MENINGITIS

Dra. Heydi Sanz A. Neuróloga Infantil

HOSPITAL DEL NIÑO M. VILLARROEL

EPIDEMIOLOGÍA• Cambios recientes:• Incidencia: disminuye 31%

• 2.00 casos/100,000 habitantes 1998–1999 • 1.38/100,000 2006–2007

• Mortalidad: 15.7% 1998–1999 y 14.3% 2006–2007.

4100 casos y 500 muertes/año 2003–2007.

Bacterial Meningitis in the United States,1998–2007 N Engl J Med 2011;364:2016-25.

Introducción de vacuna Neumococo en el 2000 incidencia de neumococo invasivo (59%)

Erradicación de Hib Neumococo principal agente

EVOLUCIÓN MENINGITIS

S. NeumoniaeH.InfluenzaeN.Meningitidis

1910

Mortal:100%

1940PNC

Mortal:45%

1980

Cefalosporinas 3°Gen

Mortal: 30%

1996Erradicacion Hib

Vacuna Hib

2000

Vacuna NeumococoPCV7

Mortal:14%

Sepas resistentes PNCVancomicina

2006

• Neonatos: Streptococo grupo BE.ColiListeria monocitogenesOtros gram- (Klebsiella,

Enterobacter, Salmonella)• Lactantes niños: Neumococo *

Meningococo * Hemophilus Influenzae **

• Niños mayores Adolescentes, adultos:NeumococoMeningococo

• S. pneumoniae (58.0%)

• GBS (18.1%)• N. meningitidis (13.9%)

• H. influenzae (6.7%)

• L. monocytogenes (3.4%)

S. pneumoniae (58.0%)

Heather E. Hsu,., Kathleen A. Shutt, ,Matthew R. Moore,et al: Bacterial Meningitis in the United States,1998–2007 N Engl J Med 2011;364:2016-25

MECANISMO DE INFECCIÓN:

Colonización nasofaríngea (Bacteria-huesped)

BACTEREMIA

“sobrevida Bacteriana”

-Replicación Plexo coroideo -Migración

Atraviesan BHE

Colonizacion espacio subaracnoideo

inflamacion

FNT / IL1IL6- IL8 - IL10

Quimiotaxis FAP

NO,Rad libres

Daño endotelial (Vasculitis)

permeab BHE

LeucocitosProteinas

Edema

Daño Neuroglia

AspartatoGlutamatoTrombosis

Alt. Flujo

Microinfartos

DAÑO NEURONAL

MECANISMO DE LESION NEURONAL

Colonizacion nasafaringeaHuesped- Bacteria

S.Neumoniae: PavACapsula

BACTEREMIA

Gran cantidad bacterias circulantes

Atraviesan BHE

Invasion de endotelio: receptores laminina

Neuroaminidasa NanA

INFLAMACIONLIPOPOLISACARIDOS

Acido TeitoicoPNEUMOLISINA

Liberacion de factores proinflam metaloproteinasas

TLRmicroglia

Radicales libres

Invasion leucocitos Permeabilidad BHE

Activacion glial

vasculitis P. Intersticial LCRLesion

neuronal

Isquemia

Edema citotoxico

Edema vasogenico

Edema intersticial

Mechanisms of injury in bacterial meningitis Current Opinion in Neurology 2010, 23:312–318

CLÍNICA

• Fiebre 85%• Infección respiratoria previa 75%• Anorexia, nauseas, vómitos• Convulsiones 20-30% mortalidad con convulsiones 38%• Compromiso de conciencia ( coma 10%, 21% normales)• Shock (16%)• Focalidad neurológica• Signos de Hipertensión endocraneana• SIGNOS MENINGEOS

ALTO INDICE DE

SOSPECHA

TAC Y PUNCIÓN LUMBAR

• 301 adultos• 235 TAC (78%)• 11(5%) tenían TAC anormal

Alto riesgo:Inmunocomprometido AnisocoriaPapiledemaHemiparesiaCrisis convulsiva parcialCompromiso de concienciaPostura anormal

TAC no puede ser usada para descartar la posibilidad de herniacion como resultado de HIC que causa la meningitis por si misma.

N Engl J Med, Vol. 345, No. 24,December 13, 2001

CONTRAINDICACIONES

• Compromiso cardiorespiratorio • Signos y sintomas de HIC (papiledema, deficit

neurologico progresivo. cefalea)• Signos neurologicos de focalizacion (lesion

expansiva.)• Hidrocefalia obstructiva • Evidencia de sangrado o infeccion en el sitio

de puncion• Coagulopatia o trombocitopenia.• Malformaciones medulares.

Previo TAC

COMPLICACIONES

• Pacientes obesos• Osteoartritis • Espondilitis anquilosante• Cifoescoliosis• Cirugia lumbar previa.

• Cefalea (38.5%)

• Dolor local

• Perdida de LCR

• Infección

• Herniación

• Quiste epidérmico subaracnoideo

• Hematoma epidural-subdural

DIFICIL !!

ASPECTO Y COLOR

CLARO HEMORRAGICO200 GR1-2 GB/1000GR PL traumática

TURBIO

XANTOCROMICO

Meningitis viralMeningitis por hongos/parásitos

HSAPL Traumática

Meningitis Bacteriana Meningitis TBC

HSA

Presion

Aspecto/color

Cél PMN <5 cel 1000-10000PMN 80%

<500 (100-1000)PMN 20%

<500 (20-500PMN 50%

<500 (100-4000PMN 20%

Proteinas 45 mg/dl 200 -500 mg/dl

Normal (< 200) 200 -500 mg/dl

200 -500 mg/dl

Glucosa 2/3 glucosa sanguinea

<40 mg/dl Normal <40 mg/dl <40 mg/dl

Tincion gram

No gérmenes

60-90% + No gérmenes No gérmenes

No gérmenes

Normal Meningitis Bacteriana

Meningitis Viral

Meningitis hongos

Meningitis TBC

Diagnostico

INDICACIONES DE IMÁGENES

• No de rutina• Para descartar complicaciones:

abscesos, ventriculitis, infartos, empiema, hidrocefalia, trombosis

• Signos neurologicos focales persistentes• Cultivos LCR + persistentes• Aumento polimorfonucleares persistente

luego 10 dias terapia• Meningitis recurrente

DIAGNOSTICO

• Cultivo LCR. • + 65-75% ( 48Hrs) <50% post ATB

• Tinción GRAM• Depende de Nº organismos• >105 colonias reactividad : 97%• Especificidad 90% Streptococcus

pneumoniae, 86% Haemophilus influenzae, 75% Neisseria meningitidis, 50% Bacilos gram negativos. (A-III)Tincion de Gram puede ser∼20% mas bajo en

pacientes que recibieron antibioticoterapia previamente.

MANEJO

• Selección Antibióticos:Considerar:

• Actividad contra agente infeccioso• Capacidad penetración SNC

Cura Bacteriológica es predecible si concentración antibiótica es 10 a 30 veces mayor de MIC en LCR

La meningitis bacteriana es

una emergencia neurologica y

la terapia apropiada debe

iniciarse lo mas pronto posible.

• La penetración del antibiótico depende de:• Integridad Barrera hematoencefálica

Características físicas y químicas de la droga

La penetración del antibiótico es mayor con la separación de las uniones estrechasMáximas dosis parenteral durante todo el tratamiento

Factores que mejoran penetración de la droga:

• PM, liposolubilidad, fijación a proteínas• Características Farmacodinamicas: Dos

tipos de mecanismos antibacteriano Por concentración Por tiempo

PENETRACIÓN Y PODER BACTERICIDA DE ANTIBIÓTICOS EN MENINGITIS

fluroquinolonas ( gatifloxacina, monoxifloxacina, garenoxacina, tobrafloxacina)

TERAPIA EMPIRICA

• :Streptococcus pneumoniae• 40% resistentes a PNC y 50% altemente resistentes• 50% resistentes a Cefotaxima y Ceftriaxona

Recomendación: Vancomicina + Cefotaxima o Ceftriaxona

Alternativa**Rifampicina + Cefalosporina 3°Carbapenemicos + Cefalosporina 3°Fluoroquinolonas

Ojo: Dexametazona disminuye penetracion de Vancomicina a LCR

•Diseminacion de sepas resistentes a PNC resistencia mediada por alteración en proteinas fijadoras PNC• Clasificación:• Sensible MIC <0,1mug/ml• Intermedio MIC 0.1-1mug/ml• Resistente MIC >1mug/ml

•20-45% de sepas mundiales son resistentes a PNC

BOLIVIA:SIREVA 2000-2005

TERAPIA EMPÍRICA

DOSIS

DURACIÓN TRATAMIENTO

•Meningitis Neonatal:• Streptococo grupo B 14-21 dias• L. Monocitogenes 10-14 dias• Enterobacterias 2-3 semanas

•Meningitis en infante-niño:•Meningococo 4-7dias•Hib 7-10dias•Neumococo 10-14 dias

TERAPIA ADJUNTA

•Corticoides“ Uso de corticoides ( Dexametasona) recomendado en

meningitis Hib y adultos. Dosis: 0,15 mg/kg cada 6 hrs por 2 días

Beneficio de corticoides no establecido en Neumococo(C-II)Corticoides no revierten el daño neurológico que resulta del edema cerebral, aumento de la PIC o daño neuronal presente al momento del diagnostico.

Terapia adjunta con dexametazona no debe darse en niños que ya recibieron antibioticos previamente, en estos pacientes no se asocia a buen pronostico (A-I).

• AAP Sugiere:• Considerar uso de dexametasona para lactantes y niños

mayores de 6 meses con meningitis por neumococo despues de sopesar riesgos y beneficios.• El uso de dexametasona en meningitis neumococica aun

es controversial y los datos son insuficientes para hacer una recomendacion en ninos.

American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed, IL 2012. p.571.

COMPLICACIONES

• 20–50 % de sobrevivientes tiene secuelas neurologicas permanentes (sordera, retardo mental, alteraciones aprendizaje, deficit sensorio motores, epilepsia, paralisis cerebral)

• Niños que sobreviven a meningitis

bacteriana tienen mas de riesgo de desarrollo de discapacidades severas.

FACTORES PRONOSTICO

• Edad del paciente• Agente etiologico: Streptococcus pneumoniae • Duracion y progresion de la enfermedad antes de

antibioticoterapia• Numero de organismos en LCR al diagnostico • Rapidez con la que se esteriliza el LCR • Respuesta del huesped a la infeccion

Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998; 102:1087.

FRECUENCIA

• Las secuelas varian principalmente segun el agente etiologico• Aprox. 25% de los sobrevivientes en USA tienen secuelas moderadas a

severas• enero 1970 a enero 2010:

• 1433 ninos • 705 (49.2%) reportaron una o mas secuelas a largo plazo• 455, (45.0%). Secuelas conductuales-intelectuales• 145 (14.3%) Deficit motor grueso• 68 (6,7%) Sordera

Long-term Sequelae of Childhood Bacterial MeningitisPediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6)

HIDROCEFALIA

HICHidrocefalia Obstructiva

Fontanela abombadaPCCompromiso concienciaVomitos

PREVENCIÓN

vacunación