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MENINGITIS Rafael Adrián Pacheco Orozco VII Semestre Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
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MENINGITIS Rafael Adrián Pacheco Orozco
VII Semestre
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
DEFINICIÓN
«Infección supurativa aguda localizada
dentro del espacio subaracnoideo»
«Infección de la aracnoides, piamadre y
liquido cefalorraquídeo interpuesto»
Tomado de: http://teachmeanatomy.info/neuro/structures/meninges/
MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS VIRAL
OTROS TIPOS DE MENINGITIS
MENINGITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGIA
Forma más común de infección supurativa del sistema
nervioso central.
Problema de salud pública.
Causa 241000 muertes/año en el mundo.
Incidencia anual en EEUU de >2.5 casos/100000 personas.
Incidencia en países desarrollados ha caído drásticamente
por introducción de vacunas contra patógenos comunes.
Dos tercios de su incidencia afecta a niños menores de 5
años.
EPIDEMIOLOGIA
SITUACION EN COLOMBIA:
2010 y 2011: Se notificaron como meningitis confirmadas
un total 241 y 232 casos de meningitis bacterianas
incidencia de 0.53 y 0.50/100000 habitantes
respectivamente.
El mayor aporte la meningitis bacteriana por
Streptococcus pneumoniae.
2011: Se identificaron 582 aislamientos de los cuales 400
corresponden a Streptococcus pneumoniae, 36 para
Haemophilus Influenzae y 26 de Neisseria Meningitidis.
El 23,2% (107/582) de los aislamientos contaban con
diagnóstico principal meningitis.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
GERMENES MÁS COMUNES:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo B
ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae:
Streptococcus pneumoniae es una de las principales causas
de neumonía, meningitis y sepsis con un estimado para el
año 2000 de 14.5 millones de episodios de enfermedad por
Streptococcus de los cuales 826.000 corresponden a casos
de muertes en niños menores de 5 años.
S. pneumoniae es la causa mas común de meningitis en
adultos >20 años, representando aproximadamente la mitad
de los casos.
ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae:
Existen varios factores predisponentes para meningitis
neumococcica, el mas importante: neumonía por
neumococo.
Otros factores de riesgo: Sinusitis u otitis media
neumococcicas, alcoholismo, diabetes, esplenectomia,
hipogammaglobulinemia, deficienci de complemento, trauma
craneoencefalico, rinorrea de LCR.
Implantes cocleares y derivaciones del SNC.
La mortalidad se mantiene en 20%aprox a pesar de terapia
antibiotica.
ETIOLOGIA
Neisseria meningitidis:
Su incidencia ha disminuido por la inmunización de rutina
con la vacuna cuadrivalente. Esta vacuna no contiene el
serogrupo B que causa un tercio de los casos.
En algunos pacientes la enfermedad es fulminante,
progresando a muerte horas despues de aparicion de
sintomas.
La infecion comienza en nasofaringe, que puede resultar en
portador asintomatico o enfermedad meningococcica
invasiva.
Personas con deficiencia del complemento, incluyendo la
properdina, son muy susceptibles.
ETIOLOGIA Neisseria mengitidis:
N. meningitidis es la única bacteria capaz de generar brotes de meningitis.
Los serotipos responsables de meningitis son: Nm A, B, C, X, Y y W135. Los serotipos del grupo A han sido los causantes de largas epidemias de meningitis. Cinturón de meningitis: Malí, Gambia y Senegal.
Grupos de alto riesgo incluyen a individuos que viven en alojamientos próximos como aulas masificadas, dormitorios de colegios mayores, barracones militares o prisiones.
Vacuna contra el meningococo tiene una protección aproximada del 85%. En los países industrializados, los serogrupos B y C. En los países en desarrollo, los serogrupos A y C son los dominantes.
ETIOLOGIA
Haemophilus influenzae:
La frecuencia de meningitis por H influenzae en nos ha caido
drasticamente desde la introduccion de la vacuna. Este
patogeno causa enfermedad en niños y adultos no
vacunados e infecciones por otros tipos de H influenzae han
aumentado en incidencia.
2005 H. Influenzae: 386000 muertes anuales; principalmente
por meningitis y neumonías,. En países con altas tasas de
mortalidad, entre el 15% y 35% de los sobrevivientes
presentan algún tipo de discapacidad mental o sordera
ETIOLOGIA
Bacilos G- : Pacientes con comorbilidades
Listeria monocytogenes: Neonatos, embarazadas, ancianos,
inmunocomprometidos. Relacion con comida.
Streptococcus agalactiae: Comorbilidades.
Staphylococcus aureus: Despues de procedimientos
neuroquirúrgicos invasivos.
FISIOPATOLOGIA
Las bacterias mas comunes (S. pneumoniae y N.
meningitidis) inicialmente colonizan nasofaringe uniendose a
celulas epiteliales.
Las bacterias son transportadas a traves de las celulas
epiteliaes por vacuolas o por separaciones en uniones
apicales.
Una vez en la sangre, pueden evitar fagocitosis por
neutrofilos o complemento por su capsula de polisacaridos.
Pueden llegar a plexos coroideos, infectar sus celulas
epiteliales y entrar al LCR.
S. pneumoniae puede adherirse a las celulas capilares
endoteliales y de alli pasar al LCR.
FISIOPATOLOGIA
Colonizacion de epitelio de nasofaringe
Paso a espacio
intravascular por vacuolas
Evitan fagocitosis
por complemento
Llegan a plexos
coroideos y LCR
FISIOPATOLOGIA Las bacterias se pueden multiplicar rápidamente en el LCR
Bacteria are able to por la usencia de defensas inmunes
efectivas.
El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidads
relativamente pequeñas de proteinas del complemento e
inmunoglobulinas.
No se realiza la opsonizacion efectiva de las bacterias lo que
impide la fagocitosis por neutrofilos.
La fagocitosis tambien esta impedida por la naturaleza
liquida del LCR, pues el tejido solido facilita mas este
fenomeno.
FISIOPATOLOGIA
Tomado de: Harrison´s principles of Internal Medicine. 19th edition.
FISIOPATOLOGIA
En comienzo de meningitis hay aumento en flujo sanguineo
cerebral
Inmediatamente despues disminuye y se pierde
autorregulacion cerebrovascular.
El adelgazamiento de las arterias en la base craneana por
presion del exudado e infitracion por celuls inflamatorias
puede causar isquemia e infarto.
La combinacion de edema intersticial, vasogenico y
citotoxico llevan a HIC y coma.
La herniacion cerebral proviene del edema, sea difuso o
focal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Meningitis can present as either an acute fulminant illness
that progresses rapidly in a few hours or as a subacute
infection that progressively worsens over several days.
The classic clinical triad of meningitis is fever, headache, and
nuchal rigidity, but the classic triad may not be present.
A decreased level of consciousness occurs in > 75% of
patients and can vary from lethargy to coma.
Nausea, vomiting, and photophobia are also common
complaints.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Seizures occur as part of the initial presentation of bacterial
meningitis or during the course of the illness in 20-40% of
patients.
Focal seizures are usually due to focal arterial ischemia or
infarction, cortical venous thrombosis with hemorrhage, or
focal edema.
Generalized seizure activity and status epilepticus may be
due to hyponatremia, cerebral anoxia, or, less commonly, the
toxic effects of antimicrobial agents.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Raised ICP is an expected complication of bacterial
meningitis and the major cause of obnubilation and coma in
this disease.
Signs of increased ICP include a deteriorating or reduced
level of consciousness, papilledema, dilated poorly reactive
pupils, sixth nerve palsies, decerebrate posturing, and the
Cushing reflex (bradycardia, hypertension, and irregular
respirations) .
MANIFESTACIONES CLINICAS
The most disastrous complication of increased ICP is
cerebral herniation.
The incidence of herniation in patients with bacterial
meningitis has been reported to occur in as few as 1 % to as
many as 8% of cases.
The rash of meningococcemia, which begins as a diffuse
erithematous maculopapular rash resembling a viral
exanthem; the skin lesions of meningococcemia rapidly
become petechial. Petechiae are found on the trunk and
lower extremities, in the mucous membranes and
conjunctiva, and occasionally on the palms and soles
DIAGNOSTICO
Urgencia médica que requiere diagnóstico inmediato e
instauracion rapida de tratamiento anitbiotico.
Retraso en el tratamiento es el factor mas iportante de
morbimortalidad.
Dx puede ser muy fácil:
Un paciente febril con síntomas meníngeos y signos que se
desarrollan en el marco de una enfermedad predisponente
O muy difícil:
Paciente de edad avanzada obnubilado con neumonía o en un
paciente alcohólico confuso con delirium tremens inminente.
DIAGNOSTICO
Se hace teniendo en cuenta la clínica del paciente y el
examen del Líquido cefalorraquídeo.
La necesidad de realizar imágenes previas a punción lumbar
queda a criterio médico.
Uso de antibióticos antes de punción lumbar no va a alterar
sus resultados.
Lesiones petequiales se deben biopsiar.
DIAGNOSTICO
LCR normal
Presion: <180mmH20
Proteinas: 10-45mg/dl
Glucosa: 50-70mg/dl
Recuento celular: 0-5/mm3
ALGORITMO
TRATAMIENTO
Debe iniciar lo antes posible.
Lo ideal es comenzar terapia antibiotica dentro de os
primeros 60 minutos de la llegada del paciente.
Tener en cuenta que microorganismos más comunes son S.
pneumoniae y N. meningitidis.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
DX DIFERENCIALES
Meningoencefalitis viral (Herpes Simplex Virus)
Rickettsiosis
Infecciones supuruativas del SNC (empiema, absceso
cerebral)
Hemorragia subaracnoidea
PRONOSTICO
Tasa de mortalidad:3-7% H. influenzae, N. meningitidis, o
group B streptococci; 15% L. monocytogenes; y 20% para S.
pneumoniae.
Sequelas moderadas o severas ocurren en 25% de
sobrevivientes.
Las secuelas incluyen funcion intelectual disminuida, daño
de memoria, epilepsia, perdida de audicion y problemas de
marcha.
PRONOSTICO
Riesgo de muerte por meningitis bacteriana aumenta con:
1. Nivel de conciencia disminuido a la admisión
2. Epilepsia dentro de 24 horas de admisión
3. Signos de Hipertension ntracraneana
4. Extremos de la vida.
5. Demora en inicio del tratamiento
Se ha visto que niveles muy bajos o muy altos de glucosa en
LCR se relacioan con mayor mortalidad.
MENINGITIS VIRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Pacientes inmunocometentes con menngitis viral presentan
usualmente cefalea, fiebre y signos de irritacion meningea
con un LCR inflamatorio.
La cefalea es frontal o retroorbitaria y asociada con fotofobia
y dolor al movimiento de ojos.
Rigidez nucal puede ser leve y solo limitar anteflexion del
cuello.
Sintoms constitucionales incluyen malestr general, mialgia,
anorexia, nausea, vomitos, dolor abdomnal y diarrea.
ETIOLOGIA
Usando PCR, cultivos y serología, se puede encontrar una
causa viral especifica en 60-90% de los casos.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia reportada en EEUU es de 60,000-75,000 cases
por año.
Existe un incremento marcado de la incidencia durate los
meses no invernales, reflejando la predominancia estacional
de los enteerovirus y los virus con afinidad para los
artrópodos (arbovirus) en el verano y otoño, con una
incidencia pico mensual de 1 caso po 100000 habitantes.
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
Los hallazgos en el LCR en todos los tipos de meningitis
vírica son similares y se componen de una pleocitosis
predominantemente linfocitaria, generalmente de 50 a
I.OOO/mm’.
Durante las primeras 24-48 horas de la meningitis
enterovírica, en aproximadamente el 50% de los pacientes
se observa un predominio de neutrófilos, con posterioridad,
las células principales del LCR. cambian a linfocitos
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
PCR de transcripción inversa: Puede reducir el tiempo de
detección a tan sólo 5 horas, se acorta la estancia
hospitalaria y se reduce el empleo innecesario de agentes
antimicrobianos.
La sensibiliad en LCR : 85-100%, especificidad del 90-100%
en función del laboratorio.
Como comparación, el cultivo vírico del enterovirus a partir
del LCR tiene una sensibilidad de sólo el 65-75% y tarda de
4 a 5 días.
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
En meningitis por VHS-2 diagnóstico
retrospectivamente por demostración de seroconversión de
anticuerpos frente al antigeno gG-2.
También es diagnóstica una elevación de cuatro veces en el
título de anticuerpos frente al virus de la parotiditis o al virus
de la coriomeningitis linfocitaria entre los sueros agudo y de
convalecencia.
El serodiagnóstico no es práctico para la meningitis
enterovírica esporadica por la especificidad de los
anticuerpos frente a los serotipos
DX DIFERENCIAL Meningitis bacteriana
Meningitis por otroa agentes
Infeccciones parameningeas
Meningitis neoplasica
Menngitis secundaria a enfermedades inlamatoria no
infecciosas.
DX DIFERENCIAL
Bacterial meningitis score:
La probabilidad de meningitis bacteriana es de 0.3% o
menos (VPN- 99.7%; CI 95% 99.6-100) en niños co
pleocitosis en LCR que tengan:
(1) Una tincion Gram negativa en LCR,
(2) Conteo de neutrofilos en LCR <1000 celulas/ml,
(3) Proteína en LCR <80mg/dL,
(4) Recuento periferico absoluto de neutrofilos <10,000
celulas/Iml, y
(5) Sin historia anterior de presencia de convulsiones.
CAUSAS VIRALES ESPECIFICAS
Enterovirus
Son la causa mas comun de meningitis viral, representando
>85% de los casos.
Tienen mayor probabilidad causar meningitis en meses de
verano y otoño, especialmente en niños.
El examen fisico debe buscar: exantema, sx mano-pie-boca,
herpangina, pleurodynia, miopricarditis y conjuntivitis
hemorragica.
CAUSAS VIRALES ESPECIFICAS
Infección por Arbovirus
La baja probabilidad de hipoglucorraquia, tinción Gram
negativa y cultivos negativos distinguen de meningitis
bacteriana.
El diagnostico definitivo se hace por demostración de IgM
especifico o sroconversión.
La prevalencia de IgM en LCR aument progresivamente
durante la primera semana, legando a un pico de <80%.
CAUSAS VIRALES ESPECIFICAS
Herpes Simplex Virus
Es probablemente la segunda causa vírica mas importante
detrás de los enterovirus, representando el 5% de los casos
totales.
La mayoría de casos de meningitis no complicada se deben
a HSV-2.
El diagnóstico se realiza usualmente por PCR de LCR dado
que los cultivos suelen ser negativos, especialmente en
pacientes recurrentes.
TRATAMIENTO
Tratamiento primordialmente sintomático que incluye
analgésicos, antipiréticos y antieméticos.
Pacientes inmunocompetentes sin signos de alarma estbls
clinicamente pueden ser tratados de manera ambulatoria.
Aciclovir oral o intravenoso puede ser útil para infecciones
por HSV-1 o HSV-2.
PRONOSTICO
En adultos, el pronóstico para recuperación completa es
excelente.
Raramente los pacientes se quejan de deterioro mental leve,
incoordinación, o astenia generalizada por semanas o
meses.
En infantes, el pronóstico es menos certero.
OTROS TIPOS DE MENINGITIS
CRONICA-PERSISTENTE
Se define la meningitis crónica por el síndrome clínico de
cefalea, rigidez de nuca, alteración del estado mental,
náuseas y vómitos, evidencia de mielopatia o de
radiculopatia con o sin parálisis de los nervios craneales (p.
(PE: III, IV, VI, VIl, VIII) y una respuesta inflamatoria en el
LCR durante 4 o mis semanas. La obstrucción del flujo del
LCR puede producir hidrocefalia y papiledema.
Causas infecciosas y no infecciosas
CRONICA- INTERMITENTE
En la meningitis crónica intermitente, todas las anomalías
clínicas y del LCR se resuelven completamente entre los
episodios sin tratamiento antlmicrobiano.
De modo infrecuente, un paciente puede tener varios
episodios producidos por diferentes agentes víricos.
Las principales causas de meningitis aséptica recurrente son
infecciones (casi siempre víricas y debidas al VHS-2),
meningitis química endógena, hipersensibilidad
medicamentosa con meningitis después de cada utilización y
enfermedades inflamatorias y autoinmunes.
CRONICA CON PLEOCITOSIS
NEUTROFILICA
1. Rasgos clínicos compatibles con meningitis
2. FÓnnula inicial del LCR que muestra mis de l u 50% de
neutrófilos, Hípoglucorraquía y concentraciónelevada de
proteínas
3. Tratamiento antimicrobiano que podría ser apropiado para
las causas frecuentes de meningitis bacteriana
4. Extensiones y cultivos negativos en busca de bacterias en
la muestra inicial de LCR
5. Examen repetido del LCR a los 7 días o más después de!
análisis inicial que muestra un 50% o más de neutrófilos,
hípoglucorraquía y una concentración elevada de
proteínas.
CRONICA CON PLEOCITOSIS
NEUTROFILICA
EOSINOFILICA
La presencia de un 5% o más de eosinófilos en el LCR es
infrecuente y sugiere enfermedad parasitaria, ciertas
infecciones fúngicas como la meningitis coccidioidea o
candidíásica, enfermedades neoplásicas o algunos procesos
inflamatorios.
EOSINOFILICA
La mayoría de los pacientes con meningitis eosinofílica,
excepto aquellos con casos producidos por triquinosis (cap.
378) o hipersensibilidad medicamentosa,presentan síntomas
prolongados que sugieren una metiingitis crónica. La
mayoría de los pacientes con casos de origen parasitario o
neoplásico tienen también signos de afectación cerebral.
GRACIAS
