Memorias

Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud 3 al 5 de junio de 2013 - Brasilia, Brasil

Iniciativa sobre Priorización, Equidad y Mandatos Constitucionales en Salud

Instituto del Banco Mundial

Contenido

Contexto e introducción Descripción y metodología del Encuentro Objetivos Desarrollo del Encuentro Sesión de apertura Discusión de casos Mapa de preguntas Necesidades y prácticas en temas priorizados Mesas de apoyo Experiencias Innovadoras Priorización de desafíos y oportunidades por países Planes nacionales de acción

Conclusiones Fotos, entrevistas y registro de prensa

Participantes

Países miembros de la Iniciativa sobre Priorización, Equidad y Mandatos Constitucionales en Salud

Países invitados

Memorias

Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud 3 al 5 de junio de 2013

Tribunal Superior del Trabajo, Brasilia, Brasil

Contexto e introducción

El Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud fue resultado de la colaboración entre el Consejo Nacional de Justicia -CNJ- y el Supremo Tribunal Federal de Brasil, el Ministerio de Salud de Brasil, el Instituto del Banco Mundial, la Corte Interamericana de Derechos Humanos y la Organización Panamericana de la Salud. Este Encuentro, amparado por la Iniciativa sobre Priorización, Equidad y Mandatos Constitucionales en Salud, hace parte del proceso de construcción y fortalecimiento de coaliciones orientadas a impulsar la realización progresiva del derecho a la salud. Haciendo click aquí puede consultar la nota conceptual del Encuentro y conocer más sobre la Iniciativa.1

El Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud se construyó sobre las bases de un amplio trabajo que ha incluido, entre otros: (i) Dos encuentros latinoamericanos anteriores (Costa Rica, junio de 2011 y Argentina, diciembre de 2011), (ii) El primer encuentro global realizado en Salzburgo, Austria, noviembre de 2012; (iii) Los procesos de diálogo nacionales y (iv) La comunidad virtual Saluderecho.net. En ese sentido, el Encuentro continúa los procesos de fortalecimiento de la red de conocimiento, de intercambio de experiencias, y de coaliciones multisectoriales encaminados todos a la realización progresiva del derecho a la salud.

Este Encuentro trajo una importante evolución al proceso de construcción de las coaliciones , al incorporar nuevos elementos como: a) la formalización de un comité técnico, integrado por reconocidos profesionales de diferentes sectores y países, y encargado de definir la agenda de la reunión y de dar continuidad técnica y especializada al Encuentro;2 b) la definición de la transparencia en las decisiones públicas como tema transversal y orientador de los diálogos; c) la presencia de las mesas de apoyo; y d) la participación significativa de personas de la sociedad civil y de la profesión médica, ampliando así la representación de los agentes más relevantes para la realización del derecho a la salud.

1 También puede consultar la nota conceptual siguiendo el enlace: http://api.ning.com/files/EDPpnAInkDughD-O5Gvt5uLQViJvfsjKZoClBISxw5ARwA0uQ9QmHoOQr*MM5U-s9cC4aaBUpM-5WZiGIgj5Ege6dcol5tEO/NOTACONCEPTUALEncuentro2013.pdf. 2 Integrantes del Comité Técnico: Martin Schulze (juez estadual, Brasil); Maria Inez Gadelha (Ministerio de Salud, Brasil); Rodrigo Salinas (profesor, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile); Aquiles Arrieta (magistrado Corte Constitucional, Colombia); Román Navarro (abogado, Costa Rica); Miguel Garavito Farro (coordinador área de Políticas Públicas y Gobierno en PARSALUD II, Perú), Santiago Pereira (abogado, Uruguay); Jaime Bayona (Universidad de Dartmouth, Estados Unidos). Víctor Valdivia (OPS Washington) Leonardo Cubillos, Roberto Iunes, Antonio Paniagua y Janet Bonilla ( Instituto del Banco Mundial) http://api.ning.com/files/OLof*ZzNiFGISsydlAjyVPOr2FuFWTxhphoBJeNFSnfazF-LkteNSzGKp2A1-c8M6y2CFsucRii1rr*AAJ-xUZmHHbqd7Lj2/ComittcnicopreparatoriodelTercerEncuentroLatinoamericanodeDerechoalaSaludySistemasdeSalud.pdf

Descripción y metodología del Encuentro

El Encuentro contó con la presencia de cerca de 70 participantes de los siete países integrantes de la Iniciativa del Instituto del Banco Mundial: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Perú y Uruguay y con la participación de representantes de tres países invitados: Marruecos, Kenia y España, y la de gestores de entidades nacionales e internacionales asociadas a la Iniciativa. Participaron jueces, magistrados de los tribunales superiores, ex-jueces, representantes del sector salud y de la sociedad civil, abogados, médicos, académicos, e investigadores, consultores y asesores de agencias nacionales y organizaciones internacionales. Haciendo click aquí puede conocer el nombre y los perfiles de los participantes.3

La agenda fue construida siguiendo las bases metodológicas precisadas por el Comité Técnico. Estas incluyeron interacciones secuenciales entre diferentes actores y entre diferentes países con el fin de enriquecer la definición de los planes de acción nacionales.

Durante los tres días del Encuentro los participantes construyeron sobre tres bloques metodológicos: (i) intercambio de conocimientos analizando, entre otros, casos reales de judicialización; (ii) aprendizaje de experiencias innovadoras; y (iii) diseño planes de acción nacionales.

Objetivos

Teniendo como objetivo general el avanzar en la realización progresiva del derecho a la salud en América Latina, este Encuentro se planteó cinco objetivos específicos:

1. Comprender las principales causas y factores subyacentes en los litigios y en los resultados de la judicialización en América Latina.

2. Explorar el papel de la transparencia en la realización progresiva del derecho a la salud. 3. Identificar soluciones o acciones estructurales y prácticas que pueden ponerse en marcha

para hacer frente a los desafíos identificados. 4. Concretar soluciones a los contextos de los países con el fin de facilitar las sostenibilidad de

los esfuerzos. 5. Establecer relaciones entre los actores, instituciones y países interesados en la realización

del derecho a la salud. Se espera que estas nuevas relaciones enriquezcan y contribuyan a la sostenibilidad de los esfuerzos.

Desarrollo del Encuentro

Sesión de apertura La sesión de apertura del Encuentro fue realizada de forma conjunta con el Seminario Nacional de Derecho a la Salud: Desafíos para la Universalidad en Brasil, organizado por el Consejo Nacional de Justicia de Brasil. El acto de inauguración fue regido por el Presidente del Consejo

3 También puede consultar el listado de participantes siguiendo el enlace: http://api.ning.com/files/EDPpnAInkDtMoy41Ye-AW*QBEzalyS5t08p85I3*xaHPa4pEQ326HMjJrCXtxGO4hZNnVSJxVoT8dTzMc8KUPDGqPrWNHTlv/PERFILDELOSPARTICIPANTESEncuentroBrasil2013.pdf

Nacional de Justicia y del Supremo Tribunal Federal, Ministro Joaquim Barbosa. También llevaron la palabra el anfitrión, Presidente del Tribunal Superior del Trabajo de Brasil, Carlos Alberto Reis de Paula; el Juez de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, Roberto de Figueiredo Caldas; la Gerente de la Práctica de Salud del Instituto del Banco Mundial, María-Luisa Escobar; el Consejero Ney José de Freitas del Consejo Nacional de Justicia de Brasil y el representante de la OPS en Brasil, Joaquín Molina. Leonardo Cubillos y Roberto Iunes del Instituto del Banco Mundial explicaron la historia la Iniciativa sobre Priorización, Equidad y Mandatos Constitucionales en Salud y los objetivos del Tercer Encuentro Latinoamericano, respectivamente. Haga click aquí para ver la sesión de apertura.4

La conferencia académica central de la sesión de apertura fue realizada por el Profesor João Biehl, de la Universidad de Princeton. A través del análisis de los resultados preliminares de un estudio sobre el perfil de los demandantes de litigios en los casos de acceso a medicamentos en Brasil, el Profesor Biehl abrió la discusión sobre las causas y factores determinantes del litigio en salud y las consecuencias de la judicialización del derecho a la salud.

Algunos de los problemas subyacentes a la judicialización del derecho a la salud identificados por el Profesor Biehl estarían, por un lado, en la incapacidad de los gobiernos de administrar sistemas de salud complejos y que están bajo crecientes demandas tecnológicas, de infraestructura y económica; y por el otro , en el hecho de que cada vez más, médicos de la red pública o privada prescriben, y los pacientes exigen, nuevos medicamentos, algunos con beneficio incierto. Más aún, para él, la expresión entrar en la justicia refleja el deseo de pertenecer a un cuerpo político, de no estar alejado de la justicia, y permite una visión de un país menos desigual y con menos discriminación. Estos son elementos fundamentales del derecho a la salud.

Para el Profesor Biehl, aunque las demandas judiciales por el derecho a la salud no sean sustitutas de las políticas de salud, y puedan ser administrativa y humanamente costosas, y por lo tanto imperfectas, ellas representan una oportunidad para entender lo que está faltando en las políticas y para sistematizar las demandas que buscan satisfacer las necesidades de todos. Las demandas individuales traen consigo el potencial de mejorar las políticas públicas y la judicialización puede servir como fuente de evidencia para mejorar la gestión de la salud. El Profesor Biehl concluye diciendo que eso solo puede ser alcanzado si se superan los debates polémicos y polarizados y, principalmente, si se pone a la persona como el centro del enfoque. Haga click aquí para la presentación del Profesor Joao Biehl5 y haga click aquí para descargar el documento resumen de la presentación.6

4 También puede ver la sesión de apertura el enlace: http://www.youtube.com/watch?v=CesT9CbhUeA&feature=youtu.be 5 También puede ver la presentación del Profesor Biehl siguiendo el enlace: http://www.youtube.com/watch?v=UW_ZUbxHXh0 6 También puede ver el documento preparado por el Profesor Biehl siguiendo el enlace: http://api.ning.com/files/LAS*pniJkloZW7W4nWx-MXcp0wrIfPGIWkc6-G9jB4zHJm1ndKrzcCtfa7xDJ5-Wmu*gOgth2j-MvbaNM0Z1RLjC7c9XECyP/BiehltextoresumidoWB4.6.13.pdf

Discusión de casos Esta sesión inició el análisis sobre las principales causas y los factores determinantes de la judicialización y permitió la reflexión sobre acciones que se pueden poner en práctica para solucionar los problemas identificados en los casos. Sirvió también como un primer elemento para informar la construcción de los planes de acción nacionales. La discusión se dio alrededor de ocho casos judiciales seleccionados por el comité técnico en función de la diversidad de temas: desde cuestiones relacionadas con listas de espera y divergencias técnicas, hasta registro de patentes y sentencias asociadas a asuntos estructurales del sistema de salud. El siguiente cuadro presenta un resumen de los casos. Haga click aquí para descargar los casos analizados.7

Caso País Objeto

1 Reino Unido

La guía de práctica clínica para el manejo de Enfermedad de Alzheimer´s fue publicada en 2006 por el NICE. Ella recomienda el uso de Anticolinestarasas (Donezepil, Galastigmina y Rivastigmina) solo en las etapas moderadas de la Demencia Senil así como el uso de Memantina solo en las etapas severas. Diferentes actores apelaron administrativamente, incluyendo Eisai, fabricante de uno de los medicamentos anticolinestersas. Tras perder en la vía administrativa, Eisai acudió a la Corte con una demanda sobre tres puntos.

2 India Questionamento de decisões anteriores negando a patente a uma nova versão da droga Gleevec ou Glivec (imatinib mesylate em forma beta cristalina) e questionamento de inconstitucionalidade da seção 3(d) da Lei de Patentes da Índia. Gleevec é uma droga produzida pela Novartis e altamente efetiva no tratamento de leucemia.

3 Costa Rica Proceso de amparo reclamando Irinotecán (Camptosar) a servirse dentro de las 24 horas después de la Sentencia.

4 Brasil Proceso de amparo reclamando Eculizumab (Soliris) para controlar su Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN). Soliris no cura la HPN más si mejora ostensiblemente la calidad de vida.

5 Costa Rica La recurrente estima lesionado su derecho a la salud, por cuanto lleva más de 4 años esperando que la autoridad recurrida le practique una cirugía en sus rodillas, como consecuencia de la espera ha sufrido mucho dolor y deformaciones que le impiden caminar.

6 Colombia La Corte Constitucional de Colombia revisó 22 acciones de tutela originadas por situaciones que vulneran el derecho a la salud. La Corte también emitió una serie de ordenes estructurales tendientes a modificar la política en salud y así corregir lo que la corte denomina “fallas estructurales” del sistema de salud. En esta sentencia la Corte reitera la declaración de la salud como un derecho fundamental con una dimensión prestacional en la que el acceso a servicios oportunos y de calidad está garantizado.

7 Uruguay Fallo que ordena el suministro de Sorafenib (Nevaxar) dentro de las 24 horas posteriores a la sentencia.

8 Costa Rica Este caso relaciona los efectos de la sentencia emitida por la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Costa Rica del 15 de marzo de 2000, mediante la cual se declaró inconstitucional el Decreto Ejecutivo No. 24029-S, en el cual se regulaba la técnica de Fecundación In Vitro (FIV) en el país. Esta Sentencia implicó que se prohibiera la FIV en el Estado de Costa Rica (en adelante el Estado), y en particular, generó que algunas de las víctimas del presente caso debieran interrumpir el tratamiento médico que habían iniciado, y que otras se vieran obligadas a viajar a otros países para poder acceder a la FIV. El Estado interpuso tres excepciones preliminares, incluyendo la incompetencia de la CIDH- La CIDH desestimó las tres excepciones preliminares.

7 También puede descargar los casos siguiendo el enlace http://saluderecho.net/page/tablaresumen

Mapa de preguntas

Con el fin de ordenar el proceso de reflexión de los grupos de trabajo y de sistematizar los ejes de pensamiento presentes en las discusiones se utilizó un “mapa de preguntas”. Al final de la discusión de los casos cada grupo de trabajo – inter sectorial e internacional - identificó tres cuestiones claves que fueron llevadas a este “mapa de preguntas”. Luego, la plenaria agrupó las cuestiones claves en once temas principales que se transcriben en la siguiente tabla. Los temas señalados en verde fueron identificados como prioritarios y sirvieron como ejes para la posterior construcción de los planes nacionales de acción.

1. Diálogo intersectorial 2. Separación de poderes

3. Vías alternativas a la judicialización 4. Sistemas de salud

5. Costos / Recursos 6. Transparencia y priorización

7. Participación social 8. Priorización

9. Incorporación de evidencias científicas en las decisiones judiciales en salud

10. Prescripciones/influencia de la industria farmacéutica

11. Como evitar la judicialización?

La definición de estos temas estuvo basada en dos principios fundamentales compartidos por los participantes: (i) que el acceso a la prestación de salud es un derecho que se quiere resguardar; y (ii) que estos derechos deben, idealmente, hacerse efectivos a través de sistemas de salud que respondan a las necesidades de la población, y no a través de la judicialización. Por lo tanto, la realización del derecho a la salud es un reto de los sistemas de salud.

Sin embargo, uno de los problemas básicos identificados es que, en salud, los costos exceden largamente los recursos de los cuales se dispone y esta es una brecha que se va aumentando con el curso del tiempo. Así, los participantes opinaron que las sociedades deben establecer procesos de priorización que sean percibidos como legítimos y transparentes por la población. En tanto que la priorización no sea llevada de modo legítimo y transparente, y que ella afecte de facto el acceso a servicios de salud, es inevitable que las personas finalmente terminen recurriendo a la justicia para ejercer sus derechos. Según los participantes legitimidad y transparencia requiere de un proceso participativo, o sea, que haya participación social.

No obstante, y aún teniendo presentes estos elementos, los participantes reconocieron que persistirán situaciones en las cuales las personas crean que sus derechos han sido violados y quieran acudir a la justicia para demandarlos. En tales casos, para que la respuesta del sistema judicial sea consistente con un proceso de priorización legítimo, transparente y participativos, se requiere que los mismos jueces participen de un diálogo intersectorial respecto de la utilización de los recursos públicos y del establecimiento de prioridades; y que tengan formación en el manejo crítico de la evidencia científica. Esto último implica que la evidencia

sea incorporada al juzgamiento de la pertinencia de la demanda de salud de la población y de la validez de la prescripción médica.

Necesidades y prácticas en temas priorizados

En grupos de trabajo, nuevamente intersectoriales e internacionales, los participantes reflexionaron sobre las necesidades insatisfechas y las prácticas existentes en los cuatro temas priorizados, y presentaron algunas ideas para cambiar ese escenario. La siguiente tabla resume esta discusión. Es importante notar que existe un alineamiento entre estos temas y las líneas de acción definidas durante el Segundo Encuentro Latinoamericano realizado en Buenos Aires. Haga click aquí para descargar las memorias del Encuentro de Buenos Aires.8

8 También puede ver descargar las memorias del Segundo Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud siguiendo el enlace http://api.ning.com/files/R2K4gXWu4ReSrJzT9I*L2JGvpb-mFa28jgZ*eOg1GeEZv3onN3W5AjT6UoXh8F9evOHlGC87xVQHYaMzeMZJ1rVg2dxHow6m/MemoriasdelSegundoEncuentroRegionalsobreDerechoalaSaludySistemasdeSalud.pdf

DIÁLOGO INTERSECTORIAL PARTICIPACIÓN SOCIAL INCORPORACIÓN DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS EN LAS DECISIONES

JUDICIALES EN SALUD

TRANSPARENCIA Y PRIORIZACIÓN

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Hay una necesidad de institucionalización del diálogo en algunos países.

La falta de incorporación de los criterios de la participación ciudadana en la toma de decisiones dado que sus criterios o sugerencias no son vinculantes. Falta de mecanismos de información de la comunidad que permita su participación pertinente. Y omisión del estado de emitir criterio sobre las propuestas de la sociedad civil.

Deficiencia de información para el juez.

Decisión del equipo de salud con base en las evidencias.

Información sobre el impacto en el sistema.

Transparencia en:

Priorización de prestaciones;

El proceso de priorización;

La información.

La participación en definición de prioridades.

Demora en incorporación de tecnologías.

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Perú: No existen, solo hay un nivel de diálogo a través de la defensoría del Pueblo. Costa Rica: Hay un grupo de instituciones que realizan acciones en búsqueda de soluciones y con intensión de incorporar mas actores Argentina: Construcción de mesas de diálogos intersectoriales para temas puntuales en forma permanente e institucionalizadas. Uruguay: Se está institucionalizando el diálogo a través de firmas de convenios intersectoriales. Brasil: Foro Nacional Judicial y audiencias públicas para promover el diálogo. Marruecos: Hay un ministerio ro que hace la gestión con otros ministerios en todo lo vinculado con los derechos humanos. Se ha conformado un Consejo Nacional.

Sistemas institucionalizados de participación ciudadana en países como Uruguay, Perú, y Brasil. Pero aun cuando exista este tipo de regulaciones no son efectivamente implementadas.

Argentina: Agencia de incorporación de tecnologías. Medidas preventivas para evitar la judicialización. Brasil: Comisión de incorporación de tecnologías – SUS y salud suplementar. NATS. Publicación de protocolos. Costa Rica y Colombia: Médico tratante y contratación de especialistas – perito. Uruguay: Lista de medicamentos aprobada pero no era está en el sistema. Cátedra y perito. Chile: Instituto médico legal. Cátedra.

Métodos diversos (AUGE (Chile) – CCSS (Costa Rica)).

Influencia de actores económicos médicos (conflicto de intereses).

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Institucionalizar instancias formales que permitan el diálogo intersectorial.

Trabajar en la transparencia de los procesos de toma de decisiones en salud.

Fortalecer las instancias conformadas.

Seguir trabajando en la coordinación interministerial permitiendo la participación activa de los diferentes sectores; lo prevé la constitución y la ley. Elabora informes y seguimiento de la aplicación de los tratados internacionales y la observación de mecanismos internacionales.

Reconocer fuerza vinculante a los criterios de la participación ciudadana.

Intensificar la información y la capacitación a la comunidad para lograr una participación responsable.

Crear mecanismos de protección colectivos en materia de derecho a la salud.

Utilización del Centro Cochrane/ BRASIL para el Judiciario de varios países.

Entrenamiento de los NATS por Centro Cochrane/ BR.

Convenio de las Escuelas Judiciales con el Centro Cochrane/ BR.

Acuerdo social para que se defina: el qué, el cuánto y el cuándo de las canastas básicas.

Que el acuerdo sea revisado y revisable.

Que los jueces sean garantes del cumplimiento del acuerdo social. (Jurisdicción de Salud).

Mesas de apoyo Una de las innovaciones del Tercer Encuentro fue el establecimiento de cuatro mesas de apoyo que fueron seleccionados en función de las necesidades existentes en los países miembros de la Iniciativa. Estas mesas brindaron a los participantes la oportunidad de conocer en profundidad y, a lo largo de los tres días del Encuentro, una experiencia específica exitosa relacionada con la realización del derecho a la salud. Con esto en mente, los cuatro expertos que lideraban cada una de las mesas estuvieron disponibles para compartir sus ideas y para apoyar la construcción de los planes nacionales de acción.

Los cuatro temas seleccionados para las mesas de apoyo fueron: (i) manejo de listas de espera; (ii) educación sobre derecho a la salud basado en evidencia para jueces; (iii) participación ciudadana en el logro de resultados en salud; y (iv) mediación pre-judicial como solución alternativa de conflictos. Haga click aquí para descargar el resumen de las mesas de apoyo1

Experiencias Innovadoras El proceso de intercambio de conocimiento continuó con la presentación de ocho experiencias innovadoras que ofrecieron, a los equipos de país, elementos concretos y novedosos de proyectos tendientes a mejorar la priorización y la realización del derecho a la salud.

- Argentina: Programa de prevención y asistencia médica legal en salud pública, presentado por Cecilia Pozzo – Este Programa, promovido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, busca cambiar la cultura punitiva de los conflictos en salud por una cultura preventiva a partir de una política pública con enfoque de derechos que reconoce el derecho a la salud como un derecho fundamental. Su objetivo es atender el conflicto dentro del ámbito sanitario y actuar para prevenir la judicialización a partir de un diálogo participativo con los actores involucrados. El Programa trabaja en acciones preventivas y de capacitación al interior del sistema sanitario que incluyen el diseño e implementación de protocolos sociales en temas sensibles como aborto no punible, muerte digna, consentimiento informado y decálogo de hospitales, entre otros.

- Uruguay: Mesa nacional de diálogo “Derecho a la Salud y Sistemas de Salud”, presentado por Nilza Salvo – Esta experiencia busca generar un espacio de Intercambio multidisciplinario de visiones sobre los dilemas y desafíos que plantea el derecho a la salud en Uruguay. Hacen parte de la Mesa el Poder Judicial a través de la Suprema Corte de Justicia, el Centro de Estudios Judiciales del Uruguay (CEJU), el Ministerio de Salud Pública y el Fondo Nacional de Recursos, con la facilitación del Instituto del Banco Mundial. La mesa que se reúne periódicamente, ha adelantado la sistematización de la jurisprudencia nacional sobre reclamos de medicamentos de alto costo y la sistematización del marco

1 También puede ver descargar el resumen de las mesas de apoyo siguiendo el enlace : http://api.ning.com/files/OLof*ZzNiFGHTzwcfFAi9ZgMtxF5Fq9QUIHfwV399YLkusO4d7ra9vO6QicJFSf19LMNyY9z6G3wPeZUTH7*0c-NWjsxreNI/Mesasdeapoyo.pdf

normativo que rige la priorización de prestaciones médicas en Uruguay, entre otros estudios.

- Colombia: Un resultado y millones de experiencias en SiaMisDerechos.org, presentada por Gustavo Campillo – SiaMisDerechos.org es una plataforma electrónica construida por la Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia, para apoyar a los ciudadanos en el ejercicio de sus derechos frente al sistema de salud de su país. Ofrece servicios de asesoría y capacitación en línea y en tiempo real mediante un equipo de más de treinta asesores que de forma permanente sistematizan y actualizan casos reales aportados por quienes consultan el portal. Cuenta además con un observatorio para hacer seguimiento y documentar casos, un banco de experiencias y un centro de recursos. El trabajo a partir del aporte ciudadano, genera capacidad de respuesta comunitaria y de autogestión.

- Costa Rica: Experiencia y resultados del primer encuentro Costarricense sobre judicialización de la salud y sistemas de salud, presentada por Karen Vargas – Esta experiencia de análisis y debate ha involucrado a actores relevantes del sistema de salud y del sistema judicial de Costa Rica como la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Colegio de Abogados, el Colegio de Médicos y Cirujanos, la Universidad de Costa Rica y la Defensoría de los Habitantes, con la facilitación del Instituto del Banco Mundial. La mesa ha venido desarrollando un trabajo de reflexión e intercambio de conocimientos con otros países de la región y del mundo, definiendo las líneas de trabajo, identificando las principales problemáticas del país frente al derecho a la salud y promoviendo acciones de apoyo para resolverlas.

- Brasil: “Foro Nacional del Judiciario para la Salud” del Consejo Nacional de Justicia, presentado por Martin Schulze – Es una instancia formal de discusión federal y nacional alrededor de los temas de derecho a la salud. Tiene un Comité Ejecutivo Nacional del que hacen parte un Juez Auxiliar del CNJ, un juez especializado en finanzas públicas, otro en Medicina Complementaria y de Trabajo, un especialista en Salud, un representante del Ministerio de Salud y uno de la Comisión Nacional Salud. Este Comité coordina el Foro Nacional y las políticas de apoyo a los Comités Estatales que funcionan en cada Estado y los cuales a su vez tienen representantes de los sectores judicial y de salud. Los Comités trabajan en la identificación de las causas de la judicialización, buscando reducirlas mediante la creación de herramientas de apoyo a los magistrados como cámaras técnicas y cámaras de conciliación y mediación. Recientemente el Comité Ejecutivo publicó un manual con orientaciones para la planificación y gestión sistémica en salud en Brasil con la experiencia del Estado de Rio Grande del Sur en la optimización de la cadena de suministro de medicamentos.

- Brasil: Derecho a la salud basado en evidencias, presentado por Álvaro Atallah – Esta experiencia desarrollada por el Centro Cochrane de Brasil, complementaria a foros y cursos virtuales, permite que los jueces pregunten y reciban una respuesta inmediata soportada en criterios basados en la evidencia científica y en el análisis económico. De esta forma, la

ciencia y los estudios de los investigadores se ponen a disposición de la mejor toma de decisiones para el juez. El análisis del Centro Cochrane incluye la referencia sobre las alternativas posibles de tratamientos o medicamentos y el análisis de costos correspondiente. El expositor presentó más de 10 ejemplos de consultas y sus respectivas respuestas. Ver http://www.centrocochranedobrasil.org y http://www.bireme.br/cochrane;

- España: Red Iberoamericana de Derecho Sanitario, presentada por Joaquin Cayón y Mariza Aizenberg – Es una estrategia de articulación de personas y de instituciones para dialogar y hacer transferencia académica en torno a los temas de derecho a la salud entre los distintos países que pertenecen a la red. La red tiene un congreso anual y una revista académica. Ver: http://rededireitosanitario.fiocruz.br/ .

- Regional: ¿Qué es Saluderecho? Presentada por Janet Bonilla y Antonio Paniagua – Es la comunidad de práctica en internet de la Iniciativa de priorización, equidad y mandatos constitucionales en salud del Instituto del Banco Mundial especializada en derecho a la salud y sistemas de salud. Es un espacio que permite a personas de diferentes lugares del mundo establecer vínculos, compartir conocimiento, unirse en propósitos comunes, cooperar entre ellos, conectar y compartir conocimiento. Tiene más de 600 miembros registrados de 32 países. Avanza en el montaje de una biblioteca interactiva especializada.

Haga click aquí para consultar las presentaciones de las experiencias innovadoras2

Priorización de desafíos y oportunidades por países

A partir del conocimiento intercambiado en las experiencias innovadoras, la discusión de casos, el mapa de preguntas y los cuatro temas priorizados, los equipos de país se reunieron para priorizar tres desafíos y tres oportunidades existentes en el contexto de sus países. El cuadro abajo resume estos desafíos y oportunidades:

2 También puede ver descargar el resumen de las mesas de apoyo siguiendo el enlace: http://saluderecho.net/page/experiencias-innovadoras

País Desafíos Oportunidades

Argentina

Mesa de diálogo nacional para la articulación de políticas públicas

Fortalecer la rectoría del Estado frente al mercado en la salud

Pensar en el derecho basado en la evidencia

Concepción del sistema sanitario centrado en el derecho humano

Recursos humanos

Capacitación

Brasil

Déficit de financiamiento

Mejorar la comunicación entre el poder ejecutivo y el judicial

Mayor conocimiento para mayor transparencia

Mejorar la gestión a través del conocimiento

Mejorar la actuación de los comités de salud

Fortalecer la prevención en la salud.

Chile

Establecer diálogo entre todos los actores

Dar contenido efectivo al derecho a la salud

Armonizar los intereses para minimizar los conflictos entre ellos

Optimización de resultados sanitarios y crecimiento del PIB

Experiencias probadas en países afines

Mayor reconocimiento de derechos sociales por la comunidad

Colombia

Judicialización: excepción no norma

No mas violación del Derecho a la Salud

No a la mercantilización de la Salud

Movilización social para un nuevo modelo

Procesos generadores de ciudadanía (observatorios veeduría investigación)

Formación crítica sobre el derecho a la salud y sistemas de salud

Costa Rica

Dificultad de acceso a los servicios de salud

Transparencia

Falta de coordinación interinstitucional

Construcción de procesos de mejora con el usuario

Diálogo asertivo

Coordinación interinstitucional

Kenia

Desconexión entre ciudadanos y gobierno.

Corrupción

Recursos limitados (físicos, financieros humanos)

Plataformas de múltiples actores

Tecnología de la información.

Constitución 2010

Marruecos

Recursos humanos y financieros

Gobernancia (“governance”)

Acceso y calidad

La voluntad política

La existencia de un marco institucional legal y constitucional

Asociaciones (“partnerships”)

Perú

Iniciar el diálogo nacional sobre derecho a la salud

Organizar información sobre judicialización del derecho a la salud

Universalización del acceso a los servicios de salud

Voluntad para iniciar la reforma en salud

Existencia de redes sobre derecho a la salud

Crecimiento económico del país

Uruguay

Fuentes de asesoramiento técnico adecuado e imparcial

Aumentar la transparencia en el proceso de priorización

Reducir la judicialización por vía de un sistema de participación ciudadana y conciliación previa

La base de prestaciones existente

El sistema de salud se encuentra en construcción

Existencia de una mesa de diálogo desde hace 3 años

Planes nacionales de acción Durante las últimas sesiones del Encuentro, los equipos de país utilizaron sus conocimientos y las experiencias intercambiadas, para definir la estrategia de un plan de acción nacional que respondiera los siguientes puntos: (i) Resultados esperados; (ii) Principales componentes; (iii) Actores que pueden ser involucrados; (iv) Fuentes de recursos; y (v) Próximos pasos. Para mayor información sobre las delegaciones por país consulte el siguiente link 3Los cuadros abajo resumen, en las palabras de los equipos, cada uno de los planes de acción.

Resultados esperados Apuntamos a poder revertir la pirámide en que la prioridad basal es la

judicialización hacia una pirámide que en su base ponga acento en la resolución de conflicto en el interior del sistema sanitario y la acción judicial como una alternativa de excepción; Profundizar el modelo de inclusión y equidad en el sistema de salud; Mejorar la administración de recursos

Principales componentes Fortalecer políticas públicas inclusivas (COFESA); Generar Marcos legislativos adecuados (COFELESA); solución de conflictos: priorizando el mejoramiento de herramientas del sistema de salud, mediante programas de prevención y asistencia médico legal en salud

Actores que pueden ser involucrados

Sociedad civil; poderes Ejecutivo, Judicial y Legislativo; Colegios profesionales (sector salud y legal); Sindicatos; Gobiernos municipales y provinciales; Defensorías del Pueblo; Ministerios Públicos; Universidades; Responsables de gestión de salud, y de administración de recursos

Fuentes de recursos Presupuesto estatal (re-direccionamiento, optimización); Cooperación; Redes

Próximos pasos Desde la provincia: profundizar el programa prevención y asistencia médica legal y Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; desde la Universidad de Buenos Aires: observatorio de Salud; programas específicos de formación; convenios interinstitucionales y medición de datos. Construcción colectiva de agenda pública sanitaria; desde las Defensorías del Pueblo: facilitar la comunicación entre partes con conflictos en salud.

3 http://saluderecho.net/page/delegaciones-por-paises

Resultados esperados Mejorar el acceso y la calidad del cuidado en la salud; cualificar el proceso judicial

Principales componentes Crear mecanismos que sobrevivan los cambios políticos; utilizar los medios de comunicación para divulgar los derechos y políticas de salud; mejorar la comunicación intersectorial y crear mecanismos de análisis de los datos de la judicialización, mejorando la calidad de la información

Actores que pueden ser involucrados

Consejos ejecutivos del foro Judicial para CNJ salud, departamentos de salud, consejos de salud, departamento de Ciencia y Tecnología e Insumos Estratégicos del Ministerio de Salud

Fuentes de recursos Presupuesto público

Próximos pasos Judicial - calificar y cuantificar los procesos de salud, departamentos de salud - estadísticas sobre la atención directa y judicializada; universalizar la aplicación del sistema de información del SUS; Ambos deben comparar la información del poder judicial y el ejecutivo; Desvío inmediato a los órganos de las postulaciones competente para su deliberación

Resultados esperados Disminuir la necesidad de recurrir a la Justicia para acceder a prestaciones de salud

eficaces, con estándares de calidad adecuados, resguardando la equidad y sustentabilidad del sistema

Principales componentes Integración de órganos del Estado y de la sociedad civil, en el diseño de estrategias para perfeccionar y dar racionalidad a la garantía de acceso, incluyendo al sector privado, en su rol análogo al del servicio público (TC)

Actores que pueden ser involucrados

Estado (MINSAL); ONGs; colegios profesionales; Academia; CDE; SIS; FONASA; Tribunales; Asociación de jueces; Instituto de Estudios Judiciales; Parlamento

Fuentes de recursos Presupuesto público y colaboración privada-internacional, que se canalice a través de un sistema de salud con programas equitativos y sustentables

Próximos pasos TAREA INMEDIATA: Organizar una reunión con los actores identificados, usando espacios validados: Foro MINSAL – OPS (objetivo: llamar la atención sobre el creciente uso de recursos judiciales para hacer efectivo el derecho a la salud); ME: parlamentarios, asociaciones de pacientes; DH: TC, poder judicial; RS: MINSAL – OPS

Resultados esperados Mecanismos de protección del derecho: preservación; creación de una jurisdicción especializada que contemple la resolución de procesos sumarios y cautelares en consonancia con los derechos adquiridos y la progresividad del derecho; los tratados de libre comercio deben respetar los acuerdos de DOHA para garantizar el acceso a tecnologías de salud y la protección de la salud pública; un Estado transparente que de ejemplo cumpliendo con el ordenamiento jurídico en especial las órdenes judiciales de las altas cortes; participación: posibilitar: participación real, incluyente y decisoria

Principales componentes Socialización de herramientas de nuevas tecnología en instancias de participación y organización social; educación y capacitación; diseño y/o complementación de módulos sobre derecho a la salud y exigibilidad; herramientas tecnológicas y procesos de sistematización de información: mapear y caracterizar para potenciar acciones y resultados; diálogo local de actores de la sociedad civil y otros vinculados a salud, en el marco de un encuentro académico y/o social

Actores que pueden ser involucrados

Legisladores, rama judicial, academia, sociedades científicas, Ministerios de Salud y Hacienda, organizaciones de pacientes, aseguradores y prestadores de servicios de salud

Fuentes de recursos Económicos: ¿agencias internacionales? Conocimiento: formación académica e investigación: Facultad Nacional de Salud Pública; gestión de proyectos y/o convenios: Fundación Rasa; acercamiento a organizaciones de base comunitaria y otros actores: Fundación Rasa

Próximos pasos Convenio RASA- FNSP: construcción de propuesta y gestión de recursos (diálogo local, socialización herramientas y módulos capacitación): II Semestre de 2013; presentación de Plataforma “Siamisderechos”: II Congreso Internacional de salud Pública (Noviembre de 2014); Encuentro Nacional de Organizaciones Sociales: II Semestre de 2014

Resultados esperados Oficialización del proceso de diálogo a través de la suscripción de una Carta de

Intensiones u otros instrumentos jurídicos; sensibilización y capacitación en doble vía: a) Para abogados del sistemas de salud b) Para letrados del Tribunal Constitucional en Medicina basada en evidencia; lograr una participación ciudadana activa, promoviendo el acceso a la información y garantizando la transparencia; lograr una coordinación interinstitucional con el objeto de llevar a cabo un proceso de capacitación con proyección a la comunidad; realizar un segundo encuentro nacional abierto al público; fortalecer la investigación, con participación de diversos actores como la academia y profesionales de distintas disciplinas partiendo de la base de datos del Tribunal Constitucional; avanzar por parte de la CCSS, en la implementación del expediente electrónico único en salud; avanzar por parte de la CCSS en la implementación de medidas alternas de conflictos sanitarios incluyendo la apertura de un sitio web la presentación de denuncias por supuestas violaciones del derecho a la salud , cuya resolución deberá ser en un plazo de 72 horas; medidas que deberán ser informadas a la comunidad nacional

Principales componentes Capacitación; investigación; divulgación; sistema de medidas preventivas de respuesta rápida, utilizando nuevas tecnologías. RESULTADOS OBTENIDOS POR LA EXPERIENCIA: Contar con una población más informada sobre su derecho a la salud y los medios para hacerlo efectivo y prevención y disminución de la judicialización del derecho a la salud

Actores que pueden ser involucrados

Sistema de Salud; Poder Judicial; Academia; Colegios profesionales; Defensoría de los Habitantes; Sociedad Civil

Fuentes de recursos Poder judicial y Caja Costarricense de Seguro Social (en la medida de sus posibilidades y recursos financieros)

Próximos pasos Socialización masiva de la carta de carta de intenciones; en el área de su competencia, impulsará los análisis y las medidas necesarias para la prevención y reducción de la judicialización del derecho a la salud; el grupo presente en este encuentro se constituye en una mesa de diálogo para coordinar este proceso y dar seguimiento a los acuerdos tomados (agenda firmada entre los días 30/06/13 y 15/05/14)

Resultados esperados VISIÓN DE PAÍS, lograr un sistema de salud más justo, equitativo, eficiente e

inclusivo. RESULTADOS: Establecer un espacio de discusión nacional para lograr una visión compartida de los actores y tomar decisiones razonables

Principales componentes Diálogo institucionalizado y Transparencia en el proceso; Participación de sectores involucrados; plan de acción que incluya la sensibilización de actores; retroalimentación para regular el sistema de salud; considerar experiencias de otros países

Actores que pueden ser involucrados

Ministerio de Salud; Poder Judicial; Tribunal Constitucional; Defensoría del Pueblo; Ministerio Público; Ministerio de Economía y Finanzas; Colegios profesionales; Universidades; Sociedad Civil; Congreso de la República; Seguro Social de Salud, Essalud; Sanidad de las FFAA; Sanidad de la Policía Nacional; Empresas Prestadoras de Salud

Fuentes de recursos De las instituciones involucradas; de la cooperación internacional; Redes latino-americanas

Próximos pasos Reunión de coordinación de los asistentes al III Encuentro, en Lima - Junio de 2013; el Ministerio de Salud establecerá contacto con el Poder Judicial, Congreso de la República y la Defensoría del Pueblo para establecer la Mesa de Diálogo

Resultados esperados Disminuir la judicialización del acceso a las prestaciones de salud, que lo convierta en

un mecanismo excepcional

Principales componentes Los principales componentes de nuestra estrategia consisten en buscar mayor eficacia y eficiencia del Sistema Nacional Integrado de Salud a través de los principios de universalidad, solidaridad, equidad, calidad y sustentabilidad. Sobre la base de que la salud es un derecho humano fundamental de carácter social en contraposición a la idea de lucro y mercantilización de la salud. Así como lograr procedimientos agiles, transparentes, participativos de priorización, cuyo fundamento no sean exclusivamente economicistas. Mejorar también la comunicación de aquellos a la población. Afianzar la credibilidad a la definición de las políticas sanitarias. Establecer mecanismos que pongan de manifiesto situaciones de conflicto de intereses

Actores que pueden ser involucrados

Los tres poderes del Estado, las organizaciones de la sociedad civil vinculadas a la Salud, la Academia, el Fondo Nacional de Recursos, el Colegio Médico, y los prestadores de salud; sin perjuicio de la participación puntual de otros actores

Fuentes de recursos Los recursos provendrán del presupuesto nacional y de la cooperación internacional

Próximos pasos Fortalecer la mesa de diálogo mediante su institucionalización. Evaluar en la mesa de dialogo la creación de un organismo técnico ágil (nacional o regional) que tenga un rol “asesor”, con rigurosidad científica, de probada independencia, para asesorar sobre eficiencia y contra indicación de las prestaciones, en términos generales y o concretos; evaluar eventuales modificaciones normativas relativas al procedimiento de priorización; evaluar mecanismos alternativos y prejudiciales de solución de estos conflictos; en la próxima reunión quincenal de la mesa ejecutiva de diálogo se establecerá una agenda concreta

Resultados esperados Mejorar el nivel de conciencia del ciudadano común sobre el derecho a la salud;

Comenzar el proceso de diálogo sobre el derecho a la salud, publicar información relevante para los problemas de salud

Principales componentes Tabla de proyecto de estrategia de la coalición FoTAPP (plan de trabajo y el concepto para el foro de diálogo), Foros de diálogo de salud (derecho a la salud vs. recursos; adquisición de productos farmacéuticos, el Fondo Nacional de Seguro de Salud, los derechos de salud reproductiva (anticonceptivos, la religión, el aborto, los derechos LGBT); medicamentos falsificados; facturas de la salud); foros de diálogo / consulta de políticas, participación de los interesados; publicación de la información (índices relacionado con la salud, publicación de las decisiones judiciales, documentos de éxito y desafíos en el sector de la salud, abastecimiento de la información por parte del público en materia de salud) , el aprendizaje mutuo regional

Actores que pueden ser involucrados

Ciudadanos, foro de transparencia y rendición de cuentas en adquisiciones de productos farmacéuticos - miembros FoTAPP, asociados de la sociedad civil, Consejo Nacional de leyes, la Academia, Ministerio de Salud, representantes del sector privado, los expertos del judicial, el Ministerio de Hacienda, los organismos donantes

Fuentes de recursos Contribución de los miembros de FoTAPP, las agencias donantes, Ministerio de Salud, de la Academia

Próximos pasos En los próximos cuatro meses

Resultados esperados Un objetivo principal reside en el acceso fácil, equitativo y justo para toda la

población a servicios y atención de calidad

Principales componentes Distribución espacial equitativa de la asistencia sanitaria en todo el país, la moralización del sector salud, la participación de todos los actores en el campo de la salud; la movilización de los recursos necesarios

Actores que pueden ser involucrados

Las autoridades locales, la sociedad civil, los otros departamentos ministeriales, el sector privado, las instituciones nacionales, la cooperación internacional

Fuentes de recursos El presupuesto del Estado y de los hospitales, los fondos de cooperación, la contribución de la sociedad civil y de las autoridades locales

Próximos pasos La organización de un simposio nacional de salud por parte del Ministerio de Salud en julio de 2013, la actualización de los centros de salud del Ministerio de Salud, en colaboración con los departamentos gubernamentales pertinentes y otros actores de la salud interesados (período entre 2012 y 2016)

Conclusiones

El Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud alcanzó los objetivos plasmados. El Encuentro continuó evidenciando el valor que ofrecen los diálogos y las acciones inter institucionales y multi país para efectivar y consensuar la progresión en la realización del derecho a la salud.

Este Tercer Encuentro permitió a los países que ya vienen desarrollando sus procesos nacionales de coalición, contar con una oportunidad para presentar y compartir los resultados de sus diálogos nacionales y generar nuevas ideas y pactos. Simultáneamente mostró a los países que aún no han comenzado un proceso de diálogo nacional, como Chile y Perú, la relevancia de estas coaliciones. Estas delegaciones salieron de Brasilia con la motivación de implementar procesos de diálogo en sus países.

Aunque la judicialización de la salud no es un fenómeno presente en Kenia y en Marruecos, estas delegaciones avanzaron en la conceptualización y diseño de planes encaminados a la realización del Derecho a la Salud en sus países. Esto reiteró las conclusiones del Primer Encuentro Global sobre el Derecho a la Salud en torno a la necesaria adaptación local de las medidas a tomar y de la utilidad de los diálogos nacionales para identificarlas, consensuarlas y monitorearlas.

Consistente con una de las áreas temáticas priorizadas durante el Encuentro (incorporación de evidencias científicas en las decisiones judiciales en salud), Costa Rica y Uruguay establecieron con la Iniciativa Cochrane las bases para un programa de capacitación de jueces en medicina basada en evidencia.

Las discusiones y presentaciones ocurridas durante el Encuentro dejaron claro que la realización progresiva del derecho a la salud y la consecuente disminución de judicialización de la salud, requieren de mecanismos de priorización transparentes y con participación social, así como de un continuo e inclusivo proceso de diálogo intersectorial. Una adecuada priorización también debe impactar el acceso efectivo a los servicios de salud.

Así mismo, el acceso a la justicia representa una importante conquista de las sociedades que debe ser respaldado, en ese sentido, las acciones judiciales en salud que se hagan necesarias deben, por un lado, representar una oportunidad para que el sistema de salud reflexione sobre sus posibles limitaciones y, por otro lado, llevar a decisiones judiciales basadas en la mejor evidencia científica.

Los estudios de caso más los mapas de preguntas permitieron explorar la multi causalidad y la complejidad de los factores que subyacen a la judicialización de la salud. Por ejemplo, los casos de India y del Reino Unido testimoniaron la globalidad de un fenómeno que tiene como ejes centrales la justicia en las decisiones y el acceso sostenible a los servicios sanitarios requeridos.

A su turno, los mapas de preguntas reflejaron la diversidad de intervenciones potenciales para corregir aquellos retos sistémicos, judiciales y sanitarios, que se expresan como litigios judiciales. Cada país participante priorizó diferencialmente, en sus planes de acción, estas intervenciones.

Los países finalizaron el Encuentro con planes de acción dirigidos a enfrentar esos retos. Se espera que las lecciones aprendidas en su implementación sean las bases para el intercambio de experiencias del Cuarto Encuentro Latinoamericano.

Las entidades convocantes del Tercer Encuentro Latinoamericano continuarán apoyando, desde sus respectivas capacidades, a los países en sus diferentes procesos inter-institucionales de trabajo.

Fotos, entrevistas y registro de prensa

Haga click aquí4 para acceder a las entrevistas y haga click aquí5 para acceder a las fotos del Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud. Haga click aquí6 para acceder a los registros de prensa de medios de comunicación institucional y local de los diferentes países participantes en el Tercer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud.

4 http://www.youtube.com/watch?v=CesT9CbhUeA&feature=share&list=PLAcwJvO2b_yJEH20i6pGn0SKYYtVtYozv 5 http://saluderecho.net/photo/photo/list 6 http://api.ning.com/files/9bnzZeuKAxeJdu59qbP4g0TOve*yMr1AhDQPdRvOkRxYkw8cmQAoiQeIAtJuU5KI3bpo-I8JWY5RzoXCsGRBsPk*MmcIooks/Registrodeprensa.pdf