MENINGITIS

Dr. Juan Carlos Prez Poveda, MD.Pediatra Neurlogo Infantil Unidad de NeurocienciasHospital Universitario San IgnacioPontificia Universidad Javeriana

MENINGITIS VIRAL

Meningitis: Inflamacin de las dos membranas menngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el cerebro y la mdula espinal. Excluye el compromiso del parnquima cerebral o del cordn espinal.

El trmino Meningitis asptica describe un sndrome clnico caracterizado por inflamacin de las meninges que no es causado por una bacteria patgena identificable en el lquido cefalorraqudeo (LCR).

MENINGITIS VIRAL

Las infecciones virales del SNC involucran condiciones agudas o crnicas producidas por un amplio rango de patgenos.La Meningitis es la mas comn de las infecciones virales del SNC. Las Meningitis Virales en la infancia son usualmente benignas y autolimitadas.Su curso clnico es heterogneo.Depende del estado inmunolgico del husped.

Mecanismos de invasinHematgenaNervio perifrico o cranealRespuesta inflamatoria en el LCRVIRUSIL 1IL-6TNF-Igs Barrera Hematoenceflica

MENINGITIS VIRALInvasin Directa y destruccin directa de tejidos neurales por los virus que se multiplican activamenteRespuesta del husped ante antgenos virales Viremia

MENINGITIS VIRAL

Incidencias:

5-15/100.000 en Reino Unido CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:2778.11/100.000 en EE.UU. 75.000 casos por EV al ao

MENINGITIS VIRAL

Los primeros virus implicados fueron: Parotiditis, Virus de la coriomeningitis linfoctica y poliovirus

Actualmente se sabe que los enterovirus (Excepto poliovirus) son del 85 a 95% de todos los casos de meningitis asptica

Otros agentes: Arbovirus 5%, Herpes virus 4%, Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampin, VIH, etc.

MENINGITIS VIRALAgentes etiolgicosMonteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 495.

MENINGITIS VIRALAgentes etiolgicos

EnterovirusArbovirusParotiditisCoriomenin-gitis linfocticaHerpesvirusOtrosPoliovirusCoxsackieEchovirusNumeradosESLJaponsFiebre NiloCaliforniaLa CrosseCTF LCMVArenavirusVHS 1 y 2VVZEBVHHV6HHV8SarampinAdenovirusParainfluenza

MENINGITIS VIRALOcurrencia de la meningitis asptica en USA. MMWR 1993; 42:69.

MENINGITIS VIRALMeningitis viral en Madrid , 2006. Eurosurveillance 2006; 11: 44

MENINGITIS VIRALDiagnsticoLCRCultivo tisular es la piedra angularSensibilidad 65 a 75%Duracin?PCR Especificidad cercana al 100%Adsequibilidad y costos?

MENINGITIS VIRAL

Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 495.Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus

VirusSensibilidad (%)Especificidad (%)HSV-1 CMVVVZVEBEnterovirus> 95%80 100%

97%97%100 %75 100 %100 %100 %100 %

MENINGITIS VIRALTratamientoTratamiento de soporte

EnterovirusInmunoglobulinasSe emplean especialmente en neonatos y en inmunosuprimidos

Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reduccin significativa de la evolucin de los sntomas y morbilidad.

Solo acortamiento del tiempo de la cefalea

Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14

MENINGITIS VIRALTratamientoTratamiento de soporte

EnterovirusInmunoglobulinasSe emplean especialmente en neonatos y en inmunosuprimidos

Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reduccin significativa de la evolucin de los sntomas y morbilidad.

Herpesvirus Aciclovir

MENINGITIS VIRALEnterovirus (85-90%):Picornaviridae, 70 serotipos 5 subgrupos:Poliovirus: 1-3 Coxsackievirus A: 1-22, 24Coxsackievirus B: 1-6 Exchovirus : 1-9, 11-27, 29-33.EV numerados: 68-71.

MENINGITIS VIRALEnterovirusDistribucin mundialOtoo y veranoEchovirus 30 en Japn y Rumania. Poliovirus controlado por la OMS.Cada sesin en cada regin del mundo es dominada por solo algunos serotipos.En USA los mas frecuentes son: Coxsackievirus A9, B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.

MENINGITIS VIRALEnterovirusLos nios son las victimas primarias.En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 ao y 19/100.000 entre los de 1 a 4 aos. Los factores predisponentes del husped mas ampliamente implicados son la edad y el estado inmunolgico.Mayores tasas ocurren en personas de bajo estado socioeconmico as como en hacinamiento.

MENINGITIS VIRALEnterovirusVa areaTGIEnterocitosPlacas de PeyerViremiaLinfticosCoraznPulmonesHgadoSNCSntomas generalesPlexos coroideos

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL

El cuadro clnico depende de la edad del husped y del estado inmunolgico.Variando desde asintomtico hasta un curso de deterioro neurolgico alarmante.La mayora de los pacientes:Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia, malestar general, vmitos

MENINGITIS VIRALEn los recin nacidos puede o no manifestaciones neurolgicas.Los recin nacidos tienen mas riesgo de morbilidad (74%) y mortalidad (10%).Fiebre, vomito, anorexia, rash, manifestaciones respiratorias. Puede observarse: Disfuncin orgnica mltiple, Necrosis heptica, Miocarditis y Enterocolitis necrotizante, Sepsis.Compromiso encefaltico, crisis y dficits focales

MENINGITIS VIRALEn nios mayores raramente ocurren manifestaciones severasDuracin aproximada 1 semanaFiebre en patrn bifsicoCefalea y fotofobia Sntomas constitucionales: Vmitos, anorexia, diarrea, tos, odinofagia, rash y mialgias.Signos menngeosMano-pie-bocaLesiones vesiculares

MENINGITIS VIRAL

Sndromes neurolgicos asociados:

MeningoencefalitisEncefalitis generalizadaEncefalitis focalEncefalomielitisMielitis

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRALArbovirus 5%FlavivirusTransmisin por artrpodosDistribucin geogrfica y estacionalEncefalitis de San Luis (SLE), 15% meningitisFormas leves en niosEncefalitis JaponesaVirus del Nilo Occidental (WNV)

MENINGITIS VIRALArbovirus 5%Encefalitis de California (Bunyavirus)La Crosse, Jamestown Canyon y Snowshoe50% Meningitis aspticaFiebre por garrapatas del Colorado (CTF)(Orbivirus) ReovirusDermatocentor andersoniMedidas de soporte

MENINGITIS VIRALVirus de la ParotiditisParamixoviridae10-20% de las parotiditisViremia: SNC, Riones, gnadas, miocardio, pncreas, placenta y leche maternaPenetracin a travs de los plejos coroideosMeningitis o Meningoencefalitis benignaSntomas en 30%Tratamiento no especificoPostvacunal 1-10/10.000 dosis

MENINGITIS VIRALHerpes virus 4-5%HSV-1, HSV-2. Curso clnico similarClnicamente indistinguiblesEncefalitis - Mielitis - RadiculitusMeningitis recurrente de Mollaret

MENINGITIS VIRALHerpes virusEncefalitis HVS 70% mortalidadEBV, VVZ, CMV, HHV-6MeningoencefalitisVentriculitisLa meningitis es rara en VVZ

MENINGITIS VIRALVirus Coriomeningitis Linfoctica (LCMV)Arenavirus, trasmitido por roedoresManifestaciones clnicas en 15%Resto asintomticos o constitucionales levesCurso y recuperacin prolongadaSecuelas rarasAdenovirus, Sarampin, VIH

MENINGITIS VIRALPronsticoMejora completa en la mayora en 5-14 dasEn general mortalidad < 1%Recin nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad 10%Enteroviurs: Falla heptica & MiocarditisArbovirus recuperacin en 2 semanasParotiditis: Mielitis e hipoacusiaHerpes virus los de peor pronstico cuando hay complicaciones

MENINGITIS BACTERIANALa meningitis bacteriana fue reconocida en 1805, para entonces siempre fatal.En el tercer mundo 50/100.0003-10/100.000 en EE.UU.95% PreescolaresMortalidad 50% en recin nacidos, 10% en nios mayoresSecuelas neurolgicas 16-25%

MENINGITIS BACTERIANALa meningitis bacteriana puede ser difcil de diagnosticar.

Sus signos y sntomas son inespecficos en especial en los nios pequeos

MENINGITIS BACTERIANAAgentes etiolgicos

EdadBacteria0-4 SemanasS agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae4-12 SemanasS agalactiae, E coli, L monocytogenes, H influenzae tipo B, S pneumoniae 3 meses a 5 aosH. Influenzae tipo B, N meningitidis, S pneumoniae5 18 aosS pneumoniae, N meningitidis

MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patognica del neurotropismo bacteriano. Quagliarello & Scheld. NEJM 1992;327:864-72.

Estado NeurotrpicoDefensa del huspedEstrategia del patgenoColonizacin o invasin de la mucosaIgA secretoraActividad ciliarEpitelio mucosoProteasa para IgACiliostasisPilis adhesivosSupervivencia en el torrente circulatorioComplementoEvasin de la va alternativa por los polisacridos capsularesTraspaso de la BHEEndotelio cerebralPilis adhesivosSupervivencia en el LCRPobre actividadReplicacin bacteriana

MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patognica

MENINGITIS BACTERIANAClnica

MENINGITIS BACTERIANADiagnstico

La Puncin Lumbar y el estudio del LCR son la piedra angularOtras medidas incluyen:Aglutinacin Ltex PCR en LCRNeuroimagenes ?

CARACTERISTICAS DEL LCR

MENINGITIS BACTERIANADiagnsticoExamen del LCRPleocitosis 1.000 10.000 celulasHipoglucorraquiaHiperproteinorraquia (80-92%)Lactato elevado y PH bajoGRAM (60-90%) CultivoLtex pacientes pretratados, no rutinariamente PCR: Meningococo, Neumococo, S agalactiae, Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes (90-98%)

MENINGITIS BACTERIANATratamiento Emprico

EDADAntibitico Recien nacidosAmpicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a. GeneracinMenores de 3 mesesAmpicilina + Cefalosporina de 3a. Generacin3 meses a 5 aosVancomicina + Cefalosporina de 3a. GenMayores de 5 aosVancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.InmunosuprimidosCefotaxime o CeftriazonaTCE, Neurociruga o fistula de LCRVancomicina + Ceftazidima

MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido

BacteriaAntibioticoS. pneumoniaePenicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a. Gen. H. influenzaeCefotaxime o CeftriazonaN. meningitidisPenicilina GL. monocytogenes Ampicilina + GentamicinaS. agalactiaePenicilina GEnterobacteriasCefalosporina 3a. Generacin + AminoglucosidoPseudomonaCeftazidima + Aminoglucosido

MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido

MENINGITIS BACTERIANADuracin del Tratamiento

BacteriaDuracin de la AntibioticoterapiaS. pneumoniae10-14 dasH. influenzae7 dasN. meningitidis7 dasL. monocytogenes 21 dasS. agalactiae14-21 dasEnterobacterias y GRAM negativos21 das

MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el tratamiento?Corticoides **AINESPentoxifilinaTalidomidaInhibidores o barredores de radicales libresAnticuerpos monoclonales

MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el tratamiento?Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305. Los corticoides son beneficos en el tratamiento de nios con meningitis bacteriana aguda.Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):54-62. Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2003:293, 493.

MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para prevencinH influenzae tipo B

Todos los contactos del hogar deben recibir Rifampicina 20mg/Kg./dosis (Mx.. 600mg/da) por 4 das.Los nios entre 12 y 48 meses debern recibir una dosis de vacunaLos nios entre 2 y 11 meses deben recibir 3 dosis de vacuna

MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para prevencinInfeccin Meningocccica

Rifampicina 600mg c/12h por 4 das para adultos y 10mg/Kg./dosis (5mg/kg/da en menores de 1 ao) cada 12h por 2 das.Ceftriazona 250mg en adultos, en menores de 12 aos 125 mg/IM (DU)Ciprofloxacina 500mg (Nios >12 aos: 12.5 mg/Kg) dosis nica.Los nios sin vacuna y contactos mayores de 2 aos deben recibir vacuna cuadrivalente

MENINGITIS BACTERIANAComplicacionesHipertensin endocraneanaCrisis SIADHHidrocefaliaEfusiones y empiemas subduralesVentriculitisHigromasVasculitisTrombosis seno venosa Absceso cerebral

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

MENINGITIS BACTERIANAPronsticoEdad del pacienteDuracin de los sntomas antes del inicio de los antibiticos Organismo causal y concentracinTiempo de esterilizacin del LCREnfermedades subyacentes

MENINGITIS BACTERIANAPronsticoMortalidad 0-15%Alteraciones hemodinmicas 2/3 y directamente neurolgicas 1/3Secuelas 16-25%Sordera Dificultades del aprendizajeTrastornos del lenguaje

MENINGITIS BACTERIANAPronsticoEpilepsia 13%Retardo MentalHidrocefaliaDficits neurolgicos motores 15%

GRACIAS