MERS-CoV · República de Corea. Número de casos: 2-180 / brote. Transmisión nosocomial:...
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Andrés Antón PagarolasUnidad de Virus Respiratorios - Servicio de Microbiología
Hospital Universitari Vall d’Hebron – Vall d’Hebron Research Institute
MERS-CoVUna amenaça llunyana que hem de
tenir sempre present
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Infección Respiratoria. Agentes etiológicos / infección respiratoria.
Los virus respiratorios más comunes asociados a infección respiratoria son:• Virus de la gripe (A, B y C)• Virus respiratorio sincitial (VRS-A y B)• Virus parainfluenza (HVPI-1, 2, 3, 4a, 4b)• Coronavirus (HCoV-229E, NL63, OC43, HKU1)• Enterovirus (HEVA, B, C y D)• Rinovirus (HRV-A, B y C)• Parechovirus (HPeV1-6)• Adenovirus (HAdVA-F)• Metapneumovirus (HMPVA y B)• Bocavirus (HBoV1-4)• Poliomavirus (PyV KI y WU)
Otros virus con menor frecuencia: • Virus varicela-zoster• Hantavirus• Virus de Epstein Barr• Herpesvirus 6 y 7• Virus del herpes simple• Mimivirus• Citomegalovirus (CMV)• Virus del sarampión
Curr Opin Pulm Med 2012, 18:271–278
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Infección Respiratoria. Agentes etiológicos / Virus (re-)emergentes
Virus zoonóticosCruzan barrera interespecie – adaptación:
• Causa de brotes epidémicos (c/ o s/ estacionalidad)• Causa de enfermedad resp. grave (casos esporádicos).
Subtipos virus de la gripe A:H1N1pdm09, H5N1, H3N2v, H7N9, H5N1, H5N8, H5N2
SARS-CoV (2002)MERS-CoV (2012)
Virus respiratorios humanos: Desconocidos hasta el momento (técnicas moleculares).
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Coronavirus (CoV). Virología.
Order NidoviralesFamilia Coronaviridae
Subfamilia Coronavirinae
HombreCerdoPerroGatos
HombreRata
CerdoBóvidos
Aves de corral
§ Envoltura, ssARN (+) lineal.§ ARN polimerasa c/ actividad correctora.
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Coronavirus Humano (HCoV). Diversidad.
§ Seis CoV humanos (HCoV) conocidos desde 1960:
HCoV-229EHCoV-OC43HCoV-NL63HCoV-HKU1
SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome)*Casos esporádicos en Noviembre 2002 (Guandong, China)
Brote (Feb/2003-Jul/2003): Hong Kong à otros paises.8,098 casos probables (774 muertes; 9.6%)
MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome)
Estacionales (invierno)IRA (TRS)TRI (inmunodeprimidors y ancianos)Exacerbación de enf. Resp. crónicas (asma)
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MERS-CoV (HCoV). Virología.
§ Primer caso Junio 2012 (paciente de 60 años – Arabia Saudí).Paciente con sindrome de distrés respiratorio agudo y afectación multiorgánica. Fallecimiento: + 11 días.
Zaki et al. N Engl J Med 2012 367:1814-20
Euro Surveill. 2012 Oct 4;17(40):20290
§ Segundo caso: Septiembre 2012 § Paciente 49 años, neumonía bilateral.§ Qatar (Arabia Saudí) è Londres (UK).
F. respiratorio / I. Renal (UCI)§ Granja (camellos / ovejas), pero no contacto directo (julio – agosto 2012)
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MERS-CoV (HCoV). Virología.
Euro Surveill. 2012 Oct 4;17(40):20290
Similitud c/ primer caso: 99.5 %
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MERS-CoV (HCoV). Huésped intermediario.
Front. Med. 2016, 10(2): 120–136
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MERS-CoV (HCoV). Huésped intermediario.
Emerg Infect Dis. 2014 Aug; 20(8): 1370–1374
Camello: Huésped intermediario (transmisión camello-hombre; estudios caso-control).Introducción MERS-CoV: décadas (1983-197) [comercio de camellos]Infección en el camello: responsable de su preservación, circulación y diversificación.
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MERS-CoV (HCoV). Huésped intermediario.
N Engl J Med. 2017 Feb 9;376(6):584-594
*Sólo un 40% de los casos primarios habían tenido contacto con camellos.
*
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MERS-CoV (HCoV). Situación actual.
§ Desde Septiembre 2012 (WHO/ECDC; 10/02/2017)
1913 casos confirmados (733 defunciones; 38%)
Arabia Saudí (>80%), Qatar, Jordania, Emiratos Árabes Unidos, Oman, Kuwait, Egipto, Yemen, Libano, Iran y Barahin
, de los cuales 216 (11%) son exportaciones:
Francia, UK, Túnez, Alemania, Italia, Malasia, Grecia, Turquía, Holanda, Algeria, Filipinas, Austria, EEUU, Corea del Sur (185), China y Tailandia
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MERS-CoV (HCoV). Situación actual.
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MERS-CoV (HCoV). Situación actual.
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MERS-CoV (HCoV). Situación actual.
Casos esporádicos (huésped intermediario)Sin estacionalidad aparente (zoonosis)Clusters familiares / Brotes nosocomiales
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MERS-CoV (HCoV). Situación actual.
Front Med. 2016 Jun;10(2):111-9.“Brotes nosocomiales en ME están ocurriendo más frecuentemente, y a menudo, son pequeños aunque afectando a diferentes hospitales de la región. Los últimos brotes (Jeddah, Korea y Riyadh) recuerda que sin control se puede comprometer la situación con consecuencias socio-económicas”
“En los brotes más recientes se observan casos secundarios sin comorbilidades (casos más leves que caso primario), y casos confirmados leves o incluso asintomáticos.”
WHO. Global summary and risk assesment. 5 Diciembre 2016
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MERS-CoV (HCoV). Casos importados - Brotes nosocomiales.
2012-2016: Arabia Saudí, Jordania, Emiratos Árabes Unidos, Francia, UK y República de Corea. Número de casos: 2-180 / brote.
Transmisión nosocomial:§ Características clínicas no específicas.
Escasa concienciación. Identificación precoz primeros casos.
§ Favorecida por no adecuada implementación de medidas de prevención y control de esta transmisión.
Aislamiento de los casos confirmados.Hacinamiento Urgencias Hospitalarias.Correcta limpieza / desinfección superficies.Desplazamiento de los enfermos entre hospitales.
§ Aparición casos secundarios (incluso terciarios).Principalmente, personal sanitario (contacto directo / recog. muestras)Evidencia de transmisión persona-a-persona (limitada)Escasa transmisión en contactos familiares / avión. R0 < 1 (especialmente con detección precoz / medidas control)
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MERS-CoV (HCoV). Brotes República de Corea del Sur.
§ Periodo: Mayo 2015 – Noviembre 2015.§ Caso índice: viaje previo a ME§ Casos secundarios (186, 17 unidades):
Familiares próximos.Pacientes compartiendo sala hospitalización.Personal sanitario.
§ Fallecidos: 36 (19%).§ Se estudió persistencia del virus en la superficies (contribución transmisión).§ Importancia de los “superspreaders” (n=5; >80%).§ No evidencia de cambios en el genoma viral que puedan contribuir a mayor transmisibilidad.
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MERS-CoV (HCoV). Brotes República de Corea del Sur.
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MERS-CoV (HCoV). Brotes República de Corea del Sur.
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MERS-CoV (HCoV). Definición de caso OMS.
MERS-CoV (14 July 2015): http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/
Caso ConfirmadoUna persona con diagnóstico microbiológico de infección por MERS-CoV, sin tener en cuenta la presencia de signos o síntomas clínicos.
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MERS-CoV (HCoV). Definición de caso OMS.
MERS-CoV (14 July 2015): http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/
Caso Probable (modificado por Public Health of England)
Paciente con enfermedad respiratoria aguda, fiebre (≥38ºC) y tosY
Evidencia clínicas, radiológicas o histopatológicas de enfermedad pulmonarparenquimatosa (neumonía o síndrome de distres respiratorio agudo)
YSin diagnóstico microbiológico (negativo o no concluyente) para las técnicas
convencional aplicadas al estudio de NAC
Que cumplan con alguna de las siguientes situaciones…
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MERS-CoV (HCoV). Definición de caso OMS.
Caso Probable
Contacto directo de un caso con un caso confirmado de MERS-CoVO
Residencia o viaje a paises de Oriente medio, o a países con MERS-CoVdetectado en camellos o con casos humanos recientes *
OForma parte de un cluster de dos o mas casos epidemiológicamente
relacionados que han requerido ingreso en UCI
* Paises de la Península Arábiga, y otros paises con casos no importados, tales como Bahrain, Jordinaria, Iraq, Iran, Arabia Saudí, Kuwait, Oman, Qatar, Emiratos Árabes Unidos y Yemen.
Cualquier casos sospechoso, probable o confirmado se debe notificar a la UVEcorrespondiente de forma urgente, la cual lo notificará también de forma urgente ala Agencia de Salud Pública de Catalunya (ASPCAT).
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Definición de caso OMS. Importancia del vínculo epidemiológico.
Así, la primera pregunta antes de proceder a realizar/solicitar las primeras determinaciones para el diagnóstico:
http://www.ecdc.europa.eu
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MERS-CoV (HCoV). Enfermedad. Características clínicas.
§ Asintomáticos o leves (20.6%) (jovenes y sanos). § Casos sintomáticos: moderado (19.9%) (casos secundarios) a grave(47.5%) (casos primarios). § Mediana de edad: 52 (IQR 36-35; rango >1-109 a).§ 66% hombres (social).§ Periodo de incubación: 5.2 días (rango: 2-14 días post-exposición).§ Signos y síntomas (inespecífico):
Fiebre (<38ºC)Tos / RinorreaDificultad respiratoria.Malestar general / dolor de cabezaVómitos / diarrea.
§ Casos graves (sindrome distres resp. agudo): 2 días ingreso è UCI.§ Insuficiencia renal: 50% de los casos graves.§ Factores de riesgo (edad, enfermedad de base: diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica e inmunodeprimidos).§ Tasa de mortalidad (primeros casos / casos recientes).§ No factores genéticos del huésped asociados a una mayor susceptibilidad.
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MERS-CoV (HCoV). Diagnóstico Microbiológico.
Tropismo / Receptor celular: Dipeptidyl peptidase 4 (DPP4).
Celulas epiteliales bonquiales no-ciliadas.< VL
Excreción prolongada (12d – 5s)
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MERS-CoV (HCoV). Diagnóstico Microbiológico.
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MERS-CoV (HCoV). Diagnóstico Microbiológico.
Seroprevalencia Arabia Saudí (2012-13): 0.15% (infección infraestimada)
Interés del estudio del paciente asintomático (20-25%):§ Desarrollo enfermedad durante los 14 días post-exposición.§ Se desconoce su potencial como transmisor.
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MERS-CoV (HCoV). Diagnóstico Microbiológico.
Confirmación de laboratorioMétodos moleculares
§ PCR positiva (2 dianas: UpE, ORF1b o ORF1a, N)§ PCR positiva (1 diana) + secuenciación (RdRp / N).
Métodos serológicos
§ Demostración seroconversión (ELISA, IF, SN): sueros pareados.
Comentario: La confirmación de laboratorio para MERS-CoV debe realizarse enparalelo (sin demoras) a la detección de los agentes etiológicos habitualmentedetectados en la comunidad.
Condiciones BioseguridadMuestras / Técnicas (no cultivo) Aislamiento Viral (no rutina)
BSL-2 BSL-3
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MERS-CoV (HCoV). Diagnóstico Microbiológico.
UpE (>sensible): screeningORF1a (=sensible): confirmatorioORF1b (< sensible): confirmatorio
No se ha descrito inespecificidad con otros coronavirus.
Resultado no concluyente *
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MERS-CoV (HCoV). Pendientes.
§ Confirmación reservorio como causa de los brotes.§ Ruta de transmisión (aerosoles / contacto).§ Modelos animales (ensayos clínicos).§ Tratamiento de soporte (UCI).
Diseño antivirales.Diseño vacunas (animal / personas) o quimioprofilaxis
§ Sistema de vigilancia humana/veterinaria. Controles Externos.
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MERS-CoV (HCoV). Conclusiones. Recomendaciones.
§ Medidas de control y prevención de la transmisión por gotas y contacto.§ Si bien la OMS no considera de momento el MERS-CoV una emergenciaen Salud Pública, no indicando restricciones a los viajes ni al comercio,hace las siguientes recomendaciones:§ Advertencia a personas con enfermedades de base o con riesgo deenfermedad grave de mantener contacto con camellos.§ Evitar el consumo de leche no pasteurizada o de carne cruda.§ Reforzar vigilancia retorno Peregrinaje a la Meca.
En Europa se considera que el riesgo de transmisión es muybajo. Pero, no se pueden descartar casos importadosesporádicos, con el consecuente riesgo de un brote. ¿estamospreparados?.
Recomendaciones (frente a una sospecha)
Objetivo: Detectar, controlar y minimizar los riesgos para la salud de unaposible introducción en la comunidad del MERS-CoV (brote).
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ECDC: Factsheet for health professionals
Canal Salud. Gencat. Coronavirus
WHO MERS-CoV Global Summary and risk assessment. 5 December 2016
WHO Laboratory testing for MERS-CoV
WHO Laboratory biorisk management for laboratories handling humanspecimens suspected or confirmed to contain novel coronavirus:Interim recommendations
ECDC. Communicable Disease Threats Report
Referencias de interés