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MESA: PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
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EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
EN PACIENTES CON
FACTORES DE RIESGO
Dra. Cecilia RiosCardióloga InfantilHIGA Eva Perón-San MartínComité Cardiología SAP
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INTRODUCCIÓN
• Las enfermedades cardiovasculares (CV) NO son una de las principales
causas de muerte en niños y adolescentes, pero son la primer causa de
muerte en los adultos en muchos países.
• La OMS la reconoce como una epidemia creciente relacionada con hábitos
alimentarios y estilo de vida dada la morbimortalidad y discapacidad en
adultos.
• La patología CV forma parte del grupo de enfermedades crónicas, no
transmisibles y prevenirla sería un objetivo prioritario de salud pública.
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• El riesgo cardiovascular (RCV) es una condición que aumenta la probabilidad de sufrir un evento vascular, ya sea cardíaco, cerebral o vascular periférico.
• Circunstancias biológicas que identifican a las personas con riesgo de padecer ECV.
• No implica causalidad.
RIESGO CARDIOVASCULAR: DEFINICIÓN
• No implica causalidad.
• Entre estos factores se encuentran la HTA, las dislipidemias, la obesidad infantil, sedentarismo, el tabaquismo entre otros.
• El aumento en la incidencia y prevalencia de algunos de ellos, como la obesidad en edad pediátrica, permite prever un aumento significativo de problemas CV y metabólicos en edad adulta.
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FRCV en niños y jóvenes: estudios epidemiológicos
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• En 1990 los investigadores del estudio PathobiologicalDeterminants of Atherosclerosis in youth (PDAY), reportaron la relación entre la aterosclerosis en el joven y factores de riesgo como las dislipidemias, diabetes, exposición al tabaco, HTA y la edad.
INVESTIGACIONES
• Investigaciones posteriores, sugirieron una relación entre la obesidad, en especial la obesidad abdominal y las lesiones coronarias en los jóvenes.
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ESTUDIO PDAY
• Extensión e intensidad de ateroesclerosis en la arteria coronaria derecha
en varones por edad y FR.
Número de Número de FRCV
2 grupos etareos
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• 1998:
• Confirmó que las lesiones ateroescleróticas coronarias eran
más prevalentes en los jóvenes con múltiples factores de
ESTUDIO BOGALUSA
más prevalentes en los jóvenes con múltiples factores de
riesgo y que el efecto de la obesidad que se acarreaba desde
la infancia hasta la adultez provocaba un daño vascular
acumulativo.
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• 204 autopsias
• Población de 2 a 39 años fallecidos por trauma.
• Correlacionaron los antecedentes de FRCV con la extensión de
ESTUDIO BOGALUSA
• Correlacionaron los antecedentes de FRCV con la extensión de ateroesclerosis en Aorta y Arteria coronarias
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Bogalusa Heart Study
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PERINATAL AND INFANT EARLY ATHEROSCLEROTIC
CORONARY LESIONS. Milei y Col:
Can J Cardiol 2008; 24(2): 137 -41
• 2008:
• Detectaron engrosamiento miointimal en las arterias coronarias por
infiltración de células musculares lisas, monocitos, linfocitos y depósitos
amorfos como manifestación temprana de aterosclerosis en una
población de fetos muertos y niños menores de 1 año víctimas de Muerte
súbita infantil.
• Estas alteraciones anatomopatológicas de las coronarias estaban
asociadas con madres fumadoras.
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• Origen complejo.
• Patogénesis:
Factores que contribuyen a la enfermedad:
• Hemodinámicos
• Trombóticos
Ateroesclerosis
• Trombóticos
• Alt. metabólicas de los lípidos y de los H de C.
• Ambientales.
• Vida sedentaria
• La progresión de la enfermedad y su creciente severidad:
• se relaciona con la presencia de FRCV
• persistencia en el tiempo
• CÓMO SE EVALÚA?
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• Demuestra la probabilidad creciente de desarrollar enfermedad ateroesclerótica subclínica.
• Oscila de 0 a 21 puntos
Escala de RCV de Alústiza y cols
para evaluar RCV en pediatría
• Categoriza en 3 niveles:
• BAJO: 0 a 6 puntos
• MEDIO: 7 a 8 puntos.
• ALTO: ≥ a 9.
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VARIABLE VALOR PUNTUACIÓN
2 a 5 años 0
EDAD 6 a 12 años 2
>13 años 3 puntos
SEXO Mujer 0
Varón 2 puntos
ANTEC. FLIARES Ausentes 0
(+) Bioquímicos 2
(+) Clínicos 4 puntos
EJERCICIO > 2 hs/día y sedentarismo < 3hs/día 0
< 2 hs/día y sedentarismo > 3 hs/día 1 punto
TABACO/ALCOHOL NO 0
SI 1 puntoSI 1 punto
OBESIDAD (IMC) < P 95 0
> P 95 1 punto
TA < P 95 0
> P95 1 punto
CT: 150-199, LDL 100-109 0
CT:200–220, LDL 110-130 1
COLESTEROL CT:221-230, LDL 131- 160 2
CT:231-280, LDL 161- 190 3
CT > 281, LDL > 190 6 puntos
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Score Modificado (2010)
Proponen agregar los valores de la Ecografía de vasos del cuello(IMT)
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• Los factores de RCV deben cumplir un tiempo mínimo de exposición y
cierto tiempo de agregación para poder potenciarse y manifestarse a
niveles anátomo y fisiopatológicos.
TIEMPO DE EXPOSICIÓN y AGREGACIÓN
• En niños este tiempo de exposición y agregación es muy difícil de
determinar.
• En los adultos, el uso de marcadores intermedios como el espesor de la
carótida, permitió una mejor adherencia de los pacientes al tratamiento.
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Síndrome de EVA y ADAMSíndrome de EVA y ADAM
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Concepto: Encontrar un modelo biológico que permita comprender y evaluar el RCV
• Sme. metabólico: asumiendo que la sumatoria de los factores intervinientes
permitieran comprender mejor las anormalidades hemodinámicas y metabólicas.
? ? ?
• Se cuestiona su real utilidad y aún su existencia como sindromeya que en su dx no hay criterios uniformes sino asociación de FR.ya que en su dx no hay criterios uniformes sino asociación de FR.
• Insulinorresistencia: x sí misma no explica todos los complejos
mecanismos implicados.
• No hay una patente anatomopatológica propia del cuadro.• Tampoco de las lesiones de órgano blanco.• Cuando aparece el daño, su marca es la del FR implicado.
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EL HOMBRE ES TAN VIEJO COMO SON SUS ARTERIASDr Sydenham (1624 - 1689)
• Se viene postulando que el ENVEJECIMIENTO ARTERIAL es el
más importante de todos los FR. (Nilsson, 2010)
• De este proceso participan los FR clásicos + la programación • De este proceso participan los FR clásicos + la programación
genética que se inicia en la vida intrauterina.
• Se entiende que el paso del tiempo deja su impronta….
• Cuesta entender la existencia de lesiones vasculares
prematuras en individuos jóvenes, en los que no debiera existir
la carga ateromatosa.
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Sindrome de EVA: Early Vascular AgingCompromiso vascular y metabólico precoz
Podría iniciarse en la vida intrauterina por una programación errónea, tal vez influida por sufrimiento fetal, prematurez o el bajo peso al nacer. En la infancia se verifican las primeras consecuencias:
HTA
PRECOZ
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SINDROME de EVA
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Síndrome de EVA y ADAMSíndrome de EVA y ADAM
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EVA - ADAM
JÓVENES CON HTA: RIGIDEZ ARTERIAL ↑
RIGIDEZ ARTERIAL ↑ = SINDROME de EVA.
Reclasificar a los pacientes con riesgo intermedio en los queReclasificar a los pacientes con riesgo intermedio en los quepodrían existir manifestaciones de ateroesclerosis subclínica.
OBLIGA A TOMAR MEDIDAS TERAPEÚTICAS PRECOCES.
ADAM: Aggresive Decrease of Atherosclerosis Modifiers.
CUÁNDO? DESDE LA INFANCIA
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EVALUACIÓN
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
HERRAMIENTAS
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- ANAMNESIS
- EXAMEN CARDIOVASCULAR
- ECG
- ECOCARDIO-GRAMA –
DOPPLER COLOR
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
- ERGOMETRÍA
- MAPAOTROS
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- ANAMNESIS
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
ANTECEDENTES PERINATALES:• Prematurez – Bajo peso.• RCIU• HTA materna
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• HTA.• DISLIPEMIAS.• PATOLOGÍA ISQUÉMICA en < 55 años. • PATOLOGÍA PREDISPONENTE a ↑ de
FRCV.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.• TX CARDÍACO. TX RENAL• COAO. • ENF DE KAWASAKI. ANEURISMAS.• HIV• DROGAS
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
• NIVEL 1: MANIFESTACIÓN de ENFERMEDAD CORONARIA en ≤30 AÑOS:
EVIDENCIA CLÍNICA.
• NIVEL 2: ATEROESCLEROSIS ACELERADA: EVIDENCIA FISIOPATOLÓGICA.
Nivel 1:
RIESGO ELEVADONIVEL 2:
RIESGO MODERADORIESGO ELEVADO
• DBTs M T1 y T2
• Enfermedad renal crónica/ Estadío final de enfermedad renal.
• Post Tx renal.
• Post Tx cardíaco.
• Enfermedad de Kawasaki con aneurismas coronarios.
RIESGO MODERADO
• Enfermedad de Kawasaki, sin aneurismas coronarios.
• Enfermedades inflamatorias crónicas.
• HIV.
• Sindrome nefrótico.
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EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES/ FRCV
≥ 2 FRCV: mover a nivel 1
• Historia Familiar de eventos isquémicos. ♀♂
• DLP Familiar.
• Historia Familiar de eventos isquémicos. ♀♂
• DLP Familiar.• DLP Familiar.
• HTA.
• Sobrepeso.
• Glucemia↑.
• Actividad física.
• Hábitos alimentarios.
• DLP Familiar.
• HTA.
• Sobrepeso.
• Glucemia↑.
• Actividad física.
• Hábitos alimentarios.
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• Tier: nivel
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- EXAMEN CARDIOVASCULAR
- ECG
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
EX. CV:• Pulsos. • TA
ECG: Detección de HVI y alteraciones de la repolarización del VI en pacientes con HTA.El ECG posee alta especificidad pero poca sensibilidad para identificar a los niños
y adolescentes con HVI.
Su valor predictivo positivo para identificar HVI es extremadamente bajo.
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EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
- ERGOMETRÍA
- MAPA
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• ERGOMETRÍA:
• Evaluar respuesta de la TA en el máximo esfuerzo en pacientes con TA P90
y en pacientes medicados por HTA.
• Evaluar los pacientes con CoAo operada.
• SIEMPRE EN CINTA DESLIZANTE
• PROTOCOLO de BRUCE
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PERCENTILOS DE TA DURANTE EL MÁXIMO ESFUERZO
Agregar tablas de Pc x SC
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MAPA
• MAPA:
• Evalúa la TA durante las 24 hs. y la carga sistólica y diastólica diurna y nocturna
en pacientes medicados y en pacientes con episodios aislados de TA ≥ p90.
• El MAPA debe llevarse a cabo para confirmación de HTA en niños y • El MAPA debe llevarse a cabo para confirmación de HTA en niños y
adolescentes con PA elevada (p95) y en pacientes con HTA estadío 1 en 3
visitas.
• Calidad de la Evidencia C. Fuerza de la Recomendación moderada.
• Por razones técnicas, el MAPA se limita a niños ≥ 5 años de edad que pueden
tolerar el procedimiento y son aquéllos para quienes se dispone de datos de
referencia.
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- ANAMNESIS
- EXAMEN CARDIOVASCULAR
- ECG
- ECOCARDIO-GRAMA –
DOPPLER COLOR
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
- ERGOMETRÍA
- MAPAOTROS
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ECOCARDIOGRAMA – DOPPLER COLOR
• Objetivos:
• Descartar cardiopatía congénita: CoAo – Válvula Ao Bicúspide.
• Detección de daño al órgano blanco (DOB)
• Evaluar el Ventrículo Izquierdo previo al inicio del tratamiento
farmacológico. Calidad de la evidencia C, Fuerza de la Recomendación, moderada.
o Repercusión de la HTA en el VI:
• Espesores, geometría, diámetros del VI, masa del VI.
• Z score acorde a SC y talla.
o Función ventricular izquierda.
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ECOCARDIOGRAMA – DOPPLER COLOR
SEGUIMIENTO: Recomendaciones:
• Monitorear la mejoría o progresión del DOB cada 6 a 12 meses.
• Evaluar agravamiento de la lesión DOB en pacientes: • Evaluar agravamiento de la lesión DOB en pacientes:
• Sin lesión del VI en la evaluación inicial.
• Con HTA estadío 2.
• Con HTA secundaria.
• Con HTA estadío 1 tratados incompletamente (falta de cumplimiento en la toma de la medicación).
• Repetir el estudio al año.
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ECOCARDIOGRAMA
EJE LARGO del V. IZQ EJE CORTO VENTRICULAR
4 CÁMARAS ARCO AÓRTICO
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VI
AI
AO
ECOCARDIOGRAMA
EJE LARGO del VI MODO M
EJE CORTO del VI
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EJE LARGO del VI
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4 CÁMARAS
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2D DOPPLER COLOR2D DOPPLER COLOR
DOPPLER CONTINUO
ARCO AO. NORMAL
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COARTACIÓN de AORTA
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OTROS
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
• ECOGRAFÍA de VASOS del CUELLOy DOPPLER CAROTÍDEO.
• ANGIO TC• RMN CARDÍACA
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ECOGRAFÍA - DOPPLER CAROTÍDEO
• El sistema vascular es el órgano de impacto precoz de la pérdida de la
salud cardiovascular ideal en el niño y tiene la ventaja de poder ser
investigado de manera sencilla y no invasiva con la ecografía vascular.
• El incremento del espesor miointimal carotídeo (EMC)
es un marcador de los cambios precoces de la
ateroesclerosis.
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ÍNTIMA – MEDIA ARTERIAL
• Las arterias de grueso calibre como la carótida, tienen 3 capas: íntima, media y
adventicia.
• La íntima está formada por células musculares lisas (CML),
glucosamininglicanos, fibras elásticas , macrófagos y células espumosas (CE).
• El engrosamiento intimal de las arterias precede al depósito de lípidos en la • El engrosamiento intimal de las arterias precede al depósito de lípidos en la
pared del mismo.
• La lesión celular endotelial produce un aumento del grosor de la íntima a
expensas de las CML que proceden de la capa media y se transforman en CE.
• Este ensanchamiento se mide con la determinación del EMC.
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ESTADÍOS DE LA ATEROESCLEROSIS
Detectable por ecografía carotídea
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• La aterosclerosis es una enfermedad generalizada de la pared arterial, que puede progresar o regresar según algunos factores determinados.
• Es un proceso dinámico caracterizado por una remodelación de la pared arterial que puede pasar remodelación de la pared arterial que puede pasar inadvertida durante toda la vida o presentarse como una enfermedad vascular aguda.
• La detección precoz de la lesión arterial y la eliminación de los factores de riesgo permiten lentificar la progresión de la lesión e incluso revertirla.
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• Las mejoras en la tecnología de imagen permitieron identificar los cambios
vasculares precoces:
o Ensanchamiento de la pared arterial
o Rigidez arterialo Rigidez arterial
o Disminución de la función vasodilatadora arterial.
• La medición del EMC puede ser un parámetro útil para valorar la
progresión de la ATC y así tener un criterio más para determinar cuándo
debe iniciarse el tratamiento farmacológico.
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VENTAJAS: Arteria más asequible.Más paralela y cercana a la piel.Menor dispersión de datos inter eintra observador
CARÓTIDA
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Niño de 3 años
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� Inicialmente: evaluación
cardiológica normal.
� 18 ddv: taquicardia sinusal.
� 35 SEM/1870 gr
� Apgar bajo.
� Embarazo no controlado.
� Hijo de madre adicta � 18 ddv: taquicardia sinusal.
� Disfunción del VI.
� 25 ddv: HTA
Hijo de madre adicta hasta el final del embarazo.
� Tóxicos + en orina.
• SDR.
• Sospecha de sepsis con hemocultivo + a Haemophilus.
• Anemia severa
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RECURSOS
CLINICA
ESTRATIFICA-CIÓN de RIESGO
ECOCARDIO -GRAMA
EX CV
FRCV
GRAMA DOPPLER
COLOR
VASOS del CUELLO y OTROS
MAPA
ERGOMETRÍA
TA
ECG
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Concluyendo….
• La evaluación cardiológica de los niños y adolescentes con FRCV es
una actividad conjunta e interdisciplinaria con el equipo de salud.
• Uno de los objetivos de la evaluación cardiológica es la detección • Uno de los objetivos de la evaluación cardiológica es la detección
precoz del daño de órgano blanco y de los signos precoces de
ateroesclerosis, siendo ésta una enfermedad subclínica en Pediatría.
• Contamos con múltiples herramientas específicas en permanente
evolución.
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Concluyendo….
• Conocer el impacto vascular potencial que tienen los FRCV en la infancia es
fundamental para intervenir más precoz y agresivamente para intentar su
modificación.
•• El rol de nuestra intervención en el cambio de conductas y la educación
sostenida en edades tempranas para la promoción de la salud, es un
permanente desafío.
• Nuestra mirada se enfoca en la prevención del daño y de la
ateroesclerosis en edad temprana: NIÑO es una VENTANA de
OPORTUNIDADES .
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MUCHAS GRACIAS !
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MUCHAS GRACIAS!
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