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Tema 8: Trastornos disociativos

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1. DELIMITACIONES CONCEPTUALES.

1.1. Concepto de disociación.

Disociación: podría definirse como una "separación estructurada de los

procesos mentales (pensamientos, emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están integrados".

Orígenes del concepto de disociación: se encuentran en la "primera

psiquiatría dinámica" (1775-1900), aunque, sus antecedentes más lejanos se encuentran en el mesmerismo, el magnetismo animal o en la hipnosis.

Fue descrito por primera vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras mentales del sistema mental como "automatismos psicológicos".

Cada automatismo representaba un acto complejo, que iba precedido por

una idea, se acompañaba de una emoción y se ajustaba a las circunstancias

externas (ambientales) o internas (intrapsíquicas). Es decir, cada automatismo unía cognición, emoción y motivación con acción, reflejando la

trilogía completa de la mente. El repertorio de automatismos psicológicos elementales de una persona,

está unido en un único y unificado flujo de conciencia, accesible a la

consciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, podría ocurrir que uno o más automatismos se

dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e

independientemente del control voluntario “desagregation" (disociación).

Con la “desagregación” Janet se refería a la ruptura de la vida mental, que normalmente se halla integrada, y falta de integración entre diversas partes de la personalidad.

Este concepto es distinto del de "represión", mantenido por Freud:

a) Los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que poseían algún grado de

autonomía con respecto a su desarrollo y efectos en la acción, en la

experiencia y en el pensamiento. b) Son "subconscientes" (fuera de la consciencia que podía volverse consciente

ocasionalmente) como opuestos a "inconscientes". c) Consideraba la represión como uno más de los mecanismos posibles de

disociación.

En la práctica clínica triunfó la “segunda psiquiatría dinámica”, con su

énfasis en el sexo, la agresión, los sueños y la represión.

La disociación se considera, desde el primer momento, como uno de los

mecanismos de la histeria, y por ello, el concepto de disociación va inextricablemente unido al de histeria. De hecho, los trastornos disociativos

recogidos en los actuales sistemas de clasificación constituyen una parte de los que clásicamente se denominaban “histeria”.

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1.2. El concepto de histeria.

El concepto de histeria ha sido un concepto cambiante.

Kihlstrom: señala que se puede hablar entre otras de la histeria de Janet (que los psicoanalistas posteriores denominarían histeria de conversión).

Breuer y Freud: cualquier enfermedad mental funcional. Histeria del Síndrome de Briquet: quejas somáticas recurrentes y

múltiples con curso crónico).

Personalidad histérica (DSM-III-R): personalidad histriónica y utilizada como etiqueta sexista.

Una de las definiciones de histeria que se han ofrecido en el presente siglo se recoge en el memorándum del Medical Research Council, publicado con el fin

de ayudar a la evaluación de las neurosis de guerra: “La histeria es una condición en la que los síntomas mentales y físicos, que no son de origen

orgánico, se producen y se mantienen por motivos nunca totalmente conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria que se deriva de tales síntomas”. Actualmente se intenta evitar la noción de “propósito

inconsciente”, ya que no puede medirse objetivamente y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico.

También es importante tener en cuenta el efecto de los síntomas histéricos sobre la conducta y relaciones sociales. El estado de ánimo se describía

clásicamente como belle indifference. Esta actitud no se recoge actualmente como criterio de diagnóstico.

Slater sugirió que el diagnóstico de histeria se abandonara y solo se usara la

palabra como adjetivo para describir ciertos tipos de síntomas y de personalidad.

La histeria existe, pero es mucho menos común de lo que se piensa previamente. La confusión es mayor cuando los síntomas histéricos se

encuentran en conjunción con otra condición física. Un ejemplo es la histero-epilepsia.

Es extremadamente difícil distinguirla de la verdadera epilepsia, y su curso no muestra los mismos cambios diagnósticos que otras conversiones de reacciones

disociativas. Sin embargo, es extremadamente difícil estar seguros de que los síntomas no son secundarios a un trastorno epiléptico verdadero subyacente, sobre todo en los casos en que persisten los síntomas aparentemente

histéricos.

Conclusión: los síntomas histéricos son muy comunes pero el diagnóstico

primario de histeria no.

2. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS.

Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones, muchas de las cuales son bastantes infrecuentes, e incluso se podría decir que se mantienen

juntas sólo por unos pocos puntos comunes:

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1. En todos ellos la integración normal de la emoción, la sensación, el movimiento y/o el pensamiento está deteriorada. Sin embargo, esto no

supone una desintegración de estas funciones, como en la esquizofrenia. 2. Ausencia de cualquier trastorno físico que pudiera explicar los síntomas,

a pesar de que muchas veces los trastornos disociativos son crudas imitaciones de trastornos orgánicos bien conocidos.

3. Las descripciones de todos estos trastornos suelen venir acompañadas de

afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia común de estresores psicológicos traumáticos, inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. Esta presencia general de estresores, ya sean agudos o crónicos,

ha hecho que a veces se considera a estos trastornos como modalidades del trastorno por estrés postraumático.

2.1. Clasificaciones de los trastornos disociativos.

Según el DSM-IV, la sintomatología esencial de los trastornos disociativos consiste:

En una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.

Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica”.

La localización del trastorno de conversión ha ido variando a lo largo de las

distintas versiones del DSM.

DSM-I y DSM-II: estaban situados junto con los trastornos disociativos, bajo la etiqueta de histeria de conversión y neurosis histérica, respectivamente.

DSM-III y DSM-IV: lo sitúan en la categoría de trastornos somatoformes. Muchos son los autores que opinan que esta reclasificación es un error, y

que este trastorno tiene más aspectos en común con los trastornos disociativos.

Además de las clasificaciones oficiales, existen muchos intentos particulares por poner en orden en esta categoría diagnóstica.

Clasificación de Tyrer:

a) Disociación de la personalidad: se incluye la personalidad múltiple. b) Disociaciones de conductas complejas: se incluyen la clásica fuga y los

estados de trance. c) Disociación de movimientos o sensaciones: se incluye la histeria de

conversión.

d) Disociación de la función cognitiva: se incluye la amnesia psicógena. e) Disociación de la percepción: se incluye la despersonalización.

f) Otros tipos de disociación: donde se incluyen el trance y los estados de posesión, los estados disociativos de corta duración en adolescentes y jóvenes adultos y la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser.

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Clasificación de Kihlstrom:

a) Anestesia disociativa: incluiría ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena y otros trastornos funcionales de la sensación y

percepción. b) Parálisis disociativa: incluiría afonía psicógena y otros trastornos

funcionales de la función motora.

c) Amnesia disociativa: incluiría amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.

Clasificación de los trastornos disociativos según el DSM-IV-TR:

a) Amnesia disociativa. b) Fuga disociativa. c) Trastorno disociativo de identidad.

d) Trastorno por despersonalización. e) Trastornos disociativos no especificados.

1. Amnesia disociativa (psicógena).

La amnesia psicógena es un componente común en los trastornos disociativos.

Sin embargo, hay casos en los que esta amnesia es la característica predominante y, por tanto, constituye el diagnóstico principal.

El diagnóstico de amnesia disociativa se aplica cuando existe una pérdida de

memoria personal que no puede explicarse en base al olvido normal ni es debida a enfermedad o daño cerebral.

Se trata de una amnesia típicamente retrógrada que afecta a veces a algún acontecimiento traumático, mientras que otras veces puede cubrir un período

de tiempo más amplio.

Criterios diagnósticos de amnesia disociativa según el DSM-IV-TR. A. Alteración predominante consiste en uno o más episodios de

incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante,

que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad

disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés

postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o

neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal). C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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Ocupa la primera posición en la clasificación de los trastornos disociativos.

Janet propone cuatro categorías para describir las distintas formas en que puede manifestarse esta anomalía:

1. Amnesia localizada: es el tipo más común. Fallo en recordar hechos que

ocurrieron durante un periodo específico de tiempo (primeras horas

siguientes al trauma). Corriente entre supervivientes de catástrofes naturales o de delitos violentos.

2. Amnesia selectiva: similar a la anterior pero hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en ese periodo.

3. Amnesia generalizada: pérdida completa de memoria del pasado del

paciente. Suele estar presente en la personalidad múltiple. 4. Amnesia continua: se extiende desde un punto concreto del pasado, hasta

el presente incluyéndolo. Es el único caso en el que existe amnesia

anterógrada de carácter psicógeno (en todos los demás la amnesia es retrógrada).

Nemiah, distingue tres tipos de amnesia psicógena:

1. Localizada: afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas). 2. Sistematizada: afecta solo a acontecimientos específicos y al material

relacionado con ellos. 3. Generalizada: implica una pérdida transitoria de memoria de la vida

completa del individuo.

La amnesia se puede considerar como reacciones, infrecuentes pero

distintivas, a estresores graves, como violaciones, accidentes catastróficos, etc. Es decir, la amnesia psicógena puede ser un síntoma del trastorno por estrés

postraumático, diagnosticado en el DSM-IV dentro de los trastornos por ansiedad, y de hecho este sistema de clasificación lo reconoce como posible sintomatología asociada.

Este trastorno tiene incidencia mayor en tiempos de guerra o después de

desastres naturales.

Aunque por definición la amnesia psicógena no puede estar causada por daño

o enfermedad cerebral, nos podemos encontrar en casos en que la amnesia funcional se asocia a daño cerebral.

Hay una serie de signos que pueden ayudar a diferenciar la amnesia orgánica

de la psicógena:

Pérdida de identidad personal, poco frecuente en las orgánicas a excepción de las demencias avanzadas.

Afectación del aprendizaje de material nuevo, poco frecuente en las

psicógenas. La información olvidada puede ser recordada, en el caso de las

psicógenas, mediante barbitúricos o hipnosis.

Otro de los problemas de la amnesia psicógena es distinguirla de la simulada,

y quizá la única ayuda posible para hacerlo resida en el concepto de motivación

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inconsciente. Pero incluso cuando se elige el diagnóstico de amnesia psicógena, nunca se elimina la posibilidad de que el individuo esté fingiendo.

2. Fuga disociativa (psicógena).

Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, con amnesia

posterior para lo ocurrido.

La persona parece tener un buen contacto con el ambiente, y normalmente se

comporta de un modo apropiado, aunque a veces presenta desinhibición.

Puede darse pérdida de identidad o asunción de otra identidad falsa.

La duración del episodio puede ser variable, desde pocas horas hasta varias

semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables.

Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y

presentación entre culturas y suelen estar específicamente relacionados con estresores importantes.

Criterios diagnósticos de fuga disociativa según el DSM-IV-TR.

A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e

inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad

para recordar el pasado del individuo. B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva

identidad (parcial o completa).

C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una

sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

La diferencia con el diagnóstico ofrecido por la CIE-10 es que ésta resalta que no se deteriora “el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo y de la

interacción simple con extraños.

Fisher distingue tres tipos de fugas:

1. Amnesia para la propia historia personal, acompañada de un cambio de

identidad y un nuevo domicilio.

2. Amnesia acompañada por la pérdida (pero no cambio) de identidad personal.

3. Regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia, pero sin

cambio de identidad. Difícil distinguirla de la amnesia psicógena, la diferencia cualitativa entre estas dos categorías se debería situar en la

pérdida de identidad.

La "recuperación de la fuga" suele presentarse como una consciencia

espontánea de la situación. Algunos pacientes experimentan un apercibimiento repentino de su identidad original; en otros, en cambio, el apercibimiento se

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refiere a que no saben quiénes son cuando alguien les pregunta. Cuando la situación se resuelve, el paciente sufre amnesia lagunar para el periodo de la

fuga.

Los factores predisponentes (Kopelman y Pratt) para la fuga psicógena serían:

Estresores precipitantes (peleas maritales, problemas económicos, delitos, etc.).

Estado de ánimo deprimido.

Intentos de suicidio (nunca durante la fuga. La fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos).

Historia previa de trauma craneal.

Historia previa de abuso de alcohol. Epilepsia.

Otras neurosis. Otros factores orgánicos. Tendencia a mentir.

El diagnóstico de fuga disociativa no entraña grandes dificultades cuando

están presentes todos sus elementos, aunque algunos clínicos pueden sospechar que las conductas que se realizan en un estado de fuga son tan

complejas que, al menos algunas, se realizan con plena consciencia y podrían por tanto considerarse como una simulación o fingimiento.

Hay que diferenciar entre este estado de fuga y otros estados que se parecen en

su sintomatología, pero no en su etiología: fuga epiléptica y poriomanía (vagar a causa de una epilepsia), las cuales comparten muchas características

con la fuga, aunque existen indicios diferenciales). El inicio de la poriomanía suele ir precedido de un aura y su duración es

sólo de unos pocos minutos. En ambos casos de epilepsia, los pacientes se comportan como si estuviesen

intoxicados, con movimientos azarosos y conductas violentas.

Otro problema disociativo muy similar, y que no es frecuente en las culturas

occidentales, es el conocido como “frenesí, más frecuente en hombres que en mujeres, se caracteriza: la persona parece estar en estado de trance, a menudo

agrede e incluso puede llegar a matar, a personas y animales, o incluso a sí misma. Después de este trance, la persona no recuerda el episodio.

3. Trastorno disociativo de identidad (Personalidad Múltiple).

Parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atención hasta mucho más

tarde.

Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres, y parece no ser tan

infrecuente como se pensaba.

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Criterios diagnósticos de trastorno disociativo de identidad según el DSM-IV-TR.

A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y

concepción del entorno y de sí mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de

forma recurrente el comportamiento del individuo.

C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.

ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas).

Nota: en los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasioso o compañeros de juego imaginarios.

La personalidad múltiple es el único trastorno de personalidad específico

que es diagnosticado como trastorno mental.

Se diferencia de los trastornos de personalidad en que pueden darse hasta cien

personalidades en el mismo individuo en diferentes momentos.

Taylor y Martin señalaron las características que distinguían a estas

“personalidades”:

Cualidad general de la personalidad como un todo. Ajuste social o corrección de la conducta. La identidad sexual o la orientación exotesexual.

La diferencias en lenguaje, edad o destrezas. Anestesia en una o más modalidades, sensoriales o parálisis en uno o más

miembros.

Las personalidades pueden mostrarse de forma simultánea o de forma

sucesiva. Así, Ellenbergner clasifica este trastorno en tres categorías:

1. Personalidades múltiples sucesivas, con amnesia simétrica o asimétrica (en función de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). Es el caso más usual.

2. Personalidades simultáneas. Caso más infrecuente. 3. Agrupaciones de personalidades.

Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades:

1. Mutuo: las personalidades pueden conocerse entre sí y existir un continuo

de memoria (conversaciones entre personalidades).

2. Mutuamente amnésicas (amnesia simétrica): ninguna personalidad sabe nada de la otra. amnesia simétrica.

3. Amnesias asimétricas: la personalidad A no sabe nada de la personalidad

B, pero B sabe de A y comparte sus memorias: amnesia en una sola dirección.

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Uno de los problemas más importantes de este trastorno es el de discernir que

"yo" es el "primario" (Kihlstrom y cols): Existe tendencia a identificar la personalidad primaria con aquellas que

tiene más cualidades convencionales y socialmente deseables. Existen también otros criterios como el de asignar esta denominación a la

personalidad que controla la identidad durante más tiempo o la que se manifiesta con más frecuencia.

Estado de consciencia de una personalidad cuando no está dominando la conciencia.

Se supone que cuando una personalidad no está gobernando la conducta,

permanece inactiva en el inconsciente.

Algunas veces una personalidad puede seguir funcionando, pensando, sintiendo, aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento

“coconciencia”.

En la práctica clínica es difícil escapar al concepto dinámico de ganancia

secundaria: las personalidades suelen tener un propósito protector y a menudo sigue a un suceso traumático.

Sims: existen una duda sobre la autenticidad de la personalidad múltiple, se puede considerar a menudo como:

Yatrogénica: creada por el interés del clínico en el caso.

Simulada: creada por el paciente durante actos delictivos.

4. La Despersonalización.

Designa un cambio particular en la consciencia de sí mismo, el individuo

se siente como si fuera irreal.

Se suele acompañar de desrealización: el paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía de sí mismo o del entorno. La persona sigue siendo

consciente de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad objetiva, pero “es como si” no fueran reales.

Criterios diagnósticos de personalización según el DSM-IV-TR.

A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un

observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño).

B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto.

C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el

transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos

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de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,

drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

La CIE-10/DSM-IV:

La CIE-10 Incluye en esta categoría, tanto experiencias de desrealización

como de despersonalización. El DSM-IV confina el diagnóstico

exclusivamente a experiencias de despersonalización. El DSM acentúa que la experiencia de despersonalización debe asociarse

con molestias notables, mientras que esto no es necesario en la CIE.

Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalización como un síntoma que ocurre en el trastorno por angustia, depresión, esquizofrenia, TAG, fobias,

etc., y en cualquiera de estas condiciones se ha de considerar como un fenómeno secundario. En otras ocasiones, parece ser la experiencia primaria, y los otros síntomas son secundarios

La despersonalización es difícil de describir tanto para el clínico como para el

paciente.

Tyrer: es menos un trastorno de identidad de lo que pueda ser un trastorno de

personalidad límite o un transexualismo.

En el DSM se dice que las características esenciales del grupo disociativo son

los trastornos en la identidad, memoria o consciencia, y la despersonalización no parece ajustarse del todo bien en esta definición.

5. El trastorno de conversión (la histeria de conversión).

El trastorno clásico de conversión con síntomas físicos se clasifica en el DSM-IV-TR en el grupo de los trastornos somatoformes, mientras que en la

CIE-10 es una de las categorías centrales del trastorno disociativo, donde se denomina “trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad” e incluye diversas subclasificaciones.

Criterios diagnósticos de trastorno de conversión según el DSM-IV-TR.

A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o

sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.

B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.

C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).

D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.

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E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o

requieren atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece

exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Habría que especificar la presencia de los siguientes cuatro tipos de síntomas o déficit: 1. Síntomas o déficit motores.

2. Ataques o convulsiones. 3. Síntomas o déficit sensoriales.

4. Presentación mixta.

La característica central de la “histeria de conversión” es la descripción clásica

de aparente parálisis muscular o pérdidas sensoriales equivalentes, como ceguera, sordera, etc.

Merskey señala algunas condiciones que se suelen diagnosticar erróneamente como fenómenos de conversión: la hemicránea paroxística, esofagitis espástica,

la discinesia facial, la tortícolis, pierna dolorida/dedos del pie moviéndose, etc.

6. Síndrome De Ganser.

Síndrome de las respuestas aproximadas: respuestas aproximadas o

pararespuestas (erróneas pero muy cercanas a la respuesta correcta).

También estaban presentes: trastornos de conciencia, "estigmas histéricos",

amnesia para ese periodo, historia reciente de daño cerebral, estrés emocional severo, alucinaciones auditivas o visuales.

Este síndrome es bastante infrecuente y según Sims, cuando se da en las prisiones es más probable que se de en los prisioneros que esperan juicio.

En el DSM-IV está incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados", pero sus síntomas son también comunes en un amplio rango

de trastornos psiquiátricos, incluidos depresión y esquizofrenia, y trastornos orgánicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patología

primaria. 2.2. Diagnóstico diferencial.

De todos estos trastornos no se tienen datos fiables sobre su prevalencia

incidencia o patrón diferencial en función del género.

Aunque son fáciles de definir, es muy difícil de diagnosticar debido al

solapamiento con otros trastornes.

Se podría decir que los trastornos disociativos son claros, poco ambiguos y

fácilmente identificables y las características principales se focalizan en quejas corporales o pérdidas específicas de funciones.

Sin embargo, los clínicos se encuentran ante múltiples problemas.

El problema con el diagnóstico de los trastornos disociativos y los

somatoformes es que el investigador no recibe información diagnóstica

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positiva más allá del primer estadio del diagnóstico: la presentación del síntoma.

Aunque el paciente esté fingiendo, hay que tener en cuenta que la mayoría de

los fingidores tienen otros problemas psiquiátricos.

Tanto el DSM como la CIE acentúan el hecho de que se debe excluir cualquier

trastorno físico antes de diagnosticar un trastorno disociativo.

3. ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIÓN.

Freud: planteaba que la base de este problema se encontraba en los

mecanismos de represión y regresión a la etapa fálica.

Conductismo: explicaba estos problemas desde los paradigmas del

aprendizaje. Las respuestas histéricas se mantenían por los refuerzos que suponían las ganancias primarias.

Planteamientos cognitivos: intentaban dar cuenta no sólo de los trastornos específicos, sino del mecanismo que parece subyacer a todos ellos, la

disociación. Teoría neo-disociativa (Hilgard):

El aparato mental consta de un conjunto de estructuras cognitivas que

supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción en muy diversos ámbitos.

Cada una de estas estructuras puede buscar o evitar inputs y facilitar o

inhibir outputs.

Las estructuras tienen una organización jerárquica de modo que están

intercomunicadas: en el vértice hay una estructura que ejerce funciones ejecutivas de supervisión y control. Esta estructura es la que proporciona la base para que se produzca la conciencia fenoménica e intencionalidad.

Según, la teoría, determinadas circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo con ello la integración y organización

jerárquica de las estructuras de control inferiores.

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Puede romperse la conexión entre dos de estas estructuras o romperse la conexión entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la

ejecutiva superior.

Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de

conciencia. Nos encontramos ante una “conciencia dividida” en ambos casos.

Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo

clásico de disociación. Sus conceptos centrales son consciencia y control voluntario.

Diferencias entre el inconsciente freudiano y la mente disociada propuesta por

las teorías de la disociación:

a) Los teóricos de la disociación mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos primitivos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son

necesariamente irracionales o cualitativamente diferentes de los conscientes: son simplemente no accesibles consciente.

b) Los teóricos de la disociación mantienen que la restricción de la

conciencia no necesita estar motivada por propósitos de defensa, ni necesariamente tienen efectos de reducción de conflicto o ansiedad; ocurren

simplemente como consecuencia de operaciones psicológicas particulares.

La noción del inconsciente en Freud implica una división horizontal de la mente: la mente inconsciente descansa debajo de la consciente, como fruto de

las fuerzas represivas. Sin embargo, las dos mentes operan de acuerdo a diferentes principios (el del placer versus el de realidad), y su contenido es inaccesible a la mente consciente, excepto en el caso de modos indirectos o

distorsionados. Sin embargo, la disociación implica una división vertical de la mente consciente: algunos de los pensamientos, memorias, actitudes, etc., se

separan o disocian, e incluso en algunos casos el material disociado puede asumir conciencia.

Diferencias entre los planteamientos disociativos y algunas teorías cognitivas:

Los procesos mentales no conscientes de los planteamientos

disociativos no se restringen simplemente a conocimiento automatizado, y los contenidos no conscientes no se limitan a percepciones o memorias no

atendidas o degradas. Es decir, aunque desde la psicología cognitiva se intenta explicar mediante el procesamiento automático por qué una persona puede llevar a cabo de un modo competente diversas acciones a la vez sin

tener consciencia reflexiva de una o más de esas acciones, este tipo de explicaciones alude a la automaticidad de la conducta, pero no explica uno de los problemas centrales de los trastornos disociativos: la intencionalidad

de los procesos disociativos y la incapacidad concurrente para integrar aspectos compartimentalizados de la experiencia.

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Kihlstrom ofrece un mecanismo alternativo para la disociación.

Plantea que en el caso de los trastornos disociativos como en el de otros trastornos, la memoria tiene un papel central, puesto que lo que se

disocia de la experiencia consciente es precisamente parte del historial de experiencia de la persona, es decir, la propia memoria autobiográfica. Su primer punto de partida es el supuesto de que la consciencia

consciente requiere que la representación mental del acontecimiento se conecte con alguna representación mental del “sí mismo” como agente o

“experienciador” de ese acontecimiento.

El mecanismo que podía servir como base psicológica para explicar las alteraciones de la memoria que se encuentran en la mayoría de los

trastornos disociativos es la pérdida de conexión preexistente entre las memorias autobiográficas y la representación mental del sí

mismo.

Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episódica. Pero esta teoría no resuelve el problema de la

personalidad múltiple.

Actualmente, aunque se reconoce la gran dificultad para explicar los trastornos disociativos, muchos acercamientos enfatizan la relación entre

acontecimientos traumáticos y disociación, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicológicamente de recuerdos o acontecimientos aversivos.

Van der Hart, van der Kilk y Boon proponen clasificar la disociación patológica en tres niveles:

1. Disociación primaria: implica el procesamiento fragmentado (no integrado)

del acontecimiento traumático.

2. Disociación secundaria: se produce cuando la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo.

3. Disociación terciaria: supondría el desarrollo de identidades separadas.

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TERMINOS CLAVE.

Amnesia disociativa: Incapacidad para recordar información relacionada con acontecimientos estresantes, que no es debida a un trastorno mental orgánico

y es demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario.

Despersonalización: Experiencia de sentirse distanciado, o como si uno fuera

observador externo de su propio cuerpo o de sus procesos mentales.

Disociación: Separación estructurada de los procesos mentales (por ejemplo,

pensamientos, emociones, conación, memoria, identidad, etc.) que normalmente están integrados.

Fuga disociativa: Viaje repentino e inesperado lejos del hogar o entorno habitual, con incapacidad para recordar el propio pasado y posible asunción de

una nueva identidad.

Hipnosis: Interacción social en la que una persona experimenta anomalías en

la percepción, memoria y acción que han sido sugeridas por el hipnotizador.

Histeria: Categoría nosológica, no utilizada en la actualidad en los sistemas de

clasificación, que alude a un conjunto de trastornos mentales en los que los síntomas, que no son de origen orgánico, se producen y mantienen por motivos no conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria.

Personalidad múltiple: Existencia de dos o más personalidades o identidades, manifestándose cada vez sólo una de ellas, tomando el control de la conducta

de la persona de forma recurrente. También se le puede denominar “trastorno disociativo de identidad”.

Síndrome de Ganser: Trastorno caracterizado por pararespuestas, trastornos de conciencia, amnesia psicógena, estrés emocional y posibles

pseudoalucionaciones.

Trastorno por conversión: Conocido clásicamente como histeria de

conversión. La sintomatología comprende déficit o deterioros que afectan a la función motora voluntaria o a la sensorial, no siendo los síntomas de etiología orgánica y estando asociados con conflictos o estresores.