MENIGOENCEFALITIS-BACTERIANA
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MENIGITIS BACTERIANA
Oscar Gamarra Alcalde
Sara Gmez Palacios
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OBJETIVOS:
Conocer la etiologa, fisiopatologa y las manifestaciones clnicas de Meningitis.
Conocer la prueba confirmatoria para el diagnostico de Meningitis bacteriana y su
importancia
Conocer el tratamiento en MEC
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INTRODUCCIN
La meningitis es un procesoinflamatorio agudo del sistemanervioso central causado pormicroorganismos que afectanlas leptomeninges.
Un 80% ocurre en lainfancia, especialmente ennios menores de 10 aos.
En la ltima dcada, con laintroduccin de nuevas vacunasfrente a los grmenes causales msfrecuentes (Haemophilus influenzaeb, Neisseria meningitidis C yStreptococcus pneumoniae)
El desarrollo de antibiticos mspotentes y con buena penetracinhematoenceflica, ha disminuido laincidencia y ha mejorado elpronstico de la infeccin.
Pero las secuelas y lamortalidad no han sufridograndes cambios.
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DEFINICIONLa meningoencefalitis se define como la
inflamacin de las meninges y el encfalo, cuya
etiologa es variable, en la que predominan los
agentes infecciosos.
La meningoencefalitis bacteriana es de inicio
agudo, en la mayora de los casos, las
manifestaciones tienen menos de 72 horas y en
raras ocasiones rebasan una semana.
En estos casos, por el aspecto LCR turbio y
predominio de leucocitos polimorfonucleares se
ha utilizado en forma genrica el trmino de
meningoencefalitis purulenta.
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EPIDEMIOLOGA Los casos de meningitis representan la tercera o cuarta causa de ingreso a las terapias intensivas
peditricas, con una letalidad de l5 a 30%.
En los adultos la letalidad es alrededor de 25% y es ms elevada en los mayores de 60 aos.
La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad predominantemente de pacientes en los extremosde la vida, alrededor del 70% de los casos se presentan en menores de 5 aos, con un pico en los
mayores de 60 aos.
No tiene predominio por sexo.
En algunos pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de meningitis por meningococo.
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ETIOLOGA
Grupo de menos de tres meses de edad.
La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia emprica.
Los agentes ms comunes que causan infeccin de SNC en nios menores de tres meses de vida
son enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Morganella morgagni, Salmonella
sp), Streptococcus del grupo B (SGB), Listeria monocytogenes, Enterococcus sp, Staphylococcus
coagulasa negativa y con menor frecuencia Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.
Las bacterias ms frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae (en relacin con la
colonizacin materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes.
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Grupo de tres meses a cinco aos
Haemophilus influenzae tipo b era la causa de 60% de los casos de meningitis en los nios
menores de 12 meses de edad, antes del inicio de la vacunacin especfica.
A partir del advenimiento e incremento del uso de la vacuna conjugada para Haemophilus
influenzae tipo b, en EUA y algunos pases europeos ha existido una franca disminucin hasta
cerca de 90% de los casos de meningitis por ste microorganismo; en esos pases actualmente los
grmenes causales ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y N. meningitidis.
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Grupo de cinco aos hasta etapa adulta
Los agentes ms comunes son S.
pneumoniae y N. meningitidis.
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PATOGNESISEn la mayora de los casos de meningitis se presentan los siguientes eventos:
1) colonizacin con o sin infeccin del tracto superior,
2) invasin de los microorganismos a la sangre a partir del aparato respiratorio,
3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre y
4) inflamacin de meninges y encfalo.
Una vez que pasan a la sangre las bacterias evaden los mecanismos de defensa en parte gracias a los
polisacridos capsulares, evitando as las fagocitosis por neutrfilos y resistiendo a la actividad
bactericida por la va clsica del complemento.
El paso menos estudiado es cuando la bacteria atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene
lugar principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides por interaccin de protenas de
superficie.
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Una vez en el LCR las actividades deopsonizacin y fagoctica deficientespermiten que se multipliquenrpidamente los microorganismos yliberan componentes activos de la paredcelular o membrana.
Los componentes subcapsulares dela pared y lipopolisacrido son losdeterminantes ms importantes dela inflamacin menngea.
La interleucina 1 y el factor denecrosis tumoral alfa (FNT) sonlas citocinas iniciales en lainflamacin menngea.
Estas estimulan la produccinde otros mediadores comointerleucina 6 y el factoractivador de plaquetas.
Estos fenmenos inflamatoriosresultan en dao al endoteliovascular, alterando lapermeabilidad de la membrana.
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El aumento de la permeabilidad da lugar a migracin de protenassricas de bajo peso molecular y otras macromolculas hacia el interiordel LCR provocando edema vasognico.
Guiados por el estmulo quimiotctico los leucocitos entran alespacio subaracnoideo y liberan radicales oxigeno, proteasas y otrassustancias txicas que producen edema citotxico.
Las consecuencias de estas alteraciones y el edema grave dan lugar alincremento de la presin intracraneana y a disminucin del flujosanguneo cerebral.
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El incremento en la presin intracraneana es producto del volumen total del encfalo, el flujosanguneo cerebral y el volumen del LCR.
El edema vasognico citotxico e intersticial, combinado con el incremento en la viscosidad delLCR y la stasis por interrupcin en la absorcin del LCR por inflamacin de las vellosidades de
la aracnoides, contribuyen a la hipertensin intracraneana.
La interaccin de estos sucesos, grave y sostenida da lugar a dao neuronal y lesin cerebral focalo difusa, irreversibles.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de las meningitis son diferentes segn la edad del nio; cuanto menores, ms sutil e inespecfica es la sintomatologa.
La clnica es aguda en la mayora de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en unaminora puede ser rpidamente progresiva con mal pronstico si no se interviene en las primeras
horas.
Si existen recurrencias deben sospecharse focos paramenngeos, fstula de LCR oinmunosupresin.
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En pediatra se reconocen dos modalidades de presentacin.
Patrn
Silencioso
Aguda y
Fulminante
Se desarrolla progresivamente en uno o varios das.
Precedida de una enfermedad febril.
Muy difcil tener la sospecha clnica de meningitis.
Manifestaciones iniciales: mal estado general, rechazo al alimento, letargia.
Se aprecia con mayor frecuencia en las meningitis virales y por H. influenzae.
Las modalidades de sepsis y meningitisse hacen evidentes en pocas horas.
Ms comn en los casos de infeccin por N.meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
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El cuadro clnico de la meningitis puede agruparse en cuatro sndromes:
Infeccioso
Se manifiesta: fiebre, hipotermia, anorexia, y ataque al estado general.
Hipertensin Endocraneana
Se manifiesta: vmitos, cefalea, irritabilidad, abombamiento de fontanela, y alteraciones del estado de alerta.
Irritacin Menngea
Se manifiesta: rigidez de nuca y signos de Kernigy Brudzinsky.
Dao Neuronal
Se manifiesta: alteraciones en el estado de conciencia, crisis convulsivas y en algunos pacientes por datos de focalizacin.
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En los lactantes la cefalea se manifiesta como irritabilidad, en los nios mayores la expresan como
universal o focalizada.
El vmito es un signo inespecfico aunque se presente en proyectil.
Las alteraciones en el estado de alerta son de los
signos ms importantes, las cuales pueden ir desde
somnolencia hasta franco estado de coma; durante la
etapa del lactante se encuentra letargo e irritabilidad.
Los signos menngeos son resultado de
contracturas musculares reflejas para disminuir el
dolor de nervios sensitivos inflamados.
Las crisis convulsivas se presentan hasta en 30% de
los pacientes dentro de las primeras 48 h de
evolucin.
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Recin nacido: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, vmitos o polipnea.Es posible que presente convulsiones, parlisis de pares craneales, pausas de apnea o fontanela
llena.
Lactante: cursan con fiebre o febrcula, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad,quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca.
A partir de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos: Kernig (dolor de espalda con la
extensin pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky (flexin espontnea de
los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello).
Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con antitrmicos, cefalea,vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinsky).
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COMPLICACIONES
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otros meningitis infecciosa y meningoencefalitis (viral, tuberculosis, hongos, leptospira y amebiana primaria)
La encefalitis viral
El absceso cerebral
Absceso epidural espinal (cervical)
Infeccin paramenngea (osteomielitis craneal, empiema subdural)
La meningitis asptica (LES, sarcoidosis)
Meningitis qumica (Despus de la terapia con Ig humana IV , hemorragia subaracnoidea)
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DIAGNOSTICO
CLINICA LABORATORIO IMAGEN
TAC
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CLNICA Los signos y sntomas varias segn la edad y la duracin de la enfermedad
Signos inespecficos (Taquicardia, fiebre, anorexia, irritabilidad, letargo y vmitos)
Signos de shock, coagulacin intravascular diseminada (CID), erupcin purpurica , coma o convulsiones.
Triada clsica (sensibilidad baja) : Fiebre, Rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.
Casi todos los pacientes presentan 2 de : Cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.
o Llenado capilar > 2 segundos
o Color inusual de piel
o Taquicardia y / o hipotensin
o Stms respiratorios o dificultad
respiratoria
o Dolor en las piernas
o Manos fras / pies
o Estado Txico / moribunda
o Estado mental alterado / disminuy
nivel consciente
o Disminucin de diuresis
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Signos clsicos de la meningitis:
Rigidez de nuca
Fontanela abultada
Fotofobia
Signo de Kernig o de Brudzinski (>es de 12 a 18 m).
CLNICA
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SINTOMAS Y SIGNOS DE MENINGITIS BACTERIANA Y SEPTICEMIA MENINGOCCICA
Stm /Sg
Meningitis bacteriana
(meningitis
meningoccica y la
meningitis causada por
otras bacterias)
Enfermedad
meningoccica
(meningitis
meningoccica y / o
septicemia
meningoccica)
Septicemia
meningoccica
Notas
Sntomas / signos no especficos comunes
Fiebre No siempre presente,especialmente en los recin
nacidos
Vomitos/nauseas
Letargo
Irritable / inestable
Apariencia enferma
Rechazo a comida / bebida
Cefalea
Dolor muscular / dolor en las
articulaciones
Stm Respiratorios/ Sg o
dificultad respiratoria
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Stm /Sg
Meningitis bacteriana
(meningitis meningoccica y la
meningitis causada por otras
bacterias)
Enfermedad meningoccica
(meningitis meningoccica y
/ o septicemia
meningoccica)
Septicemia
meningoccica
Notas
Sntomas / signos inespecficos menos comunes
Escalofros No siempre presente, especialmente en losrecin nacidos
Diarrea, dolor abdominal /
distensin
No se sabe si esta presente
Dolor de garganta u otros de odo,
nariz y garganta
No se sabe si esta presente
Sntomas / signos ms especficos
Erupcin no escaldado Tenga en cuenta que una erupcin puede ser menos visible en los tonos de piel ms oscuros
- comprobar plantas de los pies, las palmas de
las manos y las conjuntivas.
Rigidez de nuca No se sabe si esta presente
Estado mental alterado Incluye confusin, delirio, somnolencia y deterioro de consciencia
Llenado capilar
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Stm /Sg
Meningitis bacteriana
(meningitis
meningoccica y la
meningitis causada por
otras bacterias)
Enfermedad
meningoccica
(meningitis
meningoccica y / o
septicemia
meningoccica)
Septicemia
meningoccica
Notas
Sntomas / signos ms especficos
Espalda rigida No se sabe si esta presente No siempre presente,especialmente en los recin
nacidos
fontanela abultada No se sabe si esta presente Slo relevante en los nios menores de 2 aos
fotofobia X
Signo de Kernig X
Signo de Brudzinski X
inconsciencia
Estado Txico / moribunda
paresia X
Dficit neurolgico focal que
incluye la participacin de los
nervios craneales y los alumnos
anormales
X
Convulsiones X
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LABORATORIO
Sangre: (3 Cs)
Cultivo
Recuento de clulas
Protena C reactiva (PCR)
El lquido cefalorraqudeo (LCR)
Presin de apertura
Apariencia
Recuento celular
Bioqumica:
La glucosa, y la proporcin de glucosa en la sangre
(obtenido antes de la puncin lumbar)
Protena
Opcional: lactato, ferritina, cloruro, lactato
deshidrogenasa (LDH)
Microbiologa:
Tincin de Gram, Cultivo
Otros: conteoinmunoelectroforesis (CIE),
radioinmunoensayo (RIA), aglutinacin de partculas de
ltex (LPA), ELISA, reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR)
Cultivo de lquido del cuerpo
Fluido petequial, esputo, secreciones de la orofaringe, la
nariz y el odo.
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PUNCION LUMBAR
El anlisis inicial del lquido cefalorraqudeo debe incluir :
Microscopa con tincin de Gram
Cultivo
Medicin de protenas
Niveles de glucosa.
La meningitis bacteriana es una enfermedad rara que no es fcilmente distinguibles clnicamente de meningitis asptica.
Sin embargo, es importante reconocer a aquellos nios que tienen ms probabilidades de tener meningitis bacterianas para
dirigir el manejo apropiado de la afeccin y evitar el tratamiento inadecuado de meningitis asptica.
IMPORTANCIA DE LA PL
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CARACTERSTICAS DEL LCR
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CONTRAINDICACION DE PL
ABSOLUTAS
Signos de la presin intracraneal (edema de
papila, postura de decerebracin)
Infeccin cutnea local en el trayecto de la aguja
Evidencia de la hidrocefalia obstructiva, edema
cerebral o hernia en TC (o RM) de exploracin
de cerebro
RELATIVAS
Sepsis o hipotensin (PAS
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IMAGENES
TC CEREBRAL
Indicado en :
Signos de focalizacin
Signos de aumento de la presinintracraneal (PIC)
Deterioro de la funcin neurolgica
Procedimientos neuroquirrgicosanteriores
Inmunocomprometidos. Puede mostrar evidencia de hidrocefalia,
abscesos, empiema subdural, o infarto.
Exploracin normal no excluye por completo el
riesgo de elevacin de la PIC.
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TRATAMIENTO
Manejo en Atencin Primaria:
Ante un paciente con sospecha de MEC , se Dc Rash cutneo
SI presenta rash cutneo : Transferir e Iniciar bencilpenicilina IM o IV despus de recoger la muestra de sangre para cultivo.
NO : Trasnferir sin ATB
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TRATAMIENTO
Tratamiento Emprico: Meningitis bacteriana no especificada tto por 10-14 das
Mayor de 3meses: Ceftriaxona 2 g c/12-24 horas
Menor de 3meses : cefotaxima 2 g c/6-8 horas + amoxicilina o ampicilina
Alternativa: Meropenem 2 g c/8 h o cloranfenicol 1 g c/ 6 h.
Si se sospecha de Neumococo resistente a penicilina o cefalosporinasCeftriaxona o cefotaxima + vancomicina 60 mg / kg /da (ajustado a la depuracin de
creatinina) despus de una dosis de carga de 15 mg / kg.
Si se sospecha de Listeria : Ampicilina / amoxicilina 2 g c/4 h.
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Meningitis por neumococo sensible a la penicilina: 10-14das
Bencil penicilina 250 000 U/kg/da (equivalente a 2,4g c/4 h) o
Ampicilina/amoxicilina 2g c/ 4 h o
Ceftriaxona 2g c/12 h o
Cefotaxima 2g c/6-8 h
Terapia alternativa: Meropenem 2g c/8 horas o vancomicina 60 mg/kg/da en infusin continua
(ajustado por la depuracin de creatinina) despus a 15 mg / kg dosis de carga apuntando a los niveles
sricos de 15 a 25 mg/l + rifampicina 600 mg c/12 h o moxifloxacino 400 mg /da.
TRATAMIENTOTratamiento Especifico:
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Neumococo con susceptibilidad reducida a la penicilina o cefalosporinas: 10-14das
Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina rifampicina.
Terapia alternativa: moxifloxacina, meropenem o Linezolid 600 mg en combinacin con rifampicina.
Meningitis meningoccica: 5-7 das
Bencil penicilina o Ceftriaxona o cefotaxima.
Terapia alternativa: Meropenem o cloranfenicol o moxifloxacina.
TRATAMIENTOTratamiento Especifico:
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Haemophilus Influenzae Tipo B: 7-14 das
Ceftriaxona o cefotaxima
Terapia alternativa: cloranfenicol-ampicilina / amoxicilina
Meningitis por Listeria: 21 das
Ampicilina o amoxicilina 2 g c/4 h gentamicina 1- 2 mg c/8 h durante los primeros 7 a 10 das.
Terapia Alternativa: Trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg kg c/6-12 h o meropenem
TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
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Especies estafiloccias:
Flucloxacilina 2 g cada 4 horas o vancomicina si se sospecha de alergia a la penicilina.
La rifampicina tambin se debe considerar, adems de cualquiera de los agentes, y linezolid para la meningitis estafiloccica resistente a la meticilina.
Gramnegativos EnterobacteriaceaeCeftriaxona o cefotaxima o meropenem
Meningitis pseudomonalMeropenem Gentamicina
TRATAMIENTOTratamiento Especifico:
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OTROS MANEJOSTrastornos Metablicos
Hipoglicemia Acidosis Hipocalemia
Hipocalcemia Hipomagnesemia Anemia
Coagulopatas
Convulsiones
Incremento de la presin intracraneal
Hidratacin en MENINGITIS BACTERIANA SOSPECHADA O CONFIRMADA
Evaluar signos de shock , la presin intracraneal y los signos de deshidratacin.
Si est presente, Rehidratacin con fluidos isotnicos por va intravenosa.
No restringir los lquidos a menos que haya evidencia de: Aumento de la presin intracraneal o mayor secrecion de hormona antidiurtica
Monitorear la diuresis para asegurar una adecuada hidratacin y evitar la sobrehidratacin.
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Hidratacin en SEPTICEMIA MENINGOCCICA SOSPECHADA O CONFIRMADA
Signos de shock->bolo de fluido inmediata de 20 ml/kg de NaCl 0,9% durante 5 -10 min. IV o intrasea y reevaluar inmediatamente despus.
Persiste=> 2do bolo de 20 ml/kg de NaCL 0.9% IV o intrasea o solucin de 4,5% de albmina humana durante 5-10 min.
Persiste=> Dar inmediatamente 3er bolo de 20 ml/kg de NaCL 0.9% IV o intrasea o solucin de 4,5% de albmina humana durante 5-10 min.
Intubacin traqueal urgente y ventilacin mecnica
Tratamiento de inicio con drogas vasoactivas (adrenalina intravenosa o noradrenalina intravenosa, o ambos)
Corticoides
Meningitis bacteriana
No en menores de 3 meses con meningitis bacterianas sospechosos o confirmados.
Dar dexametasona (0,15 mg/kg a una dosis mxima de 10 mg, 4v/da por 4 das) si : LCR purulento, glbulos blancos superior a 1.000/microlitro,recuento elevado de glbulos blancos con concentracin de protenas en sangre mayor que 1g/ litro ,bacterias en la tincin de Gram.
Si no se le dio la dexametasona antes o con la primera dosis, administrar la primera dosis dentro de las 4 horas de inicio de ATB pero no ms de 12horas despus de comenzar los antibiticos.
Septicemia meningoccica
No tratar con altas dosis de corticosteroides
En shock que no responde a los agentes vasoactivos, la terapia de reemplazo de esteroides que utilizan corticosteroides a dosis bajas (hidrocortisona 25mg / m2 , 4v/da).
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Caso sospechoso de MEC:
Cefalea, fiebre, sg meningeos
Rash cutneo
de evolucin
rpida?
Asumir Meningococcemia.
Iniciar ATB despus de recoger la
muestra de sangre para cultivo.
Traslado inmediato ->
atencin secundaria
si no
HOSPITALIZAR
MANEJO
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Evaluar : shock, CID, Glasgow y dficit neurolgico focal
Asegurar: Acceso IV, muestra de sangre para cultivo y otras pruebas
Clinicamente
seguro hacer
PL?
Se dispone
de TAC?
1.Comenzar con antibiticos empricos
2. Aadir dexametasona si hay dficit neurolgico focal
3. Agregue el aciclovir si la Encefalitis por virus herpes
es una posibilidad
Revisar TAC,
Se puede
realizar PL?
Seguridad de PL
reconfirmada
por neurlogo
si
si
si
si
no
no
no
no
Estabilizar paciente
Resonancia magnetica
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1. Enviar muestra de LCR para microbiologa
2. Comenzar en antibiticos empricos
3. Agregue dexametasona si el dficit neurolgico focalLP tardo (si posible)
Revisar los resultados. Confirmar la eleccin de los antibiticos, la continuacin de los esteroides y
la duracin de la terapia antibitica
Rpta satisfactoria al tto?
Continuar tratamientoReevaluar clnica, imgenes
y datos de laboratorio
si no
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BIBLIOGRAFIA
NICE. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and
meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary
care. Issue date: June 2010, last modified 2015.
A. Chaudhuria, P. Martinb, P. Kennedyc, R. Seatond, P. Portegiese, M. Bojarf and I. Steiner. EFNS guideline
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bacterial meningitis in older children and adults. EFNS; 2008 : 15, 649659
L. Tacon, O Flower. Diagnosis and Management of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A
Review. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Australia; 2012.
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Gracias