MEMORIA JUSTIFICATIVA INCLUSIÓN PODÓLOGO 2018³n-de-estos...Memoria justificativa de la inclusión...

MEMORIAJUSTICATIVADELAINCLUSIÓNDELPODÓLOGOENELSISTEMANACIONALDESALUDENLOSEQUIPOS

MULTIDISCIPLINARESDEPIEDIABÉTICO

CONSEJOGENERALDECOLEGIOSOFICIALESDEPODÓLOGOSDEESPAÑA

Marzo,2018

MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético

2

ÍNDICEGENERAL

1. RESUMENEJECUTIVO.........................................................................................8

2. INTRODUCCIÓN...............................................................................................142.1. DiabetesMellitus..................................................................................................................................142.1.1. DefinicióndelaDiabetesMellitus...........................................................................................142.1.2. IncidenciayprevalenciadelaDiabetesMellitus..............................................................142.1.3. CostesdelaDiabetesMellitus...................................................................................................162.1.4. ComplicacionesdelaDiabetesMellitus...............................................................................17Complicacionesagudas.....................................................................................................................................17Complicacionescrónicas...................................................................................................................................17

2.2. PieDiabético..........................................................................................................................................192.2.1. DefinicióndelPieDiabético.......................................................................................................192.2.2. IncidenciayprevalenciadelPieDiabético..........................................................................202.2.3. CostesdelPieDiabético...............................................................................................................202.2.4. TasasdeamputaciónymortalidadenelPieDiabético................................................222.2.5. EtiopatogeniadelPieDiabético..............................................................................................25Neuropatíadiabética..........................................................................................................................................26EnfermedadVascularPeriférica...................................................................................................................28Infección...................................................................................................................................................................292.2.6. ÚlceradePieDiabético................................................................................................................31ClasificacióndelasúlcerasdePieDiabético............................................................................................312.2.7. RecurrenciaenelPieDiabético..............................................................................................32

3. MODELOSDEATENCIÓNDELPIEDIABÉTICO....................................................363.1. AbordajedelPieDiabéticosegúnlasrecomendacionesinternacionales...................363.2. ModelosdeorganizacióndeunaUnidaddePiediabético.................................................373.2.1. GuíaDiabeticRapidResponseFootTeam(DRRAFT)....................................................383.2.2. ModelosdeexcelenciadeequiposmultidisciplinaresdelIWGDF.............................393.2.3. Modelo“ToeandFlow”................................................................................................................423.2.4. GuíaNICE2015...............................................................................................................................433.2.5. ConclusionesdelosmodelosdeUnidadesmultidisciplinaresdePieDiabético..48

3.3. ImplementacióndelosmodelosdeUnidadesdePieDiabéticoenotrospaíses......503.3.1. EstadosUnidos................................................................................................................................503.3.2. ReinoUnido.......................................................................................................................................52

4. SITUACIÓNACTUALDELAPODOLOGÍAENESPAÑAYCOMPETENCIASDELPODÓLOGOENELMANEJODELPIEDIABÉTICO.......................................................564.1. SituaciónactualdelaPodologíaenEspaña..............................................................................564.2. CompetenciasdelpodólogoenelmanejodelPieDiabético.............................................594.3. ProyectodedefinicióndecompetenciasdelpodólogoenelPieDiabético................595. REPRESENTACIÓNDELAPODOLOGÍAESPECIALIZADAENPIEDIABETICOENLOSGRUPOSDETRABAJOINTERNACIONALES................................................................64

................................................................................................................................66

6. UNIDADESDEPIEDIABÉTICOENESPAÑA........................................................676.1. ResultadosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña...........................................................726.1.1. UnidadFuncionaldePieDiabéticodelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturias 736.1.2. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón.............76


3

6.1.3. UnidadMultidisciplinardePieDiabéticodelHospitalUniversitarioCruces......796.1.4. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioDonostia....................................816.1.5. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioRamónyCajal.........................826.1.6. UnidaddePieDiabéticodelaClínicaUniversitariadePodologíadelaUniversidadComplutensedeMadrid...........................................................................................................836.1.7. OtrasUnidadesdePieDiabéticoenEspañaconinclusióndePodólogo................856.1.8. ConclusionesdelaexperienciadeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.............86

7. JUSTIFICACIÓNDELAINCLUSIÓNDELPODÓLOGO...........................................897.1. ¿CuálessonlascompetenciasrelacionadasconlaespecializacióndelaPodología? 928. CONCLUSIONES................................................................................................97

9. GLOSARIO........................................................................................................99

10. TERMINOLOGÍA.........................................................................................102

11. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................106


4

ÍNDICETABLAS

Tabla1.ClasificacióndeWagnerdeúlcerasdePieDiabético

31

Tabla2.ClasificacióndeTexasdeúlcerasdePieDiabético

32

Tabla3:Estratificaciónderiesgodelpacientecondiabetes.

44

Tabla 4: Adaptada. Fuente:: Diabetic foot problems: prevention andmanagement. NICE guidelines [NG19]. National Institute for Health andCare Excellence (NICE), 2015. Composición de los equiposmultidisciplinaresenUK.

45

Tabla 5: Estudios realizados en EEUU que demuestran que la atenciónpodiátricareducelascomplicacionesasociadasalPieDiabético.

51

Tabla 6: Estudios realizados en UK que demuestran que la atenciónpodiátricareducelascomplicacionesasociadasalPieDiabético.

54

Tabla 7. Competencias profesionales del Podólogo, regulación ydescripción.

57

Tabla8.ModelosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.

73

Tabla 9: Otras Unidades de Pie Diabético en España con inclusión delPodólogo.

85

Tabla10:CompetenciasenPieDiabéticodelosdistintosprofesionales.

91

Tabla 11. Medidas de resultado relacionadas con competenciasprofesionalesdelpodólogo.

95


5

ÍNDICEFIGURAS

Figura1.FuenteIDFDiabetesAtlas.2015,PrevalenciamundialdelaDM.

15

Figura2.AdaptadoFuenteRogersetal.2010.Escalerahacialaamputación

25

Figura 3. Adaptado. Fuente Barshes, MD et al. 2013. Factores de riesgoasociados con la pérdida de extremidades no traumáticas en los EEUU.Estimaciones del total de la muestra población afectada de EEUU,prevalenciadeEEUUytasasdeincidenciaanual.

34

Figura4:HabilidadesdelEquipoMultidisciplinardePiediabético(DRRAFT).

38

Figura 5: Niveles o categorías de los equipos multidisciplinares de PieDiabéticosegúnelIWGDF.

39

Figura6:Organigramamodelo“ToeandFlow”.

42

Figura7:UbicacióndeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.

72

Figura 8: Medidas de resultado del Hospital Universitario Príncipe deAsturiasdelAlcaládeHenares.ComunidaddeMadrid.

75

Figura9:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcón.Alcorcón,ComunidaddeMadrid.

78

Figura10:MedidasderesultadodelHospitalCruces.Bilbao,PaísVasco.

80

Figura11:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioDonostia.SanSebastián,PaísVasco.

82


6

ÍNDICEGRÁFICOS

Gráfico1.AdaptadoFuenteBarshesNRetal.2013.CostesasociadosalPieDiabéticoyaloscánceresmascomunes.

22

Gráfico2.Adaptado.FuenteLópezdeAndrésetal2011.NúmerodeamputacionesenpacientesconDMtipo2delaño2001alaño2008

23

Gráfico3.Adaptado.FuenteOCDE.TasadeamputacionesenpoblacióngeneralyenadultosconDiabetesenlospaísesdelaOCDE2015

23

Gráfico4.AdaptadoFuente.Armstrongetal2007.Tasademortalidaddelaúlceraneuropática,amputaciónydeotroscáncerescomunes

24


7

1RESUMENEJECUTIVO


8

1. RESUMENEJECUTIVO

¿Quéimpactosocio-sanitariotieneelPieDiabético?

Entre el15yel25%depersonasconDiabetesMellitus (DM),padeceránuna

úlceraenelpiealolargodesuenfermedad (1).AdemáselPieDiabéticoseha

definidocomounmarcadordemorbi-mortalidadenpacienteconDM,yaqueenel

85%de los casosunaamputacióndemiembro inferiorvaa irprecedidade

unaúlceraenelpie(2).

¿Quétasademortalidadtienenestacomplicación?

La tasa demortalidad de los pacientes que sufren una amputaciónmayor en

pacientes con DM supera el 70% a los 5 años, y esmayor quemuchos de los

cánceres más comunes tales como cáncer de mama, cáncer de próstata y

EnfermedaddeHodgkin(3).

¿QuécostesvanasociadosalPieDiabético?

El coste del tratamiento de un paciente con una úlcera en el pie que no

cicatrizasesitúaen20.064€enEuropa(4), y en 7.722€ cuando la úlcera se

consigue cicatrizar. Sin embargo estos costes semultiplican por 2 si el paciente

tieneinfección,opor5sicoexisteninfecciónyenfermedadvascularperiférica.El

hecho de que no cicatrice una úlcera, así como la necesidad de una amputación

mayor,aumentapor3ópor4elcostedeltratamiento.Así,laamputaciónsupone

25.000€porpacienteconpreciosdel2005(4).

Además loscostesasociadosa lascomplicacionesdelPieDiabéticosonmayores

quealgunoscáncerestanfrecuentescomoelcáncerdemama,colorectal,pulmón,

próstatayleucemia(5).

Existen otra serie de costes no tangibles que el Pie diabético supone al Sistema

Nacional de Salud, yaque estospacientes acumulan visitasmuy frecuentes a las

consultasopercibencurasdomiciliariasdurantelargosperíodosdetiempo,gastos

de material para curas locales, gastos de personal de enfermería, gastos de

transportesanitario,etc….


9

¿Quéprofesionalesmanejanestacomplicación?

Elpiediabéticoactualmentesólose tratade formamásomenosadecuadaenel

evento agudo pero una vez resuelto, manejándose de manera atomizada por

distintosespecialistasmédicosnocomunicados,loquehacequesefracaseenlos

objetivosfinalesomarcadoresderesultados.

El International Working Group of Diabetic Foot (IWGDF), la Federación

Internacional deDiabetes (IDF) y laAmericanDiabetesAssociation (ADA) (6-9),

definen que los cuidados del Pie Diabético se han de organizar en torno a

unidadesmultidisciplinares,dondedebeincluirsealpodólogoencualquierade

los niveles de atención. El podólogo ha sido definido en algunos modelos de

unidadesmultidisciplinares el “Gatekeeper” (coordinador)de estospacientes,

ya que su especialización le confiere una serie de competencias transversales

fundamentalesparalaprevenciónyatencióndeestospacientes.

Países comoReinoUnidoyEstadosUnidos, incluyen figuradel podólogo en los

sistemas nacionales de salud, en los diseños de las guías de manejo de esta

complicación, así como en sus estrategias preventivas, dándole un papel

protagonista en los equipos multidisciplinares de Pie Diabético, y consiguiendo

una disminución de tasas de amputación, de reulceración y costes; y

aumentando lacalidaddevidarelacionadacon la saludysupervivenciadeestos

pacientes(9-13).

SinembargoenEspaña,lafiguradelpodólogonosecontemplaenlacartera

de servicios ofrecidopor el SistemaNacional de Salud (SNS). En nuestro país

hay datos suficientes para pensar que existe una escasez de unidades

multidisciplinarias donde se atienden a estos pacientes y en lamayoría con una

coberturapoblacionalbaja,dondeelpodólogonodesempeñaunpapelprioritario,

apesardetenerlashabilidadesylascompetenciasparahacerlo.


10

¿QuécompetenciastieneelpodólogoenelmanejodelPieDiabético?

Existen una serie de competencias en el manejo de los pacientes con Pie

Diabético,quesonexclusivasdelaprofesiónpodológica,yqueactualmenteno

se están prestando en nuestro Sistema Nacional de Salud, conllevando al

pacienteaunmalpronósticoporunretrasoeneldiagnóstico,eneltratamientoy

enlainstauracióndemedidaspreventivas.

Sinlacoberturadeesascompetencias,losesfuerzoseneltratamientodelaúlcera

son estériles, ya que no se maneja el Pie Diabético desde el punto de vista

etiológico,nosecubre laprevenciónprimariamediantedetecciónde factoresde

riesgoennivelesbásicosdeatención,nosemanejalaprevenciónsecundariapara

evitarlasaltastasasderecurrenciaquetieneestacomplicación.Todoestoprovoca

queestospacientesseconviertanenenfermoscrónicos,queenmuchasocasiones

encuentranundesamparados asistencialprovocandoque lasúlceras tardenmás

tiempo en cicatrizar, empeoren y que los pacientes estén expuestos a mayores

complicaciones,talescomolainfeccióny/oamputación.

La figura del podólogo ha demostrado la mejora de importantes medidas de

resultadotalescomotasasdeamputación,demortalidad,prevalenciadeúlceras,

tiemposdecicatrización,ingresoshospitalariosycostes,medianteeldesarrollode

competencias de diagnóstico, tratamiento y estrategias de prevención que no

tienenotrosprofesionalessanitarios.

¿ExistenUnidadesdePieDiabéticoenEspaña?

LainclusióndelpodólogoenUnidadesdePieDiabéticodedistintosHospitales

enEspañacomenzarondeformaescasaytímidahacecasiunadécada.Existen

experienciasprevias convinculacionesmuyheterogéneas ymuchasdeellasno

reguladas,frutodeproyectosfinanciadososustentadosenelamparodeProyectos

de investigación, y gracias a la iniciativademuchosprofesionales sanitariosque

hansufridoeldesamparadodeestospacientesdebidoa la faltadeprestaciónde

determinadas competencias, que han sabido identificar como exclusivas de la

podologíayhanapoyadolainclusióndeestosprofesionales,apoyandolacreación

de Unidades de pie diabético en base a los modelos definidos por las guías y


11

consensos internacionales, demostrado en sus resultados una disminución de

costes,detasasdereulceración,amputación, ymortalidadquedebentenerseen

cuenta como modelos de implantación de nuevas unidades. Además esta

implementación ha sido una satisfacción general para los pacientes, para los

profesionalessanitariosypara losequiposdegestiónyasí sehaconstatado, ya

queningunodeestoshospitalespodríandarcontinuidadalmodeloasistencialde

unaUnidaddePieDiabéticosinocontaranconlafiguradelpodólogo.

PUNTOSCLAVE

Ú El objetivo de esta Memoria es dar solución al grave problema socio-

sanitarioquesuponeelPieDiabéticoennuestroSistemaNacionaldeSalud,

yaquenoseestamanejandodeuna formaglobaldebidoa laausenciade

prestación de determinadas coberturas necesarias para el pronóstico de

estospacientes.

Ú Existe un profesional que es el podólogo que ayuda a que el problema

mejore, reduciendo tasas de amputación, de mortalidad, prevalencia de

úlceras,tiemposdecicatrización,ingresoshospitalariosycostes,talycomo

yasehademostradoenpaísesdenuestroentorno,peronoestáincluidoen

elSistemaNacionaldeSalud.

Ú Hay una serie de medidas de resultado de esta complicación (tasas de

amputación,reulceración,decomplicaciones,costes,etc…)quemejorarían

síelpodólogodesarrollaraunaseriedecompetenciasquelesonexclusivas,

tantoenprevenciónprimariacomoensecundariayqueactualmentenose

están prestando por ningún profesional sanitario. Por ello se hace

necesaria la inclusióndela figuradelpodólogoenUnidadesdemanejode

estacomplicaciónennuestroSistemaNacionaldeSalud.


12

Ú NuestroSistemaNacionaldeSaludcarecedelosprotocolosdeatenciónde

PieDiabético definidos por las guías internacionales, por lo que no están

siguiendolosconsensosderecomendacióndeestospacientes.Eldiseñodel

sistema no esta preparado para tratar a estos pacientes ya que hay una

división entre atención primaria y especializada. Por ello se necesitan

modelos asistenciales intermedios que permitan una continuidad de los

cuidados de estos pacientes para evitar latas tasas de complicaciones,

amputacionesymortalidad.

Ú Esnecesarioque tanto lasAutoridadesSanitarias,como losprofesionales

de la salud y la sociedad se sensibilicen del impacto socio-sanitario que

suponeelPieDiabético,quecomoyasehacomentadoessimilaramuchos

deloscánceresmáscomunes.


13

2INTRODUCCIÓN


14

2. INTRODUCCIÓN2.1. DiabetesMellitus

2.1.1. DefinicióndelaDiabetesMellitus

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1999 la DM como una

enfermedadmetabólicadeetiologíamúltiple,quesecaracterizaporpresentaruna

hiperglucemiacrónicaconalteracionesenelmetabolismodehidratosdecarbono,

grasasyproteínas.Estasalteracionessonresultantesdedefectosen lasecreción

deinsulina,enlaaccióndeéstaoenambas(14).

En2014,laIDFvuelveadefinirestaenfermedadcomounaafeccióncrónicaquese

desencadenacuandoelorganismopierdelacapacidaddeproducirinsulinay/ode

utilizarla. Como resultado, una persona conDM no procesará adecuadamente la

glucosa, de modo que ésta quedará circulando en la sangre, en lugar de ser

incorporadaalinteriordelacélula.Esteaumentodelosnivelesplasmáticosllevará,

amedio-largoplazoaundañoendiferentestejidosdelorganismo,loquehaceque

la DM no sea considerada sólo una enfermedad endocrina, sino una entidad

sistémica,quecomotaldebeserabordada(6).

Esta enfermedad supone uno de los principales problemas de salud a nivel

mundial, tanto por su alta prevalencia y morbilidad asociada, como por las

implicaciones sociales y económicas que conlleva (15). Suelen ser este daño

crónico, el quemotiva gran parte de lasmuertes asociada a la diabetes, que se

considera que es responsable del 14% de las muertes en el mundo, y es la

cuartaaquintacausadelasmuertesenlospaísesconmayorniveleconómico

(16).

2.1.2. IncidenciayprevalenciadelaDiabetesMellitus

Dadoque lamayoríade loscasosdeDMsonporDMtipo2,90%de loscasos,a

diferenciade laDM tipo1, que constituyeel10%, lamayoríade los estudiosde

prevalenciahacenreferenciaalaprimera,queeslamásfrecuente(16).LaDMes

unaenfermedadconunaaltaprevalenciaenlospaísesdesarrollados,habiéndose


15

comunicadorecientementeunaprevalenciaenEspañadel13,8%,enelquecasi

lamitaddeellos,un6%,nolaconocían(4).

EncuantoalnúmerodepersonasafectadasdeDManivelmundial,seestimóen

415 millones en el 2014 y se prevé que en el 2040 habrá 642 millones de

personasconDMenelmundo.EsteaumentodelnúmerodepersonasconDMva

asociadoaunaumentotambiéndesuprevalencia,queenelaño2015erade6,7%

yseprevéqueenel2040serádeun10,4%. Estasdramáticasproyecciones, se

deben a que la mayoría de las personas con DM tienen DM2 y su aumento va

paraleloalaumentodelaesperanzadevidaenlapoblaciónyaldeteriorodelestilo

devida, comoson los cambiosen ladietayel sedentarismo (16).Estos cambios

afectana todas las áreas geográficas si bienesmayor en lasmásdesfavorecidas

económicamente,comosemuestraenlafigura1.

Figura1.FuenteIDFDiabetesAtlas.2015,PrevalenciamundialdelaDM.


16

En España, datos recientes indican que la prevalencia de DM ha aumentado

desde1987al2012desdeun4,2%aun7,1%,yesteincrementovaparalelocon

elaumentodelaobesidad(17).Menosprecisoeslaincidenciadenuevoscasosde

DMy sólo es bien conocida para el grupode edad inferior a 15 años, que se ha

comunicadoqueestáportérminomedioen17casospor100.000habitantesyaño

(18).LaincidenciadelaDMtipo2varíamuchoenfuncióndelosestudiosyaque

no siguen unametodología estandarizada y sonmenos numerosos, lo que hace

difícil poder compararlos entre ellos, oscilan entre 9 y 11 nuevos casos por 105

habitantes/año (19) y 146 casos por 105 habitantes/año en la Comunidad de

Madrid(20).

2.1.3. CostesdelaDiabetesMellitus

Actualmente el aumento de la esperanza de vida, las nuevas terapias de

tratamientoyelmejorcontroldelaenfermedadhacequeelpacientecondiabetes

vivamástiempoyconunamejorcalidaddevida.Noobstante,sielcontrolde la

DMnoesadecuado,seacompañadenumerosascomplicacionescrónicasacorto,

medioylargoplazoquegeneranunagrancargasanitariadebidoaqueelcostede

losprocedimientosdiagnósticosyterapéuticossondeelevadacuantía.Loscostes

directos de las personas con DM fue un 30% superior en comparación con

personassinDM(21).

ElcosteanualenpacientesconDMestimadoenEspañaduranteelaño2009

fuede5.119millonesdeeurospara loscostesdirectosy2.825millonespara

los costes indirectos (22). Esto representó 1660€ por persona para los costes

directosy916€paralapérdidadeproductividad,conimportantesdiferenciasen

función de si los pacientes tenían complicaciones micro y macrovasculares. Los

costesen saludduranteel año2009, enpacientesconDM,alcanzaronel8%del

gastosanitariopúblicoespañol(22).


17

2.1.4. ComplicacionesdelaDiabetesMellitus

Las complicaciones de la DM se dividen en complicaciones agudas y

complicacionescrónicas:

Complicacionesagudas

Ú Cetoaciacidosisdiabética:particularmentefrecuenteenlaDMtipo1,y

es relativamente frecuentequesea la formadecomenzarypor tantode

diagnosticarseestaenfermedad(23).

Ú Estado hiperosmolar hiperglucémico: Ocurre en los pacientes con DM

tipo 2 que llevan un mal control metabólico de la enfermedad y suele

haber una causa precipitante como una infección. Se produce una

concentraciónsanguíneadeglucosaextremadamentealta,acompañadade

alteracioneselectrolíticasdel sodio ydel potasio, que sinun tratamiento

adecuadoinducenauncomamortalenel40%deloscasos(23).

Ú Hipoglucemia:Setratadelaurgenciaendocrinamásfrecuente,definida

comolaconcentracióndeglucosaenplasmasanguíneainferiora70mg/dl,

puede ser leve, si el paciente puede tratarlo por susmedios, o grave, si

precisadeayudaparasolventarla.Sedebeaunexcesodeinsulinaquese

haadministradoenelpacienteoporlosfármacosqueinducenunexceso

deproduccióndeinsulina(24).

Complicacionescrónicas

• Complicacionesmicrovasculares:

o Retinopatía diabética: Se define como una microangiopatía

progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusiones de

pequeños vasos retinianos en personas con DM (25). Es la

primeracausadecegueraenpoblaciónadultaentre20-70años

en países desarrollados (26). Se estima que la mayoría de los

pacientes conDMdemásde30añosdeevolución,mostrarán

algúnsignoderetinopatía(27).


18

o Nefropatía Diabética: Denominada recientemente enfermedad

renal diabética, puede evolucionar desde una fase precoz

asintomáticadeterminadaporlapresenciademicroalbuminuria,

hasta fases más avanzadas con mayor grado de proteinuria y

fracaso renal establecido, que puede generar una insuficiencia

renal irreversible que precisará de un trasplante de riñón, y

supone el 44% de los casos que termina en insuficiencia renal

terminal(28).

o Neuropatíadiabética:Es la complicacióncrónicamás frecuente

de la DM, y la formamás común es la polineuropatía distal y

simétrica.Esdefinidacomo“aquellaalteracióndelafunciónde

los nervios periféricos que ocurre en pacientes con DM en

ausenciadeotrascausasdeneuropatíaperiférica”.Sepresenta

en torno al 40%-50% de los diabéticos demás de 10 años de

evoluciónEsresponsabledeunagranmorbilidadymortalidady

representa la formamás frecuentedeneuropatíaen lospaíses

desarrollados(29,30).

• Complicacionesmacrovasculares:

o Enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular: El

pacienteconDMestáexpuestoasufrireventoscardiovasculares

potencialmente mortales, como la enfermedad coronaria o el

accidente cerebrovascular (ACV). Los eventos cardiovasculares

son lamayorcausademorbilidadymortalidadpara individuos

con diabetes y el gran contribuidor para los costes directos e

indirectosdeladiabetes(31).

o EnfermedadArterialPeriférica(EAP):Tambiénsedenomina,EVP.

Comprende varias entidades cuya causa fundamental es la

obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias periféricas. Es

decir,seexcluyenlasarteriascoronariasylasarteriasqueirrigan


19

al sistema nervioso central. Aunque técnicamente la definición

incluye obstrucciones, tanto agudas como crónicas, de las

arterias de las extremidades superiores, las mesentéricas, las

renales, las carótidas extracraneales y las arterias de

extremidades inferiores, nos referiremos solo a la oclusión

crónicadeéstasúltimas(32).LaprevalenciadelaEAPenEuropa,

entre lospacientes con lesionesenelpieesdel49% (25) yen

poblacióndiabéticano seleccionada,puedeoscilarentreel20-

30%(31).Además,sehavistoqueunodecadacuatropacientes

diagnosticadosdediabetes,desarrollaráEAP tras sieteañosde

enfermedad(33).

LaneuropatíadiabéticaylaEVPcontribuyenaldesarrollodelSíndromede

PieDiabéticoasí comodeotras complicacionesquepuedenconllevara la

amputacióndemiembrosinferiores.

2.2. PieDiabético

2.2.1. DefinicióndelPieDiabético

LaOrganizaciónMundialde laSalud(OMS),defineelSíndromedePiediabético

comolapresenciadeulceración,infeccióny/ogangrenadelpieasociadaala

neuropatíadiabéticaydiferentesgradosdeEVP,resultadosdelainteracción

compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemiamantenida

(2).

Según el Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético de la International

DiabetesFederation(IWGDF),recientementedenominadoD-FootInternational,se

considera Pie Diabético, a la presencia de infección, ulceración o destrucción de

tejidosprofundosenelpie,motivadopor lapresenciadeneuropatíay/oEVPde

lasextremidadesinferioresdelapersonacondiabetes(34).


20

Portanto,lascondicionesimprescindiblesparahablardePieDiabéticosonquela

alteración se localice en el pie (estructura por debajo del tobillo) y que el

mecanismo etiopatogénico sea la neuropatía y/o EAP, que son los aspectos

distintosenladiabetes.EnlaprácticaclínicatambiénseconsideraPieDiabéticosi

existen alteraciones estructurales o funcionales que lo colocan en riesgo de

lesionarse.

2.2.2. IncidenciayprevalenciadelPieDiabético

Su prevalencia no es bien conocida. Si consideramos solo a los pacientes con

ulceración, la prevalencia a nivel mundial fue del 6,3% de las personas con

diabetes, siendo mayor entre varones que entre mujeres, 4,5% versus 3,5%

respectivamente,siendotambiénmásprevalenteentreDMtipo2conun6,4%,que

entrepoblaciónconDMtipo1,5,5%(2).DentrodelapoblaciónconDMtipo2,que

es la más estudiada, la prevalencia de ulceración aumenta con los años de

evolución, alcanzado el 5%a los 14 años del diagnóstico; sin embargo se puede

encontrarhastaenun2,7%delospacientesaldiagnosticodelaenfermedad(35).

En los pacientes con lesiones, la presencia de complicaciones crónicas micro y

macrovasculareseslohabitual(2,35).

LaincidenciadeúlcerasdePieDiabéticosehaestimadoentreel15yel25%entre

laspersonasconDM(36),perosiseconsiderandatosadicionales,esprobableque

seveanafectadasentreel19%yel34%delaspersonasconDM(1).

2.2.3. CostesdelPieDiabético

NohayestudiosqueevalúenespecíficamentecostesenPieDiabético,exceptolos

costes por úlceras o por amputaciones, dado que no hay una codificación que

definaestacomplicación.Elcostedeltratamientodeunpacienteconunaúlcera

enelpiesesitúaentornoalos7.147€enEuropa,cuandoenunpacientesinDM

sesitúaentornoa3.771€,yentre17.500$y27.987$enlosEEUU(37,38).Enel

estudio europeo Eurodiale, se analizaron los costes directos e indirectos que


21

supusoel tratamientodeunaúlcera,observandoquesemultiplicaronpor2siel

pacienteteníainfección,opor5sicoexistíaninfecciónyEVP(4).

Tambiénseobservóque, tanto lanocuraciónde la lesión, como lanecesidadde

unaamputaciónmayor,aumentopor3opor4elcostedeltratamientodelaúlcera

respectivamente.Así,laamputaciónsupuso25.000€porpacienteconpreciosdel

2005(4).

Recientemente en un estudio realizado en España, se analizaron los costes por

paciente con DM en el año 2012, estimándose que el 14% de los costes de

hospitalización se debían a EVP y neuropatía (39), por lo que presumiblemente

seriancomputablesporPieDiabético.

EnEEUU,elcostedelcuidadodelaDMasciendea176milmillonesde$,siendoun

terciorelacionadoconelmanejoytratamientodecomplicacionesenextremidades

inferiores(40,41).

Sondiversos losestudiospublicadosenEuropa referentesaestoscostesenPie

Diabético. En un estudio realizado en UK el coste asociado al Pie Diabético y

amputacionessesitúaen£985,600,282superioralaenfermedadrenal,infartode

miocardioocardiopatíaisquémica(42)..0/12.

EnAlemaniaelcosteasociadoaamputacionesdelmiembroinferioralostresaños

delaamputaciónmayorfuede115.676€(43).

EnDinamarca el coste anual relacionado con el tratamiento local de heridas se

estimó en 4 millones de euros por Hospital, de los cuales aproximadamente,

500.000€estabanrelacionadasconúlcerasdePieDiabético(44).

En Suecia se ha descrito un coste directo de 23.450€ relacionados con cada

pacienteconunaúlceradePieDiabético(38).

EnunestudiorealizadoenEEUUsobre loscostesasociadosa lascomplicaciones

del Pie Diabético, señalan que estos son mayores que algunos cánceres tan

frecuentescomoelcáncerdemamaoelcáncercolorectal(Gráfico1)(5).


22

Gráfico1.AdaptadoFuenteBarshesNRetal.2013.CostesasociadosalPieDiabéticoyaloscánceresmascomunes.2.2.4. TasasdeamputaciónymortalidadenelPieDiabético

En 2011 se publicó en nuestro país el primer estudio sobre tendencia en

amputaciones, mayores y menores, en pacientes con y sin DM. Los autores

concluyeron que el número de amputaciones mayores y menores han

aumentado en los pacientes con DM tipo 2 en España. En el estudio se

reconocequeelaumentoenelnúmerodeamputacionespuedeserdebidoala

mayorsupervivenciadelospacientes,alaumentoenlaprevalenciaeincidencia

de la enfermedad, a la toma de conciencia del problema, a la creación de

Servicios especializados y a la implicación de los pacientes. De las

amputacionesanalizadas11x100.000habitantessonamputacionesmenoresy

7 x100.000mayores. Si calculamos sobre45millonesde españoles tenemos

4.950 amputaciones menores y 3.150 mayores en el último año registrado,

2008.(Gráfico2)(45).


23

Gráfico2.Adaptado.FuenteLópezdeAndrés etal2011. Númerodeamputaciones enpacientesconDMtipo2delaño2001alaño2008.

Según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

(OCDE),Españase sitúaendatosdeamputaciónmayorenpacientesadultos

conDM,porencimadeotrospaíseseuropeostalescomoFrancia,UKoItalia,

con una tasa de amputaciónmayor en adultos con DM de 52 por cada 100.000

habitantes(Gráfico3)(46).

Gráfico3.Adaptado.FuenteOCDE.Tasadeamputacionesenpoblacióngeneralyen adultosconDiabetesenlospaísesdelaOCDE2015.


24

EnlosúltimostiempossehadeterminadolaúlceradePieDiabéticocomoun

marcadordemortalidad. Lamortalidad para un paciente con úlcera de Pie

Diabéticoen2,5vecesmayorqueparaunpacientequenolapadece(47).

LamortalidadtrasunaamputaciónrelacionadaconlaDMsuperael70%a

los5añospara todos lospacientesconDMy74%a los2añosparaquienes

hayanrecibidountrasplanterenal(48).

Elriesgodemuertealos10añosparaunpacienteconlaDMquehatenidouna

úlceraenelpieesdosvecesmásaltaqueelriesgodeunpacientequenolaha

tenido(49).

Lamortalidad a los10añosde lospacientesquepadecenunaúlceradePie

Diabético esmayorquelademuchoscáncerescomunes, tales como cáncer

demama,cáncerdepróstatayenfermedaddeHodgkin(Gráfico4)(3).

Gráfico 4. Adaptado Fuente. Armstrong et al 2007. Tasa de mortalidad de la úlceraneuropática,amputaciónydeotroscáncerescomunes.


25

2.2.5. EtiopatogeniadelPieDiabético

El proceso etiopatogénico del Síndrome de Pie Diabético comprende una

triadadeafectaciónneuropática,vasculare infecciosa (50). La neuropatía

juegaunpapelcentralconalteracionesdelasfuncionessensoriales,motorasy

autonómicas,queconducena laulceracióndebidoauntraumaounapresión

excesivasobreunpiecondeformidadesquecarecedesensacióndeprotección.

Unavezquelacapaprotectoradelapielserompe,lostejidossubyacentesse

exponenalacolonizaciónbacteriana.

Esteencadenamientodeeventospuedeserrápido,ocurriendoendíasoincluso

enhoras,especialmenteenunmiembroisquémico.Trastornosinmunológicos,

especialmente aquellos que implican los leucocitos polimorfonucleares

asociadoa lahiperglucemiay la inmunopatíaasociadaa laenfermedadrenal

avanzada,incrementanelriesgoygravedaddeinfecciónenelpie(50).Aestos

eventosconcatenados,esloquesehavenidoadenominarlaescalerahaciala

amputación(verfigura2)(12)

Figura2.AdaptadoFuenteRogersetal.2010.Escalerahacialaamputación.


26

Neuropatíadiabética

La neuropatía diabética (ND) es la formamás prevalente de complicaciones

crónicas de la DM. Es un grupo heterogéneo de condiciones que afecta a

distintaspartesdelsistemanerviosoytienediversasmanifestacionesclínicas.

Lasdistintasformasson:polineuropatíadistalysimétricaoloqueconocemos

comoneuropatíasperiféricasyes lamás frecuente, laneuropatíaautonómica

que afecta a cualquier órgano con inervación simpática y parasimpática

(corazón,tubodigestivo,aparatourogenital,disfunciónsudomotora)yformas

más inusuales como mononeuropatías y radiculopatías (51, 52). Es la

neuropatíaperiféricay laneuropatía autonómicaqueafecta la sudoración, la

quecontribuyealaaparición

del Síndrome del Pie Diabético, y será a las que nos referiremos como

neuropatíadiabética,deaquíenadelante.

Segúnserieslaincidenciaenpoblacióndiabéticapuedeserdehastaun60%a

lo largo del curso de la enfermedad. Se estima que puede estar presente

hasta en un 80% de los procesos ulcerosos del pie (53), aunque este

porcentaje sería aúnmayor si empleáramos pruebas aúnmás sensible en la

detección de la ND, como el test de disfunción sudomotora (54-56). Esta

complicaciónseharelacionadocondiferentesfactoresderiesgo,incluyendoel

mal control metabólico, el grado de hiperglucemia, la dislipemia, la

hipertensión,laduracióndelaDM,elexcesodepesoyelconsumodetabacoy

alcohol(57).

LadistribucióntípicadelaNDesporexcelenciaenlosmiembrosinferiores

yde formasimétricaydistal, comenzando anivel digital y progresandode

manera proximal, adoptando una distribución “encalcetín”. Lomás usual es

que se trate de una neuropatía mixta con afectación sensitiva, motora y

autonómica(57,58).

La neuropatía sensitiva daña inicialmente las fibras más pequeñas no

mielinizadas, siendo su sintomatología muy heterogénea. Varía desde la

anestesiay lahipoestesia (lomás frecuente),hastaotrossíntomascomoson

parestesias,calambres,dolorlancinante,etc.Elproblemaesquelossíntomas


27

másllamativossoloestánpresentesenel25%delospacientes.Laevolución

de esta neuropatía terminará por generar una pérdida de la sensibilidad

protectora haciendo que el paciente pierda la capacidad de defensa ante

traumatismosyagresiones,quecausanlesiónsinqueelpacienteloperciba.De

estamanera,lospacientestienenunriesgoaumentadodeulceraciónenelpie,

sobretodoenlaszonasdemayorpresión(59,60).

Laneuropatíamotora contribuye tambiénaeste riesgo,yaque,debidoa la

hipotonía y atrofia en la musculatura intrínseca del pie, provocará un

desequilibrioconlamusculaturaextrínseca,queoriginaráunaalteraciónenla

biomecánicadelpie.Estoconllevadeformidadescomoeldedoengarrayen

martilloyazonassobrelasqueseejercerámayorpresióndurantelamarcha,

fundamentalmentelascabezasmetatarsales,sumadoaundesplazamientode

la almohadilla grasa plantar, hacen del pie una estructura vulnerable a la

ulceración (61). Otros autores no han conseguido demostrar la asociación

entrepresenciadeneuropatíaydeformidades(62).Enmuchasocasionesesel

propiorocedelcalzadosobreestasdeformidadeselcausantede laaparición

deunasolucióndecontinuidaddelapiel.

La neuropatía autonómica afecta a todos los componentes del sistema

nervioso autónomo, pudiendo producir alteraciones cardiovasculares,

digestivas, disfunción eréctil, sequedad cutánea por ausencia de sudoración

conriesgodefisuras,etc.(51).EnelcasodelospiesdelospacientesconDM,

la neuropatía autonómica induce una pérdida de tono simpático y un

incremento de los shunts arterio-venosos, lo cual provoca un flujo nutritivo

defectuoso que puede resultar en un incremento de la resorción ósea y una

posteriorosteopeniaquepuedecontribuir,apesardenoserelúnicofactor,a

la aparición de Osteoartropatía neuropática diabética o Pie de Charcot, que

suponeunadelascomplicacionesmásdevastadorasdelaneuropatíadiabética

(63).


28

EnfermedadVascularPeriférica

Sehandiscutidodiferentesdefinicionesde isquemiacríticahasta llegara las

revientedesarrolladaporelconsensodelasSociedadTransatlánticaenelaño

2007(Trasn-AtlanticInter-SocietyConsensus.TASCII)(64).

Ladefinicióndeisquemiacríticademiembrosinferioresdebeserutilizadapar

todos los pacientes con dolor en reposo, úlceras o gangrena atribuible de

maneraobjetivaalaenfermedadoclusivaarterial(65).

LaimportanciadelapresenciadeEVPenelpacienteconlesión,radicaenque

puedecondicionarunamenorprobabilidaddecicatrizaciónyqueevolucione

desfavorablemente(66).

Los estudios epidemiológicos encuentran un rango de 3 al 10% de EVP

asintomática, aumentando del 15 al 20% en personasmayores de 70 años

(67). La enfermedad es más común en hombre que en mujeres con una

prevalenciadel70%entrelapoblaciónde70a74añosdeedad(68).

La EVP aumenta la mortalidad en individuos con DM, duplicando la

probabilidad de desarrollo de otros eventos cardiovasculares y

ensombreciendoelpronósticodespuésdelaaparicióndeunaúlcera(69).

La distribución de la oclusión arterial en los pacientes con DM es algo

diferente a la que acontece en la población general. Las diferencias más

relevantessonlaafectaciónmásdifusaymayorcalcificaciónarterial,cambios

ateroescleróticos de predominio distal y mayor predilección por arterias

tibialesyperoneas.Elprincipal síntomade laEVPcrónicaes la claudicación

intermitente que se caracteriza por dolor en una o en las dos piernas (70),

normalmente durante la deambulación a una distancia más o menos fija,

dependiendodelavelocidaddelamarchaylapendientedelterreno.


29

Infección

Lainfecciónrepresentaunacomplicaciónmuyfrecuenteen lasúlcerasdePie

Diabéticoyesresponsabledenumerososinconvenientescomoelretrasodela

cicatrización y un incremento de los costes sanitarios. Actualmente la

infecciónseconsideraelprincipalfactorderiesgoparaunaamputaciónen

elpacientecondiabetes,pordelantedelaisquemiadelaextremidadinferior.

Seconsideraqueaproximadamenteel50%delasúlcerasdePieDiabéticose

infectarán, en 1 de cada 5 casos estas infecciones derivarán a una

amputación(71).

Lainfecciónpuedeserclasificada,segúnsuprofundidad,ensuperficial(piely

tejido celular subcutáneo) y profunda (fascia superficial y estructuras

profundas). También puede ser dividida, valorando sus manifestaciones

clínicaslocales,enleve(celulitismenorde2cmsinriesgoparalaextremidad),

moderada (celulitismás extensa, con osteomielitis frecuente y riesgo para la

extremidad) y grave (sepsis asociada, riesgo vital, celulitis extensa, abscesos

profundos, fascitisnecrotizantey/omionecrosis).Estasúltimasgeneralmente

requierencirugíaurgente.Enestesentido,existendossistemasdeclasificación

que permiten estandarizar de algunamanera la valoración del Pie Diabético

infectado, de tal forma que se pueda homogeneizar la atención a estos

pacientes.LosmásutilizadoshoyendíasoneldelIWGDF,creadoenelmarco

delConsensoInternacionaldePieDiabético(CIPD)delaño2003,juntoconla

clasificación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) (50) y la

clasificación PEDIS (72), que recibe este nombre por sus iniciales en inglés:

Perfusion,Extent/size,Depth,InfectionandSensation.Clasificalaseveridadde

la infección en 4 grados (Ausencia de infección, infección leve, moderada o

grave.

Unade las infeccionesmás frecuentesenelPieDiabéticoes la osteomielitis.

Aparece en el 10-15%de las infecciones de partes blandas del PieDiabético

inicialmente catalogadas como leves y aproximadamente en el 50% de las

infeccionesgraves(73).


30

EltratamientodelasinfeccionesdelPieDiabéticohadeserrápidoyeficaz,de

lo contrario la supervivenciade la extremidad estará seriamente amenazada.

Se desaconseja el uso de antibióticos en úlceras que no estén infectadas. Su

aplicación en estos casos no significa una ventaja terapéutica ni un

acortamientodel periodode cicatrización (74). Inicialmente la antibioterapia

seráempírica,paraacontinuaciónseleccionarunantibióticoguiándoseporel

resultadode losanálisismicrobiológicos (74,75).Las infeccionesdecarácter

leve y moderado pueden ser tratadas con antibióticos orales, pero las

infeccionesgraveshabitualmenterequierenterapiaintravenosainicial(50).

Existe cierta controversia en cuanto a la duración del tratamiento de la

antibioterapia.Varíaentreunaydossemanasparalasinfeccionesdecarácter

leveamoderadodeltejidoblandoyseextiendemásdeseissemanasparalas

infeccionesóseasprofundascomolaosteomielitis(76).Sinembargo,lasguías

clínicasmás actuales recomiendannobasar el tratamientode las infecciones

profundas únicamente en los antibióticos, sino combinar esta terapia con el

tratamientoquirúrgico,quedabuenosresultadosaleliminarlosfocossépticos

yhomogeneizarlaevolucióndelainfección(77).

Elprimerensayoclínicoaleatorizadosobretratamientomedicovs.quirúrgico

delaosteomielitisenPieDiabético,quefuelevadoacaboennuestropaís.Enel

mismo(78)demostraronqueeltratamientomédicodelaosteomielitisdePie

Diabéticoenúlcerasneuropáticaslocalizadasenelantepié,esigualdeeficazy

seguro que el tratamiento quirúrgico. En base a los resultados obtenidos

recomiendanqueeltratamientomédicodelaosteomielitisdePieDiabéticoen

úlcerasneuropáticas sea la primera opción terapéutica en aquellos pacientes

conlesioneslocalizadasenelantepié,siemprequelaantibioterapiaseaguiada

porcultivosyconunaduraciónmínimade12semanas.En loscasosdondea

las12semanasnoseresuelvaelprocesoconantibioterapiaguiadaporcultivo

y/o donde la clínicamuestre una agudización del proceso séptico, la opción

quirúrgicadeberásertenidaencuenta.


31

2.2.6. ÚlceradePieDiabético

Enfuncióndelosmecanismosetiopatogénicosquedesencadenanlaslesiones,

conunfactorneurológicoy/ovascular,lomasintuitivoesclasificarlasúlceras

de PieDiabético comoneuropáticas, isquémicas omixtas (neuroisquémicas)

(79). Sin embargo a nivel práctico la presencia de una lesión de etiología

puramente isquémica en las personas con diabetes es excepcional,

considerandoqueseprecisanañosdeexposiciónalahiperglucemiaparaque

aparezcan lesiones de Pie Diabético, y la presencia de neuropatía es una

condiciónindispensable(7).

Conrespectoaestemodelodeclasificación,esimportanteresaltarqueenlos

últimos años ha existido un cambio en el paradigma de la neuropatía como

principalfactoretiológicoenelPieDiabético.Sibiennadiediscutesupapel,se

observa un incremento en la proporción de úlceras isquémicas o

neuroisquémicas,estandopresenteenlamitaddelospacientesulcerados,

siendo la presencia de EVP un factor que aumenta el riesgo de no

cicatrizacióndeunaúlcera,infecciónyamputación(65,80).

ClasificacióndelasúlcerasdePieDiabético

UnadelasclasificacionesmáscomunesdeúlcerasdePieDiabéticofuedescrita

porprimeravezporMeggitetal.,en1976,ypopularizadaporWagneren1981

(81). El sistema se basa principalmente en la profundidad de la úlcera y se

divideenseiscategoríasquesemuestranenlatabla1.

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS0 Ausente;piederiesgo Presenciadedeformidadesortopédicas

asociadasalaaparicióndecallosidades1 Úlcerasuperficial Destruccióndelespesortotaldelapiel.2 Úlceraprofunda Sobrepasalapielytejidocelularsubcutáneo,

exponiendoligamentosperosinafectarahueso.3 Úlceraprofundacon

absceso(osteomielitis)Afectaalhueso,haypresenciadesupuraciónydemássignosinfecciosos.

4 Gangrenalimitada Necrosisdeunapartedelpieodelosdedos,talónoplanta.

5 Gangrenaextensa Afectaatodoelpieconexistenciaderepercusionessistémicas.

Tabla1.ClasificacióndeWagnerdeúlcerasdePieDiabético.


32

En1996Laveryetal.,desarrollaronlaclasificacióndelaUniversidaddeTexas

en San Antonio (UTSA). Los autores modificaron el sistema de clasificación

mediante la inclusión de los descriptores de isquemia e infección, en

combinaciónconlaprofundidaddelalesión(82)(Tabla2):

0 1 2 3A

Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizada

Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohueso

Heridaquepenetraentendónocápsula

Heridaquepenetraalhuesooarticulación

B

Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizadaconinfección

Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohuesoconinfección

Heridaquepenetraentendónocápsulaconinfección

Heridaquepenetraalhuesooarticulaciónconinfección

C

Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizadaconisquemia

Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohuesoconisquemia

Heridaquepenetraentendónocápsulaconisquemia

Heridaquepenetraalhuesooarticulaciónconisquemia

D

Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizadaconinfeccióneisquemia

Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohuesoconinfeccióneisquemia

Heridaquepenetraentendónocápsulaconinfeccióneisquemia

Heridaquepenetraalhuesooarticulaciónconinfeccióneisquemia

Tabla2.ClasificacióndeTexasdeúlcerasdePieDiabético.

2.2.7. RecurrenciaenelPieDiabético

Desafortunadamentetraslacicatrizacióndeunaúlceraenelpie,larecurrencia

escomún(5,83).Esporelloqueesunode lostemasmás importantesyque

máspreocupanenelenfoqueactualdeestacomplicación (1).Estudiossobre

las tasas de incidencia y recurrencia de la úlcera, (84, 85) estiman que

aproximadamente el 40%de lospacientes tienenuna recurrenciadentro

de1añotraslacicatrizacióndelaúlcera,casi60%en3años,y65%alos5

años.Porlotanto,estospacientesaligualqueenotrasenfermedadescrónicas

comoel cáncer,unavez terminadounprocesoseencuentranensituaciónde

remisión, ya que los factores de riesgo que hanprovocado la aparición de la

úlceranosolosemantienensinoqueaumentan.


33

Esteconceptoderemisióntambiénpuedeproporcionarunmejormarcopara

la asignación de recursos, organización de la atención y manejo de estos

pacientesasícómocomunicacióndelriesgoquepadecen(86).

La cantidaddepacientesen remisiónes,pordefinición,muchomayorque la

cantidaddepacientesquetienencomplicacionesenelpierelacionadasconla

DM(25,71,87,88).

Enelaño2015,elGrupodeTrabajoInternacionalsobreelPieDiabéticollevóa

cabounarevisiónsobrelasintervencionesarealizarparalaprevencióndela

recidivaenelPieDiabético(89,90).Porunlado,laeducaciónyelautocuidado

delpacienteseconsideran importantespudiendomejorarelconocimientode

los de los problemas que pueden aparecer en el pie relacionados con la DM

(91).

Intervenciones tales como manejo integral del paciente, autocuidados, la

cirugía, uso de calzado terapéutico, educación y cirugía del pie, han

demostradoserefectivaspara reducir las tasasde recurrenciadeesta seria

complicacióndelaDM(90).

Actualmenteaunquesehandescritovariasterapiasparaprevenirlaaparición

deúlceras, lastasasdereulceraciónsiguensiendoelevadas. Elconocimiento

de la biomecánica en estos pacientes es bajo por la heterogeneidad de los

profesionalesquemanejanestacomplicación,peroresultaclaveparaprevenir

eventos futuros.Estrategiasdedeteccióndefactoresderiesgobiomecánicos,

tales como la presencia de deformidades, patrones de hiperqueratosis,

movilidad articular, presiones plantares y establecimiento de terapias

ortopodológicas, calzado terapéutico y cirugías profilácticas con técnicas

regladas, resultan claves para disminuir las tasas de reulceración y

recurrencia(92-94).

Endefinitiva,encuantoalosfactoresderiesgoasociadosconeldesarrollode

úlcerasdePieDiabético,puedenresumirseenanormalidadesestructuralesdel

pie, neuropatía sensitiva y EVP (5), que sumado a la presencia de infección

puedenconllevaralapérdidadeextremidadinferior,asícomodisminuciónde


34

laCalidaddevidarelacionadaconlasaluden lospacientesconpiediabético

(95),comosepuedeobservarenlafigura3.

Figura3.Adaptado.FuenteBarshes,MDetal.2013.Factoresderiesgoasociadosconlapérdida de extremidades no traumáticas en los EEUU. Estimaciones del total de lamuestrapoblaciónafectadadeEEUU,prevalenciadeEEUUytasasdeincidenciaanual.


35

3MODELOSDE

ATENCIÓNDELPIEDIABÉTICO


36

3. MODELOSDEATENCIÓNDELPIEDIABÉTICO

Cada20segundosenalgúnlugardelmundounpacientesufreunaamputación

de una pierna como consecuencia de la DM (67), siendo muchas de estas

amputaciones prevenibles (36). Cuando se produce una úlcera, la tasa de

complicaciones puede reducirse considerablemente si se maneja con la

colaboracióndeunequipomultidisciplinardePieDiabético(96).

3.1. AbordajedelPieDiabéticosegúnlasrecomendacionesinternacionales

El Consenso Internacional del Pie Diabético y las directrices prácticas para el

tratamientoylaprevencióndelPieDiabético(1999),sehatraducidoa26idiomas

y ha demostrado ser una herramienta muy eficaz para los más de 80

representanteso “embajadores locales”queconformanel IWGDF (97). Estos

representantes han sido los responsables de la elaboración de las guías que de

manerasucesivahanidosucediéndose,siendolasdelaño2015lasmásrecientes

(7).

En dichas guías el IWGDFdefineque los cuidadosdelPieDiabético sehande

organizar en torno a unidades o clínicas del pie, que por definición son

multidisciplinarias,pudiendoincluiratodaslasespecialidadesimplicadasen

elmanejodeestacomplicación. Esta definición de atención global debe ser de

carácter multidisciplinar, ya que no existe un profesional sanitario capaz de

diagnosticarytratartodoslosaspectosqueincluyeelmanejodeestospacientes.

Por ello, se requiere un equipo de especialistas con el objetivo de evitar

amputaciones de extremidades inferiores en estos pacientes. Los miembros

individuales de estos equipos deben enfocarse sobre todo en la detección,

prevenciónycuracióndeúlceras,ymásprimordialenelmanejodeinfecciones

yen larevascularización, ya que son factores quedeterminan el pronóstico de

esospacientes(12).


37

Programas como el “StepbyStep” son buenos ejemplos de ello (98). Las claves

parasuslogrosson:

- Adaptaciónacadasituacióndelascircunstanciaslocalesylasrecomendaciones,

segúnladisponibilidadderecursoshumanosyeconómicos.

- Analizar losobstáculosqueseparan lapráctica real y ladeseabledel cuidado

delPieDiabético.

- Sensibilizar a las autoridades sanitarias de la gravedad de la DM y la

importancia de tener un programa estructurado para el cuidado del Pie

Diabético.

- Tras conseguir la implementación, es importante mantener el impulso,

mediante la actualización continua, renovación de los conocimientos y

habilidadesprácticasentrelosprofesionalessanitarios,paraqueseancapaces

deproporcionarlamejoratenciónyeducaciónposiblesparalaspersonascon

DM.

3.2. ModelosdeorganizacióndeunaUnidaddePiediabético

Enlaactualidadexistendiferentesguíasymodelosdeorganizacióndeunequipo

multidisciplinar de Pie Diabético. Cabe destacar principalmente las cuatro

siguientes:

- GuíaDiabeticRapidResponseFootTeam(DRRAFT)(9)

- ModelosdeexcelenciadeequiposmultidisciplinaresdelIWGDF(10,11)

- Modelo“ToeandFlow”(12)

- GuíaNICE2015(13)


38

3.2.1. GuíaDiabeticRapidResponseFootTeam(DRRAFT)

Haciendo referencia al Pie Diabético con lesión o Pie Diabético agudo, la guía

DiabeticRapidResponseFootTeam (DRRAFT) (9) sugiere la necesidad de siete

habilidades, que permiten al equipo multidisciplinar el salvamento de la

extremidad, así como el manejo de las comorbilidades más frecuentes en estos

pacientes (EVP, infección y deformidades). Estas habilidades, han demostrado

disminucióndetasasdeamputacionesmayores(verfigura4).

Figura4:HabilidadesdelEquipoMultidisciplinardePiediabético(DRRAFT).

Elequipodebeposeerdemaneracolectivalacapacidadpararealizar

lassietehabilidadesesenciales,yasípoderlograreficaciaenel

salvamentodelaextremidadinferior.


39

3.2.2. ModelosdeexcelenciadeequiposmultidisciplinaresdelIWGDF

ElConsensoInternacionaldePiediabético (CIPD)defineque loscuidadosdelPie

Diabético se han de organizar entorno a clínicas del pie, y en función de la

complejidadde lospacientesqueatienden,puedenestar formadasdesde2-3

miembroshastaprácticamenteincluiratodaslasdisciplinasimplicadas.Esta

organización ha demostrado ser la más eficiente en prevenir la ulceración en

pacientes de riesgo, reducir reulceración y tratamiento de pacientes ulcerados

parareduciramputaciones.Dichaestructuraorganizativadebeabarcarcualquier

ámbitoenlaatenciónsanitaria(99).

En base a este Consenso internacional de PieDiabético del IWGDF, los distintos

modelos de los equiposmultidisciplinares, se construyen en base a condiciones

específicas de una comunidad o entorno sanitario, definiéndose tres niveles o

categoríasdelosmismos:modelobásicodecuidado,intermedioydeexcelencia

(10,11)(verfigura5).

Figura 5: Niveles o categorías de los equipos multidisciplinares de Pie Diabético según el

IWGDF.


40

Así,sedefinenlostresnivelesomodelosdelasiguienteforma:

- Nivel 1 o Modelo mínimo de cuidado. El objetivo de este modelo de

cuidado es proporcionarmedidas preventivas y básicas en el manejo de Pie

Diabéticodelesionessimples,enunaconsultaprivadaocentrodesalud,con>3

miembros, un médico general, un podólogo, y enfermería, estableciendo

colaboraciónconcentrosdereferenciadesegundoytercernivel.

Este modelo ofrece un examen integral del pie, permitiendo la detección de

problemasenlospies:hiperqueratosis,patologíasungueales,infeccionesdérmicas

y ungueales, valoración y tratamiento de pequeñas heridas superficiales,

despistajes para detectar pies de riesgo, atención preventiva, incidiendo en la

educaciónenelcuidadodelospies,elcalzadoylaprevencióndelalesión.

Sienestemodeloencuentranproblemasmásgravesocomplejos,elpacientedebe

ser derivado siempre que sea posible a un centro equipadopara hacer frente al

problema.Elmodelomínimopuedeimplantarseenlaconsultadeunmédicode

familia,unaclínicacomunitariaounpequeñohospitalanivelregional.

-Nivel2oModelointermedio.Elobjetivoseráelcuidadodepacientescon

todotipode lesionessimplesymáscomplejas,concomplicacionestalesconla

infecciónylaisquemia,conmásde3ymenosde6miembros,cirujanovascular,

endocrino, podólogo, enfermería diabetológica. Este modelo recibe

habitualmentederivacionesdeotrosespecialistasporloquesenecesitaunmayor

númerodemiembros.

Siempreunode losmiembrosdelequipotendráunafuncióndecoordinadory la

responsabilidad de atraer a nuevos participantes motivados entre ellos. Este

modeloestaráimplantadoenunhospital,peropuedeestarubicadotambiénen

uncentrodeespecialidades.

Seránimportantesvínculosconinstalacionesrelacionadasquesesitúenfueradel

hospital,talescomolasconsultasdeatenciónprimaria,loscentrosdelatercera

edadylosderehabilitación.


41

-Nivel3oModelodeexcelencia. Se trata de un modelo hospitalario de

cuidado que tiene como objetivo no solo proporcionar atención diagnóstica y

terapéutica especializada para casos de Pie Diabético complejos, sino que

desempeñaunpapelglobalcomomodelodeformaciónyentrenamientoparala

mejora de unidades en todo el mundo. Su entorno con frecuencia es regional,

nacionalo incluso internacional.Estoscentrospueden incluirotrosespecialistas,

sumando al modelo intermedio, cirujanos ortopédicos, educadores en DM,

cirujanos plásticos, microbiólogos, fisioterapeutas y rehabilitadores para

ayudarenelmanejodecasosmáscomplejos.Estosmodelosson frecuentemente

organizadores de congresos, reuniones científicas o eventos, regionales,

nacionalesointernacionalesycentrosdereferenciadeformacióndepersonalde

modelosbásicosenintermedios,asícomomiembrosconparticipaciónactivaenel

desarrollo de guías y consensos internacionales demanejo de Pie Diabético.El

objetivogeneraldeestoscentrosdereferenciaesreduciralmínimolastasas

deamputación,inclusoenloscasosdeproblemasavanzadosycomplejos,nosolo

enunmarcolocal,sinotambiénanivelregional,nacionaleinclusointernacional.

Estos3nivelesdeberíanestarrepresentadosentodoslospaísesparaunadecuado

manejodelPieDiabéticoysehamantenidosinapenasvariacionesenlas3últimas

actualizacióndelCIPD(100).

Esimportantedestacarqueladisciplinadepodologíaeslaúnicaque

estápresenteenlostresnivelesdeatención,yaquecomoseha

definido,supresenciaenelmanejodelPiediabéticopuedereducir

lastasasdeamputaciónhastaenun50%(101).


42

3.2.3. Modelo“ToeandFlow”

OtrodelosmodelosdefinidosparalaimplantacióndeUnidadesdePieDiabéticoes

el modelo definido como “Toe and Flow” (Dedo y flujo). La integración de un

equipo con un cirujano vascular y un podólogo que ha demostrado ser una

sinergiaúnicaqueincluyecompetenciasyhabilidadescomplementariasybásicas

enelmanejodelospacientesconPieDiabético(12).

El podólogo y el cirujano vascular, concepto “Toeand flow”, son idóneospara

colaborar clínicamente en el establecimiento de programas integrales

destinadosaprevenirlasamputacionesdeextremidadesinferiores(verfigura

6).

Figura6:Organigramamodelo“ToeandFlow”.

Diversosestudioshandemostradoreduccionesdehastael72%(102)

enlastasasdeamputaciónenEEUUcuandosellevanacabo

protocolosdemanejobasadosenestemodelo(103).


43

3.2.4. GuíaNICE2015

OtrodelosmodelosdeatencióndePieDiabéticoeselestablecidoporlaguíaNICE

de2015(13).Ofrecerecomendacionessobremejorarlasprácticasenelcuidado

de los adultos, jóvenes y niños con DM tipo 1 o tipo 2 con, o en riesgo de

desarrollar,conproblemasdePieDiabético,basadasenlarevisiónexhaustivade

la literatura científica. Esta guía pone de manifiesto que el tratamiento y la

atencióndebentenerencuentalasnecesidadesypreferenciasindividuales.Así,los

pacientes tendrán la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su

cuidadoytratamiento,enasociaciónconsusprofesionalesdelasalud. Paraello,

establece unas prioridades clave para la implementación de las

recomendaciones:

- Asegurarsedentrodelas24horasdequeunapersonaquepresenteproblemas

dePieDiabético,ingreseenelhospital,oladeteccióndeproblemasconelPie

Diabético(silapersonayaestáenelhospital).

- Cada hospital debe tener una ruta de atención para las personas con

problemasdePieDiabéticoquenecesitanatenciónhospitalaria.

- Los comisionadosy losproveedoresde serviciosdebenasegurarsedeque se

cumplanlossiguientesrequisitos:

• Unserviciode“FootprotectionService” (Serviciodeprotecciónde los

pies):conelobjeticodeprevenirlosproblemasdelPieDiabéticoypara

tratarycontrolarlosproblemasdelPieDiabéticoenlacomunidad.

• Unserviciomultidisciplinardecuidadode lospies:paraelmanejode

problemas de Pie Diabético en el hospital y en la comunidad que no

puedaseradministradopor“FootprotectionService”.Estotambiénse

conocecomounserviciodecuidadodepiesinterdisciplinario.

• Protocolos sólidos y rutas locales claras para la atención continua e

integradadelaspersonasentodoslosentornos,incluidalaatenciónde

emergenciaylaprácticageneral.Losprotocolosdeberíanestablecerla

relaciónentreel“FootprotectionService”yelserviciomultidisciplinario

decuidadodelpie.

• Revisionesperiódicasdeltratamientoylosresultadosdelospacientes.


44

• Evaluar el riesgode desarrollar un problema de Pie Diabético: en el

momentodel diagnósticode laDM,en cualquier ingresohospitalario,

realizandoscreeningneurológicos,vascular,deteccióndedeformidades,

hiperqueratosis, presencia de úlceras, infección, gangrena o Pie de

Charcot. En este sentido diseñan el siguiente esquema estratificación

deriesgodelpaciente(verTabla3).

Activo

• UlceraciónodiseminacióndelainfecciónoEAPogangrenaosospechaCharcotagudoocalorinespecífico,enrojecimiento,inflamacióndelpieconosindolor

• Derivaciónrápida(dentrode1díalaboral)alserviciodeprevenciónoaunequipomultidisciplinar

• Evaluarlospiesymiembrosinferiores,acordarunplandetratamientopersonalizado

• Proporcionareducaciónescritayverbalconnúmerosdecontactodeemergencia

• Derivaraunaintervenciónespecializadasiprecisa• Contactarconotrosprofesionalesdelasalud

Alto

• Ulceraciónpreviaoamputaciónpreviaoenterapiadereemplazorenal(diálisisotrasplante)oNDyEAPoNDencombinaciónconhiperqueratosisy/odeformidadoEAPencombinaciónconhiperqueratosisy/odeformidad

• Derivaciónaunpodólogoespecialistaoaunmiembrodelserviciodeprevenciónysoliciteunaevaluacióndentrode2-4semanas

• Posteriormente,evaluacióncada1-2semanassiexisteunapreocupacióninmediataocada1-2mesessinohayunapreocupacióninmediata.Estoesadicionalasuevaluaciónanual.Ambasevaluacionesdebenserllevadasacaboporunpodólogoespecialistaounmiembrodelserviciodeprevención

• Evaluarlospiesylasextremidadesinferiores,acordarunplandetratamientopersonalizado


• Derivaraunaintervenciónespecializada• Contactarconotrosprofesionalesdelasalud

Moderado

• DeformidadoNeuropatía(pérdidadelasensibilidad)oEnfermedadarterialperiférica

• Derivaciónaunpodólogoespecialistaoaunmiembrodelserviciodeprevenciónysoliciteunaevaluacióndentrode6-8semanas

• Posteriormente,evaluacióncada3-6mesesademásdesuevaluaciónanual,porunpodólogoespecialistaounmiembrodelserviciodeprevención

• Evaluarlospiesylasextremidadesinferiores,acordarunplandetratamientopersonalizado


• Derivaraunaintervenciónespecializadasiprecisa• Contactarconotrosprofesionalesdelasalud

Bajo

• Nohayfactoresderiesgopresentes,comolosquesemencionananteriormente

• Hiperqueratosis

• Examenanualporunprofesionaldelasaluddebidamentecapacitado

• Acordarunplandeautogestión• Proporcionareducaciónescritayverbalconnúmerosde

contactodeemergencia

Tabla3:Estratificaciónderiesgodelpacientecondiabetes.


45

Aplicandoestasrecomendaciones,siunapersonatieneunproblema

dePieDiabéticoqueamenazalavidaolaextremidad,debeser

derivadodeinmediatoaserviciosmultidisciplinaresdePieDiabético,

paraquepuedanserevaluadosypautarunplandetratamiento

individualizadosegúnprotocolosinternacionales.

¿Cómodebeserlacomposicióndeestosservicios?

En la siguiente tabla (Tabla 4), la guía NICE (13), realiza un resumen de la

composición de los equipos multidisciplinares en UK, dejando patente cómo el

Podiatra es el profesional sanitario que más presencialidad tiene en estos

servicios (82,2%), seguido del enfermero especialista en DM (59,6%) y del

cirujanovascular(56,6%).

Estudio ResultadoNHS(2013)AuditoríaclínicaenUKdelosserviciosparapacienteshospitalizadosparaladiabetes

Composicióndelosequiposmultidisciplinaresdelpie,UK2012:

Profesionales Porcentajedeloscentros Miembro Accesible SinaccesoCirujanovascular

56,6 40,9 2,5

Diabetólogo 81,3 18,2 0,5Podólogoespecialista

82,2 11,7 6,1

EnfermeroespecialistaenDiabetes

59,6 36,9 3,5

Radiólogointervencionista

9,7 75,9 14,4

Cirujanoortopédico

25,4 69,0 5,6

Enfermeroexpertoenheridas

26,2 69,7 4,1

Microbiólogo 24,9 74,1 1,0Ortopeda 36,3 57,0 6,7


46

Composicióndelosequiposmultidisciplinaresdelpie,Wales2012:

PorcentajedeloscentrosProfesionales Miembro Accesible SinaccesoCirujanovascular

35,3 64,7 0,0

Diabetólogo 64,7 35,3 0,0Podólogoespecialista

76,5 23,5 0,0

EnfermeroespecialistaenDiabetes

56,3 43,8 0,0

Radiólogointervencionista

0,0 68,8 31,1

Cirujanoortopédico

18,8 75,0 6,3

Enfermeroexpertoenheridas

31,3 68,8 0,0

Microbiólogo 12,5 75,0 12,5Ortopeda 23,5 64,7 11,8

Williams(2012)EstudioobservacionaldeunserviciodediabetesenUK

Elserviciomultidisciplinardelpie(establecidoporunaunidadvascularenunhospitalgeneraldelUK)consistióen:

• Cirujanovascularconsultor(líder)• Especialistaenenfermeríavascular• PodólogoconinterésenelsíndromedePieDiabético• Enfermeroconinterésenelcuidadodelasúlcerasdela

extremidadinferior• Técnicoortopeda.

Sampson(2007)EncuestadehospitalesdeagudosdelUK

Sesentahospitales(25.1%)noteníanguíasparaelmanejoinmediatodelPieDiabéticoytampocoremitieronaestospacientesalequipodediabetesalingreso.Delos228equiposhospitalariosquerespondieron,96(42.2%)delos227equiposhospitalariosinformaronqueteníanaccesoaunpodólogoparapacienteshospitalizadoscondiabetes.

Housley(2006)AuditoríaclínicadepodologíayserviciosespecializadosenChorleyySouthRibble.

Serviciodecuidadodepiesenlacomunidadproporcionadopor:• 16podólogos• 1podólogoespecialistaendiabetes• 1auxiliardecuidadodepies• 1enfermerodeviabilidaddetejidosdelacomunidad• enfermerosdeldistrito

Launidadespecialistadelpie,delhospitalestádirigidaporeldiabetólogoconsultorconuninterésespecialenlospies,trabajandoenestrechacolaboracióncon:

• Podólogocomunitarioespecialistaendiabetes• Enfermerosclínicos• Enfermerosespecializadosendiabetes


47

• Técnicoortopeda• técnicoenyeso• Cirujanosvasculares• Radiólogos• Microbiólogos

Además,lospodólogoscomunitariosasistenaestaclínicadeformarotacional,principalmenteparalacapacitación,afindegarantizarunaatencióncontinuaydealtacalidadparaladiabetes.

ElSakka(2006)EstudiodecohortesenunMDT

Elequipomultidisciplinarconsistióen:• Cirujanovascular• Consultorendiabetes• Podólogoconsultor• Coordinadordeprocedimientosradiológicos.

Jude(2003)Encuestadediabetólogosconsultoresenatenciónsecundaria

El67.1%delosencuestadosteníaunaclínicadepiedesignada.Ladisponibilidaddecirugíavascularseinformóenun91.1%.Ladisponibilidaddeserviciosdepodologíafuereportadaenun92,4%.Ladisponibilidaddeserviciosdeortopediaseinformóenun77.2%.

Winocour(2002)EncuestadeUKacuteNHSTrusts

El97%delosserviciosdediabetesteníanunpodólogoestatal.Enel75%delasrespuestas,laatenciónfueproporcionadaporunpodólogodesignado,mientrasqueun"grupo"depodólogosproporcionóatenciónenel20%delasrespuestas.El44%informódepodólogospresentesentodaslasclínicasdeDiabetes.El49%teníaunaclínicadePieDiabéticoporseparado.>90%registróteneraccesoaltécnicodeyeso.El66.5%reportóaccesoaortopedas(lamayoríaenmomentosestablecidos).El46%reportóuncirujanodedicadoalpieenelhospital.

Gooday(2013)Unanálisisdelimpactodelapérdidadel50%delospodiatrasnoquirúrgicosdeunaclínicaterciariaespecializadaenpieenNorfolk.

LascomplicacionesagudasdelPieDiabéticofueronevaluadasporlaclínicayelequipodepodólogos.Hubounareduccióndel50%enelpersonaldepodologíaespecializadaen2010.Elaumentoenlosingresoshospitalariosyladuracióndelaestanciadurantelaescasezdepersonalequivalea327díasadicionalesdeingresoencomparaciónconlos12mesespreviosalainterrupcióndelservicio.Elaumentodelgastoparaesteañoequivalea89,925£.Tasasdeingresohospitalarioyduraciónmediadelahospitalización:Elpersonalexperimentóunaumentoenelnúmerodeingresosduranteelañoenelquehubounareduccióndel50%enelnúmerodepersonalpodológicoespecializado.

Tabla 4: Adaptada. Fuente:: Diabetic foot problems: prevention and management. NICEguidelines [NG19]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2015.ComposicióndelosequiposmultidisciplinaresenUK.


48

Elgrupodeexpertosdiscutiólanecesidaddequeunpodólogocon

formaciónespecializadaseaellíderdel“FootprotectionService”.

Estosedecidióporconsenso,basadoenelhechodequeunpodiatra

especialistaseríaelprofesionaldelasaludmejorubicadopara

evaluartodoslosserviciosaplicablesalospacientesconPieDiabético.

3.2.5. ConclusionesdelosmodelosdeUnidadesmultidisciplinaresdePieDiabético

Queda patente tras este análisis, que la figura del podólogo está incluida en

todos los modelos de unidades de manejo del Pie Diabético, tanto en los 3

modelosdeatenciónquedefineelIWGDF,comoenelmodeloToe&Flowdescrito

en EEUU y en el “FootprotectionService” y Serviciomultidisciplinar de cuidado

desarrollado en UK. Todos estos modelos han demostrado reducir tasas de

amputación, reulceración, recidivas, disminución de costes y de estancias

hospitalarias(104-108).

El modelo de atención ideal debe incluir especialistas con experiencia en estas

disciplinas para ser más eficaz. Estos profesionales son indispensables para el

funcionamientoadecuadodeunaunidaddePieDiabético,yaquedesdeelpuntode

vistadecompetenciasquirúrgicas,entreotras,soncapacesderesolvermuchosde

losproblemasqueocurrenenpacientesconPieDiabético,independientementede

sucomplejidad.Dehechoaquellasunidadesquenocuentenconprofesionalescon

competenciaquirúrgica,secuestionasuderechoaserconsideradascomotalenel

manejodepacientescomplejos(109).

Porello,aunqueen losmodelosmás tradicionalesyantiguosdeunidadesdePie

DiabéticoenEuropayAsia,elendocrinosolíaserel“Gatekeeper”ocoordinador,

organizandolaatencióndelpacienteenfuncióndenecesidadesasistencialesyde

manejo de otros profesionales, especialistas en enfermedades infecciosas,

cirujanos ortopédicos o cirujanos vasculares; se ha demostrado que es sin


49

embargo el podólogo el profesional idóneo para adoptar este rol de “Gate

keeper”.

SinembargoenEspaña,lafiguradelpodólogonosecontemplaenlacartera

deserviciosofrecidoporelSNS.Ennuestropaíshaydatosparapensarqueexiste

escasezdeunidadesmultidisciplinariasdondeseatiendenaestospacientesyenla

mayoríaconunacoberturapoblacionalbaja,dondeelpodólogonodesempeñaun

papelprioritario,apesardetenerlashabilidadesylascompetenciasparahacerlo

(109).

Aunque a día de hoy, existen líneas de trabajo abiertas en el territorio nacional

encaminadasaofrecerelmejortratamientoymásprecozcuandoaparecenúlceras

en los pies de estos pacientes, queda pendiente realizar una implementación

general, nacional, protocolizada y estandarizada de Unidades

Multidisciplinaresdeatenciónalpaciente conDMyPieDiabético tal y como

tienenotrospaísesreferentesenestecampocomoEEUUyUK.

Este hecho debería de ser en nuestro país un objetivo prioritario ya que se ha

demostradodesdehacemásdeunadécadaqueconestetipodeUnidadessepuede

conseguirunadisminuciónenelnúmerototaldeamputacionesdehastaun40%y

de amputaciones mayores del 62% (101, 110, 111). Además, como ya se ha

comentado,Españaseencuentraalacoladeamputacionesmayoresdelospaíses

delaOCDE.

Elobjetivofinalde la implementacióndeestasunidadesenEspañahadeser

mejorar la atención de los pacientes con DM y reducir las complicaciones

derivadas de la enfermedad en los individuos y la sociedad. El logro de este

objetivo se reflejaría en lamejora de resultados y podría evaluarse teniendo en

cuenta resultados específicos de la DM y también de la calidad de vida. Las

medidas de resultados en el Pie Diabético, podrían ser la prevalencia y la

incidencia de ulceración, así como la tasa de amputación de las extremidades

inferiores, tasasdemortalidad relacionadas con el pie, tiempode cicatrización e

ingresoshospitalariosrelacionadosconelpie,entreotras.


50

3.3. ImplementacióndelosmodelosdeUnidadesdePieDiabéticoenotrospaíses

3.3.1. EstadosUnidos

Lamedicina podiátrica inicia su relación formal con laAsociaciónAmericana de

SaludPública(AmericanPublicHealthAssociation,APHA)en1969(112).Apartir

deestemomento lospodiatrasjueganunpapelimportanteenelcampodela

salud pública abordando no solo problemas clínicos, sino también sociales,

conductuales y ambientales, y factores que influyen en la atención de la salud y

práctica clínica (113). Así, el podiatrade SaludPública sedefiniría comouna

especialidad y área especial de la prácticamédica podiátrica, ocupada de la

prevención,diagnósticoytratamientodelasmanifestacionesdelpierelacionadas

conenfermedadessistémicasyotrostrastornos,ypromocióndelasaluddelpie.

La especialización dentro de la podiatría ha sido uno de los grandes logros

educativosenlosEEUU.Así,losmédicospodiatraspuedenespecializarseadíade

hoy en una variedad de áreas tales como cirugía, ortopedia o salud pública.

Ademásdeestasespecialidadescertificadas, lospodiatraspuedenrealizarotras

subespecialidades como medicina deportiva, pediatría, dermatología, radiología,

geriatríayPieDiabético(114).

Es en estos pacientes con DM, donde se han demostrado los beneficios de la

instauración de los modelos de equipos multidisciplinares en los que los

podiatras ocupan un papel fundamental en el diagnóstico del Pie Diabético,

síntomas de neuropatía o vasculopatía, prevención, tratamiento de

complicaciones, tales como el pie de Charcot, reducción del número de

amputaciones y hospitalizaciones y como consecuencia en la reducción de los

costesasociadosalPieDiabético.Estoesdebidoaqueelpodiatraeselexpertoen

extremidadinferiorenEEUU(115-118).

Estudios previos han encontrado que el cuidado especializado del pie por

especialistasencirugíadepieytobillomejoralosresultadosenlospacientes

conDMy,comopartedeunequipomultidisciplinar,lospodiatraspuedentomar


51

unpapel principal en el tratamiento de los trastornos del Pie Diabético (117,

119).

Los estudios realizados en EEUU demuestran que la atenciónmédica podiátrica

puede reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad, y las altas cargas

económicasasociadasalaDM(Tabla5)(116-118,120,121):

EstudiosEEUU Resultadosobtenidos

Lavery et al.,

2005

• Reducción47%tasaamputación

• Reducción30%latasadeingresoshospitalarios

• Reducción70%latasadeconsultasdeenfermería

Sloanetal.,2010 • 44%menosprobabilidadesdeamputación

Driver et al.,

2010

• Aumentode11,8%enlatasadesupervivencia

Carlsetal.,2011 • 2,67vecesmenosprobabilidaddeamputación(seguroprivado)

• 1,35vecesmenosprobabilidadamputación(Medicare)

Gibson et al.,

2014

• Reducciónde25,2%amputaciones(seguroprivado)

• Reducciónde20,6%amputaciones(Medicare)

Tabla5:EstudiosrealizadosenEEUUquedemuestranquelaatenciónpodiátricareducelascomplicacionesasociadasalPieDiabético.

Endefinitiva,lapodiatríaenlosEEUUhaevolucionadopara

convertirseenunaprofesiónaltamentecualificadaconcompetencias

definidaseindependientesdeotrosprofesionalessanitarios,que

actualmentebrindanalospacientesatenciónmédicayquirúrgica

integralqueafectaelpieyeltobilloenlaprácticacomunitaria,

centrossanitariosuniversitariosyquirófanosdehospitales(122).


52

3.3.2. ReinoUnido

DentrodeEuropa,UKesunodelospaísesconmássimilitudesaEspañaenla

formacióndegradodePodología.PeroadiferenciadeEspaña, laobtencióndel

títulodePodiatraenUK,dalaopcióndetrabajartantoenelSistemaNacional

deSalud(NationalHealthService,NHS)comoenelentornoprivado.

El podiatra puede especializarse en diferentes áreas en la práctica clínica. Las

opcionesmáshabitualesincluyendeporte,cirugía,dermatología,pediatríayahora

medicinaforense.Estaespecialización,aligualqueenEspañayadiferenciade

EEUU, no está reglada, sino que depende de la formación de postgrado y

especializaciónclínicaquevayaadquiriendoelprofesional.

La última estrategia de visión que proyecta el NHS a cinco años (2015-2020),

enfatizaelpapeldelaprevenciónylasaludpública(123),estandolospodiatras

enunaposiciónperfectaparapermitirlaprevenciónenmuchasáreas,incluidas

la reumatología, la ortopedia, pero muy especialmente la DM. De hecho, la

Podiatría en UK ha demostrado que su atención en personas con DM (y pre

diabetes)puedereducireldesarrollodeproblemasgravesen lospies,disminuir

lashospitalizacionesymantenerlamovilidad(124).

Engeneral, losproblemasenlospiesenpersonasconDMhandemostradotener

unimpactofinancierosignificativoenelNHSatravésdelaatenciónprimaria,

lacomunitariayespecializada(104).

Conelobjetivodemejorarestascifras,ydadoquesehabíademostradoelpapel

fundamental que ocupaba el podiatra en el manejo del Pie Diabético, en el año

2012enUKelgrupoTraining,ResearchandIntegratedEducationforPodiatristsin

DMacrosstheUK(TRIPodD-UK),publicaunaguíaquerecogelascompetencias

delospodiatrasparaelcuidadointegradodelPieDiabético.(125)

A partir de estemomento enUK, los podiatras son los principales profesionales

sanitariosenprestación,enseguimientoyendiseñode losserviciosdeatención

del Pie Diabético, y cada vez lideran más estos servicios, convirtiéndose en los

“Gatekeeper”deestasunidadesdePieDiabético.


53

PosteriormentealdocumentodelTRIPodD-UK,sepublicanlaGuíaNICE(13),

y la AuditoríaNacional de PieDiabético en 2015, que han supuesto un paso

claveparafocalizarseenlosfactorescausalesquehanllevadoalaamputación

deextremidadesinferiorespotencialmenterelacionadaconlaDM(126).

Esta auditoria ha dado pie a otros estudios posteriores que han pretendido

analizar lascausasdeamputacionesde laextremidad inferior relacionadacon la

DM así como analizar y mejorar el establecimiento de vías de derivación,

planificacióndeltrabajo,coordinaciónatravésdevíaseficaces,unamejorpuesta

en marcha de aparatos ortopédicos y la rotación de los podólogos de atención

comunitaria en el equipomultidisciplinar de DM, con la finalidad demejorar el

entrenamientoprácticoenelmanejodelPieDiabético(127-130).

Estas pautas han ayudando a los Podiatras del NHS, a sus gerentes y

comisionadosarevisar,planificaryproporcionarlamejoratenciónmédicaenlos

pacientesconPieDiabético,estableciendoreestructuracionesmuyimportantes

desusistemadesaludysusequiposdetrabajo.

Comoyasehamencionadoanteriormente, laguíaNICErealizaunresumendela

composición de los equipos multidisciplinares en UK, dejando patente cómo el

Podiatra es el profesional sanitario que más presencialidad tiene en estos

servicios (82,2%), seguido del enfermero especialista en DM (59,6%) y del

cirujanovascular(56,6%).

ApesardetodoslosavancesyesfuerzosrealizadosporelNHS,queda

pendientelacertificacióndelaespecialidad.Enlaactualidadotros

paíseseuropeoscomoAlemaniayBélgicahanratificadounaspautas

sobrelacertificacióndeespecialidadparacentrosparaelcuidadoy

manejodelPieDiabético.


54

Una parte importante de esa certificación se centra en disponer de las

instalacionesypersonaladecuado(siendocomoobligatoriayesenciallafiguradel

Podólogo), en el entrenamiento clínico, junto con la evaluación de ese

entrenamiento(131).

Enconclusión,lapuestaenmarchadeserviciosdePieDiabético

lideradosporPodiatrasincurreenimportantescostosparasatisfacer

lanecesidadderevisióndeindividuosdealtoriesgo,peroestegasto

secompensaconlareducciónenloscostosasociadoscon

amputaciones(132).

Laimplementacióndeestosequiposmultidisciplinaresqueincluyenpodólogos,

han reducido las amputaciones en un 34% (105), así como la inclusión de

cirujanos vasculares especialistas en procedimientos de revascularizaciones

distales(133).Tambiénhademostradolareduccióndelastasasdehospitalización

(106)ydereulceraciones(104,107,108,111,134)(vertabla6).

EstudiosUK Resultadosobtenidos

Planketal.,2003 • Reducciónreulceraciones

• Reducciónamputaciónmenor

Krishnan et al.,

2008

EncomparacióncontasaspreviassinmodelosdeUPD:

• Reducción82%amputacionesmayores

• Reducción70%amputacióntotal

Kerretal.,2012 • Reducción34%deamputaciones

Paiseyetal.,2018 • La amputaciónmayor se correlacionó inversamente conun

seguimientoadecuadodelosequiposdePieDiabético

Tabla 6: Estudios realizados enUK que demuestran que la atención podiátrica reduce lascomplicacionesasociadasalPieDiabético.


55

4

SITUACIÓNACTUALDELAPODOLOGÍAEN

ESPAÑAYCOMPETENCIASDELPODÓLOGOENELMANEJODELPIEDIABÉTICO


56

4. SITUACIÓNACTUALDELAPODOLOGÍAENESPAÑAYCOMPETENCIASDELPODÓLOGOENELMANEJODELPIEDIABÉTICO

4.1. SituaciónactualdelaPodologíaenEspaña

La profesión de Podología se ha desarrollado en los últimos años de forma

simultánea a la adecuación y modificación del marco español de enseñanza

superiorparalaadaptacióndelostítulosuniversitariosalosacuerdosdeBolonia,

denominadoestatitulaciónoficialcomoGradoenPodología.

Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) (135), define al

PodólogoensuArtículo7,apartadod)comoelprofesionalsanitarioquerealiza

las actividades dirigidas al diagnóstico y tratamiento de las afecciones y

deformidades de los pies, mediante las técnicas terapéuticas propias de su

disciplina.

La adecuación de las competencias se desarrollan de forma distinta en las

diferentementeuniversidadesqueofertaneltítulodeGraduadoenPodología,pero

en todas ellas existe la obligación de que se dediquen24Créditos Europeos al

desarrollodemateriasgarantizandoelaprendizajede lasmimas, loquehaceun

totalde600horaslectivas(1créditoeuropeocorrespondea25horaslectivas).

EstascompetenciasdelpodólogoquedandefinidasenlaOrdenCIN/728/2009,de

18demarzo,porlaqueseestablecenlosrequisitosparalaverificacióndelostítulos

universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Podólogo

(136).

Las competencias profesionales del Podólogo vienen reguladas por diferentes

normativas,quesehandesarrolladoenlosúltimosañoscompletandolacobertura

legal que en ciertos ámbitos pudiera generar más dudas, como es el caso del

desarrollodelacirugíadelpie.Enestesentidonoessoloeldesarrollodelpropio

actoquirúrgico“perse”elquenecesitabaserregulado,sinotambiénaquellosque

rodeande forma transversalaldesarrollodeunprocedimientoquirúrgico, como


57

son el diagnóstico por imagen, la evaluación preoperatoria, el manejo

farmacológicoolaprescripciónortoprotésica.

En lasiguienteTabla7sedetallanestascompetenciasprofesionales,asícomosu

regulaciónydescripción:

Competencia Regulación Descripción

Prescripciónfarmacológica

RealDecreto1718/2010delaordendedispensaciónhospitalaria(137)

Art.1,apartadoa;Larecetamédicaeseldocumentodecaráctersanitario,normalizadoyobligatoriomedianteelcuallosmédicos,odontólogosopodólogos,legalmentefacultadosparaello,yenelámbitodesuscompetenciasrespectivas,prescribenalospacienteslosmedicamentosoproductossanitariossujetosaprescripciónmédica,parasudispensaciónporunfarmacéuticoobajosusupervisión,enlasoficinasdefarmaciaybotiquinesdependientesdelasmismaso,conformealoprevistoenlalegislaciónvigente,enotrosestablecimientossanitarios,unidadesasistencialesoserviciosfarmacéuticosdeestructurasdeatenciónprimaria,debidamenteautorizadosparaladispensacióndemedicamentos.

Apartadob;laordendedispensaciónhospitalariaparapacientesnoingresadoseseldocumentodecaráctersanitario,normalizadoyobligatorioparalaprescripciónporlosmédicos,odontólogosypodólogosdelosservicioshospitalarios,delosmedicamentosqueexijanunaparticularvigilancia,supervisiónycontrol,quedebanserdispensadosporlosserviciosdefarmaciahospitalariaadichospacientes.


58

Prescripciónfarmacológica(cont.)

Ley28/2009,de30dediciembre,demodificacióndelaLey29/2006,de26dejulio,degarantíasyusoracionaldelosmedicamentosyproductossanitarios(138)

“Larecetamédica,públicaoprivada,ylaordendedispensaciónhospitalariasonlosdocumentosqueaseguranlainstauracióndeuntratamientoconmedicamentosporinstruccióndeunmédico,unodontólogoounpodólogo,enelámbitodesuscompetenciasrespectivas,únicosprofesionalesconfacultadpararecetarmedicamentossujetosaprescripciónmédica.”

Diagnósticoporimagen

RealDecreto1085/2009,de3dejulio,porelqueseapruebaelReglamentosobreinstalaciónyutilizacióndeaparatosderayosXconfinesdediagnósticomédico(139)

Art.22.1:losprofesionalescapacitadosparadirigiryporlotantoprescribirpruebasdediagnósticodeberánsermédicos,odontólogos,veterinariosyPodólogos olostituladosalosqueserefiereladisposiciónadicionalsegundadelRealDecreto1132/1990,de14deseptiembre,porelqueseestablecenmedidasfundamentalesdeprotecciónradiológicadelaspersonassometidasaexámenesytratamientosmédicos,queposeantantolosconocimientosadecuadossobreeldiseñoyusodelosequipos,sobreelriesgoradiológicoasociadoylosmediosdeseguridadyprotecciónradiológicaquedebanadoptarse,comoadiestramientoyexperienciaenestosámbitos.Artículo17apartado3dondequedanclasificadoslasinstalacionesdeRXcomo:“Instalacionesconequiposdediagnósticodentalintraoralopodológicoydedensitometríaósea.”

Prescripciónortoprótesis

RealDecreto542/1995,de7deabrilporelqueseestableceeltítulodeTécnicoSuperiorenOrto-protésicaylascorrespondientesenseñanzasmínimas(140)

Regulaensuanexo,quelosúnicosprescriptoresdeprótesisyortesisenelámbitodesucompetenciaprofesionalsonelmédicoyelpodólogo.


59

Competenciaquirúrgica

Orden288/2010,de28demayo,porlaqueseregulanlosrequisitostécnicosgeneralesyespecíficosdeloscentrosyserviciossanitariossininternamiento,ydelosserviciossanitariosintegradosenorganizaciónnosanitariaenlaComunidaddeMadrid(141)

“Cadaequipoquirúrgicodeberaestarcompuestoporunmédicoconlaespecialidadquirúrgicocorrespondiente,unmédicoespecialistaenanestesiayreanimaciónyunenfermero/aqueactuarácomoinstrumentista,exceptoenelsupuestodecentrosdecirugíamayorambulatoriadepodología,quecontarancon,almenos,unpodólogoyunmédicoespecialistaenanestesiayreanimación”.

Tabla7.Competenciasprofesionalesdelpodólogo,regulaciónydescripción.

4.2. CompetenciasdelpodólogoenelmanejodelPieDiabético

Comosehavistoquedareguladoenelejerciciodelaprofesión,quelospodólogos

son especialistas que evalúan, diagnostican y tratan enfermedades, trastornos y

deformidadesqueafectanalospiesyextremidadesinferiores,asícomolasáreas

especializadas en podología que se relacionan principalmente con afecciones a

largoplazoqueincluyenDM,EVPytrastornosmusculoesqueléticossistémicos.

Dentro de estas afecciones está incluido como complicación de la DM, el Pie

Diabético,encuyomanejoquedademostradoqueelpodólogodebeparticiparen

unpapelprotagonista.

4.3. ProyectodedefinicióndecompetenciasdelpodólogoenelPieDiabético

En base a esto, como ya se ha señalado anteriormente las guías del IWGDF

(actualmentedenominadoD-FootInternational)incluyenentodossusmodelosde

atenciónalpodólogocomoprofesionalsanitariofundamentalyprotagonistaenel

manejodeestacomplicación.

De la misma manera, la Federación Internacional de Podólogos (Fédération

InternationaledesPodologues.InternationalFederationofPodiatrist;FIP-IFP)


60

durante los últimos 70 años, ha trabajado incansablemente promoviendo la

práctica de la podología en todo elmundo y representando los intereses de sus

miembrosen28países.Esaceptadolavariabilidadqueexistedeestaprofesiónen

cuantoanivelesdetitulación,competenciasyreconocimientosocialyprofesional

y que las habilidades no son estándar en los distintos países donde existe esta

especialidad. Sin embargo, en aquellos países como España donde contamos

con un elevado nivel de titulación y competencias, es necesario que estos

conocimientos, siempre con un grado de especialización sean útiles en el

manejo de evaluación, diagnostico y tratamiento de estos pacientes en el

sistemanacionaldesalud.

Porello,dadoquelosobjetivostantodelIWGDFcomodelFIP-IFPsonsimilares,a

principios del año 2017 se formó un Grupo para la elaboración de las

competenciasdelpodólogoenelmanejodelPieDiabético, con representación

equitativa de ambos grupos, y con representaciónde lapodologíadedistintos

países,incluyendoaEspaña,ydeunamaneraverdaderamentemultidisciplinaria,

para tratar de lograr un consenso sobre lo que constituye la contribución

podológicaaltratamientodelPieDiabético.

Conesepropósito,elgrupoD-Foot International/FIP-IFP, llegóauncompromiso

dedefinircuatronivelesdeprofesionalesdelapodologíadiferentes,enfunción

delascompetenciasatribuidasaestaespecialidadenlosdistintospaíses.

Conelreconocimientoyapoyodelgrupo,ybasadoeneldocumentodelMarcode

Competencia de Podiatría para el Cuidado Integrado del Pie Diabético realizado

porelgrupoTRIPodD-UKpublicadoenelaño2012(125),secreaundocumento

en el que se establecen igualmente los niveles de práctica podológica en el

manejodelPieDiabético.

En este sentido los países y profesionales podólogos tendrán habilidades en

funcióndelascompetenciasadquiridasporsutitulación.

Se definen 4 niveles de habilidades en función de las competencias de la

podologíaencadapaís,desdeunnivel1deatención,parapodólogostituladosen

paísesenlosquelapodologíaesunatitulacióntécnicadegradomedioosuperior,


61

hasta un nivel 4 en países con España, EEUU o UK donde son titulaciones

universitariasdeGradoconcompetenciasentreotras,quirúrgicas,deprescripción

farmacológica,dediagnósticoporimagen,etc.

Todaslashabilidadesidentificadasenlosniveles2,3y4sesumanalasdelnivel1.

Existe una comprensión implícita de que los profesionales en cualquier nivel

conocen sus propias limitaciones de competencias y por ello de conocimiento y

práctica.Porestasrazones,serecomiendaquelosprofesionalesdelosniveles1y

2practiquenbajolasupervisióndeotrosmiembrosdelequipomultidisciplinario.

Enestesentido,ycomoyasehaanalizadoenlasituaciónactualdelapodologíaen

nuestropaís,Españaseencontraríaenelnivelmásavanzado(nivel4)debidoa

laadquisicióndecompetenciasalolargodelahistoriadelaprofesión,yadefinidas

y reguladas (prescripción farmacológica, diagnostico por imagen, biomecánica, ,

prescripción ortoprotésico, cirugía etc…), pudiendo ser equiparable a cualquier

especialidadmédica.

Loscuatronivelesdefinidosllevaríanacabolaprácticapodológicaen13dominios

ocompetenciasdiferentesdentrodeunmanejoglobaldelPieDiabético:

1. General(ConocimientogeneralDM,comorbilidadesycomplicaciones)

2. Evaluaciónydiagnóstico3. Dermatología4. Diagnósticoporimagen5. Farmacología6. Manejolocaldelaúlcera7. EVP8. OsteoartropatíaneuropáticadiabéticaoPiedeCharcot9. Promocióndelasalud10. Prevencióndelaúlceraymanejodeladescarga11. Neuropatíadiabética12. Cirugía13. Investigación,auditoriayliderazgo


62

Losobjetivosdeestedocumentosson:

1. Servir como herramienta de capacitación y desarrollo para los equipos

multidisciplinares de Pie Diabético ya existentes, para ayudarles a identificar

dóndeseencuentranactualmenteyhaciadóndedebenapuntarparapermitir

laimplementacióncompletadelaprácticapodológica.Estofacilitarálapráctica

reflexivayasegurarálamejoracontinuadelacalidad.

2. Identificarlashabilidadesnecesariasenequiposmultidisciplinaresenausencia

depodólogo.

3. Ser útil para que los gobiernos y los responsables de la toma de decisiones

estén informadosde lascompetenciasyhabilidadesde lospodólogosparasu

inclusiónenla implementacióndeUnidadesdePieDiabético.Tambiénpuede

servircomounaherramientaparapermitirquelosgobiernosesténinformados

de las habilidades que se necesitan como parte de cualquier programa de

capacitaciónoplandeestudios conel finde capacitara lospodólogosen su

país.

No solo los profesionales se benefician de estemarco de competencias sino que

también los pacientes, ya que tendrán una seguridad de ser tratados por un

profesionalconcompetenciasespecíficasenPieDiabético,acordeconsunivelde

necesidad.

Losorganismosdegestióndelosserviciossanitariospuedentenerelmarcocomo

referencia para agilizar la asistencia (142) y así garantizar la combinación

adecuada de competencias de los profesionales sanitarios para satisfacer los

diversosnivelesdecuidadodelpiedelospacientesconDM.


63

5

REPRESENTACIÓNDELAPODOLOGÍA

ESPECIALIZADAENPIEDIABETICOENLOSGRUPOSDETRABAJOINTERNACIONALES


64

5. REPRESENTACIÓNDELAPODOLOGÍAESPECIALIZADAENPIEDIABETICOENLOSGRUPOSDETRABAJOINTERNACIONALES

A pesar de que la Podología en España no esta incluida en nuestro Sistema

Nacional de Salud, ni existen protocolos de creación de unidades especializadas

para el manejo de esta complicación, cabe destacar que son varias las

representaciones internacionalesdePodólogosen losdistintosgruposdetrabajo

dePieDiabético (nacional, europeoe internacional) así comoen laproyeccióna

nivelcientíficoeinvestigadordePieDiabético.

Recientemente,elGrupodeTrabajodePieDiabéticodelaSociedad

EspañoladeDiabetes(SED),haelegidocomorepresentantenacional

delIWGDFaunPodólogo

En este sentido podólogos especializados en Pie Diabético que desarrollan su

especialidad en España, forman parte como miembros representantes del

IWGDF y del comité científico del Diabetic Foot Study Group (DFSG),

colaborandoenlaelaboraciónydifusióndelasguíasydocumentosdeconsensode

PieDiabéticoanivelinternacional.

Igualmente en el proyecto de desarrollo y definición de las competencias del

podólogo a nivel internacional, tanto el IWGDF como de la Federación

internacional de Podiatras (FIP-IFP), teniendo en cuenta el potencial de este

grupo, incluyen la representaciónnacionalde lapodologíaparaeldesarrollodel

mismo,yaqueestosgruposconsideranlaspodologíaenEspañacomounadelas

más desarrolladas en cuanto a nivel de competencias profesionales en pie

diabético.

CabedestacarquelaprincipalrepresentatividadinternacionaldelaPodologíade

España, parte de un grupo de investigación en Pie Diabético formado en el año

2009 en la Universidad Complutense de Madrid (Grupo de Estudio

Interdisciplinar de Pie Diabético de la Universidad Complutense de Madrid


65

(Código UCM 911744) y del Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos

(OGS027),queactualmenteconstituyeelgrupodemayoractividadinvestigadoraa

nivelnacionalyde losmáspotentesanivel internacional,encuantoadesarrollo

depublicacionescientíficasydeproyectosdeinvestigaciónenestecampo.

EsteGrupodeInvestigacióndePieDiabéticodelaUCMestáliderado

porPodólogosquehandirigidomásde40tesisdoctorales,másde35

proyectosdeinvestigaciónyhanpublicadomásde60trabajos

relacionadosconelSíndromedePieDiabético,enrevistasdeimpacto

eneláreadeendocrinología,ortopedia,cirugía,dermatología,

enfermeríaynutrición.

El8,6%desuspublicacionesestánenQ1,el60,4%enQ2,el1,7%enQ3yel3,5%

en Q4. Las principales revistas en las que el grupo ha publicado sus resultados,

ordenadasporfactordeimpacto(segúnJournalCitationReport;JCR)son:

• LancetDiabetesandEndocrinology(JCR:19,742)

• DiabetesCare(JCR:8,934)

• Diabetología(JCR:6,206)

• DiabetMed(3,152)

• DiabetesResClinPract(3,045)

• IntWoundJ(2,594).

IgualmentesondelospocosGruposdeinvestigaciónytrabajoenEspañaqueestán

fomentandolaformaciónespecializadadepostgradoenPieDiabéticoconCursos

de Formación Continua, programa de especialización internacional de

FellowshipyrecientementelacreacióndeunMásterpropiodelaUniversidad

Complutense de Madrid en Pie Diabético de 2 años de duración en

colaboraciónconelHospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcónyelHospital

UniversitarioRamónyCajal.


66

6

RESULTADOSDEUNIDADES

DEPIEDIABÉTICOENESPAÑAQUE

CUENTANCONUNPODOÓLOGOCOMOGATEKEEPER

(COORDINADOR)


67

6. UNIDADESDEPIEDIABÉTICOENESPAÑA

LaEstrategiaenDMdelSNS, aprobadaenelConsejo Interterritorialenoctubre

de2006yactualizadaen2012,seenmarcadentrodelPlandeCalidaddelSistema

NacionaldeSalud,conelobjetivodepromoverlamejoradelacalidaddenuestro

sistemasanitario.

En la actualización de 2012 el Pie Diabético aparece dentro de las

complicaciones mixtas (micro y macrovasculares) y viene definido por “la

aparición de lesiones tisulares o ulceraciones, resultado de la interacción de la

neuropatía, la isquemia y la infección (143). En dicho documento se detallan

objetivos específicos como son: facilitar la detección precoz de la retinopatía,

nefropatía y Pie Diabético y disminuir la morbilidad por complicaciones

secundarias a laDM.Comorecomendacionesgenerales se incluyen: fomentarla

elaboraciónypuestaenmarchadeprogramasdeeducaciónycuidadosdelpie

enpoblaciónderiesgoen lasComunidadesAutónomas(CCAA),e impulsar la

exploración neuro-isquémica del pie en el paciente con DM en Atención

Primaria,parapoderestablecerelgradoderiesgodedesarrollarúlceraeindicar

lasmedidaspreventivas,detratamientoyseguimientoadecuados.

Losindicadorespropuestosfueron:

• Elnúmerodecampañasoprogramasrealizadosen lasCCAAparaprevención

delPieDiabético.

• LatasadealtasporamputacionesdeMMIIenpersonasconDM.

ApesardequelascampañasdeeducaciónydetecciónprecozdelPieDiabéticoson

fundamentales, se ha visto que no son suficientes para disminuir el número de

amputaciones salvo que se acompañen de acciones encaminadas al tratamiento

urgenteyestandarizadodelospacientesconúlceraactiva(8,144),talescomo:

-DefinicióndemodelosdeatenciónalPieDiabético

-Implementacióndeunidadesmultidisciplinaresespecializadas.


68

EnEspaña lasguíasprácticasexistentesparaelmanejodelpacienteconDM

tipo2(145)yparaelpacienteconDMtipo1(146),analizancualeslaevidencia

actual para mejorar los cuidados de esta complicación crónica dando

recomendacionesespecíficas.

Estasrecomendacionesson:

-Diagnósticoprecozdelpiederiesgo

-Manejodelesiones

-Importanciadelaeducaciónenestospacientes

-Cuidadospreventivosesencialescomosonloscuidadospodológicos.

Sinembargo,nosedaningunarecomendaciónsobrecómohande

prestarseloscuidadosenpiediabético,quéprofesionalessonlosmás

idóneos,quécompetenciasdebentenerlosmismosyendefinitiva

cómohandeorganizarseloscuidadosyelmanejodeesta

complicación,aspectosqueajuiciodelasguíasclínicasactualesson

degranimportancia(100).

Estohacondicionado,enparte,que laasistenciadelPieDiabéticoenEspañasea

diferente a la de otros países que han implementado demanera sistemática las

recomendacionesdelIWGDF,sobrecómoorganizarloscuidadosdelPieDiabético

ynuestropaís se sitúe a la colade amputacióndemiembro inferior relacionado

conDMenlospaísesdelaOCDE(46).


69

Existen2estudiosrecientesquehananalizadolaatencióndelPieDiabéticoen

nuestropaís:

1. Elprimerodeellos,deámbitonacional,fuedesarrolladoenelaño2012porel

GrupoEspañoldePieDiabético(GEPID)delaSociedadEspañoladeDiabetes

(SED). Este elaboró y consensuó un cuestionario basándose en las

recomendaciones organizativas para una clínica de Pie Diabético propuestas

porel IWGDF,para conocer la realidad de las unidades de PieDiabético en

España. Se definió Unidad de Pie Diabético (UPD) a la presencia de una

consultaespecíficaparaatenderdealamayoríadepacientesconlesión(109).

Recogieron el número de unidades establecidas, especialidades que las

integran así como su funcionamiento, y realizaron una estimación de la

coberturapoblacionaldelasmismas.

Losprincipalesresultadosobtenidosfueron:

• El número de centros que respondieron que existía UPD fueron 34,

estimándosequedabancoberturaaun25%delapoblacióncensada.

• Elnúmeromediodeprofesionalesdistintosquelasintegraban:6

• Las especialidadesmás representadas: endocrinología/diabetología (85%),

cirugía vascular (73%) y enfermería (70%). En 3 (8%) no hubo ningún

miembro del área de cirugía o podología y solo 20 (58%) contaban con

cirujanosvascularesypodólogos.

• Las funciones desarrolladas en las UPD fueron mayoritariamente:

prevención y tratamiento de todos los pacientes incluyendo los más

complejosen29(85,3%).

• El análisis del tipo de UPD permitió identificar 5 (15%) como modelo

mínimo,20(59%)enmodelointermedioy9(26%)enmodelodeexcelencia.


70

Noobstanteestosresultadospuedenversesesgadosporlimitacionestales

como:

- La baja difusión entre profesionales implicados no adscritos a centros

hospitalarios(médicosdefamiliaylospodólogos).

- Laexistenciadeunidadesenhospitalesquenodependandeendocrinología

ynohayantenidoaccesoalaencuesta.

- Laparticipaciónmayoritariadeloscentrosmejorpreparados.

Estosdatosimplicaríanquecomomucho,enEspaña,sólo1decada4

pacientesconDMtieneaccesoaunaatenciónespecializadaenuna

UnidaddePieDiabético.

2. ElsegundoestudioeseldesarrolladoenlaComunidadautónomadeCataluña,

por Jurado-Camposetal. (147).Enestesemuestraque laasistenciadelPie

Diabético tiene importantes deficiencias en recursos, tanto materiales como

humanos,tantoenelámbitodeatenciónprimariacomoespecializada.(148).

Así,encuentranquesoloenun10%deloscentrosdeatenciónprimariay

un 20% de los centros hospitalarios, cuentan con podólogo en su

atención,yqueenel52%deloscentroshospitalarios,laatencióndelPie

Diabético respondía a un modelo mínimo, claramente insuficiente

considerando que son hospitales. Este punto es aún más llamativo si

consideramos que Cataluña, es una de las autonomías donde mayor

implementación ha tenido la asistencia podológica en el manejo de esta

complicación.

Con lospocosdatosexistentesal respecto (148,149),yel análisisde lapráctica

clínicahabitual,podemosresumirquelaatencióndelPieDiabéticoenEspaña

serealizabásicamentede2maneras:


71

1. Cuidados preventivos en pacientes con pie de riesgo: que deberían recaer

fundamentalmenteacargodelospodólogos,sehacemayoritariamentefuera

delacoberturadelSistemaNacionaldeSalud.

a. Pocas comunidades cuentan con asistencia podológica en esta

situación de riesgo: Castilla la Mancha, Andalucía, Cataluña y

ComunidadValencianay se realizamedianteconciertosprivadoscon

podólogos(150).

b. Estohacreadoauténticosdesequilibriosentreprestacionessanitarias

dentrodel territorionacional,y laexperienciade losprofesionalesen

las comunidades implantadas distan de ser eficientes, al no existir

criterios claros para remitir a los pacientes, por ejemplo, no se

consideranfactoresderiesgo,estar limitadoaunnúmeroconcretode

visitas anuales y a realizar quiropodia básica, como eliminación de

hiperqueratosis y helomas, corte y fresado de uñas; e importantes

dificultadesensuimplantaciónentrelosprofesionales.

2. Atenciónalpacientecomplicadoy/ocon lesión:serealizamayoritariamente,

probablemente en 3 de cada 4 pacientes con DM, sin seguir las pautas y

recomendacionesdelIWGDF,einclusoenaquellosquesonderivadosaclínicas

delpie,estassonclaramenteinsuficientes.

a. La puerta de entrada de los pacientes con ulceración es

mayoritariamentelosequiposdeatenciónprimariaolasurgenciasen

función de la gravedad de la lesión, y desde allí, son referidos a

distintos especialistas, que son los que en el área en cuestión tienen

mayor motivación y medios para el manejo de esta complicación. Se

trataportantodeunaatenciónfragmentada.

b. El paciente entra así en un "peregrinaje", de consulta en consulta,

donde falta alguien que coordine que hacer en cada uno de los

distintos momentos por el que pasa el Pie Diabético complicado:

evaluaciónetiológica,descargarpresiones,desbridamientos(quirúrgico

ono), revascularización, curas locales, controlglucémico,optimización


72

decomorbilidadesytrascicatrizaciónprevenirreulceraciónentreotros

(151).

6.1. ResultadosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña

ExistenantecedentesdecreacionesUnidadesdePieDiabéticoennuestropaísque

han demostrado buenos resultados en marcadores de disminución de tasas de

amputación, recidiva y mortalidad. Algunas de ellas han presentado buenos

resultadosyadesdeeliniciodesuimplantación(verFigura7yTabla8).

Figura7:UbicacióndeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.

HospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcón

HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias

Hospital UniversitarioDonostia

Hospital LasCruces

RESULTADOS DEUNIDADES

DEPIEDIABE| TICO ENESPAN} A


73

Hospital Profesionalesimplicados

CCAA(Ciudad)

Añocreación

ModeloUPD

Nivelhabilidadespodólogo

PríncipedeAsturias

EndocrinólogoPodólogo

Madrid(AlcaládeHenares)

2008Nivel2

intermedio(IWGDF)

4

FundacióndeAlcorcón

CirujanovascularPodólogo

Madrid(Alcorcón) 2009 Toe&Flow 4

HospitaldeCruces

CirujanovascularPodólogo

PaísVasco(Bilbao) 2011 Toe&Flow 4

DonostiaCirujanovascularPodólogo

PaísVasco(SanSebastián) 2013 Toe&Flow 4

Tabla8ModelosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.

6.1.1. UnidadFuncionaldePieDiabéticodelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturias

• Centro:HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias

• Principalesprofesionalesimplicados:MédicoendocrinólogoyPodólogo

• Comunidadautónoma:ComunidaddeMadrid

• Ciudad:AlcaládeHenares

• Añodecreación:2008

• ModeloUnidaddePieDiabético:Nivel2intermedio(IWGDF)

• Nivelhabilidadespodólogo:4

Duranteelaño2008enelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturias(HUPA)

se puso en funcionamiento una consulta de Pie Diabético atendida por un

médico endocrinólogo y un podólogo contratado por el Hospital para esta

Unidad,paradarcoberturaapacientesconPieDiabéticoulcerado.Posteriormente,

apartirdel2010,seampliólaprestacióndeserviciosaloscuidadospreventivosa

lospacientesquehabríasufridolesionespreviamente.

De manera progresiva se coordinaron distintas disciplinas, formándose así una

Unidad Funcional de Pie Diabético (UFPD) integrada por las siguientes


74

especialidades:cirugíavascular,cirugíageneral,radiologíavascular,traumatología,

medicinainterna(infectología)yrehabilitación.

Hasta la creación de esa Unidad Funcional, no existían datos publicados en

nuestro SNS con un modelo similar de atención multidisciplinar, donde el

podólogo y el endocrinólogo constituyeran el eje central de su funcionamiento;

siendoporlotantopioneradentrodelaSanidadPúblicaenEspaña(100).

Porestemotivo,esmuyimportantepodervalorarel impactodelfuncionamiento

deestaUFPDyvalorarsiinfluyeenlosresultadosfinalesdeestacomplicaciónen

eláreadeinfluenciadondesedesarrolla.

AsíelequipodelaUFPDhapublicado,entreotrostrabajos,dosestudiosquees

imprescindibleanalizarcondetenimiento:

1. AnálisisdeincidenciadeamputacionesenpoblaciónconDMysinDM

delapoblacióncensadaeneláreainfluenciadelHospitalPríncipede

Asturias,queesdondesedesarrollaeltrabajodelaUFPD(152).

2. AnálisisdelospacientesatendidosenlaconsultadelPieDiabéticode

laUFPD: donde seanalizaron las características clínicasde lamuestra

desujetos(153).

Para determinar si hubo diferencias en la incidencia de AMI, reulceraciones,

recurrencia,etc.,secompararonresultadosentredosperíodos:

- Duranteelperiodo2001-2007:(antesdeliniciodelaactividaddelaUFPD)

- Duranteelperiodo2008-2014:(traslapuestaenmarchadelaUFPD)

Teniendoencuentaqueobjetivofinaldeestasunidadesesmejorarlaatenciónde

lospacientesconDMyreducirlascomplicacionesderivadasdelaenfermedaden

los individuos y la sociedad, es importante analizar la mejora de resultados

obtenidos por esta Unidad. Para ello han analizando diferentes medidas de

resultado(Verfigura8):


75

Figura8:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturiasdelAlcaládeHenares.ComunidaddeMadrid.

HOSPITALUNIVERSITARIOPRÍNCIPEDEASTURIAS.C.MADRID

UNIDADFUNCIONALDEPIEDIABÉTICO

MEDIDASDERESULTADO:

TASADEAMPUTACIÓN

TASADEMORTALIDAD

NÚMEROÚLCERAS

TASACICATRIZACIÓN

COSTES

INGRESOSHOSPITALARIOS

ReduccióndeAMImayores(p=0,030): • 6,1IC95%[4,9-7,2].Periodo2001-2007• 4,5IC95%[3,6-5,5].Periodo2008-2014

ReduccióndeAMItotalesenmujeres(p=0,013): • 7,6IC95%[5,2-10,1].Periodo2001-2007• 4,4IC95%[3,3-5,5].Periodo2008-2014

ReducciónporcentualanualentasatotalAMImayorde-3,3%

Tasatotal:36,5% • Isquemia:9%• Noisquemia:1,3%

590episodios: • Isquemia:47,1%• Infecciónleve:55,3%• Osteomielitis:19,7%

Tasatotal:78,1% • Isquemia:90,7%• Noisquemia:64%

Tiempocicatrización:8,7±10,9sem(14en2008y3,1en2014) • Isquemia:12,2±14,4semanas• Noisquemia:6,57±6,9semanas

Noaportanresultados

Noaportanresultados

REULCERACIÓN

RECURRENCIAÚLCERA

Tasadereulceraciónón:45% ReduccióntrasimplantacióndeUnidad:0,61menosprobabilidades Tasatotalderecurrenciaa:41,3%

• 1,5años:64%• 3años:53%

Tiempolibresinreulceraciónón:4,37años

Desdeprimeraconsulta:5,3años SUPERVIVENCIA

Tasatotalderevascularización:11% Tasarevascularizaciónenpieisquémico:22,5% REVASCULARIZACIÓN


76

6.1.2. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón

• Centro:HospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón

• Principalesprofesionalesimplicados:MédicocirujanovascularyPodólogo


• Ciudad:Alcorcón


• ModeloUnidaddePieDiabético:“ToeandFlow”


Aunque la composición de los equipos multidisciplinares de manejo de Pie

Diabético es variable en los diferentes estudios, el Hospital Universitario

FundaciónAlcorcón,sesumóalatendenciamásactualquefueconsiderarcomo

equipo básico la dualidad CirujanoVascular-Podiatra basado en el concepto

“ToeandFlow”(12).

En este centro sanitario toda lapatología relacionada con las complicaciones

delPieDiabético con isquemia o no, eranasumidaspor laUnidadde cirugía

vascular.

Aúnasíquedabapatentequeeltratamientodeestospacientesnoterminabaconla

revascularizacióndelaextremidad:lacomplejidadparacicatrizarlaslesionesy

lograr una deambulación eficiente del paciente, junto con la elevada tasa de

reulceración que presentaban, ponía de manifiesto la falta de atención

podológicaespecializada.

Así, a finalesde2009 sepuso enmarcha en elHospitalUniversitarioFundación

Alcorcón(HUFA)unproyectodirigidoacrearunaUnidaddePieDiabéticobasada

enelmodelo“Toeandflow”,siendoelprimercentrosanitariodelaComunidad

deMadridencontarconlacolaboraciónactivadeunPODÓLOGOespecializado

en Pie Diabético, contratado por el Hospital para esta Unidad, trabajando

como“GATE-KEEPER”enunServiciodeCirugíaVascular.

LaUnidaddePieDiabéticocontóconlaparticipaciónactivadelequipodeCirugía

vascular del HUFA (seis cirujanos vasculares), un podólogo especializado en Pie


77

Diabético (incluido específicamente en el organigrama de la Unidad) y dos

enfermeros.

Asímismo,laUnidadestablecióunacolaboraciónestrechaconotrasespecialidades

dentrodelacarteradeServiciosdelHospitalcomofueron,entreotras,elServicio

de Medicina Interna, con su Unidad de Apoyo al Paciente Quirúrgico (UAQ) y

unidad de enfermedades infecciosas [dentro del Programa de Optimización de

TratamientoAntimicrobiano(PROA)],ylaUnidaddeEndocrinología.

Igualmentesuexperienciaesampliaenlarealizacióndeamputacionesmenoresy

mayores, como de los desbridamientos complejos del pie infectado, y otras

técnicas coadyuvantes que facilitarán la reconstrucción y cicatrización definitiva

del proceso. Esta asociación entre cirugía vascular y podología (12) conseguiría

cubrirtodaslasnecesidadesquenecesitaeltratamientocompletodeunpaciente

quesufrePieDiabéticoenestaáreadeSalud:

a) Prevenciónyscreening(PodologíaEspecializada)b) Análisisdelamarchaycontrolbiomecánico(PodologíaEspecializada)c) Manejo de la terapia de descarga temporal y definitiva así como la

prescripcióndecalzadoterapia(PodologíaEspecializada)d) Valoraciónvascularyrevascularización(CirugíaVascular)e) Desbridamiento quirúrgico y drenaje de infección compleja (Podología

EspecializadayCirugíaVascular)f) Seguimientopost-operatoriodelpiedealtoriesgo(PodologíaEspecializada

yCirugíaVascular)g) Seguimientoalargoplazodelareconstrucciónvascular(CirugíaVascular)h) Cirugía profiláctica, curativa y reconstructiva del pie (Podología

Especializada)i) ManejomédicodelaEVP(CirugíaVascular)j) Manejo local de la úlcera de Pie Diabético (Podología Especializada y

CirugíaVascular)

AsíelequipodelaUPDdelHUFAhaobtenidoimportantesresultados,yadesde

sus primeros años de actividad (2009-2012), y posteriormente ampliando el

análisis(2009-2015)quehansidopresentadosenlosmásespecializadosforos

de Pie Diabético a nivel internacional (154) Estos datos demuestran un

reducciónclaradelastasasdecicatrización,amputación,mortalidad,ulceracióny

costestraslaimplantacióndelaUnidaddePieDiabéticoenelHUFAyunaumento


78

de la tasa de salvamento de extremidad inferior y supervivencia global de estos

pacientes(verfigura9):

Figura9:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcón.Alcorcón,ComunidaddeMadrid.

MEDIDASDERESULTADO:

TASADEAMPUTACIÓN

TASADEMORTALIDAD

NÚMEROÚLCERAS

TASACICATRIZACIÓN

COSTESAMPUTACIONES


Partiendodeunamuestraconun49%deisquemia: • SinUnidad:

• Amputaciónmayor:42,5%• Amputaciónmenor:57,5%

• ConUnidad:• Amputaciónmayor:39,3%• Amputaciónmenor:60,7%

Tasatotal:6,9%

1244úlcerastratadas: • Isquemia:57,9%• Osteomielitis:17,2%

Tasatotal:78,8% Tiempocicatrización:8,1semanas

Tras1añoimplantaciónUnidad:ahorrode45.395euros

Noaportanresultados

REULCERACIÓN

RECURRENCIAÚLCERA

Tasadereulceración:30,8%

Tasatotalderecurrencia:41,3% • 1,5años:64%• 3años:53%

Tiempolibresinreulceración:4,37años

Supervivenciaglobal:6,9% • 1año:94%• 2años:86%• 3años:71%

SUPERVIVENCIA

Tasatotalderevascularización:30,9% • Endovascular:71,8%• Abierta:23,4%• Mixta:4,8%

REVASCULARIZACIÓN

HOSPITALUNIVERSITARIOFUNDACIÓNALCORCÓN.C.MADRID

UNIDADDEPIEDIABÉTICO


79

6.1.3. UnidadMultidisciplinardePieDiabéticodelHospitalUniversitarioCruces

• Centro:HospitalUniversitarioCruces

• Principalesprofesionalesimplicados:CirujanovascularyPodólogo

• Comunidadautónoma:PaísVasco

• Ciudad:Bilbao




MediantelacreacióneimplantacióndelaUnidadMultidisciplinardePieDiabético,

enelHospitalUniversitariodeCrucesenfebrerode2011,sepretendiómejorar

laatencióndelpacientecondiabetes.Paraello,serealizóunimportantetrabajo

en: la coordinación y consenso de un protocolo multidisciplinar y su

implementaciónintegraldesdelaatenciónterciariahastalaprimaria.

Esta coordinaciónpretendiómejorarelmanejodeestospacientes, sobre labase

fundamental de la prevención y la derivación temprana. El soporte de las

actuaciones continuadas de cuidados se basó en un núcleo central organizativo

multidisciplinarymulticéntricodeprofesionalesenred.

Este núcleo central está formado por los Servicios de: Endocrinología,

Rehabilitación, Urgencias, Infecciosas, Microbiología, Cirugía Vascular y

Hospitalización a Domicilio. Los Servicios de Traumatología y Cirugía Plástica

actúancomoconsultores.

EnlaconsultaespecíficadePieDiabéticoelpacienteesatendidoporunmédico

cirujanovascularyunpodólogoespecializadoenPieDiabéticocontratadopor

elHospitalparaestaUnidad,siguiendoelmodelo“ToeandFlow”.(9).

Así,laUnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioCruces,ensuprimeraño

de actividad (2011-2012) (155) ha obtenido importantes resultados, que han

sido presentados en los más especializados foros de Pie Diabético a nivel

internacional(Verfigura10):


80

Figura10:MedidasderesultadodelHospitalCruces.Bilbao,PaísVasco.

MEDIDASDERESULTADO:

TASADEAMPUTACIÓN

TASADEMORTALIDAD

NÚMEROÚLCERAS

TASACICATRIZACIÓN

COSTES


Tasaamputaciónmayor:15,6% • SinoacudieronalPodólogodeUnidad:amputación2,8

meses• SiacudenalPodólogodeUnidad:amputación4,5meses• SinoexistetratamientodePodólogo:6,74vecesmas

posibilidadesdeamputaciónmayor,pordelantedeotrasvariablescomoisquemiaopresentaramputacionesprevias.

Tasatotal:36,1%

151episodios: • Isquemia:22,5%• Osteomielitis:16,6%

Tasatotal:84,3%

Noaportanresultados

Noaportanresultados

REULCERACIÓN

RECURRENCIAÚLCERA

Tasadereulceraciónón:20,5%

Noaportanresultados

Desdeprimeraconsulta:3,42años • Supervivenciaa1año:83,9%• Supervivenciaa3año:66,1%• Supervivenciaa5año:50,4%

SUPERVIVENCIA

Tasatotalderevascularización:72,6% • Endovascular:46,7%• Abierta:19,3%• Mixta:6,4%

REVASCULARIZACIÓN

HOSPITALCRUCES.BILBAO,PAÍSVASCO

UNIDADDEPIEDIABÉTICO


81

6.1.4. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioDonostia

• Centro:HospitalUniversitarioDonostia


• Comunidadautónoma:PaísVasco

• Ciudad:SanSebastián


• ModeloUnidaddePieDiabético:ToeandFlow


ElHospitalUniversitarioDonostiapertenecealaredsanitariadeOsakidetza.Atiende

directamente a una población de alrededor de 350.000 habitantes y es centro de

referenciaparatodaGuipúzcoa.

Es uno de los principales centros sanitarios del País Vasco y dispone de unas 1.100

camas,conmásde52.000ingresosalañoy400.000estanciasanuales.

Con el objetivo de crear unmarco de excelencia, se crea una Unidad de Pie

Diabéticobasadaenelmodelo“ToeandFlow”enseptiembrede2013.Ensus

primeros años de actividad (2013-2017) ha obtenido resultados en lamisma

líneadelasotrasUnidadesdePieDiabético,reduciendotasasdereulceración,

recurrenciayamputaciónmayor(verfigura11):


82

Figura11:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioDonostia.SanSebastián,

PaísVasco.

6.1.5. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioRamónyCajal

• Centro:HospitalUniversitarioRamónyCajal



• Ciudad:Madrid




En Septiembre de 2017, uno de los Hospitales más importantes de la

Comunidad de Madrid, el Hospital Ramón y Cajal, crea una Unidad de Pie

Diabéticobasadaenelmodelo“ToeandFlow”.Lapoblaciónespecíficadiabética

queatiendeesde aproximadamentemásde36.000pacientes, ynuestro su área

sanitariaabarcaacasi500.000habitantes.

HOSPITALUNIVERSITARIODONOSTIA.PAÍSVASCO UNIDADDEPIEDIABÉTICO

MEDIDASDERESULTADO:

TASAPREVALENCIAÚLCERAS


Nºdeepisodiosvistos:6957:• TasadeprevalenciaúlcerasvistasenelUPD:75%

Tasadeingresosrelacionadosconpiediabético:2,3%

REULCERACIÓN

RECURRENCIA

Tasadereulceración:45%

Tasaderecurrencia:12%


83

Para la formación de esta Unidad, se ha contado con la participación activa del

equipo de Cirugía vascular, un podólogo especializado en Pie Diabético (incluido

específicamenteenelorganigramadelaUnidad)yunacolaboraciónestrechacon

otras especialidades dentro de la cartera de Servicios del Hospital como son:

endocrinología, traumatología y ortopedia, cirugía plástica, enfermedades infecciosas,

medicina interna, urgencias y enfermería.

Hastaelmomentonosedisponenaúnderesultados,perolatendenciaobservada

por los profesionales en estos primeros meses de funcionamiento es muy

esperanzadora.

6.1.6. UnidaddePieDiabéticodelaClínicaUniversitariadePodologíadelaUniversidad

ComplutensedeMadrid

LaClínicaUniversitariadePodología(CUP)delaUniversidadComplutensede

Madrid (UCM) fue inaugurada en el año 1997 con el objetivo de ser un centro

asistencialdereferencianacionaleinternacionalenpodologíaydeapoyodocente

degradoypostgradoenlapodología.

Cuenta con 4 servicios asistenciales que dan cobertura a todas las patologías

relacionadasconelpieymiembrosinferiores:ServiciodeQuiropodologíaycirugía,

Servicio de Patología y Ortopedia, Unidades de fisioterapia y la Unidad de Pie

Diabético.

LaCUPcuentaconunsistemadebecasdeformaciónespecializada

quepermiteagraduadosenpodologíadetodaEspañarealizaruna

estanciaenlaClínica,enformatoderesidencia,durante2-3añosy

establecerrotacionesporlosserviciosdelaClínica,asícomouna

especializacióndealtonivelenelmanejointegraldelPieDiabético.


84

Anivelasistencial,laCUPfuncionacomounaentidadpúblicadeserviciosocial.

La Unidad de Pie Diabético es un centro especializado de manejo de esta

complicaciónconunreconocimientoanivelnacionaleinternacional,tantoporsu

capacidad asistencial, investigadora y docente, ya que se atienden entre 7700-

8200 pacientes diabéticos anuales, con aproximadamente unas 200 primeras

consultasyalrededorde300procedimientosquirúrgicos,cuentaconunGrupode

investigación en pie diabético y además ofrece programas internacionales de

especialización a todo tipo de profesionales sanitarios en esta complicación con

estanciasclínicas.

En cuanto a los profesionales que forman parte de esta Unidad son Podólogos

especializados en pie diabético, y becarios de formación práctica especializada.

Cuanta con acuerdos con varios Servicios de Angiología y Cirugía vascular de

Madrid, para el manejo de paciente con componente isquémico (Hospital

universitario Fundación de Alcorcón, Hospital Ramón y Cajal y Hospital Quirón

Madrid Salud) y con el servicio de Medicina Interna para el manejo de

comorbilidadesycomplicacionestalescomolainfección.

EncuantoalosmarcadoresderesultadodelaUPDsehaobservadoque(156):

• La tasa de reulceración es de 12,1%, en los pacientes previamente

ulcerados.

• La tasa de ulceración en pacientes previamente no ulcerados, es del 11,3%,

constituyendolamásbajadelaspublicadas.

• Deigualmodoyrespectoalospacientesulcerados,lastasasdeabandono

sondel7,6%.

• Si la comparación se realiza con los datos de la Guía de Práctica Clínica

sobreDiabetesTipo2,delMinisteriodeSanidadyPolíticaSocial(2008)la

tasade reulceraciónesmásde cincoveces inferiora lapublicadapor

dichoMinisterio.


85

LaUnidad de PieDiabético de la UCM se trata de unmodelo de unidad que sin

llegar a ser intermedio, ya que no cuenta con otros profesionales, es un centro

especializado de manejo de pie diabético donde el podólogo experto lidera y

coordinalaunidad.

6.1.7. OtrasUnidadesdePieDiabéticoenEspañaconinclusióndePodólogo

Finalmente, aunque en el mapa sanitario nacional hay constancia de cada vez

existen más Unidades de Pie Diabético, son pocas las que siguen las

recomendacionesinternacionalesycuentandentrodesuequipoconunPodólogo;

entre otrosmotivos por la dificultad de contratación de una figura que no está

integradaenelSistemaNacionaldeSalud. Estohacequelapersonaresponsable

delaCoordinacióndelosEquiposseanotrosprofesionalesmenosindicadospara

estafunciónysobrelosquelosresultadossonlassiguientes.

Así otras Unidades en España, que cuentan con Podólogo en su equipo son las

siguientes(vertabla9):

CCAA HOSPITAL TIPOVINCULACIÓNPODÓLOGOENUPD

CATALUÑA

ArnaudeVilanova-Lleida Interno

HospitaldeBellvitge Contratomediajornada2días/semana

HospitaldeIgualada InternoHospitalDeSantPau Interno

HospitalJoan23 Contratomediajornada2,5días/semana

HospitalMoiseBroggi Enfermero-podólogoHospitalValld'Hebrón InternoHospitalTriasIPujol Enfermero-podólogo

MutuadeTerrasa InternoParcTaulí Interno

CANTABRIA HospitaldeValdecilla Interno

COMUNIDADDEMADRID

ClínicaUniversitariaComplutenseMadrid Interno

HospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón Interno


86

Tabla9:OtrasUnidadesdePieDiabéticoenEspañaconinclusióndelPodólogo.

Cabe destacar la alta representatividad de Unidades en Cataluña, seguida de la

ComunidaddeMadridyPaísVasco.Noobstante,esimportanteanalizareltipode

vinculación que tiene el Podólogo en estas Unidades. En algunos casos esta

vinculación se realiza con becas de investigación por parte de laboratorios, por

contratación de Podólogos que también son Enfermeros y establecen una

vinculaciónlaboralcomoPersonaldeEnfermería,oporcontratosdeprestaciónde

serviciosdeunprofesionalparaunHospital,enunrégimendeautónomos.

La inclusión del Podólogo en el SistemaNacional de Salud, solventaría parte de

estosproblemasypermitiríaunavinculacióncorrecta, regladayplenaanuestro

SistemadeSalud.

6.1.8. ConclusionesdelaexperienciadeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña

Tras el análisis de los resultados de esta representación de Unidades

multidisciplinaresdePieDiabético enEspaña, sepuede concluirqueapesarde

lasdificultades existentes en la introduccióndel profesionaldepodología en

nuestro Sistema Nacional de Salud, la inclusión de la Podología en estas

Unidades ha demostrado desde un primer momento generar una significativa

mejoría en las principales medidas de resultado, en comparación a periodos

anteriores,observándoseclaramente:

HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias Interno

HospitalUniversitarioRamónyCajal Interno

COMUNIDADVALENCIANA HospitalUniversitariodelaFe

BecaFundaciónAlcanyís(sólo2días/semana)

GALICIA ComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiago

BecaLaboratorio.Finalizaciónpróximos

mesesISLASBALEARES HospitalSonEspases INTERNO

MURCIA HospitalClínicoUniversitarioVirgendelaArrixaca Enfermera/podóloga

PAISVASCOHospitaldeGuipúzcoaDonostia INTERNOHospitalUniversitarioCruces Interno


87

- Reducciónen:

o Tasasdecicatrizacióndelasúlceras

o Tasasdeamputación

o Tasasdemortalidad

o Tasasdereulceración

o Tasasderecurrencia

o Tiemposdecicatrización

o Tiemposlibresdeamputación

o Costes

- Aumentoen:

o Supervivenciadelpaciente

o Intervencionesderevascularización

o Controlmetabólico

o Controlcomorbilidades

LafaltadeinclusióndelPodólogoenelSNSdeEspaña,está

condicionandoquesepuedanreducirlasaltastasasdeamputación.

HastaelmomentolainclusióndelPodólogoenelSNSseharealizado

concontratosdeinvestigaciónfinanciadosporlaindustria

farmacéutica

Sinembargo,lainclusióndelPodólogoenelSNSenEspaña,teniendoencuentalos

beneficiosdelasexperienciasanteriormentedesarrolladas,permitiría:

• Al Podólogo desempeñar su función como “Gate keeper” dentro de estos

equiposmultidisciplinaresdePieDiabético

• AlSNSdiseñarestrategiasdeimplementacióngeneral,nacional,protocolizada

y estandarizada siguiendo los modelos de otros países referentes en este

campo,talescomoEEUUyprincipalmenteUK.


88

7JUSTIFICACIÓNDELAINCLUSIÓNDEL

PODÓLOGO


89

7. JUSTIFICACIÓNDELAINCLUSIÓNDELPODÓLOGODentrodelosdistintosnivelesdefinidosporelIWGDFylaIDF,paraelmanejodel

Pie Diabético, así como diversas guías clínicas (NICE, ADA, DRRAFT) (6-9), se

establece que los pacientes con Pie Diabético deben ser atendidos en unidades

multidisciplinarias en las que el podólogo constituye un profesional

imprescindibleenelmanejodeestacomplicación.

En nuestro país hay datos para pensar que existe escasez de unidades

multidisciplinariasdondeseatiendenaestospacientesyen lamayoríaconuna

coberturapoblacionalbaja,dondeelpodólogonodesempeñaunpapelprioritario

(109).La inclusiónde la figuradelpodólogoen losequiposmultidisciplinaresde

manejodePieDiabético,hademostradoundisminucióndecostes,disminución

deamputacionesyaumentodelacalidaddevidarelacionadaconlasaluden

estospacientesenotrospaíses(104-108,111,116-118,120,121,132).

Las competencias del podólogo vienen definidas en los distintos ámbitos de su

especialidad,yaqueeselprofesionalsanitarioespecialistaentodalapatología

delpie,quedandosucampodeactuaciónaestazonaanatómica,loqueleconfiere

mayorgradodeespecializaciónqueotrosprofesionales.Enestesentidomaneja

situacionesenlasqueotrosprofesionalesdelasaludnoestántanespecializados.

Ademásjuegaunpapelfundamentaldentrodelosdistintosnivelesdeatención

(nivelmínimo/nivelintermedio/niveldeexcelencia)yasuvezenlostresniveles

de prevención, teniendo experiencia en el conocimiento de los criterios de

derivación a otras especialidades, garantizando la derivación urgente de estos

pacientes, en losqueenocasiones, es estademora la causantedemuchasde las

amputaciones que se producen en nuestro país, y estableciendo medidas para

reducirlastasasdereulceraciónorecurrencia.

HaciendoreferenciaalaestratificaciónderiesgodelIWGDFdeestospacientes,la

figura delpodólogopuedeestablecerunaatenciónespecializadaencadauno

delosnivelesderiesgo,haciéndoseimprescindibleenlasfasesinicialesdelaDM

donde los cuidadospreventivos en el pie formanpartedel cuidadodelpaciente,


90

pasandoporlaatenciónregularenlaatencióndepacientesconfactoresderiesgo,

hastaelgrupodepacientesconantecedentesdeúlceraoamputaciónqueprecisan

deunseguimientoestrecho,especializadoycontinuoporpodólogoparaprevenir

lasaltastasasderecidivaquesufrenestospacientes.

Se ha definido y existe experiencia, con buenos resultados en otros países de

nuestroentorno,y yaconexperienciasenalgunoshospitalesen España, quela

figura del podólogo en algunos modelos es definido como el “Gate keeper”

(coordinador)deestospacientes, yaquesuespecialización leconfiereunaserie

de competencias transversales fundamentales, para la prevención y atención de

estospacientes,algunasde lascualesnoposeenmuchosde losespecialistasque

manejanestacomplicación,quedandolospacienteshuérfanosdeatención.

Como puede observarse en la Tabla 10 , existenunaseriede competenciasde

manejode lospacientes conPieDiabéticoque sonexclusivasde laprofesión

podológica,yqueactualmentenoseestánprestandoennuestroServicioNacional

de Salud, conllevando en ocasiones al paciente a iniciar “peregrinajes” por los

distintos entornos sanitarios que manejan el Pie Diabético, pero que en

determinadoscamposhacenqueelpaciente “descarrille” enelprocesoglobalde

manejodePieDiabéticoencuantoaldiagnóstico,tratamiento,y/oprevenciónya

seadeunprimerprocesooalahoradeevitarunareulceración.

LascompetenciasdemanejodelospacientesconPieDiabéticoque

sonexclusivasdelaprofesiónpodológicayquenocubreelSNSson:

• Quiropodia

• Descargadelaúlcera

• Monitorizaciónpostquirúrgicadelpiederiesgo

• Ortopodología

• Calzadoterapia

• Prevenciónprimariaysecundaria


91

PROFESIONAL

COMPETENCIAS PODÓLOGO

CIRUJANOVASCULAR

ENDOCRINO

ENFERMERÍA

Screenningneurológico/vascular

X X X X

Quiropodia X Descargadelaúlcera X

Manejolocaldelaúlcera X X

Desbridamientoquirúrgico X X

Cirugíarevascularización X

Cirugíaprofiláctica/curativa/reconstructiva

X

Monitorizaciónpostquirúrgicadepiederiesgo

X X

Ortopodologíaycalzadoterapia X

Diagnósticoporimagen X X X

Coordinaciónconotrosespecialistas X X X

Prescripciónfarmacológica X X X

Administracióndecuidados X X

Prevenciónprimariaysecundaria

X X

Educacióndiabetológica X XTabla10CompetenciasenPieDiabéticodelosdistintosprofesionales.Notaa laTabla10.LascompetenciasquenocubreelSNSson:Quiropodia,descargade laúlcera,monitorización postquirúrgica del pie de riesgo, Ortopodología y calzadoterapia, yprevenciónprimariaysecundaria.


92

7.1. ¿CuálessonlascompetenciasrelacionadasconlaespecializacióndelaPodología?

Podríanresumirseenlossiguientesbloquesenfuncióndelosnivelesdeatención:

Nivelmínimodeatención:

ü Exploraciónbiomecánicadelpaciente

ü Presenciadedeformidades

ü Realizacióndequiropodiabásica

ü Detecciónymanejodepatologíasunguealesydermatológicasenelpie

ü Estrategiasdeprevenciónortopodológicasycalzadoterapia

Estasaccionessoncompetenciaexclusivadelpodólogo,yenunnivelmínimode

atención, bien el médico de atención primaria o la enfermería, se limitan al

desarrollodesuscompetenciasenestospacientes,talescomo,controlymanejode

comorbilidades, screening vascular y neurológico y recomendaciones de

prevenciónymanejolocalycuidadodelesionesleves,peroexistenotrasacciones

básicas muy importantes a realizar en estos pacientes, que pueden prevenir

eventosfuturos,comosonporejemplolaeliminacióndeunahiperqueratosisque

supone un signo de alarma en la aparición de una úlcera, realizar un estudio

biomecánicoparadetectarfactoresderiesgodedesarrollodeulceración,diseñar

untratamientoortopodológicoindividualizado,pautaruncalzadoterapéutico,etc.,

quenoseestánllevandoacaboenloscentrosdeatenciónprimeriapuestoqueno

existelafiguradelpodólogo.

ElIGWDFhadefinidotodasestasaccionescomoefectivasparala

prevencióndeaparicióndelesionesenlospacientes

conPieDiabético


93

Nivelintermedio:

ü Desbridamientosquirúrgicosdelesionescomplejas

ü Aplicacióndesistemasodispositivosdedescargadelaúlcera

ü Aplicacióndetécnicasquirúrgicaspodológicaprofilácticaycurativa

ü Manejolocaldeúlcerascomplicadasconinfeccióneisquemia

ü Prescripcióndeterapiasfarmacológicas

ü Diagnósticoporimagen

Enunnivelintermediocompuestoademásporuncirujanovascular,unendocrino,

y enfermería especializada en DM, el papel de podólogo tendrá un papel

fundamental en el manejo de lesiones complicadas con infección e isquemia,

llevandoacabotécnicasdedesbridamientoydecirugíaregladaenlaqueelresto

deprofesionalesnoestánespecializados,yaqueelendocrinoesunaespecialidad

clínica, la enfermería no tiene competencia quirúrgica y el cirujano vascular no

está entrenado en las técnicas de cirugía osteoarticular definidas en el Pie

Diabético,quehansidodesarrolladasapartirdetécnicasdefinidasyregladasen

cirugíapodológica.

Además la aplicación de sistemas o dispositivos de descarga debe ser aplicado

conociendo la biomecánica, suponiendo un eslabón muy importante que

determinaelpronósticodelasúlcerasdePieDiabético.

IgualmenteelIWGDFhadefinidolasaccionestalescomolastécnicas

decirugíaprofilácticayladescargaenlasúlcerasdePieDiabético

comoaccionesfundamentalesparaelmanejodeestacomplicación.


94

Niveldeexcelencia:

ü Manejodecasoscomplejos

ü Referenciaparalaformacióndeotrosprofesionalesimplicadosenelmanejode

estacomplicación

ü Participacióneneldesarrollodeguías,protocolosyconsensos

El nivel de excelencia es un modelo para la atención diagnóstica y terapéutica

especializada de casos complejos de Pie Diabético, que incluye a todos los

profesionales quepueden estar involucrados en elmanejode esta complicación.

Sinembargo,noeslasolucióninicialparalaimplementacióndeunidades.

Laasignaciónderecursosdebecomenzarendarsoluciónaniveles

masbajos,comoelbásicooelintermedio,queevitanquelos

pacientestengaquellegaraunniveltanavanzado,estableciendo

estrategiasdeprevenciónydecriteriosdederivacióncasoscomplejos

quepuedenconllevaralaamputación.


95

MedidasderesultadodePieDiabéticorelacionadasconcompetenciasdelPodólogoMEDIDADERESULTADO COMPETENCIASPODÓLOGOTasadeamputación

-Diagnósticoprecozyetiológicodelaslesiones-Técnicasdefinidasyreguladasdecirugíapodológicaycirugíaconservadora-Desbridamientosquirúrgicosdelesionescomplejas

Mortalidad -DerivacionesprecocesporcoexistenciadefactorespronósticosinfeccionesyEVP

Prevalenciadeúlceras

-Instauracióndeprogramasdeprevenciónyestratificaciónderiesgo-Establecimientodeprogramasdeprevencióndeúlcerasmediantetratamientosde:QuiropodiabásicaDetecciónymanejodepatologíasunguealesydermatológicasenelpieExploracionesbiomecánicasEstrategiasdeprevenciónortopodológicasycalzadoterapia

Tiempodecicatrización

-Tratamientoetiológicodelaúlcera:aliviodepresiones-Aplicacióndedispositivosdedescarga-Conocimientobiomecánicadelpie-Identificaciónfactoresmorfofuncionalesquelocalesqueinfluyenenlacicatrización

Ingresoshospitalarios

-Deteccióndecomorbilidadesycomplicacionesquepuedeninfluiréenelpronósticodecicatrizaciónquedebensermanejadasenámbitohospitalario

Tasaderecurrencia

-Instauracióndeprogramasdeprevenciónyestratificaciónderiesgo-Cuidadospreventivosenpiesdealtoriesgo-Prescripcióndetratamientosortopodológicosycalzadoterapia

Tabla11.Medidasderesultadorelacionadasconcompetenciasprofesionalesdelpodólogo


96

8CONCLUSIONES


97

8. CONCLUSIONES

1. LaincidenciadeúlcerasdePieDiabéticosehaestimadoentreel15yel25%entrelas personas conDM , pero si se considerandatos adicionales, probable que seveanafectadasentre19%yel34%delaspersonasconDM.

2. El coste del tratamientodeunaúlceradePieDiabéticoenEuropa se sitúanentorno a 7.147 euros. En EEUU, los costes con mayores que muchos tipos decáncerestancomunescomoeldemamaoelcolorectal.

3. EspañasesitúaendatosdeamputaciónmayorenadultosconDiabetesMellitusporencimadeotrospaísestalescomoFrancia,ReinoUnidooItalia,conunatasade52porcada100milhabitantes.

4. La mortalidad tras una amputación mayor en pacientes con Diabetes Mellitussuperael70%alos5años,yesmayorquemuchosdeloscánceresmáscomunes.

5. El IWGDF, la IDF y laADAdefinenque los cuidadosdel PieDiabético sehandeorganizarentornoaunidadesmultidisciplinares,dondedebeincluirsealpodólogoencualquieradelosnivelesdeatención.

6. Elpodólogohasidodefinidoenalgunosmodelosdeunidadesmultidisciplinaresel“Gate keeper” (coordinador) de estos pacientes, ya que su especialización leconfiere una serie de competencias transversales fundamentales para laprevenciónyatencióndeestospacientes.

7. PaísescomoReinoUnidoyEstadosUnidosincluyenlafiguradelpodólogoenlossistemasnacionalesdesalud,dandounpapelprotagonistaaestaespecialidadenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético,disminuyendotasasdeamputación,dereulceración,costesyaumentandolacalidaddevidarelacionadaconlasaludysupervivenciadeestospacientes.

8. ExistenunaseriedecompetenciasenelmanejodelospacientesconPieDiabético,que son exclusivas de la profesión podológica, y que actualmente no se estánprestandoennuestroSistemaNacionaldeSalud,conllevandoalpacienteaunmalpronósticoporunretrasoeneldiagnóstico,tratamientoymedidaspreventivas.

9. La implementación de protocolos estandarizados en la atención sanitaria en lospacientes conPieDiabéticohademostradomejores resultadosenelmanejodeestacomplicación.

10. Las autoridades sanitarias, profesionales de la salud y la sociedad debemossensibilizarnosdelimpactosocio-sanitarioquesuponeelPieDiabético.


98

9GLOSARIO


99

9. GLOSARIO

• ADA:AmericanDiabetesAssociation.

• IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica

• APHA:AmericanPublicHealthAssociation

• CIPD:ConsensoInternacionaldePieDiabético

• DFSG:DiabeticfootStudyGroup

• DM:DiabetesMellitus

• EAP:EnfermedadArterialPeriférica

• EVP:EnfermedadVascularPeriférica

• EEUU:EstadosUnidos

• FIP-IFP: Fédération Internationale des Podologues. International

FederationofPodiatrist

• GEPID:GrupoEspañoldePieDiabético

• HUPA:HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias

• IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica

• IDF:InternationalDiabetesFederation

• IWGDF:InternationalWorkingGroupofDiabeticFoot

• MMEES:MapaEuropeodeEducaciónSuperior

• ND:NeuropatíaDiabética

• NHS:NationalHealthServices

• NICE:NacionalInstituteforHealthandClinicalExcellence

• OCDE:OrganizaciónparalaCooperaciónyelDesarrolloEconómicos

• OMS:OrganizaciónMundialdelaSalud

• PieDiabético:PieDiabético

• TRIPodD-UK:TrainingResearchandIntegratedEducationforPodiatristin

DiabetesMellitusacrosstheUnitedKingdon

• SED:SociedadEspañoladeDiabetes

• SERMAS:ServicioMadrileñodeSalud

• SNS:SistemaNacionaldeSalud

• PROA:ProgramadeOptimizacióndeTratamientoAntimicrobiano

• UAQ:UnidaddeApoyoalPacienteQuirúrgico


100

• UCM:UniversidadComplutensedeMadrid

• UFPD:UnidadFuncionaldePieDiabético

• UK:ReinoUnido

• UPD:UnidaddePieDiabético


101

10TERMINOLOGÍA


102

10. TERMINOLOGÍA

• Amputaciónmayor:Amputaciónporencimadeltobillo.

• Amputaciónmenor:Amputacióndelmiembroinferiorpordebajodeltobillooqueseccionelosdedosdelasextremidadesinferiores.

• Amputaciónnueva:Cuandolaamputacióndeunaextremidadserealizóenunmiembroconunaamputaciónpreviamentesana.

• Biomecánica: El estudio de la acciónde las fuerzas externas e internas en elcuerpo vivo, especialmente en el sistema esquelético. Un especialista tendráconocimientodeldesarrollodeprótesisydispositivosdedescarga.

• Cicatrización: Situación en el que se mantiene la piel intacta durante unperiodode4semanas.

• Comorbilidad:Dos omás enfermedades o afecciones que ocurren al mismotiempo,comodepresiónyansiedad.

• Deformidad:Uncambioenlaformadelpiequegeneradificultadparaajustarcalzadoestándaryesevaluadosubjetivamenteporelpaciente.

• Descarga: Un método para redistribuir o reducir la presión, en este caso lapresiónsereduceatravésdelpieparaprevenireldesarrollodeúlcerasdelPieDiabético.

• Episodio:Sucesooeventoclínicodefinidoporlapresenciadeunanuevalesiónqueselocalizaenunpie,porlaqueconsultaelpaciente.Tambiénseconsideraunepisodiodistinto,sipresentaunalesiónenelmiembrocolateralosidurantelaevoluciónapareceunanuevalesiónenelotromiembroinferior.Encasodeque el paciente presente varias lesiones en elmismo pie en elmomento deconsultasoloseregistralalesiónmásgrave.

• Estudio prospectivo: Un estudio en el que las personas ingresan a lainvestigaciónyluegohacenunseguimientoduranteunperíododetiempo,coneventos futuros registrados a medida que ocurren. Esto contrasta con losestudiosquesonretrospectivos.

• Estudioretrospectivo:Untipodeestudioquetratasobreeventospasadosynoimplicaelestudiodeeventosfuturos.Estocontrastaconestudiosprospectivos.


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• Etiologíaisquémicadelaúlcera:Seconsideróquelaetiologíadelalesióneraisquémica si el pacienteno teníapulsosdistaleso teníapruebasdiagnósticasqueconfirmaronlapresenciadeisquemia.

• Etiologíaneuropáticadelaúlcera:Seconsideróquelaetiologíadeunalesiónera neuropática, si el sujeto tenían el diagnóstico previo de polineuropatíaperiféricadistalysimétricaencualquieradesusformasoneuropatíasensitivademostradaenlaexploraciónneurológica.

• Heterogeneidad:Untérminousadoparailustrarlavariabilidadolasdiferenciasentrelosestudiosenlasestimacionesdelosefectos.

• Incidencia: Una medida del número de casos nuevos de una enfermedad,divididaporlapoblacióntotalenriesgodecontraerlaenfermedad,duranteunperíododetiempodeterminado.

• Osteomielitis: Infecciónóseaconfirmadaconsignosradiológicospositivosy/ocultivodehuesopositivoy/oanatomíapatológicadiagnóstica.

• Pie:Estructuraanatómicapordebajodelosmaléolos.

• Pie Diabético: Presencia de infección, ulceración o destrucción de tejidosprofundos en el pie,motivado por la presencia de neuropatía y/o EAP de laextremidadesinferioresdelapersonascondiabetes.

• Reamputación: Amputacióndeunaextremidadque tuvounamalaevoluciónrespectoaunaamputaciónprevia.

• Reulceración: Aparición de nueva úlcera por Pie Diabético posterior a laregistrada en la primera consulta tras cicatrización completa de la mismaduranteunperiodode4semanasindependientedesulocalización.

• Recurrencia: Aparición de nueva úlcera por Pie Diabético posterior a laregistrada en la primera consulta tras cicatrización completa de la mismaduranteunperiodode4semanasenlamismalocalizacióndelaúlceraprimaria.

• Seguimiento: Observación durante un período de tiempo de una persona,grupo o población definida inicialmente cuyas características apropiadas hansido evaluadas para observar cambios en el estado de salud o variablesrelacionadasconlasalud.

• Servicio de cuidado de pies multidisciplinar:Un servicio para el manejo deproblemasdePieDiabéticoenelhospitalyenlacomunidadquenopuedeseradministradoporelserviciodeproteccióndelpie.


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• Serviciodeproteccióndepies (“FootProtection Services”):UnservicioparaprevenirproblemasdePieDiabéticoyparatratarymanejarproblemasdePieDiabéticoenlacomunidad.

• ÚlceradelPieDiabético:Unalesiónlocalizadadelapiely/otejidosubyacente,debajodeltobillo,enunapersonacondiabetes.


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11BIBLIOGRAFÍA


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MEMORIA JUSTIFICATIVA INCLUSIÓN PODÓLOGO 2018³n-de-estos...Memoria justificativa de la inclusión...

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