A.P.), lleven a cabo una investigación de las causas y así poder actuar sobre el origen a la reclamación. También se tienen en cuenta los indicadores del cuadro de mando integral, el Contrato de Gestión, las auditorías externas, encuestas, sugerencias en los distintos grupos de canalización de

información informes de gestión de riesgos, opinión de profesionales expertos, estudios, etc. Además, como resultado de las encuestas de satisfacción a los pacientes, de la encuesta de satisfacción de personas y a las sugerencias y necesidades detectadas por los propios profesionales, a través de los líderes, comisiones, comités y grupos de trabajo se han propuesto y llevado a cabo un importante número de acciones de mejora asociadas a aspectos como la identificación de profesionales, limpieza, ambiente de las consultas, etc. Desde 2015 se incorporan las encuestas en profundidad como medio para alcanzar aspectos que podían no ser advertidos con las anteriores herramientas. Planes de Mejora Los planes de mejora se definen tras la selección y priorización de las áreas de mejora derivadas de las autoevaluaciones realizadas por el Hospital. Como ejemplo se incluyen algunas acciones de mejora en años diferentes, Tabla I. 10.

Período Autoevaluación 2003-2006

Período Autoevaluación 2006-

2008


2010 Participantes en

Evaluación: 27 líderes, 9 grupos

Participantes en Evaluación: 27 líderes,

4 grupos


4 grupos Acción Mejora Resultado Acción

Mejora Resultado Acción Mejora Resultado

1. Comunicación Interna

Encuesta Enfermería

1.Comunicac Interna

Encuesta II Intranet

1.Sistematización acciones de la Dirección

Plan de Actuación de la Dirección

2. Definición Valores MVV 2. Revisión Adecuación Valores

2. Desarrollo aplicaciones informáticas

Gestor de peticiones, de turnos, Quirófano, etc.


2013


2015

Período autoevaluación 2015-2016


3 grupos

Participantes en Evaluación: 31

personas, 10 líderes, 4 grupos

Participantes en Evaluación: 29 personas,

10 líderes, 4 grupos

Acción Mejora

Resultado

Acción Mejora

Resultado

Acción Mejora Resultado

1.Plan de eficiencia energética

Diseñado y en periodo de implementación con la casa.

1.Desarrollar tecnologías para la mejora de la Historia Clínica

En proceso de implantación

Incorporar información básica de los procesos al hospital

En periodo de implantación

2.Implantación y desarrollo de la gestión por objetivos (CMI)

Desarrollado. Se analizan los resultados con periodicidad establecida. Se actualiza anualmente.

2. Aumentar la satisfacción del usuario

Plan de Humanización Implantación del parto con mínima intervención Jardín de juegos al aire libre para pacientes pediátricos

Implantación de un instituto de innovación

En periodo de implantación

Tabla I. 8.Planes de Mejora

Agentes Facilitadores


1.- LIDERAZGO El ED ha definido como líderes en el Hospital a todas aquellas personas que tienen influencia o responsabilidad sobre otras o que asumen obligaciones en cuanto al desarrollo de la Política y de la Estrategia. Los puestos claves de liderazgo están identificados en el Organigrama (Anexo 3). Asimismo existen mandos intermedios a distintos niveles de la organización, y el liderazgo se hace extensivo a los profesionales clave, líderes de las unidades y equipos asistenciales, por lo que el papel del líder se despliega hasta los niveles básicos del Servicio. En el año 2008 se definió el modelo de actuación específica de los líderes, éste se revisa al menos cada dos años a través de las autoevaluaciones EFQM, la última realizada en 2016. Las competencias hacia las que se orienta la actuación del líder son: • Orientación a la tarea: cómo dirige al grupo hacia la consecución

de los objetivos. • Orientación a la relación: cómo favorece y mejora la relación y el

clima entre las personas del grupo. • Orientación hacía la innovación: cómo apoya que los miembros

del equipo busquen soluciones innovadoras a los trabajos. Por lo tanto, si tuviésemos que definir el estilo de liderazgo en HUG, sería un estilo de liderazgo integrado en el servicio y que asume e interioriza sus valores, enfocado a resultados y que busca la satisfacción de sus grupos de interés, que tiene perfectamente definidos y con los que se mantiene una relación fluida (Anexo 10) y una atención personalizada. El ejercicio del liderazgo, se realiza día a día a través de diferentes mecanismos definidos e implantados, en los que el papel del líder es importante: - Fomentando el liderazgo a través del ejemplo y en coherencia

con los valores: reciben la misma formación que el resto del personal, lideran la investigación científica, presencia en Comités, Foros, Congresos y en Grupos/ Proyectos de Mejora.

- Identificando y comunicando prioridades: Los líderes han establecido como prioridad la excelencia en la prestación del servicio, para ello han implantado las herramientas más adecuadas, como la procedimentación de los procesos asistenciales, operativos, estratégicos y de apoyo, realización de auditorías periódicas y certificación de sus Sistemas de Gestión, controles de calidad, investigación, gestión basada en hechos y datos (midiendo todas sus actividades), gestión por objetivos, etc.

- Estimulando y fomentando la colaboración, la delegación de responsabilidades y la participación en actividades de mejora. Los líderes han apostado por la innovación, implicando a las personas en los distintos proyectos de mejora, fomentando la participación en congresos, investigaciones, etc.

- Impulsando la relación con los grupos de interés y en especial con la sociedad (transparencia en la publicación de datos a través de las Memorias, así como la publicación de indicadores en la Consejería)

La evaluación del liderazgo se realiza a través de la encuesta de clima (ver 7 a y 1 a2). HUG dispone de un modelo de gestión (ver figura 1.1) en el que se integran los sistemas de gestión de calidad y el sistema de gestión ambiental y la gestión de I+D+i, así como otros previstos para los años próximos. Este modelo de gestión integra la mejora continua de los sistemas de gestión en función de la estrategia, los procesos, los

resultados obtenidos y los planes de mejora para alcanzar la estrategia.

Figura 1.1 Modelo de Gestión Para poder llevar a cabo el proyecto, desde la Gerencia se nombró a un Coordinador de Calidad que ha sido el vínculo del sistema con la dirección. Así mismo, existe una estructura de calidad definida con:

- Comisión central de Gestión de calidad - Responsables de servicios y unidades - Responsables de calidad de cada servicio/unidad - Grupos de mejora

Los líderes hacen seguimiento de los resultados obtenidos en las mediciones (ver criterios 6-7-8 y 9) del HUG mediante un análisis de los mismos en los distintos Comités, Comisiones y Grupos de Mejora (Anexo 6). En éstos analizan la revisión y evaluación de los resultados proporcionando a los grupos de interés clave un conjunto de prioridades a corto y largo plazo a la vez que analizan los relaciones causa-efecto de los resultados con los procesos de Modelo de Gestión; se presta especial atención a quejas de clientes, estado de desviaciones detectadas, áreas de mejora, recursos necesarios, cambios posibles, etc. Estos Comités, Comisiones y Grupos de Trabajo en los que participan los líderes dinamizan la gestión de los procesos y son en la práctica la estructura que vertebra la gestión del HUG.

VISIONMISION

VALORES

ESTRATEGIA(Contrato Marco)

PROCESOS(Clave-Apoyo-Estratégicos)

RESULTADOSMEJORA



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADO

1 a1

Desarrollo del marco estratégico del HUG (Propietario: Gerente): El ED del HUG ha definido las guías y directrices conformadas en su MVV desde 1999 y las ha revisado periódicamente para adaptarlas, en su caso, a las necesidades del entorno cambiante (1e1). La última revisión se llevó a cabo en 2016 con motivo de la revisión del plan estratégico (PGA 2012-2018), que incluye las metas y objetivos, un CMI (1b2) para el seguimiento de la MV y del Contrato Programa firmado con la Consejería a través de los distintos planes de actuación definidos. El PGA se ha actualizado en 2016, adaptándolo a la realidad actual tras realización del FAPQ, la matriz CAME y la actualización de los objetivos específicos. Están definidos los mecanismos mediante los cuales se revisan y se actualiza el rumbo de la organización (2c2, 2b2, 2c2). Como consecuencia de la autoevaluación EFQM-2016, se identificó la necesidad de sistematizar algunas de las actividades que hasta el momento no estaban procedimentadas tales como la metodología para la revisión del DAFO, etc.

-Misión, Visión y Valores -CMI -Mapa de Procesos -Código ético -Políticas de Calidad -PGA 2012-2018 -Contrato Marco

Anexo 2 Anexo 7 Anexo 9

1 a2

Liderazgo en HUG y revisión de su eficacia (Propietario: Gerente): El ED ha asumido que su comportamiento tiene impacto directo en el logro de los objetivos de HUG, por ello ha definido el estilo y las pautas de liderazgo y las revisa con base en la transparencia y en el comportamiento ético. Así, se definió en 2008 quién es líder en el Hospital, en 2010 el modelo de actuación específica de los líderes y, en 2014 y 2016, tras las autoevaluaciones, se ha revisado el estilo de liderazgo (ver introducción criterio 1). En el año 2014 se realizó una encuesta de clima a todos los trabajadores del Hospital en la que se contemplaba la evaluación del equipo directivo. En el año 2015, se llevó a cabo una encuesta para valorar el estilo de liderazgo a 106 mandos intermedios, con el objetivo de identificar y desarrollar tanto las fortalezas, como las áreas que requieren un mayor desarrollo. Como resultado, se tomaron acciones como la implantación por primera vez en 2017 un premio de innovación e impulsando la compra pública innovadora (objetivo específico resultante tras la revisión del DAFO realizada en 2017).

-Actas de las reuniones de cumplimiento y sensibilización con la responsabilidad del liderazgo. -Encuesta de clima laboral - Encuesta satisfacción ED

Tabla 7 a2, Anexo 6

1 a3

Código Ético (Propietario: Gerente): El ED, tomando como base la MVV, ha desarrollado una guía que recopila las pautas de comportamiento honesto, respetuoso e íntegro del equipo de profesionales con los pacientes, familiares, la Consejería y con la Sociedad. Pretende constituir un compromiso que la organización y sus integrantes asumen públicamente. Este Código Ético se ha distribuido al personal. se ha revisado en 2017 y se ha realizado una nueva difusión en el Hospital.

Código ético Incidencias relacionadas con incumplimiento del Código Ético

1b1

Estructura del Sistema de Gestión. Decisiones con base en datos fiables (Propietario: Gerencia y Coordinador de Calidad): El ED, tras el proceso de reflexión estratégica (2c1, 2d1) iniciado en 2012 y tras el cual se redefinió el mapa de procesos (anexo 4) , ha continuado con el modelo de gestión orientado a procesos y por objetivos, con el fin de fundamentar las decisiones en datos fiables y poder medir el rendimiento de los procesos en el que se integran los sistemas de gestión de calidad, medioambiente e I+D+i (1b2, 4c1) puestos en marcha desde 2001, 2009 y 2013 respectivamente. Estos modelos integran la mejora continua de los sistemas de gestión en función del PGA 2012-2018 (2c2, 5a2), los procesos, los resultados obtenidos y los planes de mejora para alcanzar la estrategia. Se realiza seguimiento y análisis de los resultados obtenidos de los indicadores a la vez que analizan las relaciones causa-efecto de los resultados con los procesos del Modelo de Gestión, prestando especial atención a la percepción de los clientes (5e1, 5e2, 5e3). Se revisan los procesos a través de las autoevaluaciones de EFQM cada dos años, tras las cuales se establecen acciones de mejora (5a2).

-PGA 2012-2018 -Mapa de Procesos -Planes de mejora -Sistema de Gestión Calidad y Medioambiental -Sistema de Gestión I+D+i -Reuniones y comisiones -Autoeval EFQM

Anexo 7, figura 9 a1 Datos mostrados en el Capítulo de Resultados

1b2

Cuadro de Mando Integral (Propietario: Gerencia): En el año 2012 el HUG incorporó el cuadro de mando (5d6, 5 a1), lo que ha supuesto una mejora al Sistema de Gestión. El CMI contempla un amplio número de indicadores, que incluye información mensual, acumulada y comparable con los mismos periodos de años anteriores en los procesos asistenciales, entre otros lo que permite conocer las tendencias y actuar sobre el PGA 2012-2018 para conseguir las metas derivadas del contrato programa (2c1, 2d1). Incluye indicadores provenientes de las comisiones y grupos de trabajo (1d1, 3c2, 5b1, 1d2, Anexo 6). El Consejo de Dirección realiza un seguimiento del cumplimiento y proyecciones del cumplimiento al final del ejercicio en el caso de seguir con las tendencias establecidas hasta ese momento. Se comparan los resultados obtenidos con los de la Comunidad y, en especial, del grupo de hospitales a los que pertenece el grupo. (5e2, 5d5) Todas las unidades disponen de los resultados en la intranet.

-CMI -Contrato Programa -Mapa de Proceso -Herramientas para la realización de proyecciones -Análisis de causas y acciones de mejora consecuencia del análisis de indicadores. -PGA 2012-2018

Anexo 7 Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4. Tabla 6 b2 Figura 6 b1, 6 b2 y 6b3 Tabla 9 a2, 9 a3, Figura 9 b1 a 9 b8

1c1

Interacción con partners (Propietario: Gerencia): El HUG tiene como objetivo dar respuesta y satisfacción a las necesidades de los diferentes grupos de interés. Ha identificado quiénes son los grupos de interés externos y los canales de contacto e interacción con ellos para así identificar sus necesidades y expectativas y las acciones a abordar para cumplirlas (2a1) y con el fin de generar ideas e innovaciones. En el año 2016, se ha hecho un importante esfuerzo con la Sociedad en cuanto a interaccionar más directamente con la misma (charlas, carpas en Getafe) y conocer su opinión sobre el hospital. Toda la información obtenida se evalúa, revisa, analiza y compara en las reuniones programadas por el ED consecuencia de las cuales se inician procesos de innovación y mejora (5b1, 1d1, 3c2, 5b1) en los procesos que afectan a los clientes y partners, Un ejemplo

-Planificación de asistencia a actos/ foros. -Actas de las reuniones mantenidas por el ED para el análisis de la información

Tabla 6 a1, 6 a2, 6 a3, 6 a4 Tabla 8 a1 - Disponible en la evaluación indicadores de Nº proyectos de



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADO son acciones incorporadas relativas a la seguridad del paciente o guía de acogida y se trabaja en la humanización de la atención al paciente y acompañante, considerando todas sus dimensiones. Así, se ha desarrollado el circuito de atención a pacientes y familiares en ingresos prolongados y se han establecido sistema de atención específicos en la Urgencia.(5a2)

obtenida en los foros/ actos. -Encuestas de satisfacción clientes - Encuesta sociedad

mejora derivado de la asistencia a foros/ actos, Nº de foros en los que se participan.

1d1

Fomento de actividades para el desarrollo de la creatividad e innovación de las personas (Propietario: Gerencia y Dirección): Para lograr el éxito de los cambios, el ED del HUG apuesta y desarrolla diversas actividades para el desarrollo de la creatividad e innovación de las personas, entre las que destacan (3c2, 5b1): Visitas a otras organizaciones para conocer su realidad y aprender (4b1, 5d5), Participación en grupos de trabajo y comisiones interhospitalarias a nivel de la CAM. (Anexo 6, 1d2) o Participación en foros y Congresos a nivel nacional. Como consecuencia se implan, entre otras: en neonatología las visitas sin restricción, en UCI de visitas en horario ampliado, la compra pública innovadora y la diversificación de las líneas de investigación. Estos nuevos servicios y proyectos se evalúan anualmente a través del PGA (2c1), encuestas de satisfacción (5e1, 5e2), consecución de objetivos (2d1) y resultados de las autoevaluaciones y evaluaciones externas. Por ejemplo, para resolver las colas en la sala de espera de la zona de extracción, se establecieron diversas acciones que han llevado a un aumento de la satisfacción de los pacientes y a una disminución del tiempo de espera, (menos del 4% esperan por encima del máximo permitido).

-Convocatoria Premio Calidad - Convocatoria premios innovación -Proyectos innovadores desarrollados. -Informe de autoevaluación y evaluación externa -PGA -Encuestas de Satisfacción -Grupos de Trabajo

Anexo 7, figura 9 a1 Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4

1d2

Participación individual y en grupo (Propietario: Gerencia): El HUG comunica la MVV a toda la organización de forma continua a través de las guías de acogida, intranet, página web, etc. (1 a1, 3d1). Especialmente en los Comités, Comisiones y Grupos de Trabajo en los que participan, entre otros, los líderes dinamizan la gestión de los procesos y son en la práctica la estructura que vertebra la gestión del HUG (Anexo 7, 1b1, 5 a1). En la última autoevaluación EFQM participaron 29 personas. Se realizan reuniones semanales dentro de cada servicio/ unidad para analizar el funcionamiento del mismo y actualización científico-técnica. Consecuencia del aprendizaje en estas reuniones, se han desarrollado diversas acciones de mejora en las que han participado los líderes, como la implantación y desarrollo de la gestión por objetivos, de la gestión del conocimiento, colaboración entre Comisiones hospitalarias para el desarrollo de un sistema de vigilancia ante las resistencia bacterianas, etc. (4b1, 5a2, 4c1). Un ejemplo de participación de las personas es la encuesta en profundidad de 2015 en el servicio de traumatología (ver 7 a).

-Actas de las Comisiones -Actas de las reuniones de los grupos de trabajo. -Acciones de mejora llevadas a cabo -CMI

Anexo 6. Anexo 7, figura 9 a1

1d3

Igualdad de Oportunidades y Conciliación (Propietario: Dirección de Gestión): El HUG apuesta por la igualdad y la diversidad (3 a1, 3 a2). El trato de igualdad queda cubierto por los requisitos normativos de la administración pública, en la evaluación del desempeño (3 b1, 3b2, 3 b3), promoción interna (3 a1), etc. El ED promueve la igualdad de oportunidades. Asimismo, el HUG realiza todas las acciones posibles para conciliar la vida familiar y laboral, por ejemplo, la propia Unidad de Personal asesora a los trabajadores sobre cómo realizar las peticiones para que puedan acceder a los beneficios (3 e2). La evaluación de la igualdad de oportunidades y conciliación se mide a través de las encuestas de satisfacción de las personas (3 a2).

Encuesta clima laboral

-Anexo 7 - Disponible en la evaluación indicadores de nº de denuncias por no igualdad. -Tabla 7 a2,

1e1

Observatorios para el cambio (Propietario: Dirección): Los líderes están en contacto permanente con la evolución en el entorno en relación a de los avances en las técnicas hospitalarias (4d2) con el fin de comprender no sólo los fenómenos internos que impulsan el cambio sino también los externos. Para ello, se fomentan actividades de benchmarking que incluyen visitas tanto a nivel del E.D, como de los facultativos, a otros hospitales y organizaciones para intercambiar información y aprender buenas prácticas (5e2, 5d5). Además de las visitas, se recopila toda la información (a la que puede acceder) relacionada con los principales indicadores de efectividad, calidad asistencial, atención al paciente, investigación y docencia y otros y se compara con su grupo de hospitales y con la Comunidad de Madrid. Como resultado (1e1), se han acometido cambios entre los que destacan: • Revisión del DAFO y mediante la matriz CAME, definición de objetivos generales y específicos. • Ampliación de la Iniciativa de Humanización en la Asistencia al Nacimiento (IHAN) a otras áreas,

creando el Plan de Humanización en la Urgencia y Plan de Humanización General del Hospital. • Implantación de sistemas de evaluación del dolor específicos, para implantar mejoras. • Sistematización de metodologías para conocer la opinión de la sociedad respecto del hospital. • Fomento de la Innovación. Convocatoria del Premio a la Innovación. • Implantación de “ventanilla única” y ampliación horaria para citas en hematología y oncología. • Realización de un protocolo para la adecuada derivación de pacientes a la Unidad del Dolor. • Instauración de las escalas de valoración del dolor en todas las Unidades del Hospital. • Implantación del Plan de aumento del número de habitaciones de uso individual del hospital. • Acompañamiento de pacientes en la urgencia, consultas externas y pruebas diagnósticas. • Establecimiento de Unidades Prealta individuales en cada unidad de hospitalización.

-Encuestas de satisfacción de clientes. -Actas/ resumen de las visitas realizadas a otros hospitales -Comparaciones con hospitales del grupo 2 y resto de hospitales de la CAM -Plan de Humanización

Tabla 6 a3, 6 a4, 6b2, Figura 6 b1 a 6 b4 Tabla 9 a2,9 a3 Figura 9 a1 Figura 9 b1 a 9 b6 Anexo 7 (Nº mejoras introducidas)



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADO • Plan de Humanización: área infantil del hall, jardín, orejas medición del ruido, etc. • Cambio del sistema informático: historia clínica electrónica..

2.- ESTRATEGIA El desarrollo de la estrategia se fundamenta en una serie de inputs al proceso que provienen del análisis de una amplia gama de información y datos. Se han definido canales para captar la información de los grupos de interés (Anexo 10) y para obtener información de manera continua, revisar esa información y tomar decisiones coherentes en la estrategia. Los grupos de interés relevantes para la actividad del Hospital son:

- Pacientes y familiares - Asociaciones - Consejería de Sanidad - Personal - Aliados/ partners - Proveedores - Sociedad

Los clientes, usuarios de los servicios que recurren al HUG por razones de mejora u optimización de su salud, son el grupo de interés más importante. Dentro de este grupo se incluyen los acompañantes. Se llevan a cabo encuestas de satisfacción, así como reuniones con los GGII clave para la identificación de las principales orientaciones estratégicas o tácticas en cada caso. Se realiza un análisis de: mercados y segmentos, de los recursos, colaboradores externos, etc. También se realiza un análisis del entorno para ver cambios y tendencias (socio-económicos, demográficos, culturales, legislativos y tecnológicos, etc.) Esto, unido al análisis de competencias, permite obtener información que sirve de entrada para la reflexión estratégica que permite la toma de las decisiones más adecuadas y adelantar las respuestas a las necesidades futuras. Además, en unidades certificadas se realizan anualmente reuniones focales o encuestas a sus clientes tanto internos, como externos a partir de las cuales se extraen mejoras. También se han desarrollado canales para obtener información cualitativa de los pacientes a través de métodos como la voz del cliente, entrevistas o focus group. Ejemplo de la preocupación por captar la voz de los clientes son las actividades desarrolladas con algunas asociaciones; la escucha de sus expectativas se ha concretado en acciones demandadas por ellos a través de focus group. De esta manera el Hospital ha podido acercar el servicio a sus expectativas. En 2015 se ha revisado la metodología y técnica empleada y se ha realizado un proyecto piloto de la Voz del Cliente con la Asociación de Diabéticos. Se ha realizado entrevistas en profundidad en las áreas de grandes Quemados, Cirugía Sin Ingreso y preparto, parto y postparto seguidas de encuestas con la metodología KANO. Está previsto continuarlas en las Unidades de Cuidados Paliativos y otras. Con la información obtenida en las entrevistas se elabora una matriz para identificar requisitos de la Asociación; estos requisitos se clasifican en atractivos, unidimensionales y obligatorios utilizando el método KANO. Todas las necesidades y expectativas recogidas son transformadas en requisitos de servicio para los cuales se establecen mediciones internas de cumplimiento de satisfacción. Toda la información obtenida de la detección y necesidades de los grupos de interés (bien a través de las encuestas de satisfacción, voz del cliente, sugerencias recibidas, focus group, etc) sirven para la

revisión y mejora de los servicios que HUG ofrece, adecuándolas a las demandas de la CAM, de los pacientes, del Ayuntamiento y del resto de grupos de interés. HUG, siempre alineado con el Contrato Marco, planifica, presta e inspecciona sus servicios procurando aportar el máximo valor a sus grupos de interés, tanto desde el punto de vista técnico y objetivo de la satisfacción de sus necesidades, como desde el subjetivo de cumplimiento de sus expectativas. Entre los nuevos servicios y/o mejora de los existentes, se encuentran: - Implantación de la “ventanilla única” y ampliación de citas en

Hematología y Oncología. - Instauración de las EVAS en tres Unidades de Hospitalización - Implantación de Iniciativas de Humanización en la Asistencia al

Nacimiento (IHAN) - Implicación del paciente en su seguridad - Mejora del confort y la intimidad del paciente - Implantación de las Unidades de Prealta en todas las Unidades de

Hospitalización - Plan para el aumento del número de habitaciones de uso individual

del hospital. - Establecimiento de un sistema de acompañamiento de pacientes en

la Urgencia, Consultas Externas y Pruebas Diagnósticas por una persona.

- Ampliación de la cartera de servicios Logopedia, Rehabilitación Cardiaca, Rehabilitación Respiratoria, Rehabilitación Vascular, Unidad de Pie Diabético, técnica de micropigmentación de areola y pezón en mujeres tras cáncer de mama, Cirugía 3D en intervenciones de laparoscopia, cirugía mínimamente invasiva en tumores de mediastino y Parto de Baja Intervención.

- Se ha avanzado y aprobado nuevas medidas dentro del Plan de Humanización.




2 a1

Necesidades y Expectativas de las partes interesadas (Propietario: Dirección): El Hospital ha identificado cuáles son las necesidades y expectativas de los distintos grupos de interés (ver figura I.0). La información que proporcionan sus intereses y expectativas (5e1) son fuente de entrada en el proceso de planificación estratégica (2c2). Se han definido diferentes canales para detectar las necesidades y expectativas en función del grupo de interés, por ejemplo: en el caso de los pacientes se realiza a través de reuniones con representantes de asociaciones de enfermos, diversos tipos de encuestas. (5e1). En 2015 se inició el proyecto piloto de la Voz del Cliente con la Asociación de Diabéticos que se ha extendido en 2016 a Quemados y Cirugía sin ingreso y partos. Alguna de las acciones llevadas a cabo en el último año para dar respuesta a las necesidades y expectativas identificadas son: • Investigación: Asociación con un IIS acreditado y Diversificación líneas investigación • Docencia: Fortalecimiento de la alianza con la UEM: Aumento de prestigio de la Facultad de

Medicina.

-Encuesta SERVQHOS -Encuestas de la Consejería de Sanidad -Reuniones con pacientes -Actas de las reuniones -Actas Comités de Calidad Percibida - Resultados voz cliente

Anexo 7 Tabla 6 a2, 6 a3.

2b1

Análisis de las competencias claves de los partners (Propietario: Provisión de Bienes y Servicios): El HUG realiza un análisis de sus competencias y de las propias de sus partners; los resultados son fuente de entrada para el proceso de planificación estratégica (PGA 2012-2018) y para el despliegue de objetivos generales y específicos en los que se despliegan las líneas de acción (2b2, 2d1). Los partners son clave en el despliegue de la estrategia, y para la prestación de sus servicios con satisfacción para los clientes (5e1, 5e2, 5d6, 5d1). El HUG revisa los enfoques en los Comités establecidos para el control y la mejora de su gestión (Anexo 6, 1b1, 5a2).

-PGA 2012-2018 -Objetivos específicos - CMI

Anexo 7 (CMI) Los resultados de las encuestas estarán disponibles durante la evaluación

2b2

Análisis del rendimiento, competencia y resultados (Propietario: Gerencia y Direcciones): A través del CMI (1b2) se obtiene información sobre el rendimiento de los procesos y del hospital, así como de otros hospitales del grupo que permite la toma de decisiones de forma inmediata (5d5, 5e2) para la identificación de áreas de mejora (5a2). A partir de las autoevaluaciones y evaluaciones externas, el HUG obtiene información sobre sus capacidades actuales y futuras, puntos fuertes y áreas de mejora, siendo una fuente de aprendizaje y la base de numerosas acciones de mejora implantadas, además de ser una fuente de motivación y participación de los líderes y el resto del personal. (4b1, 5a2). El ED revisa y analiza la efectividad de las fuentes de información utilizadas en el proceso de formulación del PGA 2012-2018 y la consecución de los objetivos marcados en el Contrato Marco, identificando nuevas necesidades en las reuniones periódicas que realiza, mediante el análisis de la información del sector.

-CMI -Informes de autoevaluación -Informes de evaluación externa -Áreas de mejora. -Acciones de mejora -PGA 2012-2018

Anexo 7 Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4. Tabla 6 b2 Figura 6 b1 a 6 b4 Tabla 9 a2, 9 a3, Figura 9 a1, 9b1 a 9b6

2b3

Análisis de la información y la tecnología (Propietario: Comisión de Tecnología / Gerencia): Anualmente, en la reunión extraordinaria del Comité de Dirección se analizan los indicadores de rendimiento (1b2), competencias, indicadores de tecnología e investigación, etc. junto con el Contrato de Gestión (2c2) para definir los planes en los que se despliega la Política y PGA 2012-2018 (2d1). La revisión y seguimiento de estos datos se desarrolla en los Comités (Anexo 6). Asimismo, se analizan los indicadores relativos a materiales, infraestructuras y nuevas tecnologías (4d2, 2b3), se realiza un análisis del entorno y un análisis interno, cada uno de los cuales incluye una amplia gama de informaciones y datos (2c2). De forma estructurada, se revisan las necesidades de actualización tecnológica y se prepara una priorización de tecnología que es aprobada por la Comisión de Dirección. La Dirección participa en foros y observatorios en los que se tratan los avances en la tecnología para apoyar los procesos asistenciales (1e1). Estas informaciones son analizadas en el Comité de Dirección para establecer prioridades, seleccionar los posibles e implantar soluciones que aporten valor a los clientes (5c1). Este análisis se utiliza para desarrollar el plan operativo de investigación estableciendo líneas de investigación emergentes que aporten soluciones al desarrollo de la medicina (4d2, 1d3, 3e2) y que se revisa anualmente en la Memoria de Investigación.

-PGA 2012-2018 -CMI. -Contrato de Gestión -Comités -Memoria de Investigación -Actas de Comités -DAFO -Foros y observatorios en los que se participan -Memoria de investigación

Anexo 7

2c1

Establecimiento de los factores clave que impulsan la actividad de HUG (Propietario: Gerente): Con objeto de impulsar actividades de forma eficiente y eficaz, HUG se ha adaptado al nuevo entorno social y económico de los últimos años (1e1) con acciones como la reducción de costes (4b1): reordenación de los horarios de actividad asistencial, contratación a tiempo parcial, etc., la gestión conforme a las directrices establecidas por la Comunidad de Madrid para aminorar el impacto de las mismas (1 a3, 2 d1), etc.

-Plan de Eficiencia energético. -Plan de Ahorro Coste -PGA 2012-2018 -Contrato Programa -CMI

Figura 8b1-8b6 Tabla 8b1 Tabla 9 a2, 9 a3 Anexo 7

2c2

Revisión de la Planificación Estratégica (Propietario: Gerente): HUG definió en 2013 su estrategia, aprobando el PGA 2012-2018 (5e2, 5d5). En el caso de los clientes, se adaptó el sistema de medición a través de SERVQHOS y de la información resultante de las encuestas de la Comunidad de Madrid (5e1, 5e2). Una vez aprobado y definidas las líneas estratégicas se ha difundido a todo el personal. En 2017 se ha realizado una revisión del PGA dando lugar a una redefinición de los objetivos generales y específicos iniciales. El seguimiento y grado de cumplimiento de las líneas estratégicas se realiza a través del CMI, el cual se revisa periódicamente por el equipo directivo. La valoración del grado de conocimiento por parte de los empleados se muestra en el análisis de los resultados de la encuesta de clima. (3 a2).

-Contrato marco -PGA 2012-2018 - Revisión del PGA -Contratos específicos por Unidad -Encuesta de clima laboral

Tabla I.8 Tabla 6 a 2, 6a3. Tabla 7 a2, 7 a3 Grado de cumplimiento del plan estratégico (Anexo 7, CMI)




2c3

Gestión de Riesgos y Contingencias (Propietario: Gerencia / Sistemas de Información) : El PGA 2012-2018 (2c2, 2d1) del HUG, incorpora las necesidades futuras de los clientes como un punto neurálgico de desarrollo (2a1) y considera los riesgos estratégicos. En 2012 HUG desarrolló un plan de Contingencia (Plan de Evaluación de Riesgos Laborales y Plan de Catástrofes-Internas y Externas (4c3) para evitar riesgos y saber cómo actuar frente a catástrofes. Es extensivo a todo el personal mediante un curso de formación El desarrollo del análisis de estos planes, toma como referencia el Modelo de Gestión de la Continuidad de Negocio según las normas BS25999 y BS2577 y la revisión de estos planes los realiza el Comité de Seguridad, estableciendo acciones de mejora en caso necesario. En el mes de octubre de 2016, el ED ha realizado un análisis del riesgo estratégico para todo el hospital y elaborando un mapa de riesgos. Cada riesgo identificado se ha valorado en cuanto a probabilidad de ocurrencia e impacto, tanto en bruto como neto (después de establecer las barreras actuales) y cada riesgo ha sido clasificado como evitable, asumible, transferible o mitigable. En este último caso se han establecido 6 planes de acción para abordarlo que se encuentran en fase de implantación.

Plan de Evaluación de Riesgos Laborales -Plan de Catástrofes-Internas y Externas -PGA 2012-2018 -Planes de Contingencia -Actas Comité de Seguridad - Planes de acción para riesgos estratégicos - Mapa de riesgos

Disponible en la evaluación el seguimiento de los planes de contingencia

2d1

Despliegue del PGA 2012-2018 (Propietario: Gerencia): Las líneas estratégicas (Figura I.2, 2c2) se despliegan en objetivos generales y luego objetivos específicos con acciones por unidades. Estos planes anuales se revisan y definen estableciendo la política y PGA 2012-2018 (2c2) que queda plasmada en los objetivos por servicio que se firman anualmente con cada líder y responsable de servicio o unidad mediante reuniones específicas en las que se consensuan estos objetivos. Se realiza un seguimiento formal cada mes del nivel de cumplimiento, y al final del ejercicio se realiza una revisión del cumplimiento global. El nivel de cumplimiento medio es superior al 85%. El PGA se ha revisado en profundidad en 2017 manteniendo las líneas estratégicas y estableciendo los objetivos generales y específicos que se han considerado necesario, una vez analizada la matriz CAME, habiéndose definido 4 líneas estratégicas y 15 objetivos generales que a su vez se despliegan en objetivos específicos y acciones a abordar.

-Líneas estratégicas -Planes operativos -Objetivos anuales aprobados -PGA 2012-2018

Anexo 7

3.- PERSONAS La organización posee una plantilla establecida de acuerdo a sus necesidades (Tabla I.1). Los empleados del HUG tienen una perspectiva laboral estable y de calidad en la relación con la organización. El HUG dentro del PGA 2012-2018 ha definido líneas de acción y objetivos estratégicos en el área de RRHH alineado con la Misión, Visión y Valores, entre las que se encuentra: - 2.1. Fomentando la participación de sus profesionales: por ejemplo: Implicación de los profesionales en la elaboración y seguimiento de los objetivos. - 2.2. Mejorando el Clima Laboral y Fomentando un Entorno Seguro y Confortable: - Desarrollo del Plan Integral de Seguridad - Actualización del Plan de Autoprotección ante situaciones de

emergencia -2.3 Introducción de la innovación y Desarrollo: - Potenciar la colaboración con la Universidad Europea de Madrid - Aumentar los acuerdos o convenios con Universidades y otros

centros de formación

-2.4: Ampliación de la Formación Continuada: - Potenciar el nivel competencial de los trabajadores del hospital haciendo

hincapié en la oferta de cursos y seminarios - Incrementar la participación de la Comisión de Formación Continuada y

realización de estudios de participación y demanda -2.5. Mejorando la Información y Comunicación Interna: - Plan de Comunicación Interna - Divulgación de logros a la sociedad a través de los medios de

comunicación para estimular a los profesionales La evaluación de estrategias, políticas, procesos, programas relacionados con la gestión de las personas, se realiza a través de nlas encuestas de clima laboral (subcriterio 7a), autoevaluaciones EFQM, así como las mediciones de eficacia y eficiencia de los indicadores de procesos. Los datos obtenidos, se transforman en información y estos en aprendizaje, desarrollando acciones de mejora para aquellos aspectos con margen de mejora. Desde la anterior evaluación, destacar los avances en la Gestión porObjetivos, o mejoras en la comunicación interna con el establecimiento de nuevos canales (intranet, Portal del Empleado), Seguridad y Salud (Plan Integral de Seguridad, Mapa de Riesgos), Docencia con el nuevo área de Investigación y Docencia y las Jornadas de Voluntariado.


3 a1

Plan de Gestión de RRHH (Propietario: Dirección de Gestión): La planificación estratégica (2c2) recoge en su Misión y Visión (1 a1) la importancia de la formación y capacitación de las personas (3 b1, 3b2, 3 b3) en la consecución de los objetivos estratégicos (2d1) de HUG y en la atención y satisfacción de los pacientes (5e1, 5e2). Alineado con esta planificación estratégica, HUG dispone de un Plan de Gestión de RR.HH. que contempla, entre otras, las siguientes líneas estratégicas referentes a: mejora de la comunicación de los profesionales (3d1), fomentar la participación e implicación de personal en la gestión de la organización (1d2), impulsar la motivación del personal

-PGA 2012-2018 -MV -CMI -Intranet -Plan de Acogida -Plan de Formación -Encuesta clima laboral

Anexo 7, figura 9 a1 Tabla 7 a2



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADO (3c2, 5b1), formación (3 b3), movilidad de los profesionales, acciones para mejorar la conciliación de la vida laboral y familiar (3 e2 y 1d3, 3e2), plan de acogida, etc. Estas líneas estratégicas se encuentran alineadas con el contrato marco y las competencias definidas por la Consejería de Sanidad (Figura I.2, I.3). Periódicamente, se realiza un seguimiento de los resultados (1b2, 5a2).

-Contrato Marco -Competencias del personal

3 a2

Utilización de las encuestas para mejorar la Gestión de las Personas (Propietario: Gerencia / Coordinación de Calidad): Desde el año 2007, el HUG ha recogido información acerca del grado de satisfacción de las personas, impulsado la homogeneización de las encuestas de clima que se realizan en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid. Actualmente los cuatro hospitales que las realizan siguen el modelo que desarrolló el Hospital de Getafe, lo que ha posibilitado la realización de una comparación de los resultados obtenidos en esos hospitales. Estos datos se analizan para tomar acciones e incorporar mejoras en la planificación de RR.HH. del HUG (3 a1, 4b1, 5a2) como por ejemplo: Establecimiento de un Plan de Formación para el periodo 2015-2018, lo que ha supuesto una mejora de los resultados anuales, mejora de la comunicación interna por medio del impulso de la Intranet por encima de lo desarrollado en 2014 y realización de la página web del instituto de Investigación, información sobre todas las actividades científicas desarrolladas por el personal del hospital en un área específica, política de “puertas abiertas” del equipo directivo e implantación de miniwebs, mejora de la ergonomía de los controles de enfermería, etc… HUG establece un sistema de reuniones periódicas para el seguimiento de las acciones tomadas y tratar los nuevos aspectos que puedan aparecer. Tras la implantación se procede a analizar la eficacia de las medidas tomadas a través de distintos métodos.

-Encuesta clima laboral - Encuesta ED -Informe de análisis de los resultados de la encuesta de clima

Tabla 7.a2

3b1

Gestión de Competencias (Propietario: Gerencia / Dirección de Gestión): El HUG tiene identificadas las habilidades y competencias de las personas en cada uno de los puestos de trabajo y se documentan en las fichas de puestos de trabajo, adecuando, en la medida de lo posible, los puestos de trabajo a las personas (3 b3). Además, el HUG dispone de: Plan de Movilidad consensuado con los sindicatos para todo el personal y un sistema de promoción interna realizado bienalmente. Asimismo, periódicamente se revisan las competencias del personal. Las nuevas competencias identificadas son desarrolladas a través de un programa de formación continuada orientado a los profesionales y que se revisa y aprueba semestralmente. (3 b3)

-Plan de movilidad -Proceso promoción interna -Perfiles de puesto -Voz de los empleados (encuestas, buzones de sugerencia, quejas,…) -Plan de Formación

Anexo 7, figura 9 a1 Tabla 7 b2

3b2

Gestión por Objetivos (Propietario: Direcciones Médica y de Enfermería): La GPO se aplica tanto a personal estatutario, como laboral. La Consejería de Sanidad a través del Contrato Marco fija los objetivos anuales a cumplir, los cuales se plasman en Contratos de Gestión por Unidad. Cada Jefe de Servicio monitoriza el cumplimiento de los mismos y los difunde en su servicio y estos son revisados periódicamente en las reuniones de la Unidad y el Comité correspondiente. Todos los objetivos son aceptados y firmados por los responsables de cada Unidad o Servicio.

-Acuerdos firmados por unidades -Seguimiento de los objetivos

CMI

3b3

Formación y Desarrollo de las personas (Propietario: Coordinación de Formación): La formación y el desarrollo de las personas es uno de los procesos estratégicos (5 a1, 3 b3, 1b2) del HUG para la consecución de su Misión y Visión (1 a1). La formación se planifica en función de las necesidades individuales de las personas y las necesidades identificadas por sus responsables, las cuales son trasladadas al Plan de Formación semestralmente (3 a1). El contenido de dicho plan es estudiado por la Comisión de Formación Continuada y por Dirección. Este Plan de Formación se complementa con actividades promovidas por la Comisión de Docencia, acciones específicas por cada unidad/ servicio mediante sesiones clínicas o desde el ámbito enfermero, sesiones generales hospitalarias o cursos de formación convocados por el sindicato. Los planes de formación son revisados anualmente, introduciendo nuevos cursos en función de las necesidades identificadas y/o nuevas directrices. Tras las acciones formativas se realiza una encuesta de satisfacción con la formación recibida (3 a2) que se analizan sistemáticamente estableciendo acciones de mejora para futuras ediciones en función de las valoraciones y sugerencias recibidas (5a2). HUG realiza un benchmarking con otros hospitales con la finalidad de obtener un aprendizaje observando mejores prácticas (4b1, 5d5) La colaboración entre la Unidad de Formación, Docencia y Universidad promueve la realización de sesiones de investigación en el Hospital y la adjudicación de premios a la investigación y becas de viaje a otras instituciones.

-Plan de Formación -Evaluación de la eficacia -Encuestas satisfacción de clima -Encuestas satisfacción con la formación -Memorias Científicas -Sesiones de investigación -Premios de investigación premiados - Encuesta a la sociedad

Tabla 7 b2 Tabla 8 a2 Disponible en la evaluación indicadores de satisfacción con la formación, ni número de becas/ premios concedidos, Tabla 7 a2

3c1

Implicación en la mejora de los procesos (Propietario: Gerencia y Coordinador de Calidad): Los grupos de mejora se generan a raíz de distintas necesidades. Existen Comisiones Clínicas (Anexo 6) y equipos de diseño y mejora de los procesos. Estos equipos se han creado tras identificar a través de distintas fuentes de información (encuestas, quejas, evolución de los indicadores, auditorías, autoevaluaciones EFQM) que podría ser necesaria la definición de nuevos procesos o modificación de los actuales. Se realiza una planificación anual en la que cada área establece las reuniones de mejora a llevar a cabo para mantener el sistema, en la que se identifica el área, el número de reuniones llevadas a cabo y previstas y propuestas facilitadoras para la ejecución de las mismas.

-Acta de las reuniones -Convocatoria

-Nº de grupos de mejora -Nº de procesos mejorados

3c2 y 5b1 Comportamiento creativo e innovador de las personas (Propietario: Gerencia): El HUG promueve diferentes iniciativas para fomentar un comportamiento creativo e innovador entre sus

-Encuesta de Clima - Encuesta ED

Anexo 7, figura 9.a1



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADO trabajadores y su implicación en la mejora de los circuitos de trabajo (1d1): premios a la innovación y la promoción de esta desde la Gerencia y a través de las Comisiones Clínicas (Anexo 6, 1d2). Algunas iniciativas fueron: la creación de diferentes premios (Premio a la mejor idea en mejora de Calidad, Premio al mejor proyecto de innovación, Premio al mejor proyecto de humanización. La Fundación de Investigación asegura la autonomía investigadora que se realiza en la organización y proporciona un marco de excelencia en la investigación.

-Comisiones Clínicas -Memoria Fundación de Investigación -Actas de las Comisiones.

Tabla 7 a2

3d1

Estrategia de Comunicación Interna (Propietario: Dirección): La Dirección del HUG ha identificado las necesidades de comunicación entre las personas y la organización, y en función de éstas se han definido canales de comunicación bidireccionales, tanto verticales, como horizontales (3 a1). En 2013 se definió un Plan de Comunicación Interna, en el que se establecieron acciones orientadas a la mejora y transparencia del proceso (3 a2). Algunos ejemplos de acciones realizadas en los últimos años son:

• Potenciación de la página web como fuente fundamental de información general. • Creación de miniwebs. • Plan para afianzar la comunicación desde los mandos intermedios. • Proporcionar a todos los trabajadores una cuenta de correo electrónico para personalizar la

información y asegurar que llega a todos. • Potenciación del uso de la intranet, tanto a nivel profesional, como de asuntos laborales y

generales. • Creación del Portal del Empleado destinado a facilitar las gestiones administrativas y de Recursos

Humanos, consultar y descargar la nómina. • Creación de un espacio participativo; “OPINA” para recoger la valoración de la intranet y llevar a

cabo mejoras en la misma. Se ha habilitado el buzón del trabajador como vía adicional para la expresión de sugerencias y quejas (3 a1), y también se está utilizando el Formulario de Seguridad del Paciente. Este Plan de Comunicación Interna se revisa periódicamente en las reuniones de Gerencia con los Jefes de Servicio, Dirección y Supervisoras de Enfermería, Junta Técnico Asistencial, etc.

-Página web e Intranet - Miniwebs -Buzón trabajador. -Encuesta de clima. -Actas comisiones y grupos de trabajo -Actas de las reuniones de la dirección con los servicios y unidades. -Mejoras en el proceso de comunicación. -Circulares vía correo electrónico. -Plan de Comunicación - Portal del Empleado

Tabla 7 a2

3e1

Jornadas de Voluntariado (Propietario: Dirección): Periódicamente, se realizan Jornadas de Voluntariado de HUG con el fin de promocionar estas actividades y darlas a conocer en la población, actividad que se continúa llevando a cabo. En 2016 se han llevado a cabo diferentes actividades para lo que se cuenta con la participación de diversas entidades como el Ayuntamiento de Getafe, Cruz Roja de Getafe, APACOR y en especial, la Asociación Española Contra el Cáncer.

Dípticos/ Programa de las Jornadas

Número de Jornadas y Asistentes

3e2

Reconocimiento y atención a las personas (Propietario: Gerencia / Dirección de Gestión): El HUG dispone como sistema de reconocimiento y atención a las personas la asignación de productividad variable en función del grado de consecución de los objetivos (3 a1, 2c2, 2d1), remuneración aprobada de desarrollo de la carrera profesional y becas de formación y estancias de investigación a través de la Fundación de la Investigación. Además, se continúa con un sistema de movilidad del personal al que se da solución en el menor tiempo posible, un mecanismo de reducción de la jornada laboral por necesidades familiares y de exención de turnos de atención continuada, se abonan todas las horas trabajadas por encima de lo exigible. Actualmente, se sigue una política de sacar a concurso todas las plazas vacantes de mandos intermedios que se producen, con la mayor rapidez posible. El día de Reyes se invita a todo el personal a chocolate y roscón y se dan becas a los hijos de los trabajadores.

-Beneficios sociales disponibles para empleados. -Sistema de reconocimiento a las personas -CMI

Anexo 7, figura 9.a1 Subcriterio 7a

3e3

Prevención de Riesgos Laborales (PRL) (Propietario: Prevención de Riesgos Laborales / Gerencia): A través de la Unidad de PRL se analizan los accidentes de trabajo y su evolución (1b2, 4c3), se evalúa la adaptación del puesto de trabajo a las características físicas de las personas, se ha desarrollado el Plan Integral de Seguridad-Plan de Autoprotección, con el desarrollo de dípticos sobre cómo actuar en caso de catástrofe interna y el Servicio de Urgencias actualiza el Plan de Catástrofes Externas. Asimismo, a finales de 2013 se definió el Manual del Sistema de Gestión de PRL conforme a la norma OHSAS 18001 y la legislación aplicable en materia de prevención. Periódicamente se establecen reuniones para revisar el Plan de PRL a través del seguimiento de indicadores y del grado de concienciación del personal respecto a la seguridad y riesgos laborales. Consecuencia de esta revisión se establecen acciones de mejora, por ejemplo: redefinición reuniones del servicio de PRL, despliegue de la gestión de cambios de puestos de trabajo, etc. (4c3) En la actualidad, se mantienen las revisiones de la adecuación al puesto de trabajo y se desarrolla el Plan de Compartimentalización.

Sistema de Gestión de PRL - Plan Integral Seguridady Autoprotección -Plan de Catástrofes internas y externas -CMI

Disponible en la evaluación indicadores de PRL, ni número de personas que disfrutan de los beneficios sociales.

3e4

Implicación de los empleados en actividades en beneficio de la sociedad (Propietario: Gerencia): En línea con los compromisos adquiridos por HUG en materia de responsabilidad social y protección del medio ambiente (4 a2), el hospital promueve actividades de carácter social y cultural enmarcadas dentro del PGA 2012-2018 (2c2, 2d1) y en su gestión por procesos (5 a1). Todas las personas de la organización asumen la responsabilidad sobre el mantenimiento de un futuro sostenible.

-Sistema de Gestión por Procesos -PGA 2012-2018

-Disponible en la evaluación: nº personas que participan en actividades de carácter social,



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADO Asimismo, se favorecen acciones de distintos tipos de voluntariado y acciones conjuntas en materia de asistencia social, colaboraciones con Institutos de enseñanza media, participación de la semana de la ciencia de la Comunidad de Madrid, así como diferentes acciones con motivo del 25 aniversario. En el mes de noviembre de 2016, el Hospital realizó una encuesta a personas del municipio con la finalidad de conocer la opinión de la sociedad respecto al papel que juega el hospital en la misma, tanto en cubrir las necesidades asistenciales de la población como su opinión en relación a la creación de puestos de trabajo en el municipio, su impacto ambiental en el mismo, etc. Tras el análisis de los resultados se establecieron planes de acción para abordarlos en 2017, tales como Promoción de la página web del hospital incluyendo miniwebs de cada Servicio asistencial y la mejora de la difusión de las actividades del Servicio de Atención al Paciente mediante la exposición de su diagrama de actividades y mediante la realización y entrega de un díptico donde se especifican sus actividades y cometidos.

-Campañas de potenciación de hábitos saludables -Encuesta a la sociedad

así como otros indicadores relacionados con el voluntariado Tabla 8 a1

4.- ALIANZAS Y RECURSOS Los recursos del HUG están diseñados en función de la estrategia establecida para dar satisfacción a nuestros grupos de interés. Nuestros planes operativos por unidades se asocian a los recursos económicos, de instalaciones, de información, de seguridad, o de tecnología. El criterio que en los últimos años rige su gestión es la eficiencia y optimización de los mismos, teniendo en cuenta la sostenibilidad y la innovación. Los principales elementos que se exponen a continuación son: Alianzas: El Hospital mantiene una serie de relaciones con los organismos e instituciones públicas, y cuenta con una red de alianzas y proveedores que apoyan sus operaciones y servicios en muchas vertientes. Relaciones con terceros: Las alianzas con terceros se desarrollan dentro del protocolo de establecimiento de alianzas del hospital y que se utiliza también por la Fundación de Investigación Biomédica del hospital. Existen convenios de colaboración que financian pequeños proyectos localizados en algunos servicios. HUG es centro coordinador de la RED de envejecimiento y Fragilidad y forma parte del CIBER de enfermedades respiratorias. La Fundación de la Investigación gestiona los fondos de investigación del Hospital Virgen de la Poveda, Hospital Severo Ochoa y Hospital Psiquiátrico José Germain. En los últimos años se han firmado varios acuerdos de colaboración, por ejemplo, con el CSIC o la Universidad Europea de Madrid (en 2014 ha salido la primera promoción médica). Gestión de Compras: Los concursos públicos para material fungible se desarrollan y planifican a tres años para lograr mejoras competitivas. El material fungible tipo reactivos, prótesis, etc. se programa de acuerdo a consumos históricos y previsiones de crecimiento. Otro material se adquiere por compra directa o procedimiento negociado, pero en menor proporción. Se mantiene un control mensual del material almacenado revisándose el recibido y las salidas, efectuando las oportunas correcciones. Se analizan los gastos de compra, inmovilizado y salidas. También se mide mensualmente las entradas extraordinarias y el material devuelto. Se estructura el sistema de almacenamiento de material en todo el hospital disminuyendo el inmovilizado y probabilidad de productos caducados. Se

realizan sinergias con proveedores específicos que aportan valor añadido, principalmente en el desarrollo de tecnología analítica e informática con cesión de diverso equipamiento coste cero. En los dos últimos años se han establecido acuerdos alineados con las líneas estratégicas, así como manteniendo una relación de transparencia y escucha activa con proveedores y partners con objeto de llevar a cabo acciones que mejoren la satisfacción de los grupos de interés Sostenibilidad: El cuidado del entorno y el desarrollo sostenible contribuyen al progreso económico y social y proporcionan un valor añadido a la calidad de vida de nuestros clientes. Por ello, desde el HUG trabajamos para desarrollar nuestras actividades de forma respetuosa con la conservación del medio ambiente y nos esforzamos en minimizar cualquier impacto negativo, operando de forma responsable y eficiente con los recursos naturales. Nuestro compromiso con la RSC incluye objetivos ambientales, que normalmente alcanzamos con éxito. El Hospital está certificado en ISO 14001. • Mantenimiento correctivo y preventivo: Todos los recursos del

Hospital están sujetos a un control en su mantenimiento correctivo y preventivo cuyo seguimiento se realiza por sus responsables a través de las aplicaciones informáticas de soporte, y a través supervisiones periódicas y auditorías.

• Seguridad e Higiene: Todas las infraestructuras cumplen la normativa de seguridad e higiene laboral.

• Seguridad de información y datos: El Sistema de Protección de los Registros cumple la vigente Ley Orgánica 15/ 1999 de Protección de Datos de carácter Personal.

Tecnología: Las nuevas tecnologías desempeñan un papel clave en el apoyo de la innovación y mejora de la competitividad. La adquisición de equipamiento tecnológico se realiza siguiendo los criterios de calidad, eficiencia, eficacia y mejora continua, según las necesidades asistenciales. En los últimos años se ha seguido manteniendo mediante la adecuada renovación de los equipos tecnológicos.

Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADOS

4a1

Implantación de NEXUS (Propietario: Dirección de gestión): En 2014 el HUG comenzó su integración en la plataforma NEXUS, la cual pretende integrar los aplicativos usados hasta el momento (Suministros y Almacén, Gestión Económica, Mantenimiento y Farmacia). Durante el tercer cuatrimestre de 2014 el personal del Servicio de Gestión Económica asistió a distintos cursos de formación. El programa se he implantado totalmente en Contabilidad y actualmente, está implantándose en el servicio de Suministros.

-Planificación de la formación -Nuevos procedimientos -Acciones de mejora

-Asistentes a la formación -Indicadores de calidad disponibles durante la evaluación




4 a2

Protocolo de Alianzas (Propietario: Provisión de Bienes y Servicios): De acuerdo a la línea estratégica de fomento del uso eficiente de los recursos, el HUG dispone desde 2014 de un Protocolo de Alianzas con objeto de mejorar el establecimiento, la gestión y el seguimiento de dichas alianzas con organismos o empresas externas. Se mantienen acuerdos de colaboración activa y alianzas con distintas entidades en diversas materias (Anexo 5): docente, asistencial, contractual, investigadora (1c1, 4 a2, 2b1, 4 a3, 4 a4 y 4 a5). Para el seguimiento de las mismas, se ha creado por personal directivo el Comité de Alianzas y el Comité de Seguimiento de la Alianza. Se han firmado, entre otros, acuerdos de colaboración con: Grupo Taper, con MERK o con Roche Farma y, actualmente, se encuentra enfocado en concluir la de su Instituto de Investigación Sanitaria.

Protocolo de alianzas Convenios Actas Comités

-Disponible en la evaluación indicadores de: Número de alianzas y Rendimiento

4 a3

Gestión de alianzas Asistenciales (Propietario: Dirección Médica /Gerencia / Dirección de Continudad Asistencial): Las alianzas se establecen en la medida en que aportan valor añadido a los resultados de ambas partes y de que estén alineadas con la Política, con el PGA 2012-2018 y objetivos estratégicos (2d1); se estudia previamente que las alianzas ofrezcan beneficio mutuo y se formalizan mediante la firma de un convenio. El ED realiza periódicamente un seguimiento de la efectividad y rendimiento de las mismas, así como de las metas plasmadas en el Comité de Seguimiento de Alianzas y a través del acuerdo anual establecido entre la Comunidad de Madrid y el Hospital (1b2). Se mantiene la firma de los siguientes convenios de colaboración con: la Asociación de Pacientes Coronarios (APACOR), con la AECC y Asociación de Niños con Enfermedades Raras (DEDINES), realizando un seguimiento a través de reuniones periódicas con pacientes y representantes de la asociación.

-Convenidos firmados con los partners. -PGA 2012-2018 -Seguimiento del Contrato Programa -Protocolo de alianzas -Acta Comité Seguimiento de Alianzas

-Disponible en la evaluación indicadores de: Número de alianzas asistencias Rendimiento de las alianzas Cumplimiento del Contrato Programa

4 a4

Gestión de alianzas como apoyo al proceso de docencia (Propietario: Gerencia): Durante los últimos años se han intensificado las relaciones con instituciones educativas que enriquecen nuestra labor y benefician a nuestros grupos de interés (usuarios, familiares y alumnos) (2 a1). Consecuencia de esta política, en 2014 se ha consolidado la relación con la UEM. Existen, entre otros, los siguientes acuerdos con partners estratégicos en este campo: UEM, Universidad Autónoma, Universidad Pontificia de Comillas y U. Complutense. El seguimiento y revisión de estas alianzas se realiza a través del Comité de Seguimiento de Alianzas, indicadores (1b2) y reuniones periódicas mantenidas con el Comité de Universidad (Anexo 6).

-Convenios -Actas Comité de la Universidad -CMI -Acta Comité Seguimiento de Alianzas -Protocolo de alianzas

Disponibles los indicadores: -Horas, Nº alumnos en prácticas y satisfacción de los mismos. - Seguimiento de alianzas

4 a5

Alianzas en el ámbito de la investigación (Propietario: Fundación de Investigación) Con la puesta en marcha de la Fundación para la investigación Biomédica (4e2, 5b1) del HUG se han formalizado las alianzas en el plano de la investigación con entidades privadas habiéndose incrementado el número de proyectos de investigación y ensayos clínicos, y de estudios desde 2007 (CMI, 1b2). El HUG ha liderado, desde el año 2010, 4 proyectos europeos sobre fragilidad, coordinando a 25 grupos de 9 países europeos más la OMS. Dos de estos proyectos estaban activos en 2013 (MID FRAIL y FRAILOMIC) y un tercero se ha iniciado en febrero de 2014 (FRAILCLINIC). Además, durante 2013, se ha incrementado su participación activa en numerosas iniciativas europeas en el ámbito de la investigación clínica, como el Partenariado Europeo para el Envejecimiento Activo y Saludable y otras, con el doble objetivo de: establecer importantes alianzas estratégicas con algunos de los actores más relevantes de la investigación a nivel europeo y posicionarse en una situación privilegiada de cara al establecimiento de las futuras prioridades de la Unión Europea en materia de investigación biomédica. Asimismo, se mantiene el Acuerdo con el CSIC con el fin de investigar en el área de Farmacología Molecular- Envejecimiento- Cáncer. Se han ampliado los proyectos de investigación con el III Health Program, el programa Innovation by Design, participación en el programa Acción Estratégica en Salud y varios proyectos más en concurrencia competitiva desde 2016. Se realiza un seguimiento periódico a través de los comités establecidos; se establecen acciones necesarias en el caso de desviaciones.

-Memoria Científica desde 2011 -Annual Scientific Report desde 2011 -Programa Marco. -Convenios/ acuerdos firmados -Acta Comité Seguimiento de Alianzas -Protocolo de alianzas

Disponible en a evaluación: - Seguimiento de alianzas Tabla 9 b2, 9 b3 Figura 9b7, 9b9

4 a6

Gestión de compras y seguimiento de Proveedores (Propietario: Provisión de Bienes y Servicios y Gestión Económica): Los servicios de Suministros y Gestión Económica realizan adquisiciones a través de los procedimientos de compras centralizadas de productos previamente homologados o productos contratados a través de expedientes de contratación administrativa, garantizando la capacidad, solvencia económica, financiera y técnica de las empresas contratadas; dichos sistemas incluyen un sistema de penalización cuyo seguimiento se realiza a través de la herramienta “Incumplimientos v1.1” de elaboración propia y que funciona como central de reclamaciones. Para el seguimiento de proveedores y conocer el grado de satisfacción con el sistema de adquisición, desde 2014 se realizan encuestas a través del soporte on-line drive. Esta encuesta se repite periódicamente, la última en 2016, estableciendo acciones de mejora.

Encuestas de satisfacción a proveedores Sistema de penalización

Disponibles en la evaluación: 8a (resultados encuestas) 9b

4b1

Gestión económico financiera (Propietario: Dirección de Gestión): HUG anualmente define el Plan de Gestión Económica en el que se efectúa la previsión de gasto a realizar por servicios y unidades (compras de productos, prestaciones de servicios y planes de contratación). Además, se desarrolló el Plan de Inversiones en el que el Comité de Tecnología tras priorizar las necesidades de los servicios. El presupuesto es seguido semanalmente en la Comisión de Dirección a través del sistema de información económico-financiera (cuadros de mando del área de gestión con los indicadores de actividad por servicio y mecanismos de corrección de desviaciones de los servicios e indicadores

-Plan de Gestión Económica -Plan de Inversiones -Presupuesto -Cuadro de Mando del área de gestión -Informe mensual de seguimiento de

-Anexo 7 - Anexo 12 -Disponible en la evaluación grado de cumplimiento del presupuesto.



Nº/ Subcr ENFOQUE Y DESCRIPCIÓN EVIDENCIAS RESULTADOS integrados en el CMI) (1b2) y mensualmente se realiza un análisis del cumplimiento del presupuesto, realizando proyecciones a fin de año y estableciendo, en caso necesario, medidas correctoras adecuadas. Se realiza un análisis de costes semestral; se evalúa y revisa mediante una auditoria de control financiero de cumplimiento la eficacia de los enfoques de control y seguimiento del ámbito financiero.

gestión presupuestaria -Informe de auditoría de control financiero

4c1

Implantar políticas y enfoques para minimizar el impacto ambiental (Propietario: Dirección de Gestión): La gestión medioambiental se inició en el HUG en 2007 con la certificación de la gestión de residuos conforme la norma ISO 9001. En el año 2009, alineado con su política de eficiencia energética y de uso eficiente de los recursos, se definió formalmente el Sistema de Gestión Ambiental de HUG conforme la norma ISO14001 y en 2012 se certificó el Sistema. Además, en 2017 se realizó la transición a la nueva norma ISO 14001 siendo el segundo hospital de la Comunidad de Madrid en realizarlo. Tras la revisión del sistema se han definido acciones de mejora; por ejemplo: sustitución de las luminarias existentes por Led. En los últimos años (desde 2013), se siguen estableciendo acciones de mejora basadas en el ahorro energético (gas y electricidad), consumo de agua, disminución y segregado de residuos. Se mantiene la Cartelería dirigida a los familiares para sensibilizar en ahorro energético y disminuir el consumo de agua. Todas estas acciones se han expuesto de forma transparente a la sociedad a través de la Memoria GRI publicada en la web. El seguimiento de estas acciones se realiza en el Comité de Gestión Ambiental.

-Sistema de gestión de calidad de la unidad de residuos -Sistema de gestión ambiental -CMI -Acciones de mejora

-Anexo 7 -Figura 8 b1 a 8 b6 -Tabla 8 b2, 8 b3

4c2

Gestión sostenible de edificios, equipos, materiales (Propietario: Dirección de Gestión): El HUG desarrolla e implanta estrategias y políticas de apoyo para la gestión de edificios, equipos y materiales alineados con la estrategia global y con el PGA 2012-2018 (2c2). La eficacia en el mantenimiento de los equipos e instalaciones se realiza midiendo, gestionando y optimizando los medios disponibles de la forma más eficiente. La organización dispone de un plan de mantenimiento preventivo con el fin de que todo el equipamiento de alta y media complejidad se acoja al mismo. Asimismo, el sistema de mantenimiento correctivo se encuentra desarrollado y centralizado para toda la organización de forma que se tiene un control exhaustivo de todas las acciones realizadas sobre cada uno de los equipos. Se dispone de un plan de renovación y optimización del inventario de material. Periódicamente se realiza un seguimiento del grado de cumplimiento de los planes e indicadores asociados por parte del comité correspondiente, estableciendo acciones de mejora en el caso de desviaciones (5a2, 1b2).

-Sala de Equipos -Plan de Mantenimiento correctivo -Plan de Mantenimiento Preventivo -Estrategia HUG -Líneas estratégicas para la gestión de edificios, equipos y materiales -Inventario de material tecnológico

Disponible en la evaluación Indicadores relacionados con el mantenimiento de las instalaciones

4c3

Gestión del impacto sobre la salud pública, la comunidad y las personas (Propietario: Dirección de Gestión): Para minimizar los riesgos del personal se realiza evaluaciones de riesgos (3e3) en todos los puestos de trabajo, y en caso de ser necesario por persona concreta, así como investigaciones de riesgos en todos los puestos de trabajo y accidentes ocurridos por parte de la Unidad de Prevención de riesgos Laborales y el Servicio de Medicina Preventiva. Ambas evaluaciones son fuente de entrada para el Plan Anual de Prevención de Riesgos Laborales (3 e2, 3 e3). La efectividad se mide a través de la evaluación anual de dicho plan a través de sus indicadores (1b2) por el Comité de Seguridad y Salud. La seguridad física de las instalaciones, equipos y personas se asegura con los diferentes equipos a través del Plan de Autoprotección. Además, el Hospital posee la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios cuya misión es: impulsar y difundir la cultura de gestión de riesgos sanitarios, emplear herramientas para identificar y valorar los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria y establecer medidas de prevención y reducción de los riesgos sanitarios. Todos los enfoques son revisados trimestralmente por el Comité de Seguridad y Salud.

-Planificación PRL -Evaluación puestos de trabajo -Plan de Autoprotección

Disponible en la evaluación indicadores de PRL.

4d1

Pioneros en la utilización de tecnologías avanzadas en el sector sanitario (Propietario: Dirección): En HUG se utiliza la tecnología para apoyar la innovación vinculada a nuevos modelos de asistencia sanitaria en la atención al paciente (5b1), por ello, el Hospital mantiene un observatorio permanente en nuevos métodos de diagnóstico y técnicas de tratamiento, donde, además de las desarrolladas en años anteriores (por ejemplo, adquisición de una resonancia magnética de alta resolución, nuevo laboratorio de Biología Molecular con tecnología arrays, etc.) se están desarrollando otras de ámbito nacional como el programa de monitorización a tiempo real de ll tratamiento antibiótico y estudio de resistencias, el cual tiene interés en establecer en todo el territorio nacional el Ministerio de Sanidad.

-Encuestas de satisfacción clientes -Encuesta Clima Laboral -Plan Tecnológico

Anexo 7, figura 9 a1 Tabla 6 a3, 6 a4, 6 a5 Tabla 7 a2

4d2

Inversión tecnológica (Propietario: Comité de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos): Los avances permanentes en el campo de la tecnología médica obliga a mantener actualizada la cartera tecnología en apoyo de la estrategia general de innovación y cambio. El Comité de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos / Comisión de Compras identifica las tecnologías emergentes para mejorar los procesos (5 a1, 5a2), ofertar nuevos servicios (5b1), optimizar los recursos existentes (4c1, 4c2, 4b1) y dar respuesta a las necesidades y expectativas de lo grupos de interés (2 a1, 5e1, 5e2), alineado con las líneas estratégicas definidas (2c2, 2d1). El desarrollo de esta nueva tecnología en HUG ha permitido mejoras en los sistemas de información (2b3, 4e4, 4d1), por ejemplo: Proyecto M7H: Historia Clínica Electrónica (en proceso), renovación de equipamiento informático, adquisición de licencias software, proyecto WIFI, etc.

-CMI - Planificación asistencia a Congresos y reuniones técnicas -PGA 2012-2018 -Contrato Marco -Informe de actuaciones TIC 2014-2018

Tabla 9 b2 Anexo 6 Anexo 7




4e1

Aprendizaje (Propietario: Coordinador de Calidad): El HUG dispone de una batería amplia de datos acerca del desempeño de sus servicios; estos indicadores referidos en los subcriterios de resultados se transforman en información que se analiza para obtener el conocimiento necesario sobre la organización para modificar la estrategia. En los últimos años destaca el aprendizaje del HUG a través del desarrollo de sistemas para imitar buenas prácticas de gestión (5d5), ejemplo de ello, es el desarrollo del nuevo Cuadro de Mando Integral (1b2) que se ha revisado en 2015 o la evolución de una gestión de procesos a una gestión por procesos (1b1, 5a2). Además del aprendizaje continuo para transformar la información procedente de las actividades internas (1b2, 2b2, 2b3) y del entorno (1e1), en actuaciones innovadoras y mejoras concretas (E9, 5a2), por ejemplo: Unidad de Semana, participación en dos iniciativas europeas JPI y EIP, digitalización medicina nuclear, creación de nuevos Comités, implantación de las técnicas de Roll y Snoll para cirugía de cáncer de mama, Unidad Quirúrgica de alta resolución, asesoramiento y control de la terapia antimicrobiana, redefinición de los criterios de actuación en bloque quirúrgico, sistema de coordinación de la farmacoterapia, establecimiento de 18 especialistas consultores para mejorar la atención al paciente desde Atención Primaria, optimización de la continuidad asistencial en los últimos días por medio de la Unidad Integrada de Cuidados Paliativos, mejora de los espacios infantiles, incorporación de nueva tecnología (SPEC-TAC).

-CMI -Mapa de Procesos -Sistema de Gestión -Mejoras llevadas a cabo

Anexo 7, figura 9.a1

4e2

Investigación biomédica (Propietario: Directora de la Fundación / Investigadores): La Fundación para la Investigación Biomédica del HUG se constituyó en el año 2003 con objeto de potenciar la calidad asistencial (5d6, 5d1) en coherencia con los fines fundacionales. En los últimos años, se ha incrementado la actividad científica, tanto en el número de proyectos puestos en marcha, como de ensayos clínicos y publicaciones realizadas. En la actualidad, el Hospital se encuentra a la cabeza de Europa en proyectos de investigación relacionados con la fragilidad del anciano, coordinando proyectos de investigación por un importe superior a 25M €. Ello hace que sea uno de los principales institutos de investigación sanitaria de Madrid y España por presupuesto. Entre otros, el Instituto ha desarrollado un andador inteligente para conocer datos del anciano mientras camina y para orientarle y evitar obstáculos cuando presenta deficiencias sensoriales. Asímismo, ha desarrollado sistemas que detectan a ancianos en riesgo de caídas, lo que permite instaurar medidas preventivas. La última aportación del Instituto ha sido la utilización de un exoesqueleto que permite reproducir en personas jóvenes los déficits sensoriales y de coordinación del anciano con el fin de sensibilizar a la sociedad. Por otra parte, el Hospital es pionero en España en el desarrollo de un sistema de seguimiento a tiempo real de la infección nosocomial. Este sistema está siendo pilotado en la actualidad por el Ministerio de Sanidad en ocho hospitales públicos de España. Permite conocer si el tratamiento antibiótico empírico es adecuado y, en caso de que no lo sea, modificarlo. Es un sistema fundamental para reducir las resistencias a antibióticos. En la actualidad se ha acreditado el Biobanco por la Universidad Carlos III y se ha creado el Instituto Sanitario de Getafe en colaboración con el Servicio Madrileño de Salud, la Universidad Europea de Madrid, la Fundación Biomédica del HUG y la Consejería de Sanidad de la CAM con objeto de promover la investigación científico-técnica, así como la formación y docencia en el área de las ciencias de la salud y potenciar la calidad asistencial en el HUG. La evaluación y revisión se realiza a través del seguimiento de indicadores (1b2), en las Comisiones de seguimiento, donde se toman decisiones de las inversiones y en las auditorías del Sistema de Gestión I+D+i certificado conforme a la norma 166002

-Fines fundacionales -Comisiones de seguimiento de investigación (Anexo 6) - Memoria Científica del FIB de Getafe

Anexo 7, figura 9 a1 Figura 9 b7, 9 b8, 9 b9 y 9 b10 Tabla 9 b2 y 9 b3

4e3

Plan de Gestión del Conocimiento (Propietario: Gerencia): En abril de 2014 el Hospital ha elaborado un Plan de Gestión del Conocimiento, identificando y habilitando nuevos canales para compartir información, y desarrollando un sistema de recopilación y racionalización de la documentación del HUG. La gestión del conocimiento se fundamenta en el Plan de Formación, acceso y uso de la información científica, el fomento de la investigación, a través de la asistencia a foros, Comisiones, Sesiones Clínicas y grupos de trabajo.

Actas Foros y Congresos

Número de asistentes a foros, comisiones, sesiones clínicas, formación,…

4e4

Transparencia y accesibilidad (Propietario: Gerencia y Dirección Médica): La innovación es una Complementario a ello, y coherente con la política de transparencia y accesibilidad de HUG, en 2012 se dotó de correo electrónico corporativo a todos los trabajadores y se ha potenciado la intranet y el portal del empleado como sistema de gestión del conocimiento; asimismo, toda la información relevante se publica en la página web (3d1). Toda la información publicada se revisa y actualiza continuamente. Se ha remodelado la Intranet para hacerla más accesible con nuevas secciones (portal del conocimiento científico, portal del empleado) actualizando los contenidos y eliminando la información redundante. Desde la gerencia se mantiene una política de mantenimiento de la transparencia en todas las actividades de compra de servicios y productos.

-Plan de Mejora -Cronograma de implantación -Actas -Documentación aportada para la puesta en marcha

6a: satisfacción de los pacientes con el sistema 7a: Satisfacción de los profesionales con el sistema

5.- PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

Los servicios que HUG ofrece a sus clientes están definidos según las necesidades y expectativas de los grupos de interés del Área 10 (anexo 11.) y contemplan las demandas de la CAM, de los pacientes, del Ayuntamiento y del resto de los grupos de interés (tabla I.7.).



El HUG tiene implantado un Sistema de Gestión por Procesos basado en procesos dirigidos a aportar valor. Como parte de la dinámica de gestión, se desarrolla y mejora la eficacia del sistema, de tal manera que les permita alcanzar la satisfacción de los grupos de interés, la eficiencia y la minimización de los impactos ambientales mediante el cumplimiento de los requisitos de calidad y de la legislación y reglamentación ambiental aplicable (según se ha descrito en el Sistema de Gestión Ambiental). Dicho sistema se desarrolla en su Manual de Gestión y se organiza en procesos en los que se identifican sus responsables (propietarios). Estos procesos a su vez se interrelacionan a través del Mapa de Procesos (Anexo 4), estructurado en procesos: ð Estratégicos: Son aquellos procesos considerados de más alto

nivel y directamente alineados con la evolución a largo plazo de la Organización que suponen la guía para la obtención de resultados por los procesos operativos. Sirven para tomar decisiones dentro del HUG.

ð Clave: Los relacionados con la actividad directa hacia el grupo de clientes que constituyen los pacientes y donde se concentra la mayor parte de la actividad diaria y son responsables del cumplimiento de la Misión.

ð De apoyo: Se incluyen en este apartado aquellos procesos cuya finalidad es aportar recursos e información para la ejecución de los procesos operativos y estratégicos.

De la misma manera se dispone de mapas de procesos por servicio.

El HUG dispone de sistemas certificados cuyo funcionamiento se somete a auditorías anuales por parte de entidades externas independientes desde el año 2004, incrementándose el número de servicios certificados. En los últimos años, se ha ampliado el alcance de la certificación. Actualmente, hay 18 unidades certificadas, haciendo especial énfasis en los procesos transversales, como el bloque quirúrgico. En 2017 se ha realizado la transición del sistema de gestión de la calidad a la norma ISO 9001:2015 y se ha certificado el Servicio de Alergia (el primero de un hospital público en España). Asimismo, se ha realizado la definición de los procesos estratégicos del hospital correspondientes a Gestión de la Calidad, Gestión medioambiental y Gestión del Conocimiento y Comunicación. Durante los últimos dos años, se han realizado diversas acciones formativas para mejorar la concienciación del personal en calidad, diseñándose a finales de 2013 el “Manual Básico de Calidad”, mejorando la concienciación de todos los trabajadores. Desde entonces, se mantienen cursos formativos en materia de calidad que se dan a los nuevos residentes, y a todo el personal. También se ha certificado la gestión de la I+D+i por la Norma UNE 166002 (en 2017 se ha hecho la renovación y el año 2016 hicimos la transición a la versión 2014 que está armonizada ya con las demás normas como ISO 9001:2015 e ISO 14001:2015).


5 a1

Gestión por Procesos (Propietario: Coordinador de Calidad): Para el control de todas las actividades realizadas (5d6), HUG promueve desde 1999 el desarrollo de procedimientos de trabajo normalizados, procedimientos e instrucciones técnicas, elaborados conforme a la norma ISO 9001 (1b1). Los procesos del HUG se encuentran identificados en su mapa de procesos, que se revisa periódicamente, la última revisión se realizó en 2012 para adecuarlo al Sistema de Gestión por Procesos definido (1b1). Desde sus inicios el personal implicado ha recibido formación específica para la identificación y desarrollo de los procesos de la unidad (3b1, 3b2, 3b3). El Cuadro de Mando Integral (5a2, 1b2) la herramienta utilizada para el despliegue, información, comunicación, revisión y medición (2d1). Los resultados son revisados posteriormente por el ED para la toma de decisiones. (1b1). El Hospital ha sido pionero en lograr la certificación en varias áreas, por ejemplo, en el 2012 se obtuvo la certificación por primera vez en la CAM de la totalidad de las Urgencias (generales, pediátricas y ginecológicas). En 2014 y 2015 se hizo especial énfasis en procesos transversales. En 2017 se ha certificado la primera Unidad de Alergia de nuestro país. El sistema se revisa anualmente por el ED.

-Manual de Calidad -Procedimientos -PNT -CMI -Certificaciones -Planes de Mejora -Actas de reuniones y Comités

Anexo 1 Anexo 7, figura 9 a1 Tabla 9 a2 a 9 a5 Figura 9 b1 a 9 b6

5 a2

Planes de Mejora (Propietario: Coordinador de Calidad): Coherente con la Visión y Valores del HUG (1 a1), centrados en la búsqueda de la excelencia, aprendizaje (4e1, 5a), desarrollo personal de los trabajadores (3 b1, 3 b2, 3 b3) y orientación a los clientes (2 a1, 5e1), la mejora continua (3b1, 3c 4b1, 5a2) ha sido una preocupación prioritaria en la gestión del Hospital (2c2, 1b2, 2b2, 2b3, 2d1). El HUG establece planes de mejora o de acción a partir de diversas frentes: autoevaluación, Análisis del riesgo estratégico, análisis de las expectativas de los grupos de interés (2 a1), Líneas estratégicas del PGA, Humanización, indicadores del CMI (1b2), quejas, reclamaciones y sugerencias gestionadas por el Servicio de Atención al Paciente (5e1, 5e2), encuestas (5e1, 5e2, 3 a2), indicadores de rendimiento (1b2) etc. En 2017 se ha trabajado especialmente en dotar de una sistemática a las actividades del hospital en cuanto a la realización de la revisión del PGA, de las acciones de “benchmarking”, gestión del riesgo y partes interesadas, etc. A partir de toda esta información, se identifican oportunidades de mejora y se definen planes de acción siguiendo una metodología planificada mediante un proceso de mejora continua (5 a2).

-MVV -CMI -Planes de mejora identificados -Metodología de resolución de problemas

Anexo 7, figura 9 a1 Datos mostrados en el Capítulo de Resultados

5b1

Desarrollo de Servicios innovadores y que aporten valor a los clientes (Propietario: Dirección): El HUG enfoca la innovación y el cambio como una forma de aportar valor para los clientes a partir de la identificación de las nuevas necesidades y expectativas de los clientes (2 a1), y, también, desde los avances científico - técnicos en el ámbito de la medicina. En estos cambios se aplicar la creatividad y se diseñan nuevos servicios apoyándose en las nuevas tecnologías identificadas (4d2 y 1d2). Los cambios e innovaciones son liderados por la Dirección y responden a las líneas acción y planes operativos (1e1 y 2c2). Algunos ejemplos son: historia clínica electrónica parto no asistido, recepción electrónica del paciente, electro-estimulación y el biofeedback en la Unidad de Suelo Pélvico, la

-PGA 2012-2018 -CMI -Acta de los comités - Tabla I.5

Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4 Anexo 6 Anexo 7: CMI



implantación de Logopedia, Rehabilitación cardiaca y Rehabilitación respiratoria. La evaluación y el perfeccionamiento de estos cambios se realizan en los distintos comités establecidos aunque se crean otros en el caso de ser necesario (por ejemplo, Comité de Humanización en 2017) (Anexo 6).

5c1

Comunicación del valor añadido del HUG (Propietario: Dirección): El HUG tiene definidas las propuestas de valor para los grupos de interés relevantes para asegurar su sostenibilidad. A través de un conjunto de estrategias de marketing promociona estas propuestas con el fin de satisfacer las necesidades informativas de sus grupos de interés (2 a1). Estas actividades están orientadas a dar a conocer a los grupos de interés la oferta de servicios, se mantiene informados a nuestros pacientes de las recomendaciones y requisitos necesarios para la realización de pruebas diagnósticas, se les informa de sus derechos en cuanto al consentimiento informado, protección de datos, acceso a los formularios para la presentación de sugerencias y/o quejas on line, horarios, actividad investigadora, estado de las facturas, compromiso con la calidad y la excelencia, convocatoria de puestos de trabajo, etc., Esta información es revisada y actualizada periódicamente. El incremento de consultas y accesos a través de la página web, son resultado del marketing realizado (1b2). La información suministrada es revisada y evaluada por las distintas unidades y a nivel institucional por el Gabinete de Comunicación, adaptando la información a las necesidades de nuestros clientes.

-Página web actualizada. -Intranet -CMI -Encuesta de clima laboral -Encuesta de satisfacción de clientes SERVQHOS - Presencia en medios de comunicación

Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4 Tabla 7 a2 Impacto en los medios de comunicación

5c2

Difusión de los indicadores clave de los servicios a la población a través de la Consejería (Propietario: Gerencia) A través de su página web pone a disposición de los ciudadanos información acerca de los centros y profesionales del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid; asegurando que lo prometido en esta información se cumple. HUG en su apuesta por la transparencia facilita a la Consejería con periodicidad información sobre indicadores de satisfacción, de procesos y de resultados (1b2); asimismo, facilita información sobre la Oferta Asistencial Básica que permitirá a los usuarios conocer las prestaciones, los procesos terapéuticos y exploraciones diagnósticas que presta y su posicionamiento respecto a otros hospitales. El HUG analiza toda la información publicada comparándose con otros hospitales de su grupo de forma transparente (5e2, 5d5), revisa y aprende. Consecuencia de este aprendizaje define acciones de mejora e imita buenas prácticas para aquellos aspectos menos valorados (4e1 y 5a) por ejemplo: la creación de unidad de Ingreso corto, sistema electrónico para la protección de la identidad en Consultas Externas y en hospitalización,…

-CMI -Página web de la consejería -Encuestas de Satisfacción clientes -SERVQHOS -Página web

Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4 Figura 6 b1 a 6 b4 Tabla 9 a2, Figura 9 a2 Figura 9 b1 a 9 b6 Anexo 7 Anexo 11 Tabla I.1 a I.2

5d1

Control de la Prestación el Servicio (Propietario: Comité de Calidad Percibida, Unidad Funcional de Gestión de Riesgos): La seguridad de nuestros servicios sanitarios es la fuente de confianza. El HUG se esfuerza por asegurar la calidad del servicio disminuyendo los riesgos de posibles infecciones y mejorando la comodidad de los pacientes (5d6, Anexo 7). Periódicamente, se revisan los procesos referentes a la prestación y atención del servicio, tanto para casos urgentes, como programados; se han adecuado las historias clínicas (4e4), los estudios preoperatorios, etc., asimismo, todas las actuaciones son revisadas por el ED tanto en cuanto al cumplimiento de objetivos fijados (1 a3), como de la satisfacción de los grupos de interés (5e1, 5e2). En el caso de la satisfacción de los pacientes es analizada en el Comité de Calidad Percibida desde donde se planifican las acciones de mejora basadas en la voz del cliente (5e1, 5e2), en las encuestas y en sugerencias, quejas y reclamaciones; las acciones seleccionadas son llevadas al Consejo de Dirección para su aprobación.

-CMI -Historia Clínica Electrónica -Mejoras en la prestación del servicio -Encuestas de satisfacción de Clientes -Actas de Comités de Calidad Percibidas

Tabla 6.b4, Figura 6.b3, 6b4 Tabla 6b2 Anexo 7, figura 9 a1 Figura 9 b1 a 9b6

5d2

Seguridad del Paciente (Propietario: Unidad Funcional de Gestión de Riesgos): La Seguridad del Paciente es crítica para HUG; por ello, se trabaja en la detección y registro de todos los incidentes (actualmente, mediante la plataforma CISEMadrid) con el fin de establecer las barreras necesarias para que no se repitan. También se trabaja proactivamente en la mejora de circuitos (por ejemplo en la mejora de la trazabilidad del contraste radiológico, una de las 4 actividades de seguridad del paciente seleccionadas por la Consejería entre 104). En el caso de Higiene de manos: se realizará formación al personal por Medicina Preventiva y se realizó una formación para formadores de cara a verificar la efectividad del lavado de manos.

Encuesta de Seguridad del Paciente Informe resultados Acciones de mejora

Tablas 6 a2 y 6 a3

5d3

Plan de Humanización (Propietario: Dirección de Gestión / Gerencia): Consecuencia de la anteriores autoevaluaciones, el Hospital ha estructurado un Plan de Humanización que comprende acciones orientadas tanto a cambiar la infraestructura (por ejemplo: mejora de las salas de espera, mejora de la UCI, …) como el modo de comportamiento de los trabajadores (disminución del nivel de ruido del hospital, …). A lo largo de 2015 y 2016 el Plan se ha enfocado, al área de Urgencias siendo pioneros en múltiples actividades (instauración del acompañamiento, incremento de atención prioritaria a pacientes con determinadas necesidades, circuito específico para pacientes que solo requieren medidas de confort). Circuitos de atención a las necesidades de pacientes y acompañantes en ingresos hospitalarios prolongados y al Circuito de atención al paciente con deficiencias auditivas. El grado de implantación de las acciones se revisa periódicamente en los Comités.

-Actas de Comité -Plan de Humanización

Tablas 6 a2 y 6 a3

5d4

Privacidad, Intimidad y trato (Propietario: Dirección de Gestión / Gerencia): Se está incrementando el número de habitaciones individuales, sistema de recepción electrónica del paciente, aviso al paciente por un código numérico en lugar de por su nombre, sistema de aviso a los pacientes quirúrgicos con 7 días de anticipación y recordatorio el día anterior. También, se está facilitando la comunicación, por parte de los pacientes que no puedan acudir a una cita de este hecho para poder aprovechar su hueco.

Actas de Calidad Percibida

Tablas 6 a2 y 6 a3



5d5

Benchmarking (Propietario: Gerencia / Dirección Médica): Anualmente, el HUG realiza estudios comparativos de la actividad asistencial con los Hospitales pertenecientes al Grupo 2 de la Comunidad de Madrid. Además se compara el rendimiento de sus procesos clave para analizar puntos fuertes y maximizar el servicio a sus pacientes. Mediante estas comparaciones se evalúan los procesos definidos como clave (5 a1). También se realiza un benchmarking sistemático en efectividad y regresividad, eficiencia atención al paciente, investigación y clima laboral. En este aspecto, se ha realizado una actividad de benchmarking entre las encuesta de clima de los hospitales de Madrid, pionera en nuestro país, impulsada por el Hospital de Getafe ya que todas mantienen el diseño común desarrollado por éste. Asimismo, tal y como se explica en el apartado 4d2, el HUG se compara con otros hospitales en los indicadores asistenciales. En 2017 se comienzan actividades formales de benchmarking con AIRBUS.

CMI Tabla 6 a3, 6 a4 Tabla 6 b2 a 6 b4 Figura 6 b1 a 6 b3 Figura 9 a3, Figura 9 b1 a 9 b6

5d6

Prestación del Servicio (Propietario: todos los trabajadores): En el HUG el consumo y la prestación del servicio se realizan simultáneamente. El servicio es principalmente asistencial (urgencias, hospitalización, consultas externas, tratamientos quirúrgicos y hospital de día) desarrollados a través de procesos (5 a1) orientados al paciente. La prestación del servicio se fundamenta en tres factores: competencias del equipo humano (3b1, 3b2 y 3b3), instalaciones y tecnología adecuada (4d2, 4c2) y el aprendizaje interno y externo que se transforma en innovación (4e1, 5b1). Estos tres factores se integran con otros (2c2) de los que depende el éxito del servicio; se imbrican con otros elementos de la gestión del HUG (1b1, 3c, 5 a1) y con los puntos centrales de la Misión (1 a1) y se despliegan a través del Plan Estratégico (2d1) en planes y objetivos. Todas las actuaciones se rigen por el Código Ético (1 a1) y el respeto al medio ambiente (4c1)

-CMI -Mapa de Procesos -Plan Estratégico -Misión HUG -Contrato Programa -Código Ético -Sistema Gestión Ambiental -Competencias de las personas

Anexo 7, figura 9.a1 Figura 9 b1 a 9 b6 Tabla 9 a2, 9 a3 Figura 9 a1 Así como otros datos contemplados en Capítulo Resultados

5e1

Recoger la voz del cliente (Propietario: Coordinación de Calidad): El HUG utiliza métodos cualitativos y cuantitativos de recogida de datos acerca de la percepción y de las experiencias de los clientes con los servicios (Introducción Añadir Valor a los Clientes, 5e1 y 5e2). Estos métodos se basan en el contacto directo (por ejemplo, reunión con los representantes de los pacientes en diversas asociaciones, con el Consejero de Sanidad de los Ayuntamientos, reunión con el defensor del paciente, etc.) y las encuestas (SERVQHOS, por ejemplo). La información obtenida se transforma en necesidades y expectativas (2 a1, 5b1) que se tienen en cuenta en el proceso de planificación estratégica. Asimismo, se obtiene información acerca de la valoración de los servicios del Hospital a través del análisis de las quejas y reclamaciones por escrito y verbales recogidas en el Servicio de Atención al Paciente o en los buzones en las diferentes unidades (2 a1), la entrevista en profundidad Periódicamente, se analizan los resultados y se definen e implantan propuestas de mejoras con impacto en la percepción de los clientes (4e1, 5 a1, 5 a2).

-Encuesta satisfacción de clientes -Encuesta SERVQHOS -Encuesta KAME -Actas reuniones, focus group -PGA 2012-2018 -Mejoras

Tabla 6 b2, Figura 6 b2 Anexo 7 Tabla 6 a2, 6 a3, 6 a4

5e2

Benchmarking Satisfacción de Clientes (Propietario: Coordinación de Calidad): Desde el año 2006 el HUG se compara con el barómetro sanitario de la CAM (5e1). A partir del año 2008 la Consejería de Sanidad realiza una encuesta de satisfacción en la cual el HUG está encuadrado en el Grupo 2 por tamaño, dimensión y actividad. El contenido de este documento es analizado por la Dirección con el objetivo de aprender y compartir datos útiles para la puesta en marcha de acciones de mejora de sus servicios (4e1 ,5 a1, 5 a2). Estos datos son validados con los resultados de la encuesta SERVQHOS realizada anualmente por HUG, permitiendo tener una información fiable de cara a la toma de decisiones. Tras cada oleada de la encuesta se definen acciones: - En urgencias: mejoras relacionadas con la agilización del ingreso en planta, la adecuación de

espacios en pacientes que solo necesitan medidas de confort, la atención rápida a pacientes con necesidades especiales,

- En consultas externas: mejora de las agendas adecuando los tiempos de consulta, mejorar el confort de la sala de espera (unificar bancadas, incorporación de plantas y elementos decorativos, mejoras en la iluminación), mejora de la Cartelería y de la información aportada, ...

- En Hospitalización: Mejoras en las habitaciones (sofás más cómodos para los acompañantes), mejorar la identificación del personal de enfermería, disminuir el nivel de ruido en hospitalización.

- En obstetricia: puesta en marcha del parto de baja intervención y diseño de una guía informativa, alta precoz, mejora del acompañamiento de la madre, etc.

-Encuesta satisfacción cliente -Encuesta SERVQHOS -Encuesta de satisfacción con comida y análisis datos - Encuesta KAME en cirugía sin ingreso y grandes quemados. -Acciones de mejora. -Informes CAM comparativas Satisfacción Cliente

Tabla 6 a3, 6 a4, Anexo 7

5e3 Carta de atención al paciente (Propietario: Coordinación de Calidad): En 2015, englobado dentro del Plan de Humanización (5d3), se ha redactado una carta orientada a tratar con mayor respecto a los pacientes y que se ha enviado a todos los trabajadores. Esta carta está disponible en la intranet

Carta a los trabajadores para potenciar el respeto (intranet)

Subcriterio 6

Resultados


RESULTADOS Los resultados presentados en ésta memoria, están directamente relacionados con los procesos del HUG (ver agentes facilitadores) y son significativos de la actividad. En cada subcriterio se explica junto al resultado la tendencia, objetivo, comparaciones, enfoque relacionado y su relación con las líneas de acción del Plan General de Acción para el período 2012-2018. 6. RESULTADOS EN CLIENTES Uno de los valores de HUG es la vocación de servicio al paciente y, también, la equidad y universalidad de la asistencia sanitaria. Medir en qué sentido el Hospital se comporta según el cliente respecto a estos compromisos es una preocupación prioritaria desde el año 2004. Se han desarrollado canales y métodos para identificar cómo nos perciben nuestros pacientes, familiares y acompañantes, y se han identificado y medido indicadores que sirven de orientación acerca de su satisfacción [Ver Anexo 8]. Se utilizan datos cuantitativos procedentes de encuestas realizadas por el HUG y otras procedentes de la CAM en la que se dispone de comparaciones con otros hospitales. No obstante, dada la fiabilidad y la validez de las encuestas, la información obtenida se complementa con otros datos cualitativos procedentes de “focus Group”, entrevistas o dinámicas sistematizadas para recoger percepciones del cliente dado que no solamente se pretende obtener información acerca de la experiencia en el pasado que el paciente ha tenido con los servicios (encuestas) sino también, indagar sobre las las percepciones que tiene acerca del Hospital, comprendiendo sus necesidades y expectativas futuras para poder valorar en qué medida está satisfecho. Estas medidas de percepción servirán en el futuro para ajustar los servicios a las necesidades individualizadas de los clientes [ver etapa 3 de la figura I.0]. 6. A MEDIDAS DE PERCEPCIÓN El eje fundamental de la actividad del HUG, tal y como se pone de manifiesto en la Misión del Hospital, son los pacientes y los familiares, sin olvidar a los proveedores, tanto de servicios, como de material y a la Sociedad en su conjunto, entendida también como grupo de interés. Para conocer si los servicios prestados responden a las expectativas de los diferentes grupos de interés, se utiliza: § Una encuesta de satisfacción de pacientes: enviada a pacientes que

han tenido un ingreso en el Hospital (SERVQHOS: Encuesta de opinión sobre la calidad de la atención Hospitalaria).

§ Evaluación de la Calidad Percibida de los Servicios Sanitarios realizada por la CAM.

§ Encuestas desde diferentes unidades del Hospital (Unidad de Obesidad Mórbida, Banco de Sangre, Unidad de Gestión de Residuos, Banco de Tejidos, Laboratorio de Bioquímica).

§ Reuniones periódicas con clientes internos realizadas mediante un muestreo a aquellos servicios relacionados con el proceso de mejora continua implantado.

§ Revisión sistemática de quejas y reclamaciones. Las diferentes fuentes de medición y su relación con lo medido, se representan en el Anexo 8

6 A 1 SERVQHOS: Percepción de la calidad de la atención hospitalaria Cuatrimestralmente se elabora un informe por parte del Área de Atención al Paciente en función de los resultados obtenidos tras la encuesta de opinión sobre la calidad de la atención Hospitalaria. De los resultados de la encuesta, se extraen datos que dan información sobre los resultados de las diferentes preguntas, así como la tendencia desde el año 2004. La encuesta está formada por 26 ítems que se encuentran agrupados en dos bloques: Aspectos Generales del Hospital y Evaluación de la estancia en el Hospital: § El primer apartado, se refiere a aquellos aspectos clave de la

atención que el paciente. La encuesta se evalúa en una escala del 1 al 5, (1:Mucho peor de lo que esperaba, 2:Peor de lo que esperaba, 3: Como esperaba, 4:Mejor de lo que esperaba y 5:Mucho mejor de lo que esperaba)

§ el segundo bloque, trata de evaluar la congruencia y la fiabilidad de las respuestas del primer apartado.

§ y el último bloque, ofrece un espacio libre para que el paciente exprese libre y anónimamente su opinión.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Ámbito y Relevancia

Determinamos los resultados para medir en función de los procesos clave del MP (ver Anexo 4): Hospitalización, Urgencias, Consultas Externas, Información y Atención a Pacientes y Familiares, Atención y Cuidados de Enfermería y la satisfacción con el proceso de Admisión y Documentación Clínica.

Segmentación y Tendencias

Los datos se encuentran segmentados por años y por cuatrimestre. La selección de la muestra se hace mediante tres cortes durante el año, en los meses de Febrero, Junio y Octubre, tomando como muestras las altas producidas entre los días 1 y 15 de los referidos meses. Se dispone de datos desde el año 2004. En 2016 se han conseguido los mejores resultados del trienio y, en la mayoría de los ítems, se ha conseguido los mejores resultados históricos. Entre estos cabría destacar los que hace referencia a la HUMANIZACIÓN de la atención. Ítem 12 (disposición para ayudar), ítem 14 (amabilidad-cortesía) e Ítem 16 (trato personalizado

Objetivos

Los objetivos se establecen en función de lo esperado por el cliente y de acuerdo con los procesos clave del MP. Si bien hasta 2011 el objetivo se fijaba sobre la media de “adaptados” y “con Percepción Positiva”, a partir de dicho año, al estar en valores altos de los “adaptados (igual)” y de los de “percepción positiva (mejor)”, se ha optado metodológicamente por enfocar el objetivo hacia la disminución de los resultados “detractores (peor)”. Éstos determinan las acciones y los planes de mejora.

Comparaciones Las comparaciones se realizan con los resultados de la Calidad Percibida de los Servicios Sanitario de la CAM [tabla 6 a2, 6 a3)

Relación Causa- Efecto

Los resultados de satisfacción de los clientes están asociados a los procesos clave de HUG y a su vez relacionados con el Plan General de Acción 2012-2018 y el Contrato Marco. Los planes de mejora se asocian desde el 2009, fundamentalmente, con los valores más desfavorecidos (“Detractores”) en el caso de SERVQHOS; se toma en cuenta también los resultados de comparación con el grupo 2. Por ejemplo, en hospitalización consecuencia de los resultados se han acometido acciones de remodelación de las habitaciones adecuación de las habitaciones de obstetricia con eliminación de bañeras), implantación de sistemas de reducción de la espera en Consultas Externas

Tabla 6 a1 Resultados de la Percepción de Clientes.

Resultados


6 A 2 Comparaciones de la evaluación de la calidad percibida de los Servicios Sanitarios Desde el año 2006 el HUG se compara con el barómetro sanitario de la CAM generado a partir de una encuesta sobre las distintas áreas sanitarias. Desde 2008 la Consejería de Sanidad realiza una Encuesta de Satisfacción. En ésta, el HUG está encuadrado en el Grupo 2 por tamaño, dimensión y actividad y está formada por los hospitales Infanta Leonor, Príncipe de Asturias, Infanta Sofía, Alcorcón, Móstoles, Fuenlabrada, y Severo Ochoa. El contenido de este documento se analiza por la Dirección, estableciéndose planes acción para los aspectos peor valorados.

Tendencia ↑ Comparaciones ↑ Objetivos(*) ↑ Causa efecto En la mayoría de los ítems analizados en Urgencias (tabla 6.a3)

el Hospital se encuentra por encima de la media de los Hospitales de la Comunidad de Madrid. En la última encuasta, se mejoran prácticamente en casi todos los valores respecto a periodos anteriores. El HUG trabajó específicamente en la agilización del ingreso en planta, la adecuación de espacios en pacientes que solo necesitan medidas de confort, la atención rápida a pacientes con necesidades especiales, …

Segmentación Año, Especialidad Proceso 3b, 5d, 5e, 6b

Comentario En urgencias, de los 16 valores medidos, en 12 HUG se encuentra, de manera significativa, en muchos de ellos por encima de la media respecto a los Hospitales del Grupo 2.

Si bien no se ha reflejado por motivos de espacio, se dispone de comparaciones de urgencias de los años anteriores con la media del grupo y otras comparaciones, por ejemplo en: hospitalización, consultas externas, especialidades periféricas o cirugía mayor ambulatoria. No en todos los casos son favorables al HUG. Asimismo, se muestran los datos correspondientes al segmento hospitalización.

URGENCIAS ( valores en %)

Concepto 2012 2013 2014 2015 2016 2017 G2 2017

Tiempo espera hasta 1º valoración por un profesional 66,1 65,6 74,7 82,2 78,5 89,3 84.4

Limpieza de la sala de espera 94,7 86,3 78,2 80,6 88,2 90,6 86.7 Comodidad/confort sala de espera 53,0 48,4 53,8 69,2 60,9 59,7 69.8 Limpieza del lugar de atención 97,5 95,6 86,6 88,5 94,3 92,5 93.3 Comodidad/confort lugar atención 96,9 88,8 83,4 86,6 83,5 83,2 86.6 Intimidad durante su permanencia en el servicio de urgencias 95,2 91,9 80,4 78,8 79,1 77,5 81.8

Trato y amabilidad de los médicos 92,3 89,5 92,2 93,8 92,4 95,0 92.2 Competencia como profesional y conocimientos de los médicos 93,5 85,8 91,6 93,1 91,0 92,5 90.1

Tiempo y dedicación de los médicos 92,3 84,6 86,1 91,3 89,4 89,4 88.9 Satisfacción global con los médicos que le atendieron en urgencias 92,7 90,0 88,6 92,5 90,6 92,5 90.8

Trato y amabilidad de enfermeros/as 90,5 90,7 89,6 90,4 95,6 95,0 92.8 Competencia como profesional y conocimientos de los enfermeros/as 94,0 91,3 88,3 91,7 92,7 96,9 92.8

Tiempo y dedicación enfermeras/os 94,0 91,9 85,9 90,4 89,9 95,0 90.9 Satisfacción global enfermeras/os que le atendieron en urgencias 92,9 92,5 90,7 91,7 93,4 95,6 92.8

Satisfacción global con los celadores que le atendieron en urgencias 98,8 95,7 92,4 93,8 90,7 95,3 92.7

Comprensión de información proporcionada sobre su problema de salud

93,6 90,0 86,0 87,9 88,7 89,3 88.8

Modo en que mantuvieron informados a sus familiares o acompañantes 77.6 62.2 80,3 87,7 88,5 84,1 87.2

Satisfacción global con la información facilitada durante su estancia en urgencias 87.7 - 84,1 90,2% 87,4 89,4 88.4

Satisfacción con el tratamiento para el dolor - - - - 81,3 89,2 85.9

Satisfacción con el tiempo total en Urgencias 65.4 67.3 64,6 72,2 70,9 67,7 71.2

Satisfacción con el tiempo de espera hasta ser llevado a planta 77.8 80.8 66,7 60,0 100,0 66,7 75.4

Satisfacción global con la atención recibida en el Servicio de Urgencias 87.7 88.2 79,3 87,0 86,3 90,7 86.5

Recomendación del Servicio de Urgencias de este hospital a sus amigos y familiares 90.1 87.6 88,8 91,4 92,3 93,0 92.3

Tabla 6 a2 Aspectos generales del segmento Urgencias (en %) Comparaciones urgencias Grupo 2 CAM (*) El objetivo fijado por HUG es mejorar respecto el año anterior.

Resultados


HOSPITALIZACIÓN

2012 2013 2014 2015 2016 2017 G2

Tiempo empleado para realizar los trámites administrativos al ingreso 96,4% 93,8% 95 85 82 89 88

Información facilitada al ingreso 99,2% 100% 98 69 89 99 95 Trato y forma de acogerle al ingresar 96,4% 100% 96 92 93 94 94 Trato y amabilidad de los médicos 95,9% 93,9% 97 87 89 91 94 Competencia profesional y conocimiento (médicos) 94,7% 92% 96 87 89 89 93

Tiempo y dedicación de los médicos 96,5% 95,1% 95 80 82 89 89 Satisfacción global de los médicos 95,9% 93,9% 96 89 88 91 93 Trato y amabilidad de las enfermeras 95,9% 96,3% 96 87 92 94 93 Competencia profesional y conocimientos (enfermeras) 97,6% 96,3% 96 86 91 93 92

Tiempo y dedicación enfermeras 97,6% 96,3% 95 84 86 91 91 Satisfacción global enfermeras 97,0% 96,3% 96 89 91 94 93 Satisfacción auxiliares de enfermería 96,5% 97,5% 93 88 87 90 92 Satisfacción global de los celadores 96,5% 98,7% 96 91 89 96 95 Información proporcionada sobre intervención realizada 95,2% 96,4% 96 90 84 96 88

Información facilitada a la su salida del hospital 97,6% 92,6% 95 91 91 91 92 La limpieza (habitación) 98,8% 96,3% 90 79 81 85 82 La temperatura (habitación) 97,0% 93,9% 81 76 75 84 82 El baño de la habitación 92,8% 84,7% 84 74 76 84 77 El estado de la conservación del mobiliario (sillón, armario, etc.) 89,8% 79,8% 74 67 67 75 70

La comodidad y confortabilidad para el paciente 95,2% 84,7% 86 73 75 82 82 La comodidad y confortabilidad para los acompañantes 85,5% 78,4% 72 58 53 67 64

Satisfacción global habitación 95,7% 90,8% 82 77 78 74 79 La presentación (comida) 88,5% 89,9% 75 65 70 76 73 El olor (comida) 87,3% 87,5% 76 68 67 74 71 La cantidad (comida) 90,3% 87,5% 83 76 79 78 78 La temperatura (comida) 91,1% 87,5% 82 74 77 76 77 La variedad (comida) 90,4% 87,5 76 70 73 76 74 Los horarios de las comidas 89,0% 86,8 93 71 77 79 80 Satisfacción global comida 91,1% 87,6% 76 71 74 77 75 Satisfacción global servicios 95,3% 95,1% 97 91 89 94 93

Recomendación del servicio 94,7% 98,8% 100 93 94 99 93

Tabla 6 a3 Aspectos generales del segmento Hospitalización (en %)

6. B INDICADORES DE RENDIMIENTO



Relevancia. Los indicadores de rendimiento son utilizados para mejorar el desempeño y cumplir con los objetivos del Plan General de Acción 2012-2018 y los marcados por la Consejería de Sanidad a través del Contrato Programa. Dada la actividad asistencial que se desarrolla en el HUG, muchos de los indicadores que nos permiten anticipar la satisfacción de los usuarios de forma indirecta constituyen a su vez indicadores de rendimiento y eficacia directamente relacionados con el Plan General de Acción 2012-2018, por lo que se presentan en el criterio 9. Los indicadores disponibles en este subcriterio, son relevantes para el HUG, abordando sus GGII relevantes.

Segment y Tendencia

Los datos se encuentran segmentados por año y por servicio/ especialidad. Las tendencias en los últimos tres años son positivas en la mayoría de los indicadores disponibles.


Objetivos

Se ha establecido los objetivos de los diferentes indicadores expuestos en este subcriterio tomando en consideración la media de los resultados obtenidos por el resto de los hospitales (6.b4). En algunos indicadores, dado que los resultados son altos se ha establecido como objetivo igualar o mantener los resultados del año anterior (6b2).

Comparación Se realizan con los hospitales cuya cartera de servicios y dimensiones son similares al HUG.

Relación Causa- Efecto

Los resultados de rendimiento de los clientes están asociados con los procesos clave de HUG, los indicadores de percepción, con el Plan General de Acción 2012-2018 y el Contrato Marco (2c). Ejemplos de acciones realizadas para disminuir las reclamaciones son: establecimiento de un sistema de información personalizada a todos los jefes de servicio donde se les informa de sus reclamaciones y de las que tienen el resto de servicios. También se les informa del tiempo que tardan en contestar comparado con otros servicios. Además, se fijó,

Resultados



desde la dirección un tiempo máximo para contestar. Este sistema permite revisar con agilidad las desviaciones e implantar medidas correctoras.)

Tabla 6b.1 Resultados del Rendimiento de los Clientes

Media Complejidad 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

H. Gómez Ulla 89,57 91.08 93.06 87.88 86.99 88.0 89.9

H.I.U. Niño Jesús 92,21 95.69 96.92 91.08 90.21 92.4 94.7

H.U. de Fuenlabrada 93,30 89.49 93.31 85.33 83.28 86.6 88.4

H.U. Fund Alcorcón 87,04 94.07 95.18 87.64 88.81 87.7 86.9

H.U. de Getafe 91,40 92.24 94.34 91.05 89.16 89.2 92.2

H.U. Infanta Leonor 89,21 91.53 95.05 89.76 87.93 86.7 90.8

H.U. Infanta Sofía 88,12 90.37 91.20 89.58 86.79 87.3 89.2

H.U. de Móstoles 91,94 88.47 94.51 94.01 89.05 91.8 92.4 H.U. Príncipe

Asturias 92,39 93.49 94.73 92.02 91.46 89.9 91.0

H.U. Severo Ochoa 88,2 92.65 94.43 85.09 84.39 85.9 88.9 Tabla 6 b 2 Índice Satisfacción Global ()

Se dispone de comparaciones con el grupo general de hospitales:

Figura 6b1. Índice de satisfacción global con el hospital y comparación con el general

Figura 6b2. Índice de satisfacción global en Urgencias y comparación con el grupo 2

En relación a las quejas y reclamaciones, el Hospital realiza un informe mensual sobre quejas y reclamaciones comparándolas con las del mismo periodo del año previo, priorizándolas y proponiendo soluciones. Existe una reunión mensual para analizar las reclamaciones recibidas en el mes anterior. Se entrega a los distintos miembros de la Comisión de Reclamaciones el cuadro estadístico

con el número de reclamaciones por servicio y motivo, así como la muestra de reclamaciones seleccionada por Jefatura del Servicio de Atención al Paciente, por sus posibilidades de mejora o por sus resultados atípicos. Se someten a consenso aquellos aspectos que pueden ser más significativos y se proponen acciones de mejora que se hacen llegar a la Comisión de Dirección. Además, se informa del seguimiento de las acciones de mejora acometidas como resultado de informes anteriores de la Comisión de Reclamaciones (Información disponible en la evaluación). Ejemplos de otras acciones llevadas a cabo son: unidad de Ingreso corto, sistema electrónico para la agilización y ordenación de las Consultas Externas, implantación de un sistema de mantenimiento de la protección de la identidad en Consultas Externas y en hospitalización, etc. La evolución de las reclamaciones recibidas en el hospital durante los últimos años ha sido:

Figura 6b3. Reclamaciones /10000 actos asistenciales

Se dispone de comparaciones con la media de reclamaciones de los hospitales del grupo 2. Existe un indicador sobre el tiempo de respuesta a las reclamaciones. El objetivo es dar respuesta antes de 15 días hábiles y que las contestaciones sean personalizadas. El sistema de seguimiento y registro de CESTRAK para sugerencias, quejas y reclamaciones muestra que, en la actualidad, más del 98 de las mismas se contestan dentro del plazo menor o igual a 15 días. Asimismo, se registran los agradecimientos de los pacientes.

. Figura 6b4. Agradecimientos

HUG dispone de otros indicadores para este subcriterio no incluidos por motivo de espacio.

8284868890929496

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Getafe General

88,2 87,779,3

87 86,390,7

87,7

80,2 82,8 81,5 82,786,5

40

50

60

70

80

90

100

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Getafe Grupo 2

30,127,3 28,6

26,128 28,5

34,3

23,5 22,8 21,424,8 25,6

32,7

26,1 25,7

15

20

25

30

35

40

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Grupo 2 H. Getafe

136 131149

172139

0

50

100

150

200

2013 2014 2015 2016 2017

Resultados


7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7. A MEDIDAS DE PERCEPCIÓN HUG dispone de varios mecanismos para recoger, medir y analizar la satisfacción de las personas para así tomar decisiones de mejora. Los cambios en la política sanitaria de la CAM afecta a la percepción que las personas del HUG tienen en cuanto su satisfacción. La última encuesta se realizó en 2015.



Los indicadores clave se seleccionan con base en las respuestas obtenidas y el impacto directo de cada uno de los ítems en el Plan General de Acción 2012-2018; la medición de la percepción de nuestro personal está relacionada con la línea de acción 2.2. Mejorando el Clima Laboral y Fomentando un entorno seguro y confortable.

Integridad

Entendemos que la encuesta de clima laboral tiene sus limitaciones en cuanto a su fiabilidad y validez como método para conocer la satisfacción de las personas respecto a sus necesidades y expectativas respecto a la organización. Como complemento a la encuesta consideramos la información obtenida en la interrelación personal de los distintos servicios a través de las reuniones, diarias o semanales existentes en las distintas unidades.

Segmentación Están segmentados por unidades o departamento

Objetivos Los establecemos en referencia a los resultados anteriores. Nuestro objetivo es superar el dato de la medición anterior.

Comparaciones Se dispone de comparaciones con otros hospitales de la CAM Tabla7a.1 Resultados de percepción de las personas

SATISFACCIÓN, IMPLICACIÓN Y COMPROMISO Medimos la satisfacción de las personas desde el año 2004. Los enfoques de las mediciones han variado en repetidas ocasiones impidiendo utilizar trazabilidad en los datos y establecer tendencias. Estas mediciones nos han permitido orientar nuestra acción e introducir mejoras en la gestión. En el año 2007 se realizó una la encuesta de clima laboral en colaboración con la Universidad Complutense de Madrid; que ha servido de base para posteriores mediciones. Tras la evaluación EFQM 2011, se incluyeron algunos ítems que miden la percepción de las personas respecto a algunos enfoques relevantes que no se consideraban en la anterior encuesta. En 2012, se revisó nuevamente la encuesta pasando de 6 a 11 dimensiones, algunos ítems se modificaron y otros se incorporaron. En 2016 se realizó una comparación de los resultados de la encuesta de clima laboral entre los hospitales de Madrid que la realizan. Ello fue posible debido a que todas tienen como base la que se realiza en el Hospital de Getafe. En la misma participaron tres hospitales, de acuerdo a un formulario común que permitió comparación de datos. Consta de 57 item cerrados valorados ente 1 (completamente en desacuerdo) a 5 (completamente de acuerdo), una pregunta de satisfacción global y otras con el fin de poder desagregar por servicio/unidad y categoría profesional. Se añade un último ítem abierto. En términos generales los aspectos mejor puntuados corresponden a los items de las dimensiones de: Psicosocial, Desarrollo profesional, Reconocimiento, Relación con el mando intermedio, Participación y Organización y gestión del cambio. Por el contrario, la peor puntuación en ítems relacionados con las dimensiones de Condiciones físicas y ambientales de trabajo y Formación. La formación, se detecta peor y es uno de los aspectos menos valorados en nuestras encuestas. En este sentido se desarrolla el

plan General de Formación del Hospital y la promoción de cursos formativos “on line” tal y como se muestra en al criterio 3 y Planes de Acción Encuesta Clima Laboral. Los datos relacionados con el puesto de trabajo son similares a los de los demás hospitales así como la retribución y puede destacarse el reconocimiento del trabajo bien hecho. Hay interés en la mejora y la colaboración, las personas están motivadas pero en todos se detecta que no hay suficientes oportunidades de promoción y desarrollo profesional aunque nuestro hospital establece sistemáticamente concursos de promoción interna (junio 2016). Las personas del hospital conocen la organización del mismo y perciben que son las personas con las que más se cuenta para organizar el trabajo de cada Unidad frente a los demás hospitales. En la relación con el superior directo este les mantiene informados, este explica los cambios y aprecia el trabajo bien hecho y gestiona adecuadamente la Unidad. Además de ésta, se ha llevado una encuesta de satisfacción con el equipo directivo en 2015 en la que participaron 106 mandos intermedios (Jefes de servicio, jefes de sección y supervisoras), con una respuesta de 34 de los encuestados.

ÍTEM Media Media global

d.s. d. s. global

01.- El equipo directivo fomenta que las relaciones entre departamento sean buenas

M:3.3 3.36

1.19 1.06 E: 3.8 0.6

02.- El equipo directivo le proporciona oportunidades para desarrollar sus habilidades

3.4 3.41

1.21 1.12 3.7 0.65

03.- El equipo directivo le pregunta por sus ideas a la hora de tomar decisiones que le afecten

3.2 3.23

1.2 1.22 3.5 1.3

04.- El equipo directivo es accesible 3.8 3.87

1.1 1.08 4.3 0.8

05.-El equipo directivo acepta/rechaza sus propuestas razonadamente

3.2 3.38

1.0 1.02 3.9 0.7

06.- El equipo directivo explica los objetivos y comprueba su cumplimiento

3.4 3.77

0.9 0.99 4.6 0.5

07.- El equipo directivo le informa periódicamente de la estrategia de hospital

3.4 3.56

1.1 0.94 4 0.6

08.- El equipo directivo está dispuesto a rectificar cuando es necesario

3 3.15

1.2 1.14 3.7 0.8

09.- El equipo directivo se pone en su lugar cuando le encomienda alguna tarea

3.1 3.28

1.1 1.08 3.8 0.9

10.- Las tareas / funciones que le encomienda el equipo directivo son las adecuadas a su cargo o nivel de responsabilidad

3.8 3.92

0.8 0.81 4.2 0.8

11.- El Equipo directivo utiliza criterios objetivos para evaluar mi desempeño

3.1 3.18

1.1 1.02 3.5 0.5

12.- El equipo directivo revisa periódicamente mis objetivos conmigo

3.2 3.41

1.2 1.19 3.9 0.9

13.- El equipo directivo reconoce el esfuerzo de un trabajo bien hecho

3.5 3.46

1.2 1.17 3.6 1.0

14.- El equipo directivo promueve iniciativas innovadoras orientadas al cambio en la satisfacción de los pacientes

3.0 3.36

1.1 1.20 4.3 0.6

15.- El equipo directivo considera las ideas innovadoras que se le aportan

3.4 3.49

0.9 0.94 3.7 0.6

16.- El equipo directivo apoya la formación para desarrollar actividades creativas

3.5 3.62

1.1 0.96 4.1 0.5

17.- El equipo directivo tiene como una de sus prioridades la innovación de los servicios

2.9 3.13

1.1 1.03 3.7 0.6

Tabla7a.2 Resultados de encuesta satisfacción ED 2015

En el 2º semestre de 2015, se realizó una entrevista en profundidad a la totalidad de la plantilla de facultativos del Sº de Traumatología con el fin de obtener su perspectiva sobre el funcionamiento del Servicio y conocer sus propuestas de mejora en todas las áreas

Resultados


relevantes (Consultas Externas (CC.EE.), Urgencias, hospitalización, quirófano y formación de residentes).Asimismo, se solicitaba cualquier opinión que tuviesen y quisiesen hacer patente. Se entrevistó a la totalidad de la plantilla (19 personas) por un entrevistador. Tras los resultados, se han tomado varias iniciativas orientadas a la continuidad asistencial, la disminución de las demoras de CCEE, la satisfacción de los pacientes, la satisfacción del personal médico, etc.. 7. B INDICADORES DE RENDIMIENTO

La evaluación de los resultados


El HUG cuenta con una amplia batería de indicadores relacionados con los procesos de RR.HH y Gestión de las Personas que le permiten, revisar, comprender y mejorar la satisfacción de las personas y de esa forma anticipar su percepción y mejorar su rendimiento. Los indicadores que se muestran son considerados claves por impactar en las líneas de acción del Plan General de Acción 2012-2018 (incluyendo el seguimiento de las directrices del Contrato Marco), cumplimiento de la Misión y Visión y que tienen un mayor peso en la satisfacción de las personas.

Segmentación Los resultados se encuentran segmentados por categoría profesional y por año.

Objetivos

Los objetivos se fijan teniendo en cuenta los resultados del año anterior y las líneas de acción, y en función del resultado del indicador, se pretende mejorar el mismo o adecuarlo a la situación del momento concreto del HUG, del sector en general y ajustándolos a los recursos y al presupuesto anual.

Comparaciones En la actualidad dentro del sector sanitario no se publican datos acerca de los resultados del rendimiento de las personas.

Tabla7b.1 Resultados rendimiento de Personas Formación y desarrollo de carrera profesional La política de igualdad de oportunidades y el carácter público del Hospital, hacen que se evite cualquier tipo de discriminación hacia las personas, tanto en el acceso como a la ocupación de distintos puestos dentro de él. Además de la formación propia de las personas, se potencia el desarrollo interno mediante la impartición de cursos para las diferentes categorías profesionales. En tabla 7.b.2 se muestran los resultados obtenidos en los últimos ejercicios tras la aplicación de los planes de formación y en la que se incluye el número de cursos, horas de formación, personal formado, así como el importe. 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Horas formación 319 397 391,5 311.25 298 343.5 Nº cursos impartidos 35 50 63 35 42 35

Personal formado 602 778 907 582 664 627 Puntuación media 8,73 8,82 8,94 8,9 8,9 8.9

Gasto formación (€) 15263 26310 30457 30186 29665 31472

Tabla 7b.2 Formación impartida La formación continuada es una herramienta clave en el HUG, sirviendo de motor de despliegue de las líneas estratégicas. En los últimos años se ha producido un aumento del número de personas formadas. Alineado con el Plan Estratégico, los planes de formación se han diseñado siguiendo siete líneas transversales a todos los colectivos: - Calidad: Desde 2015 se ha impartido formación en calidad en

Cuidados enfermeros en tercer trimestre, parto y postparto, Bloque quirúrgico, gestión de la Seguridad y orden interno, Servicio de

Alergia y Unidad de Cuidados Paliativos. Asimismo, se ha impartido formación en Técnicas y Herramientas de Información y Comunicación con el Usuario y en realización de encuestas en profundidad.

- Investigación: Se desarrolla el plan estratégico de formación de personal sanitario a cuatro años (2013-2016) en el Departamento de Formación Continuada.

- Profesionales en formación: dirigida a los residentes (destacando la importancia del lavado de manos, la humanización de la asistencia al nacimiento, la investigación,…)

- Seguridad del Paciente: tanto en lavado de manos, como en seguridad del paciente (LOPD).

- Humanización de la asistencia: formándose a más del 85 de los profesionales del Área materno- infantil

- Salud Pública - Ámbito clínico

En el Hospital de Getafe para contribuir a la formación de su personal como apoyo al desarrollo de sus carreras profesionales, se cuenta con actividades y mecanismos de apoyo a la investigación y la elaboración de artículos para revistas científicas, tal y como se puede ver en la figura 7.b1 con los últimos datos comparativos disponibles:

Figura 7b.1 Publicaciones indexadas y Factor de Impacto con los últimos datos de

comparación disponibles

Absentismo El absentismo, es uno de los principales indicadores sobre la satisfacción del personal porque refleja la incidencia en jornadas perdidas por accidentes de trabajo y por enfermedad común y profesional. La variación del absentismo (figura 7b2) en los últimos años ha sido:

Resultados


. Figura 7b.2 Porcentaje de absentismo

La evolución del absentismo en el hospital ha sufrido un ligero aumento en el último año, siendo el objetivo del HUG mejorar respecto el año anterior. Los datos se encuentran segmentados por categoría profesional y motivo. 8. RESULTADOS EN SOCIEDAD Las actuaciones del HUG en este ámbito se encuentran planificadas y desplegadas a través del Plan General de Acción 2012-2018 y la Gestión por Procesos. 8. A MEDIDAS DE PERCEPCIÓN El Hospital de Getafe está considerado como una institución que se preocupa e involucra de forma muy significativa en temas relacionados con el bienestar social, lo que hace a través de acuerdos y actividades con otras instituciones. La organización participa activamente con las corporaciones locales mediante reuniones sistemáticas con los representantes de ayuntamientos y puntualmente con otras organizaciones (bomberos, policía, organizaciones no gubernamentales, asociaciones de pacientes,...). El número de apariciones y menciones en artículos de prensa y en otros medios tiene una tendencia creciente en sentido positivo (las menciones negativas son anecdóticas) Encuesta a la sociedad El hospital ha llevado a cabo una encuesta para conocer la opinión que tiene la sociedad durante la primera quincena de noviembre de 2016 comparándose en alguno de sus ítems con otros hospitales. Los resultados se han segmentado en diferentes áreas como Rehabilitación/Geriatría, Urgencias de Ginecología/Pediatría, Urgencias Generales, Citaciones y Consultas Externas. Los resultados muestran elevado paralelismo entre las áreas siendo las puntuaciones algo más bajas en estas últimas. Algunos resultados son:

Ítem GLOBAL HUGF (n=95)

Hospital A

¿Piensa que el Hospital de Getafe es conocido en el municipio?

Media = 4.73 s=.59 Media = 4.1

¿Le parece adecuado que el Hospital de Getafe tenga un compromiso ambiental?

Media = 4.51 s=.72 Media =3.9

¿Piensa que el Hospital de Getafe es un generador de empleo en su municipio?

Media = 3.65 s=1.09 Media= 2.85

¿Cree usted que el Hospital de Getafe cubre las necesidades asistenciales del municipio en que se encuentra?

Media = 3.53 s=1.19 Media= 3.15

Tabla 8 a1. Resultado encuesta sociedad 2016

Como consecuencia de la encuesta, se han tomado algunas acciones como la Promoción de la página web del hospital incluyendo miniwebs de cada Servicio asistencial y la difusión de las actividades del Servicio de Atención al Paciente mediante la exposición de su diagrama de actividades y mediante la realización y entrega de un díptico donde se especifican sus actividades y cometidos.

Imagen y reputación. Relaciones Institucionales El compromiso social del HUG va más allá de sus servicios. Las distintas alianzas desarrolladas por HUG gestionan buena parte de las relaciones con la sociedad (Anexo 5), así como una presencia activa como organización socialmente responsable (ver introducción): § El hospital realiza periódicamente la revisión médica a los niños

saharauis que vienen a pasar sus vacaciones estivales. § El Hospital colabora con la Asociación Tierra de Hombres atendiendo

casos de difícil solución en sus países de origen. Algunos de nuestros médicos han viajado con ONG’s, Asociaciones o invitaciones de otros hospitales a tratar pacientes en países en vías de desarrollo.

§ Donación de material § Mesas Informativas o de recaudación:

- Cáritas, Cruz Roja,Asociación de Trasplantes “La Paloma”, Asociación Enfermos Mentales, Asociación Enfermos Alzheimer, Asociación contra el Cáncer, Aldeas Infantiles, Asociación de lucha contra el SIDA (REMAR), Asociación Nacional de Minusválidos , Asociación de Getafe de Esclerosis Múltiple

§ Colaboración con otras instituciones para cursos / visitas - Delegación Japonesa (2004) - Delegación Directivos Hospitalarios Argentina (2004) - Delegación Africana (2005) - Visita de la Asociación de Administración de Hospitales de China

(2005) - Visita Profesora Japonesa (2006)

§ Colaboración con Ayuntamientos / Asociaciones locales - Convenio con Voluntariado Getafe (PIV) para Biblioteca del

Paciente. - Convenio de Colaboración de la CAM con AECC (Asociación

Española contra el Cáncer) para acompañamiento a pacientes con Cáncer de Mama.

§ Colaboración con Plataforma para la Investigación de células Madre § Colaboración con Concejalía de Formación de Parla dentro de sus

cursos de formación de Auxiliares de Enfermería y Celadores § Colaboración con colegios / institutos par a la realización de visitas a

la Fundación de Investigación / Servicio de Radiología y Medicina Nuclear

Presencia social en la educación y la formación El Hospital mantiene acuerdos con Universidades (Universidad Europea, Universidad Autónoma, Universidad Pontificia de Comillas, Universidad Complutense, Universidad Carlos III), Instituciones de investigación y acuerdos con la escuela de formación profesional “Clara Campoamor”, etc. aportando una formación práctica a los estudiantes. Esta implicación social se transforma en convenios, encontrándose en vigor - Convenio Nº. 052 IES PRADO DE SANTO DOMINGO.

Documentación Sanitaria. - Convenio Nº. 104 HEASE SL. Técnicos en cuidados auxiliares

de enfermería. - Convenio Nº 034 IES ÍCARO. Técnicos en cuidados auxiliares

de enfermería. - Convenio IES Siglo XXI. Técnicos de laboratorio. - Convenio IES Siglo XXI. Técnicos Auxiliares de Farmacia. - Convenio Nº 35. IES. HUMANEJOS. Laboratorio de diagnóstico

clínico.

4,844,47 4,69

4,224,87

5,42

0

1

2

3

4

5

6

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Resultados


- Convenio de colaboración Universidad pontificia de Comillas. GRADO en Enfermería.

- Convenio de colaboración Universidad Pontificia de Comillas. Fisioterapeutas. Convenio de colaboración Universidad Europea de Madrid. GRADO en Enfermería.

- Convenio Nº. 10. IES. LEGANÉS Nº. 2. Laboratorio de diagnóstico Clínico.

- Convenio de colaboración con Institución Profesional Salesiana. Electricistas.

- Convenio Nº. 28040003/207. IES Benjamin RÚA. Técnicos superiores en Audioprótesis.

- Convenio de Colaboración con IES Santa Gema .Técnicos superiores en Radiodiagnóstico.

- Convenio IES González Cañadas. Técnicos en cuidados auxiliares de Enfermería

- Convenio colaboración Universidad Europea de Madrid. GRADO en Medicina

- Convenio colaboración Universidad Pontificia de Salamanca. GRADO en FISIOTERAPIA.

- Convenio de colaboración Universidad Complutense de Madrid Escuela Universitaria de Trabajo Social. GRADO en Trabajo Social.

- Convenio de colaboración CEU- Instituto Superior de estudios Profesionales. Técnicos en Anatomía Patológica. Suscrito en 2015

- Convenio de colaboración IES Juan de Mairena. Técnicos en Anatomía Patológica. Suscrito en 2015

- Convenio de colaboración. IES. CESUR-MADRID II. ´Técnicos en Anatomía Patológica. Suscrito en 2015

Asimismo, destacar los premios otorgados al HUG en los últimos tres años, por ejemplo:

2014

- Premio al Servicio de Farmacia en el 59 Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria al mejor caso clínico.

- Premio de Investigación al Servicio de Medicina Intensiva a la mejor comunicación en la 7ª Jornada de Formación CIBERES

- Premio al Biobanco en el V Congreso Nacional al Mejor Póster en la Categoría "Procedimientos e Investigación"

- Premio de investigación de enfermería a grandes quemados al Mejor Proyecto de Investigación del XXXIV Certamen de Enfermería San Juan de Dios por el estudio "Evaluación de los cuidados de Enfermería en el proceso de reepitelización en pacientes con Necrólisis Epidérmica Tóxica: estudio internacional, multicéntrico, de registro de casos"

- La gestión de enfermería del HUG, modelo para la Universidad de EEUU

2015

- Premio a las mejores iniciativas de la Farmacia del año 2014 por Correo Farmacéutico en el apartado de Formación.

- Entrega a profesionales del Centro la Insignia de Plata de la Sanidad Madrileña a profesionales con más de 30 años de servicio.

- Certificación de Buenas Prácticas otorgada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en la convocatoria de 2014 en el ámbito de la Atención al Parto y la Sala Reproductiva.

- Premio Barea a la coordinación en radiología con atención primaria - Premio al banco de tejidos en el congreso de la asociación española de bancos

de tejidos - Premio al Mejor Servicio de Radiología por la innovación y mejoras de la

práctica profesional, así como las iniciativas desarrolladas orientadas al paciente y a la mejora de la calidad.

2016

- Premio al servicio de cirugía general - Galardón premio TOP 20 en el área de Vía Urinaria y riñón - Premio al servicio de farmacia en el Congreso del Encuentro Europeo de

farmacia INFARMA - Premio al Hospital de Getafe por la mejora en el uso de medicamentos

antimicrobianos otorgado por la sociedad española de farmacia hospitalaria - Premio a la Mejor Comunicación en el VI Congreso de la Sociedad Española

de Cirugía Torácica (SECT) - Premio en la categoría "Mejor Servicio" por la innovación y mejoras de la

práctica profesional, así como las iniciativas desarrolladas orientadas al paciente y a la mejora de la calidad.

2017

- Premio a la mejor comunicación oral en el congreso nacional de la SEEIUC para enfermería de la UCI

- Premio a la Mejor Comunicación en la XIII Reunión de la Sociedad Madrileña de Nefrología.

- Accésit del Club de excelencia en gestión a la Buena Práctica: Consulta de apoyo al alta para las madres y bebés nacidos en el hospital de Getafe.

- Premio de investigación al estudio MOVIPRE de enfermería de UCI y fisioterapeutas

- Premio TOP 20 a la calidad de gestión en el Área de Riñón y Vías Urinarias - Accésit al Primer Premio en la III edición de los Premios a la Calidad,

Sostenibilidad e Innovación en el Sector Sociosanitario de la Fundación Ad Qualitatem por la puesta en marcha del Programa de Atención Multidisciplinar en el Asesoramiento y Control de la Terapia Antimicrobiana (PAMACTA).

- Selección como “buena práctica”, por la Dirección General de Educación, Juventud, Deporte y Cultura de la Comisión Europea, del Proyecto VIVIFRAIL para personas de más de 70 años.

Tabla 8 a2Premios Voluntariado El Hospital ha hecho un importante esfuerzo por incorporar al voluntario en la actividad diaria con las garantías necesarias tanto para el paciente, como para el propio voluntario. Eso implica la firma de un convenio, el establecimiento de un seguro de responsabilidad civil (por parte de la Organización No Gubernamental o Institución) y el compromiso de una formación continuada. Entre otros, están: - Convenio con Cruz Roja Juventud Getafe para la acción voluntaria en

Ciberaula. - Convenio con Cruz Roja Getafe para acompañamiento a pacientes

ingresados. - Convenio con Asociación de Voluntarios La Caixa Sur para acción

voluntaria en Ciberaula. - Convenio con Voluntariado Getafe (PIV) para Biblioteca del Paciente. - Convenios de Investigación (ONCOSUR, Caja Castilla La Mancha, IGEN-

Biotech……). - Organización de talleres como el de Educación Artística (mensual), el de

Maquillaje y Cuidados de la Piel (mensual) o el de Adornos Navideños. Taller de Técnicas de relajación (quincenal). Apoyo emocional a pacientes y familiares. (Asociación Española Contra el Cáncer).

- Realizan un apoyo emocional en pacientes con patología cardiaca, al ser un voluntariado testimonial son pacientes cardiológicos voluntarios (Asociación Pacientes del Corazón-APACOR).

Otros proyectos de impacto en la sociedad El Hospital colabora y participa en otras iniciativas que buscan mejorar la relación entre el Hospital y la Sociedad de la que forma parte sin dejar de lado el aspecto sanitario que le caracteriza. Además de las comentadas en el apartado de “Información Clave”: • Maratón donación sangre: En colaboración con el centro de

Transfusión de la Comunidad de Madrid, el Hospital, a través de su servicio de Hematología y Banco de Sangre, organizan desde 2009 dos maratones de donación de sangre anual con el objetivo de mejorar los índices de reserva de sangre, fidelizar a los donantes, crear conciencia sobre la importancia de la donación y captar nuevos donantes.

• Actividades festivas: Dentro de la campaña de Navidad el Hospital organiza diversas actividades dirigidas a pacientes y

Resultados


profesionales con el fin de amenizar estas fiestas. Estas acciones incluyen colaboraciones con profesionales del ocio (fiesta infantil), con otras instituciones (Getafe Club de Fútbol, Bomberos CAM) y profesionales (Feliciano López, los propios trabajadores del servicio de Pediatría), así como empresas privadas que realizan donaciones materiales (Parque Warner’s, SM…).Durante 2016 el hospital ha salido a la calle organizando, en colaboración con el Ayuntamiento de Getafe una carpa en la que se han realizado pruebas básicas de salud. Asimismo, se han realizado 10 cursos para la población del municipio en la que se han tratado temas de prevención, cómo actuar ante accidentes domésticos, atragantamientos,… hábitos de vida saludable,…

Asimismo destacar la presencia en medios de comunicación, por ejemplo tv, internet, prensa local y nacional, etc.

Figura 8 a1: Presencia en medios

8. B INDICADORES DE RENDIMIENTO



HUG dispone de una batería de indicadores para medir el impacto de su actividad en el conjunto de la sociedad. La información de este subcriterio se completa con el resto de indicadores de la Memoria de Sostenibilidad y de los indicadores del Sistema de Gestión Ambiental certificado. Estos indicadores permiten realizar un seguimiento de las siguientes objetivos generales del Plan General de Acción 2012-2018: 4.1. Potenciando la eficiencia, 4.2 Adecuando los recursos y 1.6 Implicación con la sociedad.

Segmentación Los resultados se encuentran segmentados por año y por área.

Objetivos Los objetivos se fijan teniendo en cuenta los resultados del año anterior y las líneas de acción y en función del resultado del indicador, se pretende mejorar el mismo o adecuarlo a la situación del momento concreto del HUG.

Comparaciones En la actualidad dentro del sector sanitario no se publican datos acerca de los resultados de la sociedad. En el caso de indicadores ambientales, existen comparaciones para alguno de ellos con los hospitales de su grupo y con el SERMAS

Tabla 8b.1 Resultados de Rendimiento de la Sociedad Gestión de Residuos: HUG trata de minimizar el impacto medioambiental de los residuos generados en el centro incidiendo en la selección y clasificación, enviando a reciclar todo el material susceptible de tratamiento a gestores autorizados y dando un especial tratamiento a aquellos residuos potencialmente peligrosos. A continuación se muestran varios gráficos de la evolución de los residuos

Figura 8b.1 % residuos reciclables/ Residuos no peligrosos (kgs)

Figura 8b2: Evolución residuo no peligroso Kg/año/estancia

Figura 8b3: Residuos peligrosos Kg/año/estancia

Se dispone de comparaciones durante 2014, 2015 y 2016 de los residuos generados con la mediana del grupo de hospitales y con el SERMAS que se presentan en el Anexo 15. CONSUMOS: A través del procedimiento de control operacional, se establece el sistema para el control de los recursos naturales (energía eléctrica, agua, gas natural y gasóleo). A continuación se muestran datos de consumos de los últimos años y su comparación con la media del grupo y con el SERMAS. Se dispone de comparaciones durante los años 2014 y 2015 y, en el caso de agua, desde 2013.

17,57 18,68 21,91 21,0815,34 16,93 18

0

10

20

30

2014 2015 2016 2017

Reciclados Mediana grupo

8,7710,02 10,41 10,6

7,24 7,57

0

2

4

6

8

10

12

2012 2013 2014 2015 2016 2017

0,64

0,83 0,76 0,77 0,79 0,81

0,25 0,22 0,23 0,29 0,31 0,36

0,1 0,11 0,12 0,11 0,11 0,11

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Biosanitarios clase III Químicos clase V

Cititóxicos clase VI

Resultados


Agua:

Figura 8b4: Evolución de Consumos de agua (/m3/año/estancia)

Gas natural:

Figura 8b5: Evolución de Consumo de gas natural

Electricidad:

Figura 8b6: Evolución de Consumos Electricidad (Kwh/m2 sup. construída)

Se dispone de comparaciones durante 2014, 2015, 2016 y 2017 de los consumos con la mediana del grupo de hospitales y con el SERMAS que se presentan en el Anexo 14.

9. RESULTADOS CLAVE La consecución de los resultados clave permite alcanzar los objetivos estratégicos marcados por el HUG en el Plan General de Acción 2012-2018, las directrices marcadas por la Consejería de Sanidad a través del Contrato Programa, así como la Misión y Visión. 9. A INDICADORES CLAVE



Consideramos relevantes los resultados estratégicos relacionados con la Misión: calidad servicio asistencial, desarrollo tecnológico, investigación y docencia, mejora continua de los procesos, eficiencia de las acciones. Algunos de ellos están incluidos en el criterio 6, 8 y 9b pero están relacionados con los presentados aquí

Integridad La fiabilidad de los datos viene dada por nuestro sistema contable en el caso de los económico/financiero; de mediciones sistemáticas de los indicadores de los procesos obtenidos de formatos estandarizados

Segmentación Están segmentados por unidades, departamento aunque los presentados son globales

Objetivos

Los establecemos de acuerdo con el Contrato Marco de la Comunidad de Madrid y con Plan General de Acción 2012-2018. En la mayoría de los resultados presentados el objetivo es mejorar el resultado obtenido el año anterior o mejorar la media del resto de hospitales. Si bien la mayor parte de los objetivos vienen definidos en el Contrato Programa.

Comparaciones El Hospital se comprara con el Grupo 2 de hospitales de la Comunidad de Madrid, y con el Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud.

Tabla 9a.1 Resultados Clave Cuadro de Mando de los Indicadores Clave HUG es una organización con competencias limitadas en cuanto a la gestión económica- financiera. Tiene capacidad para administrar los presupuestos acordados por la Consejería de Sanidad; el presupuesto se orienta más a la eficiencia en las partidas de gastos que la eficacia en generar ingresos. En la tabla I.2 se muestra una evolución de los Gastos e Ingresos de los últimos 5 años. Además de los económicos- financieros consideramos clave otros indicadores relacionados con la Misión de la Organización y la Estrategia y que están incluidos en el CMI (Anexo 7). A modo de ejemplo se expone una imagen en la figura 9.a1.

Figura 9 a1. CMI

0,8 0,8 0,75 0,75 0,79 0,79

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

2012 2013 2014 2015 2016 2017

220,07232,73

204,39 200,49 206,92

163,04

100

120

140

160

180

200

220

240

2012 2013 2014 2015 2016 2017

138,48 136,36131,15

134,63 134,24128,72

100

110

120

130

140

150

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Resultados


Indicadores Clave

2014 2015 2016 2017 Estancia media 6.6 6.35 6.45 6.21

Objetivo ≤6.6 ≤6.5 ≤6.5 ≤6.5 Nº primeras consultas 123453 123114 122346 119983

Objetivo >123000 >123000 >123000 >123000 % ausencias a 1º consulta 9.7 10.74 10.31 10.92

Objetivo ≤11 ≤11 ≤11 ≤11 Índice sucesivas/primera 1.94 1.95 1.96 2.07

Objetivo ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0 Ocupación quirúrgica * 75.0 72.35 72.13 72.68

Objetivo ≥75 ≥75 ≥75 ≥75 Nº atendidos en urgencias 104131 109263 114539 116108

Objetivo - - - - % urgencias ingresadas 12 12.09 11.0 10.83

Objetivo ≤12.5 ≤12.0 ≤12.0 ≤12.0 Índice ocupac de camas 82.3 79.19 80.28 81.01

Objetivo >80 >80 >80 >80 IEMA 0.98 0.978 1.07 ** 1.04

Objetivo <1 <1 <1 <1

Peso medio 1.953 1.9272 0.9549** 0.9831 Objetivo ≥1.80 ≥1.80 ≥0.90 ≥0.90

Estancia media preoperatoria 1.17 1.05 1.06 0.96 Objetivo ≤1.20 ≤1.10 ≤1.10 ≤1.10

Tasa de mortalidad - 3.44 3.30 Objetivo - 3.45 3.40 3.40

% ambulatorización 52.85 57.27 52.45 58.14 Objetivo ≥50 ≥50 ≥50 ≥50

* Se ha modificado el estándar de evaluación

Tabla 9a.3 Indicadores Clave-calidad asistencial (Ver Anexo 13)

El Hospital dispone de otros indicadores para este criterio, además de los indicados en las tablas I.1 e I.9 que no se incluyen en la Memoria por motivos de espacio: en el Anexo 13 se da una información más ampliada. Comparaciones A continuación se muestran algunos datos de comparativas llevadas a cabo con otros hospitales en Indicadores Clave, por motivo de espacio sólo se exponen algunos ejemplos, estando el resto de comparaciones disponibles en la evaluación:

Figura 9 a2. Complicaciones médicas y quirúrgicas

9. B INDICADORES DE RENDIMIENTO La consecución de los resultados clave de rendimiento nos permite predecir y en caso de ser necesario tomar acciones para mejorar los resultados clave y conseguir los objetivos estratégicos del Plan Acción.



HUG dispone de una amplia batería de indicadores de control que permite medir la consecución de los objetivos estratégicos, eficacia y eficiencia de los procesos. Se presentan ejemplos de los más representativos, como son: gestión asistencial e investigación. Otros indicadores relacionados con personas, clientes y sociedad se presentan en el 6, 7 y 8.

Segmentación Están totalmente segmentados por unidades, departamento aunque los presentados son globales

Objetivos

Los establecemos de acuerdo con el Contrato Marco de la Comunidad de Madrid y con Plan General de Acción 2012-2018. En la mayoría de los resultados presentados el objetivo es mejorar el resultado obtenido el año anterior o mejorar la media del resto de hospitales.

Comparaciones Nos comparamos con el Grupo 2 de hospitales de la Comunidad de Madrid Tabla 9b.1 Resultados de Rendimiento

Indicadores clave de resultados en gestión. Comparaciones A continuación se muestran algunos datos de comparativas llevadas a cabo con otros hospitales en Indicadores de Rendimiento, por motivo de espacio sólo se exponen algunos ejemplos, estando el resto de comparaciones disponibles en la evaluación:

Figura 9b.1 Pacientes con fractura de cadera con estancia > 20 dias

Figura 9b.2 % Mortalidad por IC 2016

Resultados


Figura 9b3. Mortalidad por IAM

Figura 9b4. Índice agregado de mortalidad

Figura 9b5: Complicaciones médicas y quirúrgicas 2014, 2015 y 2016

Figura 9b.6 Incidencia ILQ prótesis rodilla

El resto de indicadores estarán disponibles en la evaluación (CMI).

Investigación Nuestro compromiso social implica a la organización en la investigación de nuevas técnicas que redundan en beneficio de la sociedad.

Figura 9b.7 Investigadores año 2016

Figura 9b.8 Estudios clínicos con medicamentos

2012 2013 2014 2015 2016 2017 Ensayos clínicos activos a lo largo del año en curso

90 102

111

110

122

84

Facturación anual EECC (€ ) 419.223

367.070 680.967

494.575

624.825

613.350

Facturación anual en convenios y colaboraciones (€ )

100.123 144.780

137.391

184.933

62.119

62.244

TOTAL facturación(€ ) 519.346 446.239 718.104 626.318 456.231 762.274

Tabla 9b2 Facturación en Ensayos clínicos y otros convenios privados y colaboraciones

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Proyectos públicos 22

19

13

16 8

8

RETICS/CIBER 4 4

4

3

2

2

Proyectos europeos 3

2 5

9

10

9

Proyectos privados 19

27

17

17

14

12

Otros proyectos 1 18

21

12

14

17

TOTAL 49 70

60

57

48

48

Tabla 9 b3. Proyectos en concurrencia competitiva activos

Resultados


Se continúa con la formalización de acuerdos con entidades privadas y el apoyo al desarrollo de los Ensayos Clínicos y Estudios Observacionales.

Figura 9b.9 Evolución ensayos clínicos

Anexos

..

An

exos

Anexos


ANEXO 1. RUTA HACIA LA EXCELENCIA

ETAPA Año Hito

ETAPA 0: ESCASO ENFOQUE AL CLIENTE

1997 Creación de la Unidad de Calidad y nombramiento Coordinador de Calidad 1999 Estandarización de acuerdo con criterios y estándares de la Joint Comisión (JCAHO)

ETAPA 1: ENFOQUE A LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE MEDIANTE ARQUEOTIPOS

2002 Transferencia de competencias sanitarias del Insalud a la CAM. Inicio del proceso de Autoevaluación EFQM 2003 Primera Autoevaluación EFQM 2004 Inicio de las actividades de medición de la satisfacción de los clientes utilizando SERVQHOS 2005 Creación de la unidad funcional de Riesgos Sanitarios 2006 Comienzo del análisis sistemático de quejas y reclamaciones y revisión del circuito de contestación de las mismas

2006 Obtención de la primera certificación ISO 9001 en la Unidad de Preanalítica y Banco de Tejidos 2006 Segunda Autoevaluación EFQM. Planes de mejora

2007 Desarrollo de acciones para informatizar la actividad: radiología digital, petición de analíticas y envío resultados formato electrónico, informes alta

2007 Certificación de la Unidad de Analítica del LBQ e inicio del proceso de certificación de Mejora Continua (certificada en 2008).

2008 Obtención de la primera certificación de la CAM de una unidad médico-quirúrgica (Unidad de Obesidad Mórbida)

2008 Certificación ISO 9001 en U. de Gestión de Residuos y Banco de Sangre 2008 Implantación de la prescripción electrónica de fármacos 2008 Incorporación de tecnología punta: resonancia magnética, tomografía de emisión de positrones 2008 Tercera autoevaluación EFQM. Solicitud sello excelencia

ETAPA 2: INTEGRACIÓN DE LAS PREOCUPACIONES DEL CLIENTE

2009 Certificación ISO 9001. Unidad de Limpieza 2009 Concierto docente con la UEM para impartir Medicina y la diplomatura de Enfermería 2009 Desarrollo Telemedicina y Elaboración de la 1ª Memoria de Sostenibilidad 2010 Autoevaluación EFQM 2010 Concierto docente con la Universidad Carlos III para impartir Ingeniería Biomédica 2010 Certificación ISO 9001 Servicio de Microbiología

2010 Establecimiento del Comité de Calidad Percibida con protagonismo de Asociaciones de pacientes y estableciendo un nuevo canal de comunicación para los trabajadores

2010 Promoción consultas alta resolución 2010 Modificación del sistema de tramitación de sugerencias, quejas y reclamaciones para agilizar la respuesta a pacientes y familiares

2010 Informatización documentación quirófanos. Quirófanos inteligentes. Implantación lista de verificación quirúrgica: Programa Vesalio de aplicación en la Comunidad de Madrid.

2010 Revisión de la Misión, Visión y Valores. 2011 Obtención del Sello de Excelencia Europea 500+ 2011 Estructuración de la alianza estratégica con la UEM

2012 Reformulación del Plan Estratégico. Revisión y despliegue del Cuadro de Mando. Establecimiento Gestión por Objetivos. Rediseño del Mapa de Procesos. Diseño de nuevos procesos transversales, destacando: “Hospitalización Médica- Enfermería”

ETAPA 3: EXPERIENCIA INDIVIDUALIZADA DEL CLIENTE

2012 Autoevaluación EFQM 2012 Plan de Humanización

2012 Firma de alianza con asociación de pacientes (APACOR, AECC). Redefinición del organigrama. Renovación de las Comisiones del hospital de acuerdo a la nueva normativa y organigrama. Certificación del sistema de Gestión Ambiental según ISO 14001. Certificación IOS 9001 del Servicio de Urgencias

2013 Certificación global ISO 9001, en lugar de certificaciones por áreas. 2013/ 2014 Certificación de la Fundación de la Investigación en la gestión de la I+D+i conforme a la norma UNE 166002

2013-2015 Se ha avanzado en la certificación de algunas áreas, por ejemplo: contratación de bienes y servicios, cuidados enfermeros en la hospitalización médica, admisión y atención al paciente quemado.

2014

Implantación de la “ventanilla única” y ampliación de horario en Hematología y Oncología Colaboración con el ESAD para asegurar la continuidad del tratamiento del dolor Aprobación e implantación del protocolo de analgesia convencional postoperatoria. Obtención del nivel 2D en la Iniciativa de Humanización en la Asistencia al Nacimiento (IHAN). Ampliación de la CMA para mejorar el confort y la intimidad del paciente. Se ha medido la satisfacción de los pacientes ingresados con la seguridad

2013-2015 Continua la implantación del Plan de Humanización 2014/ 2015 Implantación de la Historia Clínica Electrónica

2015 Entrevistas en profundidad. Encuestas según la metodología KANO (áreas de Cirugía Sin Ingreso y Grandes Quemados).

2016 Renovación de la Certificación de la Fundación de la Investigación en la gestión de la I+D+i conforme a la norma UNE 166002 Autoevaluación EFQM Revisión del DAFO

Anexos


ETAPA Año Hito Encuestas a la Sociedad

2017 Proyecto de colaboración con AIRBUS para el aprendizaje de las mejores prácticas en las áreas de Bloque quirúrgico, Citaciones, Aprovisionamiento, Absentismo, gestión y organización general Desarrollo de las encuestas en profundidad

Anexos


ANEXO 2. ALINEACIÓN DE LAS LÍNEAS DE ACCIÓN Y OBJETIVOS DEL PLAN GENERAL DE ACCIÓN 2012-2018 CON LOS ENFOQUES DESCRITOS EN EL MAPA DE AGENTES FACILITADORES A continuación se muestran la alineación de los principios del modelo con las líneas y Objetivos Generales descritos en el Plan General de Acción 2012-2018:

PRINCIPIO ENFOQUE SUBCRITERIO LÍNEA

OBJETIVOS GENERALES

LID

ERA

R C

ON

VIS

IÓN

, IN

SPIR

AC

IÓN

E

IGU

ALD

AD

Desarrollo del marco estratégico del HUG 1a.1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Liderazgo en HUG y revisión de su eficacia 1a.2 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Código Ético 1a.3 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Establecimiento de los factores clave que impulsan la actividad del HUG 2c1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Revisión de la planificación estratégica 2c2 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Estrategia de comunicación interna 3d1 1.Orientar la organización al ciudadano 2.Cuidar a los trabajadores

1.1, 2.5

Observatorios para el cambio 1e1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.2

AÑ

AD

IR V

ALO

R A

LO

S C

LIEN

TES

Necesidades y Expectativas de las partes interesadas 2a.1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.5

Desarrollo de Servicios innovadores y que aporten valor a los clientes 5b1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.2

Comunicación del valor añadido del HUG (5c) 5c1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.3

Difusión de los indicadores clave de los servicios a la población a través de la Consejería 5c2 1. Orientar la organización al ciudadano 1.3

Inversión tecnológica 4d2 1.Orientar la organización al ciudadano 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos

1.2 4.1

Recoger la voz del cliente 5e1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.5

Benchmarking satisfacción de cliente 5e2 1.Orientar la organización al ciudadano 3.Garantizar la calidad de las prestaciones

1.5, 3.2

Carta de Atención al Paciente 5e3 1.Orientar la organización al ciudadano 3.Garantizar la calidad de las prestaciones

1.5, 3.2

GES

TIÓ

N C

ON

AG

ILID

AD

Estructura del Sistema de Gestión. Decisiones con base en datos fiables 1b1 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1, 4.2

Gestión por Procesos 5a.1 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 3.1

Aprendizaje 4e1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.6

Planes de Mejora 5a.2 1.Orientar la organización al ciudadano 2.Cuidar a los trabajadores

1.4, 1.5, 2.5

Prestación del Servicio 5d6 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 3.1

Control de la Prestación del Servicio 5d1 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 3.1

Seguridad del Paciente 5d2 1.Orientar la organización al ciudadano 1.3

Plan de Humanización 5d 1. Orientar la organización al ciudadano 1.2, 1.4, 1.5

Privacidad, Intimidad y trato 5d3 1. Orientar la organización al ciudadano 1.3

APR

OVE

CH

AR

LA

C

REA

TIVI

DA

D E

IN

NO

VAC

IÓN

Fomento de actividades para el desarrollo de la creatividad e innovación de las personas 1d1y 3c2 1.Orientar la organización al ciudadano 2.Cuidar a los trabajadores

1.1, 2.3

Implicación en la mejora de los procesos 3c1 2.Cuidar a los trabajadores 2.3

Pioneros en la utilización de tecnologías avanzadas en el sector sanitario 4d1 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.2

Investigación biomédica 5b1 y 4e2 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 3.1

Plan de Gestión del Conocimiento 4e3 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 2.Cuidar a los trabajadores

3.1 2.5

ALC

AN

ZAR

EL

ÉXIT

O A

LA

S PE

RSO

NA

S Plan de Gestión de RR.HH. 3a.1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Utilización de encuestas para mejorar la Gestión de las Personas 3a.2 2. Cuidar a los trabajadores 2.2

Gestión de Competencias 3b1 2. Cuidar a los trabajadores 2.2

Gestión por Objetivos 3b2 2. Cuidar a los trabajadores 2.2

Formación y desarrollo de las personas 3b3 2. Cuidar a los trabajadores 2.4

Comportamiento creativo e innovador de las personas 3c2 y 5b1 2. Cuidar a los trabajadores 2.3

Participación individual y en grupo 1d2 2. Cuidar a los trabajadores 2.1

Reconocimiento y atención a las personas 3e2 2. Cuidar a los trabajadores 2.2

Prevención de Riesgos Laborales 3e3 2. Cuidar a los trabajadores 2.2

Igualdad de Oportunidades y Conciliación 1d3 y 3e2 2. Cuidar a los trabajadores 2.2

Jornadas de Voluntariado 3e 1y 4c1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.6

DES

AR

RO

LLA

R L

A

CA

PAC

IDA

D D

E LA

O

RG

AN

IZA

CIÓ

N

Implantación de NEXUS 4 a1 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1

Interacción con partners 1c1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.6

Protocolo de Alianzas 4 a2 1.Orientar la organización al ciudadano 1.6

Análisis de las competencias claves de los partners 2b1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1, 1.6

Gestión de alianzas asistenciales 4a.3 1. Orientar la organización al ciudadano 1.6

Gestión de alianzas como apoyo al proceso de docencia 4a.4 1.Orientar la organización al ciudadano 2.Cuidar a los trabajadores

1.6, 2.3

Alianzas en el ámbito de la investigación 4a.5 1.Orientar la organización al ciudadano 2.Cuidar a los trabajadores

1.6, 2.3

Gestión de compras y seguimiento de proveedores 4 a.6 2.Cuidar a los trabajadores 2.1

M A N T Cuadro de Mando Integral 1b2 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos

3.1 4.1

Anexos


PRINCIPIO ENFOQUE SUBCRITERIO LÍNEA

OBJETIVOS GENERALES

Análisis del rendimiento, competencias y resultados 2b2 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1

Análisis de la Información y la tecnología 2b3 1.Orientar la organización al ciudadano 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos

1.1 4.1

Despliegue del Plan General de Acción 2012-2018 2d1 1. Orientar la organización al ciudadano 1.1

Gestión de Riesgos y Contingencias 2c3 1.Orientar la organización al ciudadano 2.Cuidar a los trabajadores

1.1, 2.2

Benchmarking 5d5 3.Garantizar la calidad de las prestaciones 3.2

CR

EAR

UN

FU

TUR

O

SOST

ENIB

LE

Implantan políticas y enfoques para minimizar su impacto ambiental 4c3 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1,

Gestión sostenible de edificios, equipos, materiales 4c1 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.2

Gestión del impacto sobre la salud pública, la comunidad y las personas 4c2 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1

Gestión económico- financiera 4c3 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1

Implicación de los empleados en actividades en beneficio de la sociedad (3e y 4c) 4b1 4.Fomentar el uso eficiente de los recursos 4.1

(*) Se indica el número y los ENFOQUES descritos en la 2º parte de la presente memoria “Mapa de Agentes Facilitadores”.

A continuación se muestran las líneas y Objetivos Estratégicos descritos en el Plan General de Acción 2012-2018:

Anexos


ANEXO 3. ORGANIGRAMA

Anexos


ANEXO 4. MAPA DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN HUG

Anexos


ANEXO 5. ALIANZAS

ALIADO TIPO ALIANZA ACTIVIDAD BENEFICIO

Atención Primaria del Área sanitaria 10

Asistencial

Coordinación, preparación de procesos clínicos conjuntos Comodidad paciente/ continuidad asistencial

Diversos Hospitales de la red pública madrileña Realización y organización de algunas pruebas diagnósticas Racionalización recursos

Hospital de referencia (Unidad de Columna, Grandes Quemados, Cirugías Plástica, Torácica, Vascular y Neurocirugía)

Centro de referencia de mayor calidad y menor coste

Centros de atención especializada Contractual Acuerdo de realización de determinadas pruebas diagnosticas de atención especializada en el Hospital Mejora de la relación coste/beneficio

Laboratorios de otros Hospitales públicos Contractual Contratación de servicios adicionales que no pueden ser ofrecidos por el Hospital

Obtención de resultados analíticos sin coste adicional

Servicios Centrales de la CAM Convenio Centralización actividades/compras. Menor coste, mayor efectividad

Empresas de servicios Servicios Procesos de soporte Contrato de prestación Mayor implicación en la calidad del servicio

Instituciones Fines Sociales Asistencial Acuerdos de asistencia y seguridad: Policía, Bomberos, ONGs, Voluntariado, interpretes… Apoyo a beneficios sociales: catástrofes…

Fundación SIGNO Estratégicas Promoción Mejora Continua y Excelencia Fomento calidad

Dirección General de Investigación, formación e infraestructuras sanitarias (antigua ALE) Docencia Difusión de nuevos conocimientos y prácticas

Formación continua

Dirección General de Función Pública Docencia Difusión de nuevos conocimientos y prácticas Formación continua

Concierto docente con la UEM para impartir diplomatura de Enfermería Docencia enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

Concierto docente con la UEM para impartir Medicina Docencia enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

Concierto docente con UCM para impartir grado Farmacia Docencia Enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

Concierto docente con U. Alcalá de Henares para impartir grado Farmacia Docencia Enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

Concierto docente con U. Pontificia de Comillas para impartir grado de Enfermería y grado en fisioterapia Docencia Enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

Concierto docente con Salus Infirmorum para impartir grado Fisioterapia Docencia Enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

Concierto docente con la Universidad Carlos III para impartir Ingeniería Biomédica Docencia enseñanza Dinamizar la gestión del conocimiento

UCM Profesionales Participación en Máster. Estudios e. Formativo y de investigación social en personal

Hospital 12 de Octubre Servicios Petición de asistencia sanitaria específica Acreditación Unidad Traumatología Infantil

Vía libre (ONCE) Contractual Mejora accesibilidad anticiparnos a las demandas de pacientes y legislativas

Asociaciones de pacientes (APACOR, AECC) Contractual Mejora en la satisfacción de pacientes Mayor elegibilidad

UEM Contractual Formación pregrado Mejora conjunta

Casa comercial Contractual Energía Ahorro neto

Asimismo, se dispone, entre otros, de los siguientes convenios con Institutos:

• IFP Ícaro: Técnicos en cuidados auxiliares de enfermería • IFP Hease: Técnicos en cuidados auxiliares de enfermería • IFP González cañadas: Técnicos en cuidados auxiliares de

enfermería • IES Benjamín Rúa: Técnicos en audioprótesis • IFP Leganés II: Técnicos especialistas de laboratorio

• IFP Humanejos: Técnicos especialistas de laboratorio • IFP Siglo XXI: Técnicos especialistas de laboratorio

IFP Satafi: Mantenimiento • IFP Vallecas I: Mantenimiento • IFP Siglo XXI: Técnicos en Farmacia • IFP Centro Prado Sto. Domingo: Documentación y archivo

Anexos


ANEXO 6. COMISIONES Y GRUPOS DE TRABAJO

ÓRGANO MISIÓN

Comisión de Dirección Aprobar los objetivos del hospital, realizar los seguimientos adecuados, analizar el cumplimiento de los objetivos, establecer acciones para corregir los posibles desvíos tras el análisis de indicadores y acordar llevar a cabo otras medidas que sea necesario tomar.

Comisión de Historias Clínicas y Documentación

Velar porque las Historias Clínicas se cumplimenten de forma adecuada en todos sus puntos y que se codifiquen bien los episodios.

Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política de Antibióticos

Asesorar y proponer la política de prevención de la infección nosocomial y la adecuada utilización de los antimicrobianos y vacunas en el Hospital.

Comisión de Transfusiones

Controlar el gasto en hemoderivados del hospital mediante su uso adecuado. Corregir las desviaciones de las indicaciones. Realizar modificaciones de las indicaciones de hemoderivados. Métodos de racionalizar el uso de la sangre.

Comisión de Mortalidad Análisis de la mortalidad acaecida en nuestro centro hospitalario, valorando si muertes están o no justificadas.

Comisión de Quirófano

Analizar la programación quirúrgica semanal. Análisis de incidencias y problemas. Análisis de suspensiones quirúrgicas. Distribución de quirófanos.

Comisión de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos

Revisar las necesidades de reposición de equipos de alta tecnología y la incorporación de nueva tecnología como órgano asesor de la Dirección.

Comisión de Urgencias Analizar los aspectos organizativos y asistenciales relacionados con la Atención Urgente.

Comisión de Farmacia y Terapéutica Entre otros: asesor en todos los temas relacionados con el uso de medicamentos, desarrollar un formulario de medicamentos, establecer programas y normas de actuación que ayuden a lograr en el hospital, una farmacoterapia costo-efectiva.

Comisión de Tumores Velar por una pronta y adecuada asistencia sanitaria de los pacientes oncológicos.

Comité Ético de Investigación Clínica Comprobar que la realización de ensayos clínicos en el hospital se adecua a la legislación en todos sus puntos.

Comité de Ética Asistencial Asesorar sobre posibles conflictos éticos que se pueden producir durante la práctica clínica asistencial en dicha Área, con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y proteger los derechos de los pacientes.

Comité de Investigación Coordinar las acciones relacionadas con las actividades de Investigación del hospital.

Comité de Mama Optimizar los circuitos diagnósticos y asistenciales.

Comisión de Prevención del Tabaquismo

Promocionar el hospital sin humo, velar por que no se fume en el hospital y proporcionar asistencia a los que deseen dejar de fumar.

Comisión de Control y Seguimiento de la Terapia Respiratoria

Revisar los problemas de coordinación entre pacientes que necesitan terapia respiratoria domiciliaria y la empresa suministradora, y el adecuado uso de la misma por los pacientes.

Comisión Contra la Violencia Familiar Trabajar activamente en la detección de posibles casos de malos tratos.

Comité de Calidad percibida Mejorar la calidad percibida de los ciudadanos y la mejora de la satisfacción de los usuarios del hospital, tanto en el proceso de atención como en el resto de los ámbitos: asistencial, administrativo, informativo, así como de confort e infraestructura.

Unidad Funcional de Riesgos Sanitarios Detectar, analizar y proponer acciones para disminuir la frecuencia de ocurrencia de efectos adversos en los pacientes.

Comité de Formación Continuada y Biblioteca

Es el órgano encargado de la promoción – en sentido amplio- de las actividades formativas dentro de la institución. Asimismo, asesora y propone a la Dirección las directrices generales de la política bibliotecaria del Hospital y garantizar la adecuada gestión de la información basada en el conocimiento.

Comité de Docencia Mantener el adecuado control sobre los planes de formación de los residentes y sobre las evaluaciones que se les realizan y que estos realizan al equipo docente.

Anexos


ÓRGANO MISIÓN

Comisión Central de Garantía de Calidad

Aumentar la efectividad y eficiencia de los procesos asistenciales y no asistenciales. Redactar y mantener actualizado el Plan General de Calidad del Hospital. Coordinar las acciones de las distintas Comisiones hospitalarias.

Seguridad de la Información Velar por mantener la seguridad de la información almacenada en el hospital y realizar auditorías periódicas de la misma. (Constituida en 2012).

Universidad Armonizar las relaciones institucionales con la Universidad Europea de Madrid (constituida en 2012).

Comité de Atención al Dolor Conocer el grado de dolor del paciente y aplicar la analgesia adecuada, de forma consensuada en todo el hospital. Realizar un adecuado seguimiento de los pacientes en coordinación con Atención Primaria.

Comité de Alianzas

Es un comité formado por personal directivo del Hospital en el que se aprueba no solo la creación de alianzas en base a las necesidades detectadas sino también se evalúan los datos referidos por el Comité de Seguimiento de la Alianza. Debe estar formado como mínimo por un representante del equipo directivo, un representante de los servicios de Suministros y mantenimiento, el coordinador de Calidad (o persona delegada) y los líderes de las alianzas existentes. Son funciones del Comité de Alianzas: • Elaborar y mantener al día el procedimiento. • Asesorar en dicha materia a la Dirección del Hospital. • Mantener un control de incidentes, iniciativas, etc. • Mantener actualizada la documentación. • Participar en la primera reunión de seguimiento. • Mantener actualizado un registro de alianzas en el Hospital. • Nombrar secretario del comité y responsables de la coordinación como representantes del Hospital ante las empresas.

Comité de Seguimiento de la Alianza

Es el comité formado por el líder de la alianza y la persona o personas designadas por el promotor. Si tienen afectación también podrán estar representados los servicios de Suministros, Mantenimiento, Hostelería y Calidad. Son funciones del comité: • Realizar el seguimiento de los objetivos establecidos por la alianza, sirviéndose de los indicadores que se estimen oportunos. • Evaluar los resultados y acordar o modificar el enfoque de la alianza. • Resolver cualquier cuestión que afecte al contenido de la alianza.

Comité de Humanización Establecer acciones relacionadas con el trato y la asistencia a pacientes y familiares de forma holística considerando sus singularidades y capacidad de decisión.

Comisión de Calidad de los Cuidados

Establecer, desarrollar y evaluar actividades en el ámbito de los cuidados para conseguir una calidad asistencial óptima en el Hospital Universitario de Getafe. Establecer y desarrollar sus actividades en el ámbito de los cuidados, siempre teniendo presente el plan de calidad adoptado por la institución. Engloba los anteriores grupos de trabajo de: Grupo de Trabajo de Enfermería de Prevención de Caídas, Grupo de Trabajo de Enfermería de Apoyo al Alta, Grupo de Trabajo de Enfermería de Administración de Medicamentos, Grupo de Trabajo de Enfermería de Registros, Grupo de Trabajo de Enfermería de Úlceras por Presión y Heridas, Grupo de Trabajo de Enfermería del Paciente Quirúrgico.

A estos grupos, hay que añadir los siguientes: - Grupo de seguimiento de la Embarazada Adolescente (EMBADO). - Grupo de Trabajo de Trombosis Venosa Profunda. - Seguimiento del circuito de sospecha de neoplasia. - Unidad obstétrica de donación de sangre de cordón umbilical. - Coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada. - Comité técnico hospitalario (seguimiento de la Lista de Espera Quirúrgica). - Junta Técnico Asistencial. - Grupo de actualización del Plan Integral de Autoprotección. - Grupos de trabajo para la mejora de los procesos Y otros grupos más específicos.

Anexos


ANEXO 7. CUADRO DE MANDOS INTEGRAL (EJEMPLO)

CUADRO DE MANDOS INTEGRAL

BLOQUE QUIRÚRGICO

Actividad

TIPO INDICAD.

Cierre 2016 Semana ant.

De 29 de mayo a 4 de

junio de 2017 Acum. 2017

Acum. 2016 Variación Prevision

cierre Valor Meta

Variacion sobre meta

INFORM. Intervenciones quirúrgicas programadas turno mañana QC 6.912 125 165 3.049 3.088 -1,26% 6.873,00 #¡DIV/0!

INFORM. Intervenciones quirúrgicas programadas turno mañana QC (L J) 5.644 95 131 2.498 2.528 -1,19% 5.614,00 #¡DIV/0!

INFORM. Intervenciones quirúrgicas programadas turno mañana QC (V) 1.268 30 34 551 560 -1,61% 1.259,00 #¡DIV/0!

INFORM. Intervenciones quirúrgicas programadas turno tarde jornada ordinaria

553 3 4 152 292 -47,95% 413,00 #¡DIV/0!

INFORM. Intervenciones quirúrgicas programadas jornada extraordinaria 872 36 63 926 362 155,80% 143600% Infor

mativo

INFORM. Intervenciones quirúrgicas urgentes 2.079 40 40 884 891 -0,79% 2.072,00 #¡DIV/0!

INFORM. Suspensiones totales QC 514 7 8 229 256 -10,55% 487,00 #¡DIV/0!

INFORM. - Falta de tiempo 258 5 5 99 132 -25,00% 225,00 #¡DIV/0!

INFORM. - Inadecuada preparación del paciente 70 1 1 30 29 3,45% 71,00 #¡DIV/0!

INFORM. - Enfermedad intercurrente del paciente 109 1 2 55 61 -9,84% 103,00 #¡DIV/0!

INFORM. - Otros 77 0 0 45 34 32,35% 88,00 Infor

mativo

INFORM. Intervenciones quirúrgicas programadas Q Periferico 1.698 34 44 922 741 24,43% 1.879,00 Infor

mativo

INFORM. Suspensiones totales Q Periferico (no mostrar) 110 4 7 90 43 109,30% 157,00 propio

INFORM. % Suspensiones Q Periferico 6,08% 10,53% 13,73% 8,89% 5,48% 62,15% 9,49% Infor

mativo

INFORM. Sesiones Mañana QC (L J) (no mostrar) 2.281,00 39,00 52,00 1.029,00 1.046,00 -1,63% 2.264,00 propio

INFORM. Sesiones Mañana QC (V) (no mostrar) 595,00 12,00 13,00 256,00 269,00 -4,83% 582,00 propio

DÍAS DE ALTADiciembre

2015Diciembre

2014 Variación Acum. 2015 Acum. 2014 Variación Proyección Cierre 2015 Cierre 2014 Variación Meta Valor Meta Cumplimiento Frecuencia Responsable

Días de alta total refuerzos 9.887,00 13.679,00 -27,72% 127.097,00 161.305,00 -21,21% 127.097,00 161.305,00 -21,21% Cierre 14 0% 161.305,00 -21,21% Mensual D.GestiónDías de alta refuerzos facultativos 2.005,00 2.627,00 -23,68% 26.423,00 31.749,00 -16,78% 26.423,00 31.749,00 -16,78% Cierre 14 0% 31.749,00 -16,78% Mensual D.GestiónDías de alta refuerzos enfermería 6.809,00 9.255,00 -26,43% 84.995,00 108.058,00 -21,34% 84.995,00 108.058,00 -21,34% Cierre 14 0% 108.058,00 -21,34% Mensual D.GestiónDías de alta refuerzos no sanitario 1.073,00 1.797,00 -40,29% 15.679,00 21.498,00 -27,07% 15.679,00 21.498,00 -27,07% Cierre 14 0% 21.498,00 -27,07% Mensual D.GestiónDías de alta total suplencias 8.020,00 6.371,00 25,88% 97.268,00 83.375,00 16,66% 97.268,00 83.375,00 16,66% Cierre 14 0% 83.375,00 16,66% Mensual D.GestiónDías de alta suplencias facultativos 587,00 276,00 112,68% 5.139,00 4.487,00 14,53% 5.139,00 4.487,00 14,53% Cierre 14 0% 4.487,00 14,53% Mensual D.GestiónDías de alta suplencias enfermería 5.826,00 4.948,00 17,74% 71.451,00 60.568,00 17,97% 71.451,00 60.568,00 17,97% Cierre 14 0% 60.568,00 17,97% Mensual D.GestiónDías de alta suplencias no sanitario 1.607,00 1.147,00 40,10% 20.678,00 18.320,00 12,87% 20.678,00 18.320,00 12,87% Cierre 14 0% 18.320,00 12,87% Mensual D.GestiónTotal días de alta 73.319,00 70.684,00 3,73% 861.400,00 845.585,00 1,87% 861.400,00 845.585,00 1,87% Cierre 14 0% 845.585,00 1,87% Mensual D.GestiónDías de alta médicos 12.791,00 12.233,00 4,56% 148.020,00 147.442,00 0,39% 148.020,00 147.442,00 0,39% Cierre 14 0% 147.442,00 0,39% Mensual D.GestiónDías de alta enfermeras + matronas + fisioterapéutas 23.174,00 22.048,00 5,11% 270.788,00 258.803,00 4,63% 270.788,00 258.803,00 4,63% Cierre 14 0% 258.803,00 4,63% Mensual D.GestiónDías de alta técnicos ( TEL + TER + TEMN + TEAP ) 4.732,00 4.658,00 1,59% 56.248,00 55.908,00 0,61% 56.248,00 55.908,00 0,61% Cierre 14 0% 55.908,00 0,61% Mensual D.GestiónDías de alta auxiliares de enfermería 14.796,00 14.285,00 3,58% 173.906,00 170.291,00 2,12% 173.906,00 170.291,00 2,12% Cierre 14 0% 170.291,00 2,12% Mensual D.GestiónDías de alta personal no sanitario 17.826,00 17.460,00 2,10% 212.438,00 213.141,00 -0,33% 212.438,00 213.141,00 -0,33% Cierre 14 0% 213.141,00 -0,33% Mensual D.GestiónTotal días de baja 5.060,00 3.797,00 33,26% 53.468,00 47.311,00 13,01% 53.468,00 47.311,00 13,01% Cierre 14 0% 47.311,00 13,01% Mensual D.GestiónTotal % bajas vs altas 6,90% 5,37% 28,47% 6,21% 5,60% 10,94% 6,21% 5,60% 10,94% Cierre 14 0% 5,60% 10,94% Mensual D.Gestión

Anexos


ANEXO 8. MEDICIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LOS CLIENTES

2C Plan General de Acción 2012 -2018

Contrato Marco

Comparaciones CAM

Anexos


ANEXO 9. DAFO Y MATRIZ CAME El DAFO ha sido utilizado por HUG como herramienta de análisis interno y externo para establecer la estrategia (Plan General de Acción 2012-2018), habiendo colaborado toda la Dirección y los Servicios de mayor soporte organizacional. En los años 2016-2017 se realizó una revisión cuyo resultado se incluye a continuación:

ORIGEN INTERNO (Atributos de la Organización) ORIGEN EXTERNO (Atributos del Contexto)

NEG

ATIV

OS

PAR

A AL

CAN

ZAR

OB

JETI

VOS

DEBILIDADES AMENAZAS

•Escasa consecución de alianzas estratégicas•Estructuras físicas limitadas en bloque quirúrgico y consultas externas •Poca flexibilidad en los turnos de trabajo•Escasa oferta asistencial en las tardes•Dificultades en la transmisión descendente de la comunicación interna (mandos intermedios)•Dificultad de acceso en transporte público y privado (aparcamiento)•Rigidez en la gestión presupuestaria y en la selección de personal•Escasa implantación de la gestión del conocimiento (experiencias de otros y de nosotros)•Excesiva focalización en el ámbito de la investigación•Escaso desarrollo de la innovación•Escasa autonomía de gestión•Baja confortabilidad estructural de salas de espera

•Dificultad normativas de gestión•Aumento del consumo de recursos por aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas de la población•Disminución de la tasa de natalidad•Escasas fuentes de financiación en I+D+principalmentepublica•Incremento del coste de determinados tratamientos farmacéuticos•Expectativas irreales de los pacientes•Dificultades para la renovación tecnológica

POSI

TIVO

S PA

RA

ALC

ANZA

R O

BJE

TIVO

S

FORTALEZAS OPORTUNIDADES•Hospital con prestigio- Capacidad de aumentar recursos de hospitalización - Cualificación de sus profesionales•Investigadores con prestigio nacional e internacional y participación en proyectos de investigación a nivel internacional•Sistema integrado de la gestión de la investigación sistema certificado UNE 166002•Cultura de la mejora continua / Compromiso con la excelencia•Servicios clínicos de alta complejidad distintivos de su entorno•Elevado desarrollo de la docencia pre y postgraduada•Sentimiento de orgullo de pertenencia al Hospital•Dotación de equipamiento de alto nivel tecnológico acorde con la cartera de servicios•Equipo directivo cohesionado y comprometido con el futuro, y continuidad en las líneas estratégicas- Elevado grado de satisfacción del usuario- Buenos resultados en el observatorio de la Consejería de Sanidad•Equipos profesionales consolidados y con amplia experiencia•Líderes motivados y comprometidos•Completa cartera de servicios•Edificio funcional y con buen mantenimiento•Espacios adecuados para formación y docencia

•La libre elección para los ciudadanos de la Comunidad de Madrid•Sinergia entre las prioridades de investigación de la Unión Europea y nuestras líneas de investigación más consolidadas•Atención Primaria interesada en colaborar con el Hospital•Renovación de las TICs del Hospital (incluida la HCE)•Consolidación de la UEM•Posibilidad de ampliar los centros y unidades de referencia (CSUR)•Posibilidad de establecer alianzas con otros hospitales•Concienciación de profesionales y usuarios en la necesidad de hacer un uso racional de los recursospara aumentar la eficiencia•Desarrollo de las especialidades de Enfermería-Interés de la Consejería en estandarizar procedimientos-Plan de Humanización de la Consejería de Sanidad-Compra pública innovadora (capacidad el hospital de

incorporar proyectos innovadores)

Anexos


AMENAZAS OPORTUNIDADES1. Dificultad de renovación tecnológica 1. Líneas de investigación coincidentes con Europa

Matriz CAME 2. Escasa financiación pública en I+D+i 2. Concienciación en eficiencia3. Dificultad normativa de gestión 3. Humanización4. Consumo de recursos por enf. crónicas 4. Compra pública innovadora5. Expectativas irreales de los pacientes 5. Alianzas con otros hospitales

ESTRATEGIAS DEFENSIVAS / MANTENER ESTRATEGIAS OFENSIVAS / EXPLOTAR

1. Compromiso con la excelenciaConservar la tecnología operativa (al menos, renovar equipos obsoletos) (OG 1.2)

Impulso de la Humanización (OG 1.5)

2. Servicios cl ínicos de alta complejidadMantener calidad/complejidad y mejorar los procesos asistenciales (OG 1.2)

Promoción de compra pública innovadora aprovechando la complejidad de nuestros servicios asistenciales (OG 2.3)

3. Elevado desarrollo docencia pre y postgrado

Mantener la exigencia y calidad de la docencia pre y postgrado (OG 3.1)

4. E. D. cohesionado y comprometido con el futuro

Promover la metodología "lean" en las adquisiciones de equipos (OG 2.3 Y 3.1)

5. Edificio funcional

ESTRATEGIAS DE SUPERVIVENCIA / AFRONTAR ESTRATEGIAS DE REORIENTACIÓN / CORREGIR

1. Escasa consecución al ianzas estratégicas

Potenciar la innovación para hacer frente al aumento de consumo de recursos (OG 2.3)

Establecimiento de alianzas con IIS de otro hospital para mejorar masa crítica y potenciar líneas de investigación (OG.1.6)

2. Escaso desarrollo de la innovación Diversificar líneas de investigación (OG 2.3)Mejorar la comunicación descendente para concienciar en eficiencia (OG 1.1, 2.1, 2.5 4.1)

3. Dificultad transmisión descendente información (mandos intermedios)

Mejora del mantenimiento de las instalaciones (OG 2.2)

4. Escasa implantación gestión del conocimiento.

5. Mantenimiento de estructuras

FORTALEZAS

DEBILI

DADES

Anexos


ANEXO 10. GRUPOS DE INTERÉS: CANALES PARA CAPTAR SUS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS HUG ha definido los canales para captar la información de los grupos de interés, obteniendo información de manera continua y revisándola para la toma de decisiones coherente en la estrategia.

GRUPOS DE

INTERES

CANALES

FRECUENCIA

QUIEN

TIPO DE

PROCESO (*)

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS

PACIENTES

Encuesta SERVQHOS Periódica S. A. P. C

Trato adecuado Mejora en su salud Implicar al paciente

Personalizar su atención

Reuniones con el defensor del paciente semestral Dirección

E Reunión con consejeros de sanidad de los ayuntamientos que integran el Área Sanitaria Semestral Gerencia

Revisión sistemática de las quejas y reclamaciones mensual Dirección/

Comisión de reclamaciones

FAMILIARES Y ACOMPAÑANTES

Revisión sistemática de las quejas y reclamaciones semanales Dirección/

Comisión de reclamaciones E Recibir información sobre la enfermedad Poder acompañar al paciente en urgencias

Reducir la lista de espera. Personalizar la atención. Entrevistas asociaciones Pacientes y Familiares trimestral Dirección C

ASOCIACIONES DE PACIENTES CON

REPRESENTACIÓN MUNICIPAL O AUTONÓMICA

Focus group (La voz del paciente) Periódica Dirección de Calidad/ Jefes de Servicio C

Analizar los logros conseguidos sobre actividades planificadas anteriormente, análisis de necesidades

futuras.

SISTEMA SANITARIO.

CONSERJERIA DE SANIDAD

Reuniones con la dirección de servicios centrales A demanda Dirección E Cumplimiento del contrato gestión

Armonización con Plan General de Acción Contrato Marco anual Dirección E

EMPLEADOS

Encuestas de comunicación interna Periódica Dirección de enfermería E

Mejoras en las condiciones de trabajo

Mejoras en la comunicación interna

Grupos de trabajo/ comisiones/ Comités Periódicas Dirección/ Jefaturas E Voz del Trabajador, escrito o electrónico Permanente RRHH Sugerencias y opiniones Periódicas Jefaturas E Encuestas sobre actividad docente al personal

anual Comisión de formación continuada A

Encuesta de precepción del equipo directivo Bienal Calidad E

PROV

EEDO

RES

Restauración Contrato concesión. Reuniones semanales Hostelería/ Dirección de Gestión A

Satisfacer las necesidades del Hospital

Limpieza Contrato concesión. Reuniones semanales Hostelería/ Dirección de Gestión A Residuos Contrato residuos. Reuniones trimestrales Hostelería/ Dirección de Gestión A

Materiales inventariables y fungibles

Contrato. Reuniones trimestrales Responsables de cada servicio A

Comisión de Tecnología (adquisición, reparación, sustitución de equipos) Semanal Compras, Gestión A

ALIA

DOS

Universidad

Relaciones con universidad Europea y CARLOS III trimestral Gerencia E Profesionales formados, desarrollo de planes docentes,

desarrollo de investigación conjunta, mejora de la formación de3l personal docente (doctorado) Encuestas docentes a los estudiantes de

enfermería y a los residentes Anual Comisión de docencia E

Entidades (Cruz Roja, Cáritas….)

Reuniones A demanda Gerencia/ Responsable comunicación A Colaboración en funciones sociales

Participación en actividades del hospital Continuo Varios A Colaboración en funciones asistenciales

Hospitales Visitas a otras organizaciones para conocer aspectos que pueden ser de interés para la propia organización

Puntuales Dirección y mandos intermedios específicos E Información de funcionamiento del Hospital

AYUNTAMIENTO Reuniones Anual Gerencia E Mejoras en la Atención a la sociedad, mejoras en aparcamiento y guarderías

SOCIEDAD

Charlas de divulgación en colegios periódicas Varios E

Divulgación de información

Plan Vía Libre para accesibilidad, anticipación requisitos futuros Anual Varios C

Sistema de Gestión Ambiental Anual Varios C

Contacto Hospital San José , cuidados ancianos y donación material Anual Varios A

Colaboración con ONG´s y con la asociación Tierra de Hombres Periódicas Varios E

Anexos


ANEXO 11 OFERTA DE SERVICIOS ACTUAL Y FUTUROS

Oferta de Servicios

Proceso Servicios Actuales Servicios Futuros

1

Acog

ida Guía de acogida del Paciente: posibilidad de Cita diferida sin esperas,

recordatorio ingreso para intervención, sistema de ordenamiento electrónico de acceso a las consultas externas y salvaguarda de la identidad, renovación información en carteles, Derechos y Deberes, Consentimiento Informado, Protección de datos, Servicio Religioso multiconfesional, Biblioteca de Pacientes

Desarrollo del Plan de Humanización en la Atención Sanitaria. Ampliar el sistema de agilización del proceso de Consultas Externas a los centros de especialidades periféricos.

Implantación del Plan de Atención en Urgencias a pacientes con necesidades especiales y pacientes que precisan medidas de confort.

2

Hosp

italiz

ación

Servicios Médicos Alergología, cardiología, dermatología, endocrinología, geriatría, medicina digestiva, medicina interna, neumología,, nefrología, neurología, oncología, pediatría, psiquiatría, reumatología. Unidad de Rehabilitación Cardiaca Desarrollo de sistemas integrados electrónicos (Historia Clínica) Servicios específicos acreditados (Unidad de Columna, Unidad de osteogénesis imperfecta, Biobanco) Unidad de Suelo Pélvico Unidad de Hemodinámica

Continuar con la implantación de sistemas integrados electrónicos (Historia Clínica) y Servicios Específicos Acreditados (Ortopedia Infantil, acreditación por UNIFEF dentro de la iniciativa IHAN) Continuar la Definición de procesos e instauración de sistemas de calidad específicos en nuevos servicios y unidades (Nefrología, Hematología, …). Desarrollo de una estrategia global de disminución del dolor.

Servicios Quirúrgicos Angiología y cirugía vascular, Cirugía general y digestivo, cirugía plástica, cirugía torácica, ginecología y obstetricia, neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología y cirugía ortopédica, urología

Mejora de los aspectos relacionados con la satisfacción del paciente.

Establecimiento de sistemas de alerta para disminución de suspensiones de intervenciones.

Implantación de un sistema de cobertura de necesidades de pacientes y familiares en ingresos prolongados.

Desarrollo de una estrategia global de disminución del dolor.

3

Doce

ncia

:

Formación pre y postgrado en Medicina y Enfermería. Formación profesional en las demás profesiones biomédicas Desarrollo de la alianza con la UEM

Alianzas docentes del hospital y la UEM

4

Inves

tigac

ión

Investigación biomédica CIBER (Enfermedades respiratorias) y REDES (Red temática de investigación cooperativa en envejecimiento y fragilidad) Certificación UNE 166002 del sistema de gestión de la I+D+i

Desarrollo de nuevas líneas de investigación.

Impulso de la innovación mediante premios y asistencia a convocatorias estatales.

5

Apoy

o asis

tencia

l

Servicios Centrales Anatomía patológica, análisis clínicos, anestesiología y reanimación, banco de tejidos, farmacia, genética, hematología, medicina nuclear, medicina preventiva, microbiología, neurofisiología, prevención de riesgos laborales, radiodiagnóstico, rehabilitación, unidad de cuidados intensivos

Continuar la Innovación en el área de pruebas diagnósticas genéticas.

Renovación de equipos diagnósticos de Medicina Nuclear.

Implantación de sistemas de atención de alta resolución en pacientes diabéticos estables.

Anexos


ANEXO 12. ACTUALIZACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE INGRESOS Y GASTOS PERIODO 2010 – 2017

C O N C E P T O 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

I N G R E S O S

INGRESOS DEVENGADOS 2.234.522,00 1.858.185,00 1.991.847,00 2.393.158,54 1.845.786,76 2.047.285,82 1.474.384,85 2.376.604,32

G A S T O S

GASTOS OPERATIVOS: 55.977.827,84 65.633.734,86 64.393.906,60 55.511.183,36 55.062.573,51 57.242.362,67 60.863.196,04 60.390.987,47

ARRENDAMIENTOS 746.088,80 799.042,44 561.608,41 253.449,26 176.918,18 37.621,47 121.058,27 190.293,28

MANTENIMIENTO Y REPARACIONES 2.521.731,04 3.154.591,94 3.318.005,48 2.672.287,09 2.478.291,38 2.586.946,94 2.508.005,77 3.072.782,01

SUMINISTROS Y SERVICIOS 9.427.736,38 9.977.286,07 10.401.173,32 9.526.052,31 8.545.543,25 6.632.770,01 7.236.585,15 5.837.336,67

DIETAS 3.000,00 3.163,78 3.165,03 2.515,62 1.451,81 1.826,00 2.602,46 1.012,00

SERVICIOS CONCERTADOS 3.670.445,69 4.172.608,83 3.434.921,21 1.462.523,24 1.426.011,45 1.215.095,21 1.135.971,44 1.356.868,94

MATERIAL DE LABORATORIO 18.594.990,75 21.216.413,51 18.853.550,43 16.286.491,18 16.432.370,65 16.863.543,48 17.983.157,81 19.131.490,79

OXÍGENO Y GASES 436.383,45 433.745,91 503.087,24 444.489,83 487.272,54 489.065,26 503.833,87 494.623,87

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS 20.577.451,73 25.876.882,38 27.318.395,48 24.863.374,83 25.514.714,25 29.415.494,30 31.371.981,27 30.306.579,91

GASTOS DE PERSONAL: 105.378.652,00 103.961.412,00 96.463.147,00 94.204.285,35 95.828.667,31 98.060.129,98 100.089.007,38 101.450.706,77

GASTOS EN NÓMINAS 85.155.440,00 83.498.824,00 77.043.800,00 74.805.530,00 76.203.190,40 78.233.879,41 79.595.242,87 80.619.214,77

COTIZACIONES S. SOCIAL 20.223.212,00 20.462.588,00 19.419.347,00 19.398.755,35 19.625.476,91 19.826.250,57 20.493.764,51 20.831.492,00

GASTOS EN FORMACIÓN: 8.236.840,64 8.002.809,13 7.960.107,70 7.733.906,50 8.160.624,15 8.151.294,26 8.042.307,89 8.110.641,94

FORMACIÓN M.I.R. 8.222.099,64 7.977.512,13 7.944.840,34 7.707.596,76 8.113.753,15 6.242.842,52 6.154.852,92 6.178.388,25

OTRA FORMACIÓN 14.741,00 25.297,00 15.267,36 26.309,74 46.871,00 1.908.451,74 1.887.454,97 1.932.253,69

GASTOS DEVENGADOS 169.593.320,48 177.597.955,99 168.817.161,30 157.449.375,21 159.051.864,97 163.453.786,91 168.994.511,31 169.952.336,18

I N V E R S I O N E S

ADQUISICIONES POR INVERSIÓN 922.412,32 752.254,91 801.500,00 328.497,00 567.191,89 240.667,04 620.765,60 1.408.634,86

Anexos


ANEXO 13. INDICADORES CLAVE- CALIDAD ASISTENCIAL

INDICADORES DE RENDIMIENTO

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 ESTANCIA MEDIA 6.64 6.63 6.4 6.6 6.35 6.45 6.21

Objetivo ≤6.85 ≤6.67 ≤6.6 ≤6.6 ≤6.5 ≤6.5 ≤6.5 ÍNDICE OCUPACIÓN DE CAMAS 83.34 82.74 82.0 82.3 79.19 80.28 81.01

Objetivo >80 >80 >80 >80 >80 >80 >80 PESO MEDIO 1,8424 1,8417 1.795 1.953 1.9272 0.9549* 0.9831

Objetivo ≥1.80 ≥1.80 ≥1.80 ≥1.80 ≥1.80 ≥0.90 ≥0.90 IEMA 0.98 0.97 0.98 0.98 0.978 1.07 * 1.04

Objetivo <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 ESTANCIA MEDIA PREQUIRÚRG 1,28 1,20 1.10 1.17 1.05 1.06 0.96

Objetivo ≤1.40 ≤1.30 ≤1.20 ≤1.20 ≤1.10 ≤1.10 ≤1.10 Nº TOTAL INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS PROGRAMADAS 12241 10980 10562 10965 11151 10034 11307 Objetivo ≥12500 ≥10500 ≥10500 ≥10500 ≥10500 ≥9500 ≥9500

OCUPACIÓN QUIRÚRGICA 84.7 73.1 75.7 75.0 72.35 72.13 72.68 Objetivo ≥83 ≥83 ≥75 ≥75 ≥75 ≥75 ≥75

% INTERVENCIONES SUSPENDIDAS 6.78 7.09 7.37 6.53 6.31 5.86 5.44 Objetivo ≤7.0 ≤7.0 ≤7.0 ≤6.5 ≤6.5 ≤6.0 ≤6.0

% AMBULATORIZACIÓN 47.54 47.25 49.68 52.85 57.27 52.45 58.14 Objetivo ≥50 ≥50 ≥50 ≥50 ≥50 ≥50 ≥50

Nº PRIMERAS CONSULTAS 125180 120589 128935 123453 123114 122346 119983 Objetivo >123000 >123000 >123000 >123000 >123000 >123000 >123000

ÍNDICE SUCESIVAS/PRIMERA 2.09 2.01 2.0 1.94 1.95 1.96 2.07 Objetivo ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0 ≤2.0

% AUSENCIAS A 1º CONSULTA 10.63 13.52 10.0 9.7 10.74 10.31 10.92 Objetivo ≤12 ≤12 ≤11 ≤11 ≤11 ≤11 ≤11

Nº ATENDIDOS EN URGENCIAS 106038 101975 103776 104131 109263 114539 116108 Objetivo - - - - - - -

% URGENCIAS INGRESADAS 11.99 12.09 11.9 12 12.09 11.0 10.83 Objetivo ≤13.0 ≤12.5 ≤12.5 ≤12.5 ≤12.0 ≤12.0 ≤12.0

* Se ha modificado el estándar de evaluación. .

Anexos


ANEXO 14. COMPARATIVA DE CONSUMOS Y PRODUCCIÓN DE RESIDUOS POR TIPOLOGÍA AÑO 2015 AÑO 2016 AÑO 2017

ASPECTO AMBIENTAL INDICADOR GETAFE 2015

MEDIANA DE GRUPO

MEDIANA SERMAS

GETAFE 2016

MEDIANA DE

GRUPO

MEDIANA SERMAS

GETAFE 2017

MEDIANA DE

GRUPO

MEDIANA SERMAS

Generación de residuos no peligrosos kg/año/estancia 11,87 8,43 7,48 7,24 8,05 7,62 7,57 8,43 8,11

Generación de residuos peligrosos kg/año/estancia 1,17 1,03 0,95 1,21 1,21 0,99 1,29 1,09 1,05

Generación de residuos biosanitarios clase III kg/año/estancia 0,77 0,86 0,80 0,79 0,79 0,75 0,81 0,86 0,84

Generación de residuos químicos clase V kg/año/estancia 0,29 0,13 0,15 0,31 0,15 0,16 0,36 0,15 0,16

Generación de residuos citotóxicos clase VI kg/año/estancia 0,11 0,09 0,06 0,11 0,08 0,05 0,11 0,06 0,06

Consumo de agua m3/año/estancia 0,75 0,95 0,78 0,79 0,97 0,79 0,79 0,93 0,80

Consumo de electricidad Kwh/año/m2 134,63 133,78 140,30 134,24 121,98 131,13 128,72 128,72 136,40

Consumo de gasoil dm3/año/m2 0,07 3,59 0,00 0,03 0,04 0,00 0,06 0,09

Consumo gas Natural Kwh/año/m2 200,49 137,80 117,38 206,92 120,62 111,52 163,04 122,36 122,06

Consumo de papel Kgs /año/estancia 0,29 0,30 0,30 0,30 0,33 0,30 0,31 0,36 0,33

Residuos reciclados

% de Kgs residuos reciclables o valorizables/Kgs de residuos no peligrosos

18,68 16,93 14,39 21,91 16,53 16,11 21,08 16,34 16,26

Consumo energético total = consmo de electricidad + consumo de combustibles utilizados

Kwh/año/m2

291,75 236,82 257,46

Anexos


GLOSARIO DE ACRÓNIMOS

DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN AECC Asociación Española Contra el Cáncer MN Sº de Medicina Nuclear

AP Atención Primaria NML Sº de Neumología ANR Sº de Anestesia y reanimación NCR Sº de Neurocirugía ACV Sº de Angiología y Cirugía Vascular NEU Sº de Neurología

AECC Asociación Española Contra el Cáncer OFT Sº de Oftalmología AHA Active Healthy Ageing ORL Sº de Otorrinolaringología

APACOR Asociación de Pacientes Coronarios PACS Paquete de Acciones Correctivas CAM Comunidad de Madrid PE Plan Estratégico 2007-2012 CAR Sº de Cardiología PGA Plan General de Acción 2012-2018 CTO Sº de Cirugía Torácica PNT Procedimiento Normalizados de

Trabajo CESUR Centro Superior de Formación de Europa PRL Prevención de Riesgos Laborales

CMI Cuadro de Mandos Integral QFD Despliegue de la función calidad CV Curriculum Vitae QUI Área de Quirófano

DAFO Debilidades Amenazas Fortalezas y Oportunidades

RAD Sº de Radiodiagnóstico

DEDINES Asociación de Niños con Enfermedades Raras

RETICEF Red Temática de Investigación Cooperativa Fragilidad y Envejecimiento

DER Sº de Dermatología REU Sº de Reumatología EFQM European Foundation for the Quality

Management RR.HH. Recursos Humanos

E Enfoque SG Satisfacción Global ED Equipo Directivo SIG Sistema de Gestión EIP European Innovative Partnership TER Técnicos Especialistas en

Radiología END Sº de Endocrinología TEL Anal Técnicos Especialistas en Análisis

Clínicos FEA Facultativo Especialista de Área TEL Mic Técnicos Especialistas en

Radiología FI Factor de Impacto TIC Tecnologías de la Información y

Comunicación HUG Hospital Universitario Getafe UCI Unidad de Cuidados Intensivos GGII Grupos de Interés UEM Universidad Europea de Madrid GI Grupo/s de Interés UFGRS Unidad Funcional de Gestión de

Riesgos Sanitarios GPO Gestión por Objetivos URG Urgencias GSI Servicio Ginecología Quirúrgica Sin Ingreso USEM Unidad de Semana

IHAN Iniciativas de Humanización en la Asistencia al Nacimiento

ISS Instituto de Investigación Sanitaria JPI Join Programming Initiatives MP Mapa de Procesos MV Misión, Visión

MVV Misión, Visión y Valores MDG Sº de Medicina Digestivo

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