MENINGITIS BACTERIANA

TERAPEUTICA

JULIO CESAR GARCIA CASALAS

MEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICA

www.evidenciaterapeutica.com

DEFINICION

Respuesta inflamatoria a la

infección bacteriana de la

piamadre, la aracnoides y del

LCR del espacio

subaracnoideo.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia 4 – 6 casos por 100000 > 16 AÑOS.

• Bacterias varia con la edad.

• Principales patógenos: N. meningitidis y S.

pneumoniae 80 % casos

• Varia con edad.

• N. meningitidis es la única causa importante de

epidemias de meningitis bacteriana.

Streptococcus pneumoniae

• Coco gram positivo

• Casi todos poseen cápsula externa

protectora de la fagocitosis.

• 80 serotipos en base a antígenos capsulares

• Principal sitio de colonización: nasofaringe

• Colonización persiste semanas a meses

Haemophilus influenzae

• Cocobacilo gram negativo

• Mayoría son no encapsuladas

• Pero entre las que causan meningitis la

mayoría son encapsuladas.

• Único huesped natural es el ser humano

• Transmisión persona a persona

Neisseria meningitidis

• Coco gram negativo encapsulado

• Típicamente aparece en pares

• Se asocia con epidemias

CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES DE LA MENINGOENCAFALITIS BACTERIANA

ORGANISMO

PUERTA DE

ENTRADA

RANGO DE EDAD

CONDICIONES

PREDISPONENTES

N. meningitidis

nasofaringe

Niñez a juventud

Usualmente ninguna,

deficiencia del

complemento

Streptococcus

pneumoniae

Nasofaringe o directa a

traves de fractura

Todas las edades

Condiciones que

predisponen a

bacteremia por

neumococo, fracturas

Listeria monocytogenes

GI, placenta

Todas las edades

Defectos en la

inmunidad mediada por

células

Staphylococcus

epidermidis

Piel o cuerpo extraño

Todas las edades

Cirugía o cuerpo

extraño

Staphylococcus aureus

Bacteremia, piel o

cuerpo extraño

Todas las edades

Endocarditis, cirugía y

cuerpo extraño

Gram negativos

varios

Todas las edades,

especialmente ancianos

Enfermedad médica

avanzada, neurocirugía

Haemophilus

influenzae

nasofaringe

niñez

Inmunidad humoral

disminuida, falta de

inmunización

ETIOLOGIA

• H. influenzae menores 6 años inmunosupresión.

• N. meningitidis, A y C.

• Meningitis neumocócica más frecuente en mayores de 30 años.

• Listeria monocytogenes.

• Gram negativos aerobios.

• S. aureus pacientes con derivaciones, pop, fistulas

• S. del grupo B.

• Anaerobios.

FISIOPATOLOGIA

• Colonización nasofaríngea.

• Invasión de células epiteliales nasofaríngeas.

• Invasión del torrente sanguíneo.

• Bacteremia con supervivencia intravascular.

• Traspaso de la BHE y entrada en LCR.

• Supervivencia y replicación dentro del espacio

subaracnoideo.

NEUROTROPISMO

• La meningitis es secundaria a una

bacteremia mantenida.

• La adhesión a componentes críticos de la

BHE.

• Los microorganismos son trasportados

dentro de los macrófagos al SNC.

APROXIMACION

DIAGNOSTICA

• Fiebre , rigidez nucal, alteración del estado

mental ( 44 % ). TRIADA

• Casi todos los paciente 2 de los siguientes 4

síntomas:

– Rigidez

– Fiebre

– Alteración conciencia

– Cefalea

APROXIMACION

DIAGNOSTICA

• PUNCION LUMBAR: riesgo de herniación

realización de imagen.

– Masas que ocupan espacio

– Empiema subdural

– Absceso cerebral

– Necrosis del lóbulo temporal en encefalitis

herpética.

INDICACIONES DE NEUROIMAGES

PREVIA PL

Meningitis que debuta con convulsiones.

Estado de inmunocompromiso.

Sospecha de lesion ocupando espacio.

Compromiso del estado de conciencia moderado a severo.

Focalización Neurológica.

Mayores de 60 años

PRIORITARIO INICIO TEMPRANO DE LA TERAPIA EMPIRICA POR

ENCIMA DE LA IMAGEN Y LA PL

QUE PARAMETROS ESPECIFICOS

DEL LCR SUGIEREN MENINGITIS

• Glóbulos blancos 100 a 10000c/mm

• Predominan neutrófilos.

• Glucosa < 40 mg/dl en 50-60%.

• Proteinas mayores a 50 g/l

• Relación glucosa suero/LCR < 0.4 sensibilidad

80% y especifidad 98%

• Gram sensibilidad 60-90 % especificidad 97 % y

su positividad depende de la concentración de

bacterias en LCR y del tipo de bacteria.

DIAGNÓSTICO

• Aglutinación con latex: útil en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico con gram y LCR negativo.

• Reacción en cadena de polimerasa: útil para reconocer etiología bacteriana, sin embargo se necesita concenso en cuanto a niveles e interpretación.

BACTERIANA VS VIRAL

• Glucosa < 34mg/dl

• Relación glucosa < 0.23

• Proteinas > 220

• Leucocitos > 2000

• Neutrofilos >1180 predictores de meningitis bacteriana con 99% de seguridad.

• PCR: pacientes con gram negativo

APROXIMACION INICIAL DE

TRATAMIENTO

• Reconocimiento rápido del síndrome meníngeo, evaluación diagnóstica rápida y terapia antibiótica y adyudante.

• Hemocultivos y punción lumbar.

• El retrazo de la PL, no debe retrazar el inicio de antibiótico ante sospecha de meningitis > 6 horas aumento de la mortalidad

• Inicio empírico esta condicionado por edad y otros factores predisponentes.

Consideraciones con respecto al

tratamiento.

• Aumento de la incidencia de p. neumonía resistente a penicilina.

• Estudios clínicos sobre la eficacia de rifampina en pacientes meningitis de pneumococo son escasas es posible el uso de este agente en la combinación cefalosporina de la tercera generación con o sin vancomicina

• Tales pacientes también deben recibir adyuvante con dexameasona

• Aislamiento respiratorio por 24 horas en sospecha de meningococo

Consideraciones con respecto al

tratamiento.

• Dexametasona previo al inicio de la primera dosis de antibiotico disminuye la mortalidad en un 7-15%.

• Mayor beneficio en severidad intermedia glasgow de 8-11.

• En pneumococo la tasa de desenlace desfavorable disminuye en 26-52 %. Mortalidad reducida de un 14-34 %.

• Dexamentasona 15 mit antes de la primera dosis y luego dosis de 8-10 mg cada 6 horas por 4 días.

• Antes más efectividad que despues de la primera dosis de antibiotico.

RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA EMPIRICA EN PACIENTES CON SOSPECHA

DE MEB Y ESTUDIO DE LCR NO DIAGNOSTICO

ANTIBIOTICOS SUGERIDOS

PATOGENOS PROBABLES

ADULTOS INMUNOCOMPETENTES

EDAD 18-50 AÑOS

Ceftriaxona 2Gq12h

S. pneumoniae, N. meningitidis

EDAD > 50 AÑOS

Ampicilina 2gQ4h más

Ceftriaxona 2gQ12h

S. pneumoniae, L. monocytogenes

Estreptococos del grupo B

Bacilos Gram negativos

ADULTOS CON ALTERACION DE LA INMUNIDAD CELULAR

Ampicilina 2gQ4h más

Cefepime 2 g IV Q 8h

L. monocytogenes, estreptococos del gru

Po B, Gram negativos

ADULTOS CON TRAUMA O NEUROCIRUGIA

Vancomicina 500 mgQ6h más

Ceftazidima 2gQ8h

Estafilococos, Gram negativos, neumoco-

co

RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA SELECTIVA DE ACUERDO AL GERMEN

DESCUBIERTO EN LA TINCION DE GRAM O CULTIVO DE LCR

MORFOLOGIA (GRAM DE LCR)

Cocos Gram positivos

Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g

cada 12 h

Cocos Gram negativos

Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h

Bacilos Gram positivos

Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg

cada 8 horas

Bacilos Gram negativos

Caftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2

mg/kg cada 8 h

CRECIMIENTO EN CULTIVO

S. pneumoniae

Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g

cada 12 h por 14 días

N. meningitidis

Penicilina G sódica 4 mill cada 4h por 7 días

H. influenzae

Ceftriaxona 2g cada 12 h por 7 días

L. monocytogenes

Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg

cada 8 h por 14 a 21 días

Estreptococos del grupo B

Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h por 14 a 21 días

Enterobacterias

Ceftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2

mg/kg cada 8 h por 21 días

Pseudomona o acinetobacter

Cefepime 2g cada 8 h por 21 días

USO DE CORTICOIDES

- FUNDAMENTO: ROL DE CITOQUINAS INFLAMATORIAS

- DEXAMETASONA DISMINUYE LA PRODUCCION DE CITOQUINAS Y EL EDEMA CEREBRAL

- MAYORIA DE ESTUDIOS EN NIÑOS CON H. INFLUENZAE

- NO HAY ESTUDIOS EQUIVALENTES PARA ADULTOS

Se recomienda el uso de corticoides a los

pacientes críticos y con mal pronóstico: los

hipotensos, los que presentan convulsiones

y los que tiene alteración en el nivel de la

conciencia

USO DE ANTIVIRAL

- MENINGITIS VIRAL

• ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA

• LCR NO CONCLUSIVO

• ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA

• INICIO EMPIRICO PARA DESPUES DESCALAR

• USO DEL TETRACONJUGADO: ABs + ACICLOVIR 10 A 20 MG/KG CADA 8 H

DOSIS AJUSTADAS

GRACIAS