1. MENINGITIS Sebastin Quinteros PalomeraInterno Neurologa UV-SF 2012

2. IntroduccinDefinicin:Lameningitisesuna enfermedad, caracterizada porla inflamacindelas meninges (leptomeninges). La causa msfrecuente de este tipo de inflamacin es viral. 3. Introduccin Meningitis Infeccin SNC Encefalitis 4. Meninges Cerebrales Duramadre Resistente 2 capas: Peristica y Menngea Divide en compartimientos Senos Venosos Aracnoides Granulaciones aracnoideas LCR Piamadre Interno Plexos coroideos 5. Definiciones Meningitis: inflamacin de las leptomeninges del SNCpor distintas causas, siendo la ms frecuente de causa viral. Meningitis BacterianaAguda: Es aquellameningitis con LCR de aspecto purulento por aumento dePMN y agente causal bacteriano. Meningitis Asptica: Inflamacin menngea de causano bacteriana. Meningitis Simptica: Proceso sptico vecino al SNCque inflama las leptomeninges. Meningismo: Irritacin menngea (no inflamatoria). 6. Fisiopatologa Respuesta inflamatoria es la importante Replicacin agente causal en LCR Cambios en LCR(pH, lactato, protenas, glucosa y conteocelular) TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF Dao Pares Craneales e HTEC Trombosis y Vasoespasmo cerebral por daoendotelial Hipotensin sistmica secundaria Muerte por Shock Sptico o Trombosis SNC 7. Etiologas Bacterias Virus Hongos Parsitos Otros 8. Patogenia Hematgena: bacteria llega a los plexoscoroideos y al LCR Vecindad: proceso sptico intracraneal Directa: TEC abierto, fractura en base decraneo, etc. (meningitis a repeticin) 9. Epidemiologa La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en sutotalidad y casi de un 100% para las MBA La mortalidad por meningitis bacteriana es mayor en losextremos de la vida Relacin directa entre VIH y meningitis La vacunacin efectiva ha reducido factorescontribuyentes al desarrollo de meningitis La meningitis asptica es ms frecuente en pocasestivales 10. Etiologas: Bacterias Grupo EdadAge 18-50 years S pneumoniaeN meningitidisH influenzaeAge older than 50 years S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilliImmunocompromised state S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli 11. Factores de Riesgo 12. Clasificacin Temporal 13. Meningitis Bacteriana Signos menngeos y pleocitosis neutroflica Clnica en 12horas 40% han sido tratados anteriormente por MBA Meningitis por Bacilos Gram Negativos Meningitis Meningoccica Meningitis por Lysteria monocitgenes Meningitis Neumoccica Bacilos gram Haemophilus Influenzae Meningitis Stafiloccica Meningitis Agalacticapor Diplococo gram Especies: Escherichia coli, Klebsiella Bacilogram + ms frecuente en ChileCoco gram + Grupo C es el Coco gram + pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas Cocobacilo gramfrecuentems Meningitis8% de los casos, pero 22% mortalidad Tan solo el infecciones virales TEC, Shunts LCR, EB Asociado a de las meningitis Antecedentes: Neurocirugas, en RN Causa el 70%biota del Tracto Respiratorio EB o aeruginosa laSalmonella . NAC, sinusitis,Superior Normal enayfractura basilar,Asociado Casos transmitidos porinfeccionescontaminados Antecedentes de CTC, alimentos Infecta el 5-40% de los canales de parto Causas:colonizacin farngea virales, tabaco, hacinamiento Neurociruga, vejez, inmunosupresin, bacteremia por gram negativos. 14. Meningitis Viral Son meningitis aspticas a las cuales se lesdetermina algn agente viral Etiologa Aguda Enterovirus Coxsackievirus Echovirus Virus herpex simplex CMV VEB Poliovirus VIH 15. Meningitis Asptica Una de las meningitis ms frecuentes Inicio agudo generalmente Sin agente causal identificable 55-70% son de causa viral (90% son enterovirus) Pleomorfismo Linfoctico 16. Meningitis Crnica Clnica y pleocitosis por >4 semanas de duracin Agentes causales: Brucella M. tuberculosis T. pallidum C. neoformans Candida albicans Amebas 17. Clnica: Anamnesis1. Perfil Temporal2. Fiebre y convulsiones3. Exposicin a infectados4. Sntomas gripales u otros5. ATB previos?6. Cirugas craneales7. Conductas sexuales riesgosas8. Paperas9. Mordidas de animales10. Consumo de lcteos no pasteurizados 18. Clnica: Examen Fsico1. Triada Clsica (85%)2. Estado de conciencia alterado3. Sntomas Menngeos Rigidez de Nuca Kernig Brudzinski4.Papiledema5.Afeccin PC aislados6.Focos extracraneales7.Otros Sntomas Generales 19. Clnica: Signos Meningeos 20. Clnica: Examen Fsico 21. Incremento de PA y Bradicardia2. Rush3. Focalidad4. Complicaciones Respiratorias (25% - 7d)5. Clnica atenuada6. Comorbilidades?7. Inmunocomprometidos? Meningitis Atpicas 21. Clnica: Meningitis Crnica Semanas de evolucin (TBC?) Prdromo Fiebre variable Malestar Cefalea Afeccin PCStage 1 Stage 2Stage 3Normal Confusin + Letargia, Estupor, ComaDeficit Neurol 22. Exmenes1. TAC cerebral2. Puncin Lumbar Medicin Presin Conteo celular Bioqumico Estudio Gram3. Fondo de Ojo4. Rx Trax5. PCR agente6. Generales: Hemograma, bioquimico, ELP, BUN, Crea, coagulacin, cul tivo, etc.7. VDRL 23. Exmenes1. VDRL2. Tincin y cultivo de BAAR3. Montaje en fresco y tincin con tinta china para hongos4. Ag criptococcico5. Cultivo de bacterias y hongos de difcil crecimiento6. ECA7. ADA (puede estar elevado en TBC, linfoma, Brucella)8. Serloga a Borrellia, Brucella, Toxoplasma, Coxiella9. PCR a Micobacterias, Borrellia, VHS, VEB, CMV, VVZ, Toxoplama10. Bandas oligoclonales de Ig11. Citologa12. Citometra de flujo 24. Examenes: Puncin Lumbar 25. Examenes: Puncin LumbarContraindicaciones: Absolutas: Lesin intracraneal con efecto masa. Compresiones medulares agudas que pueden seragravadas con la puncin lumbar. Lesiones cutneas, infeccin local u seas de la reginlumbar. Relativas: Alteraciones de la coagulacin adquiridas ocongnitas. Trombocitopenia. Malformaciones arterio-venosas de la mdula espinal. 26. Exmenes: Estudio LCR 27. Examenes: Tubos Tubos necesariosI. Glucorraquia y ProteinorraquiaII. Conteo Celular DiferencialIII. Gram, Cultivo LCR y VDRLIV. Repeticin Conteo Celular u OtroCriterios Seupaul (alta S) ndice Glucosa LCR/Sangre 500/uL Lactato LCR > 31,53 28. Complicaciones 29. Tratamiento1. Estabilizacin del paciente2. Terapia Especfica3. Monitorizacin de signos vitalesLa Penicilina, ciertas Cefalosporinas (3 y 4), los Carbapenem, Fluoroquinolonas y Rifampicina proveen altos niveles de ATB en LCR. 30. Tratamiento: Antibitico Dexametazona 15 mins previo dosis ATB0.4 mg/kg q12h IV for 2 d Ceftriaxona 50 aos Ceftazidima + Ampicilina Inmunodeprimido Ceftriaxona 2gr c/12 horas ev. Ampicilina 50mg/kg c/6 horas ev. *Vancomicina 1gr c/12 horas ev. 31. Tratamiento: Viral VHS Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ? CMV Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IVq12h, maintenance dose of 5 mg/kg q24h) VIH HAART 32. Tratamiento: Meningitis Crnica Tuberculosa Antituberculosos tradicionales a dosis normales (por 1 a 2 aos) Corticoides (etapa 2 a 3) por 6 semanas Criptoccica y C. albicans Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/d IV) for at least 2 weeks, with or without flucytosine (100 mg/kg PO) in 4 divided doses 33. Diagnsticos Diferenciales Infeccin por VHS Vasculitis SNC TU Cerebral Ictus HSA Encefalitis Convulsiones Alteracin Mental Meningitis no Empiema Subdural Infecciosa Leptospirosis Carcinomatosis Absceso Cerebral Meningea Delirium Tremens 34. Pronstico Nivel de conciencia alterado (secuelas) Convulsiones (mortalidad; secuelas) Edema cerebral e infarto cerebral (malpronostico) MB con